LAPORAN KASUSHernia Inguinalis LateralisDextra Inkarserata

Dokter Pembimbing :Dr. Dono Endrarto,SpB

Disusun Oleh :Ani Kusumadewi Akbar(11.2013.234)

BAGIAN ILMU BEDAHFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN RUMAH SAKIT IMANUEL, BANDAR LAMPUNG

KEPANITERAAN KLINIKLAPORAN KASUS ILMU BEDAHFAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDASMF ILMU BEDAHRUMAH SAKIT IMANUEL, BANDAR LAMPUNGNama Mahasiswa : Ani Kusumadewi AkbarNIM : 11 2013 234Tanda Tangan

Dokter pembimbing : dr. Dono Endrarto, Sp.Bdr. Dono Endrarto Sp.B

I. IDENTITAS PASIENNama : Tn.LJenis kelamin : Laki-laki

Umur : 85 tahunStatus perkawinan :Sudah menikah

Pendidikan : SLTPAgama :Islam

Pekerjaan : -Alamat : Way galih kecamatan tanjung bintang

No RM : 178191Tanggal masuk RS : 29 Juli 2015

Tanggal dikasuskan : 29 Juli 2015

II. ANAMNESISAutoanamnesis: Keluhan utama Benjolan di lipatan paha kananKeluhan tambahanNyeri, muntah, tidak bisa buang air besarRiwayat Penyakit SekarangPasien laki-laki datang ke IGD RS Imanuel dengan keluhan terdapat benjolan di lipatan paha bagian kanan sejak kurang lebih 4 tahun yang lalu. Pada awalnya benjolan timbul pada beberapa keadaan seperti saat berdiri dan mengedan, tetapi akan hilang saat beristirahat atau berbaring. Pasien mengatakan benjolan ini dapat dimasukkan secara manual menggunakan jari pasien dan tidak terasa nyeri jika ditekan.Sejak 5 bulan lalu pasien mengatakan benjolan semakin besar dan sulit dimasukkan dengan menggunakan jari pasien.Sejak 6 hari yang lalu, pasien mulai mengeluh nyeri pada benjolan di lipatan paha kanan, benjolan tidak dapat dimasukkan secara manual lagi. Pasien juga mengeluh susah buang air besar, mengalami demam dan muntah sebanyak 3 kali sejak 1 hari SMRS. Pasien tidak memiliki riwayat penyakit batuk yang lama ataupun buang air besar yang keras.Pasien sudah pernah berobat ke puskesmas dan mantri tetapi belum ada perbaikan.

Riwayat Penyakit DahuluRiwayat asma (-), Riwayat alergi (-), Riwayat TB (-), Riwayat HT (-), Riwayat DM (-), Riwayat maag (-), Riwayat hepatitis (-)

Riwayat Penyakit KeluargaRiwayat asma (-), Riwayat alergi (-), Riwayat TB (-), Riwayat HT (-), Riwayat DM (-), Riwayat maag (-), Riwayat hepatitis (-)

Riwayat Sosial EkonomiRiwayat sosial ekonomi cukup.Menggunakan asuransi BPJS.

III. PEMERIKSAAN1. Pemeriksaan FisikKeadaan umum: Tampak sakit ringanKesadaran: Compos mentisTanda vital:Tekanan darah: 100/70 mmHgNadi: 82x/menit, reguler, kuat angkat, isi dan tegangan cukupNafas: 24x/menit, spontan.Suhu: 36.5C (Axilla)Berat badan: tidak dilakukan pemeriksaanTinggi badan: tidak dilakukan pemeriksaanKepala: Normocephali, tidak terdapat benjolan ataupun lesi, distribusi rambut merata warna hitam, rambut tidak mudah dicabut. Mata:Pupil isokor, konjungtiva pucat -/-, sklera ikterik - /-, edema palpebra -/-, refleks cahaya +/+Hidung: Deviasi (-), darah (-), epistaksis (-)Telinga: Abses (-), nyeri tekan tragus (-)Mulut: Bibir sianosis (-), atrofi papil lidah (-), faring hiperemis, tonsil T1/T1.Leher: tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening. ThoraxInspeksi : Bentuk thorax normal, barrel chest (-), pergerakan dada simetris, tipe pernapasan torakoabdominal, retraksi sela iga ICS (-)PulmoAnteriorPosterior

InspeksiSimetris kanan dan kiri, tidak ada dada tertinggal.Vertebra : Normal, Kulit tidak ada lesi patologis

PalpasiSela iga tidak melebar, fremitus taktil kanan dan kiri normal simetris, nyeri tekan (-)Sela iga tidak melebar, fremitus taktil kanan dan kiri normal simetris, nyeri tekan (-)

PerkusiPulmo dextra et sinistra : sonor Batas paru hati Linea midclavicularis dextra intercosta V Peranjakan hati : 2 cmPulmo dextra et sinistra : Sonorsepanjang linea scapularis.

AuskultasiPulmo dextra et sinistra :Suara nafas vesikuler, wheezing (-/-), rhonki (-/-)Pulmo dextra et sinistra :Suara nafas vesikuler, wheezing (-/-), rhonki (-/-)

CorInspeksi: Ictus cordis terlihat di ICS IV linea midclavicula sinistraPalpasi: Ictus cordis teraba di ICS IV linea midclavicula sinistraPerkusi: tidak dilakukan pemeriksaanAuskultasi: BJ I-II regular murni, murmur (-), gallop (-)

AbdomenInspeksi: Datar, tidak terdapat lesi kulit, benjolan (-)Palpasi: Nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), supel (+0Hati: Tidak terabaLien: Tidak terabaGinjal: Tidak terabaPerkusi: Timpani, undulasi (-); area traube timpani; nyeri ketok CVA (-)Auskultasi: BU (+) meningkat

Genital: Tidak dilakukan pemeriksaanColok Dubur: Tidak dilakukan pemeriksaan

Ekstremitas:

EkstremitasDextraSinistra

Superior

Otot : tonusNormotonusNormotonus

Otot : massaEutrofiEutrofi

SendiNormalNormal

GerakanTidak terbatasTidak terbatas

Kekuatan5555

Edema--

Inferior

Otot : tonusNormotonusNormotonus

Otot : massaEutrofiEutrofi

SendiNormalNormal

GerakanTidak terbatasTidak terbatas

Kekuatan5555

Edema--

Status lokalis ( regio inguinal dextra)Inspeksi : Tanpa mengedan atau batuk, tampak massa dengan ukuran kurang lebih sebesar 9x4 cm di daerah inguinal dextra, berbentuk lonjong, warnanya seperti kulit di sekitarnya, dan tidak terdapat tanda-tanda radang.Palpasi : Teraba massa di regio inguinal dextra, permukaan rata, nyeri tekan, massa teraba kenyal dan tidak bisa dimasukkan kembali ke dalam cavum abdominalis. Finger test dilakukan dan teraba di ujung jari.Auskultasi : Terdengar bising usus 2x2. Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan LaboratoriumTanggal 29 Juli 2015Hematologi Lengkap

Hemoglobin15,6 g/dl11 15

Leukosit19000 /ul3.600 - 11.000

Segment90 %50-70

Limfosit3 %25 40

Monosit7 %2 8

MCV81 fL80 -100

MCH28 pg26 34

MCHC34 %32 36

Hematokrit46 %37 54

Trombosit311 ribu150 440

Eritrosit5,7 juta3.5 - 5.5

Hemostatis

Waktu pendarahan1 menitDuke 1-3 Ivy 1-6

Waktu pembekuan11 menit9-15

Kimia darah

GDS13470-200

Urea96,310-50

BUN45,025-20

Creatinin1,465x konsistensi cair, tidak terdapat darah dan lendirO: KU = TSS Kesadaran : CM TD: 130/80 HR:63x/menit RR: 34x/menit T : 37,0 Abdomen : BU (+) supel (+), nyeri (-) Status kokalis: bekas operasi tertutup verbam tidak ada rembesan darah. Nyeri tekan (+)A: Post op hernia repair ec hernia inguinalis lateralis inkarserata hari IIIP : IVFD 500cc/8 jam Inj Ceftazidime 2x1 gr Iv Inj Farpain 3x1 amp/8 jam Paracetamol 3x1 Ganti verban

2 Agustus 2015S: pasien mengeluh masih nyeri di tempat bekas operasi. Pasien sudah melaksanakan mobilisasi duduk sempurna dan jalan ke kamar mandi. BAB (+) konsistensi mulai kental, BAK (+), 0: KU : TSS Kesadaran : CM TD : 130/70 HR : 79x/menit RR : 23x/menit T : 36,8 Status lokalis : bekas operasi tertutup verbam tidak ada rembesan darah. Nyeri tekan (+), luka jahitan tampak tenangA: Post op hernia repair ec hernia inguinalis lateralis inkarserata hari IVP : IVFD 500cc/8 jam Inj Ceftazidime 2x1 gr Iv Inj Farpain 3x1 amp/8 jam Paracetamol 3x1 Ganti verbanA: Post hernia repair hari ke IV

Tinjauan Pustaka

Definisi Hernia merupakan protrusi atau penonjolan isi suatu rongga melalui defek atau bagian yang lemah dari dinding rongga yang bersangkutan. Hernia terdiri dari cincin, kantong dan isi hernia. Hernia Inguinalis adalah suatu keadaan dimana sebagian usus masuk melalui sebuah lubang pada dinding perut ke dalam kanalis inguinalis. Hernia inguinalis dibagi menjadi dua yaitu hernia inguinalis lateralis dan hernia inguinalis medialis. 1,2

EpidemiologiTujuh puluh lima persen dari semua kasus hernia di dinding abdomen muncul disekitar lipatan paha. Hernia sisi kanan lebih sering terjadi daripada di sisi kiri. Hernia indirect lebih banyak daripada hernia direct yaitu 2:1, perbandingan pria:wanita pada hernia indirect adalah 7:1. Insiden hernia inguinalis pada bayi dan anak antara 1 dan 2%. Kemungkinan terjadi hernia pada sisi kanan 60%, sisi kiri 20-25% dan bilateral 15%. Kejadian hernia bilateral pada anak perempuan dibandingkan laki-laki kira-kira sama walaupun frekuensi prosesus vaginalis yang tetap terbuka lebih tinggi pada perempuan. 1,3

Klasifikasi hernia A. Menurut sifat dan keadaannya hernia dibedakan menjadi :1. Hernia reponibel: bila isi hernia dapat keluar masuk. Usus keluar jika berdiri atau mengedan dan masuk lagi bila berbaring atau didorong masuk perut, tidak ada keluhan nyeri atau gejala obstruksi usus. 2. Hernia ireponibel: Bila isi kantong tidak dapat direposisi kembali ke dalam rongga perut. Ini biasanya disebabkan oleh perlekatan isi kantong pada peritoneum kantong hernia.3. Hernia inkarserata atau strangulata: bila isinya terjepit oleh cincin hernia sehingga isi kantong terperangkap dan tidak dapat kembali ke dalam rongga perut. Akibatnya, terjadi gangguan vaskularisasi. Reseksi usus perlu segera dilakukan untuk menghilangkan bagian yang mungkin nekrosis. 1,2,3

B. Berdasarkan terjadinya, hernia dibagi menjadi :1. Hernia bawaan atau hernia patogenosa pada jenis hernia inguinalis lateralis. Kanalis inguinalis adalah kanal yang normal pada fetus.Pada bulan ke-8 kehamilan, terjadi desensus testis melalui kanal tersebut. Penurunan testis tersebut akan menarik peritoneum ke daerah skrotum sehingga terjadi penonjolan peritoneum. 2. Hernia dapatan atau akuista yaitu hernia yang timbul karena berbagai factor pemicu.1,2,3

C. Klasifikasi hernia yang dibagi berdasarkan regionya :1. Hernia Femoralis yaitu suatu penonjolan organ intestinal yang masuk melalui kanalis femoralis yang berbentuk corong dan keluar pada fosa ovalis di lipat paha. Penyebab hernia femoralis sama seperti hernia inguinalis. 2. Hernia Umbilikus yaitu suatu penonjolan (prostrusi) ketika isi suatu organ abdominal masuk melalui kanal anterior yang dibatasi oleh linea alba, posterior oleh fasia umbilicus dan rektus lateral. Hernia ini terjadi ketika jaringan fasia dari dinding abdomen di area umbilicus mengalami kelemahan. 3. Hernia Skrotalis yaitu hernia inguinalis lateralis yang isinya masuk ke dalam skrotum secara lengkap. Hernia ini harus cermat dibedakan dengan hidrokel atau elevantiasis skrotum. 4. Hernia Inguinalis yaitu kondisi prostrusi (penonjolan) organ intestinal masuk ke rongga melalui defek atau bagian dinding yang tipis atau lemah dari cincin inguinalis. Materi yang masuk lebih sering adalah usus halus, tetapi bisa juga merupakan suatu jaringan lemak atau omentum. Penyebab pasti hernia inguinalis terletak pada lemahnya dinding, akibat perubahan struktur fisik dari dinding rongga (usia lanjut), peningkatan tekanan intraabdomen. Hernia ingunalis dibagi menjadi dua yaitu Hernia Ingunalis Lateralis (HIL) dan Hernia Ingunalis Medialis.1,2,3

Hernia inguinalis dapat terjadi karena anomali congenital atau kelemahan dinding. Hernia inguinalis dibagi menjadi 2 yaitu hernia inguinalis lateralis dan hernia inguinalis medialis. Hernia inguinalis lateralis (indirek) merupakan suatu benjolan yang melewati annulus internus dan kanalis inguinalis yang terletak di lateral pembuluh darah arteri dan vena epigastrika inferior dan hernia dapat sampai ke scrotum yang disebut hemia scrotalis . Benjolan ini dapat keluar masuk tergantung dari tekanan di dalam abdomen.Hernia inguinalis medialis (direk) adalah hernia yang kantongnya menonjol langsung ke anterior melalui dinding posterior canalis inguinalis medial terhadap arteri vena epigastrika inferior. Pada hernia ini mempunyai conjoint tendo yang kuat, hernia ini tidak lebih hanya penonjolan umum dan tidak pernah sampai ke skrotum. Hernia ini sering ditemukan pada laki-laki terutama laki-laki yang sudah lanjut usia dan tidak pernah ditemukan pada wanita. Hernia direk sangat jarang bahkan tidak pernah mengalami strangulasi atau inkaserata. Faktor predisposisi yang dapat menyebabkan hernia inguinalis direk adalah peninggian tekanan intraabdomen konik dan kelemahan otot dinding di trigonom Hasselbach, batuk yang kronik, kerja berat dan pada umumnya sering ditemukan pada perokok berat yang sudah mengalami kelemahan atau gangguan jaringan-jaringan penyokong atau penyangga dan kerusakan dari saraf ilioinguinalis biasanya pada pasien denga riwayat apendektomi. Gejala yang sering dirasakan penderita hernia ini adalah nyeri tumpul yang biasanya menjalar ke testis dan intensitas nyeri semakin meningkat apabila melakukan pekerjaan yang sangat berat.1,2,3

Anatomi regio inguinalisRegio inguinalis untuk beberapa struktur merupakan tempat peralihan dari daerah perut ke organ organ kelamin luar dan ke tungkai bagian atas. Garis pemisah anatomis antara kedua daerah tersebut di bentuk oleh ligamentum inguinale. Di atas ligamentum inguinale, funikulus spermatikus meninggalkan rongga perut melalui anulus inguinalis profundus yang terletak di sebelah lateral. Funikulus spermatikus ini menembus dinding perut melalui kanalis inguinalis yang terletak sejajar dengan ligamentum inguinale dan berada di bawah kulit dalam annulus inguinalis superfisialis yang terletak di sebelah medial. Kanalis inguinalis dibatasi di kraniolateral oleh anulus inguinalis internus yang merupakan bagian yang terbuka dari fasia tranversus abdominis. Di medial bawah, diatas tuberkulum pubikum, kanal ini dibatasi oleh anulus inguinalis eksternus, bagian terbuka dari aponeurosis m. Obligus eksternus. Atapnya ialah aponeurosis m.oblikus eksternus dan di dasarnya terdapat ligamentum inguinale. Kanal berisi tali sperma pada lelaki, ligamentum rotundum pada perempuan.1

Gambar 1. Kanalis inguinalis

Gambar 2.Anatomi hernia inguinalis

Hernia inguinalis indirek, disebut juga hernia inguinalis lateralis, karena keluar dari rongga peritoneum melalui anulus inguinalis internus yang terletak lateral dari pembuluh epigastrika inferior, kemudian hernia masuk ke dalam kanalis inguinalis dan jika cukup panjang, menonjol keluar dari anulus inguinalis eksternus. Apabila hernia ini berlanjut, tonjolan akan sampai ke skrotum, ini disebut hernia skrotalis. Kantong hernia berada didalam muskulus kremaster terletak anteromedial terhadap vas diferens dan struktur lain dalam tali sperma. Hernia inguinalis direk disebut juga hernia inguinalis medialis, menonjol langsung ke depan melalui segitiga Hesselbach.Daerah yang dibatasi oleh:Inferior : ligamentum inguinale dibagian inferior,Lateral : pembuluh epigastrika inferior dibagian lateral danMedial : tepi otot rektus dibagian medial. Dasar segitiga Hasselbach dibentuk oleh fasia transversal yang diperkuat oleh serat aponeurosis muskulus transversus abdominis yang kadang-kadang tidak sempurna sehingga daerah ini potensial untuk menjadi lemah. Hernia medialis, karena tidak keluar melalui kanalis inguinalis dan tidak ke skrotum, umumnya tidak disertai strangulasi karena cincin hernia longgar. 1,4,5

EtiologiHernia inguinalis dapat terjadi karena anomali kongenital atau karena sebab yang didapat. Berbagai faktor penyebab berperan pada pembentukan pintu masuk hernia pada annulus internus yang cukup lebar sehingga dapat dilalui oleh kantong dan isi hernia. Disamping itu diperlukan pula faktor yang dapat mendorong isi hernia melewati pintu yang sudah terbuka cukup lebar tersebut. Faktor yang dipandang berperan kausal adalah adanya prosesus vaginalis yang terbuka, peninggian tekanan di dalam rongga perut, dan kelemahan otot dinding perut karena usia. Adapun faktor faktor predisposisi yang berpengaruh terhadap insidensi hernia inguinalis adalah sebagai berikut :1. Hereditas Menurut Macready, hernia lebih sering terjadi pada penderita yang mempunyai orang tua, kakak atau nenek dengan riwayat hernia inguinalis.2. Jenis kelaminHernia inguinalis jauh lebih banyak dijumpai pada laki laki dibanding pada wanita. Hernia pada laki laki 95% adalah jenis inguinalis, sedangkan pada wanita 45-50%. Perbedaan prevalensi ini di sebabkan karena ukuran ligamentum rotundum, dan prosentase obliterasi dari processus vaginalis testis lebih kecil dibanding obliterasi kanalis nuck.3. Umur Banyak terjadi pada umur di bawah 1 tahun. Disebutkan 17,5% anak laki laki dan 9,16% anak perempuan mempunyai hernia. Tendensi hernia meningkat sesuai dengan meningkatnya aktifitas, sekitar umur 26 50 tahun insidensi menurun dan setelah umur diatas 50 tahun insidensi meningkat lagi oleh karena menurunnya kondisi fisik.Bertambahnya umur menjadi faktor resiko, dimungkinkan karena meningkatnya penyakit yang meninggikan tekanan intra abdomen dan berkurangnya kekuatan jaringan penunjang.1,4

PatofisiologiTerjadinya hernia disebabkan oleh dua faktor yang pertama adalah faktor kongenital yaitu kegagalan penutupan prosesus vaginalis pada waktu kehamilan yang dapat menyebabkan masuknya isi rongga perut melalui kanalis inguinalis, faktor yang kedua adalah faktor yang didapat seperti hamil, batuk kronis, pekerjaan mengangkat benda berat dan faktor usia, masuknya isi rongga perut melalui kanal ingunalis, jika cukup panjang maka akan menonjol keluar dari anulus ingunalis eksternus. Apabila hernia ini berlanjut tonjolan akan sampai ke skrotum karena kanal inguinalis berisi tali sperma pada laki-laki, sehingga menyebakan hernia. Hernia ada yang dapat kembali secara spontan maupun manual juga ada yang tidak dapat kembali secara spontan ataupun manual akibat terjadi perlengketan antara isi hernia dengan dinding kantong hernia sehingga isi hernia tidak dapat dimasukkan kembali. Keadaan ini akan mengakibatkan kesulitan untuk berjalan atau berpindah sehingga aktivitas akan terganggu. Jika terjadi penekanan terhadap cincin hernia maka isi hernia akan mencekik sehingga terjadi hernia strangulate yang akan menimbulkan gejala ileus yaitu gejala obstruksi usus sehingga menyebabkan peredaran darah terganggu yang akan menyebabkan kurangnya suplai oksigen yang bisa menyebabkan Iskemik. Isi hernia ini akan menjadi nekrosis. Kalau kantong hernia terdiri atas usus dapat terjadi perforasi yang akhirnya dapat menimbulkan abses lokal atau prioritas jika terjadi hubungan dengan rongga perut. Obstruksi usus juga menyebabkan penurunan peristaltik usus yang bisa menyebabkan konstipasi. Pada keadaan strangulate akan timbul gejala ileus yaitu perut kembung, muntah dan obstipasi pada strangulasi nyeri yang timbul letih berat dan kontineu, daerah benjolan menjadi merah.1,4,5

Diagnosisa. Tanda dan GejalaPada umumnya keluhan orang dewasa berupa benjolan di inguinalis yang timbul pada waktu mengedan, batuk, atau mengangkat beban berat dan menghilang pada waktu istirahat berbaring. Pada inspeksi perhatikan keadaan asimetris pada kedua inguinalis, skrotum, atau labia dalam posisi berdiri dan berbaring. Pasien diminta mengedan atau batuk sehingga adanya benjolan atau keadaan asimetris dapat dilihat. Palpasi dilakukan dalam keadaan ada benjolan hernia, diraba konsistensinya, dan dicoba mendorong apakah benjolan dapat direposisi. Setelah benjolan dapat direposisi dengan jari telunjuk, kadang cincin hernia dapat diraba berupa anulus inguinalis yang melebar. Gejala dan tanda klinis sebagian besar ditentukan biasanya berupa:1. benjolan keluar masuk/keras dan yang tersering tampak benjolan dilipat paha;1. adanya rasa nyeri pada benjolan bila isinya terjepit disertai perasaan mual;1. terdapat gejala mual dan muntah atau distensi bila telah ada komplikasi;1. bila terjadi hernia inguinalis stratagulata perasaan sakit akan bertambah hebat serta kulit di atasnya menjadi merah dan panas;1. Bila pasien mengejan atau batuk maka benjolan hernia akan bertambah besar.1,3,5

Gejala dan tanda klinis hernia banyak ditentukan oleh keadaan isi hernia. Pada hernia reponibel, keluhan satu-satunya adalah adanya benjolan di lipat paha yang muncul pada waktu berdiri, batuk, bersin, atau mengedan dan menghilang setelah berbaring. Nyeri yang disertai mual atau muntah baru timbul kalau terjadi inkarserasi karena ileus atau strangulasi karena nekrosis atau gangren.

Tabel 1. Manifestasi klinis hernia inguinalisjenisReponibelnyeriobstruksisakitToksik

Reponibel/bebasIreponibel/akretaInkarserataStrangulata+-----+++--++--+++---++

b. Pemeriksaan FisikDaerah inguinalis pertama-tama diperiksa dengan inspeksi, sering benjolan muncul dalam lipat paha dan terlihat cukup jelas. Kemudian jari telunjuk diletakkan disisi lateral kulit skrotum dan dimasukkan sepanjang funikulus spermatikus sampai ujung jari tengah mencapai annulus inguinalis profundus. Suatu kantong yang diperjelas dengan batuk biasanya dapat diraba pada titik ini. Jika jari tangan tak dapat melewati annulus inguinalis profundus karena adanya massa, maka umumnya diindikasikan adanya hernia. Walaupun tanda-tanda yang menunjukkan apakah hernia itu indirek atau direk, namun umumnya hanya sedikit kegunaannya, karena keduanya biasanya memerlukan penatalaksanaan bedah, dan diagnosis anatomi yang tepat hanya dapat dibuat pada waktu operasi. Gambaran yang menyokong adanya hernia indirek mencakup turunnya kedalam skrotum, yang sering ditemukan dalam hernia indirek, tetapi tak lazim dalam hernia direk. Hernia direk lebih cenderung timbul sebagai massa yang terletak pada annulus inguinalis superfisialis dan massa ini biasanya dapat direposisi kedalam kavitas peritonealis, terutama jika pasien dalam posisi terbaring. Pada umumnya pada jari tangan pemeriksa didalam kanalis inguinalis, maka hernia inguinalis indirek maju menuruni kanalis pada samping jari tangan, sedangkan penonjolan yang langsung keujung jari tangan adalah khas dari hernia direk.Tiga teknik pemeriksaan sederhana yaitu finger test, Ziemen test dan Thumb test.1,5Cara pemeriksaannya sebagai berikut:

Gambar 3. Finger testPemeriksaan Finger Test:1.Menggunakan jari ke 2 atau jari ke 5.2.Dimasukkan lewat skrortum melalui anulus eksternus ke kanal inguinal.3. Penderita disuruh batuk:- Bila impuls diujung jari berartiHernia Inguinalis Lateralis.- Bila impuls disamping jariHernia Inguinalis Medialis.

Pemeriksaan Ziemen Test:1.Posisi berbaring, bila ada benjolan masukkan dulu (biasanya oleh penderita).2.Hernia kanan diperiksa dengan tangan kanan.3.Penderita disuruh batuk bila rangsangan pada :

Gambar 4. Ziemen Testjari ke 2 : Hernia Inguinalis Lateralis.jari ke 3 : hernia Ingunalis Medialis.jari ke 4 : Hernia Femoralis.

Pemeriksaan Thumb Test:Anulus internus ditekan dengan ibu jari dan penderita disuruh mengejan -Bila keluar benjolan berartiHernia Inguinalis medialis.-Bila tidak keluar benjolan berartiHernia Inguinalis Lateralis.

Gambar 5.Thumb Test

C. AuskultasiTerdengar suara usus, bila auskultasi negatif maka kemungkinan isi hernia berupa omentum. Auskultasi juga bisa untuk mengetahui derajat obstruksi ususPemeriksaan Penunjang1. Hasil laboratorium- Leukosit > 10.000 - 18.000 / mm3- Serum elektrolit meningkatUntuk mendukung ke arah adanya strangulasi, sebagai berikut:Leukocytosis dengan shift to the left yang menandakan strangulasi. Elektrolit, BUN, kadar kreatinine yang tinggi akibat muntah-muntah dan menjadi dehidrasi. Tes Urinalisis untuk menyingkirkan adanya masalah dari traktus genitourinarius yang menyebabkan nyeri lipat paha.1,52. Pemeriksaan radiologisPemeriksaan Ultrasound pada daerah inguinal dengan pasien dalam posisi supine dan posisi berdiri dengan manuver valsafa dilaporkan memiliki sensitifitas dan spesifisitas diagnosis mendekati 90%. Pemeriksaan ultrasonografi juga berguna untuk membedakan hernia incarserata dari suatu nodus limfatikus patologis atau penyebab lain dari suatu massa yang teraba di inguinal. Pada pasien yang sangat jarang dengan nyeri inguinal tetapi tak ada bukti fisik atau sonografi yang menunjukkan hernia inguinalis. CT scan dapat digunakan untuk mengevaluasi pelvis untuk mencari adanya hernia obturator.1,3,5

Penanganan1. Konservatif Pengobatan konservatif terbatas pada tindakan melakukan reposisi dan pemakaian penyangga atau penunjang untuk mempertahankan isi hernia yang telah direposisi.a. ReposisiReposisi tidak dilakukan pada hernia inguinalis strangulate, kecuali pada pasien anak-anak. Reposisi dilakukan secara bimanual. Tangan kiri memegang isi hernia membentuk corong sedangkan tangan kanan mendorongnya kearah cincin hernia dengan tekanan lambat tapi menetap sampai terjadi reposisi. Pada anak-anak inkarserasi lebih sering terjadi pada umur dibawah dua tahun. Reposisi spontan lebih sering dan sebaliknya gangguan vitalitas isi hernia jarang terjadi jika dibandingkan dengan orang dewasa. Hal ini disebabkan oleh cincin hernia yang lebih elastis dibandingkan dengan orang dewasa. Reposisi dilakukan dengan menidurkan anak dengan pemberian sedative dan kompres es diatas hernia. Bila usaha reposisi ini berhasil anak disiapkan untuk operasi pada hari berikutnya. Jika reposisi hernia tidak berhasil dalam waktu enam jam harus dilakukan operasi segera.b. Bantalan penyanggaPemakaian bantalan penyangga hanya bertujuan menahan hernia yang telah direposisi dan tidak pernah menyembuhkan sehingga harusdipakai seumur hidup. Namun cara yang berumur lebih dari 4000 tahun ini masih saja dipakai sampai sekarang. Sebaiknya cara ini tidak dianjurkan karena mempunyai komplikasi, antara lain merusak kulit dan tonus otot dinding perut didaerah yang tertekan sedangkan strangulasi tetap mengancam. Pada anak-anak cara ini dapat menimbulkan atrofitestis karena tekanan pada tangki sperma yang mengandung pembuluh darah testis.1,62. OperatifTahapan operasi hernia Prinsip dasar operasi hernia terdiri dari herniotomi dan hernioplasti. 1. Herniotomy yaitu membuka dan memotong kantong hernia serta mengembalikan isi ke cavum abdominalis. Pada herniotomi dilakukan pembebasan kantong hernia sampai kelehernya. Kantong dibuka dan isi hernia dibebaskan kalau ada perlekatan, kemudian direposisi, kantong hernia dijahit-ikat setinggi mungkin lalu dipotong.2. Hernioplasty yaitu memberi kekuatan pada dinding perut dan menghilangkan locus minnoris resistentiae. Hernioplasty, dilakukan tindakan memperkecil annulus inguinalis internus dan memperkuat dinding belakang kanalis ingunalis. Hernioplasty lebih penting artinya dalam menvegah terjdinya residif dibandingkan dengan herniatomy.1,6,7TeknikoperasiBerdasarkan pendekatan operasi, banyak teknik hernioraphy dapat dikelompokkan dalam 4 kategori utama: Kelompok 1. Open Anterior RepairOperasi hernia (teknik Bassini, McVay dan Shouldice) melibatkan pembukaan aponeurosis otot obliqus abdominis eksternus dan membebaskan funnikulus spermatikus. Fascia transversalis kemudian dibuka, dilakukan inspeksi kanalis spinalis, celah direct dan indirect. Kantung hernia diligasi dan dasar kanalis spinalis di rekonstruksi.Teknik BassiniKomponen utama dari teknik ini adalah : Membelah aponeurosis otot obliquus abdominis eksternus dikanalis inguinalis hingga ke cincin eksternal. Memisahkan otot kremaster dengan cara reseksi untuk mencari hernia indirect sekaligus menginspeksi dasar dari kanalis inguinal untuk mencari hernia direct. Memisahkan bagian dasar atau dinding posterior kanalis inguinalis (fascia transversalis) Melakukan ligasi kantong hernia seproksimal mungkin. Rekonstruksi dinding posterior dengan menjahit fascia transversalis, otot transversalis abdominis dan otot abdominis internus ke ligamentum inguinalis lateral.

Gambar 6. Bassini techniqueKelompok 2. Open Posterior RepairPosterior repair (iliopubic repair dan teknik Nyhus) dilakukan dengan membelah lapisan dinding abdomen superior hingga ke cincin luar dan masuk ke properitoneal space. Diseksi kemudian diperdalam kesemua bagian kanalis inguinalis. Perbedaan utama antara teknik ini dan teknik open anterior adalah rekonstruksi dilakukan dari bagian dalam. Posterior repair sering digunakan pada hernia dengan kekambuhan karena menghindari jaringan parut dari operasi sebelumnya. Operasi ini biasanya dilakukan dengan anastesi regional atau anastesi umum.Kelompok 3. Tension-free repair with MeshKelompok 3 operasi hernia (teknik Lichtenstein dan Rutkow) menggunakan pendekatan awal yang sama dengan teknik open anterior. Akan tetapi tidak menjahit lapisan fascia untuk memperbaiki defek, tetapi menempatkan sebuah prostesis, yaitu Mesh yang tidak diserap. Mesh ini dapat memperbaiki defek hernia tanpa menimbulkan tegangan dan ditempatkan di sekitar fascia. Hasil yang baik diperoleh dengan teknik ini dan angka kekambuhan dilaporkan kurang dari 1 persen. Beberapa ahli bedah meragukan keamanan jangka panjang penggunaan implant prosthesis, khususnya kemungkinan infeksi atau penolakan. Akan tetapi pengalaman yang luas dengan mesh telah mulai menghilangkan anggapan ini, dan teknik ini terus populer. Teknik ini dapat dilakukan dengan anastesi lokal, regional atau general.

Gambar 7. Setelah pemasangan MeshKelompok 4. LaparoscopicOperasi hernia laparoscopic makin populer dalam beberapa tahun terakhir, tetapi juga menimbulkan kontroversi. Pada awal pengembangan teknik ini, hernia diperbaiki dengan menempatkan potongan mesh yang besar di regio inguinal diatas peritoneum. Teknik ini ditinggalkan karena potensi obstruksi usus halus dan pembentukan fistel karena paparan usus terhadap mesh. Saat ini kebanyakan teknik laparoscopic herniorhappies dilakukan menggunakan salah satu pendekatan transabdominal preperitoneal (TAPP) atau total extraperitoneal (TEP). Pendekatan TAPP dilakukan dengan meletakkan trokar laparoskopik dalam cavum abdomen dan memperbaiki regio inguinal dari dalam. Ini memungkinkan mesh diletakkan dan kemudian ditutupi dengan peritoneum. Sedangkan pendekatan TEP adalah prosedur laparokopik langsung yang mengharuskan masuk ke cavum peritoneal untuk diseksi. Konsekuensinya, usus atau pembuluh darah bisa cedera selama operasi.1,6,7

Gambar 8.laparascopy

KomplikasiKomplikasi hernia bergantung pada keadaan yang dialami oleh isi hernia. Isi hernia dapat tertahan dalam kantong hernia pada hernia irreponibel karena dapat terjadi kalau hernia terlalu besar atau terdiri dari omentum, organ ektraperitoneal (hernia geser) atau hernia akreta. Dapat pula terjadi isi hernia tercekik oleh cincin hernia sehingga terjadi hernia strangulate yang menimbulkan gejala obstruksi usus yang sederhana. Jepitan hernia akan menyebabkan gangguan perfusi jaringan isi hernia. Pada permulaaan terjadi bendungan vena sehingga terjadi udem organ atau struktur didalam hernia dan transudasi kedalam kantong hernia. Timbulnya udem menyebabkan jepitan pada cincin hernia makin bertambah sehingga akhirnya peredaran darah jaringa terganggu. Isi hernia menjadi nekrosis dan kantong hernia berisi transudat berupa cairan serosanguinus. Kalau isi hernia terdiri dari usus, dapat terjadi perforasi yang akhirnya dapat menimbulkan abses local, fistel atau peritonitis jika terjadi hubungan dengan rongga perut.1

PrognosisPerbaikan klasik memberikan angka kekambuhan sekitar 1% -3% dalam jarak waktu 10 tahun kemudian. Kekambuhan disebabkan oleh tegangan yang berlebihan pada saat perbaikan, jaringan yang kurang, hernioplasti yang tidak adekuat, dan hernia yang terabaikan. Kekambuhan yang sudah diperkirakan, lebih umum dalam pasien dengan hernia direk, khususnya hernia direk bilateral. Kekambuhan tidak langsung biasanya akibat eksisi yang tidak adekuat dari ujung proksimal kantung. Kebanyakan kekambuhan adalah langsung dan biasanya dalam regio tuberkulum pubikum, dimana tegangan garis jahitan adalah yang terbesar.insisi relaksasi selalu membantu. Perbaikan hernia inguinalis bilateral secara bersamaan tidak meningkatkan tegangan jahitan dan bukan merupakan penyebab kekambuhan seperti yang dipercaya sebelumnya. Hernia rekurren membutuhkan prostesis untuk perbaikan yang berhasil, kekambuhan setelah hernioplasti prostesisanterior paling baik dilakukan dengan pendekatan preperitoneal atau secara anterior dengan sumbat prostesis.1KesimpulanHernia merupakan kasus tersering di bagian bedah abdomen sesudah appendicitis. Hernia didefinisikan adalah suatu penonjolan abnormal organ atau jaringan melalui daerah yang lemah (defek) yang diliputi oleh dinding. Meskipun hernia dapat terjadi di berbagai tempat dari tubuh kebanyakan defek melibatkan dinding abdomen pada umumnya daerah inguinal.Hernia inguinalis dibagi dua jenis hernia inguinalis medialis/hernia inguinalis directa/hernia inguinalis horisontal dan hernia ingunalis lateralis/ hernia indirecta/hernia obliqua. Yang tersering hernia inguinalis lateralis angka kejadiannya lebih banyak pada laki-laki dan yang paling sering adalah yang sebelah kanan. Pada hernia inguinalis lateralis processus vaginalis peritonaei tidak menutup (tetap terbuka). Daftar pustaka

1. 1.R. Sjamsuhidajat & Wim de Jong. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi I.Penerbit buku kedokteran EGC. Jakarta. 1997. Hal 621-33 .

2. Schwartz, Hernia dinding abdomen dalam Intisari prinsip-prinsip Ilmu bedah,edisi VI, Jakarta : EGC, 2000, 509-518. 3. Townsend, Courtney M. 2004. Hernias. Sabiston Textbook of Surgery. 17thEdition. Philadelphia. Elsevier Saunders. 1199-1217 4. Brunicardi, F Charles. 2005. Inguinal Hernias. Schwartzs Principles of Surgery. Eighth edition. New York. Mc Graw-Hill. 1353-1394. 5. A. Mansjoer, Suprohaita, W.K. Wardhani, W. Setiowulan. Kapita SelektaKedokteran. Edisi III, Jilid II. Penerbit Media Aesculapius,Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta. 2000. Hal313-317 6. Cook, John. 2000. Hernia. General Surgery at the Distric Hospital. Switzerland. WHO. 151-156. 7. Dr. P. Bhatia & Dr. S. J. John. Laparoscopic Hernia Repair (a step by stepapproach).Edisi I. Penerbit Global Digital Services, BhatiaGlobal Hospital & Endosurgery Institute. New Delhi. 2003.