Diare cair akut + dehidrasi

ringan - sedangIvan Laurentius

Pembimbing:dr. Etty Christiati, SpA

Identitas Pasien

• Nama : An. AP• TTL : 30 Sep 2010• Usia : 4 tahun 11 bulan• Alamat : Bendungan Hilir, Tanah Abang,

Jakarta Pusat• Masuk RS : 11 September 2015 Jam 19.00 WIB

Identitas Orang Tua

Nama Orang Tua Ibu Ayah

Nama Ny. YA Tn. S

Umur 23 tahun 30 tahun

Pendidikan SD SMP

Pekerjaan Ibu Rumah Tangga Karyawan Ruko

Alamat: Bendungan Hilir, Tanah Abang, Jakarta Pusat

Keluhan

Keluhan UtamaMencret

Keluhan PenyertaDemamMuntah

Perjalanan Penyakit10 jam SMRS pasien BAB 1 X cair, ampas

(+), kuning, lendir (+), darah (-), vol. ±100 cc,

bau asam (+)

8 jam SMRS pasien demam (+), reda

stlh obat. Muntah 1 X isi cair &

makanan

Pasien masuk IGD

9 jam SMRS, pasien BAB 1 X cair, ampas

(+), kuning, lendir (+), darah (-), vol. ±100 cc,

bau asam (-)

BAB 7 X cair kunig, ampas (-), lendir (-)

darah (-) volume ±100 cc. Demam (+),

Muntah 8 X. Ma/mi <

Perjalanan Penyakit

• Riwayat Penyakit Dahulu : pasien tidak pernah dirawat dan tidak pernah mengalami hal seperti ini sebelumnya.

• Riwayat Penyakit Keluarga : tidak ada anggota keluarga yang memiliki keluhan yang sama.

Silsilah Keluarga

Riwayat Kehamilan & Kelahiran

Kehamilan•Perawatan antenatal:Teratur, 1 bln / 1 mgg 1 x.•Penyakit kehamilan: Tidak ada

Kelahiran•Tempat kelahiran: Puskesmas•Penolong persalinan : Bidan•Cara persalinan : normal•Masa gestasi :39 minggu, cukup bulan

Keadaan bayi•Langsung menangis (+)•BBL : 3500 gram•PBL : 50 cm•LK : tidak diketahui•Pucat/biru/kuning/kejang: (-)•Kelainan bawaan: (-)

Riwayat Nutrisi

Usia 0 sampai 6 bulan :•ASI sehari 8-10 kali.

Usia 6 bulan sampai 1 tahun :•ASI sehari 8-10 kali.•MP-ASI 3 kali sehari berupa biskuit, bubur saring, nasi tim, nasi dan sup ayam, ikan dan telur.

Usia 1 tahun sampai sekarang :•Makanan padat sama seperti orang tua•Susu 2-3 gelas / hari•Kesan: Nutrisi baik.

Riwayat Perkembangan

• Tumbuh gigi pertama : ± 8 bulan (normal 5-9 bulan)• Psikomotor• Tengkurap : ± 5 bulan (normal 4-6 bulan)• Duduk : ± 6 bulan (normal 6 bulan)• Merangkak : ± 9 bulan (normal 7-10 bulan)• Berdiri : ± 10 bulan (normal 9-12 bulan)• Sebut ”mama” : ± 12 bulan (normal 10-12 bulan)• Berjalan : ± 13 bulan (normal 13-18 bulan)• Kesan : tidak ada gangguan pada tumbuh kembang

Riwayat Imunisasi

Kesan: Imunisasi dasar lengkap

Pemeriksaan FisikTanggal / jam : 11 September 2015 pk. 19.00 WIB.

Pemeriksaan umum•Kesadaran : CM•KU: TSS•TTV : • Suhu : 37,7 oC• RR : 30 x/menit, • HR : 100 x/menit, reguler, isi kuat

Antropometri•TB : 100 cm•BB : 12 kg•LK : 48,9 cm•LLA : 15.6 cm•BB/U: 0 s/d -2 SD•TB/U : 0 s/d -2 SD•BB/TB : 0 s/d -1 SD

Pemeriksaan Fisik

Kepala•Bentuk dan ukuran : Normocephali•Rambut & kulit kepala : tidak ada kelainan•Mata : CA -/- , SI -/-, mata cekung (+)•Telinga : Bentuk normal, liang telinga lapang•Hidung : Bentuk normal, sekret (-), NCH (-)•Tenggorokan : Tonsil T1-T1, tenang, tidak hiperemis•Mulut : Bentuk normal, sianosis (-), mukosa

mulut basah

Pemeriksaan Fisik

Leher •Tidak tampak pembesaran KGB & kelenjar tiroid. Thorax •Dinding Toraks : simetris, retraksi sela iga (-)•Paru : SNV+/+, Rh-/-, Wh -/-•Jantung : BJ I/II, reguler murni, m(-) g(-).

Pemeriksaan Fisik

Abdomen•Inspeksi : datar•Palpasi : supel, turgor kembali cepat,

nyeri tekan (-)•Hati : Tidak teraba pembesaran•Limpa : Tidak teraba pembesaran•Perkusi : Timpani di seluruh lapang abdomen•Auskultasi : Bising usus (+)

Extremitas (lengan & tungkai) •Akral hangat, Sianosis (-), CRT< 2 detik. •Tonus : Normotonus.•Sendi : Dapat digerakkan dengan normal.

Anus dan Rectum : tidak dilakukan Genitalia : tidak dilakukanPemeriksaan neurologis : tidak dilakukan

Pemeriksaan LaboratoriumTanggal 11 September 2015 pk. 20.03

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal

Hemoglobin 12,4 g/dl 12.0-15.0

Hematokrit 32,7 % 32-42

Eritrosit 4,53 106 /µL 3,70 – 5,70

Leukosit 18.100 /µL 6.000-10.000

Trombosit 253.000 /µL 150.000-400.000

Ringkasan

Anamnesis Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Lab

• Pasien perempuan 4 tahun 11 bulan

• Diare 9 X sejak 13 jam SMRS

• Muntah 8 X sejak 8 jam SMRS

• Demam sejak 8 jam SMRS

• Nafsu ma/mi <

• KU: Rewel• Mata cekung (+)• Air mata (+)• Turgor kembali lambat• BB turun• TTV• FN 125 X / mnt• RR 35 X / mnt• Suhu 37,7°C

• Hb 12,4 gr/dL• Ht 32,7%• Eritrosit 4,53 x 106 /µL• Leukosit 18.100 /µL• Trombosit 253.000 /µL

Diagnosa

Diagnosa Banding•Diare cair akut ec infeksi bakterial + dehidrasi ringan-sedang•Diare cair akut ec infeksi Rotavirus + dehidrasi ringan-sedang Anjuran Pemeriksaan Penunjang•Pemeriksaan analisis tinja rutin•Kultur tinja Diagnosa KerjaDiare cair akut + dehidrasi derajat ringan-sedang

Tatalaksana

Medika mentosa•IVFD RL 840 cc 3 jam pertama, kemudian RL 1100 cc / 24 jam•Zinc syr 10mg/5ml 2 x 1 cth•Paracetamol syr 120g/5 ml 3x1 cth (bila demam)•Ampicilin-sulbactam inj 3 x 200 mg IV

Non – medika mentosa•Edukasi kepada ibunya berupa :•Makan makanan yang bersih secara teratur•Cuci tangan sebelum makan•Minum & istirahat yang cukup

Prognosis

• Ad vitam : Ad bonam• Ad fungsionam : Ad bonam• Ad sanationam : Ad bonam

Tanggal 12 September 2015 13 September 2015 14 September 2015S Pasien BAB 1 x konsistensi lunak ampas (+)

warna kuning. Demam (-), mual (-), muntah (-)

Pasien BAB 1 x konsistensi lunak ampas (+) warna kuning. Demam (-), mual (-), muntah (-)

Pasien BAB 1 x konsistensi lunak ampas (+) warna kuning. Demam (-), mual (-), muntah (-)

O KU/ Kes: TSR/CM, BB: 14 kg, Status gizi cukupHR : 123x/menit, kuat, teraturRR : 18x/menitT : 36,3°C Kepala: NormocephaliMata : CA -/-, SI -/-Hidung : NCH (-)Mulut : Mukosa basah, sianosis (-), lidah kotor (-)Leher : KGB tidak teraba membesar.Pulmo: Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-Cor/Pulmo : BJ I/II Reguler murni, murmur (-), Gallop (-) Abdomen : BU (+), Supel (+), turgor kembali cepatExtremitas: Akral hangat, CRT<2’’, edema (-)

KU/ Kes: Baik/CM, BB: 14 kg, Status gizi cukupHR : 120x/menit, kuat, teraturRR : 20x/menitT : 36,5°C Kepala: NormocephaliMata : CA -/-, SI -/-Hidung : NCH (-)Mulut : Mukosa basah, sianosis (-), lidah kotor (-)Leher : KGB tidak teraba membesar.Pulmo: Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-Cor/Pulmo : BJ I/II Reguler murni, murmur (-), Gallop (-) Abdomen : BU (+), Supel (+), turgor kembali cepatExtremitas: Akral hangat, CRT<2’’, edema (-)

KU/ Kes: Baik/CM, BB: 14 kg, Status gizi cukupHR : 140x/menit, kuat, teraturRR : 20x/menitT : 36,4°C Kepala: NormocephaliMata : CA -/-, SI -/-Hidung : NCH (-)Mulut : Mukosa basah, sianosis (-), lidah kotor (-)Leher : KGB tidak teraba membesar.Pulmo: Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-Cor/Pulmo : BJ I/II Reguler murni, murmur (-), Gallop (-) Abdomen : BU (+), Supel (+), turgor kembali cepatExtremitas: Akral hangat, CRT<2’’, edema (-)

A GEA-DRS GEA-DRS GEA-DRSP IVFD RL 1100 cc/24 jam

Zinc syr 2 x 1 cth Paracetamol syr 3x1 cth bila demam Ampicilin-sulbactam inj 3 x 200 mg

IV

IVFD aff Zinc syr 2 x 1 cth Paracetamol syr 3x1 cth bila demam Cefixime syr 100 mg/ml 2x 0,5 cth

PO

Zinc syr 2 x 1 cth Paracetamol syr 3x1 cth bila demam Cefixime syr 100 mg/ml 2x 0,5 cth

PO Pasien dipulangkan

Diare

Definisi Diare Akut:BAB pada bayi atau anak > 3 kali perhari, disertai perubahan konsistensi tinja menjadi cair dengan atau tanpa lendir dan darah selama < 1 minggu

Klasifikasi•Diare Cair Akut (diare <14 hari tanpa darah)•Disentri (diare + darah)•Diare Persisten (diare >14 hari tanpa darah)

Gejala Klinik

Rotavirus Shigella Salmonella ETEC EIEC Kolera

Masa tunas 17-72 jam 24-48 jam 6-72 jam 6-72 jam 6-72 jam 48-72 jamPanas + ++ ++ - ++ -Mual

muntahSering Jarang Sering + - Sering

Nyeri perut Tenesmus Tenesmus kramp

Tenesmus kolik

- Tenesmus kramp

Sering kramp

Nyeri kepala

- + + - - -

Lamanya sakit

5-7 hari > 7 hari 3-7 hari 2-3 hari Variasi 1 hari

Sifat tinjaVolume Sedang Sedikit Sedikit Banyak Sedikit Banyak

Frekuensi 5-10 x / hari >10 x / hari Sering Sering Sering Terus menerus

Konsistensi Cair Lembek Lembek Cair Lembek CairDarah - Sering Kadang - + -

Bau Langu +/- Busuk + Tidak Amis khasWarna Kuning hijau Merah-hijau Kehijauan Tak

berwarnaMerah-hijau Seperti air

cucian berasLeukosit - + + - - -Lain-lain Anorexia Kejang +/- Sepsis +/- Meteorismu

sInfeksi

sistemik+/-

Kuman Patogen Persentase Kasus

Antibiotika yang dianjurkan

Virus Rotavirus 15-25 Tidak adaBakteri Escherichia coli

enterotoksigenik 10-20 Tidak ada

Shigella 5-15 TMP-SMX, asam nalidixat

Campylobacter jejuni 10-15 Tidak ada

Vibrio Cholerae 01 5-10 Tetrasiklin

Salmonella (non-typhus) 1-5 Tidak ada

Escherichia coli enteropatogenik 1-5 Tidak ada

Protozoa Cryptosporidium 5-15 Tidak adaTidak terdapat patogen 20-30 Tidak ada

Penyebab Antibiotik Pilihan Antibiotik Alternatif

Kolera Tetracycline 50 mg/kgBB/hr, dibagi 4 dosis, selama 3 hari

Eritromisin 50 mg/kgBB/hr, dibagi 4 dosis, selama 3 hari

Shigella disentri Cotrimoxazole 50 mg/kgBB/hr, dibagi 2 dosis, selama 5 hariTiamfenikol 50 mg/kgBB/hr dibagi 3 dosis

Cefixime 10 mg/kgBB/hr, dibagi 2 dosis, selama 3-5 hari

AmoebiasisGiardiasis

Metronidazol 30-50 mg/kgBB/hr, dibagi 3 dosis, selama 5-10 hari

Sumber: Subagyo B, Santoso NB.2010.

Rencana Terapi B(Penanganan Dehidrasi Sedang/Ringan)

Beri oralit sesuai yang dianjurkan selama periode 3 jam. Tentukan jumlah oralit untuk 3 jam pertama.

Umur < 4 bulan 4 - 12 bulan 12 - 24 bulan 2 - 5 tahun

Berat badan < 6 kg 6-10 kg 10-12 kg 12-19 kg

Jumlah cairan 200-400 ml 400-700ml 700-900 900-1400 mlJumlah oralit yang diperlukan = 75 ml/kgBB

Umur Pemberian 70 ml/kg selama

Bayi (di bawah umur 12 bulan) 5 jam

Anak (12 bulan sampai 5 tahun) 2½ jam

Pemberian Cairan Intravena pada Dehidrasi Ringan-Sedang

Ringer Laktat KAEN 3B

Tiap 500 ml:

Natrium Laktat C3H5NaO3 1,55 g

Nacl 3,0 g

KCL 0,15 g

Cacl2 0,1 g

Na+ 130 mEq/L

K+ 4 mEq/L

Laktat 27,5 mEq/L

Cl - 109,5 mEq/L

Ca 2,7 mEq/L

Osmolaritas 274 mOsm/L

Anhidrose dextrose 13.500 g

Nacl 0,875 g

KCL 0,750 g

Na laktat 1.120 g

Na+ 50mEq/L

Laktat 20mEq/L

K+ 20mEq/L

Cl 50mEq/L

Osmolaritas 290 mOsm/L

ORSORS Baru ORS Lama

Na+ 75 mmol/L

K+ 20 mmol/L

Sitrat 10 mmol/L

Cl- 10 mmol/L

Glukosa 75 mmol/L

Na+ 90 mmol/L

K+ 20 mmol/L

Sitrat 10 mmol/L

Cl- 80 mmol/L

Glukosa 111 mmol/L

Total : 245 mmol/L Total 311 mmol/L

Pemberian Cairan RumatanPemberian RL•10 kg pertama : 100 cc / KgBB / hari•10 kg kedua : 50 cc / KgBB / hari•Sisa BB berikutnya : 20 cc / KgBB / hari

Pemberian Zinc pada Diare AnakDosis Zinc•Anak < 6 bulan :10 mg per hari•Anak > 6 bulan : 20 mg per hari•Zinc diberikan selama 10-14 hari berturut-turut meskipun anak telah sembuh dari diare

BSO Zinc•Tablet 20 mg•Syrup 10 mg / 5 ml

Hipernatremia

• Natrium plasma >150 mmol/L• Osmolaritas serum > 295 osmol/l• Sangat haus yang lebih berat dibanding derajat

dehidrasi, anak sangat iritabel• Kejang bila >165 mmol/L

Hipernatremia

• Koreksi:• Rehidrasi oral• Rehidrasi IV dgn NS 0,45% - D5% selama 8 jam

(dapat diulang 2x)• Rumatan NS 0,`8%-D5% selama 24 jam• Tambah 10 mmol KCl tiap 500cc setelah pasien

dapat BAK• Diet normal & oralit 10cc/kgbb/BAB

Hiponatremia

• Na <130 mmol/L• Osmolaritas serum <275 mOsmol/L• Sering pada shigellosis dan malnutrisi dgn edema• Koreksi: ORS• Koreksi IV: NS / RL

Kadar Na koreksi: 125-Na x 0.6 x BB• ½ dalam 8 jam• ½ dalam 16 jam

Hiperkalemia

• K> 5 mEq/L• KoreksI: Ca glukonas 10% 0.5-1 ml/kgbb pelan-

pelan dalam 5-10 menit dengan monitor detak jantung

Hipokalemia

Gejala•Kelemahan otot secara umum•Aritmia jantung•Gangguan fungsi ginjal•Ileus paralitik

•Koreksi (Kadar K 2,5-3,5)•Peroral 75 mcg/kgbb/hari dibagi dalam 3 dosis

• Koreksi (kadar K <2,5)• IV drip dalam 4 jam• Dosis:• 3,5 – K x BB x 0,4 +2 mEq/kgbb/24 jam (4 jam prtm)• 3,5 – K x BB x 0,4 +(1/6 x 2 mEq x BB) (20 jam brkt)

Asidosis metabolik

• Diare: bikarbonat bntk hilang dalam tinja• Awalnya dikompensasi ginjal, tetapi lama-kelamaan tidak

karena penurunan aliran darah ke ginjal (hipovolemik)• As. Metabolik terjadi karena hilangnya bikarbonat &

penumpikan as. Laktat• Gambaran utama dehidrasi asidosis metabolik• Konsentrasi bikarbonat serum (< 10 mmol/L)• pH arteri (< 7,1)• Nafas cepat & dalam -> pH> -> alkalosis respiratorik• Muntah (+)