ca tiroid anamnesa
TRANSCRIPT
1. Anamnesisa. Pengaruh usia dan jenis kelaminApabila nodul tiroid terjadi pada usia dibawah 20 tahun atau diatas 50 tahun dan jenis kelamin laki-laki mempunyai resiko malignansi lebih tinggi
b. Pengaruh radiasi di daerah leher dan kepalaRadiasi pada masa anak-anak dapat menyebabkan malignansi pada tiroid ± 33-37 %
c. Kecepatan tumbuh tumor• Nodul jinak membesar dalam waktu yang tidak terlalu cepat• Nodul ganas membesar dalam waktu yang cepat• Nodul anaplastik membesar dengan sangat cepat• Kista dapat membesar dengan cepat
d. Riwayat gangguan mekanik di daerah leherKeluhan gangguan menelan, perasaan sesak, perubahan suara dan nyeri dapat terjadi akibat desakan dan/atau infiltrasi tumor.
e. Riwayat penyakit serupa pada keluarga
2. Pemeriksaan Fisika. Pada tumor primer dapat berupa suatu nodul soliter atau multipel dengan konsistensi yang bervariasi dari kistik sampai dengan keras bergantung kepada jenis patologi anatominya.b. Perlu diketahui ada atau tidaknya pembesaran kelenjar getah bening regional.c. Perlu dicari ada tidaknya benjolan pada kalvaria, tulang belakang, klavikula, sternum, dll, serta tempat metastasis jauh lainnya yaitu paru-paru, hati dan otak.
3. Pemeriksaan Penunjanga. Pemeriksaan laboratorium
Human Thyroglobulin ; suatu tumor marker untuk keganasan tiroid ; jenis yang berdiferensiasi baik, terutama untuk follow up.
Pemeriksaan kadar FT4 dan TSHS untuk menilai fungsi tiroid
b. Pemeriksaan radiologis
Dilakukan pemeriksaan foto paru posterior anterior, untuk menilai ada tidaknya metastasis, foto polos leher antero-posterior dan lateral dengan posisi leher hiper ekstensi, bila tumor besar. Untuk melihat ada atau tidaknya mikrokalsifikasi.
Esofagogram dilakukan bila secara klinis terdapat tanda-tanda adanya infiltrasi ke esophagus Pembuatan foro tulang dilakukan bila ada tanda-tanda metastasis ke tulang yang bersangkutan
c. Pemeriksaan Ultrasonografi (USG)Diperlukan untuk mendeteksi nodul yang kecil atau nodul posterior yang secara klinis belum dapat dipalpasi. Disamping itu dapat dipakai untuk membedakan nodul yang padat dan kistik serta dapat dimanfaatkan untuk penuntun dalam tidakan biopsi.
d. Pemeriksaan sitologi BAJAH.Keberhasilan dan ketepatan hasil BAJAH tergantung atas 2 hal yaitu faktor kemampuan pengambilan sampel dan faktor ketepatan interpretasi oleh seorang sitolog sehingga angka akurasinya sangat bervariasi. Ketepatan pemeriksaan ini pada karsinoma tiroid anaplastik, medulare dan papilare hampir mendekati 100%, tetapi jenis folikulare hampir tidak dapat dipakai karena gambaran sitologi untuk adenomatosus goiter, adenoma folikulare dan adeno karsinoma folikuler adalah sama, tergantung dari gambaran invasinya ke kapsul dan vaskular yang hanya dapat dilihat dari gambaran histopatologi.
e. Pemeriksaan histopatologi• Merupakan pemeriksaan diagnostik utama jaringan diperiksa, setelah dilakukan tindakan lobektomi atau isthmolobektomi• Untuk kasus inoperabel, jaringan yang diperiksa diambil dari tindakan biosi insisi.
PenatalaksanaanPenatalaksanaan karsinoma thyroid tergantung pada jenis, penyebaran sel kanker, ketersedian alat, dan ketersedian sumber daya manusia yang mengerjakanya. Pada penderita karsinoma thyroid dilakukan tindakan pembedahan yang bisa dikuti dengan radioterapi tergantung jenis histopatologis dan stadiumnya. Pemeriksaan klinis penting untuk menentukan apakah nodul tiroid tersebut suspek maligna atau suspek benigna.Bila nodul tersebut suspected maligna maka akan dibedakan berdasarkan apakah kasus tersebut operabel atau inoperabel. Bila kasus yang dihadapi inoperabel maka dilakukan tindakan biopsi insisi dengan pemeriksaan histopatologi secara blok parafin. Dilanjutkan dengan tindakan debulking dan radiasi eksterna atau kemoradioterapi.
Bila nodul tiroid suspected maligna tersebut operabel dilakukan tindakan isthmolobektomi dan pemeriksaan potong beku (VC). Ada 5 kemungkinan hasil yang didapat:1. Lesi jinak maka tindakan operasi selesai dilanjutkan dengan observasi2. Karsinoma papilare.Dibedakan atas risiko tinggi dan risiko rendah berdasarkan klasifikasi AMES. Bila risiko rendah tindakan operasi selesai dilanjutkan dengan observasi. Bila risiko tinggi dilakukan tindakan tiroidektomi total.3. Karsinoma Folikulare à dilakukan tindakan tiroidektomi total4. Karsinoma Medulare à dilakukan tindakan tiroidektomi total5. Karsinoma Anaplastik
Bila memungkinkan dilakukan tindakan tiroidektomi total. Bila tidak memungkinkan, cukup dilakukan tindakan debulking dilanjutkan dengan radiasi eksterna atau khemoradioterapi.Bila nodul tiroid secara klinis suspek benigna dilakukan tindakan FNAB/BAJAH (Biospi Aspirasi Jarum Halus).
Ada 2 kelompok hasil yang mungkin didapat yaitu :1. Hasil FNAB suspek maligna, “foliculare Pattern” dan “Hurthle Cell”.Dilakukan tindakan isthmolobektomi dengan pemeriksaan potong beku seperti diatas.2. Hasil FNAB benignaDilakukan terapi supresi TSH dengan tablet Thyrax selama 6 bulan kemudian dievaluasi, bila nodul tersebut mengecil diikuti dengan tindakan observasi dan apabila nodul tersebuttidak ada perubahan atau bertambah besar.sebaiknya.dilakukan tindakan isthmolobektomi dengan pemeriksaan potong beku seperti diatas.
TANDA DAN GEJALA
1. Sebuah benjolan, atau bintil di leher depan (mungkin cepat tumbuh atau keras) di dekat jakun. Nodul tunggal adalah tanda-tanda yang paling umum kanker tiroid.
2. Sakit di tenggorokan atau leher yang dapat memperpanjang ke telinga.
3. Serak atau kesulitan berbicara dengan suara normal.
4. Pembengkakan kelenjar getah bening, terutama di leher. Mereka dapat ditemukan selama pemeriksaan fisik.
5. Kesulitan dalam menelan atau bernapas atau sakit di tenggorokan atau leher saat menelan. Ini terjadi ketika mendorong tumor kerongkongan Anda.
6. Batuk terus-menerus, tanpa dingin atau penyakit lain.
F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1) Pemeriksaan Laboratorium.
Pemeriksaan laboratorium yang membedakan tumor jinak dan ganas tiroid belum ada yang khusus, kecuali kanker meduler, yaitu pemeriksaan kalsitonon dalam serum. Pemeriksaan T3 dan T4 kadang-kadang diperlukan karena pada karsinoma tiroid dapat terjadi tiroktositosis walaupun jarang. Human Tiroglobulin (HTG) Tera dapat dipergunakan sebagai tumor marker dan kanker tiroid diferensiasi baik. Walaupun pemeriksaan ini tidak khas untuk kanker tiroid, namun peninggian HTG ini setelah tiroidektomi total merupakan indikator tumor residif atau tumbuh kembali (barsano). Kadar kalsitonin dalam serum dapat ditentukan untuk diagnosis karsinoma meduler.
2) Radiologis
a. Foto X-Ray
Pemeriksaan X-Ray jaringan lunak di leher kadang-kadang diperlukan untuk melihat obstruksi trakhea karena penekanan tumor dan melihat kalsifikasi pada massa tumor. Pada karsinoma papiler dengan badan-badan psamoma dapat terlihat kalsifikasi halus yang disertai kalsifikasi stipled, sedangkan pada karsinoma meduler kalsifikasi lebih jelas di massa tumor. Kadang-kadang kalsifikasi juga terlihat pada metastasis karsinoma pada kelenjar getah bening. Pemeriksaan X-Ray juga dipergunnakan untuk survey metastasis pada pary dan tulang. Apabila ada keluhan disfagia, maka foto barium meal perlu untuk melihat adanya infiltrasi tumor pada esophagus
b. Ultrasound
Ultrasound diperlukan untuk tumor solid dan kistik. Cara ini aman dan tepat, namun cara ini cenderung terdesak oleh adanya tehnik biopsy aspirasi yaitu tehnik yang lebih sederhna dan murah
c. Computerized Tomografi
CT-Scan dipergunakan untuk melihat perluasan tumor, namun tidak dapat membedakan secara pasti antara tumor ganas atau jinak untuk kasus tumor tiroid.
d. Scintisgrafi
Dengan menggunakan radio isotropic dapat dibedakan hot nodule dan cold nodule. Daerah cold nodule dicurigai tumor ganas. Teknik ini dipergunakan juga sebagai penuntun bagi biopsy aspirasi untuk memperoleh specimen yang adekuat.
3) Biopsi Aspirasi
Pada dekade ini biopsy aspirasi jarum halus banyak dipergunakan sebagai prosedur diagnostik pendahuluan dari berbagai tumor terutama pada tumor tiroid. Teknik dan peralatan sangat sederhana , biaya murah dan akurasi diagnostiknya tinggi. Dengan mempergunakan jarum tabung 10 ml, dan jarum no.22 – 23 serta alat pemegang, sediaan aspirator tumor diambil untuk pemeriksaan sitologi. Berdasarkan arsitektur sitologi dapat diidentifikasi karsinoma papiler, karsinoma folikuler, karsinoma anaplastik dan karsinoma medule.
G. PENATALAKSANAAN MEDIS :
1. Therapi Radiasi
Pada adenokarsinoma papiler tanpa penyebaran ke kelenjar leher sebaiknya dilakukan istmolobektomi. Bila terdapat pembesaran kelenjar limf leher, kemungkinan besar telah terjadi penyebaran melalui saluran limf di dalam kelenjar sehingga perlu dilakukan tiroidektomi total disertai diseksi kelenjar leher pada sisi yang sama.
2. Tiroidectomi
Tiroidektomi adalah prosedur pembedahan di mana semua atau sebagian dari kelenjar tiroid akan dihapus. Kelenjar tiroid terletak di anterior bagian dari leher tepat di bawah kulit dan di depan jakun. Tiroid adalah salah satu kelenjar endokrin tubuh, yang berarti bahwa mengeluarkan produk-produknya di dalam tubuh, ke dalam darah atau getah bening. tiroid menghasilkan beberapa hormon yang memiliki dua fungsi utama: mereka meningkatkan sintesis protein di sebagian besar jaringan tubuh, dan mereka meningkatkan tingkat konsumsi oksigen tubuh.
Peran perawat adalah dalam penatalaksanaan Pre-Operatif, Intra Operatif dan Post Operasi:
1. Penatalaksanaan Pre Operasi yang perlu dipersiapkan adalah sebagai berikut:
a) Inform Concern (Surat persetujuan operasi) yang telah ditandatangani oleh penderita atau penanggung jawab penderita
b) Keadaan umum meliputi semua system tubuh terutama system respiratori dan cardiovasculer
c) Hasil pemeriksaan / data penunjang serta hasil biopsy jaringan jika ada
d) Persiapan mental dengan suport mental dan pendidikan kesehatan tentang jalannya operasi oleh perawat dan support mental oleh rohaniawan
e) Konsul Anestesi untuk kesiapan pembiusan
f) Sampaikan hal-hal yang mungkin terjadi nanti setelah dilakukan tindakan pembedahan terutama jika dilakukan tiroidectomi total berhubungan dengan minum suplemen hormone tiroid seumur hidup.
2. Penatalaksanaan Intra Operasi
Peran perawat hanya membantu kelancaran jalannya operasi karena tanggung jawab sepenuhnya dipegang oleh Dokter Operator dan Dokter Anesthesi.
3. Penatalaksanaan Post Operasi (di ruang sadar)
a) Observasi tanda-tanda vital pasien (GCS) dan jaga tetap stabil
b) Observasi adanya perdarahan serta komplikasi post operasi
c) Dekatkan peralatan Emergency Kit atau paling tidak mudah dijangkau apabila sewaktu-waktu dibutuhkan atau terjadi hal-hal yang tidak diinginkan
d) Sesegera mungkin beritahu penderita jika operasi telah selesai dilakukan setelah penderita sadar dari pembiusan untuk lebih menenangkan penderita
e) Lakukan perawatan lanjutan setelah pasien pindah ke ruang perawatan umum.
D. TANDA DAN GEJALA
Benjolan yang dapat dirasakan di bawah kulit bagian leher
Perubahan suara, termasuk suara serak
Sulit menelan
Nyeri di leher atau tenggorokan
Pembengkakan node limpa di leher
E. PENCEGAHAN
Kanker tiroid mungkin memerlukan pembedahan. Operasi umum meliputi tiroidektomi, lobektomi, dan trakeostomi. Iodium-131 radioaktif digunakan pada pasien dengan kanker tiroid papiler atau folikular untuk ablasi jaringan tiroid sisa setelah operasi dan untuk pengobatan kanker tiroid. Pasien dengan
meduler, anaplastik, dan kanker sel yang paling Hurthle tidak mendapatkan manfaat dari terapi ini. Iradiasi eksternal dapat digunakan ketika kanker dioperasi, ketika berulang setelah reseksi, atau untuk mengurangi rasa sakit dari metastasis tulang.
PENYEBAB
Kanker tiroid lebih sering ditemukan pada orang-orang yang pernah menjalani terapi penyinaran di kepala, leher maupun dada.
Faktor resiko lainnya adalah adanya riwayat keluarga yang menderita kanker tiroid dan gondok menahun
GEJALA
Terdapat pembesaran kelenjar tiroid atau pembengkakan leher. Suara penderita berubah atau menjadi serak. Bisa terjadi batuk atau batuk berdarah, serta diare atau sembelit
DIAGNOSA
Pertanda awal dari kanker tiroid biasanya adalah benjolan yang tidak terasa nyeri di leher.
Skening tiroid bisa menentukan apakah nodulnya berfungsi atau tidak, karena nodul yang tidak berfungsi cenderung bersifat ganas.
Pemeriksaan USG bisa membantu menentukan apakah nodulnya padat atau berisi cairan.
Contoh nodul biasanya diambil dengan jarum untuk keperluan biopsi. Biopsi merupakan cara terbaik untuk menentukan apakah nodulnya jinak atau ganas
Apa itu tiroid?
Tiroid adalah kelenjar di leher. Ini memiliki dua jenis sel yang membuat
hormon. Sel folikel membuat hormon tiroid, yang mempengaruhi denyut
jantung, suhu tubuh, dan tingkat energi. Sel C membuat kalsitonin, suatu
hormon yang membantu mengontrol kadar kalsium dalam darah.
Tiroid berbentuk seperti kupu-kupu dan terletak di depan leher, di bawah
kotak suara (laring). Ini memiliki dua bagian, atau lobus. Kedua lobus
dipisahkan oleh bagian yang tipis yang disebut tanah genting.
Sebuah tiroid sehat adalah sedikit lebih besar dari seperempat. Ini biasanya
tidak dapat dirasakan melalui kulit. Sebuah lobus bengkak mungkin terlihat
atau merasa seperti benjolan di depan leher. Sebuah tiroid membengkak
disebut gondok. Gondok Sebagian besar disebabkan oleh tidak cukup
yodium dalam makanan. Yodium adalah zat yang ditemukan pada kerang
dan garam beryodium.
Apa itu kanker, dan apa jenis kanker tiroid?
Kanker adalah sekelompok penyakit yang berhubungan. Semua kanker
dimulai dalam sel, unit dasar dari tubuh untuk hidup. Sel membentuk
jaringan dan jaringan membentuk organ-organ tubuh.
Normalnya, sel tumbuh dan membelah membentuk sel-sel baru ketika tubuh
membutuhkan mereka. Ketika sel menjadi tua dan mati, sel-sel baru
mengambil tempat mereka.
Terkadang proses yang teratur ini berjalan salah. Sel-sel baru terbentuk
ketika tubuh tidak membutuhkannya, dan sel-sel lama tidak mati seperti
seharusnya. Sel-sel ekstra ini dapat membentuk suatu massa dari jaringan
yang disebut suatu pertumbuhan atau tumor. Pertumbuhan pada tiroid
biasanya disebut nodul.
Nodul tiroid bisa jinak atau ganas:
• Nodul jinak adalah bukan kanker
Sel dari nodul jinak tidak menyebar ke bagian lain dari tubuh. Mereka
biasanya tidak mengancam kehidupan. Nodul tiroid Sebagian besar (lebih
dari 90 persen) adalah jinak.
• Nodul ganas adalah kanker
Mereka umumnya lebih serius dan kadang-kadang dapat mengancam
nyawa. Sel-sel kanker dapat menyerang dan merusak jaringan di sekitarnya
dan organ. Juga, sel-sel kanker dapat melepaskan diri dari nodul ganas dan
memasuki aliran darah atau sistem limfatik. Itu adalah bagaimana kanker
menyebar dari kanker asal (tumor primer) untuk membentuk tumor baru di
organ lain. Penyebaran dari kanker disebut metastasis.
Berikut ini adalah jenis utama kanker tiroid:
• Papiler dan folikuler kanker tiroid mencapai 80 sampai 90 persen dari
semua kanker tiroid. Kedua jenis mulai dalam sel-sel folikel tiroid.
Kebanyakan kanker tiroid papiler dan folikuler cenderung tumbuh lambat.
Jika mereka terdeteksi dini, paling dapat diobati dengan sukses.
• Kanker tiroid meduler menyumbang 5 sampai 10 persen kasus kanker
tiroid. Hal ini muncul dalam sel C, bukan sel-sel folikel. Kanker tiroid
meduler lebih mudah untuk mengontrol jika ditemukan dan diobati sebelum
menyebar ke bagian lain dari tubuh.
• Kanker tiroid anaplastik adalah jenis paling umum kanker tiroid (hanya 1
sampai 2 persen dari kasus). Hal ini muncul dalam sel-sel folikuler. Sel-sel
kanker sangat abnormal dan sulit dikenali. Kanker jenis ini biasanya sangat
sulit untuk mengontrol karena sel-sel kanker cenderung tumbuh dan
menyebar dengan sangat cepat.
Jika kanker menyebar tiroid (metastasizes) di luar tiroid, sel kanker sering
ditemukan pada kelenjar getah bening di dekatnya, saraf, atau pembuluh
darah. Jika kanker telah mencapai kelenjar getah bening, sel kanker
mungkin juga menyebar ke kelenjar getah bening atau ke organ lain,
seperti paru-paru atau tulang.
Ketika kanker menyebar dari tempat asalnya ke bagian lain tubuh, tumor
baru mempunyai jenis yang sama sel-sel abnormal dan nama yang sama
dengan tumor primer. Misalnya, jika kanker tiroid menyebar ke paru-paru,
sel-sel kanker di paru-paru tiroid sel kanker. Penyakit ini tiroid kanker
metastatik, bukan kanker paru-paru. Hal ini diperlakukan sebagai kanker
tiroid, bukan sebagai kanker paru. Dokter kadang-kadang menyebut tumor
baru “jauh” atau penyakit metastasis.
Apa yang menyebabkan kanker tiroid, dan apa yang merupakan
faktor risiko kanker tiroid?
Tidak ada yang tahu penyebab pasti dari kanker tiroid. Dokter-dokter jarang
dapat menjelaskan mengapa seseorang mendapat penyakit ini dan yang
lainnya tidak. Namun, jelas bahwa kanker tiroid tidak menular. Tidak ada
yang bisa “menangkap” kanker dari orang lain.
Penelitian telah menunjukkan bahwa orang dengan faktor risiko tertentu
lebih besar kemungkinannya untuk terkena kanker tiroid. Suatu faktor
risiko adalah apa saja yang meningkatkan kesempatan seseorang
mengembangkan suatu penyakit.
Faktor-faktor risiko berikut terkait dengan kesempatan yang
meningkat mengembangkan kanker tiroid:
• Radiasi
Orang yang terkena radiasi tingkat tinggi jauh lebih besar kemungkinannya
untuk mengembangkan kanker tiroid papiler atau folikular. Salah satu
sumber penting dari paparan radiasi adalah pengobatan dengan sinar-x.
Antara tahun 1920 dan 1950-an, dokter menggunakan dosis tinggi sinar X
untuk mengobati anak-anak yang memiliki amandel membesar, jerawat, dan
masalah lain yang mempengaruhi kepala dan leher.
Kemudian, ilmuwan menemukan bahwa beberapa orang yang telah
menerima semacam ini dikembangkan pengobatan kanker tiroid. (Rutin
diagnostik sinar-x-seperti gigi x-ray atau rontgen dada digunakan dosis
yang sangat kecil radiasi manfaat mereka hampir selalu lebih besar
daripada resiko mereka.
Namun, paparan berulang bisa berbahaya, sehingga merupakan ide yang
baik untuk orang-orang berbicara dengan dokter gigi dan dokter tentang
kebutuhan untuk setiap x-ray dan bertanya tentang penggunaan perisai
untuk melindungi bagian tubuh yang lain.)
Sumber lain dari radiasi adalah kejatuhan radioaktif. Ini termasuk dampak
dari pengujian senjata atom (seperti pengujian di Amerika Serikat dan
tempat lain di dunia, terutama pada 1950-an dan 1960-an), nuklir
pembangkit listrik kecelakaan (seperti Chornobyl [juga disebut Chernobyl]
kecelakaan tahun 1986), dan rilis dari pabrik produksi senjata atom (seperti
fasilitas Hanford di negara bagian Washington pada akhir 1940-an).
Dampak radioaktif tersebut mengandung yodium radioaktif (I-131).
Orang yang terkena satu atau lebih sumber I-131, terutama jika mereka
adalah anak-anak pada saat eksposur mereka, mungkin memiliki
peningkatan risiko untuk penyakit tiroid. Orang-orang yang peduli tentang
eksposur mereka terhadap radiasi dari perawatan medis atau kejatuhan
radioaktif mungkin ingin meminta Layanan Informasi Kanker di 1-800-4-
CANCER tentang sumber informasi tambahan.
• Riwayat keluarga
Kanker tiroid meduler bisa disebabkan oleh perubahan, atau perubahan,
pada gen yang disebut RET. Gen RET diubah dapat ditularkan dari orangtua
ke anak. Hampir semua orang dengan gen RET yang berubah akan
mengembangkan kanker tiroid meduler. Tes darah dapat mendeteksi gen
RET diubah. Jika gen abnormal ditemukan pada orang dengan kanker tiroid
meduler, dokter mungkin menyarankan bahwa anggota keluarga diuji.
Untuk mereka yang ditemukan membawa gen RET diubah, dokter mungkin
merekomendasikan tes laboratorium sering atau pembedahan untuk
mengangkat tiroid sebelum kanker berkembang. Ketika kanker tiroid
meduler berjalan dalam keluarga, dokter mungkin menyebutnya “kanker
tiroid meduler keluarga” atau “neoplasia endokrin multipel (PRIA) sindrom.
Orang dengan sindrom PRIA cenderung mengembangkan jenis kanker
tertentu. Sejumlah kecil orang dengan riwayat keluarga gondok atau polip
prakanker tertentu dalam usus besar beresiko untuk terkena kanker tiroid
papiler. Menjadi perempuan. Di Amerika Serikat, wanita dua sampai tiga
kali lebih mungkin dibandingkan pria untuk mengembangkan kanker tiroid.
• Umur
Kebanyakan pasien dengan kanker tiroid lebih dari 40 tahun. Orang dengan
kanker tiroid anaplastik biasanya lebih dari 65 tahun.
• Ras
Di Amerika Serikat, orang kulit putih lebih mungkin dibandingkan Amerika
Afrika untuk dapat didiagnosis dengan kanker tiroid.
• Tidak cukup yodium dalam makanan
Tiroid perlu yodium untuk membuat hormon tiroid. Di Amerika Serikat,
yodium ditambahkan garam untuk melindungi orang dari masalah tiroid.
Kanker tiroid tampaknya kurang umum di Amerika Serikat daripada di
negara di mana yodium bukan bagian dari diet.
Kebanyakan orang yang telah dikenal faktor risiko tidak mendapatkan
kanker tiroid. Di sisi lain, banyak yang melakukannya mendapatkan
penyakit ini telah tidak ada faktor resiko ini. Orang yang berpikir mereka
mungkin berisiko untuk kanker tiroid harus mendiskusikan kekhwatiran ini
dengan dokter mereka. Dokter mungkin menyarankan cara untuk
mengurangi risiko dan dapat merencanakan suatu jadwal yang tepat untuk
pemeriksaan.
Apa saja gejala kanker tiroid?
Kanker tiroid dini seringkali tidak menimbulkan sy
mptoms. Tapi dengan bertumbuhnya kanker, gejala termasuk:
• Sebuah benjolan, atau nodul, di bagian depan leher dekat jakun;
• Suara serak atau kesulitan berbicara dengan suara normal;
• Pembengkakan kelenjar getah bening, terutama di leher;
• Kesulitan menelan atau bernafas, atau
• Nyeri di tenggorokan atau leher.
Gejala-gejala ini tidak yakin tanda-tanda kanker tiroid. Infeksi, sebuah
gondok jinak, atau masalah lain juga dapat menyebabkan gejala ini. Siapa
pun dengan gejala ini harus ke dokter sesegera mungkin. Hanya seorang
dokter dapat mendiagnosa dan mengobati masalah.
Bagaimana kanker tiroid didiagnosis?
Jika seseorang memiliki gejala-gejala yang menyarankan kanker tiroid,
dokter mungkin melakukan pemeriksaan fisik dan bertanya tentang pribadi
dan keluarga sejarah medis pasien. Dokter juga mungkin meminta tes
laboratorium dan tes imaging untuk menghasilkan gambar dari tiroid dan
daerah lainnya.
Ujian dan tes mungkin termasuk yang berikut:
• Fisik ujian-Dokter akan merasakan leher, tiroid, kotak suara, dan kelenjar
getah bening di leher untuk pertumbuhan yang tidak biasa (nodul) atau
pembengkakan.
• Tes darah-Dokter akan menguji untuk tingkat abnormal (terlalu rendah
atau terlalu tinggi) dari thyroid-stimulating hormone (TSH) dalam darah.
TSH dibuat oleh kelenjar hipofisis di otak. Ini merangsang pelepasan
hormon tiroid. TSH juga mengontrol bagaimana sel tiroid folikuler cepat
tumbuh. Jika kanker tiroid meduler dicurigai, dokter mungkin memeriksa
tingkat abnormal tinggi kalsium dalam darah. Dokter juga dapat
memerintahkan tes darah untuk mendeteksi gen RET diubah atau untuk
mencari tingkat tinggi kalsitonin.
• Ultrasonografi-Perangkat USG menggunakan gelombang suara bahwa
orang tidak bisa mendengar. Gelombang terpental tiroid, dan sebuah
komputer menggunakan gema untuk membuat gambar yang disebut
sonogram. Dari gambar tersebut, dokter dapat melihat berapa banyak nodul
yang hadir, seberapa besar mereka, dan apakah mereka adalah padat atau
berisi cairan.
• Radionuklida scanning-Dokter mungkin memesan scan kedokteran nuklir
yang menggunakan jumlah yang sangat kecil bahan radioaktif untuk
membuat nodul tiroid muncul pada gambar. Nodul yang menyerap bahan
kurang radioaktif dari jaringan tiroid sekitarnya disebut nodul dingin. Nodul
dingin mungkin jinak atau ganas. Nodul panas mengambil lebih banyak
bahan radioaktif dari sekitarnya jaringan tiroid dan biasanya jinak.
• Biopsi-Penghapusan jaringan untuk mencari sel-sel kanker disebut biopsi.
Biopsi dapat menunjukkan kanker, perubahan jaringan yang dapat
menyebabkan kanker, dan kondisi lainnya. Biopsi adalah satu-satunya cara
pasti untuk mengetahui apakah nodul adalah kanker. Dokter mungkin
mengangkat jaringan melalui jarum atau selama operasi:
- Aspirasi jarum halus: Untuk sebagian besar pasien, dokter mengangkat
contoh jaringan dari nodul tiroid dengan jarum tipis. Seorang ahli patologi
melihat selnya di bawah mikroskop untuk memeriksa kanker. Kadang-
kadang, dokter menggunakan alat USG untuk memandu jarum melalui
nodul.
- Bedah biopsi: Jika diagnosis tidak dapat dibuat dari aspirasi jarum halus,
dokter dapat beroperasi untuk menghapus nodul. Seorang ahli patologi
kemudian memeriksa jaringan sel-sel kanker.
Apa efek samping dari pengobatan kanker?
Karena perawatan kanker dapat merusak sel-sel sehat dan jaringan, efek
samping yang tidak diinginkan kadang-kadang terjadi. Efek samping
tergantung pada banyak faktor, termasuk jenis dan luasnya pengobatan.
Efek samping mungkin tidak sama untuk setiap orang, dan mereka bahkan
dapat berubah dari satu sesi perawatan ke yang berikutnya. Sebelum
pengobatan dimulai, tim kesehatan akan menjelaskan kemungkinan efek
samping dan menyarankan cara untuk membantu pasien mengelolanya.
NCI menyediakan booklet berguna tentang pengobatan kanker dan
mengatasi efek samping, seperti terapi radiasi dan Anda, Kemoterapi dan
Anda, dan Petunjuk Makan untuk Pasien Kanker. Lihat bagian “National
Cancer Institute Sumber Daya Informasi” dan “National Cancer Institute
Buklet” untuk sumber informasi lain tentang efek samping.
• Operasi
Pasien sering tidak nyaman untuk beberapa hari pertama setelah operasi.
Namun, obat biasanya dapat mengontrol rasa sakit mereka. Pasien harus
merasa bebas untuk mendiskusikan nyeri dengan dokter atau perawat. Hal
serupa juga terjadi bagi pasien untuk merasa lelah atau lemah. Lamanya
waktu yang dibutuhkan untuk pulih dari operasi bervariasi untuk setiap
pasien.
Setelah pembedahan untuk mengangkat tiroid dan jaringan di dekatnya
atau organ, seperti kelenjar paratiroid, pasien mungkin perlu minum obat
(hormon tiroid) atau vitamin dan suplemen mineral (vitamin D dan kalsium)
untuk menggantikan fungsi yang hilang dari organ tersebut. Dalam
beberapa kasus, saraf atau otot tertentu mungkin rusak atau dihapus
selama operasi. Jika ini terjadi, pasien mungkin memiliki masalah suara
atau satu bahu mungkin lebih rendah dari yang lain.
• Yodium terapi (I-131) Radioaktif
Beberapa pasien mengalami mual dan muntah pada hari pertama dari I-131
terapi. Tiroid jaringan tersisa di leher setelah operasi dapat menjadi
bengkak dan sakit. Jika kanker tiroid telah menyebar ke bagian tubuh yang
lain, I-131 yang mengumpulkan mungkin menyebabkan rasa sakit dan
pembengkakan.
Pasien juga mungkin memiliki mulut kering atau kehilangan rasa rasa atau
bau untuk waktu yang singkat setelah I-131 terapi. Mengunyah permen
karet bebas gula atau mengisap bebas gula permen keras dapat membantu.
Selama pengobatan, pasien dianjurkan untuk minum banyak air dan cairan
lainnya. Karena cairan membantu I-131 keluar dari tubuh lebih cepat,
paparan kandung kemih untuk I-131 berkurang.
Karena terapi yodium radioaktif menghancurkan sel yang membuat hormon
tiroid, pasien mungkin harus minum pil hormon tiroid untuk menggantikan
hormon alami.
Sebuah efek samping yang jarang pada pria yang menerima dosis besar I-
131 adalah hilangnya kesuburan. Pada wanita, I-131 tidak dapat
menyebabkan hilangnya kesuburan, tetapi beberapa dokter mengusulkan
perempuan menghindari kehamilan selama satu tahun setelah I-131 terapi.
Para peneliti telah melaporkan bahwa jumlah yang sangat kecil pasien
dapat mengembangkan leukemia tahun setelah pengobatan dengan dosis
tinggi I-131.
• Terapi hormon
Pil hormon tiroid jarang menimbulkan efek samping. Namun, beberapa
pasien mungkin mendapatkan ruam atau kehilangan sebagian rambut
mereka selama bulan-bulan pertama pengobatan.
Dokter akan memantau tingkat hormon tiroid dalam darah selama
kunjungan tindak lanjut. Hormon tiroid terlalu banyak dapat menyebabkan
pasien untuk menurunkan berat badan dan merasa panas dan berkeringat.
Hal ini juga dapat menyebabkan nyeri dada, kram, dan diare. (Dokter
mungkin menyebutnya kondisi “hipertiroid.”). Jika tingkat hormon tiroid
terlalu rendah, pasien mungkin berat badan, merasa dingin, dan memiliki
kulit kering dan rambut. (Dokter mungkin menyebutnya kondisi
“hipotiroidisme.”) Jika perlu, dokter akan menyesuaikan dosis sehingga
pasien membutuhkan jumlah yang tepat.
• Eksternal terapi radiasi
Terapi radiasi eksternal dapat menyebabkan pasien menjadi sangat lelah
sebagai pengobatan terus berlanjut. Istirahat adalah penting, tetapi dokter
biasanya menyarankan pasien untuk mencoba tinggal sebagai aktif karena
mereka dapat. Selain itu, ketika pasien menerima terapi radiasi eksternal,
biasanya untuk kulit mereka menjadi merah, kering, dan lembut di daerah
yang dirawat.
Bila leher diobati dengan terapi radiasi eksternal, pasien mungkin merasa
serak atau mengalami kesulitan menelan. Efek samping lain tergantung
pada area tubuh yang diobati. Jika kemoterapi diberikan pada saat yang
sama, efek samping dapat memperburuk. Dokter dapat menyarankan cara
untuk meringankan masalah ini.
• Kemoterapi
Efek samping dari kemoterapi tergantung terutama pada obat tertentu yang
digunakan. Efek samping yang paling umum adalah mual dan muntah,
mulut luka, kehilangan nafsu makan, dan rambut rontok. Beberapa efek
samping dapat dihilangkan dengan obat.
Gambaran Klinis
Kecurigaan klinis adanya karsinoma tiroid didasarkan pada observasi yang dikonfirmasikan dengan
pemeriksaan patologis dan dibagi dalam kecurigaan tinggi, sedang dan rendah. Yang termasuk kecurigaan
tinggi adalah:
- Riwayat neoplasma endokrin multipel dalam keluarga.
- Pertumbuhan tumor cepat.
- Nodul teraba keras.
- Fiksasi daerah sekitar.
- Paralisis pita suara.
- Pembesaran kelenjar limpa regional.
- Adanya metastasis jauh.
Kecurigaan sedang adalah:
- Usia < 20 tahun atau > 60 tahun.
- Riwayat radiasi leher.
- Jenis kelamin pria dengan nodul soliter.
- Tidak jelas adanya fiksasi daerah sekitar.
- Diameter lebih besar dari 4 cm dan kistik.
Kecurigaan rendah adalah: tanda atau gejala diluar/selain yang disebutkan diatas.
Secara klinis karsinoma tiroid dibagi menjadi kelas-kelas, yaitu:
I. Infra Tiroid.
II. Metastasis Kelenjar Limpa Leher.
III. Invasi Ekstra Tiroid.
IV. Metastasis Jauh.
Gejala klinis yang dijumpai dapat berupa penekanan organ sekitar, gangguan dan rasa sakit waktu menelan,
sulit benafas, suara serak, limfadenopati leher serta dapat terjadi metastasi jauh. Paling sering ke paru-
paru, tulang dan hati.
Penatalaksanaan
1. Operasi (Tiroidektomi).2. Radiasi internal/eksternal.3. Kemoterapi.4. Hormonal.5. Lain-lain.
Evaluasi
Dilakukan dengan pemeriksaan sidik seluruh tubuh, dikombinasi dengan pemeriksaan kadar tiroiglobulin
(Tg) serum secara berkala pada 3-6 bulan pertama. Tg dipengaruhi oleh TSH dan cenderung meningkat bila
masih ada sisa kelenjar tiroid. Kadar Tg kurang dari 1 ng ml selama hormon dihentikan, menunjukkan terapi
ablasi telah berhasil. Tg dianggap sebagai pertanda karsinoma tiroid yang cukup sensitif tetapi tidak
spesifik. Pemeriksaan kadar kalsitonin untuk karsinoma medular merupakan petunjuk adanya metastasis.
Evaluasi berkala sangat penting karena karsinoma tiroid yang sudah dinyatakan berhasil ablasinya ternyata
setelah 5-10 tahun proses keganasan bisa timbul kembali. Dianjurkan kontrol 1 tahun untuk 5 tahun
pertama setelah dinyatakan ablasi total berhasil, kemudian tiap 2 tahun sekali.
Laboratorium dan Radiologi
- DL
- SGOT
- SGPT
- BSH
- > 40 tahun EKG
- Foto Servikal ® Foto Thoraks
- BMR (Basal Metabolic Rate) ® 3 hari berturut-turut pada malam hari.
- Pemeriksaan T3 dan T4.
Diagnosa Keperawatan
Diagnosa Keperawatan yang mungkin timbul:
- Diagnosa Pre Operasi:
1. Ansietas berhubungan dengan faktor kurang pengetahuan tentang kejadian pra operasi dan
pasca operasi, takut tentang beberapa aspek pembedahan.
Tujuan : Klien mengungkapkan ansietas berkurang/hilang.
Kriteria evaluasi: Klien melaporkan lebih sedikit perasaan gugup, mengungkapkan pe-mahaman tentang
kejadian pra operasi dan pasca operasi, postur tubuh riileks.
Rencana Tindakan:
NO INTERVENSI RASIONAL
1.
2.
3.
4.
5.
Jelaskan apa yang terjadi selama periode pra operasi dan pasca operasi, termasuk test laboratorium pra op, persiapan kulit, alasan status puasa, obat-obatan pre op, aktifitas area tunggu, tinggal diruang pemulihan dan program pasca operasi. Informasikan klien bahwa obatnya tersedia bila diperlukan untuk mengontrol nyeri, anjurkan untuk memberitahu nyeri dan meminta obat nyeri sebelum nyerinya bertambah hebat.
Informasikan klien bahwa ada suara serak &
ketidaknyamanan menelan dapat dialami setelah
pembedahan, tetapi akan hilang secara bertahap
dengan berkurangnya bengkak ± 3-5 hari.
Ajarkan & biarkan klien mempraktekkan
bagaimana menyokong leher untuk menghindari
tegangan pada insisi bila turun dari tempat tidur
atau batuk.
Biarkan klien dan keluarga mengungkapkan
perasaan tentang pengalaman pembedahan,
perbaiki jika ada kekeliruan konsep. Rujuk
pertanyaan khusus tentang pembedahan kepada
Pengetahuan tentang apa yang diper-lukan membantu mengurangi ansie-tas & meningkatkan kerjasama klien selama pemulihan, mempertahankan kadar analgesik darah konstan, memberikan kontrol nyeri terbaik.
Pengetahuan tentang apa yang diper-
kirakan membantu mengurangi an-sietas.
Praktek aktifitas-aktifitas pasca ope-rasi
membantu menjamin penurunan program
pasca operasi terkomplikasi.
Dengan mengungkapkan perasaan
membantu pemecahan masalah dan
memungkinkan pemberi perawatan untuk
mengidentifikasi kekeliruan yang dapat
menjadi sumber kekuatan. Keluarga adalah
sistem pendukung bagi klien. Agar efektif,
sistem pendukung harus mempunyai
mekanisme yang kuat.
ahli bedah.
Lengkapi daftar aktifitas pada daftar cek pre op,
beritahu dokter jika ada kelainan dari test Lab. pre
op.
Daftar cek memastikan semua aktifi-tas
yang diperlukan telah lengkap. Aktifitas ini
dirancang untuk memas-tikan klien telah
siap secara fisiologis untuk operasi dan
mengurangi resiko lamanya penyembuhan.
2. Perubahan proses keluarga yang berhubungan dengan ketakutan berkaitan dengan diagnosis
kanker yang baru saja diterima, masalah potensial ketidak pastian masa depan.
Tujuan:
- Klien dan keluarga dapat beradaptasi secara konstruktif terhadap krisis.
- Klien dan keluarga mampu mengkomunikasikan secara terbuka dan efektif diantara anggota keluarga.
Kriteria:
- Sering mengungkapkan perasaan terhadap perawat/dokter.
- Berpartisipasi dalam perawatan anggota keluarga yang sakit.
- Mempertahankan sistem fungsional saling mendukung antar tiap anggota keluarga.
Rencana Tindakan
NO INTERVENSI RASIONAL
1.
2.
3.
4.
5.
Bantu klien & keluarga dalam menghadapi ke-khawatiran terhadap situasi: resikonya, pilihan yang ada serta bantuan yang didapat.
Ciptakan lingkungan rumah sakit yang bersifat pribadi
& mendukung untuk klien & keluarga.
Libatkan anggota keluarga dalam perawatan anggota
keluarga yang sakit bila memungkin-kan.
Bantu anggota keluarga untuk mengubah ha-rapan-
harapan klien yang sakit dalam suatu si-kap yang
realistis.
Buatlah daftar bantuan profesional lain bila masalah-
masalah meluas diluar batas-batas ke-perawatan.
Klien & keluarga mengetahui segala sesuatu yang mungkin dapat menyebabkan kekha-watiran serta dapat mengatasi nya.
Klien merasa terlindungi rasa
amannya.
Klien mendapat perhatian & kasih
sayang dari keluarga-nya &
keluarga dapat berpe-ran lebih
aktif dalam merawat klien.
Harapan yang tidak realistis
membuat kelurga berpikir ti-dak
objektif.
Dengan mengetahui bantuan
profesional diharapkan klien &
keluarga dapat mencari al-ternatif
& usaha lain dalam mengobati &
merawat klien.
- Diagnosa Post Operasi
3. Bersihan Jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan obstruksi akibat adanya perdarahan
atau edem pada tempat pembedahan, kerusakan saraf laringeal atau luka pada kelenjar
paratiroid.
Tujuan:
- Paru-paru klien bersih.
- Pola nafas klien berada dalam batas normal.
- Klien dapat berbicara dengan suara biasa.
NO. INTERVENSI RASIONAL
1. Monitor tanda-tanda respiratori distres, sia-nosis, takipnea & nafas yang berbunyi.
Periksa balutan leher setiap jam pada perio-de awal
post op, kemudian tiap 4 jam.
Monitor frekuensi & jumlah drainase serta kekuatan
balutan.
Periksa sensasi klien karena keketatan dise-keliling
tempat insisi.
Pertahankan klien dalam posisi semi fowler dengan
diberi kantung es (ice bag) untuk mengurangi
bengkak.
Anjurkan klien untuk berbicara setiap 2 jam tanpa
merubah nada atau keparauan suara.
Memonitor & mengkaji terus-mene-rus dapat membantu untuk mende-teksi & mencegah masalah pernafas-an.
Pembedahan didaerah leher dapat
menyebabkan obstruksi jalan nafas karena
adanya edem post op.
Dengan mempertahankan posisi &
pemberian es dapat mengurangi
pembengkakan.
Kerusakan pada saraf laringeal sela-ma
pembedahan tiroid dapat menye-babkan
penutupan glottis.
Hipokalsemia, akibat dari kerusakan atau
pemotongan kelenjar paratiroid dapat
Kaji adanya tanda Chvostek & Trousseau.
Identifikasi adanya mati rasa.
Monitor tingkat serum kalsium.
Siapkan peralatan emergency untuk trache-
ostomy, suction, oksigen, perlengkapan be-nang
jahit bedah dan kalsium IV, dalam keadaan siap
pakai.
menyebabkan tetani & laringo-spasm.
Persiapan untuk gawat darurat memastikan
pemberian perawatan yang cepat & tepat.
4. Nyeri berhubungan dengan tiroidektomi.
Tujuan : Nyeri berkurang/hilang.
Kriteria: Menyangkal nyeri, tidak ada rintihan, ekspresi wajah rileks.
Rencana Tindakan:
NO INTERVENSI RASIONAL
1.
2.
Berikan analgesik narkotik yang diresep-kan & evaluasi keefektifannya.
Ingatkan klien untuk mengikuti tindakan-tindakan
untuk mencegah peregangan pada insisi seperti:
- menyokong leher bila bergerak di tempat tidur &
bila turun dari tempat tidur.
- menghindari hiper ekstensi & fleksi akut leher.
Analgesik narkotik perlu pada nye-ri hebat untuk memblok rasa nyeri.
Peregangan pada garis jahitan ada-lah
sumber ketidak nyamanan.
5. Resiko tinggi terhadap komplikasi berhubungan dengan tiroidektomi, edema pada dan sekitar
insisi, pengangkatan tak sengaja dari para tiroid, perdarahan dan kerusakan saraf laringeal.
Tujuan: Tidak terjadi komplikasi sampai klien pulang ke rumah (hari ke-7 – 10 post op).
Kriteria : Tidak ada manifestasi dari perdarahan yang hebat, hiperkalemia, kerusakan saraf laringeal,
obstruksi jalan nafas, ketidak seimbangan hormon tiroid dan infeksi.
Rencana Tindakan:
NO INTERVENSI RASIONAL
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Perdarahan:
a. Pantau:
- TD, nadi, RR setiap 2×24 jam. Bila stabil setiap 4
jam.
- Status balutan: inspeksi dirasakan dibe-lakang
leher setiap 2x 24 jam, kemudian setiap 8 jam
setelahnya.
b. Beritahu dokter bila drainase merah terang pada
balutan/penurunan TD disertai pe-ningkatan
frekuensi nadi & nafas.
c. Tempatkan bel pada sisi tempat tidur & ins-
truksikan klien untuk memberi tanda bila tersedak
atau sensasi tekanan pada daerah insisi terasa.
Bila gejala itu terjadi, kendur-kan balutan, cek TTV,
inspeksi insisi, perta-hankan klien pada posisi semi
fowler, beri-tahu dokter.
Obstruksi jalan nafas:
1. Pantau pernafasan setiap 2×24 jam.
1. Beritahu dokter bila keluhan-keluhan ke-sulitan pernafasan, pernafasan tidak tera-tur atau tersedak.
1. Pertahankan posisi semi fowler dengan bantal dibelakang kepala untuk sokongan
1. Anjurkan penggunaan spirometri insentif setiap 2 jam untuk merangsang pernafas-an dalam.
1. Jamin bahwa O2 & suction siap tersedia di tempat.
Infeksi luka:
a. Ganti balutan sesuai program dengan
menggunakan teknik steril.
Untuk mendeteksi tanda-tanda awal perdarahan.
Temuan ini menandakan perdarahan
berlebihan dan perlu perhatian medis
segera.
Temuan ini menandakan perdarahan
berlebihan dan perlu perhatian medis
segera.
Untuk mendeteksi tanda-tanda awal
obstruksi pernafasan.
Temuan-temuan ini menandakan kompresi
trakeal yang dapat disebab-kan oleh
perdarahan, perhatian medis untuk
mencegah henti nafas.
Posisi tegak memungkinkan ekspansi paru
lebih penuh & membantu menu-runkan
bengkak.
Pernafasan dalam mempertahankan alveoli
terbuka untuk mencegah ate-lektasis.
Untuk digunakan bila terjadi kom-presi
trakea.
Untuk melawan/mencegah masuknya
bakteri.
Temuan ini menandakan infeksi luka &
perlu terapi antibiotik.
Untuk menurunkan tegangan pada pita
suara.
Perubahan-perubahan ini menunjuk-kan
1. Beritahu dokter bila ada tanda-tanda in-feksi.
Kerusakan saraf laringeal:
a. Instruksikan klien untuk tidak banyak bi- cara.
1. Laporkan peningkatan suara serak & ke-lemahan suara.
Hipokalsemia:
1. Pantau laporan-laporan kalsium serum.
1. Beritahu dokter bila keluhan-keluhan ke-bal, kesemutan pada bibir, jari-jari/jari kaki, kedutam otot atau kadar kalsium di bawah rentang normal.
Ketidakseimbangan hormon tiroid:
1. Pantau kadar T3 & T4 serum.
1. Berikan penggantian hormon tiroid sesu-ai pesanan.
kerusakan saraf laringeal, dima-na hal ini
tidak dapat disembuhkan.
Perubahan kadar kalsium serum ter-jadi
sebelum manifestasi ketidak se-imbangan
kalsium.
Temuan ini menandakan hipokalse-mia &
perlunya penggantian garam kalsium.
Untuk mendeteksi indikasi awal keti-
dakseimbangan hormon tiroid.
Hormon tiroid penting untuk fungsi
metabolik normal.
6. Resiko tinggi terhadap penatalaksanaan pemeliharaan di rumah berhubungan dengan kurang
pengetahuan tentang perawatan di rumah.
Tujuan : Klien mampu memenuhi rencana pemeliharaan dirumah.
Kriteria: Klien mengungkapkan pemahaman tentang instruksi pulang, melakukan latihan dengan benar,
mengungkapkan kepuasan dengan rencana perawatan dirumah.
Rencana Tindakan:
NO INTERVENSI RASIONAL
1.
2.
3.
4.
Berikan instruksi untuk latihan leher fleksi, ekstensi & latihan rotasi setelah jahitan di angkat hari ke-7.
Hubungi dokter bila ada tanda-tanda infeksi
Bila tiroidektomi total dilakukan, berikan informasi
tentang obat pengganti & harus digunakan untuk
sepanjang hidup.
Latihan-latihan ini untuk memban-tu mencegah kontraktur otot leher.
Terapi antibiotik untuk mengatasi infeksi.
Pemahaman hubungan antara kon-disi &
terapi membantu mengem-bangkan
kepatuhan klien.
Berikan instrumen tertulis untuk aktifitas
perawatan diri, perjanjian, evaluasi & obat-obatan,
klien kemudian evaluasi pemaham-an instruksi.
Instruksi verbal mungkin mudah
dilupakan.
Manifestasi KlinisGejala karsinoma tiroid adalah sebagai berikut :
1. Kista bisa cepat membesar, nodul jinak perlahan, sedang nodul ganas agak cepat, dan nodul
anaplastik cepat sekali (dihitung dalam minggu) tanpa nyeri.
2. Terdapat faktor resiko, yaitu :
a. Masa kanak pernah mendapat terapi sinar di daerah leher atau sekitarnya.
b. Anggota keluarga lainnya menderita kelainan kelenjar gondok (endemis).
c. Tetangga atau penduduk sekampungnya ada yang menderita kelainan kelenjar
gondok (endemis).
3. Merasakan adanya gangguan mekanik di daerah leher, seperti gangguan menelan yang
menunjukkan adanya desakan esofagus, atau perasaan sesak yang menunjukkan adanya
desakan/infiltrasi ke trakea.
4. Pembesaran kelenjar getah bening di daerah leher (mungkin metastasis).
5. Penonjolan/kelainan pada tulang tempurung kepala (metastasis di tengkorak).
6. Perasaan sesak dan batuk-batuk yang disertai dahak berdarah (metastasis di paru-paru bagi
jenis folikular).(2)
Pemeriksaan Fisik Dari pemeriksaan fisis didapati :
1. Pemeriksaan Tiroid. Nodul soliter pada tiroid kemungkinan ganasnya 15-20%, sedangkan nodul
multipel mempunyai kemungkinan 5%. Kadang-kadang nodul soliter yang ganas lama-lama
dapat berubah menjadi bernodul-nodul. Pembesaran difus mungkin merupakan suatu
tirotoksikosis.
2. Pemeriksaan pada tempat-tempat kemungkinan terdapatnya penyebaran tumor (pembesaran
kelenjar getah bening, dan organ-organ). Metastasis jauh karsinoma tiroid ialah paru-paru,
tulang (pelvis, vertebra, sternum, tengkorak, dan humerus), hati, ginjal, dan otak. Bagian
tulang yang terkena ialah yang spongiosa dan kaya vaskularisasi.(2)
KlasifikasiKlasifikasi Histopatologi
1. Adenokarsinoma berdifferensiasi baik, terdiri dari
• Papiller
• Follikuler
• Campuran papiller dan follikuler
2. Adenokarsinoma berdifferensiasi buruk, terdiri dari:
• Karsinoma sel kecil (Small cell carcinoma)
• Karsinoma sel besar (giant cell carcinoma)
• Karsinoma sel spindle (spindle cell carcinoma)
3. Karsinoma meduller
4. Karsinoma sel skuamosa
5. Non epithelial: limfoma, sarkoma, metastatik tumor, teratoma maligna,
dan tumor yang tak dapat diklasifikasikan.(2)
Karsinoma papiller : Karsinoma papiller adalah jenis keganasan tiroid
yang paling sering ditemukan (50- 60%) yang timbul pada akhir masa kanak-
kanak atau awal kehidupan dewasa. Tumor ini tumbuh lambat dan terutama
menyebar ke kelenjar limfe. Karsinoma ini merupakan karsinoma paling
kronik dan juga mempunyai prognosis yang paling baik diantara jenis
karsinoma tiroid lainnya. Faktor yang mempengaruhi prognosis baik adalah
usia dibawah 40 tahun, wanita dan jenis histologik papiller. Sering lesi ini
tampil sebagai nodul tiroid soliter dan biasanya diagnosis dapat ditegakkan
dengan biopsi jarum halus dan pemeriksaan sitologi.
Karsinoma Follikuler : Karsinoma follikullaris meliputi sekitar 25%
keganasan tiroid dan biasa ditemukan pada wanita setengah baya. Kadang
ditemukan tumor soliter besar di tulang seperti di tengkorak atau humerus,
yang merupakan metastasis jauh dari karsinoma follikuler yang tidak
ditemukan karena kecil dan tidak bergejala. Pembedahan untuk jenis
karsinoma ini adalah lobektomi total pada sisi yang terkena. Juga karena sel
karsinoma ini menangkap yodium, maka radioterapi dengan Y 131 dapat
digunakan dengan pengukuran kadar TSH sebagai follow up bahwa dosis
yang digunakan bersifat supresif dan untuk memantau kekambuhan tumor.
Karsinoma Meduller : Karsinoma meduller meliputi sekitar 5 – 10 %
keganasan tiroid dan berasal dari parafolikuler, atau sel C yang
memproduksi kalsitonin. Ia timbul secara sporadik dalam populasi dan dalam
berbagai keadaan familial, dimana tempat tumor ini diturunkan sebagai sifat
dominan autosom. Tumor ini berbatas tegas dan keras pada perabaan.
Tumor ini terutama didapat pada usia diatas 40 tahun tetapi ditemukan pada
usia yang lebih muda bahkan anak, dan biasanya disertai dengan gangguan
endokrin lainnya. Bila dicurigai adanya karsinoma meduller maka diperiksa
kadar kalsitonin darah sebelum dan sesudah perangsangan dengan suntikan
pentagastrin atau kalsium.
Karsinoma anaplastik : Karsinoma anaplastik sangat jarang ditemukan
dibandingkan dengan karsinoma berdiferensiasi baik, yaitu sekitar 20%.
Tumor ini sangat ganas terutama pada usia tua, dan lebih banyak pada
wanita. Sering pasien ini tampil dengan riwayat pembengkakan yang cepat
membesar didalam leher, sering dengan kesulitan bernafas dan menelan,
serta suara serak karena infiltrasi ke nervus rekurens. Pemeriksaan
penunjang berupa foto rontgen torak dan seluruh tulang tubuh untuk
mencari metastasis.(1)
Klasifikasi Klinis TMN karsinoma tiroid :
T (Tumor primer)
T0 = tidak terbukti ada tumor
Tx = tumor tidak dapat dinilai
T1 = < 1 cm
T2 = 1-4 cm masih terbatas pada tiroid
T3 = > 4 cm terbatas pada tiroid atau tumor dengan ukuran berapa saja dengan
ekstensi ekstra triod yang minimal (misal ke otot sternotiroid atau jaringan
lunak peritiroid)
T4a = tumor telah berestensi keluar kapsul tiroid dan menginvasi ke tempat
berikut ; jaringan lunak subkutan, laring, trakea, esofagus, n. Laringeus
recurren atau karsinoma anaplastik terbatas pada tiroid (intra tiroid)
T4b = tumor telah menginvasi fasia prevertebra, pembuluh mediastinal atau arteri
carotis atau karsinoma anaplastik berestensi keluar kapsul (ekstra tiroid)
N (Kelenjar getah bening regional)
Nx = kelenjar getah bening tidak dapat dinilai
N0 = tidak ditemukan metastasis ke kelenjar getah bening
N1 = pembesaran (dapat dipalpasi)
N1a = hanya ipsilateral
N1b = kontralateral, bilateral, garis tengah, atau mediastinum
M (Metastasis jauh)
Mx = metastasis jauh tidak dapat dinilai
M0 = tidak terdapat metastasis jauh
M1 = terdapat metastasis jauh(1)
PatogenesisTumor dapat berupa nodul lunak, tetapi sering berupa tumor keras.
Adenokarsinoma papiler (60%) biasanya besifat multisentrik dan 50%
penderita dengan ada sarang ganas di lobus homolateral. Metastasis mula-
mula kelenjar limfe regional, dan akhirnya terjadi metastasis hematogen.
Umumnya adenokarsinoma folekuler bersifal unifokal, dengan metastasis
juga kekelenjar limfe leher tetapi kurang sering dan kurang banyak.
Karsinoma ini lebih sering menyebar secara hematogen, antara lain ke
tulang dan paru.
Adenokarsinoma Anaplastik, yang jarang ditemukan (10%), merupakan
tumor yang aggresif, pertumbuhan cepat, dan menyebabkan penyusupan ke
jaringan sekitar. Pada tahap dini terjadi penyebaran hematogen.
Penyembuhan jarang dicapai. Karsinoma anaplastik sering menyebabkan
kesulitan bernafas karena penyusupan ke trakea sehingga terjadi stenosis
yang mengakibatkan dispnoe dengan stridor inspirasi.
Penyusupan karsinoma tiroid dapat ditemukan di trakea, laring, faring,
esofagus, n. Rekurens, pembuluh darah karotis, struktur lain dalam leher dan
kulit. Metastasis limfogen dapat meliputi semua regio leher, sedangkan
metastasis hematogen ditemukan terutama di paru, tulang otak dan hati (1).
Diagnosis Banding
1. Struma difus toksik: merupakan pembesaran kelenjar tiroid yang umumnya difus. Terdapat gejala
hipertiroid yang jelas berupa berdebar- debar, gelisah, palpitasi, banyak keringat, kulit halus dan
hangat, kadang- kadang ditemukan exopthalmus.
2. Struma nodosa non toksik. Disebabkan oleh kekurangan yodium dalam makanan (biasanya didaerah
pegunungan) atau dishormogenesis (defek bawaan).
3. Tiroiditis sub akut, biasanya sehabis infeksi saluran pernafasan. Pembesaran yang terjadi simetris
dan nyeri disertai penurunan berat badan, disfagia, nervositas, dan otalgia.
4. Tiroiditis riedel, terutama pada wanita < 20 tahun. Gejalanya terdapat nyeri, disfagia, paralisis
laring, dan pembesaran tiroid unilateral yang keras seperti batu atau papan yang melekat dengan
jaringan sekitarnya.
5. Struma hashimoto, sering pada wanita. Merupakan penyakit autoimun, biasanya ditandai dengan
benjolan struma difusa disertai dengan keadaan hipotiroid, tanpa rasa nyeri.
6. Adenoma paratiroid, biasanya tidak teraba dan terdapat perubahan kadar kalsium dan fosfor
7. Karsinoma paratiroid, biasanya teraba, terdapat metastasis ketulang, kadar kalsium naik dan batu
ginjal dapat ditemukan.
8. Metastasis tumor
9. Teratoma, biasanya pada anak- anak dan berbatasan dengan kelenjar tiroid.
10. Limfoma maligna.(2)
Penatalaksanaan1. Operasi
Bila diagnosis telah ditegakkan dan operabel, operasi yang dilakukan
adalah lobektomi sisi yang patologik (kaplan), atau lobektomi subtotal
dengan resiko bila ganas kemungkinan ada sel-sel karsinoma yang
tertinggal. Pembedahan umumnya berupa tiroidektomi total.
Bila hasilnya jinak, lobektomi tersebut cukup. Bila ganas, lobus
kontralateral diangkat seluruhnya (tiroidektomi totalis). Dapat pula
dilakukan near total thyroidectomy. Bila dari hasil pemeriksaan kelenjar
getah bening dicurigai adanya metastasis, dilakukan diseksi radikal kelenjar
getah bening pada sisi yang bersangkutan. Komplikasi-komplikasi operasi
antara lain terputusnya nervus laringeus superior, hipoparatirodisme, dan
ruptur esofagus.(2)
Penanganan Gangguan Jalan Nafas pada Karsinoma TiroidKarsinoma tiroid dapat menginvasi laring dan mempengaruhi jalan nafas. Invasi tumor
dicurigai bila ada tumor tiroid yang tidak dapat digerakkan dari dasarnya disertai suara parau dan
gangguan nafas. Foto rontgen leher terlihat distorsi laring atau bayanganmassa yang menonjol ke
dalam lumen laring dan trakea. Kadang tumor tiroid berada pada saluran nafas secara primer. Hal ini
diduga oleh sisa tiroid yang berada di sub mukosa yang melapisi krikoid dan cincin trakea atas yang
ditemukan pada 1 -2 % populasi.
Invasi jalan nafas oleh karsinoma tiroid jarang terjadi tetapi merupakan
masalah klinis yang penting. Penanganan operatif pada invasi jalan nafas
adalah sesuatu yang kontroversial, dengan beberapa penelitian yang
menganjurkan bahwa prosedur konservatif mungkin adekuat;
Bagaimanapun, standarisasi dan keamanan teknik reseksi jalan nafas dan
rekonstruksi telah membuat operasi en bloc sebagai pendekatan yang
beralasan untuk menangani karsinoma tersebut.
Reseksi trakea dan rekonstruksi untuk karsinoma tiroid dengan invasi
jalan nafas dapat menyediakan paliatif jangka panjang dan bahkan mungkin
kuratif dalam angka yang signifikan dari pasien-pasien yang menderita
penyakit ini.(4) Reseksi jalan nafas yang agresif dapat meminimalisir
rekurensi lokal karsinoma tiroid dengan invasi jalan nafas.(5)
Pada Pasien dengan karsinoma tiroid anaplastik, penanganan jalan
nafas sulit karena paralisis pita suara bilateral atau invasi tumor ke
trakea. Penanganan jalan nafas dapat sangat sulit pada pasien ini.
Penanganan jalan nafas adalah hal yang paling kritis pada pasien dengan
karsinoma tiroid dan gagal nafas awal. Crycothyrotomy membantu dalam
menghindari katastrofi jalan nafas akut. Penting untuk memedakan antara
karsinoma tiroid yang berdiferensiasi buruk dan anaplastik dan limfoma
untuk penanganan jalan nafas yang benar. (6)
Perjalanan penyakit karsinoma tiroid anaplastik sangat cepat, dan
sebagian besar pasien meninggal dunia akibat obstruksi jalan nafas atau
komplikasi metastase pulmonar dalam 1 tahun. Thyroidectomy total atau
subtotal dilakukan ketika terdapat perluasan karsinoma. Diseksi leher
ditambahkan untuk menangani metastase servikal yang teraba. Eksisi
komplit sering tidak mungkin dilakukan untuk menghilangkan penyakit ini
karena prognosisnya yang buruk. Tracheotomy dibutuhkan dalam kasus-
kasus keterlibatan jalan nafas akibat invasi pada trakea. External-beam
irradiation efektif dalam memperbaiki pengendalian lokal. Hal ini juga
ditambahkan dalam post operatif atau digunakan sebagai pengobatan utama
pada kasus-kasus yang tidak dapat direseksi.
Kemoterapi ditambahkan untuk paliatif. Doxorubicine adalah agen
kemoterapeutik yang paling sering digunakan. Kemoterapi dan terapi radiasi
biasanya digunakan secara kombinasi. (3)
2. Radiasi
Bila tumor sudah inoperabel atau pasien menolak operasi lagi untuk
lobus kontralateral, dilakukan :
a. Radiasi dengan I131.
Hanya tumor-tumor berdeferensiasi baik yang mempunyai afinitas
terhadap I131 terutama yang folikular. Radiasi interna dilakukan dengan
syarat jaringan tiroid normal yang afinitasnya lebih besar harus dihilangkan
dulu dengan operasi atau ablasio dengan pemberian I131 dosis yang lebih
tinggi sehingga jaringan tiroid normal rusak semua, baru sisa I131 bisa
merusak jaringan tumor. Radiasi interna juga diberikan pada tumor-tumor
yang telah bermetastasis atau terdapat sisa tumor
b. Radiasi eksterna
Memberikan hasil yang cukup baik untuk tumor-tumor inoperabel atau
anaplastik yang tidak berafinitas I131. Sebaiknya dengan sinar elektron 15-20
MW dengan dosis 4000 rad. Sumsum tulang harus dilindungi. Radiasi
eksterna diberikan juga untuk terapi paliatif bagi tumor yang telah
bermetastasis (2)
PrognosisPrognosis pasien dengan kanker tiroid berdiferensiasi baik tergantung
pada umur (semakin buruk dengan bertambahnya umur), adanya ekstensi
(menurunkan survival rate 20 tahun dari 91% menjadi 45%) ; adanya lesi
metastasis (menurunkan survival rate 20 tahun dari 90% menjadi 46%);
diameter tumor dan jens histopatologi (pada papilar survival rate 20
tahunnya 93% dan folikular survival rate 20 tahunnya 83%) (2).
ANAMNESIS, PEMERIKSAAN FISIK, DAN PEMERIKSAAN PENUNJANG CA TIROID
A. Anamnesis
1. Pengkajian identitas
a. Identitas Pasien
1) Nama : Tn. S
2) Umur : 26 tahun
3) Jenis Kelamin : Laki- laki
4) Status : Belum kawin
5) Pekerjaan : Karyawan Pabrik
6) Pendidikan : SMA
7) Alamat : Jalan Katamso no.9 Kec. Cilacap Selatan Kab. Cilacap.
8) No. RM : 00099
b. Identitas Penanggung Jawab
1) Nama : Ny. Z
2) Umur : 56 tahun
3) Jenis Kelamin : Perempuan
4) Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
5) Pendidikan : SMP
6) Agama : Islam
7) Suku/bangsa : Jawa/Indonesia
8) Alamat : Jalan Katamso no.9 Kec. Cilacap Selatan Kab. Cilacap.
9) Hub. dngan klien: Anak
c. Tanggal masuk RS : 29 November 2011
1) No. RM : 00099
2) Ruang/kelas : Bugenvile no.9
3) Dx. Medis : Ca Tiroid
2. Keluhan Utama
Nyeri di leher atau tenggorokan
3. Keluhan Tambahan
a. Perubahan suara, termasuk suara serak
b. Sulit menelan
c. batuk berdarah
d. diare atau
e. sembelit
4. Alasan masuk RS
Tuan S datang ke RS dengan keluhan nyeri di leher. Kemudian oleh pihak keluarga Tn. S dibawa ke RSUD Cilacap.
5. Riwayat Kesehatan Sekarang
6. Riwayat penyakit terdahulu
7. Riwayat penyakit Keluarga
Dalam silsilah keluarga Tn. S tidak ada yang menderita ca tiroid.
8. Pola Fungsional Gordon
a. Pola Pemeliharaan – Pola pelaksanaan kesehatan
b. Pola Nutrisi – Metabolik
c. Pola Eliminasi
d. Pola Aktivitas /Latihan /OR
e. Pola Istirahat tidur
Tuan S mengatakan sebelum sakit klien tidur dalam batas normal kuarng lebih 8-9 jam/hari. Namun, setelah sakit Tn. S menjadi susah tidur.
f. Pola Kognitif Perseptual
Kesadaran Tn. S baik, Tn. S juga dapat mendengar dan melihat dengan baik.
g. Pola Toleransi Koping Stress
h. Pola Reproduksi
i. Pola Hubungan Peran
Tn. S mempunyai hubungan yang baik dengan anggota keluargannya, terbukti banyak keluarganya dan teman-teman Tn. A yang menjenguk beliau.
j. Pola Keyakinan Nilai
Tn. S sebelum sakit dia selalu melaksanakan sholat lima waktu dan selama sakit Tn. A, terkadang melaksanakan penuh sholat lima waktu tapi terkadang juga kurang dari lima waktu.
A. Pemeriksaan Fisik
1. Inspeksi
a. Penampilan secara umum; amati wajah klien terhadap adanya edema disekitar leher, adanya nodule yang membesar disekitar leher.
b. Tampak benjolan bulat di regio colli anterior sinistra.
c. Benjolan tidak mengeluarkan darah atau pus
d. Warna kulit leher sama dengan kulit sekitarnya.
e. Kulit tidak meradang
f. Perbesaran jantung
g. Terlihat suatu nodul soliter atau multiple
2. Palpasi
Teraba massa di regio colli anterior sinistra dengan ukuran 3 x 2 cm, bentuk bulat, batas tegas, konsistensi kenyal, permukaan licin, tidak mobile, melekat pada dasar jaringan sekitar
3. Perkusi
a. Parastesia dan reflek tendon menurun.
4. Auskultasi
a. Ketika klien berbicara suaranya parau /serak
B. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan laboratorium
Human thyroglobulin, suatu penanda tumor (“tumor marker”) untuk keganasan.
Pemeriksaan T3 dan T4 kadang-kadang diperlukan karena pada karsinoma tiroid dapat terjadi tiroktositosis walaupun jarang. Human Tiroglobulin (HTG) Tera dapat dipergunakan sebagai tumor marker dan kanker tiroid diferensiasi baik. Walaupun pemeriksaan ini tidak khas untuk kanker tiroid, namun peninggian HTG ini setelah tiroidektomi total merupakan indikator tumor residif atau tumbuh kembali (barsano). Kadar kalsitonin dalam serum dapat ditentukan untuk diagnosis karsinoma meduler.
2. Pemeriksaan radiologis
a. Dilakukan pemeriksaan foto paru posteroanterior, untuk menilai ada tidaknya metastasis. Foto polos leher antero-posterior dan lateral dengan metode “soft tissue technique” dengan posisi leher hiperekstensi, bila tumornya besar. Untuk melihat ada tidaknya mikrokalsifikasi.
b. Esofagogram dilakukan bila secara klinis terdapat tanda-tanda adanya infiltrasike esophagus.
c. Pembuatan foto tulang dilakukan bila ada tanda-tanda metastasis ke tulang yang bersangkutan.
3. Pemeriksaan ultrasonografi
Diperlukan untuk mendeteksi nodul yang kecil atau nodul di posterior yang secara klinis belum dapat dipalpasi. Disamping itu dapat dipakai untuk membedakan nodul yang padat dan kistik serta dapat dimanfaatkan untuk penuntun dalam tindakan biopsi aspirasi jarum halus.
4. Pemeriksaan sidik tiroid
Pemeriksaan sidik tiroid : bila nodul menangkap yodium lebih sedikit dari jaringan tiroid yang normal disebut nodul dingin (cold nodule), bila sama afinitasnya maka disebut nodul hangat (warm nodule) danbila afinitasnya lebih maka disebut nodul panas (hot nodule).
Karsinoma tiroid sebagian besar adalah nodul dingin. Sekitar 10 – 17% struma dengan nodul dingin ternyata adalah suatu keganasan. Bila akan dilakukan pemeriksaan sidik tioridharus dihentikan selama 2 – 4 minggu sebelumnya.
5. Pemeriksaan sitologi melalu biopsi aspirasi jarum halus (BAJAH)Keberhasilan dan ketepatan pemeriksaan bajah tergantung dari 2 hal yaitu : faktor kemampuan pengambilan sampel dan faktor ketepatan interpretasi oleh seorang sitolog sehingga angka akurasinya sangat bervariasi.
Ketepatan pemeriksaan sitologi untuk kanker tiroid anaplastik, medulare dan papilare hamper mendekati 100% tetapi untuk jenis folikulare hampir tidak dapat dipakai karena gambaran sitologi untuk adenomatous goiter, adenoma folikuler dan adeno karsinoma folikuler adalah sama, tergantung dari gambaran invasike kapsul dan vaskular yang hanya dapat dilihat dari gambaran histopatologi.
6. Pemeriksaan histopatologi
a. jaringan diperiksa setelah dilakukan tindakan lobektomi atau isthmolobektomi.
b. Untuk kasus inoperable, jaringan yang diperiksa diambil dari tindakan biopsi insisi.
Secara klinis, nodul tiroid dicurigai ganas apabila :
a. Usia dibawah 20 tahun atau diatas 50 tahun.
b. Riwayat radiasi daerah leher sewaktu kanak-kanak.
c. Disfagia, sesak nafas, perubahan suara.
d. Nodul soliter, pertumbuhan cepat, konsistensi keras.
e. Ada pembesaran kelenjar getah bening leher.
f. Ada tanda-tanda metastasis jauh.
BAB V
PROSEDUR DIAGNOSTIK
Diagnostik dapat ditegakkan dengan anamnesa, pemeriksaan fisik, dan pemeriksan penunjang yang baik.
A. ANAMNESA
Pada kasus karsinoma tiroid kita harus teliti menanyakan semua hal yang berhubungan dengan riwayat perjalanan penyakit tersebut. Selain itu kita juga harus menanyakan factor-faktor resiko karena dengan menanyakan hal tersebut kita bisa mempunyai gambaran tentang tipe yang diderita walaupun yang pasti kita ketahui dari pemeriksaan penunjang.
Hal yang dapat ditanyakan :
· Kapan mulai timbulnya benjolan pertama kali, bagaimana bentuknya, letaknya dimana, bagaimana perkembangan percepatan tumbuhnya.
· Ada tidaknya gangguan mekanik pada leher seperti gangguan menelan, perasaan sesak nafas, perubahan suara, nyeri pada tenggorokan/ leher/ tulang kadang menyebar ke telinga akibat desakan dan infiltrasi dari tumor tsb.
· Ada tidaknya riwayat radiasi di area leher atau kepala
· Ada tidaknya penyakit serupa pada keluarga
· Identitasnya yang lengkap seperti umur, kelamin, ras, dan tempat tinggal harus ditanyakan karena berhubungn dengan insidensi karsinoma tiroid.
B. PEMERIKSAAN FISIK
Yang pertama harus diperiksa adalah status generalisnya, bila tekanan darah tinggi àhati-hati adanya karsinoma tiroid tipe medulare.
Inspeksi :
· Adanya benjolan di leher depan atau lateral.
· Bila penderita terlihat sesak à waspada adanya penekanan pada trakea.
Palpasi :
· Benjolan di leher tadi harus kita palpasi untuk menentukan apakah benjolan tersebut berasal dari tiroid atau bukan. Kalau dari tiroid maka pada waktu menelan akan ikut ke atas.
· Pada tumor primer dapat berupa suatu nodul soliter atau multiple dengan konsistensi bervariasi dari kistik sampai dengan keras bergantung dari jenis patologi anatominya tetapi biasanya masa yang merupakan suatu karsinoma berukuran > 4 cm dengan konsistensi keras dan tidak bisa digerakkan dari dasarnya.
· Bila kelenjar besar sekali tapi belum terlihat gejala sesak nafas, kita bisa tetap curiga adanya penekanan terhadap trakea dengan melakukan kocher test. Kita bisa mengetahui ada tidaknya penekanan pada trakea, caranya dengan menekan lobus lateral kelenjar maka akan timbul stridor à penekanan pada trakea (+)
· Perlu diketahui juga ada tidaknya pembesaran kgb regional secara lengkap ( untuk tiroid region jugular chain media dan posterior juga anterior kompartemen)
· Disamping itu di cari juga ada tidaknya benjolan pada calvaria, tulang belakang, clavikula, sternum serta tempat metastasis jauh lainnya di paru, hati, ginjal dan otak.
C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium
· Pemeriksaan kadar FT4 dan TSHs untuk menilai fungsi tiroid
· Untuk pasien yang dicurigai karsinoma medulare harus diperiksa kadar
kalsitonin dan VMA.
Pemeriksaan radiologik
· Foto polos leher antero-posterior dan lateral dengan metode soft tissue teknik dengan posisi leher hiperekstensi, bila tumornya besar untuk melihat ada tidaknya kalsifikasi ( tanda kemungkinan keganasan )
· Dilakukan pemeriksaan foto toraks postero-anterior, untuk menilai ada tidaknya metastasis dan pendesakan trakea.
· Esofagogram dilakukan bila secara klinis terdapat tanda-tanda adanya infiltrasi ke esophagus.
· Pembuatan foto tulang dilakukan bila ada tanda-tanda metastasis ke tulang yang bersangkutan.
Pemeriksaan USG
· Untuk menentukan apakah nodul padat / kistik ( nodul padat cenderung ganas )
· Sebagai penuntun pada biopsi jarum halus
Hasil USG melihatkan gambaran nodul hipoechoic berukuran 1.1 cm di sebelah kiri isthmus tiroid. Lesi juga menunjukkan ada gambaran echogenic dan batas yang irregular. Nodul juga tinggi dan lebar. Kesemua temuan di USG ini mengarah pada tanda-tanda keganasan pada nodul tiroid.
Pemeriksaan sidik tiroid
· Dapat dilakukan jika terdapat fasilitas kedokteran nuklir ( dengan radioisotope)
· Bila nodul menangkap iodium lebih sedikit dari jaringan tiroid yang normal disebut nodul dingin ( cold nodule ). Bila sama afinitasnya atau menangkap iodium sama dengan sekitarnya disebut nodul hangat ( warm nodule). Bila afinitasnya atau nodule menangkap iodium lebih banyak disebut nodul panas ( hot nodule ). Karsinoma tiroid sebagian besar termasuk nodule dingin.
5. Pemeriksaan sitologi melalui Biopsi Aspirasi Jarum Halus ( BAJAH ).
Keberhasilan dan ketepatan pemeriksaan BAJAH tergantung akan dua hal yaitu faktor kemampuan pengambilan sample dan faktor ketepatan interpretasi oleh seorang sitolog sehingga angka akurasinya sangat bervariasi. Ketepatan pemeriksaan sitologi untuk kanker tiroid anaplastik, medulare dan papilare hampir mendekati 100% tapi untuk jenis folikulare hampir tidak dapat dipakai karena gambaran sitologi yang hampir sama dengan adenomatous goiter dan adenoma folikuler, tergantung dari gambaran invasi ke kapsul dan vascular yang hanya dapat dilihat dari gambaran histopatologi.
Teknik pemeriksaan BAJAH pada pasien dengan suspek karsinoma tiroid
6. Pemeriksaan histopatologi
Merupakan pemeriksaan diagnostik yang utama jaringan diperiksa setelah tindakan lobektomi/ isthmolobektomi. Untuk kasus inoperable, jaringan yang diperiksa diambil dari tindakan biopsi insisi.
D. DIAGNOSA BANDING
Struma difusa toksik ( Basedow = Grave’s disease ) merupakan pembesaran kelenjar tiroid yang umumnya difus. Terdapat gejala hipertiroid yang jelas berupa berdebar-debar, gelisah, palpitasi, banyak keringat, kulit halus dan hangat, tremor, kadang-kadang dijumpai exopthalmus, dll.
Struma nodosa non toksik, dapat multinodosa atau soliter dan uninodosa. Disebabkan kekurangan masukan iodium dalam makanan ( biasanya di daerah pegunungan ) atau dishormogenesis ( = defek bawaan ).
Tiroiditis subakut, biasanya sehabis infeksi saluran pernafasan. Pembesaran yang terjadi simetris dan nyeri dengan gejala-gejala penurunan berat badan, nervositas, disfagia, dan otalgia.
Tiroiditis Riedel, terutama terdapat pada wanita berupa < 20 tahun. Gejalanya terdapat nyeri, disfagia, paralysis laring dan pembesaran tiroid unilateral yang keras seperti batu atau papan yang melekat ke jaringan sekitarnya.
Struma Hashimoto, sering pada wanita. Merupakan penyakit autoimun. Biasanya ditandai oleh adanya benjolan struma difusa disertai keadaan hipotiroid, tanpa ras nyeri. Pada kasus yang jarang dapat terjadi hipertiroid.
Adenoma paratiroid, biasanya tidak teraba dan terdapat perubahan kadar kalsium dan fosfor.
Karsinoma paratiroid, biasanya teraba, terdapat metastasis ke tulang, kadar kalsium naik dan batu ginjal bisa ditemukan.
Metastasis tumor
Teratoma, biasanya pada anak-anak dan berbatasan dengan kelenjar tiroid
limfoma malignum
E. PENATALAKSANAAN
Apabila ada pasien yang datang dengan benjolan / nodul di leher pertama-tama yang harus dilakukan adalah pemeriksaan klinis untuk menentukan apakah nodul tiroid tersebut suspect benigna atau suspect maligna. Bila nodul tersebut suspect maligna harus dibedakan apakah nodul tersebut operable atau inoperable.
Bila kasus yang dihadapi nodul tiroid suspect maligna inoperable maka dilakukan tindakan biopsi insisi dengan pemeriksaan histopatologik secara blok paraffin. Dilanjutkan dengan tindakan debulking dan radiasi eksterna atau kemoterapi.
Bila kasus yang dihadapi nodul tiroid supect maligna operable maka dilakukan tindakan isthmolobektomi dan pemeriksaan potong beku ( VC ). Akan ada 5 kemungkinan hasil yang di dapat :
Lesi jinak maka tindakan operasi isthmolobektomi selesai lalu dilanjutkan dengan observasi.
Karsinoma papilare
Dibedakan atas resiko tinggi dan rendah
- Bila resiko tinggi, dilakukan tindakan tiroidektomi total.
- Bila resiko rendah, tindakan operasi isthmolobektomi selesai dilanjutkan dengan
observasi.
3. Karsinoma folikulare
Dilakukan tindakan tiroidektomi total.
4. Karsinoma medulare
Dilakukan tindakan tiroidektomi total.
Karsinoma anaplastik
· Bila memungkinkan, dilakukan tindakan tiroidektomi total.
· Bila tidak memungkinkan, cukup dilakukan tindakan debulking dilanjutkan dengan radiasi eksterna atau kemoradioterapi.
Bila nodul tiroid tersebut secara klinis suspect benigna maka dilakukan tindakan BAJAH.Ada 2 kelompok hasil yang mungkin di dapatkan :
1. Hasil BAJAH suspect maligna, dilakukan tindakan isthmolobektomi dengan VC seperti di atas.
2. Hasil BAJAH benigna, dilakukan terapi supresi TSH dengan tablet hormone tiroid ( thyrax ) selama 6 bulan kemudiaan di evaluasi, bila nodul tersebut mengecil diikuti dengan tindakan observasi dan apabila nodul tersebut tidak mengalami perubahan atau bertambah besar sebaiknya dilakukan tindakan isthmolobektomi dengan VC.
Bila kasus yang dihadapi telah ada metastasisnya maka penatalaksanaanya yaitu :
1. Penatalaksanaan kanker tiroid dengan metastasis regional
Dipastikan terlebih dahulu apakah yang dihadapi operable atau inoperable.
· Bila kasus tersebut inoperable tindakan yang dipilih adalah dengan radioterapi eksterna atau dengan kemoradioterapi dengan adriamicin.
· Bila kasus tersebut operable dilakukan penilaiaan infiltrasi kgb terhadap jaringan sekitar.
· Bila tidak ada infiltrasi dilakukan tiroidektomi total ( TT ) dan functional RND
· Bila ada infiltrasi pada n. aksesorius dilakukan TT + RND standar
· Bila ada infiltrasi pada v. jugularis interna tanpa infiltrasi pada n. aksesorius dilakukan TT + RND modifikasi 1
· Bila ada infiltrasi hanya pada M. sternokleidomastoideus dilakukan TT + RND modifikasi 2.
2. Penatalaksanaan kanker tiroid dengan metastase jauh
Dibedakan terlebih dahulu apakah kasus yang dihadapi berdiferensiasi baik atau buruk.
· Bila berdiferensiasi buruk dilakukan kemoterapi dengan adriamicin.
· Bila berdiferensiasi baik dilakukan TT + radiasi interna dengan I131 kemudian dinilai dengan sidik seluruh tubuh, bila respon (+) dilanjutkan dengan terapi supresi / substitusi.
· Syarat untuk melakukan radiasi interna adalah tidak boleh ada jaringan tiroid normal yang akan bersaing dalam afinitas terhadap iodium radioaktif.
· Bila respon negative diberikan kemoterapi adriamicin.
· Pada lesi metastasisnya, bila operable dilakukan eksisi luas.
F. FOLLOW UP
Karsinoma tiroid berdiferensiasi baik.
ü Empat minggu setelah tindakan TT dilakukan pemeriksaan sidik seluruh tubuh
ü Bila masih ada sisa jaringan tiroid normal dilakukan ablasio dengan I131 kemudian dilanjutkan dengan terapi substitusi / supresi dengan hormone tiroid ( thyrax ) sampai kadar TSHs ≤ 0,1.
ü Bila tidak ada sisa jaringan tiroid normal dilakukan langsung terapi substitusi supresi.
ü Setelah 6 bulan terapi substitusi/ supresi normal dilakukan pemeriksaan sidik seluruh tubuh dengan terlebih dahulu menghentikan terapi substitusi selama 4 minggu sebelum pemeriksaan.
ü Bila terdapat metastasis jauh, dilakukan radiasi interna dengan I131 dilanjutkan terapi substitusi / supresi.
ü Bila tidak ada metastasis, terapi substitusi/ supresi dilanjutkan dan pemeriksaan sidik seluruh tubuh di ulang setiap tahun selama 2-3 tahun dan bila 3 tahun berturutan hasilnya tetap negative maka evaluasi cukup dilakukan 3-5 tahun sekali.
ü Dalam follow up karsinoma tiroid diferensiasi baik, pemeriksaan kadar human Tiroglobulin dapat dipakai sebagai penanda tumor untuk mendeteksi kemungkinan adanya residif tumor.
Karsinoma tiroid jenis medulare
Tiga bulan setelah tiroidektomi atau TT + diseksi leher radikal, dilakukan pemeriksaan kalsitonin. Bila kadar kalsitonin rendah atau 0 ng/ml dilanjutkan dengan observasi, bila kadar kalsitonin ≥ 10 ng/ml dilakukan pemeriksaan CT scan atau MRI untuk mencari rekurensi local pada tempat-tempat yang dicurigai metastasis jauh yaitu paru-paru dan hati. Akan ada 3 kemungkinan :
Tidak terdapat tanda-tanda residif, maka cukup di observasi untuk 3 bulan kemudian diperiksa kadar kalsitoninnya.
Terdapat residif local, maka harus dilakukan reseksi
Terdapat metastasis jauh, harus dinilai apakah operable atau inoperable. Bila operable dilakukan eksisi, bila inoperable tindakan yang dilanjutkan hanya paliatif untuk memperpanjang hidup saja.
G. PROGNOSIS
Prognosis pasien dengan kanker tiroid berdiferensiasi baik tergantung pada umur
( semakin buruk dengan bertambahnya umur ), adanya ekstensi ( menurunkan survival rate 20 tahun dari 91% menjadi 45% ), adanya lesi metastasis ( menurunkan survival rate 20 tahun dari 90% menjadi 46% ), diameter tumor dan jenis histopatologi ( pada papilar survival rate 20 tahunnya 93% dan folikular survival rate 20 tahunnya 83% ).
2.5. Gambaran Klinis
Kebanyakan penderita datang disebabkan oleh karena pembesaran tiroid atau dijumpainya nodul atau beberapa nodul. Untuk alasan yang tidak diketahui, kebanyakan penderita adalah perempuan. Usia tidaklah begitu penting oleh karena lesi-lesi malignan dapat ditemukan pada usia yang sangat muda hingga yang sangat tua. Meskipun demikian, hal yang penting diketahui adalah telah berapa lama kelainan tersebut dijumpai dan apakah pertumbuhannya lambat, cepat atau timbul secara tiba-tiba. Informasi ini merupakan diagnostik yang signifikan karena nodul atau massa multipel yang tumbuh perlahan sedikit sekali yang menjadi malignan dibandingkan dengan pembesaran nodul soliter yang berkembang dengan cepat.
Ukuran yang bertambah dengan tiba-tiba dapat diduga sebagai hemorrhage.
10
Biasanya nodul tiroid tidak disertai rasa nyeri, apabila ditemukan nyeri diagnosis banding yang harus dipertimbangkan adalah tiroiditis akut, kista dengan acute hemorrhage, tiroiditis subakut atau De Quervain, infark tumor sel Hűrtle (jarang) dan tiroiditis Hashimoto.
10,20
Sebagian besar keganasan pada tiroid tidak memberikan gejala yang berat, kecuali jenis anaplastik yang sangat cepat membesar bahkan dalam hitungan minggu.
Pada pasien dengan nodul tiroid yang besar, kadang disertai dengan adanya gejala penekanan pada oesofagus dan trakea.
Pemeriksaan Fisik
Nodul diidentifikasi berdasarkan konsistensinya keras atau lunak, ukurannya, terdapat tidaknya nyeri, permukaan nodul rata atau berbenjol-benjol, berjumlah tunggal atau ganda, memiliki batas yang tegas atau tidak, dan keadaan mobilitas nodul.
2.6.2.Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan laboratorium yang membedakan neoplasma jinak dan ganas tiroid belum ada yang khusus. Kecuali karsinoma meduler, yaitu pemeriksaan kalsitonin (tumor marker) dalam serum. Pemeriksaan T3 dan T4 kadang-kadang diperlukan karena pada karsinoma tiroid dapat terjadi tirotoksikosis walaupun jarang. Human Thyroglobulin (HTG) Tera dapat dipergunakan sebagai tumor marker terutama pada
karsinoma berdiferensiasi baik. Walaupun pemeriksaan ini tidak khas untuk karsinoma tiroid, namun peninggian HTG setelah tiroidektomi total merupakan indikator tumor residif.
10
2.6.3.Pemeriksaan Isotop scan dan Ultrasonographic Metode Isotop scan (IS), ultrasonograhic (USG) dan sitologi saat ini digunakan untuk mengevaluasi nodul-nodul pada tiroid. IS memiliki spesifisitas tinggi dalam mendiagnosis neoplasma malignan apabila akumulasi ekstratiroid 99mTc pertechnetate atau I 3IJ pada nodul metastasis servikal atau demarcated nodul tiroid ”cold” kabur dipertimbangkan positif. Karsinoma tiroid terlihat sebagai nodul hipoechogenik pada pemeriksaan USG, meskipun demikian beberapa lesi benign juga
mirip dengan gambaran echographic seperti pada lesi malignan.
23
2.6.4.Biopsi Aspirasi Jarum Halus
Biopsi aspirasi jarum halus tiroid telah berusia lebih dari 50 tahun dan merupakan metode utama yang digunakan untuk diagnosis preoperatif pada anakanak dan dewasa. Biopsi aspirasi jarum halus memegang peranan yang penting dalam mendeteksi neoplasma tiroid dan membantu dalam penanganan reseksi pembedahan selanjutnya serta mengidentifikasi lesi-lesi non neoplastik yang dapat
ditangani secara konservatif.
1,24
Biopsi aspirasi jarum halus merupakan test yang sensitif dan spesifik untuk diagnosis lesi tiroid dan telah banyak publikasi yang mengkonfirmasi keunggulan dari biopsi aspirasi jarum halus ini. Akan tetapi, walaupun merupakan test yang akurat dengan biaya yang murah dan sering tanpa komplikasi, biopsi aspirasi jarum halus juga memiliki keterbatasan-keterbatasan yaitu :
• Ketidakmampuan biopsi aspirasi jarum halus untuk memberikan diagnosis banding nodul pada hypercellular goitre dan neoplasma folikular benign dan malignan. Keterbatasan ini menyebabkan ahli
sitologi sering mendiagnosisnya sebagai suspect (4-24%) dan mengharuskan penderita untuk melakukan lobectomy untuk diagnosis yang lebih obyektif.
• Keterbatasan yang berkaitan dengan jumlah negatif palsu (1,3-17%) yang akhirnyaakan menyebabkan kegagalan penanganan neoplasma malignan.
• Sejumlah kasus dimana tidak mungkin merumuskan satu diagnosis disebabkan
karena material inadekuat (2-31%) sehingga menurunkan akurasi metode ini dan
jumlah penderita yang menjalani lobectomy meningkat untuk mendapatkan hasil
diagnosis yang lebih akurat.
25
Sitologi biopsi jarum halus terutama diindikasikan pada nodul tiroid soliter atau
nodul dominan pada multinodul goiter. Empat sampai tujuh persen orang dewasa
memiliki nodul tiroid yang dapat diraba dan angka ini meningkat dengan
ultrasonografi atau pada pemeriksaan otopsi (>60%)