LAPORAN KASUS

SMF ILMU KESEHATAN JIWARSD dr.SOEBANDI JEMBER

I. IDENTITAS PENDERITA

Nama

: Ny. S

Umur

: 19 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Pendidikan

: SMPPekerjaan

: -Agama

: Islam

Status Perkawinan: Menikah

Suku Bangsa

: JawaAlamat

: Tanjungrejo-Karangsono, WuluhanTanggal Pemeriksaan: 30 Maret 2015II. ANAMNESIS

Autoanamnesis dan heteroanamnesis dilakukan pada tanggal 30 Maret 2015 di Poli Psikiatri RSD dr. Soebandi Jember. KELUHAN UTAMA :

Pasien banyak bicara dan ngelantur RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

AUTOANAMNESIS

Autoanamnesis (Senin, 30 Maret 2015, Poli Psikiatri RSD Dr.Soebandi)Pasien awalnya datang ke IGD RS dr. Subandi Jember kemudian diantar ke poli psikiatri dengan menggunakan kursi roda. Pasien datang diantar oleh ayah dan tetangganya. Pasien memakai jaket, kaos, celana jens, dan kerudung yang sudah dilepas. Pakaian pasien tampak kurang rapi namun sesuai dengan usia. Saat melihat pemeriksa pasien berkata Aku tidak mau disuntik. Awalnya pasien duduk namun tidak bertahan lama dan setelah itu pasien berjalan mondar mandir kemudian pasien menyanyi, mengaji dengan suara yang lantang. Pasien juga menari di atas kasur. Pemeriksa mencoba menanyakan beberapa pertanyaan yang sederhana seperti nama pasien, alamat rumah, dan lokasi saat ini, pasien dapat menjawab dengan benar. Ketika ditanya nama, pasien menjawab dengan benar, Siti namun pasien memerlukan waktu yang agak lama untuk menjawabnya. Pasien terkadang dibantu oleh ayahnya untuk menjawab pertanyaan pemeriksa. Ketika melihat adanya handphone pasien berkata Aku difoto kah? Zaman sekarang foto bisa dijual, di coblos-coblos terus di bawa ke dukun biar laku. Modelnya anak zaman sekarang. Aku sering mutusin pacar dan berdoa Ya Allah semoga jerawatku tambah banyak biar tidak banyak orang yang suka aku. Tapi percuma suamiku tidak ada. Saat ditanya kepada pasien dimana suami pasien, pasien menjawab suami pasien bekerja dan meminta kepada pemeriksa untuk bersama-sama mencari suami pasien Ayo cari bersama-sama suamiku. Pertama kita ke rumah mertua. Mertuaku pasti tau. Sepedanya dititipin di kol. Kol. Mbak tidak mau makan kolak?. Kemudian pasien kembali menyanyi, menari, dan enggan untuk menjawab pertanyaan lagi.HETEROANAMNESISHeteroanamnesis (Ayah pasien, Senin 30 Maret 2015, Poli Psikiatri RSD Dr.Soebandi)Ayah pasien mengaku bahwa anaknya mulai berbicara banyak dan ngelantur sejak 2 bulan yang lalu. Sekitar 1 tahun yang lalu, pada bulan Februari 2014 kira-kira 2 bulan sebelum UNAS SMA pasien meminta kepada ayahnya untuk dibelikan laptop. Awalnya pasien pernah meminjam laptop temannya untuk mengerjakan tugas, kemudian ketika mengembalikan laptop tersebut pasien mendapat ejekan temannya agar pasien membeli laptop sendiri. Selama di sekolah pasien merasa malu dan minder karena tidak mempunyai laptop. Namun permintaan pasien tidak dapat dituruti oleh ayahnya dengan alasan keterbatasan ekonomi. Ayah pasien bekerja sebagai wiraswasta dengan pekerjaan sehari-hari megandalkan mesin giling padi dengan penghasilan yang tidak menentu tiap bulannya berkisar 600.000-800.000 sedangkan ibu pasien tidak bekerja. Ayah pasien mengatakan bahwa untuk kebutuhan sehari-hari saja sulit apalagi untuk membeli laptop. Terkadang ayah pasien meminjam uang kepada tetangga atau saudara untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari. Setelah permintaan pasien tidak dituruti, pasien sering membolos. Pasien beralasan membolos karena menghindari ejekan dari teman-temannya. Guru pasien sempat datang ke rumah untuk membujuk pasien agar bersekolah kembali, namun pasien tetap tidak mau untuk bersekolah. Pasien keluar dari SMA dan tidak mengikuti ujian nasional. Pasien merupakan siswi yang cukup pintar, rangking pasien masuk dalam 10 besar. Tidak ada masalah dalam hal akademik. Setelah keluar dari SMA, pasien tidak bekerja dan hanya membantu pekerjaan ibunya di rumah. Semenjak SMA pasien mempunyai pacar. Namun kedua orang tuanya tidak menyetujui dengan alasan pacar pasien pengangguran. Kemudian pasien dikenalkan oleh ayahnya dengan seorang lelaki. Pasien kemudian jatuh cinta pada lelaki tersebut dan memutus pacarnya yang terdahulu. Pasien kemudian berencana menikah karena menurutnya lelaki tersebut berparas tampan dan sudah mempunyai pekerjaan. Menurut pasien dengan menikah pasien dapat mengurangi beban keuangan keluarga.Sekitar 3 bulan sebelum pernikahan, mantan pasien sering membuntuti pasien. Ketika pasien sedang naik sepeda motor tiba-tiba mantan pasien berada di belakang. Pasien merasa ketakutan. Kemudian sekitar 2 minggu sebelum pernikahan, Ayah pasien menemukan sms mantan pasien di handphone pasien. Ternyata, mantan pasien sering menghubungi pasien dan mengajaknya untuk berpacaran kembali. Namun pasien menolaknya dan kemudian mantan pasien mengancamnya untuk bunuh diri jika pasien tidak mau menikah dengan dirinya. Semenjak kejadian tersebut pasien hanya diam, mengurung diri di kamar, dan tidak mau berinteraksi dengan sekitarnya. Pasien mau makan namun jarang tidur. Pasien sudah tidak mau bercerita tentang masalah yang dihadapinya. Saat pernikahan pasien mulai berubah. Ketika berada di pelaminan, pasien senyum-senyum sendiri.

Setelah menikah, pasien mulai banyak bicara ngelantur. Terkadang pasien juga berbicara sendiri dan tertawa sendiri. Pasien juga sering menyanyi dan menari. Pasien juga marah ketika permintannya tidak dituruti. Saat marah pasien membanting barang di rumahnya, merusak pintu rumah namun tidak pernah melukai dirinya sendiri atau keluarganya. Keluhan pasien semakin memberat sejak suami meninggalkan pasien. Sekitar 1 bulan yang lalu, suami pasien pergi ke luar kota dengan alasan untuk bekerja sebagai buruh pabrik di banyuwangi. Suami pasien kaget ketika melihat keadaan pasien yang sering menyanyi dan menari. Sampai sekarang suami pasien tidak pernah menghubungi pasien atau kembali lagi ke rumah.

Pasien juga terlihat mondar mandir. Pasien tidak bisa diam. Saat bangun tidur, pasien sering pergi keluar rumah tanpa tahu kemana. Pasien sering kali terlihat jalan-jalan keliling desa dan beberapa kali main ke rumah tetangganya. Saat terbangun di malam hari sekitar jam 2 pagi pasien pernah keluar rumah. Ayah pasien sangat khawatir dan mencari pasien agar pasien pulang ke rumah. Tetangga pasien sering membantu kedua orang tuanya untuk mengantarkan pasien kembali ke rumahnya. Saat malam hari, pasien diikat di kasur dan dikunci didalam kamar tidurnya karena ayah pasien khawatir pasien keluar rumah lagi dan menghilang.

Terkadang pasien juga melihat bayangan hitam yang mengganggu. Pasien tidah pernah mendengar suara-suara bisikan, namun pasien juga pernah merasa seperti dikejar-kejar oleh anjing walaupun pasien tidak melihat maupun mendengar anjing tersebut. Keluhan ini muncul pada saat awal pasien mulai berubah. Namun, sejak 2 minggu ini keluhan tersebut jarang timbul lagi.Pasien merupakan anak pertama dari empat bersaudara. Ketiga adik pasien berjenis kelamin laki-laki. Adik pertama kelas 3 SD, adik kedua TK serta adik ketiga berusia 3,5 tahun. Pasien tinggal bersama kedua orang tua dan ketiga adiknya. Menurut ayah pasien, tidak ada permasalahan dalam keluarga. Hubungan pasien dengan anggota keluarga terjalin dengan baik. Semenjak sakit keluarga memberikan perhatian kepada pasien. Adik-adik pasien tidak pernah mengganggu pasien. Pasien makan dan mandi secara teratur, namun pasien sulit untuk tidur. Ayah pasien mengatakan bahwa sebelumnya sifat anaknya memang pendiam dan tidak terbuka. Pasien tidak suka cerita jika ada masalah pada dirinya. Pasien sering bermain-main dengan tetangga sebayanya, tidak ada permasalahan dengan tetangga sekitar.Autoanamnesis (Selasa 07 April 2015, Poli Psikiatri RSD Dr.Soebandi)Pasien datang diantar oleh ayahnya memakai jaket, kaos, celana jens dan tampak kurang rapi namun sesuai umur. Saat memasuki ruangan, pasien langsung duduk di kursi pasien dan bersalaman dengan pemeriksa. Kemudian pasien mengambil buku-buku yang ada di atas meja, membuka halaman tertentu lalu membaca buku tersebut dengan suara yang lantang. Pasien membaca buku itu satu persatu dan setelah selesai pasien menumpuk buku tersebut. Pasien kemudian berkata Bukunya saya ambil ya, saya bawa pulang buat dibaca di rumah.

Ketika ditanya nama dan alamat, pasien menjawab dengan benar tanpa kesulitan. Ketika ditanya berapa usia pasien? Pasien menjawab Saya lahir tahun 1996 mba, berarti umur saya 19 tahun ya. Tapi belum 19 tahun, ulang tahun saya masih bulan September. Saat melihat notebook yang ada diatas meja pasien menunjuknya dan meminta kepada ayahnya untuk dibelikan notebook. Pemeriksa kembali bertanya kepada pasien apa yang dikeluhkan, mbak? pasien menjawab Saya tidak sakit mba, saya saja heran kenapa saya dibawa ke Rumah Sakit. Padahal saya tidak sakit apa-apa. Lebih enak saya jalan-jalan ke watu ulo, deket rumah saya. Ketika pasien ditanya apakah pasien masih bersekolah? Pasien menjawab enggak , saya sudah enggak sekolah mba. Saya sudah menikah. Mba, itu di sebelah sana ada indomaret ya, kalau indomaret jadi gunung bisa engga ya mba?. Ketika pasien ditanya kemana suaminya mba? Pasien menjawab suami tidak ada, pergi. Saat melihat jas pemeriksa, pasien menunjuk jas dan bertanya mba, itu jas dokter ya? Saya tidak mau jadi dokter. Saya mau jadi penyanyi. Rhoma Irama itu pernah usir Inul tapi gara-gara indosiar Inul itu masih syuting di TV. Coba saya yang punya indosiar, saya tidak mau inul masuk TV. Pasien juga bercerita bahwa selama di bangku SMA teman-teman pasien sering menyuruhnya untuk menjadi seorang penyanyi dan presiden. Saat ditanya apakah pasien ingin juga menjadi seorang presiden, pasien menjawab Ya, saya juga mau jadi presiden.Selama pemeriksaan, pasien tidak berhenti bicara dan walaupun tanpa ditanya pasien tetap terus bercerita. Pasien tidak bisa diam, misalnya di sela-sela pemeriksaan ketika melihat korden, pasien langsung berlari ke arah korden dan berkata bahwa kain korden ini mirip dengan kalung pasien. Selain itu pasien juga menyanyi dan menari karena pasien mengaku ingin menjadi seorang penyanyi. Pasien juga beberapa kali meminta kepada pemeriksa untuk diberikan kaca agar bisa dandan dan meminta kepada bapaknya agar dibelikan vitamin untuk mengobati jerawatnya agar pasien terlihat cantik sehingga pasien dapat menikah kembali. Pasien terlihat meniru apa yang dilakukan oleh orang lain. Ketika pasien bertemu dengan seorang wanita yang bercadar, pasien menirukan penampilan orang tersebut dan pasien akhirnya menggunakan cadar. Saat pasien juga melihat pemeriksa yang berhijab, pasien juga secara spontan berkerudung dan mengadakan tutorial hijab.Pasien mengatakan bahwa pasien pernah melihat bayangan hitam yang muncul namun sekarang bayangan itu sudah jarang muncul. Pasien mengaku bahwa bayangan tersebut mengganggu sehingga ketika bayangan itu muncul pasien sering marah-marah. Pasien tidak pernah mendengar suara-suara bisikan. Pasien juga pernah merasa dikejar-kejar oleh anjing walaupun pasien tidak melihat maupun mendengar anjing tersebut.Heteroanamnesis (Ayah pasien, Selasa 07 April 2015, Poli Psikiatri RSD Dr.Soebandi)

Ayah pasien mengatakan bahwa pasien membaik. Pasien sudah dapat diajak bicara walaupun terkadang masih ada yang tidak nyambung. Pasien sudah terlihat lebih tenang. Saat bangun tidur, pasien sudah tidak pernah pergi keluar rumah. Pasien dapat melakukan aktivitas sehari-hari. Pasien makan 3x sehari, tidur nyenyak sekitar 7 jam. Pasien juga terkadang membantu ibunya untuk mengerjakan pekerjaan rumah misalnya nyapu, masak, ngepel.

FOLLOW UP (HOME VISITE, Kamis 9 April 2015)Autoanamnesis (Kamis 9 April 2015, Poli Psikiatri RSD Dr.Soebandi)Saat pemeriksa datang pasien sedang tidur di kamar tidurnya. Kemudian Ibu pasien membangunkan pasien. Pasien membuka mata dan bersalaman dengan pemeriksa. Pasien mampu menjawab salam, mengenali pemeriksa dan berkata dokter. Pasien dapat menjawab pertanyaan sederhana seperti nama dan kegiatan yang dilakukan dengan benar dan tanpa kesulitan. Ketika pasien ditanya apa ada yang dikeluhkan, pasien tidak menjawab. Kemudian pasien tidur kembali.Heteroanamnesis (Ayah dan Ibu pasien, Kamis 9 April 2015, Poli Psikiatri RSD Dr.Soebandi)

Ibu pasien mengatakan bahwa keluhan pasien berkurang, namun bicara pasien tetap banyak dan ngelantur. Pasien sudah terlihat lebih tenang. Keluarga juga sudah tidak khawatir pasien menghilang. Saat bangun tidur, pasien sudah tidak pernah pergi keluar rumah. Nafsu makan pasien normal, pasien mulai tidur jam 8 malam dan baru terbangun jam 5 pagi. Pasien mampu melakukan tugas rumah seperti cuci piring, cuci baju, nyapu atau ngepel.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Pasien tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya RIWAYAT PENGOBATAN

Disangkal RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Disangkal. RIWAYAT SOSIAL

Pendidikan

: SMP Status

: Menikah Faktor premorbid: Pendiam, tidak mau terbuka terhadap orang lain Faktor pencetus: keterbatasan ekonomi keluarga, ejekan teman sekolah, mantan pacar yang mengancam untuk bunuh diri, suami pasien meninggalkan pasien Faktor organic

: (-) Faktor psikososial: Hubungan pasien dengan keluarga dan tetangga baik. Pasien tidak dikucilkan oleh keluarga maupun tetangganya.Hubungan pasien dengan teman sekolahnya kurang baik.III. STATUS INTERNA SINGKAT

Keadaan umum: cukup

Kesadaran: Compos Mentis

Tensi

: 110/70 mmHg

Nadi

: 80 x/menit

Pernafasan: 20 x/menit

Suhu

: 37o C

Pemeriksaan Fisik

Kepala-leher: a/i/c/d: -/-/-/- Thorax:Cor: S1S2 tunggal Pulmo

: Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/- Abdomen: flat, bising usus normal, timpani, soepel Ekstremitas: Akral hangat pada keempat ekstremitas dan tidak ada

oedema pada keempat ekstremitas

IV. STATUS PSIKIATRIKesan Umum: Pasien tampak berpakaian kurang rapi namun sesuai usia, penampilan kurang bersih, rambut kurang rapi, kuku bersih, roman muka sesuai umur, dan tidak ada cacat fisik.Kontak

: verbal (+)/mata (+)/lancar/irrelevan

Kesadaran: kualitatif: berubah (psikotik)

kuantitatif: GCS 4-5-6Afek

: depresiEmosi

: euforiaProses/Berpikir:

Bentuk: non realistik

Arus: logorea, asosiasi longgar, asosiasi bunyi

Isi: ekstasi , waham kejar (+)Persepsi: halusinasi visual (+), ilusi (-), depersonalisasi (-), derealisasi (-)Intelegensia: dalam batas normalKemauan

: menurunPsikomotor: meningkat, ekhopraxiaTilikan

: 1 (sama sekali denial terhadap keadaan sakitnya)V. DIAGNOSIS BANDINGF 20.1 Skizofrenia Hebefrenik

F 20.0 Skizofrenia Paranoid

F 20.2 Skizofrenia Katatonik

VI. DIAGNOSIS MULTIAXIALAksis I: F 20.19 Skizofrenia Hebefrenik Periode pengamatan kurang dari satu tahunAksis II: Z 03.2 Tidak ada diagnosis aksis IIAksis III: -Aksis IV: Masalah pendidikanMasalah ekonomiMasalah dengan primary support group (keluarga)

Masalah psikososial dan lingkungan lain Aksis V: GAF (Global Assesment of Functioning) Scale 30-21 (disabilitas berat dalam komunikasi & daya nilai,tidak mampu mampu berfungsi hampir semua bidang.)VII. TERAPI

Farmakoterapi

Injeksi

: Diazepam 1 ampulLodomer 1 ampul

CPZ 1 ampul

Per oral : clozapine 100 mg 2x1/2 tab

VIII. Edukasi

Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang sakit yang dialami pasien supaya keluarga pasien dapat memahami, menerima keadaan pasien, dan tetap memberikan dukungan, perhatian penuh serta kasih sayang kepada pasien dan Melatih kemandirian pasien agar dapat kembali melakukan fungsinya di masyarakat dan memperhatikan pergaulan sehari-harinya. Meminta keluarga pasien supaya memperhatikan kepatuhan pemberian obat dan membawa pasien kontrol tepat waktu. Jika pengobatan dilakukan secara dini, tepat, adekuat dan disertai keteraturan pasien untuk minum obat maka prognosis penyakit yang diderita pasien semakin baik. Pengobatan yang konsisten, ditangani oleh dokter yang sama. Buat jadwal regular dengan interval waktu kedatangan yang memadaiIX. PROGNOSISDubia ad malam, karena:

Jenis (Skizofrenia hebefrenik)

: buruk Usia (muda)

: buruk Onset (akut)

: baik Patogenesis progesif (+)

: buruk Premorbid (pendiam)

: buruk Faktor keturunan (tidak ada riwayat)

: baik Faktor pencetus (diketahui)

: baik

Perhatian keluarga

: baik Ekonomi (kurang)

: buruk

Riwayat pengobatan (lama mendapat pengobatan): buruk

Laporan Kasus Ilmu Kesehatan Jiwa

8