LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIENNama: Ny. HKJenis Kelamin: PerempuanTanggal Lahir: 17 September 1962 Usia: 48 tahunAgama: IslamBangsa: IndonesiaNomor Rekam Medis: 011189Alamat: LuwuTempat Pemeriksaan: Poliklinik Mata RSUHDokter Pemeriksa: dr. F

ANAMNESISKeluhan utama: Penglihatan kabur pada kedua mataAnamnesis terpimpin : dialami sejak 9 bulan yang lalu pada kedua mata, secara perlahan-lahan, semakin lama semakin memberat, kadang- kadang pandangan ada yang hilang. Riwayat mata merah (-), air mata berlebihan (+), kotoran mata berlebihan (-), gatal (-), nyeri (-), silau (-), rasa mengganjal (-), rasa berpasir (-), riwayat trauma (-). Riwayat penyakit kencing manis diketahui sejak 3 tahun yang lalu, namun pasien berobat tidak teratur, gula darah tidak terkontrol. Riwayat keluarga dengan kencing manis (+) yaitu ibu pasien. Riwayat penyakit tekanan darah tinggi (-).Riwayat alergi (-). Riwayat pemakaian kacamata (-). Riwayat laser dan suntik pada mata kanan (+) 4 bulan yang lalu.

STATUS GENERALISKeadaan Umum : Sakit sedang, Gizi kurang, ComposmentisTanda vital : Tekanan Darah : 120/70 mmHg Nadi: 88 x/menitPernafasan: 20 x/menitSuhu : 36,8 C

PEMERIKSAAN OFTALMOLOGIInspeksiPemeriksaanODOS

Palpebraedema (-)edema (-)

Apparatus lakrimalislakrimasi (-)lakrimasi (-)

Siliasekret (-)sekret (-)

Konjungtivahiperemis (-)hiperemis (-)

Mekanisme muskular

KorneaJernihJernih

Bilik Mata DepanNormalNormal

IrisCoklat, kripte (+)Coklat, kripte (+)

Pupilbulat, sentralbulat, sentral

LensaJernihJernih

PalpasiPalpasiODOS

Tensi OkulerTnTn

Nyeri Tekan(-)(-)

Massa Tumor(-)(-)

Glandula PreaurikulerPembesaran (-)Pembesaran (-)

Tonometri (Non Contact Tonometry) :TOD : 13 mmHgTOS : 12 mmHgPemeriksaan Visus :VOD : 20/50, tidak dapat dikoreksiVOS : 1/300, tidak dapat dikoreksi

Penyinaran OblikPemeriksaanODOS

KonjungtivaHiperemis (-)Hiperemis (-)

KorneaJernihJernih

Bilik Mata DepanNormalNormal

IrisCoklat, kripte (+)Coklat, kripte (+)

PupilBulat, sentral, RC (+)Bulat, sentral, RC (+)

LensaJernihjernih

Color SenseTidak dilakukan pemeriksaanLight SenseTidak dilakukan pemeriksaanCampus visualTidak dilakukan pemeriksaan

Slit LampSLOD : Hiperemis (-), kornea jernih, BMD kesan normal, iris coklat, kripte (+), pupil bulat, sentral, RC (+), lensa jernih

SLOS : Hiperemis (-), kornea jernih, BMD kesan normal, iris coklat, kripte (+), pupil bulat, sentral, RC (+), lensa jernih.

OFTALMOSKOPIFOD

Refleks fundus (+), papil N.II batas tegas , neovaskularisasi of the disc (+), CDR sdn, A/V=1/3, Makula, reflex fovea (+) kesan normal. Retina perifer: perdarahan blot dot (+), fibrotik (+) pada superior nasal.

FOS

Refleks fundus (+), papil N.II batas sdn, CDR sdn, A/V=1/3, Makula, reflex fovea (+) kesan suram hard eksudat (+) sekitar makula. Retina perifer: jaringang fibrotik (+) retinal detachment (+) pada superonasal.

USG B SCAN FOD

FOS

Pemeriksaan LaboratoriumPemeriksaanHasilNilai NormalSatuan

WBC :5,48(4,00 11,00) 103/uL

RBC :3,86(4,50 5,50) 106/uL

HGB :11,5(13,0 16,0)g/dL

HCT :33,7(40,0 50,0)%

PLT :269(150 450) 103/uL

CT :700(4 10)Menit

BT :300(3 7)Menit

PT :14,2 INR 1,17(10,8 14,4)Detik

aPTT :40,3(26,4 37,6)Detik

Na :131(136 145)mmol/L

K :4,1(3,5 5,1)mmol/L

Cl :108(97 - 111)mmol/L

SGOT :25