case epistaxis full
TRANSCRIPT
8/2/2019 Case Epistaxis Full
http://slidepdf.com/reader/full/case-epistaxis-full 1/32
Case Report Session
EPISTAKSIS
Epistaksis
Oleh :
Sudhir Kumar (05120207)
Kamini Vinathan (06120204)
Yudhia Wiraswati (07120067)
Nevi Tri Martha (07120037)
Pembimbing :
dr.Effy Huriyati, SpTHT-KL
BAGIAN ILMU KESEHATAN TELINGA HIDUNG TENGGOROK
BEDAH KEPALA DAN LEHER FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS
RSUP DR M. DJAMIL PADANG
2012
8/2/2019 Case Epistaxis Full
http://slidepdf.com/reader/full/case-epistaxis-full 2/32
BAB I
TINJAUAN PUSTAKA
1.1. Definisi
Epistaksis adalah keluarnya darah dari hidung yang merupakan gejala atau manifestasi
penyakit lain, penyebabnya bisa lokal atau sistemik. Perdarahan bisa ringan sampai serius dan
bila tidak segera ditolong dapat berakibat fatal. Sumber perdarahan biasanya berasal dari bagian
depan atau bagian belakang hidung.1,2,3,4
1.2. Epidemiologi
Epistaksis atau perdarahan hidung dilaporkan timbul pada 60% populasi umum. Puncak
kejadian dari epistaksis didapatkan berupa dua puncak (bimodal) yaitu pada usia <10 tahun dan
>50 tahun. Kira-kira 10% dari penduduk dunia mempunyai riwayat hidung berdarah beberapa
kali dalam hidupnya. Sekitar 30% anak-anak umur 0-5 tahun, 56% umur 6-10 tahun, dan 64 %
berumur 11-15 tahun mengalami sekurang-kurangnya satu kali epistaksis. Sebagai tambahan,
56% orang dewasa dengan perdarahan hidung berulang pernah mengalami kejadian serupa pada
saat kecil.1
Epistaksis jarang terjadi pada bayi, namun terdapat kecenderungan peningkatan insiden
epistaksis seiring dengan pertambahan usia. Epistaksis anterior lebih sering terjadi pada anak-
anak dan dewasa muda, sedangkan epistaksis posterior lebih sering terjadi pada usia yang lebih
tua, terutama pada laki-laki berusia ≥50 tahun dengan penyakit hipertensi dan arteriosklerosis.
Pasien yang menderita alergi, inflamasi hidung, dan penyakit sinus lebih rentan terhadap resiko
8/2/2019 Case Epistaxis Full
http://slidepdf.com/reader/full/case-epistaxis-full 3/32
terjadinya epistaksis karena mukosanya lebih mudah kering dan hiperemis yang disebabkan oleh
reaksi inflamasi.1
1.3. Anatomi Hidung
1.3.1.Kerangka hidung
Kerangka hidung berbentuk seperti tenda dengan dua os nasale yang bersatu pada garis
tengah dan berartikulasio di superior dengan pars nasalis os frontalis dan processus “
ascending’’ maxilla di lateral. Tulang menyusun sepertiga superior hidung sedangkan dua pertiga
bagian bawah merupakan tulang rawan. Kartilago nasi lateralis superior dan bawah septum
membagi hidung kedalam dua ruangan yang disebut vestibulum. Seperti sisi lateral hidung,
septum terdiri dari kartilago di anterior dan tulang di posterior.1,2
1.3.2. Hidung Interna
Lubang luar yang menuju ke sisi dalam hidung dinamai nares anterior, sementara lubang
posterior dari hidung ke nasopharink dinamai choana. Tepat setelah nares anterior, terdapat area
kulit yang dinamai vestibulum dan berlapis yang mengandung bulu hidung atau vibrise yang
penting secara klinik karena folikel rambut ini dapat terinfeksi.
Permukaan medial tiap ruang lingkup dibentuk oleh septum nasi. Sering septum
berdeviasi, yang menyebabkan terjadinya obstruksi saluran pernafasan nasal. Sisi lateral tiap
cavitas nasalis terdiri dari sejumlah struktur yang penting secara klinik. Biasanya ada tiga
konvolusi mukosa yang tegas yang dinamai concha. Fungsinya untuk meningkatkan luas
permukaan hidung dan dinamai menurut lokasinya yaitu inferior, medialis, superior dan
suprema. Diantara concha terdapat lekukan pada dinding hidung (meatus). Pada meatus inferior
terdapat muara atau ostium duktus nasolakrimalis. Meatus medius terletak diantara konka media
8/2/2019 Case Epistaxis Full
http://slidepdf.com/reader/full/case-epistaxis-full 4/32
dan dan dinding lateral rongga hidung. Pada meatus media terdapat muara sinus frontal, sinus
maksila dan sinus etmoid anterior. Pada meatus superior yang merupakan ruang diantara konka
superior dan konka media terdapat muara sinus etmoid posterior dan sinus sphenoid.
Gambar 1. Dinding Lateral Kavum Nasi
1.3.3 Anatomi Vaskuler
Vaskularisasi cavum nasi berasal dari system carotis interna dan eksterna. Arteri carotis
interna bercabang menjadi arteri oftalmika yang kemudian bercabang lagi menjadi arteri
etmoidalis anterior dan posterior, yang mendarahi septum dan dinding lateral superior. Arteri
karotis eksterna memberikan suplai darah terbanyak pada cavum nasi melalui :
1,2
1. Arteri sphenopalatina, cabang terminal arteri maksilaris yang berjalan melalui foramen
sphenopalatina yang memperdarahi septum tiga perempat posterior dan dinding lateral
hidung.
8/2/2019 Case Epistaxis Full
http://slidepdf.com/reader/full/case-epistaxis-full 5/32
2. Arteri palatina desenden memberikan cabang arteri palatina mayor, yang berjalan melalui
kanalis incisivus palatum durum dan menyuplai bagian inferoanterior septum nasi.
Dua area pada kavum nasi merupakan tempat tersering perdarahan hidung yaitu pleksus
Kiesselbach dan pleksus Woodruff
1. Pleksus Kiesselbach adalah wilayah anastomosis yang berlokasi pada dinding anterior-
inferior septum yang memberikan lebih dari 90% episode perdarahan. Dibentuk oleh
pleksus dari arteri sphenopalatina, palatina mayor, labialis superior, dan ethmoidalis
anterior. Wilayah ini mudah terlihat dan terjangkau, menjadikan perdarahan anterior
lebih mudah untuk dikontrol.
2. Pleksus Woodruff adalah anastomosis posterior dari hidung posterior, arteri
sphenopalatina dan pharyngeal asenden melalui posterior konka medial. Wilayah ini
sukar dilihat sehingga sulit untuk ditangani. Tempat perdarahan tersering dari bagian
posterior adalah cabang posterior lateral dari arteri sphenopalatina.
Gambar 3. Pleksus Kiesselbach dan Pleksus Woodruff
1.4 Klasifikasi
8/2/2019 Case Epistaxis Full
http://slidepdf.com/reader/full/case-epistaxis-full 6/32
Epistaksis dibedakan atas dasar sumber pendarahan atau tempat pendarahan. Sumber
perdarahan dapat berasal dari bagian anterior atau bagian posterior hidung 1
• Epistaksis Anterior
Epistaksis ini dapat berasal dari Pleksus Kiesselbach, merupakan sumber perdarahan
paling sering dijumpai pada anak-anak. Perdarahan dapat berhenti sendiri (spontan) dan
dapat dikendalikan dengan tindakan sederhana.
• Epistaksis Posterior
Epistaksis posterior dapat berasal dari arteri sfenopalatina (area Woodruff, dibawah
bagian posterior konka nasalis inferior) atau arteri etmoid posterior. Perdarahan biasanya
hebat dan jarang berhenti dengan sendirinya. Pasien terus mengeluhkan darah mengalir
dibelakang tenggorokkannya. Epistaksis ini sering ditemukan pada pasien hipertensi,
arteriosclerosis atau pasien dengan penyakit kardiovaskuler.
Gambar 4. Epistaksis anterior (atas) dan Epistaksis posterior (bawah)
8/2/2019 Case Epistaxis Full
http://slidepdf.com/reader/full/case-epistaxis-full 7/32
1.5. Etiopatogenesis
Perdarahan hidung diawali dengan pecahnya pembuluh darah di selaput mukosa hidung.
Delapan puluh persen perdarahan berasal dari pembuluh darah pleksus Kiesselbach. Pleksus
Kiesselbach terletak di septum nasi bagian anterior, di belakang persambungan mukokutaneus
tempat pembuluh darah yang kaya anastomosis.
Epistaksis dapat disebabkan oleh sebab-sebab lokal dan umum atau kelainan sistemik.1,2,3
1.5.1 Lokal
a. Trauma
- Epistaksis dapat terjadi setelah trauma ringan, misalnya waktu mengeluarkan
ingus dengan kuat, bersin, mengorek hidung atau sebagai akibat trauma yang
hebat, seperti terpukul, jatuh, kecelakaan lalu lintas.
- Trauma yang terus menerus dapat merusak perikondrium sehingga menyebabkan
tulang rawan terekspos dan terjadinya perforasi. Aliran udara terganggu, terjadi
turbulensi dan kekeringan lebih jauh, menyebabkan terbentuknya keropeng dan
perdarahan.
b. Infeksi
Infeksi hidung dan sinus paranasal, rhinitis, sinusitis, serta granuloma spesifik seperti
sifilis, lepra, dan lupus dapat menyebabkan epistaksis.
c. Neoplasma
Epistaksis yang berhubungan dengan neoplasma biasanya sedikit dan intermiten, kadang-
kadang disertai mucus yang bernoda darah. Hemangioma, karsinoma, dan angiofibroma
dapat menyebabkan epistaksis berat.
d. Kelainan kongenital
8/2/2019 Case Epistaxis Full
http://slidepdf.com/reader/full/case-epistaxis-full 8/32
Kelainan kongenital yang sering menyebabkan epistaksis adalah teleangiektasis
hemoragik herediter. Penyakit ini adalah penyakit autosomal dominan. Kelainannya
terletak pada minimnya elemen kontraktil (jaringan elastik dan muskular) pada dinding
pembuluh darah mulai dari kapiler hingga arteri, yang kemudian menimbulkan formasi
telengiektasia (dilatasi venula dan kapiler) dan malformasi arteriovenous pada kulit atau
lapisan mukosa saluran aerodigestivus. Keadaan ini menyebabkan mudahnya terjadi
perdarahan, bahkan oleh trauma kecil sekalipun.
e. Sebab-sebab lain termasuk benda asing dan perforasi septum
Perforasi septum dan benda asing hidung dapat menjadi predisposisi perdarahan hidung.
Bagian anterior septum nasi, bila mengalami deviasi atau perforasi, akan terpapar aliran
udara pernafasan yang cenderung mengerikan aliran sekresi hidung. Pembentukan krusta
yang keras dan usaha pelepasan krusta dengan jari dapat menimbulkan trauma.
Pengeluaran krusta berulang menyebabkan erosi membrane mukosa septum dan
menyebabkan perdarahan. Epistaksis sering juga terjadi karena adanya spina septum yang
tajam. Perdarahan dapat terjadi di tempat spina itu sendiri atau pada mukosa konka yang
berhadapan bila konka itu sedang mengalami pembengkakan.
f. Faktor lingkungan
Misalnya tinggal di daerah tinggi, tekanan udara rendah atau lingkungan udaranya sangat
kering.
1.5.2. Sistemik
a.Kelainan darah
8/2/2019 Case Epistaxis Full
http://slidepdf.com/reader/full/case-epistaxis-full 9/32
Kelainan darah penyebab epistaksis, misalnya trombositopenia, hemofilia dan leukemia.
Obat-obatan seperti terapi antikoagulan, aspirin dan fenilbutazon dapat pula
mempredisposisi epistaksis berulang.
b. Penyakit kardiovaskular
Hipertensi dan kelainan pembuluh darah, seperti pada arteriosklerosis, nefritis kronis,
sirosis hepatis, sifilis, diabetes melitus dapat menyebabkan epistaksis. Epistaksis akibat
hipertensi biasanya hebat, sering kambuh dan prognosinya kurang baik.
c. Infeksi sistemik
yang paling sering menyebabkan epistaksis adalah demam berdarah dengue, selain itu
juga morbili, demam tifoid dan influensa dapat juga disertai adanya epistaksis.
d. Gangguan endokrin
Wanita hamil,menars dan menopause sering juga dapat menimbulkan epistaksis.
e. Perubahan tekanan atmosfir
Contoh dalam hal ini adalah Caisson Disease (pada penyelam)
f. Alkohol
Efek dari alkohol dapat berupa mengurangi agregasi trombosit dan memperpanjang
waktu perdarahan dan juga perubahan hemodinamik seperti vasodilatasi dan perubahan
tekanan darah.
1.6 Diagnosis
Anamnesis yang lengkap sangat membantu dalam menentukan sebab-sebab perdarahan.
Keadaan umum, tensi dan nadi perlu diperiksa. Dan untuk pemeriksaan, alat-alat yang
diperlukan adalah lampu kepala, spekulum hidung dan alat penghisap. Kadang-kadang
8/2/2019 Case Epistaxis Full
http://slidepdf.com/reader/full/case-epistaxis-full 10/32
diperlukan pemeriksaan penunjang laboratorium yaitu pemeriksaan darah lengkap dan fungsi
hemostatis.1
a. Anamnesis
Suatu anamnesis yang cermat akan sangat membantu penanganan epistaksis secara tepat .
Beberapa hal penting yang harus ditanyakan pada pasien epistaksis, antara lain:
• Apakah darah terutama mengalir ke dalam tenggorok (posterior) atau keluar dari hidung
depan (anterior) bila pasien duduk tegak
• Lama perdarahan dan frekuensinya
• Riwayat perdarahan sebelumnya
• Kecenderungan perdarahan
• Riwayat gangguan perdarahan dalam keluarga
• Riwayat trauma hidung yang belum lama
• Riwayat hipertensi
•
Riwayat diabetes mellitus
• Riwayat penyakit hati
• Riwayat penggunaan alcohol dan obat-obatan, misalnya; aspirin dan fenilbutazon atau
penggunaan anti koagulan
• Trauma hidung yang belum lama
Aspek anamnesis yang mungkin penting dalam melokalisasi tempat perdarahan bisa
didapat dengan menanyakan :
1. Sewaktu anda membungkuk apakah ada darah yang keluar dari hidung?
(menggambarkan sumber perdarahan anterior)
8/2/2019 Case Epistaxis Full
http://slidepdf.com/reader/full/case-epistaxis-full 11/32
2. Apakah darah menuruni tenggorokan anda ? (menggambarkan perdarahan dari sisi
posterior cavitas nasalis)
Pada pasien yang telah mengalami epistaksis berulang harus ditanyakan mengenai
riwayat keluarga dengan kelainan perdarahan, riwayat perdarahan berlebihan pasca pencabutan
gigi atau sirkumsisi, serta riwayat menstruasi berlebihan.
Riwayat trauma harus ditanyakan secara terperinci pada pasien epistaksis. Kebanyakan
kasus epistaksis timbul sekunder trauma yang disebabkan oleh mengorek hidung menahun atau
mengorek krusta yang telah terbentuk akibat pengeringan mukosa hidung berlebihan.
Pada pasien epistaksis juga untuk penting mengetahui riwayat pengobatan atau
penyalahgunaan alkohol terperinci harus dicari. Banyak pasien minum aspirin secara teratur
untuk banyak alasan. Aspirin merupakan penghambat fungsi trombosit dan dapat menyebabkan
pemanjangan atau perdarahan. Penting mengenal bahwa efek ini berlangsung beberapa waktu
dan bahwa aspirin ditemukan sebagai komponen dalam sangat banyak produk. Alkohol
merupakan senyawa lain yang banyak digunakan, yang mengubah fungsi pembekuan secara
bermakna.
b. Pemeriksaan Fisik
Pasien sering menyatakan bahwa perdarahan berasal dari bagian depan dan belakang
hidung. Perhatian ditujukan pada bagian hidung tempat awal terjadinya perdarahan atau pada
hidung yang terbanyak mengeluarkan darah.1
Untuk pemeriksaan yang adekuat pasien harus ditempatkan dalam posisi dan ketinggian
yang memudahkan pemeriksa bekerja. Harus cukup sesuai untuk mengobservasi atau
mengeksplorasi sisi dalam hidung. Dengan spekulum hidung dibuka dan dengan alat pengisap
dibersihkan semua kotoran dalam hidung baik cairan, sekret maupun darah yang sudah
8/2/2019 Case Epistaxis Full
http://slidepdf.com/reader/full/case-epistaxis-full 12/32
membeku; sesudah dibersihkan semua lapangan dalam hidung diobservasi untuk mencari tempat
dan faktor-faktor penyebab perdarahan. Setelah hidung dibersihkan, dimasukkan kapas yang
dibasahi dengan larutan anestesi lokal yaitu larutan pantokain 2% atau larutan lidokain 2% yang
ditetesi larutan adrenalin 1/1000 ke dalam hidung untuk menghilangkan rasa sakit dan membuat
vasokontriksi pembuluh darah sehingga perdarahan dapat berhenti untuk sementara. Sesudah 10
sampai 15 menit kapas dalam hidung dikeluarkan dan dilakukan evaluasi. 1
Pasien yang mengalami perdarahan berulang atau sekret berdarah dari hidung yang bersifat
kronik memerlukan fokus diagnostik yang berbeda dengan pasien dengan perdarahan hidung
aktif yang prioritas utamanya adalah menghentikan perdarahan.
Pemeriksaan yang diperlukan berupa:1
a. Rinoskopi anterior
Pemeriksaan harus dilakukan dengan cara teratur dari anterior ke posterior. Vestibulum,
mukosa hidung dan septum nasi, dinding lateral hidung dan konkha inferior harus
diperiksa dengan cermat.
b. Rinoskopi posterior
Pemeriksaan nasofaring dengan rinoskopi posterior penting pada pasien dengan
epistaksis berulang dan sekret hidung kronik untuk menyingkirkan neoplasma.
c. Pengukuran tekanan darah
Tekanan darah perlu diukur untuk menyingkirkan diagnosis hipertensi, karena hipertensi
dapat menyebabkan epistaksis yang hebat dan sering berulang.
d. Rontgen sinus
Rontgen sinus penting mengenali neoplasma atau infeksi.
8/2/2019 Case Epistaxis Full
http://slidepdf.com/reader/full/case-epistaxis-full 13/32
e. Skrining terhadap koagulopati
Tes-tes yang tepat termasuk waktu protrombin serum, waktu tromboplastin parsial,
jumlah platelet dan waktu perdarahan.
f. Riwayat penyakit
Riwayat penyakit yang teliti dapat mengungkapkan setiap masalah kesehatan yang
mendasari epistaksis
b. Pemeriksaan Penunjang
Tes laboratorium tertentu bermanfaat dalam mengevaluasi pasien epistaksis. Tes
diagnostik seharusnya mencakup sel darah lengkap untuk memantau derajat perdarahan dan
apakah pasien anemia. Jika ada kemungkinan koagulopati sistematik, maka harus dilakukan
pemeriksaan pembekuan darah. Jika pemeriksaan ini abnormal, maka harus dilakukan kosultasi
yang tepat. Terakhir jika massa terlihat pada pemeriksaan, maka harus dilakukan politomografi
dan/atau CT scan untuk menggambarkan luas lesi ini.5
1.7 Penatalaksanaan
Prinsip penatalaksanaan epistaksis ialah memperbaiki keadaan umum, mencari sumber
perdarahan, menghentikan perdarahan, mencari faktor penyebab untuk mencegah berulangnya
perdarahan.1,2,3,4,5,6
Bila pasien datang dengan epistaksis perhatikan keadaan umumnya, nadi, pernafasan
serta tekanan darahnya. Bila ada kelainan atasi terlebih dahulu, misalnya dengan memasang
infus. Jalan nafas dapat tersumbat oleh darah atau bekuan darah, perlu dibersihkan atau dihisap. 4
Prinsip dari penatalaksanaan epistaksis yang pertama adalah menjaga ABC, yakni :
-A (airway) : pastikan jalan napas tidak tersumbat/bebas, posisikan duduk menunduk
8/2/2019 Case Epistaxis Full
http://slidepdf.com/reader/full/case-epistaxis-full 14/32
-B (breathing) : pastikan proses bernapas dapat berlangsung, batukkan atau
keluarkan darah yang mengalir ke belakang tenggorokan
-C (circulation) : pastikan proses perdarahan tidak mengganggu sirkulasi darah tubuh, pastikan
pasang jalur infus intravena (infus) apabila terdapat gangguan sirkulasi.
Menghentikan Perdarahan
Menghentikan perdarahan secara aktif, seperti kaustik dan pemasangan tampon lebih baik
daripada pemberian obat hemostatik sambil menunggu epistaksis berhenti dengan sendirinya.
Pasien sendiri dapat menghentikan perdarahan bagian depan hidungnya dengan menjepit
bagian itu dengan sebuah jari tangan dan ibu jari serta meletakkan sebuah cawan untuk
menampung tetesan darah dari hidungnya. Pasien dilarang menelan karena dapat menggeser
bekuan darah yang terbentuk. Menelan dapat dicegah dengan menempatkan sebuah gabus
diantara kedua barisan gigi depan (metode Trotter).
Jika seorang pasien datang dengan epistaksis maka pasien harus diperiksa dalam keadaan
duduk, sedangkan jika terlalu lemah dapat dibaringkan dengan meletakkan bantal di belakang
punggungnya kecuali bila sudah dalam keadaan syok.6
Sumber perdarahan dicari dengan bantuan alat penghisap dan untuk membersihkan
hidung dari bekuan darah. Kemudian tampon kapas yang telah dibasahi dengan adrenalin
1/10.000 dan lidocain atau pantocain 2% dimasukkan ke dalam rongga hidung untuk
menghentikan perdarahan dan mengurangi rasa nyeri pada waktu tindakan selanjutnya . Tampon
ini dibiarkan selama 3-5 menit. Dengan cara ini dapatlah ditentukan apakah sumber perdarahan
letaknya di bagian anterior atau di bagian posterior. 1,6
Perdarahan anterior
8/2/2019 Case Epistaxis Full
http://slidepdf.com/reader/full/case-epistaxis-full 15/32
Perdarahan anterior seringkali berasal dari septum bagian depan. Apabila tidak berhenti
dengan sendirinya, perdarahan anterior terutama pada anak dapat dicoba dihentikan dengan
menekan hidung dari luar selama 10-15 menit dan seringkali berhasil. 6
Semprotan dekongestif dan aplikasi topikal gulungan kapas yang dibasahi kokain
biasanya akan cukup menimbulkan efek anestesi dan vasokonstriksi. Sekarang bekuan darah
dapat di aspirasi. Bila sumbernya terlihat tempat asal perdarahan dikaustik dengan larutan Nitras
Argenti 20-30% atau dengan Asam Trikolasetat 10% atau dapat juga dengan elektrokauter. Jika
pembuluh menonjol pada kedua sisi septum diusahakan agar tidak mengkauter daerah yang sama
pada kedua sisi. Sekalipun menggunakan zat kauterisasi dengan penetrasi rendah, namun daerah
yang dicakup kauterisasi harus dibatasi. Sebaliknya, maka dengan rusaknya silia dan
pembentukan epitel gepeng diatas jaringan parut sebagai jaringan pengganti mukosa saluran
nafas normal, akan terbentuk titik-titik akumulasi dalam aliran lapisan mucus. Dengan
melambatnya atau terhentinya aliran mukus pada daerah-daerah yang sebelumnya mengalami
kauterisasi, akan terbentuk krusta pada septum. Pasien kemudian akan mengorek hidungnya
dengan megelupaskan krusta, mencederai lapisan permukaan dan menyebabkan perdarahan baru.
Menentukan lokasi perdarahan mungkin semakin sulit pada pasien dengan deviasi septum yang
nyata dan perforasi septum.6,7
Bila dengan cara ini perdarahan masih terus berlangsung, maka diperlukan pemasangan
tampon anterior, dengan kapas atau kain kasa yang diberi vaselin atau salap antibiotika. Tampon
mudah dibuat dari lembaran kasa steriil bervaselin, berukuran 72 x 0,5 inchi disusun dari dasar
hingga atap hidung meluas hingga keseluruh panjang rongga hidung. Pemakaian vaselin atau
salep pada tampon berguna agar tampon tidak melekat, untuk menghindari berulangnya
8/2/2019 Case Epistaxis Full
http://slidepdf.com/reader/full/case-epistaxis-full 16/32
perdarahan ketika tampon dicabut. suatu tampon hidung anterior harus memenuhi seluruh rongga
hidung.6,7
Gambar 5. Tampon anterior
Tampon dimasukkan sebanyak 2-4 buah, disusun dengan teratur dan harus dapat
menekan asal perdarahan. Tampon dipertahankan selama 2x24 jam, harus dikeluarkan untuk
mencegah infeksi hidung. Jika lokasi perdarahan telah ditemukan, vasokonstriktor harus
diberikan bersamaan dengan obat-obat topikal seperti larutan kokain 4% atau oxymetazolin atau
phenylephrine. Perdarahan yang lebih aktif perlu diberikan anestesi topikal yang adekuat. Obat-
obat intravena bisa diberikan pada kasus yang sulit atau pada penderita yang cemas.6
Perdarahan Posterior
Tempat perdarahan tidak mudah dikenal pada epistaksis posterior. Penting menempatkan
pasien dengan tepat. Kecuali hipovolemia, ia harus duduk tegak, sehingga darah tidak menuju
kembali ke tenggorokkannya.4,5
Untuk menanggulangi perdarahan posterior dilakukan pemasangan tampon posterior
yang disebut tampon bellocq. Tampon ini harus tepat menutup koana (nares posterior). Tampon
Bellocq terbuat dari kassa pada berbentuk bulat atau kubus dengan ukuran 3x2x2 cm. Pada
tampon ini terdapat 3 utas benang , yaitu 2 utas pada satu sisi dan seutas benang pada sisi yang
lain.4,5
8/2/2019 Case Epistaxis Full
http://slidepdf.com/reader/full/case-epistaxis-full 17/32
Teknik pemasangan
Untuk memasang tampon Bellocq dimasukkan kateter karet melalui nares anterior sampai
tampak di orofaring dan kemudian ditarik ke luar melalui mulut. Ujung kateter kemudian diikat
pada dua buah benang yang terdapat pada satu sisi tampon Bellocq dan kemudian kateter ditarik
keluar hidung. Benang yang telah keluar melalui hidung kemudian ditarik, sedang jari telunjuk
tangan yang lain membantu mendorong tampon ini kearah nasofaring. Jika masih terjadi
perdarahan dapat dibantu dengan pemasangan tampon anterior, kemudian diikat pada sebuah
kain kasa yang diletakkan didepan lubang hidung, supaya tampon yang terletak di nasofaring
tidak bergerak. Benang yang terdapat pada rongga mulut terikat pada sisi lain dari tampon
Bellocq, diletakkan pada pipi pasien.Gunanya untuk menarik tampon keluar melalui mulut
setelah 2-3 hari. Hati-hati mencabut tampon karena dapat menyebabkan laserasi mukosa. Selama
pemasangan itu pasien akan terganggu kenyamananya dan perlu diberi sedative dan analgetika.1
Sebagai pengganti tampon bellocq, dapat digunakan kateter folley dengan balon. Akhir-
akhir ini juga banyak tersedia tampon buatan pabrik dengan balon yang khusus untuk hidung
atau tampon dari bahan gel hemostatik.1
Pada epistaksis yang berat dan berulang yang tidak dapat diatasi dengan pemasangan
tampon anterior maupun posterior, dilakukan ligasi arteri. Ligasi arteri etmoid anterior dan
posterior dapat dilakukan dengan membuat sayatan didekat kantus medius dan kemudian
mencari kedua pembuluh darah tersebut didinding medial orbita. Ligasi arteri maksila interna
yang tetap di fossa pterigomaksila dapat dilakukan melalui operasi Caldwell-Luc dan kemudian
mengangkat dinding posterior sinus maksila. 4,5
Dengan semakin meningkatnya pemakaian endoskop, akhir-akhir ini juga dikembangkan
teknik kauterisasi atau ligasi arteri sfenopalatina dengan panduan endoskop.
8/2/2019 Case Epistaxis Full
http://slidepdf.com/reader/full/case-epistaxis-full 18/32
Gambar 6. Tampon Posterior
Penatalaksanaan Bedah
Pembedahan dilakukan pada kasus epistaksis berulang, namun beberapa prosedur bedah
untuk tindakan darurat untuk mengontrol kasus epistaksis berat dilakukan untuk mencegah
waktu perawatan yang lama sekaligus untuk meningkatkan daya tahan pasien. Wong dan Vogel
(1981) menemukan bahwa angka kegagalan tindakan pembedahan lebih rendah ( 14%
dibandingkan 26%), menurunkan angka komplikasi (40% dibandingkan 68%) dan waktu
perawatan di RS menjadi 2,2% lebih rendah pada pasien dengan epistaksis posterior. 2,3
Sebelum memutuskan arteri mana yang harus diligasi dalam penatalaksanaan epistaksis,
lokasi perdarahan harus ditentukan terlebih dahulu. Jika perdarahan terjadi pada cavum nasi
dapat berasal dari arteri etmoid anterior maupun posterior. Darah yang berasal dari kavum nasi
inferior atau posterior berasal dari arteri karotis eksterna atau arteri maksillaris interna.
8/2/2019 Case Epistaxis Full
http://slidepdf.com/reader/full/case-epistaxis-full 19/32
Umumnya, lebih dipilih ligasi yang sedekat mungkin dengan lokasi perdarahan disebabkan
sulitnya mengontrol sirkulasi kontralateral seperti pada ligasi yang lebih proksimal. Septoplasty
dan reseksi mukosa/submukosa mungkin diperlukan untuk memperbaiki deviasi septum dan
dapat menggantikan tampon. Pengangkatan penutup mukosa dengan reseksi submukosa dapat
mengurangi frekuensi epistaksis pada beberapa pasien melalui pengangkatan bekas luka.2,3
Ligasi arteri maksillaris interna biasanya menyebakan penurunan gradien tekanan pada
pembuluh darah dan dapat menyebabkan terbentuknya bekuan darah. Rata-rata kejadian
berulangnya epistaksis berkisar 5%-13%. Ligasi arteri etmoid dilakukan melalui insisi yang
dipertimbangkan pada pasien yang mengalami perdarahan ulang setelah ligasi arteri maksillaris
interna, dimana terdapat juga epistaksis kavum nasal superior atau pada sambungan ligasi arteri
maksilaris interna ketika lokasi perdarahan telah ditemukan. 2,3
Ligasi arteri carotis eksterna dilakukan melalui insisi yang dibuat di sepanjang garis
anterior otot sternokleidomastoideus. Setelah dikenali 2 cabang arteri karotis eksterna untuk
mencegah terligasinya arteri karotis internal, arteri karotis eksternal diligasi. 2,3
Angiografi selektif dapat digunakan sebagai alat diagnostik dan terapi untuk mengontrol
epistaksis. Embolisasi lebih efektif pada pasien dengan epistaksis yang berulang setelah ligasi
arteri, daerah perdarahan sulit untuk dicapai dengan bedah, atau epistaksis yang disebabkan
gangguan perdarahan sistemik. Setelah anatominya dikenali, lokasi perdarahan di embolisasi
dengan polyvinyl alcohol, partikel gel-foam, atau kawat gulung. Prosedur ini dapat menyumbat
pembuluh darah dekat dengan daerah perdarahan sehingga dapat meminimalisasi kolateral.
Prosedur ini efektif hanya ketika rata-rata perdarahan >0,5 ml/menit. Angka keberhasilan sekitar
90% dengan angka komplikasi sekitar 0,1 %. Kerugiannya adalah arteri karotis eksterna atau
8/2/2019 Case Epistaxis Full
http://slidepdf.com/reader/full/case-epistaxis-full 20/32
cabangnya dapat tersumbat dan menimbulkan komplikasi yang berat seperti hemiplegi, paralisis
nervus fasialis, dan nekrosis kulit.2,3
Septodermoplasty sering digunakan pada pasien dengan HHT, setelah teleangiektasis
pada mukosa nasal anterior diangkat dari setengah anterior septum, dasar hidung, dan dinding
lateral, kemudian diletakkan skin graft. Pasien dapat mengalami epistaksis berulang yang
disebabkan pertumbuhan teleangiektasis ke dalam graft atau flap, namun keparahan dan
frekuensi perdarahan berkurang secara signifikan. Laser Neodymium-yttrium-garnet (Nd-YAG)
atau laser argon telah digunakan untuk fotokoagulasi lesi epistaksis, terutama pada pasien
dengan HHT. Penatalaksanaan kembali biasanya dibutuhkan namun tingkat keparahan dan
frekuensi perdarahan umumnya meningkat. 2,3
1.8 Komplikasi
Dapat terjadi langsung akibat epistaksis sendiri atau akibat usaha penanggulangannya.
Sebagai akibat perdarahan hebat dapat terjadi syok dan anemia. Tekanan darah yang turun
mendadak dapat menimbulkan iskemia otak, insufisiensi koroner dan infark miokard dan
akhirnya kematian. Harus segera dilakukan pemberian infus atau transfusi darah. Komplikasi lain
terjadi aspirasi yaitu darah tersedak masuk ke dalam paru-paru.1,2
Pemasangan tampon dapat menimbulkan sinustis, otitis media, bahkan septikemia. Oleh
karena itu pada setiap pemasangan tampon harus selalu diberikan antibiotik dan setelah 2-3 hari
harus dicabut meskipun akan dipasang tampon baru bila masih berdarah. Selain itu dapat juga
terjadi hemotimpanum sebagai akibat mengalirnya darah retrograd melalui tuba Eustachius dan
air mata yang berdarah (bloody tears) sebagai akibat mengalirnya darah secara retrograd melalui
8/2/2019 Case Epistaxis Full
http://slidepdf.com/reader/full/case-epistaxis-full 21/32
duktus nasolakrimalis. Pada waktu pemasangan tampon Bellocq dapat terjadi laserasi palatum
mole dan sudut bibir karena benang terlalu kencang dilekatkan.1,2
1.9 Prognosis
Sembilan puluh persen kasus epistaksis anterior dapat berhenti sendiri. Pada pasien
hipertensi dengan/tanpa arteriosklerosis, biasanya perdarahan hebat, sering kambuh dan
prognosisnya buruk.
BAB II
8/2/2019 Case Epistaxis Full
http://slidepdf.com/reader/full/case-epistaxis-full 22/32
ILUSTRASI KASUS
IDENTITAS PASIEN
• Nama : Tn. A
• Umur : 49 tahun
• Jenis Kelamin : Laki-laki
• Suku Bangsa : Minang
• Alamat : Bukittinggi
ANAMNESIS
Seorang pasien laki-laki datang ke IGD RS Achmad Moechtar Bukit tinggi tanggal 6 Januari
2012 dengan :
Keluhan Utama :
Keluar darah dari hidung sejak 5 jam sebelum masuk rumah sakit.
Riwayat Penyakit Sekarang :
• Keluar darah dari hidung sejak 5 jam sebelum masuk rumah sakit.
• Awalnya ketika bangun tidur langsung keluar darah segar di hidung sebanyak kurang
lebih setengah gelas, lalu dibersihkan dengan air tapi darah tetap mengalir hingga pasien
datang ke rumah sakit.
• Darah juga terasa mengalir ke tenggorok.
• Pasien mengeluh hidung terasa nyeri.
• Sebelumnya 3 hari yang lalu pasien mengaku hidungnya tersumbat karena pilek dan
menggunakan obat hirup dan menghirup sangat dalam untuk mengurangi sumbatannya,
selain itu pasien hanya mengkonsumsi paracetamol.
• Riwayat trauma sebelumnya tidak ada
• Riwayat mengorek hidung sebelumnya tidak ada
• Riwayat darah sukar membeku tidak ada
• Riwayat hipertensi ada, namun diabaikan oleh pasien.
8/2/2019 Case Epistaxis Full
http://slidepdf.com/reader/full/case-epistaxis-full 23/32
• Riwayat telinga berdenging dan keluar cairan di telinga tidak ada.
• Riwayat nyeri saat menelan tidak ada.
• Pasien tidak ada mengeluhkan adanya cairan mengalir di tenggorok sebelumnya.
•
Pasien tidak ada bersin-bersin lebih dari 5 kali pada pagi hari, alergi makanan dan obattidak ada.
• Riwayat minum obat aspirin dan antikoagulan tidak ada.
• Riwayat diabetes mellitus tidak ada.
• Pasien berobat ke IGD RSAM Bukittinggi dan dilakukan pemasangan tampon anterior
pada lubang hidung kanan.
Riwayat Penyakit Dahulu :
• Pasien tidak pernah mengalami hidung berdarah seperti ini sebelumnya.
Riwayat hipertensi ada namun diabaikan pasien.
Riwayat Penyakit Keluarga :
• Tidak ada anggota keluarga yang menderita hidung berdarah seperti ini sebelumnya.
Riwayat Pekerjaan, Sosial, Ekonomi, dan Kebiasaan:
•
Pasien seorang pedagang.
Pemeriksaan Fisik
• Status Generalis
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : CMC
Tekanan darah : 180/90 mmHg
Frekuensi nadi : 92 x/menit
Frekuensi nafas : 22 x/menit
Suhu : 37,1° C
8/2/2019 Case Epistaxis Full
http://slidepdf.com/reader/full/case-epistaxis-full 24/32
• Pemeriksaan sistemik
Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Leher : Tidak ditemukan pembesaran KGB
Paru : Dalam batas normal
Jantung : Dalam batas normal
Abdomen : Dalam batas normal
Extremitas : Akral hangat, perfusi baik.
Status Lokalis THT
Telinga
Pemeriksaan Kelainan Dekstra Sinistra
Daun Telinga Kel. Kongenital - -
Trauma - -
Radang - -
Kel. Metabolik - -
Nyeri Tarik - -
Nyeri Tarik tragus - -
Dinding liang telinga Cukup lapang (N) + +
Sempit - -
Hiperemi - -
Edema - -
Massa - -
Sekret/serumen Bau - -
Warna Kuning Kuning
Jumlah Sedikit Sedikit
8/2/2019 Case Epistaxis Full
http://slidepdf.com/reader/full/case-epistaxis-full 25/32
Jenis Kering Kering
Mastoid Tanda radang - -
Fistel - -
Sikatrik - -
Nyeri tekan - -
Nyeri ketok - -
Tes garputala Rinne + +
Scwabach Sama dgn
pemeriksa
Sama dgn pemeriksa
Weber Tidak adalateralisasi
Tidak ada lateralisasi
Kesimpulan Normal Normal
Audiometri Tidak dilakukan
Membran timpani
Utuh Warna Putihabu-abu
Putih abu-abu
Reflek cahaya Arah jam 5 Arah jam 7
Bulging - -
Retraksi - -
Atrofi - -
Perforasi Jumlahperforasi - -
Jenis - -
Kwadran - -
pinggir - -
Gambar
8/2/2019 Case Epistaxis Full
http://slidepdf.com/reader/full/case-epistaxis-full 26/32
Hidung
Pemeriksaan Kelainan Dextra Sinistra
Hidung luar Deformitas - -
Kelainan kogenital - -Trauma - -
Radang - -
Massa - -
Sinus paranasal
pemeriksaan Dextra Sinistra
Nyeri tekan Nyeri ketok
- -
- -
Rinoskopi Anterior Sulit dilakukan
karena terpasang
tampon
Sulit dilakukan
karena terpasang
tamponVestibulum Vibrise
Radang
Kavum nasi Cukup lapang
Sempit
Lapang
Sekret Lokasi
Jenis
Jumlah
Bau
Konka inferior Ukuran
Warna
Permukaan
Edema
Konka media Ukuran
Warna
Permukaan
Edema
Septum Cukup lurus/deviasi
Permukaan
Warna
SpinaKrista
Abses
Perforasi
Massa Lokasi
Bentuk
Ukuran
Permukan
8/2/2019 Case Epistaxis Full
http://slidepdf.com/reader/full/case-epistaxis-full 27/32
Warna
Konsistensi
Mudah digoyang
Pengaruh
konstriktor
Gambar
Rinoskopi Posterior (nasofaring)
Pemeriksaan Kelainan Dekstra Sinistra
Koana Cukup lapang (N) Sulit dilakukan Sulit dilakukanSempit
Lapang
Mukosa Warna
Edema
Jaringan granulasi
Konkha superior Ukuran
Warna
Permukaan
Edema
Adenoid Ada/tidak
Muara tubaeustachius
Tertutup secretEdema mukosa
Massa Lokasi
Ukuran
Bentuk
Permukaan
Post Nasal Drip Ada/tidak
Jenis
Gambar
Orofaring dan Mulut
8/2/2019 Case Epistaxis Full
http://slidepdf.com/reader/full/case-epistaxis-full 28/32
Pemeriksaan Kelainan Dekstra Sinistra
Palatum mole +arkus faring
Simetris/tidak Simetris Simetris
Warna Tidak hiperemis Tidak hiperemis
Edema - -
Bercak/eksudat - -Dinding Faring Warna Merah muda Merah muda
Permukaan Licin Licin
Tonsil Ukuran T1 T1
Warna Tidak hiperemis Tidak hiperemis
Permukaan Rata Rata
Muara kripti Tidak Melebar
Detritus - -
Eksudat - -
Perlengketan
dengan pilar
- -
Peritonsil Warna Tidak hiperemisEdema - -
Abses - -
Tumor Lokasi - -
Bentuk
Ukuran
- -
Permukaan - -
Konsistensi - -
Gigi Karies/radiks - -
Kesan - -
Lidah Warna Merah muda Merah muda
Bentuk - -
Deviasi - -
Masa - -
Gambar
Laringoskopi indirek
8/2/2019 Case Epistaxis Full
http://slidepdf.com/reader/full/case-epistaxis-full 29/32
Pemeriksaan Kelainan Dekstra Sinistra
Epiglottis Bentuk NormalMerah muda
-
rata-
Warna
Edema
Pinggir rata atautidak
Massa
Aritenoid Warna Merah muda
-
-Simetris
Edema
Massa
Gerakan
Ventricular band Warna Merah muda
Edema -
Massa -
Plika vokalis Warna Putih
SimetrisRata
-
GerakanPinggir medial
Massa
Subglotis/trachea Massa -
Sekret ada/tidak -
Sinus piriformis Massa -
Sekret -
Gambar
Pemeriksaan Kelenjar Getah Bening Leher
• Tidak terlihat dan tidak teraba pembesaran KGB leher.
8/2/2019 Case Epistaxis Full
http://slidepdf.com/reader/full/case-epistaxis-full 30/32
RESUME
(DASAR DIAGNOSIS)
Anamnesis:
• Keluar darah dari hidung sejak 5 jam sebelum masuk rumah sakit.
• Awalnya ketika bangun tidur langsung keluar darah segar di hidung sebanyak kurang
lebih setengah gelas, lalu dibersihkan dengan air tapi darah tetap mengalir hingga pasien
datang ke rumah sakit.
• Darah juga terasa mengalir ke tenggorok.
• Sebelumnya 3 hari yang lalu pasien mengaku hidungnya tersumbat karena pilek dan
menggunakan obat hirup dan menghirup sangat dalam untuk mengurangi sumbatannya,
selain itu pasien hanya mengkonsumsi paracetamol.
• Riwayat hipertensi ada, namun diabaikan oleh pasien.
Pemeriksaan Fisik:
• Rhinoskopi anterior : hidung tertutup tampon
Pemeriksaan laboratorium:
Darah rutin
• Hb : 14,5 gr/ dl
• Ht : 39,8 %
• Leukosit : 9.700 mm3
• Trombosit : 282.000 mm3
Darah lengkap
• GDR :93 mg/dl
• Ureum :20,3 mg/dl
• Kreatinin :0,8 mg/dl
Diagnosis Kerja : Epistaksis ec hipertensi
Diagnosis Tambahan : Rinitis simpleks
8/2/2019 Case Epistaxis Full
http://slidepdf.com/reader/full/case-epistaxis-full 31/32
Diagnosis Banding : Epistaksis e.c rhinitis
Epistaksis e.c gangguan pembekuan darah.
Pemeriksaan Anjuran : Pemeriksaan PTT dan APTT
Nasoendoskopi
Terapi:
• Pasang tampon anterior lubang hidung kanan dipertahankan 2 hari
• IVFD RL
• Ciprofloxacine 2x500mg
•
Asam mefenamat 3x500mg
• Amlodipin 10 mg
Prognosis:
Quo ad Vitam : bonam
Quo ad Sanam: dubia ad bonam
Nasehat:
• Istirahat
8/2/2019 Case Epistaxis Full
http://slidepdf.com/reader/full/case-epistaxis-full 32/32
DAFTAR PUSTAKA
1. Ikhsan M, 2001. Cermin Dunia Kedokteran. Diakses dari: http
://www.kalbe.co.id/files/15 Penatalaksanaan Epistaksis.pdf/15 Penatalaksanaan
Epistaksis.html. Diakses tanggal 7 Januari 2012
2. Stephanie,C. Epistaxis. Department of otolaryngology, UTMB; Grand Rounds diakses
dari http://www.emedicine.com/. Diakses tanggal 7 Januari 2012
3. Gifford TO, et al. Epistaxis. Division of Otolaryngology Head and Neck Surgery
University of Utah School of Medicine In Otolaryngologic Clinic of North America.
2008, ed 41, Pg 525-36
4. Ho EC, Han JY. Front Line Epistaxis Management : Lets Not Forget the Bassic. In :The
Journal of Laryngology and Otology. 2008
5. Middleton PM. Epistaxis.In Emergency Medicine Australia. 2004. Ed 16, Pg 428-40
6. Evans AS, et al. Is the nasal tampon a suitable treatment for epistaxis in Accident and
Emergency? A comparison of outcomes for ENT and A&E packed patients. In : The
Journal of Laryngology & Otology. 2004, Vol 118, Pg 12-4
7. Monux A, et al. Conservative Management of Epistaxis. In : The Journal of Laryngology
and Otology. 1990, Vol 104, Pg 868-70