CASE REPORTCA TIROID

Disusun Untuk Memenuhi Sebagian Syarat Kepaniteraan KlinikBagian Ilmu Bedah

Pembimbing: dr. Bakri H Sp.B

Disusun Oleh :Eka Puji Ayuningtyas, S.KedJ500070016

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTERUNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA2015

BAB ILAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN Nama: Ny. S Umur: 66 tahun Jenis Kelamin: Perempuan Pekerjaan: - Agama: Islam Suku: Jawa Alamat: Teken Tanggal MRS: 4 Maret 2015 No. RM: 308xxx

ANAMNESIS Didapatkan dari autoanamnesis dari anak pasien pada tanggal 5 Maret 2015 Keluhan utama : Sesak Keluhan tambahan : Lemas, tidak mau makan

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Pasien datang ke IGD RSUD Karanganyar dengan keluhan sesak. Pasien juga terlihat lemas dan tidak mau makan. Anak pasien mengatakan pasien memiliki benjolan dileher, benjolan awalnya dirasakan 5 tahun yang lalu dan sudah dioperasi pada tahun 2011. Kemudian benjolan tumbuh lagi dan kembali dioperasi pada tahun 2013, saat terakhir dioperasi benjolan diperiksakan ke laboratorium dan dinyatakan keganasaan. Tidak lama benjolan kembali muncul dan bertambah banyak (3 benjolan), benjolan kadang terasa nyeri, suara pasien semakin serak, saat menelan terasa sakit, dan badan pasien semakin kurus. Pusing (-), mual (-), muntah (-), BAB dan BAK dalam batas normal.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Riwayat Penyakit Serupa: diakui (5 tahun yang lalu) benjolan dileher Riwayat Trauma pada daerah dada: disangkal Riwayat Alergi obat/makanan: disangkal Riwayat mondok: diakui 2x operasi benjolan di leher Riwayat Penyakit asma: disangkal RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Riwayat Penyakit Serupa: disangkal Riwayat hipertensi: disangkal Riwayat DM: disangkal Riwayat alergi: disangkal

RIWAYAT PRIBADI DAN SOSIALPasien tinggal bersama anak. Keluarga tidak ada yang mengalami penyakit serupa.

KELUHAN SISTEMIKSistem Cerebrospinal Gelisah (-), lemah (-), demam (-)

Sistem CardiovaskularSianosis (-), anemis (+), akral hangat (+)

Sistem Respiratorius Batuk (-), sesak Napas (+)

Sistem Genitourinarius BAK sulit (-), sedikit (-)

Sistem Gastrointestinal muntah (-), BAB sulit (-)

Sist Musculosceletal Atrofi otot (-)

Sistem Integumentum Kemerahan pada kulit (-), sikatriks (-), bula (-)

PEMERIKSAAN FISIK Status Generalis Keadaan Umum: Lemas Kesadaran: Compos Mentis VITAL SIGN Nadi: 100 x/menit Tekanan Darah: 140/90 mmHg Suhu: 36oc RR: 28 x/menit

PEMERIKSAAN KEPALA DAN LEHER KEPALA Normocephal Pupil isokhor Konjungtiva anemis (+/+) Sklera ikhterik (-/-) LEHER KGB: PKGB (+/-) JVP: tidak ada peningkatan Terdapat 3 benjolan pada leher sebelah kanan

PEMERIKSAAN THORAX Jantung Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak, tidak tampak massa Palpasi : Ictus cordis tidak kuat angkat di SIC V LMC sinistra Perkusi Kanan atas SIC II parasternalis dextra Kanan bawah SIC IV parasternalis dextra Kiri atas SIC II parasternalis sinistra Kiri bawah SIC V linea midclavikula sinistra Auskultasi: Bunyi jantung I-II murni, reguler,bising jantung (-)

PEMERIKSAAN THORAX PARU Inspeksi : simetris Palpasi : fremitus kanan = kiri Perkusi : Sonor Auskultasi : SDV (+), Wheezing (-), Rhonki (-)

PEMERIKSAAN ABDOMEN Inspeksi: Permukaan perut rata,warna kulit kemerahan,perut distended (-), massa (-), bekas luka operasi (-), Auskultasi : Peristaltik (+) normal Perkusi : Suara tympani Palpasi : Nyeri tekan (+), defans muskuler (-)

PEMERIKSAAN EKSTREMITAS Superior: Tidak ada kelainan Inferior : tidak ada kelainan Akral : Hangat

STATUS LOKALIS1. Pemeriksaan Regio Colli a. Lokasi: Colli anterior dekstrab. Inspeksi: tampak 3 benjolan, warna tampak kemerahan, terdapat pus (+), permukaan benjolan ada yang tidak rata.c. Palpasi: Pemukaan : teraba 3 buah massa ukuran 4x2x2cm, 8x6x6cm, 2x1x1cm. Permukaan tidak rata. Konsistensi: lunak Pergerakan: sukar digerakkan, ikut bergerak saat menelan. Massa tumor: nyeri tekan, benjolan tidak rata, batas tegas, tidak mobile. Pembesaran kelenjar getah bening : (+/-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG1. Laboratorium

PemeriksaanAngkaSatuanNilai Normal

HEMATOLOGI

Hemoglobin5.5gr/dl 12,0 16,0

Hematokrit18.1%37,00-47,00

Lekosit24.53103 ul5-10

Trombosit592 (H)103ul150-300

Eritrosit2.64106 ul4,00-5,00

MPV6.8fL6,5-12,00

PDW15.39,0-17,0

INDEX

MCV68.4fL82,0-92,0

MCH20.8Pg27,0 -31,0

MCHC30.5g/dl32,0-37,0

HITUNG JENIS

Limfosit %3.5%25,0-40,0

Monosit %4.8%3,0-9,0

Eosinofil %4.5%0,5-5,0

Basofil %0,2%0,0-1,0

Gran%87,6%50,00-70,00

CT3,00Menit 2-8

BT1.00Menit1-3

KIMIA

GDS102Mg/dl70-150

Ureum25.1Mg/dl10-50

Creatinin1.06Mg/dl0,5-0,9

HbsAgNon ReaktifNon Reaktif

DIAGNOSIS DIAGNOSIS KERJACa Tiroid

PENATALAKSAAN1. Transfusi darah 2 kolf2. O2 2-3 Lpm3. Infus RL 20tpm4. Obat Injeksi Progesol 1amp/8 jam Injeksi Ranitidin 1amp/12 jam Injeksi ceftriaxone 1gr/12 jam Drip sohobion 1amp/8 jam

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

1. AnatomiKelenjar thyroid berkembang dari endoderm yang berasal dari sulkus pharyngeus pertama dan kedua pada garis tengah. Tempat pembentukan kelenjar thyroid menjadi foramen sekum di pangkal lidah. Jaringan endodermal ini turun ke leher sampai setinggi cincin trakea kedua dan ketiga yang kemudian membentuk kedua lobi. Kelenjar thyroid janin secara fungsional mulai mandiri pada minggu ke 12 masa kehidupan intrauterine.Permukaan medial tiap lobus dibentuk di atas larynx dan trakea. Secara superficial, kelenjar ini ditutupi oleh muskulus sternokleidomastoideus, muskulus sternohyoideus, dan di bawah oleh batas anterior muskulus sternokleidomastoideus. Di superior kelenjar ini dalam hubungan dengan muskulus cricothyroideus.Thyroidea (dari Yunani thyreos, pelindung) merupakan suatu kelanjar endokrin sangat vascular, merah kecoklatan yang terdiri dari lobus dexter dan sinister yang berhubungan melintasi garis tengah oleh istmus. Tiap lobus mencapai superior sejauh linea oblique sejauh cartilago thyroidea; istmus terletak di atas cincin iga kedua dan ketiga. Ujung terbawah lobus biasanya di atas cincin trakea keempat atau kelima. Kelenjar ini tertanam dalam lapisan pretrachealis fascia cervicalis profunda. Biasanya beratnya sekitar 25 gram pada dewasa, sedikit lebih berat pada wanita dan membesar secara fisiologis pada pubertas serta selama menstruasi dan kehamilan.Kelenjar thyroid terletak di leher, antara fascia koli media dan fasia prevertebralis. Di dalam ruang yang sama antara trakhea, esofagus, pembuluh darah besar, dan saraf. Kelenjar thyroid melekat pada trakea dan fascia pretrakhealis, dan melingkari trakea dua pertiga bahkan sampai tiga perempat lingkaran.Kelenjar thyroid kaya vaskularisasi, yaitu yang berasal dari empat sumber, yaitu a. karotis superior kanan dan kiri, cabang a. karotis eksterna kanan dan kiri, dan kedua a. thyroidea inferior kanan dan kiri, cabang a. brakhialis. Sistem venanya terdiri atas v. Thyroidea superior berjalan bersama arterinya; v. Thyroidea media berada di lateral, berdekatan dengan a. thyroidea inferior, dan v. thyroidea inferior.Vena thyroidea mulai dibentuk pada permukaan kelenjar dan dapat mudah dirusak pada eksplorasi. Vena thyroidea superior berjalan bersama arteria thyroidea superior dan berdrainase langsung ke dalam vena jugularis interna. Vena thyroidea media terpisah dan berdrainase langsung ke dalam vena jugularis interna. Vena thyroidea inferior mendrainase darah dari kutub bawah tiap lobus dan berjalan ke vena brachicephalica dextra.Kanker tiroid seringkali membatasi kemampuan menyerap yodium dan membatasi kemampuan menghasilkan hormon tiroid; tetapi kadang kanker menghasilkan cukup banyak hormon tiroid sehingga terjadi hipertiroidisme.

2. FisiologiSintesis Hormon tiroid :Disintesis dari iodine dan asam amino tirosin. Sebagian besar iodine masuk melalui traktus digestivus sebagai iodid, tapi juga melalui paru dan kulit. Iodine yg masuk tubuh 1/3 bagian masuk tiroid dan 2/3 bagian sisa-nya meninggalkan tubuh melalui urine.Metabolisme hormon tiroid :Ensim mengoksidase iodid iodine orga-nik, diikat ke dalam monoiodotirosin dan diio-dotirosin. Senyawa ini mengandung hormon tiroid aktive tiroksin (T4) yang mempunyai 4 molekul iodine, dan triiodotironin (T3) yang punya 3 molekul iodine. Dlm serum T4>T3, tapi T3 fisiologik lebih bermakna.3. Definisi Kanker tiroid adalah suatu keganasan pada tiroid yang timbul dari sel folikel. Kebanyakan keganasan dikelompokkan sebagai jenis karsinoma tiroid terdifferensiasi, yang manifest sebagai bentuk papiler, follikuler, atau campuran.Kanker jarang menyebabkan pembesaran kelenjar, lebih sering menyebabkan pertumbuhan kecil (nodul) di dalam kelenjar. Sebagian besar nodul tiroid bersifat jinak dan biasanya kanker tiroid bisa disembuhkan.

4. Etiologi dan Faktor Resiko Penyebab kanker tiroid sampai saat ini masih belum jelas. Beberapa faktor resiko yang telah diidentifikasi meliputi :Radiasi eksternal pada leher atau kepala khususnya selama masa kanak- kanak.Predisposisi genetik (melibatkan faktor herediter), khususnya pada kanker tiroid type medullar.Jenis kelamin (laki-laki lebih sering terkena kanker tiroid dibandingkan wanita).

5. Klasifikasi BenignaPenampilan sebagai nodule soliter dari thyroid dengan sisa jaringan palpabel. Secara Teoritis ada adenoma papiller tetapi kebanyakan adenoma follikuler. Sangat sukar dibedakan dengan karsinoma. Oleh karena itu tindakan selalu pembedahan karena berdasar morphologi sendiri. Adenoma selalu tidak dapat dibedakan dengan karsinoma, diagnosis hanya dikonformasikan histologi yang dapat menunjukkan invasi ke kapsula atau ke pembuluh darah.

Karsinoma Thyroidea :Karsinoma Thyroid sering hormone dependent misalnya pada TSH dimana mengatur sekresi normal dari thyroid. Hormone dependens maximal pada Ca Papiller dan praktis nol pada type anaplastik dan Follikuler bervariasi responsinya.Terdapat 5 jenis type karsinoma thyroid yang diketahui, yaitu :1. Carcinoma Papiller.Biasanya penderita terbanyak umur muda, Kira kira 1/3 penderita menunjukkan metastase intraglandule lymphatik (yang sebelumnya dikira multicentrik). Terutama metastasis ke lnn. Cervical dan relative kurang ganas sel-sel lapisan banyak dan irregular, type collumner atau cuboid, Sering menonjol ke dalam permukaan. Histologi - pertumbuhan hanya papiller sedikit dan kebanyakan gambaran bercampur elemen papiller dan follikuler (type mixed). Secara histologis harus dilaporkan adanya elemen follikuler dalam type mixed karena ini penting / relevant lebih jauh iodine up take menunjukkan tiap I 123 up take, sedang type mixed take up.Dengan semua tujuan type mixed lain dari pertumbuhan papiller.

2. Carcinoma Folliculer.Biasa penderita lebih tua dan tumor lebih ganas dari pada typepapiller sering komplikasi dari adenoma benigna soliter ataustruma multinoduler.Metastasis terutama dengan hematogen melalui venulae setelahcel tumor melalui capsule. Histologi - Cel ukuran medium teratur dalam berkas atau trabeculae dengan daerah daerah folliculer teratur. Karena mikroskopik cel teratur dalam bentuk aciner (cel columner rendah atau cuboid) sewaktu waktu digambarkan sebagai juga Carcinoma alveolar. Biasa komplikasi dari struma multinoduler.

3. Carcinoma Anaplastik.a. Biasanya penderita sudah tuab. Timbul dari kelenjar normalc. Penyebaran baik daengan lymphgen ataupun hematogen relative pada stadium awal.d. Histologi ada 2 type - type small cell dan giant cell. Kedua typemenunjukkan gambaran pleomorphi tetapi type giant cell lebihganas.

4. Carcinoma Meduller.Ini berasal dari cel parafolliculer C (derivat dari corpus ultimobranchial). dan beberapa ragu ragu bahwa ini berasal dari jar. thyroid. Ada 2 type - familial dan sporadis. Type familial sering melibatkan dua lobs dan dapat berasal multifocal sebagai cel parafoliculer pada jar interstitiale dari kelenjar thyroid.Metastasis dengan lymphonodi dalam stage tinggi penderita dan prognosis jelek. Type Sporadis biasanya unilobar dan kurang malignant.Histologi - menunjukkan karakter undiferentiated terdiri berkas berkascel bulat dan dapat menyerupai tumor carcinoid (dalam tract.digestivus).Karakteristik adanya amyloid baik makro dan mikroskopik.Tumor juga menyebabkan kelainan biokhemis karena kenaikan sekresi dari :- Calcitonine (hypocalcaemia, osteoporosis , pembesaran parathyroid, dan sakit tulang).- 5-hydroxytryptamine seperti pada carcinoid (dengan manifestasi diarrhoea).- ACTH (nampak Cushingoid).Tindakan :Type sporadis - total lobectomi ipsilateral lobus dan subtotal lobectomy dari kontralteral lobus. Type familial - Total thyroidectomy dan ipsilateral radical neckdissection dari lymphonodi. Prognosis terletak antara carcinoma folliculer dan anaplastik.

5. Diagnosisa. Anamnesis Pasien dengan nodul tiroid nontoksik baik jinak maupun ganas, biasanya datang dengan keluhan kosmetik atau takut timbulnya keganasan. Sebagian besar keganasan tiroid tidak menimbulkan keluhan, kecuali jenis anaplastik yang sangat cepat membesar dalam beberapa minggu saja. Pasien biasanya mengeluh adanya gejala penekanan pada jalan napas (sesak) atau pada jalan makanan (sulit menelan). Pada nodul dengan adanya perdarahan atau disertai infeksi, bisa menimbul keluhan nyeri. Keluhan lain pada keganasan tiroid yang mungkin timbul adalah suara serak.

b. Pemeriksaan fisik Perlu dibedakan antara nodul tiroid jinak dan ganas. Yang jinak, dari riwayat keluarga: nodul jinak, strumadifus, multinoduler. Pertumbuhannya relatif besarnya tetap. Konsistensinya lunak, rata dan tidak terfiksir. Gejala penekanan dan penyebarannya tidak ada. Sedangkan yang ganas, dari riwayat keluarga: karsinoma medulare, nodul soliter, Usia kurang dari 20 tahun atau di atas 60 tahun. Pria berisiko dua kali daripada wanita dan riwayat terekspos radiasi leher. Pertumbuhannya cepat membesar. Konsistensi, padat, keras, tidak rata dan terfiksir. Gejala penekanan, ada gangguan menelan dan suara serak. Penyebarannya terjadi pembesaran kelenjar limfe leher.

c. Pemeriksaan penunjangPemeriksaan penunjang diagnostik untuk mengevaluasi nodul tiroid dapat berupa pemeriksaan laboratorium untuk penentuan status fungsi dengan memeriksa kadar TSHs dan hormon tiroid, pemeriksaan Ultrasonografi, sidik tiroid, CT scan atau MRI, serta biopsi aspirasi jarum halus dan terapi supresi Tiroksin untuk diagnostik.Pemeriksaan laboratorium dimaksudkan untuk memperoleh hasil pemeriksaan fungsi tiroid baik hipertiroid maupun hipotiroid tidak menyingkirkan kemungkinan keganasan. Pemeriksaan TSH yang meningkat berguna untuk tiroiditis. Pemeriksaan kadar antibodi antitiroid peroksidase dan antibodi antitiroglobulin penting untuk diagnosis tiroiditis kronik Hashimoto yang sering timbul nodul uni/bilateral. Sehingga masih mungkin terdapat keganasan.Pemeriksaan calcitonin merupakan pertanda untuk kanker tiroid jenis medulare, sedangkan pemeriksaan kadar tiroglobulin cukup sensitif untuk keganasan tiroid tetapi tidak spesifik. Karena bisa ditemukan pada keadaan lain seperti tiroiditis dan adenoma tiroid.1. Pemeriksaan Ultrasonografi. Pemeriksaan dengan menggunakan USG merupakan pemeriksaan noninvasif dan ideal. Khususnya dengan menggunakan ''high frequency real-time'' (generasi baru USG). Dengan alat ini akan diperoleh gambaran anatomik secara detail dari nodul tiroid, baik volume (isi), perdarahan intra-noduler, serta membedakan nodul solid/kistik/campuran solid-kistik. Gambaran yang mengarah keganasan seperti massa solid yang hiperkoik, irregularitas, sementara gambaran neovaskularisasi dapat dijumpai pada pemeriksaan dengan USG. Dari satu penelitian USG nodul tiroid didapatkan 69% solid, 12% campuran dan 19% kista. Dari kista tersebut hanya 7% yang ganas, sedangkan dari nodul yang solid atau campuran berkisar 20%.

2. Pemeriksaan dengan foto RontgenPemeriksaan dengan foto rontgen berguna untuk melihat dorongan dan tekanan pada trakhea serta klasifikasi didalam jaringan thiroid dan foto thorax dibuat untuk melihat kemungkinan penyebaran ke mediastinum bagian atas atau paru

3. Pemeriksaan sidik tiroid.Pemeriksaan tersebut dapat memberikan gambaran morfologi fugsional, berarti hasil pencitraan merupakan refleksi dari fungsi jaringan tiroid. Bahan radioaktif yang digunakan I-131 dan Tc-99m. Pada sidik tiroid 80-85% nodul tiroid memberikan hasil dingin (cold), sedangkan 10-15% mempunyai risiko ganas. Nodul panas (hot) dijumpai sekitar 5% dengan risiko ganas paling rendah, sedang nodul hangat (warm) 10-15% dari seluruh nodul dengan risiko ganas kurang dari 10%.

4. Pemeriksaan CT scan dan MRI.Pemeriksaan CT scan (Computed Tomographic scanning) dan MRI (Magnetic Resonance Imaging) tidak direkomendasikan untuk evaluasi keganasan tiroid. Karena disamping tidak memberikan keterangan berarti untuk diagnosis, juga sangat mahal. CT scan atau MRI baru diperlukan bila ingin mengetahui adanya perluasan struma substernal atau terdapat kompresi/penekanan pada jalan nafas.

5. Pemeriksaan Biopsi Aspirasi Jarum Halus.Pemeriksaan ini dianggap sebagai metode yang efektif untuk membedakan nodul jinak atau ganas pada nodul tiroid yang soliter maupun pada yang multinoduler. Dilaporkan pemeriksaan biopsi aspirasi jarum halus ini mempunyai sensitivitas sebesar 83% dan spesifisitas 92%. Angka negatif palsu sekitar 1-6% dan positif palsu sekitar 1%. Ini bisa karena kesalahan pengambilan sampel (nodul kurang 1 cm atau lebih 4 cm). Hasil biopsi aspirasi jarum halus dapat digolongkan dalam 4 kategori, yakni jinak, mencurigakan, ganas dan tidak adekuat.

6. Terapi supresi Tiroksin (untuk diagnostik).Rasionalisasi dari tindakan ini adalah bahwa TSH merupakan stimulator kuat untuk fungsi kelenjar tiroid dan pertumbuhannya. Tes ini akan meminimalisasi hasil negatif palsu pada biopsi aspirasi jarum halus. Dengan cara ini diharapkan dapat memilah nodul yang memberi respon dan tidak. Kelompok terakhir ini lebih besar kemungkinan ganasnya. Tetapi dengan adanya reseptor TSH di sel kanker tiroid, terapi tersebut akan memberikan pengecilan nodul pada 13-15% kasus.

6. Penatalaksanaana. Operasi Pada Kanker Tiroid yang masih berdeferensiasi baik, tindakan tiroidektomi (operasi pengambilan tiroid) total merupakan pilihan untuk mengangkat sebanyak mungkin jaringan tumor. Pertimbangan dari tindakan ini antara lain 60-85% pasien dengan kanker jenis papilare ditemukan di kedua lobus. 5-10% kekambuhan terjadi pada lobus kontralateral, sesudah operasi unilateral. Terapi ablasi iodium radioaktif menjadi lebih efektif.Terapi Ablasi Iodium Radioaktif.Terapi ini diberikan pada pasien yang sudah menjalani tiroidektomi total dengan maksud mematikan sisa sel kanker post operasi dan meningkatkan spesifisitas sidik tiroid untuk deteksi kekambuhan atau penyebaran kanker. Terapi ablasi tidak dianjurkan pada pasien dengan tumor soliter berdiameter kurang 1mm, kecuali ditemukan adanya penyebaran.

Terapi Supresi L-Tiroksin.Supresi terhadap TSH pada kanker tiroid pascaoperasi dipertimbangkan. Karena adanya reseptor TSH di sel kanker tiroid bila tidak ditekan akan merangsang pertumbuhan sel-sel ganas yang tertinggal. Harus juga dipertimbangkan segi untung ruginya dengan terapi ini. Karena pada jangka panjang (7-15 tahun) bisa menyebabkan gangguan metabolisme tulang dan bisa meningkatkan risiko patah tulang.

b. Evaluasi.Keberhasilan terapi yang dilakukan memerlukan evaluasi secara berkala, agar dapat segera diketahui adanya kekambuhan atau penyebaran. Monitor standar untuk hal ini adalah sintigrafi seluruh tubuh dan pemeriksaan tiroglobulin serum. Pemeriksaan USG dan pencitraan lain seperti CT scan, rontgen dada dan MRI tidak secara rutin diindikasikan.Sintigrafi seluruh tubuh dilakukan 6-12 bulan setelah terapi ablasi pertama. Bila tidak ditemukan abnormalitas, angka bebas kekambuhan dalam 10 tahun sebesar 90%. Sensitifitas pemeriksaan tiroglobulin untuk mendeteksi kekambuhan atau penyebaran sebesar 85-95%

DAFTAR PUSTAKA

1.SABISTON, David C, Buku ajar bedah EGC, 1995.2.WIM DE JONG, Buku ajar Ilmu bedah EGC 1997, R. Sjamsuhidayat, Wim De Jong.3.American Association of Clinical Endocrinologists 2005 (AACE),T h y r o i d C a r c i n o m a, www.powerofprevention.com.4.American Cancer Association 2002. do we know about thiroid cancer ? [on-Line].Avaible :// www.cancer.org/docroot/cri/content/asp.5.Committee on Hormonally Active Agents in the Environment, National ResearchCouncil. Hormonally active agents in the environment. Washington: NationalAcademy Press; 1999. www.ec.gc.ca/eds/fact/index.htm.6.Haines A, McMichael AJ, Epstein PR. Environment andhealth: 2. Global climate change and health. CMAJ2000;163(6):729-34. www.epa.gov/endocrine7.Mayo Clinic (2002a). Graves disease [on-line]. Available: http://www.mayoclinic.com/invoke.cfm?objectid=61F402CE-55BE-4D8A-8467053CAD40B475.

8.American Foundation of Thyroid Patients (1994). Thyroidwww.thyroidfoundation.org/thyroidsymp.htm.9.American Academy of Otolaryngology - Head and Neck Surgery (2002). Your thyroid gland [on-line]. Available: http://www.entnet.org/healthinfo/thyroid/thyroid_gland.cfm.

10.Thyroid Summary Sheet, Endocrine Module, Spring 2004, Jack DeRuiter, Marine D: Etiology and prevention of simple goiter. Medicine 3:453,1924. http://www.aace.com/pub/tam2003/index.php11.American Association of Clinical Endocrinologists (2003). Thyroid undercover [on-line]. Available: http://