Nama : Nadya Zahra

NIM : 030.10.201

Universitas Trisakti

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. TA

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 60 tahun

Agama : Islam

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

No. RM : 05.83.26

II. ANAMNESIS

Telah dilakukan autoanamnesis terhadap pasien, pada tanggal 7 Januari 2016,

pukul 09.00 WIB, di Poliklinik Mata RSP TNI AU Dr. Esnawan Antariksa,

Jakarta.

Keluhan utama :

Sering merasa pusing saat menonton tv sejak 2 minggu yang lalu. Penglihatan

kedua mata buram sejak 4 tahun yang lalu. Tidak ada keluhan mata merah.

Keluhan tambahan :

Kedua mata sering berair.

Riwayat perjalanan penyakit :

o Saat ini pasien menggunakan kacamata untuk membaca dan melihat jarak

jauh. Pasien mengatakan penglihatan kedua matanya buram sejak 4 tahun

yang lalu. Semakin lama penglihatannya dirasa semakin buram. Pasien

mengeluh sering merasa pusing terutama saat menonton tv dan saat

mengaji terlalu lama, kadang disertai dengan keluhan kedua mata berair.

o Pasien tidak memiliki keluhan penglihatan kabur seperti berasap.

o Pasien tidak memiliki keluhan sering menabrak saat berjalan, maupun

keluhan melihat pelangi pada benda benda disekitarnya.

o Pasien memiliki riwayat penyakit hipertensi dan masih dalam pengobatan

sampai saat ini. Pasien juga memiliki riwayat penyakit diabetes melitus

sejak 22 tahun yang lalu dan masih dalam pengobatan insulin sampai saat

ini. Pasien tidak memiliki keluhan penglihatan yang sulit beradaptasi di

tempat yang gelap, maupun keluhan kesulitan membedakan warna.

Riwayat penyakit dahulu :

Pasien tidak memiliki riwayat trauma pada mata sebelumnya. Pasien memiliki

riwayat operasi laser akibat perdarahan di retina kedua mata pada tahun 2012.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis :

Keadaan umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : compos mentis

Tanda vital : TD 130/90 mmHg

N 80 kali/menit

RR 20 kali/menit

S 36.7oC

Kepala : normocephali

THT : dbn

Leher : dbn

Jantung : dbn

Paru : dbn

Abdomen : dbn

Extremitas : dbn

Status Ophthalmology :

Occuli Dextra Bola Mata Occuli Sinistra

6/30

S-4.00 6/21F PH tetapVisus 1/60 PH tetap

OrtophoriaKedudukan bola

mataOrtophoria

Baik ke segala arahPergerakan bola

mataBaik ke segala arah

Hiperemis (-), oedem (-),

ektropion (-), entropion (-),

trikiasis (-), ptosis (-),

hordeolum (-), kalazion (-)

Palpebra superior

dan inferion

Hiperemis (-), oedem (-),

ektropion (-), entropion (-),

trikiasis (-), ptosis (-),

hordeolum (-), kalazion (-)

Hiperemis (-), folikel (-),

papil (-), sikatriks (-),

anemia (-), kemosis (-)

Konjungtiva tarsalis

superior dan

inferior

Hiperemis (-), folikel (-),

papil (-), sikatriks (-), anemia

(-), kemosis (-)

Injeksi siliar (-), injeksi

konjungtiva (-), injeksi

episklera (-), perdarahan

subkonjungtiva (-),

pinguekula (-), pterigium(-)

Konjungtiva bulbi

Injeksi siliar (-), injeksi

konjungtiva (-), injeksi

episklera (-), perdarahan

subkonjungtiva (-),

pinguekula (-), pterigium(-)

Jernih, permukaan licin,

sensibilitas baik, infiltrat (-),

ulkus (-), perforasi (-),

oedem (-), arkus senilis (-)

Kornea

Jernih, permukaan licin,

sensibilitas baik, infiltrat (-),

ulkus (-), perforasi (-),

oedem (-), arkus senilis (-)

Dalam COA Dalam

Warna coklat, bentuk bulat Iris Warna coklat, bentuk bulat

Bulat, sentral, isokor, refleks

cahaya langsung (+), refleks

cahaya tidak langsung (+)

Pupil

Bulat, sentral, isokor, refleks

cahaya langsung (+), refleks

cahaya tidak langsung (+)

Keruh Lensa Keruh

Vitreous humor jernih,

vitreous cell (-), papil bulat,

batas tegas, CD ratio 0.3,

aa/vv 2/3, refleks makula

Funduskopi Vitreous humor jernih,

vitreous cell (-), papil bulat,

batas tegas, CD ratio 0.3,

aa/vv 2/3, refleks makula (+),

(+), retina perdarahan (+) retina perdarahan (+)

20.0 mmHg TIO 22.0 mmHg

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Anjuran untuk melakukan pemeriksaan :

Laboratorium darah, cek gula darah.

V. RESUME

Pasien datang ke Poliklinik Mata dengan keluhan utama sering merasa pusing

terutama saat menonton tv dan saat mengaji terlalu lama, kadang disertai

dengan keluhan kedua mata berair. Pasien mengatakan penglihatan kedua

matanya buram sejak 4 tahun yang lalu. Semakin lama penglihatannya dirasa

semakin buram. Tidak ada keluhan mata merah. Pasien memiliki riwayat

penyakit hipertensi dan masih dalam pengobatan sampai saat ini. Pasien juga

memiliki riwayat penyakit diabetes melitus sejak 22 tahun yang lalu dan masih

dalam pengobatan insulin sampai saat ini. Pasien memiliki riwayat operasi

laser akibat perdarahan di retina kedua mata pada tahun 2012. Pada

pemeriksaan oftalmologi didapatkan penurunan visus, kekeruhan lensa,

perdarahan pada retina, serta peningkatan tekanan intra okular.

VI. DIAGNOSIS

Diagnosis Kerja :

o Hipertensi okuli OS

o Katarak imatur ODS

o Proliferatif diabetik retinopati ODS

Diagnosis Banding :

o Retinopati hipertensi

VII. TATALAKSANA

Non medika mentosa :

o Edukasi untuk menjaga pola makan, tidak makan yang terlalu asin dan

yang terlalu manis.

o Edukasi untuk rutin minum obat antihipertensi dan penggunaan insulin,

serta kontrol ke dokter penyakit dalam setiap bulan.

o Edukasi untuk rutin berolahraga dan mengatur pola hidup yang sehat.

Medika mentosa :

o Rencana operasi katarak rujuk ke RSCM

o Cendo timol eyedrop 2 x 1 OS

o Catarlent eyedrop 3 x 1 ODS

VIII. KOMPLIKASI

Glaukoma

Ablatio retinopati traksi

Kebutaan

IX. PROGNOSIS

Ad vitam : dubia ad bonam

Ad sanationam : dubia ad malam

Ad fungtionam : dubia ad malam

X. LEARNING ISSUES

1. Perbedaan injeksi konjungtiva, injeksi siliar, dan injeksi sklera :

Konjungtiva Siliar Sklera

Letak di seluruh

permukaan bola mata

selain di kornea.

Dengan tetes adrenalin

permukaan mata yang

merah akan segera

menghilang.

Letak di pembuluh

darah siliar.

Bentuk khas radier di

sekitar limbus,

biasanya disertai

dengan injeksi

konjungtiva.

Dengan tetes adrenalin

permukaan mata yang

merah akan segera

menghilang.

Letak lebih profunda.

Bentuk berkelok –

kelok.

Ukuran lebih besar.

Disertai nyeri saat

menggerakkan bola

mata.

Dengan tetes adrenalin

permukaan mata yang

merah lambat

menghilang.

2. Perbedaan papil dan folikel :

Papil Folikel

Seperti kerikil

Berbentuk poligonal dengan ujung

yang lebih besar daripada pangkal

Permukaan rata, besar

Akibat reaksi alergi

Tampak pada bagian tarsus superior

(cobble stone/raksasa) dan tarsus

inferior (papil halus)

Tonjolan pada konjungtiva

Besarnya sekitar 1mm, landai, licin

Berwarna abu – abu kemerahan

Dibawah folikel terdapat cairan

keruh

Akibat reaksi radang (infeksi)

3. Pemeriksaan pada mata untuk membedakan pterigium dan pseudopterigium :

Menyelipkan sonde dibawahnya. Pada pseudopterigium, akan

terangkat karena hanya

4. Gambaran halo :

Gambaran bias cahaya seperti pelangi

Terjadi apabila terdapat proses pembiasan cahaya pada jaringan kornea

yang mengalami edema, sehingga menyebabkan indeks bias berubah

Biasa terjadi pada glaukoma akut

5. Sindroma glaukomatosa :

Peningkatan TIO

Kerusakan saraf optik

Penyempitan lapang pandang

6. Papil glaukomatosa :

Makula pucat

Makula tampak lebih dalam dan bergaung

Rasio cupdisk meningkat, bisa sampai 1,0