Latar Belakang

Sekitar 400 tahun yang lalu, seorang ahli bedah Prancis bernama Ambroise Pare menggambarkan pengurangan hernia inkarserata pada anak dan penerapan ikatan (truss). Dia mengakui bahwa hernia inguinalis pada anak-anak mungkin bersifat bawaan alami dan bahwa hernia dapat disembuhkan. Sayangnya, meskipun banyak laporan manajemen medis konservatif dari hernia inguinalis, tidak ada terapi non-bedah yang diakui efektif untuk mengobati hernia. Semua hernia inguinalis pada anak memerlukan pengobatan operasi untuk mencegah perkembangan komplikasi, seperti hernia inguinalis inkarserata atau strangulata.

Akhir-akhir ini, perbaikan hernia inguinalis merupakan salah satu operasi pada anak yang paling umum dilakukan. Hernia inguinalis adalah jenis hernia ventral yang terjadi ketika struktur intra abdominal, seperti usus atau omentum, menonjol melalui defek pada dinding perut. Kebanyakan hernia yang muncul pada saat lahir atau pada masa kanak-kanak adalah hernia inguinalis indirek. Tipe hernia ventral lainnya yang kurang umum antara lain hernia umbilikal, epigastrium, dan hernia insisional.

Pada artikel ini, embriologi, presentasi klinis, dan tata laksana hernia inguinalis dibahas dalam kaitannya dengan populasi anak. Karena hernia inguinalis merupakan jenis yang umum, setiap dokter harus fasih dalam subjek dan mampu memberikan perawatan yang optimal untuk pasien dan keluarga mereka, terutama karena hernia dapat menjadi keadaan yang mengancam organ atau jika tidak dikelola secepatnya dapat mengancam jiwa. Contoh hernia ditunjukkan pada gambar di bawah ini.

Penampilan khas dari bayi dengan hak hernia inguinalis indirek yang besar. Kantung skrotum kanan membesar dan teraba berisi loop usus dan cairan.

Seorang bayi laki-laki prematur dengan hernia inguinoskrotal bilateral besar. Karena ukuran hernia yang besar itu, operasi perbaikan biasanya membutuhkan perbaikan lantai inguinal selain ligase tinggi dari kantung hernia indirek.

2. PatofisiologiProsesus vaginalis adalah outpouching dari peritoneum yang melekat pada

testis yang berjalur di belakang karena turun secara retroperitoneal ke dalam skrotum. Ketika obliterasi prosesus vaginalis gagal terjadi, hernia inguinalis terjadi.1

Perkembangan embriologis dari daerah inguinal penting untuk diketahui agar dapat memahami patofisiologi dan manajemen operasi hernia inguinalis.

Meskipun jenis kelamin embrio ditentukan pada saat pembuahan, gonad tidak mulai berdiferensiasi sampai usia kehamilan 7 minggu. Sel-sel germinal primordial bermigrasi sepanjang mesenterium dorsal usus. Sel-sel tersebut tiba di gonad primitif di awal minggu kelima perkembangan dan selama minggu keenam sel-sel memasuki genital ridges, yang terletak pada aspek medial mesonefros. Epitel selom berproliferasi, dan mesenkim yang asal memadat, membentuk korda seks primitif.

Di bawah pengaruh kromosom Y, korda dalam embrio laki-laki berproliferasi membentuk testis. Menjelang akhir bulan kedua, testis dan mesonefros melekat pada mesenterium urogenital pada dinding abdomen posterior. Selama mesonefros berdegenerasi, hanya testis yang tetap ditangguhkan. Pada bagian kaudanya, perlekatannya adalah ligamen dan dikenal sebagai ligamentum kauda genital. Gubernaculum, struktur mesenkimal kaya matriks ekstraseluler, juga meluas dari kutub caudal testis. Struktur ini menempel di daerah inguinal dan memisahkan antara otot oblik internal dan eksternal sebelum turunnya testis. Selama testis mulai turun pada usia kehamilan sekitar 28 minggu, Gubernakulum tumbuh dari daerah inguinal menuju daerah skrotum, dan testis melewati kanalis inguinalis pada waktu bersamaan, bagian dari gubernaculum ini lalu berkontak dengan lantai skrotum.

Selama waktu ini, peritoneum rongga selom membentuk evaginasi pada setiap sisi midline ke dinding perut ventral. Evaginasi ini, yang dikenal sebagai prosesus vaginalis, mengikuti jalan dari gubernakulum testis ke skrotum dan membentuk kanalis inguinalis bersama dengan otot dan fasia. Turunnya testis melalui kanalis inguinalis diduga diatur oleh hormon androgenik yang dihasilkan oleh testis janin dan faktor mekanik yang dihasilkan dari peningkatan tekanan perut .

Ketika testis turun, lapisan dinding perut berkontribusi pada lapisan korda spermatika. Fasia spermatika interna merupakan refleksi dari fasia transversalis, otot miring internal yang membantu membentuk otot cremaster, dan fasia spermatika

eksterna merupakan hasil dari aponeurosis oblikus eksterna. Selain itu, lipatan dari prosesus vaginalis mencakup setiap testis dan menjadi lapisan visceral dan parietal dari tunika vaginalis .

Dalam embrio perempuan, ovarium turun ke pelvis tapi tidak meninggalkan rongga perut . Bagian atas dari gubernakulum menjadi ligamentum ovarium, dan bagian bawah menjadi ligamentum rotundum, yang bergerak melalui cincin inguinal ke labium majus. Jika prosesus vaginalis tetap paten, ia meluas ke dalam labium majus dan dikenal sebagai kanal Nuck .

Sebelum lahir, lapisan prosesus vaginalis biasanya bergabung , menutup pintu masuk ke dalam kanalis inguinalis dari rongga perut. Pada beberapa individu, prosesus vaginalis tetap paten saat masa bayi, masa kanak-kanak, bahkan sampai dewasa. Penyebab pasti dari hilangnya prosesus vaginalis tidak diketahui, tetapi beberapa studi menunjukkan bahwa peptida terkait gen kalsitonin (CGRP) yang dilepaskan dari saraf genitofemoralis, mungkin berperan dalam penggabungan.

Ketika obliterasi luminal gagal terjadi, kantung tersebut tetap paten di mana isi perut mungkin masuk ke dalamnya. Bahkan walaupun prosesus vaginalis masih ada, pintu masuk ke dalam kantung dapat secara dicakup secara memadai oleh m. obliqus interna dan m. tranversus abdominis, mencegah keluarnya isi perut selama bertahun-tahun. Kegagalan penggabungan dapat mengakibatkan tidak hanya hernia inguinal, tetapi juga dalam hidrokel komunikans dan non komunikans.

Pada bayi, jenis hidrokel yang yang paling umum adalah jenis komunikans. Hidrokel komunikans terjadi ketika bagian proksimal dari prosesus vaginalis tetap paten, yang memungkinkan cairan dari rongga perut dengan bebas masuk kantung skrotum. Ketika penutupan terjadi di proksimal namun cairan terperangkap di dalam tunika distal, muncul lah hidrokel non komunikans.

3 . EpidemiologiAmerika Serikat

Meskipun angka insidensi pasti dari hernia inguinalis indirek pada bayi dan anak-anak tidak diketahui, insidensi yang dilaporkan berkisar antara 1-5%. Enam puluh persen dari hernia terjadi di sisi kanan. Bayi premature memiliki risiko mengalami hernia inguinalis yang lebih tinggi, dengan tingkat insiden 2 % pada peremppuan dan 7-30 % pada laki-laki. Sekitar 5% dari seluruh laki-laki muncul hernia selama masa hidup mereka.Internasional

Tingkat insiden secara internasional sama dengan tingkat insidensi di Amerika Serikat .

Mortalitas / MorbiditasSebuah hernia inguinalis inkarserata atau sttrangulata dan/atau dapat

mengakibatkan komplikasi yang parah bahkan kematian. Hernia inguinal inkarserata atau strangulate dan/atau hernia femoralis juga dapat mengakibatkan sequela signifikan, tergantung pada struktur viseral yang terlibat dalam kantung hernia. Sequela tersebut dapat berkisar dari komplikasi yang mengancam jiwa hingga

disfungsi gonad, termasuk nekrosis dan perforasi usus, obstruksi usus, striktur usus, nekrosis testis, atrofi testis, nekrosis ovarium, atrofi ovarium, dan striktur tuba.

RasHernia inguinalis tampaknya terjadi secara merata pada semua ras. Hernia

umbilikalis lebih sering terjadi pada orang kulit hitam dibandingkan ras lainnya.

GenderHernia inguinalis jauh lebih umum terjadi pada laki-laki daripada perempuan.

Rasio laki-laki : wanita diperkirakan 4-8:1.

UsiaBayi prematur memiliki risiko munculnya hernia inguinalis yang lebih tinggi,

dengan insidensi berkisar 7-30 %. Selain itu, risiko munculnya inkarserasi lebih dari 60 % pada populasi ini. Kebanyakan hernia inguinalis ventral pada anak terdeteksi pada tahun pertama kehidupan. Kadang-kadang, hernia dapat tetap asimtomatik dan tanpa disadari oleh orang tua sampai kemudian hari. Jarang ditemukan pasien dewasa dengan hernia inguinalis indirek yang telah ada sejak lahir.

4 . Manifestasi klinisSejarah

Bayi atau anak dengan hernia inguinalis pada umumnya menunjukkan tonjolan jelas pada cincin internal atau eksternal atau dalam skrotum. Orang tua biasanya membenarkan riwayat munculnya pembengkakan atau tonjolan, biasanya intermiten, di wilayah inguinoskrotal anak laki-laki dan wilayah inguinolabial pada anak perempuan. Gambar di bawah ini menunjukkan bayi laki-laki berusia 4 bulan dengan hernia inguinal sisi kanan yang besar .

Penampilan khas dari bayi dengan hak hernia inguinalis indirek yang besar. Kantung skrotum kanan membesar dan teraba berisi loop usus dan cairan.

Pembengkakan mungkin atau mungkin tidak berhubungan dengan rasa sakit atau ketidaknyamanan. Lebih umum dijumpai, tidak ada rasa sakit yang terkait dengan hernia inguinalis simpleks pada bayi. Orang tua mungkin merasa tonjolan tersebut terasa menyakitkan, padahal sesungguhnya hanya menimbulkan rasa tidak nyaman pada pasien.

Tonjolan biasanya terjadi setelah menangis atau mengejan dan sering menghilang pada malam hari saat bayi sedang tidur.

Hernia indirek lebih umum terjadi di sisi kanan karena penurunan testis kanan yang tertunda.. Hernia yang muncul di sisi kanan di 60 % dari pasien, di sebelah kiri di 30 %, dan bilateral di 10 % pasien.

Jika pasien atau keluarga menyatakan riwayat adanya tonjolan yang nyeri di daerah inguinal, kita harus mencurigai adanya hernia inguinalis inkareserata. Pasien dengan hernia inkareserata umumnya menunjukkan massa di kanalis inguinalis atau skrotum. Anak mungkin menjadi rewel, tidak mau makan, dan menangis. Kulit yang melapisi tonjolan mungkin edem, eritematosa, dan berubah warna.

5. Pemeriksaan FisikPeriksa pasien dalam posisi terlentang dan berdiri. Pemeriksaan fisik seorang

anak dengan hernia inguinal biasanya menunjukkan massa teraba halus yang berasal dari lateral cincin eksternal ke tuberkulum pubikum. Massa hanya dapat terlihat setelah batuk atau melakukan manuver Valsava, dan massa dapat menghilang kembali dengan mudah. Kadang-kadang, dokter yang memeriksa mungkin dapat merasakan gulungan usus dalam kantung hernia. Pada anak perempuan, ovarium pada kantung hernia tidak umu ditemukan, tetapi tidak jarang mirip dengan kelenjar getah bening di daerah pangkal paha. Pada anak laki-laki, palpasi kedua testis penting untuk menyingkirkan adanya testis yang tidak turun atau tertarik.

Hernia inguinalis inkarserata: usus dapat menjadi bengkak, edema, membesar, dan terjebak di luar rongga perut, proses yang dikenal sebagai inkarserasi. inkarserasi adalah penyebab paling umum dari obstruksi usus pada bayi dan anak-anak dan penyebab kedua paling umum dari obstruksi usus di Amerika Utara (urutan kedua setelah perlengkatan intra - abdominal dari operasi sebelumnya). Jika jeratan menjadi begitu parah sehingga pasokan pembuluh darah terganggu, hernia inguinal strangulata terjadi. Dalam kasus inkarserasi, muncul nekrosis iskemik, dan perforasi usus dapat terjadi, hal itu merupakan kondisi darurat medis. Ketika inkarserasi ditemukan, upaya harus dilakukan untuk mengurangi secara manual jika pasien tidak memiliki tanda-tanda toksisitas sistemik (misalnya , leukositosis, takikardia berat, distensi abdomen, muntah hijau, perubahan warna pada organ dalam yang terperangkap). Jika pasien memiliki tanda tersebut, dibutuhkan eksplorasi bedah emergensi setelah resusitasi yang tepat.

Hernia dan hidrokel: pada anak laki-laki, untuk membedakan antara hernia dan hidrokel tidak mudah. Tindakan transluminasi dilakukan untuk membedakan adanya kantong yang terisi cairan pada skrotum atau adanya usus pada kantong scrotum. Namun, pada hernia inkarserata, transluminasi tidak cukup bermanfaat karena tiap jaringan viseranya distensi dan skrotum yang terisi cairan pada bayi yang

lebih muda juga dapat tertransluminasi. Pemeriksaan rectal dapat membantu jika usus terjatuh masuk melalui cincin internal.

Silk sign : ketika kantong hernia teraba diatas garis strukturnya, sensasinya seperti gesekan dua lapisan sutra (silk) bersamaan. Penemuan ini dikenal dengan “silk sign” dan sangat mendukung adanya hernia inguinalis. Silk sign penting pada anak-anak dan bayi, dimana perabaan pada cincin inguinalis eksternal dan kanalis inguinalis sukar dilakukan karena ukurannya yang kecil. Hernia yang berkurang secara spontan: hernia inguinalis yang berkurang secara spontan (mereka yang hanya diberitahui oleh orangtua dan dokter) adalah hal yang tidak biasa. Beberapa kasus, manuver dengan meningkatkan tekanan intraabdomen pada pasien dapat diusahakan. Mengangkat tangan pasien diatas kepala dapat membuat pasien menangis atau usaha untuk bergerak sehingga dapat meningkatkan tekanan intraabdomen. Anak-anak yang lebih dewasa dapat dengan cara untuk batuk atau meniup balon. Hernia femoralis: hernia femoralis sangat sulit untuk dibedakan dari hernia inguinalis tidak langsung. Lokasi hernia ini berada dibawah kanalis inguinalis, melalui kanalis femoralis. Perbedaan dapat sering ditemukan saat hanya pada waktu operasi hernia, ketika anatomy dan hubungan ligementum inguinalis jelas terlihat. Gejala dan tanda hernia femoralis hampir semua sama seperti pada hernia inguinalis tidak langsung.

6. Penyebab Penyebab hernia inguinalis pada anak-anak dapat dikarenakan keabnormalan perkembangan embrio menjadi janin. Namun, beberapa anak, hernia dapat disebabkan karena didapat yang disebut juga dengan hernia inguinalis langsung. Pada hernia tipe ini, didapatkan adanya kelemahan pada dinding dasar inguinal, yang menyebabkan terjadinya protrusi jaringan visera dari kavitas abdomen. Kantong hernia terisi oleh lipatan peritoneal yang disebut hernia. Berbicara tentang anatominya, perbedaan hernia inguinalis langsung dan tidak langsung adalah bila hernia langsung akan menonjol melalui dinding dasar inguinal menuju pembuluh darah epigastric inferior, jika hernia tidak langsung akan muncul dibagian lateral dari pembuluh darah epigastric inferior. Baik kedua hernia tersebut dapat menyebabkan terisi penuh atau tonjolan yang dapat diraba pada daerah inguinal, dan perbedaan antara dua tipe hernia tersebut secara pemeriksaan fisik sulit untuk dibedakan. Klinisi harus berasumsi dahulu hingga terbukti, dimana pasien pediatri dengan hernia inguinal adalah hernia inguinalis tidak langsung.Berikut yang dihubungkan dengan peningkatan resiko terjadinya hernia inguinalis:

Premturitas dan BBLR (insidensi hingga 50 persen) Kondisi Saluran Kemih

o Kriptorcidisme

o Hipspadia

o Epispadia

o Ekstrofi kandung kemih

o Ambiguous genitalia

Paten processus vaginalis, yang hadir karena peningkatan tekanan intraabdomen karena “shunting” ventrikuloperitoneal, dialisa peritoneal atau asites.

Kelainan dinding abdomeno Gastroskisis

o Omfalokel

Riwayat keluargao Peritonitis mekonium

o Firbosis kista

o Gangguan jaringan penyambung

o Mukopolisakaridosis

o Dislokasi pinggul kongenital

o Sindrom Ehlers-Danlos

o Sindrom Marfan

o Ekstrofi Kloaka

o Hidrop Fetalis

o Penyakit liver dengan asites

o Ventriculoperitoneal shunting pada hidrosefalus

Berkut adalah angka-angka pola resiko yang dapat mengindikasikan adanya hernia inguinalis inkarserata:o Inkarserata terjadi 17% pada hernia sisi kanan dan 7% pada hernia sisi kiri.

o Lebih dari 50% kasus inkarserata terjadi dalam 6 bulan pertama

kehidupan; reskio secara bertahap turun setelah usia 1 tahun.o Bayi prematur memiliki dua kali resiko terjadinya inkarserata daripada

populasi anak pada umumnya.o Lebih dari duapertiga kasus inkarserata terjadi pada anak-anak yang lebih

muda dari 1 tahuno Anak perempuan lebih sering berkembang menjadi hernia inuginlais

inkarserata; dimana insidensnya 17.2%, sedangkan anak laki-laki 12%.

7. Diagnosis Banding Hidrokel dan Hernia pada Anak Varikokel pada Remaja

8. Pemeriksaan LaboratoriumTidak ada hasil laboratorium yang dibutuhkan pada pasien dengan kecurigaan hernia inguinalis dan/atau hidrokel.

9. Pemeriksaan Imaging

Pemeriksaan imaging secara umum tidak diindikasikan pada pasien hernia inguinalis. Namun, USG dapat membantu pada pasien-pasien tertentu untuk menegakkan diagnosis hernia.

Ultrasonography: beberapa orang menggunakan USG untuk membedakan antara hidrokel dan hernia inguinalis. USG dapat menemukan adanya kantong skrotum yang terisi cairan, yang mengarah kepada diagnosis hidrokel. Namun, jika pasien mengalami hernia inguinalis inkarserata, USG tidak cukup membantu untuk membedakan keduanya. Sehingga, pemeriksaan tersebut jarang membantu pada pasien pediatri dengan kecurigaan hernia inguinalis. Ketika presentasi dan pemeriksaan mengarah kepada diagnosis selain hernia dan hidrokel, maka pemeriksaan USG cukup penting untuk dilakukan. Pembesaran kelenjar limfe inguinal dapat menyerupai hernia inguinalis inkarserata, dan pembedahan eksplorasi penting untuk mengonfirmasi diagnosis pasti.

Peritoneography: injeksi kontras pada ruang peritoneum digunakan untuk menentukan adanya patent processus vaginalis. Meskipun test tersebut sangat sensitif, penggunannya dibatasi. Dikarenakan kemungkinan komplikasi, termasuk perforasi usus besar dan sesps, injeksi kontras jarang dilakukan saat ini.

10. Prosedur Laparoskopi: laparoskopi diagnosis adalah metode sangat efektif untuk

menentukan adanya hernia inguinal namun hanya digunakan secara selektif karena memerlukan anastesi dan pembedahan. Laparoskopi dapat bermanfaat untuk mengakses sisi kontralateral (lihat penatalaksanaan) atau untuk mengevaluasi adanya rekurensi hernia inguinal pada pasien dengan riwayat operasi sebelumnya.

11. Penemuan HistologiKantong hernia berisikan jaringan fibrosa dan penyambung. Sisa Mullerian

Embrional dapat dikenali pada 1-6% dari sediaan pembedahaan; sehingga penemuan vas atau epididimis pada sediaan PA pasca pembedahan kantong hernia tidak menjadi penting mengalami cedera.

Spesifik histologi yang menampilkan sisaan sediaan termasuk diamater yang kecil dan kegagalan untuk menunjukkan dinding otot yang menonjol dengan pewarnaan Masson trichrome.

12. Asuhan MedisHernia inguinalis tidak secara spontan sembuh dengan sendirinya dan harus dilakukan pembedahan karena resiko terjadinya inkarserata. Secara umum, konsultasi pembedahan sebaiknya dibuat pada waktu diagnosis ditegakkan, dan perbaikan (berbasis elektif) sebaiknya dilakukan segera setelah diagnosis dibuat. Orang tua dapat diberikan arahan untuk menekan secara genle pada benjolan di hernia inguinal untuk mencegah terjadinya inkarserata hingga operasi hernia elektif dilakukan.

Hirdokel tanpa hernia pada neonatus: ini adalah pengecualian dimana tindakan pembedahan dapat ditunda. Perbaikan hidrokel pada neonatus tanpa adanya hernia dapat di tunda hinffa 12 bulan karena berhubungan dengan ruang peritoneum (melalui processus vaginalis) yang sangat kecil dan sudah terutup atau dalam proses penutupan. Cairan pada hidrokel berasal dari ruang peritoneum dan secara bertahap diabsorbsi lalu processus akan tertutup. Jika hidrokel bertahan setelah periode observasi, pembedahan merupakan indikasi dan harus dilakukan.

Manajemen anastesi pada bedah elektif: anastesi umum endotrakeal aman untuk hampir semua operasi hernia inguinal pada bayi dan anak-anak. Penggunaan anatesi caudal atau injeksi intraoperasi bupivacaine pada daerah inguinal digunakan untuk analgesic postoperasi dan untuk meminimalisir kebutuhan penggunaan narcose intravena, tergantung dengan keinginan orantua pasien dan ekspertise anastesi. Terkadang, pembedahan dilakukan dalam anastei lokal, pada bayi prematur, yang memiliki resiko tinggi anastesi.

Hernia Umbilicus: hampir semua hernia umbilicus tidak bergejala dan tidak membutuhkan pembedahan hingga usia 5 tahun. Alasannya adalah hampir semua hernia umbilikus pada anak-anak dan bayi cukup dilakukan observasi.

13. Tindakan PembedahanUntuk hernia inguinalis, herniorafi elektif diindikasikan untuk mencegah

inkarserata dan strangulasi. Perbaikan hernia adalah prosedur rawat jalan pada bayi cukup bulan atau anak-anak. Penundaan pembedahan apabila terdapat infeksi saluran pernapasan atas, otitis media, atau bercak-bercak pada selangkangan.

Meskipun prosedur pembedahan hernia inguinalis pada orang dewasa banyak dan bervariasi, hanya 3 prosedur yang penting untuk dilakukan pada pembedahan hernia inguinalis tidak langsung pada anak-anak: (1) ligasi tinggi dan eksisi pada kantong patent dengan penutupan anatomis, (2) ligasi tinggi pada kantong dengan plikasi pada dinding dasar kanalis inguinalis (fasia transversalis), dan (3)ligasi tinggi pada kantong yang dikombinasikan dengan rekonstruksi dinding dasar kanalis. Tiap prosedur dapat diselesaikan dengan tehnik operasi terbuka atau laparoskopi.

Prosedur pertama, ligasi tinggi dan eksisi pada kantong patent dengan penutupan anatomis, merupakan tehnik operasi yang banyak digunakan. Tindakan tersebut sesuai ketika hernia tidak terlalu besar dan tidak terjadi terlalu lama. Prosedur kedua, ligasi tinggi pada kantong dengan plikasi pada dinding dasar kanalis inguinalis (fasia transveralis), menjadi penting ketika hernia berulang kali masuk melalui cincin internal dan melebarkan cincin, yang sebagian hancur dan menyebabkan kelemahan pada dinding dasar inguinal. Prosedur ketiga, ligasi tinggi pada kantong yang dikombinasikan dengan rekonstruksi pada dinding dasar kanalis, yang terkadang diperlukan pada anak-anak yang lebih kecil dengan hernia yang besar atau ketika hernia terjadi dalam waktu yang lama.

Hernia yang mengalami protrusi menyebabkan pembesaran secara bertahap pada cincinnya, lalu akan berangsur-angsur mengalami kerusakan seutuhnya pada fasia transveralis yang membentuk dinding dasar kanalis inguinalis. Tehnik Herniorafi

McVay atau Bassini lebih dianjurkan. Tehnik Total laparoscopic needle-assisted untuk perbaikan pada hernia inguinalis akan dibahas di bawah; tehnik tersebut adalah hal baru dan prosedur yang inovatif yang meningkatkan popularitas sebagian besar dokter bedah anak.

Repair terbuka pada hernia inguinal pediatric- Pasien diletakkan di atas meja operasi pada posisi supine dengan tungkai

bawah sedikit abduksi. Bagian bawah abdomen dan area inguinoscrotal atau inguinolabial dan area atas paha harus termasuk dalam lapang operasi. Isi hernia harus seluruhnya dimasukkan ke dalam rongga peritoneum sebelum operasi dimulai.

- Insisi dimulai pada bagian kulit di area lipatan inguinal sedikit lateral terhadap tubercle pubic. Insisi dibuat kecil (1-2cm). Elektrocauter digunakan apabila ada perdarahan.

- Selanjutnya, mengidentifikasi dan melakukan insisi pada Fascia Scarpa. Pada anak kecil, Fascia Scarpa dapat tertukar dengan aponeurosis dari m. external oblique. Tapi fascia ini lembut, tidak memiliki serat fibrous, dan tidak mengkilap seperti aponeurosis. Sebagai tambahan, lapisan lemak ditemukan di bawah fascia Scarpa, tapi tidak dibawah aponeurosis.

- Tidak dibutuhkan sama sekali penggunaan skin flap, diseksi dimulai dari m. external oblique pada bagian lateral dari tempat insisi dan diperpanjang sampai ke ligamentum inguinale

- Cincin external diidentifikasi dengan cara diseksi pada bagian medial dari ligamentum inguinale. Cincinnya diinsisi, kenali dan amankan saraf ilioinguinal. Insisi ini membuka serat cremaster dari spermatic cord

- Kantong hernia tersebut dapat diidentifikasi letaknya dari anteromedial dari spermatic cord, dan penarikan kantong ke arah medial dapat memperlihatkan pembuluh darah testikuler dan vas deferens. Forcep anatomis digunakan untuk memisahkan struktur ini dari kantong hernia. Klem Allis ditempatkan disekitar vas dan pembuluh testikuler untuk melindungi dari insisi.

- Kantong hernia kemudian diklem dan dipisahkan. Kantong proksimal dimobilisasi ke cincin internal, dekat lemak retroperitoneal.

- Setelah kantong dikonfirmasi kosong, kemudian dijahit dua kali dengan 4-0 vicryl atau silk

- Jika cincinnya tidak membesar, kantong distal dibuka untuk drainase cairan residual dan kantongnya dieksisi secara parsial. Dan ditutup dengan jahitan absorbable

- Jika cincinnya membesar, sprematic cord harus diangkat dari bantalannya dengan drain karet yang halus. Jahitan silk dilakukan pada fascia transversalis dan ligamentum inguinale untuk memperkuat cincin. Dapat digunakan pula modifikasi Bassini untuk memperkuat dasar inguinale

- Jika terdapat destruksi dari dasar kanalis, prosedur rekonstruksi, berupa Bassini atau McVay, diperlukan.

- Tipe McVay dilakukan dengan insisi ringan di daerah serabut rektus yang memperbolehkan conjoint tendon untuk dapat ditarik kea rah Cooper ligament dan serabut femoral

- Insisi dari aponeurosis dari m. exterbal abdominal oblique ditutup dengan jahitan interrupted dengan silk 4-0 atau 5-0 atau dengan continuous 4-0 polifilament absorbable

- Biasanya satu atau dua jahitan interrupted digunakan untuk menutup fascia Scarpa. Jahitan interrupted biasa digunakan untuk menutup kulit.

- Hernia inguinal yang neglected. Protrusi yang berulang dari isi abdomen melewati kanalis inguinal memperbesar cincin internal dan eksternal, mengurangi resiko dari strangulate dan inkarserata namun memperbesar peluang untuk terjadinya kerusakan dari dinding posterior inguinal. Hal ini membuat repair semakin sulit dan terjadinya rekurensi. Gambar di bawah ini menunjukan kasus giant bilateral inguinoscrotal hernia pada bayi premature. Kasus ini memerlukan operasi elektif.

Seorang bayi prematur dengan hernia inguinoscrotal raksasa. Karena ukuran dari hernia, repair secara operatif memerlukan perbaikan dari dasar inguinal

sebagai tambahan dari ligasi tinggi dari kantong hernia indirek

- Operasi setelah inkarserasi. Pada situasi operasi pada kasus inkarserata yang sudah ditemukan cairan peritoneal keruh dan berdarah, materi tersebut harus dikultur. Harus dipertimbangkan untuk memperlebar insisi inguinal atau membuat counterincision untuk mengkonfirmasi tidak ada usus yang masih terlihat di abdomen

- Kasus operasi hernia inguinal pada anak perempuan: Pada perempuan, sliding hernia dapat termasuk ovarium atau sebagian dari tuba falopii. Struktur ini dapat secara hati-hati dari dinding internal kantong sebelum dijahit. Prosedur alternative termasuk melakukan insisi dari kantong sepanjang ovarium dan tuba pada kedua sisi dan melipat flap tersebut ke dalam peritoneum. Jahitan pursestring dapat digunakan untuk menutup kantong. Pada perempuan, kantongnya dapat dijahit setelah pemisahan dari round ligament karena tidak ada struktur penting melintasi cincin inguinal.

- Operasi inguinal hernia pada kelainan vas atau testikuler: undescended testis pada waktu melakukan hernioraphy harus dilakukan repair, walau bayinya masih berumur kurang dari 1 tahun. Repair ini menghindari komplikasi dari

inkarserasi, strangulasi, dan infark testikuler, dan meningkatkan potensial dari fertilitas. Jika pada operasi ditemukan absennya vas deferens, cystic fibrosis atau ipsilateral renal agenesis. Kondisi kedua tersebut merupakan hasil dari pembentukan tonjolan ureteral dari duktus mesophrenic, precursor dari vas deferens.

- Eksplorasi dari sisi kontralateral sewaktu dilakukan repair hernia inguinalo Pertanyaan mengenai sisi kontralateral harus diperiksa mengundang

perdebatan. Keuntungan melakukan eksplorasi kontralateral durante operasi adalah sebagai berikut

Terdapatnya patent processus vaginalis pada sisi kontalateral (disebut juga asymptomatic hernia) dalam jumlah yang signifikan

Mencegah operasi dan anestesi untuk kedua kalinya, apabila tedapat patent processus vaginalis

Menghemat biaya operasi untuk kedua kalio Kerugian dari prosedur tersebut adalah:

Kerusakan jaringan dari vas dan pembuluh darah testikuler sewaktu eksplorasi

Menambah waktu operasi untuk prosedur kontralateral Merupakan prosedur yang tidak perlu pada 70% kasus yang

menjalani operasi herniao Literatur yang tersedia mengindikasikan umur dan jenis kelamin tidak

dapat memprediksi apakah seorang anak dapat terkena hernia unilateral atau bilateral. Tidak ada test yang dapat secara efektif menentukan adanya hernia ingunalis yang asymptomatic. Pemeriksaan fisik sendiri juga tidak dapat menentukan adanya patent processus vaginalis. , terutama pada bayi dan anak kecil, hal tersebut juga tidak dapat menjadi predictor kontralateral

o Peritoneoscopy menyediakan hasil yang paling akurat untuk

menentukan apakah seorang anak memiliki contralateral patent processus vaginalis. Dengan prosedur minimal invasive dan teknik laparoskopik, laparoskopik diagnostic dapat dilakukan menembus kantong hernia dari hernia inguinal untuk menentukan apakah terdapat patent processus vaginalis kontralateral. Kesempatan terdapatnya patent processus vaginalis yang kecil namun tidak teridentifikasi sangatlah kecil (1%); jika ini terjadi, pada pasien mungkin terjadi hernia contralateral sewaktu sudah membesar dengan pertumbuhan. Sewaktu patent processus pada sisi sebelahnya ditegakkan, kebanyakan ahli bedah anak merekomendasikan pasien menjalani repair secara bersamaan dengan anesthesia yang sama

o Pengalaman baru-baru ini menunjukkan dengan teknik laparoskopik

diagnostic menghasilkan hasil yang sangat akurat; false-negative rate sebesar 0.5% dan tidak ada komplikasi signifikan yang pernah

dilaporkan. Walaupun laparoskopi diagnostic menembus kantong ipsilateral hernia masih tidak 100% akurat, namun itu merupakan metode paling dipercaya untuk menentukan apakah pasien harus menjalani eksplorasi hernia inguinal contralateral ketika hernia yang diketahui telah timbul

Tenik operasi untuk laparoskopi diagnostiko Dengan pasien sudah dalam anestesi umum dan terintubasi, laryngeal

mask airway, atau teknik mask, NGT dipasang untuk melakukan dekompresi gastrik secara sementara. Manuver Crede dilakukan untuk mengevakuasi kandung kemih. Regio abdomen, inguinal, dan scrotal dipersiapkan sebagai lapangan operasi secara steril

o Peritoneoskopi diagnostic dapat diselesaikan melalui umbilicus atau

bagian atas abdomen, menggunakan insisi yang terpisah. Metode yang terpilih adalah melakukan peritoneoskopi menggunakan kantong hernia ipsilateral. Menggunakan pendekatan dari inguinal, kantong hernia dilakukan pembebasan dari spermatic cord dan ditarik ke proksimal ke level cincin inguinal internal. Kantong tersebut dibuka , kanula 3 – 5 mm dimasukkan lewat kantong hernia (lihat gambar di bawah)

Ilustrasi dari teknik intraoperatif laparoskopi diagnostik untuk mengevaluasi keberadaan dari hernia inguinal kontralateral yang asimptomatik, pada saat

dilakukan repair elektif dari hernia inguinal indirek

o Isi celah peritoneum diisi dengan gas karbondioksida sampai tekanan

6-8 mmHg. Pasien diletakkan dengan posisi Trendelenburg untuk memfasilitasi pemeriksaan dari region inguinal. Posisi ini memindahkan isi perut ke arah kepala. Dengan sebuah laparoscope 3 mm 70 derajat, cincin inguinal internal kontralateral dapat terlihat, dan adanya patent processus vaginalis dapat didokumentasikan.

o Seyelah informasi ini diketahui, abdomen dilakukan desuflasi dengan

menggunakan cannula metal, dan repair terbuka dilakukan dengan ligase tinggi pada kantong hernia yang diketahui. Insisi ipsilateral lalu dilakukan penutupan, dan pemeriksaan kontralateral dilakukan apabila patent processus vaginalis kontralateral telah diidentifikasi.

Manajemen dari hernia inkarserata

o Jika sebuah inkarserasi terjadi, reduksi manual harus dilakukan jika

pasien tidak ada tanda-tanda keracunan sistemik, termasuk leukositosis, severe tachycardia, distensi abdomen, muntah hijau, dan warna isi jepitan yang berubah. Jika terdapat tanda-tanda toksisitas, ekplorasi bedah emergensi dilakukan.

o Beberapa ahli menyarankan untuk menggunakan maneuver relaksasi

untuk membebaskan tekanan dari leher kantong hernia dan membiarkan inkarserasi untuk menghilang dengan spontan. Pasien dibius pada posisi Trendelenburg miring 30-40 derajat untuk dapat dilakukan traksi secara perlahan dari viscera yang terperangkap. Jika hernia tidak secara spontan tereduksi dalam 1-2 jam pasca sedasi, maneuver reduksi yang perlahan namun kuat dilakukan oleh dokter ahli.

o Sebagai hukumnya, reduksi manual yang kuat direkomendasikan pada

semua kasus hernia inkarserata, kecuali jika dokter mencurigai strangulasi. Percobaan tersebut memiliki angka keberhasilan 90% dan risiko minimal untuk viscera yang terjebak. Reduksi yang berhasil dilakukan pada kasus inkarserata memiliki hasil kenyamanan pasien, bebasnya obstruksi, dan prevensi dari strangulasi. Operasi segera diperlukan jika reduksi tidak berhasil, atau operasi elektif yang dijadwalkan dalam 24-72 jam setelah reduksi karena berulangnya inkarserata sering terjadi.

Reduksi manual dari hernia inkarseratao Setelah didiagnosa hernia inguinal inkarserata, orangtua pasien harus

diberitahu bahwa reduksi dari hernia akan dilakukan. Pasien diletakan pada posisi supine dengan panggulnya digenggam secara perlahan untuk menghindari adanya pergerakan lateral dari bokong. Tergantung dari tempat hernia, tungkai yang ipsilateral kemudian dirotasi ke arah eksternal dan dilipat hingga membentuk posisi kaki kodok. Posisi ini menyebabkan cincin eksternal untuk naik dan hampir sama posisinya dengan cincin inguinal internal

o Setelah kondisi ini tercapai, 2 jari pertama diletakan di atas tonjoln

hernia dan mencakup dari batas atas dari cincin inguinal eksternal untuk mencegah terjadinya subluksasi ke atas di atas batas cincin. Selanjutnya, apex dari hernia digenggam dengan 2 jari dan jempol dari tangan yang mereduksi, dan dilakukan penekanan yang tetap, dalam jangka waktu yang agak lama.

o Poin terakhir berikut sangat penting; tangan yang mereduksi tidak

boleh ditarik setelah beberapa detik saja. Salah satu indikasi kalau teknik ini dilakukan dengan benar yaitu adanya kekakuan pada 2 jari dan nyeri pada tonjolan thenar. Setelah jangka waktu yang mungkin mencapai beberapa menit, reduksi spontan dari herni akan terjadi dengan suara yang dapat terdenganr, diiukuti dengan perasaan lega dari

pasien. Dengan menggunakan metode reduksi ini, operasi terbuka dari hernia inguinal inkarserata adalah kejadian yang langka. Jika sukses mereduksi hernia inguinal inkarserata maka operasi terbuka dapat dikerjakan secara elektif dan dengan tingkat morbiditas yang menurun.

Penanganan hernia strangulata: Ketika hernia inkarserata mengalami strangulasi, reduksi tanpa intervensi operasi menjadi tidak mungkin. Dikarenakan karena pembengkakan dari bagian usus yang mengalami hernia, kejadian iskemia usus secara sekunder mencegah kemungkinan untuk mereduksi hernia kembali ke rongga peritoneum. Kasus seperti itu menjadi indikasi untuk intervensi operasi segera dan penilaian vitalitas usus harus deilakukan secara seksama selama operasi. Jika terjadi nekrosis, potong segmen usus yang terkena. Angka kejadian hernia berulang yang dilaporkan setelah operasi untuk inkarserasi atau strangulasi yang jauh lebih tinggi dibandingkan untuk koreksi elektif hernia.

Penanganan hernia umbilikal: Karena hernia umbilikalis kebanyakan menutup spontan dalam tahun-tahun pertama kehidupan, operasi koreksi elektif sangat jarang diindikasikan sebelum usia sekolah. Terlebih lagi, tingkat kejadian inkarserasi dari hernia umbilikal cukup langka. Koreksi dari hernia umbilikal cukup mudah dan biasanya dilakukan di ruang tindakan poliklinik. Penutupan secara primer dari defek fasia dikerjakan dengan jahitan yang dapat diserap tubuh. Mesh sangat jarang diperlukan, hanya pada beberapa kasus hernia umbilikal yang sangat besar.

Laparoskopi dengan bantuan jarum untuk koreksi hernia inguinala. Teknik baru dan inovatif untuk koreksi hernia inguinal pada anak

menggunakan laparoskopi total telah dijelaskan. Teknik ini dijabarkan sebagai koreksi per laparoskopi dengan bantuan jarum.

b. Laparoskopi standar dilakukan melewati port umbilikal kecil berukuran 5-mm dengan laparoskopi 5-mm dengan sudut 30o. Saat hernia inguinal indirek terdidentifikasi, koreksi per laparoskopi dilakukan.

c. Langkah pertama adalah menentukan secara jelas hernia inguinal dan batas medial serta lateral dari cincin terbuka inguinal interna. Ini dapat dikerjakan dengan menusuk daerah lipat paha dengan jarum ukuran 22 yang kecil.

d. Dengan hati-hati melalui visualisasi terbimbing oleh laparoskopi. Jarum spinal Tuhoi ukuran 22 dengan benang Prolene 2-0 di dalam selongsong jarum dimasukkan melewati peritoneum dan ligament inguinal, lateral dari cincin inguinal interna, menjauhi pembuluh spermatika dan vas deferens. Semua gerakan jarum dilakukan oleh operator dari luar rongga tubuh dengan control pengawasan laparoskopi sehingga posisi dari ujung jarum dapat diletakkan dengan tepat pada lokasi yang diinginkan di dalam rongga peritoneum. Benang Prolene kemudian didorong melewati selongsong jarum ke dalam rongga abdomen, membentuk sebuah

“loop” interna. Jarum kemudian ditarik keluar, meninggalkan loop benang Prolene di dalam abdomen.

e. Dari luar tubuh pasien, salah satu ujung dengan benang kembali dimasukkan ke dalam selongsong jarum spinal, dan jarum melewati jalur yang sama kali ini melewati sisi medial dari cincin inguinal interna, di bawah peritoneum. Sekali lagi, vas dan pembuluh spermatika digerakkan menjauhi jarum, untuk mencegah terjadinya cedera. Ketika ujung jarum sudah di tempat yang diinginkan di sebelah loop Prolene, benang didorong sehingga melewati loop. Pada titik ini benang dengan loop ditarik dari rongga abdomen dengan ujung benang bebas ditangkap oleh loop. Dengan cara ini, benang jahit Prolene berada di sekitar cincin inguinal interna di bawah peritoneum, membentuk jahitan purse-string dengan ujung dari jahitan keluar dari lubang yang dibuat jarum di daerah lipat paha. Simpul kemudian diikat dekat dengan cincin inguinal interna dan bukaan hernia. Dengan teknik ini, simpul akan terbenam di jaringan subkutan.

f. Gambar berikut memberikan ilustrasi koreksi laparoskopi dengan bantuan jarum untuk hernia inguinal kiri indirek.

Tampilan laparoskopik dari hernia inguinal kiri indirek pada saat operasi koreksi laparoskopi dengan bantuan jarum.

Koreksi per laparoskopi dengan bantuan jarum dari hernia inguinal kiri indirek. Dapat dilihat jalur dari benang Prolene melalui jarum spinal 22G; ini digunakan untuk membuat jahitan purse-string yang akan menutup cincin inguinal yang terbuka.

Tampilan laparoskopik dari hernia inguinal kiri indirek yang sudah dikoreksi dengan jahitan purse-string menggunakan benang Prolene di sekitar cincin inguinal interna.

g. Jika cincin inguinal interna yang terbuka diidentifikasi di sisi kontralateral, maka penutuupan dilakukan menggunakan teknik yang sama melalu lubang jarum kecil di lipat paha yang satunya.

h. Teknik yang terbilang baru ini dapat diterima dengan baik oleh para ahli bedah anak. Karena kecilnya insisi pada kulit, maka berhubungan juga dengan nyeri yang minimal dan tampilan kosmetik yang baik. Hasil sebelumnya melaporkan tingkat rekurensi yang sama dibandingkan dengan teknik terbuka. Tetapi, belum tersedia laporan untuk hasil jangka panjang. Grup penulis dari Medical University of South Carolina sedang melakukan analisis hasil prospektif membandingkan antara laparoskopi dengan teknik terbuka.

14. KonsultasiKonsul ke ahli bedah anak ketika diagnosa hernia inguinal atau hidrokel

dicurigai. Pada kejadian inkarserasi dan/atau strangulasi, ajukan permohonan untuk konsultasi segera.

15. DietTidak ada pantangan diet yang diindikasikan untuk penanganan anak dengan

hernia.

16. Aktivitas

Tidak ada pembatasan aktivitas spesifik setelah diagnose hernua inguinal ditegakkan; tetapi, untuk persiapan operasi elektif, menghindari aktivitas fisik yang berat selama 1 minggu direkomendasikan. Setelah itu, pasien dapat berpartisipasi dalam aktivitas fisik (misal: olahraga, berenang, berlari).

17. Ringkasan pengobatan

Tidak ada terapi nonoperatif yang efektif untuk pengobatan dari hernia inguinal pada anak.

18. Rawat inap lanjutan

Kebanyakan pasien yang melalui operasi elektif untuk hernia inguinal atau umbilikal dipulangkan tidak lama setelah operasi. Observasi satu malam hanya diindikasikan pada beberapa bayi prematur yang rentan mengalami apneu post-operatif. Pasien-pasien tersebut biasanya dimasukkan ke dalam rawat inap untuk observasi selama 24 jam dan monitoring selama di rumah sakit.

Anak yang lebih kecil dari 5 tahun umumnya dapat pulih jauh lebih cepat setelah operasi; mereka biasanya dapat kembali ke level aktivitas normal dalam 24-48 jam setelah operasi.

19. Rawat jalan lanjutan

Follow-up rutin setelah operasi koreksi dari hernia inguinal umumnya hanya memerlukan satu kali kunjungan atau konsultasi lewat telepon jika orang tua tidak melapokan adanya masalah atau komplikasi. Bengkak di daerah skrotum dan memar setelah bedah adalah wajar dan akan berlangsung selama 1-3 minggu. Gejala tersebut tidak menunjukkan adanya kompikasi; gejala tersebut menunjukkan perubahan post-operatif.

20. Pengobatan rawat inap & rawat jalan

Kebanyakan pasien diobati dengan acetaminophen selama 24-48 jam setelah bedah. Kodein terkadang ditambahkan untuk mengatasi nyeri pada anak yang lebih besar (>1 tahun)

21. Rujukan

Rujukan ke fasilitas dengan ekspertise ahli bedah anak diindikasikan pada bayi premature dengan hernia inguinal atau pada kejadian hernia inkarserata dan/atau strangulasi.

22. Komplikasi

Beberapa komplikasi dapat terjadi setelah koreksi operatif dari hernia inguinal. Hal yang mungkin terjadi termasuk berkurangnya ukuran testis (≤ 20% pasien), atrofi testis (1-2%), cedera vas ferens (< 1%), dan munculnya antibodi penggumpal sperma. Risiko terjadinya cedera gonad pada wanita rendah. Untungnya, di tangan ahli bedah anak, komplikasi tersebut cukup jarang.

Angka kejadian infeksi luka adalah 1-2%.

Tingkat kekambuhan hernia adalah sekitar 1% ketika ahli bedah anak yang melakukan operasi. Faktor-faktor yang berhubungan dengan kekambuhan termasuk robekan kantung yang tidak terlihat, kegagalan untuk koreksi cincin inguinal yang membesar, kelainan jaringan ikat, dan kondisi yang meningkatkan tekanan intra-abdominal (misal: masalah respiratori kronik, konstipasi). Tingkat kekambuhan hernia dengan teknik laparoskopi dilaporkan tinggi bila ahli bedah sedang dalam masa belajar. Tetapi, di tangan ahli bedah yang berpengalaman, tingkat kekambuhan untuk teknik laparoskopi harusnya mendekati teknik operasi terbuka yang dilaporkan.

Vas deferens dan nervus iioinguinal terkadang mengalami cedera dan harus diperbaiki menggunakan jahitan dengan benang 7-0 atau 8-0 Maxon. Teknik ini sulit karena lumen vas deferens yang kecil dan tidak dilewati semen. Salah seorang ahli infertilitas menyarankan menandai ujung vas dengan jahitan permanen dan melakukan vasovasotomi setelah pubertas dengan penutupan 2 lapis. Penting juga untuk mengingat bahwa temuan vas atau epididymis pada laporan patologi bedah tidak selalu mengimplikasikan cedera karena sisa embrio Mülleri dapat dikenali dari 1-6% spesimen bedah. Gambaran spesifik histologik dari sisa-sisa tersebut termasuk diameter yang lebih kecil dan tidak adanya dinding muscular yang jelas dengan pewarnaan trikromik Masson.

23. Prognosis

Prognosis secara garis besar sangat baik; kebanyakan pasien pulih dengan baik setelah koreksi dari hernia inguinal. Mortalitas sangatlah langka tetapi, sayangnya, masih dilaporkan sebagai konsekuensi dari pengenalan yang terlambat dari hernia inkarserata dan strangulata.

24. Edukasi pasien

Instruksikan orang tua dan perawat anak mengenai tanda dan gejala dari hernia inguinal inkarserata. Pengenalan yang terlambat akan menghasilkan morbiditas dan mortalitas anak yang signifikan.