CASE REPORT SESSION

SECTIO CESARIAN

DENGAN ANESTESI REGIONAL

Oleh

Oleh :Dessin Drawin (130112130523)

Sri Vithia A/P Sathia Moorty (1301-1214-2009)

Preceptor:

BAGIAN ANESTESIOLOGI & TERAPI INTENSIF

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS PADJADJARAN

BANDUNG

2015

I. Identitas Pasien

Nama : Ny. N

Umur : 31 Tahun

Alamat : Sersan Surip RT/RW 01/04 Cidadap Ledeng Kota Bandung

Agama : Islam

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : IRT

Tanggal Diperiksa : 13 Oktober 2012

II. Anamnesa

Keluhan Utama: Pendarahan dari jalan lahir

Anamnesis Khusus:

G3P2A0 merasa hamil 8.5 bulan mengalami pendarahan dari jalan lahir sejak 4 jam SMRS.

Pendarahan dapat membasahi 2 pembalut. Ini merupakan pendarahan yang pertama, dan tidak

disertai nyeri atau keluar cairan yang banyak dari jalan lahir. Riwayat trauma disangkal. Keluhan

mules-mules yang semakin sering dan bertambah kuat dirasakan ibu. Gerak anak masih

dirasakan oleh ibu.

Riwayat penyakit asma, tekanan darah tinggi, sakit jantung, batuk-batuk lama atau

kencing manis pada pasien atau keluarga pasien tidak ada. Pasien belum pernah mengalami

operasi ataupun pembiusan sebelumnya. Riwayat gatal-gatal, mual, muntah atau sesak nafas

setelah memakan obat-obatan tidak ada. Pasien tidak merokok dan tidak minum alkohol. Karena

keluhannya pasien datang berobat ke RSHS.

Riwayat Obstetri:

1. Bidan, spontan, aterm, 3000 gram, ♂ 8 th, hidup

2. Bidan, spontan, aterm, 3200 gram, ♀ 1 th, hidup

3. Hamil ini

Keterangan Tambahan

Menikah: ♀, 22 tahun, SMA, IRT

♂, 22 tahun, SMA, wiraswasta

Menstruasi :

HPHT : 28 Januari 2012

Siklus : 28 hari

PNC : 8x di bidan

KB : Tidak ada

III. Pemeriksaan Fisik

Status Generalis

Keadaan Umum : Sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis

Status gizi : BB: 74kg

TB: 160 cm

Tanda vital

Tensi darah : 130/80 mmHg

Nadi : 84 x/menit

Respirasi : 20 x/menit

Suhu : 36.7oC

Kepala

Mata : Konjungtiva tidak anemis

Sklera tidak ikterik

Pupil isokor, RC +/+

Mulut : Terlihat pharyngeal pillars, seluruh palatum molle dan uvula

Leher : JVP tidak meningkat

KGB tidak teraba membesar

Dada : Bentuk dan gerak simetris, retraksi -/-

Pulmo : Sonor, VBS kiri = kanan, wheezing -/-, ronchi -/-

Cor : BJ murni regular, murmur (-)

Abdomen : Datar lembut

BU (+) normal

Hepar dan lien sulit dinilai

Ektrimitas : Edema -/-

Refleks : Fisiologis +/+

Status Obstetri

Pemeriksaan Luar

Fundus uteri : 29 cm

Lingkar perut : 95 cm

Letak anak : Kepala 5/5 puki

Bunyi jantung anak : 152– 156 x/mnt

His : 2x/10’/30’’

Taksiran berat anak : 2400 gr

In spekulo : keluar darah dari ostium uteri eksternum

Pemeriksaan Dalam

Perabaan forniks : teraba bantalan lunak seluruhnya

Status Fisik : II / E

IV. Pemeriksaan penunjang

1.Laboratorium

Hb : 11,6 gr/dlLeukosit : 10.700/mm3

Ht  : 34 %Trombosit : 181.000/mm3

Ur/Cr : 14/0.47Na/K : 139/3,3 mEqGDS : 127 mg/dL1NR/PT/aPTT : 1,06/13,6/25,9

2.Radiologi (Thoraks foto)

Kesan : Cor dan Pulmo tidak tampak kelainan

V. Diagnosis Kerja

G3P2A0 gravida 37-38 minggu + pendarahan antepartum ec plasenta previa totalis

VI. Penatalaksanaan

Rencana persalinan SC

Infus RL, cross match, sedia darah 1 labu

Observasi TNRS, BJA, his, perdarahan

VII. Rencana Anestesi

Anestesi Regional (spinal)

Persiapan Prabedah:

Puasa 6 jam sebelum op

Premedikasi: -

Durante Operasi

Metode anestesi : Anestesi regional

Teknik : Spinal

Lokasi tusukan : L3-L4

Analgesi setinggi segmen : T4-T5

Anestesi lokal : Bupivakain 0.5% 2.5 mL

Obat tambahan : Fentanyl 25 µg

Vasokonstriktor : tidak dipakai

Medikasi selama pembedahan

- Bupivakain 0.5% 2.5 mL

- Ketarolac 30mg

Terapi cairan

a. Normal maintenance cairan (Ringer Laktat) = 114 cc

Ditambah puasa preop 6 jam = 684 cc

IWL (insensible water loss) = 592

1 jam I; ( ½ x 684 cc ) + 114 cc + 592 = 1048 cc/jam

1 jam II/III; (1/4 x 684 cc) + 114 cc + 592 = 877 cc/jam

Jam IV dan seterusnya = 706 cc

EBV = 4875 cc

ABL = 577 cc

Letak penderita :supine

Airway : spontan

Monitoring selama operasi

Jam EKG Tekanan Darah

(mmHg)

Nadi

(x / menit)

SpO2 (%)

11.15 pm SR 130/84 82 99

11.30 pm SR 124/83 91 100

11.45 pm SR 119/87 83 100

12.00 am SR 117/85 81 99

12.45 am SR 122/84 81 99

Asupan Cairan selama operasi : kristaloid 950 mL

Jumlah Keluaran Cairan

Pendarahan : 500mL

Diuresis selama operasi : 500mL

VIII. Diagnosis Post Operatif

P3A0 partus maturus dengan sectio cesarian a.i Pendarahan antepartum e.c plasenta previa

totalis

IX. Post operasi

Masuk ruang pemulihan jam 00.25

- Kesadaran : Compos mentis

- Tekanan Darah : 120/80mmHg

- Nadi : 82 x/menit

- Respirasi : 20 x/menit

- Suhu : afebris

Instruksi Pasca Operasi:

1. Observasi kesadaran, tanda-tanda vital

2. Posisi kepala 30º

3. Pemberian Oksigen dengan nasal kanula 3L/m

4. Drip analgetik (Tramadol 50mg dalam 500mL RL) 15 gtt/min

PEMBAHASAN

1. Bagaimana klasifikasi ASA pada pasien ini?

Berdasarkan klasifikasi ASA, status fisik pasien termasuk dalam ASA II karena memiliki

penyakit sistemik ringan, yaitu hipertensi gestasional serta tidak ada pengaruh yang

bermakna pada aktivitas sehari-hari.

2. Apa saja pertimbangan fisiologis pada kasus obstetri yang mempengaruhi anestesi?

a. Sistem pernafasan

Pada ibu hamil, functional residual capacity menurun sampai 15-20%, cadangan

oksigen juga berkurang. Kapasitas vital dan pulmo resisten juga berkurang. Selain itu

juga terjadi hiperventilasi alveolar. Pada saat persalinan, kebutuhan oksigen (oxygen

demand) meningkat sampai 100%.

b. Sistem kardiovaskuler

Perubahan sistem kardiovaskuler pada ibu hamil yaitu adanya peningkatan stroke

volume sampai 30%, peningkatan frekuensi denyut jantung sampai 15%, peningkatan

curah jantung sampai 40%, peningkatan volume plasma sampai 45% sementara jumlah

eritrosit meningkat hanya sampai 25% sehingga terjadi dilutional anemia of pregnancy.

Pada persalinan, kontraksi uterus / his menyebabkan terjadinya autotransfusi dari

plasenta sebesar 300-500 cc selama kontraksi. Beban jantung meningkat, curah jantung

meningkat sampai 80%. Perdarahan yang terjadi pada partus pervaginam normal

bervariasi berkisar antara 400-600 cc. Pada sectio cesarea, dapat terjadi perdarahan

hingga 1000 cc. Meskipun demikian, jarang diperlukan transfusi. Hal itu karena selama

kehamilan normal terjadi juga peningkatan faktor pembekuan VII, VIII, X, XII dan

fibrinogen sehingga darah berada dalam hypercoagulable state.

c. Ginjal

Aliran darah ginjal dan laju filtrasi glomerulus meningkat sampai 150% pada trimester

pertama, namun menurun sampai 60% di atas nonpregnant state pada saat kehamilan

aterm. Hal ini kemungkinan disebabkan oleh aktifitas hormon progesteron.

d. Sistem pencernaan

Uterus gravid menyebabkan peningkatan tekanan intragastrik dan perubahan sudut

gastroesophageal junction, sehingga meningkatkan kemungkinan terjadinya regurgitasi

dan aspirasi pulmonal isi lambung. Sementara itu, terjadi juga peningkatan sekresi asam

lambung, penurunan tonus sfingter esophagus bawah serta perlambatan pengosongan

lambung. Enzim-enzim hati pada kehamilan normal sedikit meningkat.

Kadar kolinesterase plasma menurun sampai sekitar 28%, mungkin akibat hemodilusi

dan penurunan sintesis. Lambung harus selalu dicurigai penuh berisi bahan yang

berbahaya (asam lambung, makanan) tanpa memandang kapan waktu makan terakhir.

e. Sistem saraf pusat

Akibat peningkatan endorphin dan progesteron pada wanita hamil, konsentrasi obat

inhalasi yang lebih rendah cukup untuk mencapai anestesia; kebutuhan halotan menurun

sampai 25%, isofluran 40%, metoksifluran 32%. Pada anestesi epidural atau intratekal

(spinal), konsentrasi anestetik lokal yang diperlukan untuk mencapai anestesi juga lebih

rendah. Hal ini karena pelebaran vena-vena epidural pada kehamilan menyebabkan

ruang subarakhnoid dan ruang epidural menjadi lebih sempit. Faktor yang menentukan

yaitu peningkatan sensitifitas serabut saraf akibat meningkatnya kemampuan difusi zat-

zat anestetik lokal pada lokasi membran reseptor (enhanced diffusion).

3. Apakah prosedur anestesi pada pasien ini tepat?

Pada kasus SC, teknik anestesi lokal biasanya tidak dilakukan kecuali apabila dengan

permintaan pasien karena pengaruh toksik obat yang lebih besar. Teknik anestesi regional

yaitu epidural dan spinal biasanya dilakukan pada pasien yang tidak mempunyai faktor

penyulit dengan mempertimbangkan keuntungan, kerugian dan kontraindikasinya yang

seperti berikut:

Keuntungan :

1. Mengurangi pemakaian narkotik sistemik sehingga kejadian depresi janin dapat dicegah /

dikurangi.

2. Ibu tetap dalam keadaan sadar dan dapat berpartisipasi aktif dalam persalinan.

3. Risiko aspirasi pulmonal minimal (dibandingkan pada tindakan anestesi umum)

4. Jika dalam perjalanannya diperlukan sectio cesarea, jalur obat anestesia regional sudah

siap.

Kerugian :

1. Hipotensi akibat vasodilatasi (blok simpatis)

2. Waktu mula kerja (time of onset) lebih lama

3. Kemungkinan terjadi sakit kepala pasca punksi.

4. Untuk persalinan per vaginam, stimulus nyeri dan kontraksi dapat menurun, sehingga

kemajuan persalinan dapat menjadi lebih lambat.

Kontraindikasi :

1. Pasien menolak

2. Insufisiensi utero-plasenta

3. Syok hipovolemik

4. Infeksi / inflamasi / tumor pada lokasi injeksi

5. Sepsis

6. Gangguan pembekuan

7. Kelainan SSP tertentu

4. Bagaimana penatalaksanaan penyulit pada pasien ini?

Pada kasus ini faktor penyulit pertama adalah masalah pendarahan antepartum yang

terjadi selama 4 jam dengan jumlah ± 100 ml. Perkiraan jumlah darah pada pasien ini adalah

4810 ml (74 kg x 65 ml/kg) sehingga pasien kehilangan ± 2% volume darahnya sebelum

operasi (100 ml / 4810 ml). Menurut klasifikasi syok hemoragik ATL, pasien berada pada

kelas I dan memerlukan terapi berupa cairan kristalaoid yang pada kasus ini diberikan.

Faktor penyulit kedua adalah risiko fetal distress yang mungkin terjadi. Pada kasus ini

selain diberikan terapi cairan, pasien juga dimonitor sepanjang operasi dan oksigen

diberikan secukupnya sepanjang operasi.

5. Apa saja obat anestesi yang berpengaruh terhadap janin?

Obat-obatan anestesia yang umumnya merupakan depresan, dapat juga menyebabkan

depresi pada janin. Harus dianggap bahwa semua obat dapat melintasi plasenta dan

mencapai sirkulasi janin.

Obat anestesi inhalasi:

▪ Ether dapat melewati sawar plasenta 8 menit setelah diinhalasi ibu. Derajat depresi

bergantung pada lamanya pemberian inhalasi.

▪ N2O/O2 tidak menyebabkan relaksasi rahim

▪ Obat anestesi inhalasi lain bisa menyebabkan relaksasi rahim kecuali dengan pemberian

yang dibatasi (halothane tidak melebihi 0.6%, enflurane tidak melebihi 1%)

Obat induksi:

▪ Penthotal mempunyai kelarutan lemak yang tinggi dan sampai di sirkulasi fetal 45 detik

setelah pemberian. Diberi dalam dosis rendah 3-4mg/kgBB

▪ Ketamin melewati sawar plasenta dalam 2 menit tetapi tidak menimbulkan pengaruh

buruk pada janin dalam dosis 0.75-1mg/kgBB.

▪ Diazepam dengan mudah melewati sawar plasenta dan mengakibatkan hipotonia,

gangguan pernafasan dan aritmia jantung. Pemberian tidak boleh melebihi 30mg.

▪ Analgetik seperti pethidine tidak banyak menimbulkan efek samping dengan dosis 25-

50mg iv yang diberikan pada ibu kurang dari sejam kelahiran atau lebih lama dari 4jam.

▪ Succinylcholine sulit melewati sawar plasenta dan hanya ditemukan pada darah janin jika

dosis melebihi 300mg.

▪ Obat anestesi lokal (misal: lidocaine) dalam dosis besar sering menimbulkan kelainan

neurobehaviour pada bayi.

6. Kapan pasien dapat dipindahkan ke ruangan?

Kriteria yang digunakan dan umumnya dinilai adalah kesadaran, sirkulasi pernafasan, dan

aktivitas motorik seperti skor Aldrete (Aldrete and Kroulik Index). Idelanya pasien baru

boleh dikeluarkan bila jumlah skor total adalah 10. Namun bila skor total sudah di atas 8,

pasien dapat keluar dari ruang pemulihan.