STATUS PASIEN A. Identitas Nama Umur Jenis kelamin Agama Status perkawinan Pendidikan Pekerjaan No. Rekam Medik Alamat Tanggal masuk RS : Tn. A : 41 tahun : Laki-laki : Islam : Menikah : SLTA : Karyawan swasta : 054342 : Cipulir RT 010/009 no.50 Kebayoran Lama, Jakarta Selatan : 30 September 2011

B. Anamnesa Autoanamnesa pada 3 Oktober 2011 Keluhan Utama : Benjolan pada scrotum kanan sejak 1 bulan SMRS

Riwayat penyakit sekarang Os datang ke poliklinik bedah dengan keluhan benjolan pada scrotum kanan sejak 1 bulan SMRS. Tidak ada riwayat trauma didaerah perut dan batuk lama. Os menyangkal adanya nyeri pada perut kanan bawah sebelumnya. Benjolan tersebut terutama dirasakan saat Os sehabis berdiri lama dan mengejan. Benjolan tersebut sebesar kacang tanah dan dapat didorong masuk oleh os. Warna benjolan sama seperti warna kulit Os. Tidak ada gangguan BAK, namun os mengaku BAB sering keras dan tidak lancar. Os tidak memiliki kebiasaan merokok ataupun minum minuman keras. Nafsu makan baik, os juga mengaku kurang mengkonsumsi sayur dan buah-buahan.Konsumsi air baik dan cukup.

Riwayat penyakit dahulu y y y y y y y Sakit seperti ini sebelumnya Alergi Batuk lama Asthma DM Hipertensi Riwayat operasi : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal

y

Riwayat kecelakaan

: disangkal

Riwayat penyakit keluarga y y Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama dengan os Tidak ada riwayat DM, Hipertensi, Asma dalam keluarga

Riwayat pribadi dan sosial ekonomi Os adalah seorang karyawan swasta. Os mempunyai status ekonomi menengah.

C. Pemeriksaan Fisik Dilakukan pada 3 Oktober 2011 Status generalis Keadaan umum Kesadaran Status gizi Tanda vital y y y y Tekanan darah : 140/ 80 mmHg Nadi Suhu Pernapasan : 84 x/menit : 36,4 oC : 20 x/menit : Tenang : Cukup : Habitus atletikus : Aktif : Baik : Compos mentis : Baik

Status emosi Status gizi Bentuk badan Cara berbaring dan mobilitas Antropometri y y Tinggi badan Berat badan

: 165 cm : 60 kg

1. Kulit Warna : kuning langsat, pucat, tidak ikterik dan tidak terdapat hipopigmentasi maupun hiperpigmentasi Lesi : tidak terdapat lesi primer seperti macula, papul vesicular, pustule maupun lesi sekunder seperti jaringan parut atau keloid pada bagian tubuh yang lain. Rambut Turgor : tumbuh rambut pada permukaan kulit. : baik

Suhu raba : hangat

2. Kepala Ekspresi Simetri wajah Nyeri tekan sinus Pertumbuhan Rambut Pembuluh darah Deformitas 3. Mata Bentuk Palpebra : normal, kedudukan bola mata simetris : normal, tidak terdapat ptosis lagoftalmos, oedema,perdarahan, blefaritis.xantelasma Gerakan Konjungtiva Sklera Pupil : normal, tidak terdapat strabismus, nistagmus : tidak anemis : tidak ikterik : bulat, isokor +/+, diameter 3 mm, reflex cahaya langsung dan tidak langsung +/+ Eksoftalmus Endoftalmus : -/: -/: ekspresif : simetris : tidak terdapat nyeri tekan sinus : distribusi tidak merata, warna putih : tidak terdapat pelebaran pembuluh darah : tidak terdapat deformitas

4. Telinga Bentuk Liang telinga Serumen Nyeri tarik auricular Nyeri tekan tragus : normal(eutrofilia) : lapang :-/: -/: -/-

5. Hidung Bagian luar Septum Mukosa hidung Cavum nasi : normal, tidak terdapat deformitas : terletak di tengah dan simetris : tidak terdapat hiperemis, konka nasalis eutrofi : perdarahan(-)

6. Mulut dan tenggorok

Bibir Gigi-Geligi Mukosa mulut Lidah Tonsil Faring

: normal, tidak pucat, tidak sianosis : hygiene baik : normal, tidak hiperemis : normoglosia, tidak kotor, tidak tremor : T1/T1 tenang, tidak hiperemis : Tidak hiperemis, arcusfaring simetris, uvula di tengah

7. Leher Bendungan vena Kelenjar tiroid Trakea : tidak terdapat bendungan vena : tidak membesar, mengikuti gerakan, simetris : di tengah

8. Kelenjar getah bening Leher Aksila Inguinal : tidak terdapat pembesaran KGB di leher : tidak terdapat pembesaran KGB di aksila : tidak terdapat pembesaran KGB di inguinal

9. Thorax Paru-paru Inspeksi Palpasi Perkusi : simetris tidak ada hemithorax yang tertinggal, saat statis maupun dinamis : gerak simetris pada kedua hemithorax vocal frenitus +/+ suara kuat : sonor pada kedua hemithorax, batas paru-hepar pada sela iga VI pada linea midclavicularis dextra, dengan peranjakan 2 jari pemeriksa, batas parulambung pada selaiga ke VIII pada linea axilaris anterior. Auskultasi : suara nafas vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/Jantung Inspeksi Palpasi : tidak tampak pulsasi ictis cordis : teraba pulsasi ictus cordis pada ICS V, 1 cm medial linea midclavicularis sinistra Perkusi : batas jantung kanan: ICS III,IV,V linea sternalis dextra Batas jantung kiri : ICS V,1-2 cm di sebelah medial linea midclavicularis sinistra Batas atas jantung: ICS III linea sternalis sinistra Auskultasi : Bunyi jantung 1&2 reguler, murmur(-), gallop(-)

10. Abdomen

Inspeksi

: abdomen simetris, datar, tidak terdapat jaringan parut, striae dan kelainan kulit, tidak terdapat pelebaran vena

Palpasi Perkusi

: supel, massa (-), hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-), ballotement (-) : timpani pada keempat kuadran abdomen, nyeri ketok CVA (-), shifting dullness (-)

Auskultasi : bising usus 4-5x/ menit, normal

11. Genitalia Tidak tampak kelainan dari luar Rectal toucher tidak dilakukan Finger tip test : teraba ujung jari menyentuh hernia saat pasien mengedan (+) bulat,

warna sama dengan kulit sekitar, ukuran 1 cm x 1 cm x 0,5 cm, hiperemis (-), jejas (-)

12. Ekstremitas Tidak tampak deformitas Akral hangat pada keempat ekstremitas Tidak terdapat oedem pada keempat ekstremitas

Status lokalis regio inguinal dextra Inspeksi : tidak tampak benjolan saat mengedan, warna sama dengan kulit sekitar, hiperemis (-), jejas (-) Palpasi : teraba benjolan dengan konsistensi lunak, batas atas tidak tegas, batas bawah kanan kiri tegas, permukaan licin, nyeri tekan (-), perabaan suhu normal, ukuran 1 cm x 1 cm x 0,5 cm Perkusi Auskultasi : tidak dilakukan : tidak dilakukan

D. Pemeriksaan Penunjang y y Glukosa sewaktu Masa perdarahan o o Bleeding time : 2'0" Clotting time : 1200 : 108 mg%

y

Paket darah lengkap o o o o o Leukosit Eritrosit Hemoglobin Hematokrit Trombosit : 9500/ ul : 5,60 juta/mm3 : 14,8 g/dl : 47 % : 281.000 ribu/mm3

y

Protin total o o o o o o o Albumin Globulin SGOT SGPT Asam urat Ureum Creatinin : 3,6 gr/dl : 2,1 gr/dl : 23 u/l : 15 u/l : 4,1 mg/dl : 18 mg/dl : 0,7 mg/dl

E. Resume Telah diperiksa seorang laki-laki 41 tahun, dengan keluhan benjolan pada scrotum kanan sejak 1 bulan SMRS. Benjolan dirasakan saat sehabis berdiri lama dan mengejan

Pemeriksaan status lokalis ditemukan adanya benjolan berbentuk bulat, warna sama dengan kulit sekitar, ukuran 1 cm x 1 cm x 0,5 cm, konsistensi lunak, batas atas tidak tegas, batas bawah kanan kiri tegas, permukaan licin, nyeri tekan (-), perabaan suhu normal.

F. Diagnosa Kerja Hernia inguinalis medialis dextra reponible G. Diagnosa Banding 1. Hernia inguinalis lateralis dextra reponible 2. Hidrocelle 3. Varicocelle 4. Limfadenopati 5. Limfadenitis 6. Abses 7. Lipoma

H. Penatalaksanaan 1. Operasi Herniotomy dan hernioplasty dengan mesh atau herniotomy dan hernioraphy dengan Bassiniplasty 2. Medikamentosa y y y y I. Anjuran y y y y Bed rest Diet tinggi serat setelah operasi agar BAB lancar Usahakan untuk tidak mengangkat benda-benda berat Usahakan untuk tidak melakukan aktivitas berat Injeksi taxegram 2 x 1 gr Injeksi tradosix 3 x 1 ampul Cefat 3 x 500 mg Mefinal 3 x 500mg

J. Prognosa y y y Ad vitam Ad fungsionam Ad sanationam : bonam : bonam : bonam

TEKNIK OPERASI y y y y y y Pasien dengan posisi supine di meja operasi Dilakukan spinal analgesia Desinfeksi lapangan operasi Tutup dengan duk steril Insisi pada lipat perut kanan bawah kira-kira 8cm menembus kutis dan subkutis Aponeurosis M. Oblikuus Abdominis Eksternus dibuka sesuai arah seratnya sampai annulus inguinalis externus terbelah y Berikutnya funiculus spermaticus dibebaskan, digantungkan dengan kain kasa

y

Eksplorasi ke dalam funiculus spermaticus dengan membuka M. Cremaster, tidak ditemukan adanya kantong hernia.

y y y

Terdapat penonjolan kecil pada trigonum hasselbach, kantong hernia tidak di eksisi. Trigonum hasselbach ditutup dengan prolene mesh Dibagian medial dijahit pada conjoint tedon, dibagian lateral dijahit pada ligamentum inguinale proparti Kemudian aponeurosis M. Obliqus externus dijahit kembali Subkutis dan kulit dijahit kembali Operasi selesai

y y y

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

Definisi Hernia adalah penonjolan jaringan atau organ suatu rongga melalui defek atau bagian lemah (lokus minoris) yang normalnya tidak dapat dilewati, keluar ke bawah kulit atau masuk rongga lainnya yang terjadi secara kongenital atau akuisita. Anatomi Kanalis inguinalis dibatasi dikraniolateral oleh anulus inguinalis internus yang merupakan bagian terbuka dari fasia transversalis dan aponeurosis muskulus transversus abdominis. Di medial bawah, di atas tuberkulum pubikum, dikanal dibatasi oleh anulus inguinalis eksternus, bagian terbuka dari aponeurosis muskulus oblikus eksternus. Atapnya ialah aponeurosis muskulus oblikus eksternus dan didasarnya terdapat ligamentum inguinale. Kanal berisi tali sperma pada pria, dan ligamentum rotundum pada wanita. Hernia inguinalis indirek, disebut juga hernia inguinalis lateralis, karena keluar dari rongga peritoneum melalui anulus inguinalis internus yang terletak lateral dari pembuluh epigastrika inferior, kemudian hernia masuk ke dalam kanalis inguinalis dan jika cukup panjang, menonjol keluar dari anulus inguinalis eksternus. Apabila hernia ini berlanjut, tonjolan akan sampai ke skrotum, ini disebut hernia skrotalis. Kantong hernia berada didalam muskulus kremaster terletak anteromedial terhadap vas diferens dan struktur lain dalam tali sperma.

Hernia inguinalis direk disebut juga hernia inguinalis medialis, menonjol langsung ke depan melalui segitiga Hesselbach, daerah yang dibatasi oleh ligamentum inguinale dibagian inferior, pembuluh epigastrika inferior dibagian lateral dan tepi otot rektus dibagian medial. Dasar segitiga Hasselbach dibentuk oleh fasia transversal yang diperkuat oleh serat aponeurosis muskulus transversus abdominis yang kadang-kadang tidak sempurna sehingga daerah ini potensial untuk menjadi lemah. Hernia medialis, karena tidak keluar melalui kanalis inguinalis dan tidak ke skrotum, umumnya tidak disertai strangulasi karena cincin hernia longgar.

Nervus ilioinguinalis dan nervus iliofermoralis mempersarafi otot di regio inguinalis, sekitar kanalis inguinalis dan tali sperma, serta sensibilitas kulit regio inguinalis, skrotum dan sebagian kecil kulit tungkai atas bagian proksimomedial. Klasifikasi 1. Menurut kejadiannya : 1. Hernia kongenital 2. Hernia akuisita 2. Menurut letaknya : y y y y Hernia abdominalis eksterna Hernia abdominalis interna Hernia umbilikalis Hernia obturatorius

3. Secara klinik a. Hernia reponibilis b. Hernia ireponibilis c. Hernia strangulasi d. Hernia incarcerata e. Hernia Richter 4. Menurut jumlahnya y Hernia unilateral y Hernia duplex 5. Menurut letak penonjolan y Hernia inguinalis lateralis/indirek y Hernia Scrotalis y Hernia inguinalis medialis/direk

Etiologi Hernia inguinalis dapat terjadi karena anomali kongenital atau karena sebab yang didapat. Berbagai faktor penyebab berperan pada pembentukan pintu masuk hernia pada anulus internus yang cukup lebar sehingga dapat dilalui oleh kantong dan isi hernia. Disamping itu diperlukan pula faktor yang dapat mendorong isi hernia melewati pintu

yang sudah terbuka cukup lebar. Faktor yang berperan kausal adalah adanya prosesus vaginalis yang terbuka, peninggian tekanan didalam rongga perut, kelemahan otot dinding perut karena usia, aktivitas, obesitas, keadaan-keadaan penyakit tertentu (asites, batuk menahun), kehamilan dan adanya massa abdomen yang besar. Patofisiologi Pada keadaan relaksasi otot dinding perut, bagian yang membatasi anulus internus turut kendur. Pada keadaan ini tekanan intraabdomen tidak tinggi dan kanalis inguinalis berjalan lebih vertikal. Sebaliknya jika otot dinding perut berkontraksi, kanalis inguinalis berjalan lebih transversal dan angulus inguinalis tertutup sehingga mencegah masuknya usus kedalam kanalis inguinalis. Tetapi dalam keadaan prosesus vaginalis yang terbuka, peninggian tekanan di dalam rongga perut dan kelemahan otot dinding perut karena usia dapat membentuk pintu masuk hernia pada anulus internus yang cukup lebar. Sehingga dapat dilalui oleh kantong dan isi hernia. Disamping itu diperlukan pula faktor yang dapat mendorong isi hernia melewati pintu yang sudah terbuka cukup lebar tersebut. Bila cincin hernia sempit, kurang elastis atau lebih kaku maka akan terjadi jepitan yang menyebabkan gangguan perfusi jaringan isi hernia. Pada permulaan terjadi bendungan vena sehingga terjadi udem organ atau struktur didalam hernia dan transudasi kedalam kantong hernia. Timbulnya udem menyebabkan jepitan pada cincin hernia makin bertambah sehingga akhirnya peredaran darah jaringan terganggu. Isi hernia menjadi nekrosis dan kantong hernia akan berisi transudat berupa cairan serosanguinus Gejala Klinis Gejala dan tanda klinis hernia banyak ditentukan oleh keadaan isi hernia. Pada hernia reponibel keluhan satu-satunya adalah adanya benjolan dilipat paha yang muncul pada waktu berdiri, batuk, bersin atau mengedan, dan menghilang waktu berbaring. Keluhan nyeri jarang dijumpai kalau ada biasanya dirasakan didaerah epigastrium atau para umbilikal berupa nyeri viseral karena regangan pada mesenterium sewaktu satu segmen usus halus masuk kedalam kantong hernia. Nyeri yang disertai mual atau muntah, aflatus dan tidak BAB baru timbul kalau terjadi inkarserasi karena ileus atau strangulasi karena nekrosis atau gangren.

Pemeriksaan Fisik Daerah inguinalis pertama-tama diperiksa dengna inspeksi. Pada inspeksi saat pasien mengedan dapat dilihat hernia inguinalis lateralis muncul sebagai penonjolan di regio inguinalis yang berjalan dari lateral atas ke medial bawah. Pada hernia yang telah terjadi incarserata atau strangulasi maka disekitar hernia akan terlihat eritema dan udema. Untuk palpasi menggunakan jari telunjuk atau jari kelingking pada anak dapat teraba isi dari kantong hernia, misalnya usus atau omentum (seperti karet). Dapat dicoba mendorong isi hernia dengan menonjolkan kulit skrotum melalui anulus eksternus sehingga dapat ditentukan apakah isi hernia dapat direposisi atau tidak. Dalam hal hernia dapat direposisi, pada waktu jari masih berada dalam anulus eksternus, pasien diminta mengedan. Kalau hernia menyentuh ujung jari, berarti hernia inguinalis lateralis, dan kalausamping jari yang menyentuh menandakan hernia inguinalis medialis.

Auskultasi pada hernia ditentukan oleh isi dari hernia, jika isi dari hernia adalah usus maka akan terdengar peristaltik usus. Sedangkan jika isi hernia omentum tidak akan terdengar apa-apa. Pada pemeriksaan transluminasi didapatkan hasil negatif karena herniaberisi usus, omentum atau organ lainnya, bukan cairan.

Diagnosis Diagnosa hernia dapat ditegakkan berdasarkan pemeriksaan fisik, gejala klinis maupun pemeriksaan khusus. Bila benjolan tidak tampak, pasien dapat disuruh mengejan dengan menutup mulut dalam keadaan berdiri. Bila hernia maka akan tampak benjolan, atau pasien diminta berbaring, bernafas dengan mulut untuk mengurangi tekanan abdominal. Untuk menilai keadaan cincin hernia melalui skrotum jari telunjuk dimasukkan ke atas lateral dari tuberkulum. Ikuti funikulus spermatikus sampai ke anulus inguinalis internus. Pada keadaan normal jari tangan tidak dapat masuk. Pasien diminta mengejan dan merasakan apakah ada masa yang menyentuh jari tangan. Bila masa tersebut menyentuh ujung jari maka itu adalah hernia inguinalis lateralis/indirek. Sedangkan bila menyentuh sisi jari maka diagnosisnya hernia inguinalis medialis.

Diagnosis banding y Hidrokel Mempunyai batas atas tegas, iluminensi positif dan tidak dapat dimasukkan kembali. Testis pada pasien hidrokel tidak dapat diraba. Pada hidrokel pemeriksaan transluminasi/diapanoskopi akan memberi hasil positif. y Limpadenopali anguinal Perhatikan apakah ada infeksi pada kaki sesisi. y Testis ektopik Yaitu testis yang masih berada di kanalis inguinalis. y Lipoma/herniasi Lemak praperitoneal melalui cincin inguinal. y Orkitis

Komplikasi Selama operasi y Lesi pada funikulus spermatikus. y Lesi pada usus. y Lesi pada vesika urinaria. y Lesi pada vasa apigastrikus inferior. y Lesi pada vasa iliaka eksterna. Pasca operasi y Segera : hematoma, infeksi, dehisensi. atrofi testis, hidrokel, funikulus spermatikus terjepit rekurensi.

y Lambat : Penatalaksanaan 1. Konservatif

Pengobatan konservatif terbatas pada tindakan melakukan reposisi dan pemakaian penyangga atau penunjang untuk mempertahankan isi hernia yang telah direposisi. Reposisi tidak dilakukan pada hernia inguinalis strangulata kecuali pada

anak-anak. Reposisi dilakukan secara bimanual. Tangan kiri memegang isi hernia membentuk corong sedangkan tangan kanan mendorongnya ke arah cincin hernia dengan tekanan lambat tapi menetap sampai terjadi reposisi. Reposisi spontan lebih sering dan sebaliknya gangguan vitalitas isi hernia jarang terjadi dibandingkan dengan orang dewasa. Hal ini disebabkan oleh cincin hernia yang lebih elastis pada anak-anak. Jika dalam 6 jam tidak ada perbaikan atau reposisi gagal segera operasi. 2. Operatif Merupakan pengobatan satu-satunya yang rasional. Indikasi operasi sudah ada begitu diagnosis ditegakkan. Prinsip dasar operasi hernia terdiri dari herniotomi dan hernioplasti. Pada herniotomi dilakukan pembebasan kantong hernia sampai ke lehernya, kantong dibuka dan isi hernia dibebaskan kalau ada perlekatan, kemudian direposisi. Kantong hernia dijahit ikat setinggi mungkin lalu dipotong. Pada hernioplastik dilakukan tindakan memperkecil anulus inguinalis internus dan memperkuat dinding belakang kanalis inguinalis. Hernioplastik lebih penting artinya dalam mencegah terjadinya residif dibandingkan herniotomi.

Prognosis Penyembuhan dipercepat kalau pasien menghindari gerakan mengangkat barang-barang berat ataupun ketegangan otot lainnya. Selainitu juga tergantung dari tehnik operasi dan alat operasi yang digunakan. Pos operasi penderita istirahat selama 1 minggu kemudian dapat melakukan aktivitas secara bertahap, dimana jahitan pada penggantungan kantong hernia di conjoint tendon menggunakan benang side yang tidak diserap oleh tubuh sehingga penggantung hernia akan tetap ada selamanya sedangkan pada kulit akan mengalami penyembuhan selama 1 minggu. Hernia inguinalis indirek timbul kembali pada 2-3 persen penderita. Hernia direk timbul kembali sampai 10 persen penderita. Perbaikan hernia yang timbul kembali diikuti oleh frekuensi pada 10 sampai 20 persen penderita.

DAFTAR PUSTAKA

3. R, Syamsuhidajat, Wim de Jong; Buku Ajar Ilmu Bedah : Jakarta EGC, 1997 hal 700 - 711. 4. She Warts, Seymour I, Intisari Prinsip-prinsip Ilmu Bedah, Alih Bahasa Laniyati Celal, editor Linda Chandranata - Jakarta, EGC, 2000, hal 509 - 515. 5. Sabiston, Devid C; Buku Ajar Bedah : Sabistons Essential Surgey, Alih Bahasa Petrus Andrianto, Timah I. S; editor, Jonatan Oswan - Jakarta : EGC, 1995, hal 228 - 231. 6. Botsford-Dunphy, W.B Saunders Company Publisher, Pemeriksaan Fisik Bedah; Physycal Examination, Alih Bahasa I Janvar Ahmad dkk, Yayasan Essentia Medica, Jakarta, 1977, hal 73 - 77. 7. Panitia Pelantikan Dokter periode Desember 1988, Penuntun Tindakan Medik Bagi Dokter Umum, F.K UGM, Andi Offsed, Yogyakarta, 1988, 120. 8. Schrock, Theodore R, Ilmu Bedah; Handbook of Surgey, Penerjemah Med. Ajidharma dkk, Ed. 7 Jakarta, EGC, 1991, hal 300 - 302. 9. Dudley, Hugh AF; Hamilton Bailey, Ilmu Bedah Gawat Darurat, Penerjemah Prof. Dr. A. Samik Wahab, dr. Soedjono Aswin, Ph. D, edisi ke XI, UGM, Gadjah Mada University Press, Yogyakarta, hal 493 - 495. 10. FK UI, Kapita Selekta Kedokteran, edisi ke III, Jilid ke 2 editor Arif Mawyur, Media Aesculapius, Jakarta 2000. FK. hal 119 -

LAPORAN KASUS HERNIA INGUNALIS MEDIALIS DEXTRA REPONIBLE

Pembimbing :

Dr. Okky , SpB

Penyusun :

Ade Anggi Multhazami 0920 221 096

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH RUMAH SAKIT ANGKATAN LAUT DR. MINTOHARDJO 2011