bimbingan ukdi

SUKSES UKDI 2005 Buletin V

PARASITdr. Sri Sundari // Selasa, 17 Januari 2012 // Notulen : Adinda

1. Seorang laki-laki berumur 22 tahun datang ke Puskesmas dengan keluhan diare berlendir dan berdarah sejak dua minggu yang lalu. Keluhan disertai nyeri perut setiap ingin bung air besar. Pada pemeriksaan ditemukan kulit pad anus kemerahan dan luka. Pada pemeriksaan feses serial ditemukan parasit berbentuk oval, mempunyai satu ini, bervakuola, endoplasma, dan terdapat eritrosit di dalam parasit. Apakah diagnosis yang paling tepat ? (TO UKDI 14/01/12)a. Amoebiasisb. Giardiasisc. Balantidiasisd. Taeniasise. TrichuriasisPembahasan :Keyword 1 diare lendir darah, kemungkinannya bisa E.hystolitica atau Balantidium.Keyword 2 bentuk parasit – bentuk oval 1 inti amoeba. Kalau balantidium 2 inti.

2. Pasien wanita 18 thn,datang dengan keluhan diare 8 kali sejak 2 hari yll, konsistensi feses cair disertai lendir dan darah. Pada pemeriksaan fisik ditemukan keadaan umum tampak lemah, TD 100/60 mmHg, N 100x/mnt, RR 20x/mnt, dan suhu 36,8 derajat celcius. Apakah penyebab diare pada kasus diatas? (TO UKDI 14/01/12)a. Rotavirusb. Vibrio cholerac. Criptosporidium spd. Entamoeba histolyticae. Enterotoxigenik E. ColiPembahasan :Keyword diare lendir darah. Yang memungkinkan E.hystoliticaRotavirus, vibrio cholera dan Criptosporidium sp diare cairE. Coli Enterotoxigenik E.Coli tidak menyebabkan diare lendir darah

Enteroinvasiv E. Coli diare lender darah

3. Anak laki-laki usia 7 th, sebulan belakangan terlihat lesu dan lemas. Prestasi di sekolah menurun. Dari pemeriksaan terlihat konjuctiva anemis, Hb 8 dan eosinofilia. Dari pemeriksaan feses ditemukan telur berdinding tipis. Obat yang tepat adalah? (TO UKDI 14/01/12)a. Tinidazoleb. Tiabendazolec. Albendazoled. Metronidazolee. pirantel pamoatPembahasan : Penyebab dari kasus ini adalah Hookworm. Terapi yang paling tepat albendazole

4. Anak laki-laki usia 4 tahun datang dengan keluhan sering buang air besar disertai lendir dan berbau sangat busuk sejak 5 hari lalu, disertai nyeri pada perut. Tinja terlihat seperti berminyak tapi tidak berdarah. Pada pemeriksaan fisik didapatkan tampak sakit sedang dan tidak demam. Apakah diagnosis yang paling mungkin? (TO UKDI 14/01/12)a. Amoebiasisb. Askariasisc. Balatidiasisd. Enterobiasise. GiardiasisPembahasan :Keyword tinja berminyak khas untuk Giardiasis

5. Seorang anak perempuan berusia 10 tahun dibawa oleh ibunya karena mengeluh sering gatal pada sela jarinya. Gejala ini semakin bertambah pada malam hari. Teman-teman di sekolahnya juga mengeluh hal yang sama. Pada pemeriksaan fisik ditemukan vesikel kecil dan merah yang menggambarkan terowongan di bawah kulit pada sela jari. Apakah penyebab utama dari penyakit di atas? (TO UKDI 14/01/12)a. Trichodectes canis b. Phthirus pubis c. Pediculosis humanus d. Cutaneus larva migrans e. Sarcoptes scabiei Pembahasan :Keyword gatal di sela jari (dan daerah lembab), papul & terowongan, dan menulari 1 kamunitas khas skabies

6. Seorang anak laki-laki berusia 9 tahun diantar oleh ibunya ke puskesmas di NTT dalam kondisi tidak sadar. Dari heteroanamnesis didapatkan bahwa pasien mengalami demam tinggi menggigil yang persisten, kejang umum 3 jam yang

1


lalu, dari pemeriksaan retina didapatkan pemutihan retina. Apa yang menjadi hipotesis kecurigaan utama penyebab tidak sadar pasien ini? (TOI UGM 13/01/12)a. Cerebral toxoplasmosis b. Cerebral malaria c. Neurosyphillis d. Aseptic meningitis e. Cerebral tuberculomaPembahasan :Keyword demam tinggi persisten, tinggal di NTT

7. Seorang laki-laki usia 30 tahun datang ke praktek dokter umum dengan keluhan panas menggigil, nyeri kepala, kencing berwarna hitam. Satu bulan yang lalu penderita melakukan perjalanan ke luar Jawa. Hasil pemeriksaan didapatkan conjungtiva anemis, splenomegali. Pemeriksaan laboratorium didapatkan hemoglobin 6 mg/dl, jumlah lekosit 2.000/mm3, jumlah trombosit 50.000/mm3. Dari pemeriksaan tetes tebal didapatkan plasmodium. Apakah komplikasi yang dialami pasien tersebut? (TOI UGM 13/01/12)a. Acute renal failure b. Black water fever c. Urinary Track Infection d. Malaria serebral e. Glomerulonefritis

8. Seorang anak laki-laki berusia 5 tahun, dibawa orangtuanya ke puskesmas karena mengeluhkan keluar cacing dari anus. Keluhan ini disertai dengan sakit dan kembung, nafsu makan menurun serta gatal-gatal di kulit. Pada pemeriksaan fisik didapatkan anak tampak anemis, abdomen distensi. Pada pemeriksaan laboratorium darah didapatkan Hb 9,8%. Leukosit 5.400/mm3, hitung jenis leukosit : Eosinofil 7, Basofil 0, Segmen 64, Limfosit 13, Monosit 16, dan trombosit 234.000/mm3. Apakah pengobatan yang paling tepat diberikan? (TOI UGM 13/01/12)a. Tiabendazol b. Albendazol c. Levernizol d. Mebendazol e. Pirantel pamoat

9. Seorang petani perempuan berusia 39 tahun mengeluh batuk dan demam selama 2 minggu, hal ini juga diiringi turunnya nafsu makan dan berat badan. Pada pemeriksaan fisik didapati kenaikan suhu badan, pembesaran limfonodi leher dan inguinal, dan hepatosplenomegali. Hasil pemeriksaan laboratorium didapati adanya anemia defisiensi besi, lekositosis, kenaikan laju enap darah. Pada pemeriksaan tinja didapat cacing daun dan telur-telurnya. Cacing daun memanjang (6 cm) tanpa cephalic-cone dan telurnya berbentuk lonjong, mempunyai operkulum. Trematoda mana yang terdapat pada usus halus pasien tersebut? (TOI UGM 13/01/12)a. Schistosoma japonicum b. Schistosoma mansoni c. Fasciolopsis buski d. Fasciola hepatica e. Fasciola gigantica Pembahasan :Schistosoma bentuk memanjang, bukan daunKeyword cacing daun tanpa cephalic cone Fasciola gigantic

10. Seorang perempuan 59 tahun mengeluh dalam 1 bulan terasa sakit kepala yang progresif, demam, dan bingung. Sakit kepala tiap malam dan menyebabkan ia terbangun dari tidurnya. Ia tidak merasa fotofobia dan muntah. Ia memakan babi. Pemeriksaan serologis untuk sistiserkus ternyata positif kuat. Cacing pita manakah yang paling mungkin menjadi penyebab? (TOI UGM 13/01/12)a. Taenia solium b. Dipylidium caninum c. Taenia saginata d. Hymenolepis nana e. Diphyllobothrium latum Pembahasan :Keyword ditemukan sistiserkus + pemakan babi taenia solium

11. Seorang anak laki-laki usia 5 tahun dirawat di Puskesmas karena gizi buruk. Keluhan disertai batuk. Pada pemeriksaan didapatkan suhu badan 37.2° C, berat badan 10 kg. Hasil dari pemeriksaan tinja ditemukan banyak telur cacing, berbentuk oval, dengan dinding tebal 3 lapis. Apakah cacing yang menginfeksi anak tersebut diatas? (TOI UGM 13/01/12)a. Trichuris trichiura b. Necator americanus c. Ascaris lumbricoides

2


d. Enterobius vermicularis e. Ancylostoma duodenalePembahasan :Keyword telur cacing berbentuk oval dengan dinding tebal 3 lapis Ascaris lumbricoides

12. Pasien Laki-laki umur 50 tahu, bengkak sejak 2 tahun yll, BAK seperti susu, tidak pernah keluar Jawa, tungkai kiri bawah non pitting oedema dari pangkal paha sampai ujung jari. Px Jantung dan Paru dbn. Terapi yang perlu diberikan ... .a. Pirantel pamoatb. Praziquantelc. Antimonium pentavioletd. Dietil carbamazepine. NiclosamidePembahasan :Elephantiasis daerah inguinal hingga scrotum penyebabnya W. Brancrofti, tapi kalo elephantiasis daerah lutut ke bawah penyebabnya Brugia Malayi/Timori

13. Pasien wanita lansia dengan keluhan luka borok yang tidak sembuh-sembuh di daerah kepala setelah 5 bulan yang lalu luka karena tertusuk konde . Keluarga pernah menemukan ada hewan seperti ulat bergerak ke luar dari luka, kemungkinan penyebab adalah ... .a. Mikrofilariab. Larva lalat (myasis)c. Leishmaniasisd. Loa-loae. Troponema pallidumPembahasan :Luka infeksi sekunder bau menarik lalat untuk bertelur di situ MYASIS

14. Penatalaksanaan kasus di atas adalah : dibersihkan kemudian berikan antibiotik

15. Laki-laki, 50 tahun, bengkak pada kaki kanan yang hilang timbul, demam (+). Pada pemeriksaan fisik terdapat non-pitting edema, nyeri tekan (+). Causal parasitic berbentuk bulat, berinti banyak, inti pada ekor dan berbelokbelok. Causal organism: a. filariasis malayi b. filariasis bancroftic. filariasis timori d. filariasis loiasis e. filariasis onchocercosisPembahasan :Keyword : inti pada ekor Filariasis Malayi

16. Pasien anak umur 5 tahun, datang ke puskesmas dengan keluhan gatal di daerah perianal terutama pada malam hari. Untuk memastikan Dx, pemeriksaan penunjang yang diperlukan adalah ... .a. Pemeriksaan tinja secara direct smear dengan larutan iodineb. Px tinja secara apung (floatation) dengan larutna garam dapur jenuhc. Secara endapan (sedimentasi)d. Pemeriksaan tinja secara harada Morie. Pemeriksaan dengan Graham scotch adhesive tapePembahasan :Penyebab keluhan pada pasien ini adalah Enterobius Vermikularis, clue gatal di daerah perianal terutama pada malam hari. Sehingga pemeriksaan yang dilakukan adalah pemeriksaan dengan Graham Scotch Adhesive Tape.Pemeriksaan tinja secara direct smear dengan iodine untuk pemeriksaan Nematoda & Protozoa usus secara langsung.Pemeriksaan tinja secara apung (floatation) dan endapan jika mencurigai infeksi ringan.Harada Mori membedakan spesies Hookworm ditetaskan, kemudian yang diamati adalah larvanya.

17. Pasien laki-laki datang ke dokter dengan keluhan demam. Os memiliki riwayat bepergian sebagai turis ke daerah Nusa Tenggara. Pada pemeriksaan darah tepi didapatkan ukuran eritrosit 1/5 dari ukuran eritrosit normal, terapat cincin biru kemerahan pada eritrosit. Etiologinya adalah... .a. Leishmania donovanib. Leishmania...c. Plasmodium ovaled. Plasmodium vivaxe. Plasmodium falciparumPembahasan :Kalau ukuran eritrosit 1/3 eritrosit normal P. Vivax

Kalau didapatkan eritrisit yang terdapat cincin biru yang berukuran 1/5 eritrosit normal P. Falciparum

3


MIKROBIOLOGIdra. Lilis // Selasa, 24 Januari 2012 // Notulen : Adinda

1. Seorang laki- laki umur 20 tahun datang dengan keluhan penurunan kesadaran sejak 1 hari yang lalu. 1minggu yang lalu pasien demam disertai mual muntah dan nyeri pada leher, punggung dan kepala. Pemeriksaan fisik kaku kuduk, kernig, brudzinski I dan II (+). Pada pemeriksaan lab di LCS didapatkan kuman gram negatif, bentuk cocus berpasangan. Kuman apakah yang menyebabkan? (TO UI Salemba 14/01/12)

a. Neisseria Gonococcusb. Neisseria Meningitidisc. Streptococcus aureusd. Streptococcus Pneumoniaee. Streptococcus epidermidisPembahasan :Keyword : gram (-) berpasangan Neisseria.Neisseria yang menyebabkan gejala seperti kasus di atas (Meningitis) adalah Neisseria Meningitidis. Pintu masuk organisme tersebut pada tubuh manusia adalah hidung dan tenggorok. Dari hidung dan tenggorok organisme menuju aliran darah menimbulkan bakteremia; gejala yang timbul mungkin mirip dengan infeksi pada saluran pernapasan atas. Fulminant meningococcemia lebih parah lagi dengan demam yang tinggi dan ruam-ruam yang bias menjadi disseminated intravascular dan kolaps pada aliran darah. Meningitis adalah suatu komplikasi yang paling banyak ditemui pada meningococcemia.

2. Seorang anak laki-laki berusia 4 tahun, datang bersama orang tuanya ke puskesmas dengan keluhan sejak 5 hari yang lalu timbul plenting-plenting berair mudah pecah, meninggalkan keropeng tebal warna coklat kekuningan di wajah dan badan. batuk-pilek (+) sejak 1 minggu yang lalu. Lesi awal hanya disekitar mulut, makin lama makin banyak. Apa nama bakteri penyebab paling sering kasus ini ? (TOI UGM 13/01/12)a. Streptococcus b. Golongan enterobacter c. Pseudomonas d. Staphylococcus Aureus e. Hemophylus InfluenzaPembahasan :Keyword : plenting-plenting berair mudah pecah cirri khas Streptococcus

3. Seorang anak laki-laki berusia 5 tahun mengeluh nyeri menelan dan sakit kepala ketika bangun tidur. Ibunya membawa dia ke dokter keluarganya dan pemeriksaan fisiknya suhu 38,5C dan pharing hiperemis. Usap tenggorok dikirimkan ke laboratorium dan hasil kultur positif kuman kokus, gram positif, rantai. Bakteri apakah yang paling sering menyebabkan infeksi pada pasien tersebut? (TO UKDI 14/01/12)A. Streptococcus pyogenesB. Streptococcus pneumoniaC. Streptococcus mutansD. Staphylococcus aureusE. Staphylococcus epidermidisPembahasan :Keyword : gram (+), rantai, coccus Streptococcus.Staphylococcus gram (+) berbentuk bulat tersusun dalam bentuk cluster yang tidak teratur seperti anggur. Streptococcus yang sering menyebabkan faringitis adalah Streptococcus Pyogenes.

4. Seorang anak laki-laki berusia 6 tahun diantar bapaknya ke praktek dokter dengan keluhan demam, tenggorokan gatal dan susah menelan, namun tidak batuk pilek. Pada pemeriksaan didapatkan faring hiperemi dengan gambaran petekiae pada palatum mole, tonsil terdapat eksudat, didapatkan pembesaran limfonodi servikal. Jumlah lekosit didapatkan 12.300/ul. Apakah organisme yang paling mungkin menyebabkan kelainan tersebut? (TOI UGM 13/01/12)a. Human influenzae virus b. Staphylococcus aureus c. Mycoplasma pneumoniae d. Coronavirus e. Streptococcus pyogenesPembahasan :Kalau Qiuck test (-) kemungkinan penyebab adalah virus. Berarti kemungkinan tinggal human influenza virus atau coronavirus. Human Influenzae virus jarang menyerang anak-anak.

5. Seorang laki-laki usia 20 tahun mengeluh keluar cairan dari telinga kiri. Keluhan tersebut dirasakan kambuh-kambuhan sejak 1 tahun yang lalu. Pada pemeriksaan otoskopi didapatkan perforasi membran timpani subtotal, tampak sekret purulen kuning kehijauan. Dokter meminta pemeriksaan kultur cairan tersebut. Apakah kemungkinan terbesar kuman yang ditemukan pada kultur tersebut ? (TO UKDI 14/01/12, TOI UGM 13/01/12)a. Staphilococcus

4


b. Pseudomonas c. Enterobacter d. Streptococcus e. Klebsiella

6. Seorang pria berusia 19 tahun datang ke poliklinik dengan keluhan batuk sudah 3 minggu, disertai dahak kekuningan, badan demam, nafsu makan turun. Pasien merokok 1 bungkus/hari. Pada pemeriksaan fisik ditemukan laju pernapasan 20x/menit, suhu tubuh 38,50C, nadi 98x/menit. Pada pemeriksaan paru didapatkan suara napas vesikuler dengan suara napas tambahan ronkhi basah di paru kanan. Hasil pemeriksaan laboratorium, lekosit 12.500,Hb 10gr/dl. Apakah pemeriksaan penunjang yang dibutuhkan? (TOI UGM 13/01/12)a. Pemeriksaan sputum BTA b. Pemeriksaan LED c. USG thorak d. Pemeriksaan sputum sitologi e. SpirometriPembahasan :Kemungkinan diagnosis pada pasien ini adalah Tuberculosis Paru. Gold standar pemeriksaan Tuberculosis Paru adalah Pemeriksaan sputum BTA.

7. Pasien wanita 18 thn,datang dengan keluhan diare 8 kali sejak 2 hari yll, konsistensi feses cair disertai lendir dan darah. Pada pemeriksaan fisik ditemukan keadaan umum tampak lemah, TD 100/60 mmHg, N 100x/mnt, RR 20x/mnt, dan suhu 36,8 derajat celcius. Apakah penyebab diare pada kasus diatas? (TO UKDI 14/01/12)f. Rotavirusg. Vibrio cholerah. Criptosporidium spi. Entamoeba histolyticaj. Enterotoxigenik E. ColiPembahasan :Keyword Feses cair dengan lender darah yang paling memungkinkan adalah Entamoeba Histolitica.

8. Pasien laki-laki berusia 27 tahun, datang dengan keluhan benjolan di kemaluan yang disertai dengan disertai nyeri. Pasien memiliki riwayat berhubungan seksual dengan pekerja seks komersial. Pada pemeriksaan mikroskopik ditemukan sel-sel yang tersusun berderet rapi seperti rel kereta api. Apakah diagnosis pada pasien ini? (TO UKDI 14/01/12)a. Ulkus durumb. Ulkus mollec. Lymfogranuloma venerumd. ---e. Herpes genitalPembahasan :Keyword sel-sel yang tersusun berderet rapi seperti rel kereta api khas Haemophyllus Ducreyi.

9. Seorang laki-laki 37 tahun datang ke praktek dokter umum dengan keluhan luka pada penis. Keluhan diawali dengan munculnya gelembung-gelembung kecil yang makin lama mengelupas dan menjadi luka. Tanpa rasa nyeri. Pasien bekerja sebagai pramusaji. Pemeriksaan yang paling tepat dilakukan? (TO UKDI 14/01/12)a. Pengecetan gram dan Naclb. Kultul bakteri dari apusc. VDRL dan TPHAd. IgG dan IgM anti HSVe. Antibody monoclonalPembahasan :Pasien ini kemungkinan menderita Sifilis, maka pemeriksaan yang dilakukan adalah VDRL dan TPHA.Pengecatan gram dan NaCl untuk pemeriksaan bakteri

10. Seorang wanita datang ke praktek umum dengan keluhan keluar cairan dari jalan lahirnya berwarna coklat dan berbau busuk, saat berhubungan dengan suaminya terasa sakit, pada pemeriksaan fisik didapatkan ulkus dan eritema pada cervix dan vagina, Pada pemeriksaan mikroskopik ditemukan bentuk piriformis + flagella. (TO UKDI 14/01/12)a. Treponema pallidumb. Pallidum neisseriac. Candida Albicansd. Tricomonas vaginalise. Gardanella vaginalisPembahasan :Keyword bentuk piriformis + flagella Trichomonas Vaginalis

11. Seorang laki-laki 23 tahun datang ke Puskesmas dengan keluhan luka pada daerah pangkal kemaluan disertai demam dan merasa tidak enak badan. Pada pemeriksaan fisik menunjukkan T 37,9C. status lokalis menunjukkan ulkus dengan dasar

5


bersih, tepi lunak, tidak nyeri. Terdapat pembesaran pada kelenjar limfe lipatan paha kiri, merah, nyeri pada perabaan. Apakah kemungkinan mikroorganisme penyebab? (TO UKDI 14/01/12)a. Haemophylus ducreyib. Treponema pallidumc. Hepatitis herpes virusd. Chlamydia trachomatise. Staphylococcus aureus

12. Seorang wanita mengeluh keputihan. Kemudian dilakukan pemeriksaan swab vagina dan hasilnya diperoleh gambaran mikroorganisme uniseluler dengan bentuk ginjal yg saling berhadapan. Jenis mikroorganisme tersebut adalah:

a. Treponema palidumb. Trichomonas vaginalisc. Neisseria gonorrhead. Candida albicanse. ... .Pembahasan :Keyword bentuk ginjal berhadapanCiri-ciri neiserria : bakteri gram (-), diplokokkus non motil. Masing-masing cocci berbentuk ginjal, ketika organisme berpasangan, sisi yang cekung akan berdekatan.

13. Seorang pasien datang ke UGD dengan keluhan diare. Riwayat 24 jam sebelumnya ada pesta. Bakteri apakah kemungkinan penyebabnya?

a. Staphuloccocus auresb. norovirusc. Clostridium botulinumd. Rotaviruse. Norwalk virusPembahasan :Ciri khas kuman clostridium punya spora.

14. Seorang pasien datang ke UGD dengan keluhan diare 16 jam setelah makan salad. Bakteri apakah penyebab kemungkinannya?

a. Staphylococcus aureusb. E colic. Clostridiumd. Bacillus cereusPembahasan :Genus bacillus termasuk batang besar, gram positif, aerob, yang membentuk rantai. Sel kuman ini mempunyai ujung yang persegi tersusun dalam rantai panjang. Bacillus cereus paling sering terkait dengan kasus keracunan makanan.

15. Anak laki2 4 th dibawa k UGD dng keluhan demam tinggi (39.3 c), takikardia, stridor, epiglottis merah terang. Hasil kultur darah & px usap tenggorok menunjukkan kokobasil warna merah yang memerlukan faktor X dan V utk pertumbuhannya. Organisme penyebab penyakit di atas:a. Streptococcus spb. Bordetella pertusisc. Borrelia Burgdoriferd. Haemophylus Influenzaee. Corynebacterium DiphteriPembahasan :Keyword kokobasil warna merah yang memerlukan factor X dan V untuk pertumbuhannya.

16. Seorang anak perempuan berusia 3 tahun dibawa ibunya ke puskesmas karena panas, sakit tenggorok, dan tampak agak sesak. Riwayat imunisasi kurang lengkap. Pemeriksaan tenggorok menunjukkan faringhyperemia, T2-1, tampak selaput putih keabu-abuan pada tonsil dan sekitarnya, kelenjar limfe leher agak membesar. Dokter melakukan pemeriksaan secret tenggorok. Apakah jenis pengecetan yang tepat untuk pemeriksaan mikroskopis pada secret tenggorok untuk kasus di atas?a. Gramb. Burriec. Neisserd. Ziehl Nielsene. Lacto phenol cotton blue f. Methilen blue g. H2O2 3%Pembahasan :

6


Keyword pasien di atas kemungkinan mengalami infeksi oleh Corynebacterium diphteriae. Pemeriksaan yang dilakukan untuk kuman ini adalah pengecatan dengan Neisser. Pengecatan gram digunakan untuk membedakan bakteri gram (+) dengan bakteri gram (-).Pengecatan Burri-Gins dilakukan untuk mengecat kapsul bakteri.Pewarnaan Ziehl Neelseen digunakan untuk mengidentifikasi bakteri tahan asam.

17. Seorang laki-laki 30 tahun mengeluh mengeluarkan secret warna kuning kehijauan dari lubang kemaluannya. Pasien juga mengeluh nyeri saat BAK. Beberapa hari yang lalu berhubungan dengan PSK. Pemeriksaan venerologi didapatkan ektopia kemerahan pada OUE. Apakah yang mungkin ditemukan pada pengecatan gram?

a. Hifa dan sporab. Treponemac. Pseudohifad. Sel Tsanke. Diplococus intraselPembahasan :Hifa dan spora jamurTreponema tidak dapat dicat gramPseudohifa tidak dapat terlihat dari pewarnaan gram.Sel tsank diperoleh dari pewarnaan Tzank.

18. Seorang laki-laki 8 tahun dibawa ke dokter umum karena demam dan sakit tenggorok. Orang tuanya menyatakan tidak ada riwayat batuk. Hasil pemeriksaan fisik menunjukkan tonsilnya membesar dan tampak eksudat, ada pembesaran kelenjar getah bening leher. Pemeriksaan secret eksudat menunjukkan bentuk coccus, berderet seperti rantai, gram (+). Hasil kultur pada agar darah menunjukkan adanya bakteri kokus gram +, hemolisis sempurna, sensitive terhadap bacitracin dan resisten terhadap cotrimoxazole. Apakah bakteri yang paling mungkin menyebabkan kasus diatas?a. Streptokokus beta hemolitikus group A b. Streptococcus beta haemolyticus group Bc. Streptococcus pneumoniad. Streptococcus viridianse. Staphylococcus aureusPembahasan :Keyword sensitive terhadap bacitrasin Streptococcus pyogenes termasuk dalam streptococcus beta hemolitikus grup B

19. Anak perempuan 10 tahun dengan keluhan nyeri tenggorokan selama 2 hari. Demam (+), takikardi, badan lemas. Pada pemeriksaan dijumpai selaput dan bull neck. Riwayat imunisasi sebelumnya tidak dijumpai. Organisme yan mungkin menjadi penyebab adalah …a. N. gonorreb. T. pallidumc. H. influenzad. E. colie. C. DifteriPembahasan :Keyword pemeriksaan fisik dijumpai selaput dan bull neck

20. Seorang wanita 23 tahun sudah menikah datang ke poliklinik mengeluhkan gangguan kencing. Dalam 3 hari terakhir dia merasakan nyeri saat kencing dan peningkatan frekuensi. Dia menyangkal ada nyeri abdomen, nyeri punggung atau keputihan yang abnormal. Pada pemeriksaan didapatkan nyeri di bagian suprapubik. Pada pemeriksaan mikroskopik ditemukan 10-15 leukosit per lapang pandang dan sejumlah bakteri. Organisme apa yang paling sering menyebabkan kasus di atas?A. Staphylococcus aureusB. Streptococcus beta hemoliticusC. Eschericea coliD. Pseudomonas aeruginosaE. Hemofilus ducreyPembahasan :Eschericia Coli merupakan penyebab tersering Infeksi Saluran Kemih.

21. Seorang laki-laki 28 tahun dibawa oleh keluarganya ke UGD RS karena luka pada tungkai bawah setelah mengalami kecelakaan lalu lintas 1 hari yang lalu. Dari luka tersebut tampak tulang yang menonjol dan terasa sangat nyeri. Pasien juga mengeluh demam. Pemeriksaan fisik local menunjukkan adanya luka robek dengan fragmen fraktur, terdapat jaringan nekrotik, secret berbau, edema, krepitasi pada jaringan otot dan subkutis. Apakah mikroorganisme yang paling mungkin mengakibatkan keadaan tersebut?

a. Streptococcus hemolitikus

7


b. Clostridium perfringensc. Bascilus cereusd. Staphylococcus aureuse. Pseudomonas aeruginosaPembahasan :Keyword secret berbau menandakan infeksi oleh bakteri anaerob.

22. Seorang laki-laki 60 tahun datang kerumah sakit dengan keluhan demam selama 5 hari disertai nyeri pinggang kiri dan sering buang air kecil. Pada anamnesis mengatakan pernah keluar batu dari saluran kencingnya. Hasil pewarnaan gram dari kultur urin pasien tersebut menunjukan bakteri batang gram negatif, dengan jumlah bakteri lebih dari 100.000 bakteri/ml urine. Apakah etiologi dari kasus diatas?

a. Psedomonas aeruginosab. Escheria colic. Proteus mirabilisd. Mycoplasma hominis e. Ureaplasma urealyticum

23. Adanya pseudomembran pada tonsil dan pembesaran KGB leher disebabkan oleh apa?a. Batang gram –b. Batang gram +c. Coccus gram –d. Coccus gram +e. Spiral gram +Pembahasan :Pseudomembran pada tonsil Corynebacterium dipfteriae bakteri gram (+)Ciri kuman Corynebacterium dipfteriae : palisade, seperti pagar.

24. Laki-laki 26 tahun dengan keluhan diare 1 hari yang lalu, dijumpai demam, BAB 12x/hari, tinja berwarna segar dan berlendir. Saat BAB terasa nyeri di perut kanan atas. Apakah mikroorganisme penyebabnya?a. Vibrio cholerab. Campylobacter jejunic. Salmonella typhiid. Shigella dysentrie. Enterobacteri aeroginosaPembahasan :Mikroorganisme penyebab disentri :- Vibrio kolera BAB seperti air cucian beras- C. Jejuni BAB darah, tapi tidak menyebabkan nyeri perut- Salmonella typhii menyebabkan gangguan pada saluran pencernaan, bisa konstipasi maupun diare.- E. Aeroginosa umum ditemukan dalam saluran cerna manusia. Pada kondisi tubuh sehat sering tidak menimbulkan

gejala.

25. Perempuan, 7 bulan, BB 8 kg, mencret 5x/hari selama 2 hari. Mencret cair dan kuning. Tanda dehidrasi (+). Pemeriksaan laboratorium Hb 12, leukosit 8.100, telur cacing (-), amuba (-). Etiologinya adalah …a. Enteropatogen E. Colib. Enterotoksin E. Colic. Rotavirusd. Salmonella typhiiPembahasan :Penyebab diare pada bayi tersering adalah Rotavirus. Karakteristik diare yang disebabkan oleh rotavirus adalah bau lebih asam, berair, anus kadang ikut memerah, BAB berbusa.

26. Anak perempuan 5 tahun mengalami panas 4 hari, sulit menelan. Dari pemeriksaan didapatkan pseudomembran warna putih keabuan di pharing. Dengan pemberian pewarnaan gram akan didapatkan?a. kuman batang, merah, bentuk huruf cinab. kuman batang, ungu, bentuk pagarc. kuman bulat, ungu, bntk palisaded. bulat, merah, chinae. bulat, ungu, pagarPembahasan :Penyebab Corynebacterium diphteriaCiri kuman Corynebacterium dipfteriae : palisade, seperti pagar.Kuman batang, merah, bentuk huruf cina kuman gram (-)Kuman bulat, ungu, bentuk palisade staphylococcus atau streptococcus

8


27. Seorang laki-laki 34 tahun datang dengan keluhan BAK sakit. disertai keluar cairan kental berwarna putih. pasien punya riwayat berhubungan sex dengan PSK. Dari pemeriksaan bakteriologis ditemukan bakteri berbentuk bulat seperti biji kopi, susunan berpasangan, berwarna ungu. Apakah bakteri tersebut?a. T. Palllidumb. N. gonorrheac. T. gondiid. C. thrachomatise. H. DucreyiPembahasan :Keyword bakteri berbentuk bulat seperti biji kopi N. Gonnorhoe

28. Seorang laki-laki umur 30 tahun mengeluh mata kanan merah sejak 7 hari yang lalu pada pemeriksaan fisik konjungtiva hiperemis. Pada pemeriksaan sediaan apus dengan pewarnaan Giemsa ditemukan gambaran sel PMN dan badan inklusi pada sel epitel konjungtiva. Penyebabnya adalah :

a. Neisseira gonorhoeb. Haemophilus aegypticusc. Streptococcus pyogenesd. Staphilococcus epidermidise. Chlamidia trachomatisPembahasan :Keyword memiliki badan inklusi Chlamidya trachomatis

29. Seorang laki-laki 20 tahun diantar keluarganya ke UGD RS dengan keluhan nyeri perut kanan atas sejak 1 minggu yang lalu. Nyeri disertai demam tinggi dan diare. Pada pemeriksaan fisik didapatkan tanda vital dbn, ditemukan nyeri tekan interkosta di bagian kanan bawah disertai perkusi pekak dan suara … lemah. Pada pemerikasaan abdomen ditemukan hepatomegali dan nyeri tekan. Pemeriksaan laboratorium menunjukkan leukosit 20.000/mm3, dengan 20% leukosit PMN, dan Hb 10g/dl. Pada foto toraks tamapak elevasi hemidiafragma kanan. Apakah mikroba yang paling mungkin menyebabkan penyakit ini?

a. Entamoeba histoliticab. Leptospira interrogansc. Escherichia colid. Enterobacter spe. Yersinia spPembahasan :Salah satu komplikasi amebiasis adalah abses hepar. Pada pasien tersebut ditemukan hepatomegali dan nyeri tekan, dengan hasil laboratotium ditemukan leukositosis

30. Laki-laki 25 tahun dengan diare sejak 3 hari. Pasien penderita HIV (+) sejak 2 tahun yang lalu. Didapatkan encapsulated yeast cell. Apa organisme penyebabnya?a. Cryptosporodiumb. Candidac. Cryptococcusd. Pneumocysticse. –Pembahasan :Keyword encapsulated yeast cell Candida

31. Wanita, 30 tahun menderita ISK tanpa komplikasi telah diberi terapi trimetropin dan sulfametoksazol forte dua kali sehari selama tiga hari. Keluhan menderita sakit yang serupa2 kali dalam 10 tahun terakhir. Penataksanaan selanjutnya pada paisen ini?

a. Pemeriksaan urinalisis & kultur urinb. Pemeriksaan kultur urinc. tidak dilakukan pemeriksaan’d. Pemeriksaan preparat basah & KOHe. pemeriksaan USG ginjal

Pembahasan :Pasien ini sudah pernah mendapatkan terapi dengan antibiotic, namun masih kambuh-kambuhan. Maka pemeriksaan selanjutnya yang harus dilakukan adalh urinalisis (belom ada data hasil urine rutin) dan kultur urin (untuk menentukan antibiotic yang akan digunakan).

32. Seorang laki-laki 30 tahun mengeluh mengeluarkan secret warna kuning kehijauan dari lubang kemaluannya. Pasien juga mengeluh nyeri saat BAK. Beberapa hari yang lalu berhubungan dengan PSK. Pemeriksaan venerologi didapatkan ektopia kemerahan pada OUE. Apakah yang mungkin ditemukan pada pengecatan gram?

a. Hifa dan sporab. Treponema

9


c. Pseudohifad. Sel Tsanke. Diplococus intrasel

33. Wanita 18 tahun dengan keluhan nyeri pinggang kiri, byk BAK frekuentatif, Pada pemeriksaan terdapat bakteri gram (-).Bakteri yang mungkin adalah...... A. Clamydia trachomatis B. L................ ................. C. E. coli D. Stapylococcus sapropitychus E. Stapylococcus aureus

34. bayi umur 1 hari, kedua matanya bernanah, sebelum melahirkan ibu mengaku sakit saat kencing dan keputihan. Apa penyebabnya?

a. staphilococcus Aureusb. staphylococcus pyogensc. Niserria Ghonoroed. pseudomonas aurogenosaPembahasan :Keyword neonatus, mata bernanah, ibu sering keputihan penyebab paling sering adalah N. Gonorrhoe

35. Seorang bayi laki2 berusia 3 bulan dibwa ibunya ke puskesmas dgn kel. Panas badan sejak 3 hari yg lalu. Pada Px fsik diperoleh suhu 38¤c, denyut nadi 120x/m, pada px. Dermatologik diperoleh di sekitar oral timbul ulkus tertu2p krusta yg berasal dr pus yg sdh mngering. Hasil Px Gram didapatkan kuman b'btuk bulat, susunan b'gerombol, wrna ungu. Apakah Penyebab yg pling mungkin?A. EnterococcusB. StreptococcusC. CorynebacteriumD. KlebsiellaE. StaphylococcusPembahasan :Staphylococcus gram (+) berbentuk bulat tersusun bergerombol, seperti anggur. Corynebacterium bentuk palisade seperti pagarStreptococcus gram (+), berbentuk rantai, coccus

36. Seorang laki-laki umur 22 tahun datang dengan keluhan diare sejak 2 hari, diare terjadi setelah pasien minum air sungai yang jernih ketika mendaki gunung.Apa penyebab diare pada pasien tersebut?

a. Balantidium Colib. Entamoeba Colic. E. Histolyticad. Trichomonas Vaginalise. Giardia Lambia

37. Seorang laki-laki usia 48 tahun datang dengan keluhan badan lemah,berat badan turun, dan nafsu makan turun, kadang batuk darah sejak 1 bulan. Vital sign dalam batas normal, pada pemeriksaan thorax didapatkan ronkhi pada apeks paru. Pada pemeriksaan sputum mikroskopik dengan pewarnaan ZN ditemukan gambaran kuman bentuk batang merah. Kemungkinan mikroorganisme tsb??a. B.antrachisb. H.influenzac. C.difterid. M.tuberculosise. Pasteurella pestisPembahasan :Keyword pewarnaan ZN (Ziehl Neelsen) untuk mendeteksi bakteri tahan asam

38. laki2 23thn dtng ke dr umum dengan keluhan gatal pd selakangan sejak 1 bulan yg lalu gatal terutama jika berkeringat pd px fisik didapatkan bercak putih pd selakangan kanan dan kiri Pewarnaan kerokan kulit yg tepat adalaha. Gramb. ZNc. Methilen blued. H2O2 3%e. KOH 10%

39. Perempuan 18th, pekerja seks komersial dtng ke praktik dr umum dng kel keputihan d sertai gatal sejak 2minggu yg lalu px mikroskopis apusan lendir vagina d dapatkan gambaran yeast badding dan pseudohypha. Mikroorganisme penyebab yg

10


memungkinkan adlhA. Aspergilus nigerB. Micosporum canisC. Candida albicanD. Malasezia furfurE. Piedra hortaePembahasan :Keyword gambaran yeast badding dan pseudohifa.

40. Seorang laki-laki umur 30 tahun mengeluh mata kanan merah sejak 7 hari yang lalu pada pemeriksaan fisik konjungtiva hiperemis. Pada pemeriksaan sediaan apus dengan pewarnaan Giemsa ditemukan gambaran sel PMN dan badan inklusi pada sel epitel konjungtiva. Penyebab nya adalah :

a. neseira gonorhoeb. haemophilus aegypticusc. streptococcus pyogenesd. staphilococcus epidermidise. chlamidia trachomatisPembahasan :

Keyword badan inklusi

11


INTERNAdr. Fitria // Selasa, 24 Januari 2012 // Notulen: Rizka

1. Try out 14/01/2012: Seorang laki-laki 36 tahun mengalami ikterik mual muntah sudah 1 minggu. Pada pemeriksan SGOT 654, SGPT 1340, pasien tersebut dalam pengobatan TB paru, dimana nilai bilirubin total 6, bil direct 4, bil indirect 2.3, suhu 36,5. Diagnosa yang tepat yaitu?

a. Hepatitis akutb. Hepatitis kronikc. Hepatitis fulminand. Hepatitis autoimune. Hepatitis imbas obatPembahasan:SGOT dan SGPT pada pasien ini meningkat sangat tinggi, sehingga hepatitis kronik dapat disingkirkan. Hasil lab seperti ini dapat mengarah pada hepatitis akut atau fulminant. Namun pada data didapatkan riwayat mengkonsumsi obat TB, sehingga lebih mengarah ke hepatitis imbas obat.

2. Try out 14/01/2012: Pasien muntah darah hitam 3x dalam 2 hari, sclera ikterik, konjungtiva anemis, splenomegali. RPD keluhan yg sama 2th yg lalu. Lab AST/ALT naik sedikit, Hb turun, Bilirubin total, direk, indirek naik, lekosit naik, trombosit turun. Diagnosis? a. Kolesistitisb. Hepatitis akutc. Sirosis hepatisd. Ulkus peptikume. ---Pembahasan:Semua pilihan di atas dapat memunculkan gejala melena kecuali hepatitis akut (jadi kita singkirkan dulu hepatitis akut). Dari hasil pemriksaan didapatkan bilirubin total dan direk meningkat. Pada kolesistitis peningkatan terjadi pada bilirubin direct saja. Ulkus peptikum mempunyai gejala yang khas berupa nyeri epigastrik, meningkat saat makan (pain-food-pain). Jadi pilihan yang tersisa adalah sirosis hepatis yang juga sesuai dengan data peningkatan AST dan ALT.

3. Try out 14/01/2012: Seorang laki-laki umur 26 mengeluhakan nyeri saat BAK sejak 3 hari terakhir ini. Pada saat BAK keluar cairan berwarna kekuningan dari alat kelamin. Pada pemeriksaan laboratorium di dapatkan gambaran bakteri diplococus gram negatif dengan gambaran lekosit polimorfonuklear yang berderet.Terapi apakah yang digunakan untuk mengobati pasien tersebut?a. Sefiksimb. Tetrasiklinc. Gentamisind. Amoksicilline. KloramfenikolPembahasan:Duh purulent dari lubang kelamin, mengarahkan kemungkinan pada infeksi Neisseria gonorhe atau NSU. Dari pemeriksaan didapatkan bakteri diplococcus gram negative dengan PMN, sehingga pilihan terapinya adalah sefiksim 400mg dosis tunggal.

4. Try out 14/01/2012: Seorang wanita 22 tahun datang dengan keluhan utama demam, belum BAB 3 hari, perut kembung lidah, tepi hiperemis dan tremor, T=39’C, N=80x/menit, hipoperistaltik. Pada pemeriksaan tinja yang akan di lakukan, pada minggu keberapa akan memberikan hasil positif?a. Minggu pertama b. Minggu keduac. Mingggu ke tigad. Minggu ke empate. Minggu kelimaPembahasan:Menurut dr.fitria, karena tifoid penyebarannya melalui fekal oral, jadi sejak kuman masuk ke dalam tubuh manusia (minggu pertama), kuman sudah dapat dideteksi dalam tinja pada minggu pertama. Kemudian kuman memasuki limfonodi, dan pada minggu kedua akan terjadi septicemia. Sedang pada urine akan memberikan hasil positif pada minggu ketiga.

12


Namun dari bahan yang kudapatkan:Metode diagnosis mikrobiologik atau kultur merupakan gold standart untuk diagnosis demam tifoid. Spesifikasinya lebih dari 90% pada penderita yang belum diobati, kultur darahnya positif pada minngu pertama. Jika sudah diobati hasil positif menjadi 40% namun pada kultur sum-sum tulang hasil positif tinggi 90%. Pada minggu selanjutnya kultur tinja dan urin meningkat yaitu 85% dan 25%, berturut-turut positif pada minggu ke-3 dan ke-4. Selama 3 bulan kultur tinja dapat positif kira-kira 3% karena penderita tersebut termasuk carrier kronik. Carrier kronik sering terjadi pada orang dewasa dari pada anak-anak dan lebih sering pada wanita daripada laki-laki Monggo pilihan kembali pada masing-masing…

5. Try out 14/01/2012: Laki-laki 75 th diantar ke IGD dengan keluhan nyeri dada sejak 2 jam yang lalu. Riwayat DM dan HT yang tidak terkontrol. Pemeriksaan TD 170/100, nadi: 126x/ m, RR: 24x/m, GDS: 240, troponin T (+), EKG: ST elevasi dan inverted di V1-V4, kemungkinan diagnosis?a. Unstable angina pectorisb. Stable angina pectorisc. STEMId. Imature miocard infarke. OMIPembahasan:Sindrom koroner akut (SKA) merupakan istilah terhadap sekumpulan penyakit arteri koroner bersifat trombotik. Kelainan dasarnya adalah aterosklerosis yang akan menyebabkan terjadinya plaque aterom. Pecahnya plaque aterom ini akan menimbulkan trombus yang nantinya dapat menyebabkan iskemia sampai nekrosis miokar. Keadaan klinis dari SKA meliputi angina tidak stabil, infark miokar akut ST elevasi (STEMI), infark miokar akut non ST elevasi (NSTEMI) dan mati mendadak coronerUntuk diagnosis angina tidak stabil , nyeri dada khas infark, EKG normal / tidak ada perubahan dengan EKG sebelumnya serta tidak ada kenaikan enzim jantung. Diagnosis pasti sindrom koroner akut khususnya untuk infark miokar (STEMI / NSTEMI), dua dari tiga kriteria dibawah ini harus dipenuhi : Gejala klinik nyeri dada lebih dari 20 menit perubahan khas pada EKG serial,antara lain dengan segmen ST pemeriksaan serial petanda jantung positif atau meningkat antara lain troponin I atau T,myoglobin dan CKMB.

Pada pasien di atas terdapat nyeri dada yang khas, dan perubahan pada EKG berupa elevasi segmen ST, sehingga dapat kita diagnosis sebagai STEMI.

6. Try out 14/01/2012: Seorang laki laki 78 tahun dibawa ke UGD dengan keluhan demam sejak 3 hari yng lalu. Dari pemeriksaan didapatkan mukosa bibir tampak sianosis, edema dorsum pedis, nadi 112x/m, reguler, pulsasi melemah. Pemeriksaan darah di dapatkan leukositosis, hitung jenis leukosit menunjukkan shift to the left. Pemeriksaan penunjang untuk memastikan diagnosis adalah?a. EKGb. Kadar albumin darah c. Kadar elektrolit darahd. Ekokardiografie. Foto thoraksPembahasan:Leukosit “shift to the left” berarti terdapat peningkatan hitung jenis leukosit bergranula (neutrophil). Hal ini menunjukkan adanya infeksi. Dari gejala sianosis dan demam, kecurigaan mengarah pada infeksi di daerah paru. Terlebih pasien adalah geriatric yang beresiko lebih tinggi terkena infeksi, termasuk pneumonia. Ditambah gejala edema ekstremitas bawah yang mengarah ke decomp cordis. Jadi untuk menegakkan atau mengeliminasi kemungkinan tersebut, pemeriksaan awal yang dapat kita lakukan adalah foto thoraks.

7. Try out 14/01/2012: Seorang wanita 60 tahun dibawa ke UGD RS karena pagi ini tidak bias bangun kecuali dicubit. Pasien merupakan penderita DM. Seminggu terakhir asupan berkurang sehingga obat DM dihentikan. Pemeriksaan fisik, KU spoor, TD 110/60 mmHg, N 100x/m, S 37oC, RR 32x/m. Pemeriksaan laboratoium?a. Darah lengkapb. SGOT & SGPTc. Urin lengkapd. Na, K, Cl, glukosa darahe. Kreatinin dan ----Pembahasan:

13


Pasien ini menghentikan obat DM namun juga tidak mendapan asupan makanan. Sehingga kita belum bisa mengetahui apakah terjadi hiperglikemia atau hipoglikemia. Untuk mengetahuinya kita dapat memeriksa glukosa darah. Selain glukosa darah, untuk memberikan cairan pada pasien DM kita harus memantau status hidrasi, kadar elektrolit dan diuresis (output).

8. Try out 14/01/2012: Seorang laki-laki 61 tahun datang dengan keluhan sesak nafas 1 jam yang lalu. Mengeluh BAK berkurang sejak 3 bulan yang lalu dan lemas. Dari pemeriksaan di dapatkan konjungtiva anemis, edema tungkai. Dari pemeriksaan fisik TB: 150 cm, BB : 75 kg, TD 170/100 mmHg, pemeriksaan lab di dapatkan Hb 8gr/dl, ureum 200, kreatinin 3, cholesterol 250. Penatalaksanaan diet yang tepat adalah?a. 1000 Kalorib. 1200 kaloric. 1400 kalorid. 1600 Kalorie. 1800 KaloriPembahasan:Kemarin jawaban dr.fitria 1350 kal (yang paling mendekati 1400), tapi kita disarankan menghitung ulang, yang kudapat seperti ini:1. Langkah pertama, kita harus menghitung berat badan ideal (BBI). Beradasarkan rumus Brocca, BBI seseorang

dihitung sebagai berikut:BBI = 90%x(Tinggi badan - 100)Untuk orang yang tinggi badannya < 150 cm, BBI = (Tinggi badan - 100). Seseorang masih disebut memiliki BBI jika BB-nya masih dalam cakupan 80% s.d. 120% BBI. 2. Langkah kedua kita menghitung kebutuhan kalori basal (Basal Rate Metabolism, BRM). = BBI x 25 kkal untuk wanita, dan BBI x 30 kkal untuk laki-laki.3. Untuk menghitung kebutuhan kalori total dalam 24 jam ada 4 hal yang perlu diperhatikan:a. Usia. Makin bertambah usia kemampuan metabolisme tubuh makin lamban sehingga kelebihan energi lebih mudah ditumpuk sebagai lemak tubuh. Oleh karena itu orang yang berusia lebih dari 40 tahun kebutuhan kalorinya harus dikurangi 10% dari jumlah kalori basal.b. Berat badan. Jika berat badan kita termasuk dalam kategori ideal, kita tidak perlu menambah atau mengurangi jumlah kalori basal yang sudah dihitung. Tetapi, jika kita tergolong orang yang kurus, kita harus menambahkan 10-20% dari kalori basal. Sebaliknya, jika kita tergolong orang gemuk kita harus mengurangi 10-20% dari jumlah kalori basal.c. Berat-ringan aktivitas. Orang dengan aktivitas ringan harus mengurangi 10-20% jumlah kalori basal, sebaliknya orang dengan aktivitas berat harus menambahkan 10-20% jumlah kalori basal. Patokan orang yang tergolong pekerja berat secara mudahnya adalah kuli bangunan atau pekerja kasar. Orang yang bekerja di kantor, yang sebagian besar waktunya dihabiskan untuk duduk, termasuk pekerja ringan. Sedangkan pekerjaan rumah tangga termasuk ke dalam pekerjaan sedang.d. Ada tidaknya penyakit infeksi berat. Para pasien penyakit infeksi berat memerlukan lebih banyak energi untuk melawan kuman dalam tubuhnya.Jadi pada pasien ini:Berat badan ideal: 50 kgKebutuhan kalori basal: 50 x 30 = 1500 kalObesitas dikurangi 20% = 300 kal> 40 tahun dikurangi 10% = 150 kalPada pasien ini bukan menderita penyakit infeksi, tapi chronic kidney disease, sehingga kalori tidak perlu ditambahkan.Kebutuhan kalori pasien = 1500 – 300 – 150 = 1050 kal (paling mendekati 1000 kal)

9. Try out 14/01/2012: Seorang perempuan usia 20 tahun dibawa oleh orangtuanya ke UGD RS karena gaduh gelisah. Pasien menjalani pengobatan insulin 3 bulan, namun 2 hari ini menghentikan insulin. Pemeriksaan fisik TB 155 cm, BB 45 kg, TD 100/60, N 100x/menit, RR 32x/menit. Lidah kering, Suhu 37,2oC, turgor menurun. Penyebab syok pasien adalaha. Hipotensib. Hipoxiac. Hipoglikemiad. DehidrasiPembahasan:

14


Pasien menghentikan pemakaian obat, sehingga harus kita curigai telah terjadi defisiensi insulin. Defisiensi insulin menyebabkan peningkatan kadar gula darah akibat penurunan penggunaan adipose dan glukosa di jaringan perifer serta meningkatnya produksi glukosa hepatik. Akibat hiperglikemia menyebabkan diuresi osmotic dengan demikian akan terjadi kehilangan cairan dan elektrolit. Cairan inisiasi untuk rehidrasi digunakan cairan normal saline ( NaCl 0,9%) apabila tidak terdapat kelainan jantung. Pada umumnya pada penderita dewasa terjadi defisit cairan 3– 5 liter, atau 15-20 mg/kg/jam atau lebih banyak pada jam pertama pemberian (1 – 1,5 liter/jam). Jumlah pemberian inipun harus menilai status hidrasi, kadar elektrolit dan diuresis (output).

10. Try out 14/01/2012: Wanita 16 tahun datang ke UGD dengan keluhan nyeri perut bawah. Nyeri dirasakan sejak 12 jam yang lalu dan dirasakan makin memberat. Pemeriksaan fisik kesadaran CM, TD 100/70 mm Hg, N 100x/menit, T 38OC, RR 24x/menit. Anemis(+), nyeri tekan abdomen (+), cavum douglas menonjol. Pemeriksaan apa yang dibutuhkan?a. HB,HT,lekosit,trombositb. HB,HT,lekosit,widalc. HB lekosit,USG abdomend. HB,lekosit,Ig G. Ig M DHFe. HB,lekosit, periksa kehamilanPembahasan:Nyeri akut abdomen bawah pada wanita usia produktif kita harus mencurigai adanya appendicitis akut, KET, adneksitis, atau torsi kista. Pemeriksaan awal yang dapat kita lakukan adalah darah rutin (terutama HB dan leukosit) serta HCG test untuk menegakkan atau mengeliminasi appendicitis atau KET.

11. Try out 14/01/2012: Seorang wanita umur 39 tahun datang ke UGD RS dengan keluhan sesak nafas. Dari pemeriksaan fisik didapatkan RR 36, S 36,5OC , TD 130/80, N 100x/menit. Dari Ro thorax didapatkan cardiomegali dengan hipertensi arteri pulmonal. Sesuai dengan gambaran ro thorax dibawah…(maaf ga bisa nampilin gambarnya) bagian jantung mana yang paling tepat mengalami pembesarana. Atrium kananb. Atrium kiric. Ventrikel kanand. Ventrikel kirie. Vena pulmonalisPembahasan:Hipertensi pulmonal idiopatik (HPI) yang sebelumnya dikenal sebagai hipertensi pulmonal primer (HPP) merupakan kelainan yang jarang didapat, ditandai dengan peningkatan tekanan arteri pulmonal diatas normal tanpa adanya penyebab sekunder. Diagnosis HPI sering terlambat karena gejala yang mirip dengan penyakit jantung atau penyakit paru lain. Sesak nafas adalah gejala utama yang paling banyak dikeluhkan pasien. Gejala umum lainnya meliputi kelelahan, nyeri dada, near-syncope, sinkop, edema perifer serta jantung berdebar.Pemeriksaan paru biasanya normal. Tanda awal berupa aksentuasi komponen pulmonal pada bunyi jantung 2 (P2) didapatkan pada hampir 90 % pasien. Peninggian suara P2 dihasilkan dari peningkatan kekuatan penutupan katup pulmonal akibat peningkatan tekanan arteri pulmonal pada saat diastolik. Temuan fisik lainnya merefleksikan pengaruh HP pada jantung dan organ lain, seperti perkembangan regurgitasi trikuspid akibat tekanan overload pada ventrikel kanan, peningkatan tekanan vena jugularis, pembesaran ventrikel kanan dan gagal jantung kanan. Hepatomegali, asites atau edema tungkai dapat pula ditemukanRadiografi dada menunjukkan gambaran khas hipertensi pulmonal yaitu adanya pembesaran arteri pulmonal utama, dilatasi atrium dan ventrikel dengan lapangan paru yang biasanya bersih. Angiografi paru merupakan pemeriksaan yang aman bahkan untuk pasien dengan gagal jantung kanan stabil. Computed tomography dapat membantu diagnosis jika diduga terdapat penyakit parenkim paru yang mendasari.Elektrokardiografi biasanya menunjukkan deviasi sumbu kanan, gelombang P prominen pada lead inferior, gelombang R lebih besar dari S di V1 dan strain pattern ventrikel kanan

12. Try out 14/01/2012: Laki-laki 14 tahun mengeluh gusi berdarah saat sikat gigi dan perdarahan sulit berhenti. Riwayat keluarga ada yang menderita hal yang sama. Vital sign baik. Hb 8, APTT memanjang , PTT normal, CT BT normal. Diagnosisnya adalah?

a. ITPb. Hemofiliac. Von Wilbrand. Anemia AplastikPemeriksaan laboratorium pada hemofilia A

15


- aPTT (activated Partial Tromboplastin Time) adalah memanjang.- Masa Prothrombin normal- Tromboplastin generation abnormal- Konsumsi protrombin abnormal- Masa bekuan bisa normal bila kadar faktor F VIII lebih dari 5%.- Masa rekalsifikasi dalam hal ini lebih sensitif dan bisa abnormal pada kadar F VIII di bawah 20-25%.- Bekuan darah tidak terbentuk sempurna dan mudah pecah.Tambahan:APTT adalah test untuk menilai factor intrinsic pembekuan darah. Sedangkan PTT untuk menilai factor intrinsic.

13. Try out UKDI 16/01/2010 : Seorang laki-laki 40 tahun mempunyai keluhan sesak saat berbaring dan bertambah saat berdiri, riwayat kecil punya sakit sendi, Px fisik: ronki basah basal, S1 keras, S2 spliting fisiologis, suara gemeretak setelah S2.a. Insufisiensi katup mitralb. Stenosis katup mitralc. Insufisiensi katup aortad. Stenosis katup aortae. Stenosis katup tricuspidPembahasan:Keluhan sesak saat berbaring dan ronkhi basah pada pemeriksaan menunjukkan adanya edema pulmo. Edema pulmo disebabkan oleh banyaknya cairan (darah) di atrium kiri karena bendungan (stenosis mitral) atau aliran yang kembali (insufisiensi mitral). Kemudian dari auskultasi jantung didapatkan splitting fisiologis (pada inspirasi, kembalinya darah ke dalam ventrikel kanan menjadi lebih lama), berarti tidak ada masalah dengan katup tricuspid. S1 keras adalah relative, belum tentu ada kelainan, dapat terdengar lebih keras pada pasien kurus. Suara gemeretak setelah S2 (post diastolic), dapat disebabkan oleh stenosis mitral maupun stenosis tricuspid (tergantung punctum suara), karena penutupan katup yang kaku menghasilkan suara gemeretak. Namun karena katup tricuspid pada pasien ini tidak bermasalah, maka dapat kita simpulkan kelainan terdapat pada stenosis mitral.

14. Try out UKDI 16/01/2010 : Seorang wanita 35 tahun, mengeluh + 3 hari badannya lemas, pucat, nyeri ulu hati, nafsu makan menurun. Px fisik : Ca+/+, splenomegali (-), yang lain normal. Px lab : HB = 8,9, AL & AT = Normal, MCV menurun, MCHC menurun ferritin serum menurun. Dx ....a. Anemia aplastikb. Anemia megaloblastikc. Anemia def fed. Anemia hemolitike. Anemia peny kronisPembahasan:Pada pasien ini terjadi anemia mikrositik hipokromik. Anemia mikrositik hipokromik dengan feritin serum yang turun mengarah pada anemia defisiensi Fe.Pada anemia aplastik gangguan terjadi pada sumsum tulang sehingga terjadi pansitopenia

16


Anemia megaloblastik, eritrosit akan membesar disebabkan oleh MCV yang meningkat.Pada anemia hemolitik terdapat organomegali.Pada anemia penyakit kronis feritin serum akan meningkat.

14. Try out UKDI 16/01/2010 : Laki-laki 34 tahun, datang dengan keluhan lemah, badan lemes, berdebar-debar sejak 3 bulan dan bertambah berat. Riwayat 3 tahun yang lalu operasi lambung. Px lab Hb = 7 gr/dl, HMT 20,8, AL = 4.500 AT = 350.000, MCV = 125, MCHC = 40. Dx. :

a. Anemia penyakit kronikb. Anemia megaloblastikc. Anemia defisisnesi besid. Anemia apalstike. Anemia hemolitikPembahasan:

Riwayat operasi lambung merupakan resiko terjadinya anemia defisiensi B12 karena gangguan absorpsi. Anemia defisiensi B12 merupakan anemia megaloblastik, sesuai dengan hasil pemeriksaan MCV pasien di atas yang meningkat.

15. Try out UKDI 16/01/2010 : Seorang pria 36 tahun, batuk darah 1 hari, 6 bulan yang lalu pernah mengalami seperti ini.Riwayat pengobatan OAT 9 bulan dan dinyatakan sembuh oleh dokter 1 tahun yang lalu. BTA sputum (-), Ro Thorax gambaran infiltrat (+). Dx apa yang mungkin?a. TB kasus barub. TB kasus relapsc. TB kasus kronisd. TB kasus putus obate. Bekas TBPembahasan:

Klasifikasi berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya dibagi menjadi beberapa tipe pasien, yaitu:1) Kasus baruAdalah pasien yang belum pernah diobati dengan OAT atau sudah pernah menelan OAT kurang dari satu bulan (4 minggu).2) Kasus kambuh (Relaps)Adalah pasien tuberkulosis yang sebelumnya pernah mendapat pengobatan tuberkulosis dan telah dinyatakan sembuh atau pengobatan lengkap, didiagnosis kembali dengan BTA positif (apusan atau kultur).3) Kasus setelah putus berobat (Default )Adalah pasien yang telah berobat dan putus berobat 2 bulan atau lebih dengan BTA positif.4) Kasus setelah gagal (Failure)Adalah pasien yang hasil pemeriksaan dahaknya tetap positif atau kembali menjadi positif pada bulan kelima atau lebih selama pengobatan.5) Kasus Pindahan (Transfer In)Adalah pasien yang dipindahkan dari UPK yang memiliki register TB lain untuk melanjutkan pengobatannya.6) Kasus lain:

Adalah semua kasus yang tidak memenuhi ketentuan diatas. Dalam kelompok ini termasuk Kasus Kronik, yaitu pasien dengan hasil pemeriksaan masih BTA positif setelah selesai pengobatan ulangan.

16. Try out UKDI 16/01/2010 :Seorang Laki-laki, lemah, sering meriang, nafsu makan menurun, batuk (+) darah, BB = 40 kg, TB = 165 cm, vital sign normal, Px : ronkhi di apex paru. Px ditemukan pada pemeriksaan ZN kuman batang warna merah. Penyebab :a. H. antrakb. S. pneumoniac. H. influenzad. M. tuberculosise. Pasteuralis P.Pembahasan:Pewarnaan ZN digunakan untuk melihat bakteri tahan asam (mis: M.Tubercullosis) karena bakteri tahan asam tidak dapat dicat dengan pengecatan gram. Hasil pengecatan akan tampak kuman berwarna merah.H.Anthrax merupakan bakteri aerob bentuk batang berspora.

17


Pasteurella pestis adalah batang Gram-negatif gemuk yang menunjukkan pewarnaan bipolar yang mencolok dengan pewarnaan khusus. Bakteri ini tidak bergerak. Bakteri ini tumbuh sebagai anaerob fakultatif pada banyak perbenihan bakteriologi.

17. Try out UKDI 16/01/2010 :Seorang pria 30 tahun, mengeluh demam 3 hari, keluhan disertai timbulnya merah-merah di kulit dan kelemahan tungkai dan lengan sampai tidak bisa bangun dari tempat tidur. T = 39,8oC. Dx :a. Demam dengueb. Demam chikungunyac. Demam Trenche. Demam kuningf. Demam loupingPembahasan:

Chikungunya adalah penyakit yang ditandai dengan demam mendadak, nyeri pada persendian terutama sendi lutut, pergelangan, jari kaki dan tangan serta tulang belakang yang disertai ruam (kumpulan bintik-bintik kemerahan) pada kulit. Gejala lainnya yang dapat dijumpai adalah nyeri otot, sakit kepala, menggigil, kemerahan pada konjunktiva, pembesaran kelenjar getah bening di bagian leher, mual, muntah dan kadang-kadang disertai dengan gatal pada ruam.Gejala demam Chikungunya mirip dengan demam berdarah dengue yaitu demam tinggi, menggigil, sakit kepala, mual, muntah, sakit perut, nyeri sendi dan otot serta bintik – bintik merah di kulit terutama badan dan lengan. Bedanya dengan demam berdarah dengue, pada Chikungunya tidak ada perdarahan hebat, renjatan (syok) maupun kematian. Nyeri sendi ini terutama mengenai sendi lutut, pergelangan kaki serta persendian jari tangan dan kaki. Gejala utama Chikungunya adalah demam tinggi, sakit kepala, punggung, sendi yang hebat, mual, muntah, nyeri mata dan timbulnya rash/ ruam. Ruam kulit berlangsung 2 – 3 hari, demam berlangsung 2 - 5 hari dan akan sembuh dalam waktu 1 minggu sejak pasien jatuh sakit. Sakit sendi (artralgia atau artritis; sendi tangan dan kaki) sering menjadi keluhan utama pasien. Keluhan sakit sendi kadang – kadang masih terasa dalam 1 bulan setelah demam hilang Demam Trench: Penyakit yang ditandai dengan demam yang disebabkan oleh bakteri tidak fatal dengan derajat

panyakit dan manifestasi klinis yang bervariasi. Gejala klinis yang muncul adalah sakit kepala, lemah badan, sakit dibawah lutut. Gejala klinis bisa muncul mendadak atau perlahan lahan, dengan demam yang hilang timbul seperti tifoid atau demam hanya muncul sekali saja dan berlangsung beberapa hari. Penyebab penyakit: Bartonella quintana (dulu disebut dengan nama Rochalimaea Quintana. Manusia, bertindak sebagai reservoir. Hospes intermediernya adalah Pediculus humanus corporis. Organisme ini berkembang biak di luar sel di dalam lumen usus yang berlangsung yaitu tepatnya 5 minggu setelah menetas.

Demam Louping: Demam Louping/ Central European Tick Borne Encephalitis (CEE) disebut juga “difasik milk fever” (demam susu difasik) atau difasik meningoensefalitis dengan gejala epilepsi fokal, lumpuh layuh (terutama pada bahu ) dan gejala sisa lain yang ringan namun berlangsung lama kira kira 3 minggu. Stadium awal demam dari CEE tidak berhubungan dengan gejala yang mengarah ke SSP, dan fase ke dua demam dan meningoensefalitis terjadi 4 – 10 hari sesudah pemulihan, kematian dan gejala sisa yang berat jarang terjadi dibandingkan dengan penyakit ”Ensefalitis Timur Jauh” yang ditularkan oleh kutu (FE).

Demam kuning: Penyakit infeksi virus akut dari genus Flavivirus dan famili Flaviviridae. Durasi pendek dan dengan tingkat mortalitas yang bervariasi. Kasus teringan mungkin tidak mudah dapat ditemukan secara klinis, serangan khas dengan ciri tiba-tiba demam, menggigil, sakit kepala, nyeri punggung, nyeri otot diseluruh badan, lelah, mual dan muntah. Denyut nadi biasanya menjadi lemah dan pelan walaupun terjadi peningkatan suhu (tanda Faget). Icterus sedang kadang-kadang ditemukan pada awal penyakit dan kemudian menjadi lebih jelas. Kadang-kadang juga ditemukan albuminuri yang jelas dan dapat terjadi anuria. Lekopenia dapat timbul lebih awal dan terlihat jelas sekitar hari ke lima. Kebanyakan infeksi membaik pada stadium ini. Setelah remisi singkat selama beberapa jam hingga satu hari, beberapa kasus berkembang menjadi stadium intoksikasi yang lebih berat ditandai dengan gejala hemoragik pendarahan seperti epistaksis (mimisan), perdarahan gingiva, hematemesis (seperti warna air kopi atau hitam), melena, gagal ginjal dan hati, 20% - 50% kasus, icterus berakibat fatal. Secara keseluruhan mortalitas kasus dikalangan penduduk asli didaerah endemis sekitar 5% tapi dapat mencapai 20% - 40% pada wabah tertentu.

18. Try out UKDI 16/01/2010 :Seorang pria 20 tahun, atlet atletik datang ke poliklinik untuk perisa rutin. pemeriksaan fisik TD = 110/80, HR = 60 x/mnt, secara umum kondisi fisik baik. Apa penjelasan yang paling tepat untuk kardiovaskulera. Penurunan sistem kondisi jantungb. Penurunan curah jantungc. Peningkatan curah jantungd. Peningkatan penamilan jantunge. Peningkatan venous returnPembahasan:

18


Aliran curah meningkat secara proporsional dengan meningkatnya intensitas latihan. Apabila melakukan latihan pada taraf 40 – 60% dari kapasitas maksimal, curah jantung pada orang yang terlatih bisa 30 liter per menit, bahkan curah jantung maksimal dapat dicapai 40 liter per menit, sedangkan pada orang yang tidak terlatih, memiliki kemampuan kerja dan curah jantung maksimal yang lebih rendah (sekitar 20 – 25 liter per menit). Karena isi sekuncup orang yang tidak terlatih sekitar 100 ml darh per denyut, sedangkan orang yang terlatih bisa mencapai 200 ml per denyut.

19. TO UKDI Unmul 2010 :Seorang perempuan berusia 34 tahun mengeluh sering merasa haus dan ingin buang air kecil yang sering dan banyak. Berdasarkan pemeriksaan laboratorium didapatkan hasil kadar gula darah: puasa 80 mg/dl, 2 jam PP: 140 mg/dl. Urinalysis: micro albuminuria (+), Erythrocyte: 0-1, Leukocyte: 0-2, Bacteria: (-), Glucose (-).Apakah kondisi di bawah ini yang paling tepat menjelaskan keluarnya hormon yang terganggu pada pasien ini?

A. Peningkatan konssentrasi natrium ekstraselular

B. Peningkatan konsentrasi Kalium intraselular

C. Penurunan konsentrasi natrium intraselular

D. Penurunan konsentrasi kalsium extraselular

E. Penurunan konsentrasi Kalium extraselular Pembahasan:-

20. TO UKDI Unmul 2010 :Seorang perempuan berusia 48 tahun dibawa keluarganya ke rumah sakit oleh keluarganya dengan keluhan bengkak seluruh badan. Pasien diketahui menyandang gagal jantung. Apakah penyebab paling tepat dari edema pasien di atas?

A. Peningkatan tekanan hidrostatik interstitial

B. Penurunan tekanan onkotik intersitial

C. Peningkatan tekanan onkotik plasma

D. Penurunan eksresi renal Na+

E. Penurunan tekanan vena

Pembahasan:Pada gagal jantung terjadi kongesti dari pembuluh darah. Akibatnya tekanan hidrostatik intravaskuler meningkat, dan cairan mengalir ke luar pembuluh darah.

21. TO UKDI Unmul 2010 :Seorang perempuan berusia 30 tahun datang ke rumah sakit dengan keluhan nyeri perut kanan bawah sejak 3 hari yang lalu. Keluhan dirasakan bertambah jika pasien batuk dan menegakkan pinggang dan disertai panas badan, mual dan muntah. Pada peeriksaan endoskopik diperoleh gambaran serbukan neutrofil dan eksudat ditemukan sepanjang mukosa, submukosa, dan muskularis propria, pembengkakan vena subserosa. Apakah diagnosis yang paling tepat?

A. Mucocele

B. Pseudomyxoma peritonei

C. Apendisitis akut

D. Abses Psoas

E. Diverticulum

Pembahasan:Onset pada pasien ini terjadi akut. Nyeri perut kanan bawah masih memungkinkan dd appendicitis. Namun pada keterangan di atas tidak diketahui tanda-tanda appendicitis lainnya. Sedangkan terdapat informasi yang menyebutkan nyeri bertambah saat batuk dan menegakkan pinggang (ekstensi).Pesudomyxoma peritonei adalah keganasan yang beberapa di antaranya muncul dari appendiks, yang menghasilkan mucin. Mucin yang dihasilkan akan menekan organ-organ vital seperti colon, liver, dll. Gejalanya adalah penurunan berat badan, nyeri perut dan gangguan fertilitas. Penegakan diagnosis hanya bias melalui pemeriksaan PA.Diverticulum adalah penonjolan organ keluar yang berupa rongga. Mucocele adalah massa kistik dari sebuah permukaan mukosa.Abses psoas adalah abses yang terjadi pada kompartemen illiopsoas. Penyakit ini sering salah terdiagnosis dengan appendicitis atau ISK. Gejala klasik penyakit ini adalah demam dan nyeri region flank atau abdomen. Gejala lain yang menyertai: keterbatasan gerakan fleksi, ekstensi, atau ipsilateral rotasi pinggang. Pemeriksaan penunjang untuk menegakkan diagnosis pada penyakit ini menggunakan ct scan atau MRI untuk membedakan cairan dengan jaringan. USG sangat sulit membedakan abses dengan appendicitis. Jadi pada pasien ini lebih mendekati kearah abses psoas.

19


22. TO UKDI Unmul 2010 :Seorang laki-laki berusia 57 tahun datang ke rumah sakit dengan keluhan nyeri pada lutut sejak 10 tahun yang lalu. Untuk menghilangkan rasa nyerinya, pasien mengkonsumsi obat penghilang rasa sakit. Jika pada pasien dicurigai akan timbul komplikasi gagal ginjal kronik, manakah gejala di bawah ini yang paling mungkin ditemukan?

A. Mual dan muntah

B. Mulut kering

C. Nyeri otot dan tulang

D. Dysuria

E. Impotensi ereksi

Pembahasan:Jika terjadi kegagalan fungsi ginjal akan terjadi uremia. Uremia akan menyebabkan gejala seperti mual, muntah, sampai encephalopathy.

23. TO UKDI Unmul 2010 :Seorang penderita DM berusia 50 tahun datang ke UGD dengan keluhan demam dan sesak nafas. Pada pemeriksaan fisik didapatkan suhu 39,80C, TD 140/90 mmHg, respirasi 40x/mnt. Lekosit 16000/mm3 dan foto toraks memperlihatkan gambar pneumonia. Obat hipoglikemik yang paling sesuai untuk pasien ini adalah:

A. Arcabose D. Metformin

B. Glipizid E. Insulin

C. Tolbutamid

Pembahasan:Indikasi pemakaian insulin:a. Semua penderita DM tipe 1b. Terapi jenis lain tidak dapat mencapai target glukosa darah.c. Keadaan stress berat seperti infeksi berat, tindakan bedah, AMI, atau stroke.d. DM gestasional.e. KADf. HONKg. Gangguan fungsi ginjalh. Kontraindikasi/ alergi OHO.Pada pasien ini sedang terjadi pneumonia, maka penggunaan insulin merupakan indikasi.

24. TO UKDI Unmul 2010 :Seorang wanita, penderita diabetes berusia 66 tahun dalam terapi hipoglikemik oral menjadi pucat, sakit kepala dan berkeringat. Gula darah dibawah normal. Obat mana yang menimbulkan keluhan-keluhan diatas?

A. Captopril D. Acarbose

B. Ploglitazone E. Metformin

C. Tolbutamid

Pembahasan:Obat hipoglikemik oral yang sering menimbulkan hipoglikemia adalah sulfonylurea. Pada pilihan di atas yang termasuk golongan sulfonylurea adalah tolbutamide.

25. TO UKDI FKUKI+UPN januari 2011 :Perempuan, 45 tahun dengan keluhan nyeri dada kiri menjalar ke punggung kiri selama 2 minggu. Nyeri tidak hilang dengan obat penahan rasa sakit. Pasien biasa mengkonsumsi obat tradisional. Tekanan darah 180/110, Nadi 88x/mnt, Frekuensi napas 16 x/mnt. GDS 350 mg/dl. Obat yang digunakan adalah…… a. Diuretik thiazidb. β-blockerc. Ace inhibitord. Calsium channel blockere. Angiotensin receptor blocker Pembahasan:Selain hipertensi, pasien ini mempunyai 2 kondisi lain yang harus dipertimbangkan yaitu post myokard infark dan DM.Menurut JNC VII pilihan obat antihipertensi jika ada pertimbangan lain dapat dilihat pada table:

20


Sehingga pilihan obatnya adalah ACE inhibitor

21


IKMdr. Kusbaryanto // Rabu, 25 Januari 2012 // Notulen: Naldi

1. Puskesmas Bogor melakukan penelitian tentang diare dengan jumlah penduduk 400 orang. Data sebagai berikut :a. Dusun 1b. Dusun 2c. Dusun 3d. Dusun 4e. Dusun 2 dan 4Jawaban : ????

2. Sebuah desa ada penduduknya yang terkena DHF, sebagai kepala puskesmas apa langkah awal yang anda lakukan :a. Melakukan fogging di 100 rumah yang terdekat dengan rumah pasien yang terkena DHF dan program 3mb. Epidemiologi dahulu, jika terdapat 10 yang positif baru lakukan foggingc. Jentik dahulu, jika terdapat 3 yang positif baru di foggingd. Memanfaatkan kader untuk penyuluhan dan 3me. Membuat laporan, kirim ke instansi yang terkait, jika ditanggapi baru dilakukan foggingJawaban : c. Jentik dahulu, jika terdapat 3 yang positif baru di fogging

3. Pada 1 Januari 2000, diketahui jumlah penduduk suatu negara 206.000.000 orang. Jumlah kelahiran selama tahun 2000 adalah 3.750.000, sedangkan angka kematian atau mortalitasnya adalah 2.500.000. selama tahun 2000, negara tersebut menerima 2.000.000 imigran dan 1.500.000 penduduk negara tersebut beremigrasi. Natural increase penduduk negara tersebut adalah :a. 1.250.000b. 6.250.000c. 500.000d. 1.750.000e. 4.500.000Jawaban : a. 1.250.000Pembahasan : natural increase = jumlah kelahiran – angka kematian

= 3.750.000-2.500.000 = 1.250.000

4. Indikator kependudukan dan kesehatan dari negara A menunjukkan angka harapan hidup mencapai 50 tahun, angka kematian maternal mencapai 150 per 100.000 kelahiran, dengan angka kematian untuk golongan usia di atas 50 tahun mencapai 60 %. Penyebab kematian dan kesakitan terbesar adalah infeksi saluran nafas akut bagian bawah dengan angka mencapai 40 %, angka kematian akibat penyakit kardiovaskuler mencapai 15 %. Fase transisi epidemiologi apakah yang paling sesuai dengan yang dialami negara A? a. Fase “Pestilence and Famine”b. Fase “Receding Pandemic early phase”c. Fase “Receding pandemic late phase”d. Fase “Degenerative and made man disease”e. Fase “delayed degenerative disease and emerging infection”Jawaban : c. Fase “Receding pandemic late phase”Pembahasan :Teori transisi epidemiologi sendiri pertama kali dikeluarkan oleh seorang pakar Demografi Abdoel Omran pada tahun 1971. Pada saat itu ia mengamati perkembangan kesehatan di negara industri sejak abad 18. Dia kemudian menuliskan sebuah teori bahwa ada 3 fase transisi epidemiologis yaitu 1)The age of pestilence and famine, yang ditandai dengan tingginya mortalitas dan berfluktuasi serta angka harapan hidup kurang dari 30 tahun, 2)The age of receding pandemics, era di mana angka harapan hidup mulai meningkat antara 30-50 dan 3)The age of degenerative and man-made disease, fase dimana penyakit infeksi mulai turun namun penyakit degeneratif mulai meningkat. Gambaran itu memang untuk negara Barat.

Teori ini kemudian banyak di kritik. Kritikan dari beberapa tokoh seperti Rogers dan Hackenberg (1987) dan Olshansky and Ault(1986) membuat Omran melakukan sedikit revisi. Bagi negara Barat, ketiga model tersebut ditambah 2 lagi yaitu: 4)The age of declining CVD mortality, ageing, lifestyle modification, emerging and resurgent diseases ditandai dengan angka harapan hidup mencapai 80-85, angka fertilitas sangat rendah, serta penyakit kardiovakular dan kanker, serta 5)The age of aspired quality of life with paradoxical longevity and persistent inequalities yang menggambarkan harapan masa depan, dengan angka harapan hidup mencapai 90 tahun tetapi dengan karakteristik kronik morbiditas, sehingga mendorong upaya peningkatan quality of life.

5. Riset kesehatan dasar tahun 2007 di kabupaten Banyumas menunjukkan bahwa dari 3200 orang dewasa yang diukur tekanan darahnya didapatkan 540 orang yang terdiagnosis hipertensi (16,88 %). Dari 540 orang yang terdiagnosis hipertensi tersebut, 200 orang di antaranya baru mengetahui dirinya mengidap hipertensi setelah diukur pada penelitian tersebut. Aplikasi epidemiologi apakah yang paling sesuai pada ilustrasi kasus di atas?a. Prevalensib. Insidensic. Resiko relative

22


d. Rasio odde. Attributable riskJawaban : a. prevalensi Pembahasan : prevalensi = jumlah kasus baru dan kasus lama yang ada dalam suatu wilayah dalam kurun waktu tertentu.

6. Seorang laki-laki usia 60 tahun, didiagnosis dengan kanker paru. Laki-laki ini adalah perokok aktif, menghabiskan 20 batang per hari sejak usia 16 tahun. Berbagai penelitian epidemiologi skala besar dengan berbagai desain membuktikan secara konsisten bahwa perokok mempunyai resiko lebih dari 10 kali untuk terkena kanker paru dibandingkan dengan mereka yang tidak merokok. Jenis faktor resiko apakah yang paling sesuai ditunjukkan pada kasus di atas?a. Modifiable risk factorb. Less documented risk factor c. Weak risk factord. Established risk factore. Persistent risk factorJawaban : d. Established risk factorPembahasan :Established risk factor : faktor resiko yang sudah terbukti secara konsisten dalam penelitian ilmiah dan sudah diakui secara luas.

7. TB Paru merupakan salah satu masalah penyakit infeksi terbesar yang masih dihadapi negara berkembang. Hasil penelitian menunjukkan bahwa keberhasilan penurunan angka kejadian TB paru di negara maju adalah karena perbaikan higiene dan sanitasi. Konsep di atas merupakan penerjemahan dari model determinan kesehatan :a. segitiga epidemiologib. Component piesc. Biochemical modeld. HL. Blume. Mandala of HealthJawaban : d. HL. BlumPembahasan : Menurut H.L Blum, ada 4 faktor yang bersama-sama mempengaruhi tingkat kesehatan masyarakat, yaitu:1. Kesehatan Lingkungan2. Perilaku3. Pelayanan Kesehatan4. Genetik

8. Beredar anggpan di masyarakat bahwa penggunaan telpon seluler dapat memicu terjadinya kanker otak. Untuk itu sekelompok ilmuwan kesehatan melakukan penelitian dengan tujuan untuk meneliti hubungan antara penggunaan telpon seluler dengan kejadian kanker otak. Ilustrasi kasus di atas menggambarkan aplikasi epidemiologi dalam ruang lingkup :a. Epidemiologi klinikb. Epidemiologi analitikc. Epidemiologi genetikd. Epidemiologi molekulere. Epidemiologi deskriptifJawaban : a. Epidemiologi klinik

9. Anak 5 tahun datang ke PKM dengan keluhan batuk 1 bulan. Ayah batuk lama, dokter menyarankan untuk cek darah mantoux BTA, Rontgen thorax, terapi dokter tersebut termasuk upaya pencegahan apa?a. Health prmotionb. Specific Protectionc. Early Diagnosa and Treatmentd. Disability Limitatione. RehabilitationJawaban: c. Early Diagnosa and Treatment

10. Kepala puskesmas kecamatan A gagal dalam melaksanakan suatu program kesehatan masyarakat setelah dilakukan evaluasi, diketahui salah satu penyebab adalah karena berkurangnya dukungan dari dinkes, camat, dan lurah setempat. Strategi apa yang harus dimabil pada keadaan ini?a. Advokasib. Dukungan sosialc. Kemitraand. Komuniasie. Pemberdayaan masyarakatJawaban : a. Advokasi

23


MATAdr. Yunani Sp.M // Kamis, 26 Januari 2012 // Notulen : 1 – 39 : Agustiana. 40 – 78: Diah A

1. Anak 1 bln, putih di tengah mata, stlh dilakukan pemeriksaan diagnosisnya Katarak Kongenital. Operasi katarak sebaiknya kapan dilakukan ?a. 6-8 blnb. Setelah usia 1 thnc. Setelah usia 2 thnd. Setelah usia 5 thne. Sebelum usia pendidikan

Jawaban : Aoperasi katarak kongenital dibutuhkan sesegara mungkin untuk memastikan bahwa pengelihatan cukup jelas sehingga memungkinkan perkembangan normal dari sistem indera pengelihatan bayi. Beberapa ahli mengatakan waktu yang optimum untuk pembedahan katarak adalah antara enam minggu hingga tiga bulan sejak kelahiran bayi.

2. pria 5th, mata gatal, mata gatal, merah, sekret jernih. slit lamp --> pappilla di konjungtiva tarsal superior dan inferior. Keluhan ini kambuh-kambuhan. riwayat keluarga dgn penyakit atopik. Diagnosis ?A. vernal conjunctivitisB. Atopic conjunctivitis C. Acute conjunctivitisD. Flictenularis conjunctivitisE. Follicle conjunctivitis

Jawaban : Akonjngtivitis vernalis terutama mengenai konjungtiva tarsal superior, pertumbuhan papil yang besar ( Cobble Stone ).

Jaringan ikat memberikan warna putih susu kebiruan sehingga konjungtiva tampak buram dan tidak berkilau “pseudomembran milky white”. Ptosis mekanik dan dalam kasus berat disertai erosi epitel kornea. Hiperplasia jaringan ikat meluas ke atas membentuk giant papil bertangkai dengan dasar perlekatan yang luas.

3. reaksi hipersensitif mana pada kasus diatas?A. type IB. IIC. IID. IVE. I & IV

Jawaban EPerubahan struktur konjungtiva vernal erat kaitannya dengan timbulnya radang insterstitial yang banyak didominasi oleh reaksi hipersensitivitas tipe I dan IV. Pada konjungtiva akan dijumpai hiperemia dan vasodilatasi difus, yang dengan cepat akan diikuti dengan hiperplasi akibat proliferasi jaringan yang menghasilkan pembentukan jaringan ikat yang tidak terkendali.

skenario 2 soal dibawah:4. wanita 40th, penurunan penglihatan sejak 3hr yll disertai nyeri, mata merah berair. didiagnosis dr.umum sebagai pasien TBC. pemeriksaan --> injeksi siliar, flare bilik mata depan (+), keratic presipitat (+). diagnosis?A. uveitis akutB. VitritisC. ChoroiditisD. EndophtalmitisE. Pars planitis

Jawaban AUveitis adalah inflamasi traktus uvea (iris,korpus siliaris,dan koroid) dengan berbagai penyebabnya. Keluhan subyektif adalah nyeri , terutama di bulbus okuli, sakitnya spontan atau pada penekanan di daerah badan siliar, sakit kepala di kening yang menjalar ke temporal, fotofobia, lakrimasi, gangguan visus dan bersifat unilateral. Riwayat yang berhubungan dengan uveitis adalah usia, kelamin, penggunaan obat-obatan untuk penyakit tertentu atau narkoba, serta penyakit infeksi menular (seperti Tbc) ,pernah terserang uveitis sebelumnya, trauma tembus mata atau pembedahan.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan visus umumnya normal atau berkurang sedikit, konjungtiva bulbi, injeksi konjungtiva dan injeksi siliar, serta kornea keruh karena udem dan keratik presipitat. Keratik presipitat merupakan kumpulan sel-sel yang menempel pada endotel kornea, biasanya di bagian bawah. Grade Flare Cells0 tidak ada tidak ada1+ flare tipis atau lemah 5-10 /lapang pandang2+ Flare tingkat sedang (Iris & lensa secara 10-20/lapang pandang masih tampak) 3+ kekeruhan lebih berat (Iris dan lensa 20-50/lapang pandang diselimuti keruh)

24


4+ flare sngat berat (penggumpalan fibrin pada >50/lapangpandang humur aquos) Pada kamera okuli anterior terdapat flare, terlihat sebagai peningkatan kekeruhan dalam humor akuos dalam COA,

dapat terlihat dengan menggunakan slitlamp atau lampu kecil dengan intensitas kuat dengan arah sinar yang kecil sehingga menimbulkan fenomena Tyndal. Pada iris tampak suram, terdapat nodul iris, ditandai sebagai benjolan di iris, bila pada tepi pupil disebut nodul koeppe, bila pada permukaan depan iris disebut nodul busacca.

5. terapiA. kortikosteroid dan sikloplegic B. beta bloker topikalC. antihistamine topikalD. Topical mast cell stabilizerE. Antibiotik topical

Jawaban ATujuan dari pengobatan uveitis anterior adalah memperbaiki visual acuity, meredakan nyeri pada ocular,

menghilangkan inflamasi ocular atau mengetahui asal dari peradangannya, mencegah terjadinya sinekia, dan mengatur tekanan intraocular.13

Kortikosteroid Tujuan penggunaan kortikosteroid adalah mengurangi peradangan, yaitu mengurangi produksi eksudat, menstabilkan

membran sel, menghambat penglepasan lysozym oleh granulosit, dan menekan sirkulasi limposit. Beberapa kortikosteroid topikal yang tersedia adalah prednisolon acetate 0,125% dan 1%, prednisolone sodium phospat 0,125% , 0,5%, dan 1%, deksamentason alcohol 0,1%, deksamethasone sodium phospat 0,1%, fluoromethasone 0,1% dan 0,25%, dan medrysone 1%. Cycloplegics dan mydriatics

Yaitu untuk mengurangi nyeri dengan memobilisasi iris, mencegah terjadinya perlengketan iris dengan lensa anterior ( sinekia posterior ), yang akan mengarahkan terjadinya iris bombe dan peningkatan tekanan intraocular, menstabilkan blood-aqueous barrier dan mencegah terjadinya protein leakage (flare) yang lebih jauh. Agent cycloplegics yang biasa dipergunakan adalah atropine 0,5%, 1%, 2%, homatropine 2%, 5%, Scopolamine 0,25%, dan cyclopentolate 0,5%, 1%, dan 2%.

Oral steroid dan Nonsteroidal Anti Inflammatory Drugs Prednisone oral dipergunakan pada uveitis anterior yang dengan penggunaan steroid topical hanya berespon sedikit.

skenario 2 soal di bawah :6. pria 50th, mata merah, nyeri, keluar air mata. pada pemeriksaan ditemukan ulkus kornea periferal. diagnosis?A. Bacterial ulcerB. Herpetic ulcer C. Geographican ulcerD. Fungal ulcerE. Mooren's ulcer

Jawaban : EUlkus Mooren adalah suatu ulkus menahun superfisial yang dimulai dari tepi kornea, dengan bagian tepinya bergaung dan berjalan progresif tanpa kecenderungan perforasi. Lambat laun ulkus ini akan mengenai seluruh kornea.Merupakan tukak kornea idiopatik unilateral ataupun bilateral. Pada usia lanjut, sering disertai rasa sakit dan merah. Penyakit ini sering terdapat pada wanita usia pertengahan. Pasien terlihat sakit berat dan 25% mengalami billateral.

7. terapi utama ?A. AB oralB. anti-fungalC. kortikosteroid topikalD. AntihistamineE. AB topikal

Jawaban : CPenanganan ulkus mooren1. Steroid topikal

Prednisolon asetat atau prednisolon phospate 1 % tiap jam, disertai penggujnaan siklopegik dan antibiotik profilaksis2. Reseksi konjungtiva3. Immunosupresif chemoterapy

skenario 2 soal:8. pria 55th, --> klinik mata, mata kiri kabur. pemeriksaan VOS 3/60 konjungtiva tenang, kornea jernih, COA sedang, pupil bulat rx (+), lensa jernih, TIO 15 mmHg, funduscopy Cup/Disc ratio 0,9, gonioskopi --> sudut terbuka. pemeriksaan apa lagi yg saudara lakukan?A. RetinometerB. Octopus perimetry

25


C. Streak retinoscopyD. USGE. Refractometry

Jawaban : BGonioskopi dilakukan untuk memeriksa saluran pembuangan yaitu dengan memeriksa sudut iridokornea dengan menggunakan lensa kontak khusus yang disebut gonioskop. Gonioskopi dapat membedakan glaukoma sudut terbuka atau tertutup serta adanya perlekatan iris bagian perifer, abnormalitas sudut dan adanya benda asing. Pada kasus ini diarahkan untuk menyingkirkan diagnosis glaukoma

Didapatkan dengan cara pemeriksaan khusus untuk glaucoma, yaitu :1. Ketajaman penglihatan2. Tonometri

Cara yang cermat adalah dengan menggunakan Tonometer Schiotz. Tekanan normalnya antara 10-20 mmHg.3. Gonioskopi4. Oftalmoskopi

Harus diwaspadai adanya glaucoma apabila terdapat penggaungan >0,3 diameter papil (Cup and Disc Ratio), terutama bila diameter vertical lebih besar dari diameter horizontal.

5. Pemeriksaan lapangan pandang (kampimetri)Pada glaucoma, kelainan lapang pandang disebabkan oleh kerusakan serabut saraf. Yang paling dini berupa skotoma relative atau absolute yang terletak pada 30 derajat sentral.

9. diagnosa paling mungkin?A. Glaukoma sudut tertutup primerB. Glaukoma sudut terbuka primerC. Glaukoma sudut terbuka sekunderD. Glaukoma sudut tertutup sekunderE. low tension glaukoma

Jawaban : ELow Tension Glaukoma (LTG) –> TIO normal tp damage papil n. optikus.

10. pria 35th, dirujuk ke klinik mata dari klinik endokrin. dia menderita DM sejak 10th yll, kadar gula darah normal. pemeriksaan visus maupun luar mata normal. funduskopi: media jernih, papil normal, retina datar, tidak ada neovascularization, dot haemorrhages (+), hard exudates (+), macula edema (-), foveal reflex normalapa diagnosis paling mungkin?A. proliferative diabetic retinopathyB. nonproliferative diabetic retinopathyC. Central retinal vein occlutionD. Central retinal artery ocllutionE. Retinal detachment

Jawaban : BRetinopati diabetik terdiri dari 2 stadium, yaitu :

Retinopati nonproliferatif. Merupakan stadium awal. Keadaan ini menyebabkan dinding pembuluh darah kecil pada mata melemah. Timbul tonjolan kecil pada pembuluh darah tersebut (mikroaneurisma) yang dapat pecah sehingga membocorkan cairan dan protein ke dalam retina. Menurunnya aliran darah ke retina menyebabkan pembentukan bercak berbentuk “cotton wool” berwarna abu-abu atau putih. Endapan lemak protein yang berwarna putih kuning (eksudat yang keras) juga terbentuk pada retina. Perubahan ini mungkin tidak mempengaruhi penglihatan kecuali cairan dan protein dari pembuluh darah yang rusak menyebabkan pembengkakan pada pusat retina (makula). Keadaan ini yang disebut makula edema, yang dapat memperparah pusat penglihatan seseorang.

Retinopati proliferatif. Retinopati nonproliferatif dapat berkembang menjadi retinopati proliferatif yaitu stadium yang lebih berat pada penyakit retinopati diabetik. Bentuk utama dari retinopati proliferatif adalah pertumbuhan (proliferasi) dari pembuluh darah yang rapuh pada permukaan retina. Pembuluh darah yang abnormal ini mudah pecah, terjadi perdarahan pada pertengahan bola mata sehingga menghalangi penglihatan. Juga akan terbentuk jaringan parut yang dapat menarik retina sehingga retina terlepas dari tempatnya. Jika tidak diobati, retinopati proliferatif dapat merusak retina secara permanen serta bahagian-bahagian lain dari mata sehingga mengakibatkan kehilangan penglihatan yang berat atau kebutaan.

11. anak 9th --> klinik mata, mata gatal, blepharospasme, fotofobia, sekret mata yg copious mucoid, visus (N), slit lamp --> cobblestone pada palpebra superiorpenatalaksanaan?A. antibiotik topikalB. antimetabolik topikalC. acyclovir topikalD. antihistamin topikal

26


E. Topical artificial tears

Jawaban : DPengobatan yang didapatkan pasien meliputi pemberian kortikosteroid, mast cell stabilizer, serta antihistamin dengan masa kerja panjang. Hal tersebut sesuai dengan teori bahwa penatalaksanaan konjungtivitis vernalis tergantung pada berat ringannya gejala klinik. Pada kasus ringan sampai sedang, cukup diberikan antihistamin topikal dan dapat ditambahkan vasokontriktor, kemudian dilanjutkan dengan stabilisator sel mast. Pada kasus yang berat, perlu diawali dengan pemberian steroid topikal yang sering. Apabila sudah membaik, dalam waktu l minggu harus diganti dengan stabilisator sel mast. Pada kasus yang berat bisa dikombinasi steroid topikal, nonsteroid topikal, dan antihistamin. Mengingat seringnya timbul kekambuhan, harus dihindari penggunaan steroid jangka lama.

13. Pasien mata merah ditemukan eosinofila. konjungtivitis alergib. kojungtivitis bakteric. konjungtivitis virald. konjungtivitis vernale. konjungtivitis flikten

Jawaban : AKonjuntuvitis alergi => Pada pemeriksaan sekret ditemukan sel-sel eosinofil. Pada pemeriksaan darah ditemukan eosinofilia dan peningkatan kadar serum IgE.

14. pasien mata merah ad gambaran giant papil di konjungtiva tarsal, diagnosa?a. konjungtivitis alergib. kojungtivitis bakteric. konjungtivitis virald. konjungtivitis vernale. konjungtivitis flikten

Jawaban : DPembahasan no 2

15. Pasien mata merah ada folikel dilimbus, diagnosa?a. konjungtivitis alergib. kojungtivitis bakteric. konjungtivitis virald. konjungtivitis vernale. konjungtivitis flikten

Jawaban : DPembahasan no 2

16. Laki-laki 8 tahun mengeluh terdapat penurunan penglihatan pada mata kanan. 2 hari sebelumnya jatuh dan trauma di kelopak mata atas kanan. Pada pemeriksaan fisik terdapat luka robek di kelopak mata atas sehingga mata sukar untuk menutup sempurna. Diagnosisnya adalah…a. Uveitisb. Keratitisc. Koloboma palpebrad. Ulkus korneae. Hifema

Jawaban : CPada trauma mekanik mata kalau pinggiran palpebra luka dan tak diperbaiki, dapat menimbulkan koloboma palpebra akwisita. Bila besar dapat akibatkan kerusakan kornea oleh karena mata tak dapat menutup dengan sempurna. Oleh karena itu tindakan harus dilakukan secepatnya.

17. Laki-laki, 54 tahun mengalami penurunan visus yang sangat berat. Pemeriksaan fisik diperoleh visus 6/60 tidak dapat dikoreksi. Pemeriksaan lanjut adalaha. Perimetrib. Tonometric. Keratometrid. Retinometrie. Ophtalmologi

Jawaban ; E

27


penurunan visus yang tidak dapat diperbaiki dengan koreksi menandakan kelainan terdapat pada media refrakta mulai dari kornea hingga retina atau dapat pula pada jaras saraf mata. Oleh karena itu diperlukan pemeriksaan ophtalmologi yang cenderung lebih lengkap.

18. Seorang perempuan 27 tahun mengeluh mata kabur disertai perih, berair. Pada pemeriksaan fisik terdapat mixed injection (+), infiltrate (+). Diagnosisnya adalaha. Uveitis anteriorb. Ulkus korneac. Glaucoma sudut tertutup akutd. Keratitise. –

Jawaban : Dmixed injection (+), infiltrate (+) => keratitis

19. Perempuan 24 tahun dating ke puskesmas dengan keluhan benjolan di palpebra superior kanan, tidak nyeri, tidak merah dan pseudoptosis. Diagnosisnya adalaha. Kalazionb. Hordeolumc. Tumor palpebra superiord. Blefaritise. Entropion

Jawaban : AKalazion adalah sebuah massa kecil di dalam kelopak mata yang disebabkan oleh penyumbatan kelenjar minyak yang kecil di dalam kelopak mata. Pada awalnya, kalazion tampak dan terasa seperti hordeolum, kelopak mata membengkak, nyeri dan mengalami iritasi. Beberapa hari kemudian gejala tersebut menghilang dan meninggalkan pembengkakan bundar tanpa rasa nyeri pada kelopak mata dan tumbuh secara perlahan dan pseudoptosis. Tumor palpebra superior dapat jinak maupun ganas, masing2 jenis memberi gejala yang berbeda2Blefaritis dan hordeolum biasanya terdapat nyeri.Entropion adalah suatu keadaan dimana kelopak dan bulu mata bagian bawah membalik ke dalam ke arah bola mata. Mata merah akibat bergesekan dengan mata dan terasa perih

20. Seorang laki-laki usia 32 tahun mengeluh penglihatan kabur pada mata sebelah kanan 1 hari yang lalu. Tidak ada riwayat trauma kepala dan trauma pada mata. Tidak ada keluhan nyeri maupun mata merah. Ada keluhan seperti tirai bergerak di matanya. Ada keluarga yang memakai kacamata tebal. Visus OS 1/60, koreksi S -7,00 menjadi 6/6. Diagnosisnya adalah

a. Ulkus korneab. Keratitis alergika kronikc. Retinitis Pigmentosad. Ablasio Retinae. Episkleratik

Jawaban : DAblasio retina terjadi bila ada pemisahan retina neurosensori dari lapisan epitel berpigmen retina dibawahnya karena retina neurosensori, bagian retina yang mengandung batang dan kerucut, terkelupas dari epitel berpigmen pemberi nutrisi, maka sel fotosensitif ini tak mampu melakukan aktivitas fungsi visualnya dan berakibat hilangnya penglihatan . manifestasi klinis:

Riwayat melihat benda mengapung atau pendaran cahaya atau keduanya Floater dipersepsikan sebagai titik-titik hitam kecil/rumah laba-laba Pasien akan melihat bayangan berkembang atau tirai bergerak dilapang pandang ketika retina benar-benar terlepas

dari epitel berpigmen Penurunan tajam pandangan sentral atau hilangnya pandangan sentral menunjjukkan bahwa adanya keterlibatan

makula

21. Laki- laki 65 tahun dating ke UGD dengan keluhan mata merah, nyeri dalam 2 hari ini. Pandangan semakin buram. 1 hari ini mual, muntah. mata berpasir, sekret, gatal disangkal, mata kanan juga buram, tapi tidak seburam mata kiri, tidak ada riwayat DM atau Hipertensi.

Px. Ophtalmologi:OD visus 4/60 dikoreksi 6/20, TIO (N)

Segmen anterior : lensa katarak immature, shadow test (+)Segmen posterior: fundouskopi samar-samar, kesan baik

OS visus 1/300 tidak dapat dikoreksi, TIO (N+)Segmen anterior : lensa keruh, COA dangkal, kornea agak keruh pupil midriasisSegmen posterior: fundouskopi tidak dapat dinilai

Diagnosisnya adalaha. Glaukoma simplek OS dan katarak senilis matur ODS

28


b. Retinitis pigmentosa OS dan katarak senilis matur ODSc. Retinitis pigmentosa ODS dan glaucoma primer akut ODSd. Katarak senilis matur OD dan katarak senilis imatur OSe. Glaukoma sekunder akut OS dan Katarak senilis imatur ODS

Jawaban E

22. Seorang pria 19 tahun datang ke praktek dokter umum untuk mendapatkan surat keterangan sehat. Pada pemeriksaan pasien menyandang buta warna.Riwayat keluarga orang tua pasien bapak dan ibu pasien tidak menderita buta warna.Berapa persenkah faktor resiko buta warna pada anak laki-laki dari pria ini nanti jika ia menikah dengan perempuan normal dan bukan carrier: a. 0%b. 25% c. 50%d. 75% e. 100%

Jawaban : ABila Xn= normal

Xa= afected (penderitaKemungkinan I => XaY + XnXn = anak laki2 XnY (normal)

II => XnY + XnXn = anak laki2 XnY ( normal)Buta warna merupakan kelainan genetik / bawaan yang diturunkan dari orang tua kepada anaknya, kelainan ini sering juga disebaut sex linked, karena kelainan ini dibawa oleh kromosom X. Artinya kromosom Y tidak membawa faktor buta warna. Hal inilah yang membedakan antara penderita buta warna pada laki dan wanita. Seorang wanita terdapat istilah 'pembawa sifat' hal ini menujukkan ada satu kromosom X yang membawa sifat buta warna. Wanita dengan pembawa sifat, secara fisik tidak mengalami kelalinan buta warna sebagaimana wanita normal pada umumnya. Tetapi wanita dengan pembawa sifat berpotensi menurunkan faktor buta warna kepada anaknya kelak. Apabila pada kedua kromosom X mengandung faktor buta warna maka seorang wanita tsb menderita buta warna.

23. Seorang 24 tahun datang dengan keluhan utama benjolan di kelopak mata kanan atas sejak 1 minggu yang lalu. Benjolan keras, tidak nyeri, tidak hiperemis, pseudoptosis. Apa penyebab benjolan tersebut:

a. Hiperplasia epitel kelenjar Zeis b. Hiperplasia epitel kelenjar Zeis c. Peradangan supuratif kelenjar Meibom d. Sebukan radang palpebra oleh S. Aureus e. Peradangan granulomatosa kelenjar Meibom

Jawaban : AKalazion merupakan peradangan granulomatosa kelenjar meibom yang tersumbat.Kalazion akan memberi gejala adanya benjolan pada kelopak, tidak hiperemik, tidak ada nyeri tekan, dan adanya pseudoptosis. Kelenjar preaurikuler tidak membesar. Kadang-kadang mengakibatkan perubahan bentuk bola mata akibat tekanannya sehingga terjadi kelainan refraksi pada mata tersebut.24. Wanita berusia 17 tahun ke puskesmas dengan keluhan benjolan timbul sejak 3 hari sebelumnya disertai rasa nyeri. Pada PF: benjolan setempat seukuran kepala jarum pentul. Warna kemerahan mengilat dan nyeri tekan. Diagnosa :

a. Kalazion b. Hordeolumc. Dakroadenitis d. Abses palpebra e. Moluskum kontangiosum

29

http://id.wikipedia.org/wiki/Kromosom

http://id.wikipedia.org/w/index.php?title=Sex_linked&action=edit&redlink=1


Jawaban :BHordeolum merupakan peradangan supuratif kelenjar kelopak mata. Hordeolum biasanya merupakan infeksi staphylococcus pada kelenjar sabasea kelopak mata.Hordeolum memberikan gejala radang pada kelopak mata seperti bengkak, mengganjal dengan rasa sakit, merah, dan nyeri bila ditekan. Hordeolum internum biasanya berukuran lebih besar dibanding hordeolum eksternum. Adanya pseudoptosis atau ptosis terjadi akibat bertambah beratnya kelopak sehingga sukar diangkat.

25. Perempuan 40 tahun datang ke puskesmas dengan keluhan nyeri mata kanan hebat, keluhan disertai penurunan penglihatan mendadak dan tampak adanya lingkaran seperti pelangi. Pasien juga merasakan nyeri kepala, mual dan muntah.Pada pemeriksaan mata dextra didapatkan konjungtiva hiperemis pada perabaan bola mata dektra terasa lebih keras. Diagnosis:

a. Glaukoma akutb. Katarak c. Endoptalmitis d. Uveitis akut e. Ulkus kornea

Jawaban : AGlaukoma akut adalah penyakit mata yang disebabkan oleh tekanan intraokuler yang meningkat mendadak sangat tinggi.Rasa sakit hebat yang menjalar ke kepala disertai mual dan muntah, mata merah dan bengkak, tajam penglihatan sangat menurun, dan melihat lingkaran-lingkaran seperti pelangi.Pada pemeriksaan dengan lampu senter terlihat injeksi konjungtiva, injeksi siliar, kornea suram karena sembab, reaksi pupil hilang atau melambat, kadang pupil midriasis, kedua bilik mata depan tampak dangkal pada bentuk primer, sedangkan pada bentuk sekunder dijumpai penyakit penyebabnya.

27. Perempuan 50 tahun datang dengan keluhan mata kanan merah,kabur, dengan visus 1/60, konjungtiva hiperemis,fluorescence terdapat kornea defect infiltrat abu-abu dan satelit positif.Tepi tak teratur.Bilik mata depan terdapat hipopion,Penyebab paling mungkin:

a. Jamur b. Virus c. Stafilokokus d. Pseudomonas e. Streptokokus

Jawaban : Adefect infiltrat abu-abu dan satelit positif => jamur

28. Seorang pria usia 70 th penglihatan mata kanan berkurang sejak 6 bulan yang lalu, mata kiri hanya melihat cahaya saja sejak 1 bulan yang lalu. Pemeriksaan VOD 5/60 VOS 1/- lensa keruh. Apakah pemeriksaan untuk menentukan diagnosis?

a. Tes fluoresin b. Tes schrimer c. Tes shadow d. Tes sensibilitas e. Tes anel

Jawaban : CPemeriksaan penunjang yang dilakukan antara lain: - Pemeriksaan tajam penglihatan - Oblique illumination examination (warna lensa bervariasi)- Tes bayangan iris (shadow test) - Pemeriksaan langsung - Slit-lamp examination

29.Pasien berusia 30 tahun datang dengan keluhan pandangan menjadi tidak jelas sejak 1 bulan lalu. Pada pemeriksaan: perdarahan subkonjungtival, tepi papil mengalami perdarahan. AVOD: 5/5, AVOS : 5/5, bintik buta membesar. Apakah diagnosis yang sesuai pada pasien ini?

a. Neuritis retrobulbar b. Acute iskemik optik neuropati c. Atropi papil d. Hypertensive retinopathy e. Diabetic Retinopathy

Jawaban : ANeuritis optikus merupakan salah satu penyebab umum kehilangan penglihatan unilateral pada orang dewasa. Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan tanda-tanda disfungsi nervus optikus. Derajat hilangnya penglihatan bervariasi dari ringan sampai dengan berat. Penglihatan warna dan sensitifitas kontras berkurang pada hampir semua kasus. Ketika melihat warna

30


merah dengan mata yang sakit dapat terlihat memudar (desaturasi).Terdapat juga defek pupil afferent pada hampir semua kasus neuritis optikus unilateral. Ketajaman penglihatan berkisar dari 20/20 sampai dengan persepsi terhadap cahaya. Pada saat serangan akut, pemeriksaan medan penglihatan dapat menunjukkan skotoma sentral. Besar dari defek ini berkurang pada proses penyembuhan, sering meninggalkan defek residu di antara bintik buta dan area sentral. Diagnosis ditegakkan dengan pemeriksaan lapang pandang ditemukan skotoma sentral dan parasentral relatif dan atau absolut.

30. Anak 3 tahun mengalami mata juling sejak 3 bulan. Ibunya berkata sejak bayi pada anaknya sering didapatkan cahaya kuning pada tengah kedua matanya. PF: bola mata lebih keras dari normal. Funduskopi: didapatkan reflek kuning pada kedua mata. Diagnosa:

a. Glioma b. Ateroma c. Katarak kongenital d. Glaucoma e. Retinoblastoma

Jawaban : ERetinoblastoma adalah tumor ganas retina atau syaraf mata yang paling sering terjadi pada masa anak-anak, penyakit ini mengakibatkan kebutaan sampai dengan kematian, kebanyakan menyerang anak usia 6 bulan sampai 3 tahun, tapi pada beberapa kasus, dapat dijumpai sampai usia 7 tahun.Gejala Retinoblastoma yaitu mata berwarna merah, merah mudah dan kuning keruh pada daerah tengah mata (pupil), ini terdapat pada 90% kasus yang sebenarnya sudah pada stadium cukup lambat, karena tumornya sudah cukup besar dan terlihat dari luar, gejala lain adalah strabismus atau juling, perdarahan dibilik mata depan, rematik mata berulang dan penglihatan yang menurun dibandingkan mata yang lain serta pembesaran mata sehingga menonjol.

31. Seorang laki-laki, 30 tahun matanya terciprat HCl dimatanya dan dibawa ke IGD dan tindakan awal yang harus dillakukan adalah:

a. Bebat tekan b. Kompres dingin agar tidak nyeri c. Irigasi dan cuci bersih selama 15-30 menit d. Beri AB agar tidak terjadi infeksi e. Berikan analgetik

Jawaban : CPenatalaksanaan yang tepat pada trauma kimia adalah irigasi dengan menggunakan salin isotonic steril dan memeriksa pH permukaan mata dengan meletakkan seberkas kertas indicator di forniks. Ulangi irigasi apabila pH tidak terletak antara 7,3-7,7.

32. Laki-laki berusia 40 tahun mengeluhkan mata kirinya tiba-tiba nyeri saat membaca koran dan disertai nyeri kepala sebelah kiri, mual dan muntah. TIO tinggi. Dari pemeriksaan fisik didapatkan mata merah, konjungtiva palpebra bengkak. Apa Diagnosis yang mungkin:

a. Uveitis akut b. Konjunjtivitis akut c. Dakrioadenitis akut d. Keratitis e. Glaukoma sudut tertutup

Jawaban : EPembahasan no 25

33. Seorang wanita 42 tahun mengeluh mata merah dan tajam penglihatan menurun sejak 5 hari yang lalu, hanya dapat hitung jari 3 meter. Berapakah tajam penglihatan pasien ini?

a. 3/20 b. 3/60 c. 3/300 d. 5/30 e. 1/0

Jawaban : BJika pasien dari awal tidak dapat membaca simbol di Snellen chart maka pasien diminta untuk membaca hitungan jari dimulai jarak 1 meter kemudian mundur. Nilai visus oculi dextra = jarak pasien masih bisa membaca hitungan/60.

34. Seorang laki-laki 50 tahun datang ke UGD dengan keluhan mata kiri buram 3 hari yang lalu setelah terkena pentalan kock saat bermain badminton. Dari pemeriksaan AVOS 1/300 palpebra hematom (+), terlihat hifema. Penyebab penurunan penglihatan mata pasien:

a. Katarak b. Hifema c. Atropi N optikus

31


d. Infeksi sekunder e. Glaukoma sekunder

Jawaban : BTrauma tumpul yang mengenai mata dapat menyebabkan robekan pada pembuluh darah iris, akar iris dan badan silier sehingga mengakibatkan perdarahan dalam bilik mata depan. Suatu trauma yang mengenai mata akan menimbulkan kekuatan hidraulis yang dapat menyebabkan hifema dan iridodialisis, serta merobek lapisan otot spingter sehingga pupil menjadi ovoid dan non reaktif. Hifema dapat mengganggu penglihatan bila menghalangi axis penglihatan yaitu lebih dari 50% COA.

35. Seorang laki-laki berusia 35 tahun datang ke puskesmas dengan keluhan matakanannya merah sejak 5 hari yang lalu. Keluhan disertai dengan mata berair danpenglihatan kabur. Pada pemeriksaan mata kanan didapatkan visus 6/40, didapatkaninjeksi silier, infiltrate kornea bentuk punctata, tes fluoresin positif, dan sensibilitaskornea menurun.Apakah etiologi yang paling mungkin?A. BakteriB. VirusC. JamurD. ParasitE. Alergi

Jawaban : BKeratitis pungtata superficial adalah keratitis dengan gambaran infiltrate halus dengan titik punctata pada permukaan kornea superficial. Bila diwarnai dengan fluoroesen akan terlihat berwarna hijau. Etiologinya kemungkinan besar adalah virus Keluhan pasien biasanya fotofobia, nyeri, mata merah dan rasa kelilipan.

36. Seorang laki-laki berusia 35 tahun datang ke puskesmas dengan keluhan matakanannya merah sejak 5 hari yang lalu. Keluhan disertai dengan mata berair danpenglihatan kabur. Pada pemeriksaan mata kanan didapatkan visus 6/40, didapatkaninjeksi silier, infiltrate kornea bentuk punctata, tes fluoresin positif, dan sensibilitaskornea menurun.Jika dilakukan pemeriksaan dengan keratoskop plasido, gambaran apakah yangditemukan?A. BergelombangB. BergerigiC. KonsentrisD. TerputusE. Kabur

Jawaban : DPada keratits ec virus maka akan ditemukan infiltrate berupa garis yang menyebar maka pada pemeriksaan dengan plasedo akan tampakbayangan plasido terputus-putusterhalang oleh infiltrat

37. Seorang laki-laki berusia 36 tahun datang ke Puskesmas dengan kedua mata seringberair. Keluhan disertai dengan mata pegal dan penglihatan kabur untuk melihat jauh.Pada pemeriksaan fisik mata didapatkan segmen anterior tenang. Hasil pemeriksaanvisus didapatkan hasil sebagai berikut :VOD 6/15 dengan koreksi S +0,75 menjadi 6/6VOS 6/10 dengan koreksi S +0,50 menjadi 6/6Apakah diagnosis yang paling mungkin?A. HipermetropiaB. AnisometropiaC. AstigmatismaD. PresbiopiaE. Miopia

Jawaban : APada pasien tersebut visus menjadi normal dengan koreksi menggunakan sferis positif ini menandakan pasien menderita hipermetropia (rabun dekat).Anistometropia adalah perbedaan visus mata kanan dan kiri >3 dioptri. Dalam kasus ini perbedaan viss pasien hanya 0,25

38. Seorang laki-laki berusia 56 tahun datang ke Puskesmas dengan kedua mata sering berair. Keluhan disertai dengan mata berair dan penglihatan kabur baik untuk melihat jauh maupun dekat. Pada pemeriksaan fisik mata didapatkan segmen anterior tenang.Hasil pemeriksaan visus didapatkan hasil sebagai berikut :VOD 6/15 dengan koreksi S +0,75 menjadi 6/6

32


VOS 6/10 dengan koreksi S +0,50 menjadi 6/6Apakah diagnosis yang paling mungkin?A. Astenopia anisometropiaB. Astenopia konvergensiaC. Astenopia akomodativaD. Astenopia aniseikoniaE. Astenopia presbiopia

Jawaban : Castenopia, yaitu kumpulan gejala yang terjadi akibat kelelahan mata karena aktivitas mata yang berlebihan dan kurang istirahat. Selain itu, bisa juga terpapar penyakit kelainan refraksi. Pada kasus ini pasien berusia 56 tahun jadi memungkinkan mengalami presbiop (mata tua), di mana pada presbiob kelainannya pada daya akomodasi.

39. Seorang laki-laki berusia 56 tahun datang ke Puskesmas dengan kedua mata seringberair. Keluhan disertai dengan mata berair dan penglihatan kabur baik untuk melihatjauh maupun dekat. Pada pemeriksaan fisik mata didapatkan segmen anterior tenang.Hasil pemeriksaan visus didapatkan hasil sebagai berikut :VOD 6/15 dengan koreksi S +0,75 menjadi 6/6VOS 6/10 dengan koreksi S +0,50 menjadi 6/6Apakah komplikasi yang paling sering terjadi?A. Ablasio retinaB. MikroftalmiaC. EksoftalmusD. GlaukomaE. Katarak

Jawaban DHipermetropia memiliki resiko tinggi untuk terjadinya Primary Angle Close Glaucoma (PACG) dan umumnya memiliki optic disc lebih kecil. PACG didefinisikan sebagai aposisi dari iris perifer terhadap trabekular meshwork dan mengakibatkan penurunan aliran aquous humour melalui sudut bilik mata depan

40. Seorang laki-laki berusia 25 tahun datang ke Puskesmas dengan keluhan penurunan tajam penglihatan kiri setelah terkena bola tenis 1 hari yang lalu. mata kiri menjadi merah dan terasa pegal. Pemeriksaan mata kanan dalam batas normal, pemeriksaan mata kiri visus 6/40, hematom palpebra, perdarahan subkonjungtiva, khemosis, edema kornea, hifema setinggi 1/4 tinggi COA, kripte iris baik, pupil bulat regular, refleks pupil baik, lensa jernih. Apakah penyebab penurunan visus yang paling mungkin?A. Perdarahan subkonjungtivaB. Hematom palpebraC. Plapebra khemosisD. Edema korneaE. HifemaPembahasan :dari soal diatas, hifema dan edema kornea keduanya dapat menyebabkan penurunan visus, hifema akibat penutupan cairan (darah) di camera oculi anterior sedangkan edema kornea akan mengganggu pembiasan cahaya, (kornea merupakan tempat pembiasan terkuat). Namun, bila melihat hifema yg hanya ¼ tinggi COA, edema kornea yang lebih menyebabkan penurunan visus.

41. Seorang laki-laki berusia 25 tahun datang ke Puskesmas dengan keluhan penurunan tajam penglihatan kiri setelah terkena bola tenis 1 hari yang lalu. mata kiri menjadi merah dan terasa pegal. Pemeriksaan mata kanan dalam batas normal, pemeriksaan mata kiri visus 6/48, hematom palpebra, perdarahan subkonjungtiva, khemosis, edema kornea, hifema setinggi 1/3 tinggi COA, kripte iris baik, pupil bulat regular, refleks pupil baik, lensa jernih, refleks fundus suram. Pemeriksaan apakah yang paling penting untuk diusulkan?A. RefraktometriB. KeratometriC. KampimetriD. TonometriE. BiometriPembahasan :Pada trauma dengan hifema, perdarahan dibilik mata depan berasal dari robekan iris atau badan siliar, dapat menutupi sudut bilik mata, menimbulkan gangguan aliran keluar humor aquos, sehingga dapat mengakibatkan galukoma sekunder. Penting untuk mengusulkan pemeriksaan tonometri sebagai pemeriksaan awal.

42. Laki – laki, 67 tahun, datang ke Puskesmas, pandangan buram seperti tertutup asap. Keluhan dirasakan sejak 1 bulan yang lalu. PF visus ODS 4/60. OD koreksi S -5,00; OS tidak dapat dikoreksi. Test yang dilakukan ? a. Shadow test b. Anel test

33


c. Fluoresen Testd. Fistel test e. Schimmer test Pembahasan:Tujuan tes bayangan/shadow test adalah untuk mengetahui derajat kekeruhan lensa. Dasar pemeriksaan adalah makin sedikit lensa keruh pada bagian posterior maka makin besarbayangan iris pada lensa yang keruh tersebut, sedang makin tebal kekeruhan lensa makinkecil bayangan iris pada lensa. Anel Test adalah pemeriksaan saluran air mata dengan menggunakan larutan saline hangat yang diinjeksikan melalui lubang punctum lakrimalis di sudut mata dekat hidung. Flouresen test untuk mengecek adanya kerusakan/ulkus pada kornea dengan menggunakan bahan flouresen, jika terdapat kerusakan pada kornea, akan meninggalkan jejak hijau pada mata. Fistel tes untk mengetahui adanya defek fistel pada ulkus kornea. Schimmer test untuk mengetes nilai produksi air mata

43. Laki – laki, keluhan kedua penglihatan menurun perlahan seperti tertutup asap. Pemeriksaan Visus OD 1/300, OS 2/60. Pemeriksaan shadow test OD (-), OS (+). Tindakan yang paling tepat untuk mata kanan ? a. Antioksidan oral b. Operasi pengangkatan lensa c. Tetes mata pencagah katarak d. Dilakukan pemantauan e. Pemakaian kaca mata Pembahasan :Pasien mengeluhkan penglihatan seperti tertutup asap menunjukkan suatu kekeruhan yang disebabkan oleh katarak, Pemeriksaan shadow test pada mata kanannya negative menunjukkan suatu stadium katarak matur dan sudah indikasi untuk ekstraksi (pengangkatan lensa).Indikasi ekstraksi katarak :1. Pada bayi : kurang dari 1 tahun

Bila fundus tak terlihat. Bila masih dapat dilihat katarak dibiarkan saja.2. Pada umur lanjut

a. Indikasi klinis : kalau katarak menimbulkan penyulit aveitis atau glaukoma, meskipun visus masih baik untuk bekerja, dilakukan operasi juga, setelah keadaan menjadi tenang.

b. Indikasi visualTergantung dari katarak monokuler atau binokuler KATARAK MONOKULER :• Bila sudah masuk dalam stadium matur • Bila visus pasca bedah sebelum dikoreksi, lebih baik daripada sebelum operasi KATARAK BINOKULER • Bila sudah masuk dalam stadium akhir • Bila visus, meskipun telah dikoreksi, tidak cukup untuk melakukan pekerjaan sehari-hari. • Batas pada orang buta huruf 5/50, pada orang yang terpelajar 5/20

44. Anak 3 tahun datang diantar ibunya, ibu menyadari anaknya suka menonton TV dengan jarak dekat. Pemeriksaan apa yang dilakukan ? a. Ishihara b. Snellen c. Kartu gambar d. Kampimeter e. Oftalmoskopi Pemeriksaan :Pemeriksaan tajam penglihatan paling umum untuk menggunakan kartu Snellen dimulai sejak pasien sudah dapat mengenal huruf atau membaca. Jika pasien tersebut mengalami buta huruf atau menguji anak kecil dengan hambatan bahasa maka pemeriksaan menggunakan kartu E buta huruf. Pemeriksaan tajam penglihatan pada anak-anak menggunakan kartu gambar.

45. Wanita 38 tahun pembengkakan berulang pada kelopak mata, biopsi sel radang kronik lipogranuloma yang menyumbat jaringan. Diagnosa ? a. Hordeolum b. Kista sebasea c. Xantelasma d. Kalazion e. Hidrokistoma Pembahasan :Chalazion adalah radang granulomatosa menahun steril dan idiopatik pada kelenjar meibom. Sebagai akibatnya terjadilah suatu peradangan lipogranuloma kronik kelenjar Meibom. Kalau hordeolum kan infeksi kelenjar pada palpebra, khasnya nyeri. Kista sebasea paling sering timbul dari pembengkaan folikel rambut. Xantelasma merupakan degenerasi lemak dari jaringan ikat kulit. Jawabannya D. Kalazion.

34


46. Laki-laki, 5 tahun, datang ke puskesmas dengan keluhan mata kanan nyeri dan bengkak sejak 2 hari. Pada PF ditemukan kelopak mata kanan merah, bengkak, keluar eksudat lengket dari ... bulu mata. Konjungtiva hiperemis. Diagnosis yang paling mungkin adalah.... a. Blefarospasme kelopak mata tidak bisa membuka ataupun menutupb. Blefarofimosis c. Blefaroptosis kelopak mata tidak bisa menutupd. Blefarokalasis e. Blefaritis

47. Perempuan, 13 tahun, diantar ayahnya karena gangguan penglihatan, kata gurunya pasien tidak bisa melihat tulisan di papan tulis. Visus 2/60 lalu dikoreksi dengan lensa sferis -2.00, visus menjadi 6/6. Diagnosisnya adalah.... a. Hipermetropi dikoreksi dengan S+b. Astigmatisma dikoreksi dengan C (silnder), bisa C- atau C+c. Miopi dikoreksi dengan S-d. Astenopia mata lemahe. Ambliopia mata malas, tidak bisa dikoreksi dengan lensa tambahan

48. Pasien datang ke poliklinik dengan ibunya, usia pasien 6 bulan, mengeluh mata selalu berair terus menerus dan selalu memalingkan wajahnya bila terkena cahaya/sinar matahari. Pada pemeriksaan umum dan tanda vital dalam keadaan normal. Pada pemeriksaan oftalmologi didapatkan diameter kornea 16 mm. Apakah kemungkinan diagnosis yang dialami oleh anak tersebut ? a. Ambliopia b. Anomali Peter c. Sindrom Marfan d. Katarak kongenital e. Glaukoma congenital Pembahasan :

Glaukoma kongenital adalah suatu keadaan dimana terdapat tekanan bola mata yang meninggi, yang akan menimbulkan kerusakan pada mata dan memburuknya tajam penglihatan pada waktu permulaan masa bayi atau pada masa kanak-kanak.

Nama lain dari glaukoma ini adalah infantile glaucoma atau primary congenital open angle glaucoma.Schele mengemukakan pembagian dalam:- glaucoma infantum: terdapat pada waktu lahir atau pada umur 1-3 tahun- glaucoma yuvenilis: terdapat pada anak yang lebih besarGambaran Klinis

Pada glaukoma infantil ditemukan 3 gejala klasik: epiphora, photophobia dan blepharosme. Diagnosis glaukoma infantil tergantung pada penelitian klinis yang cermat, termasuk ukuran IOP, diameter kornea, gonioscopy, ukuran panjang axial dengan ultrasonografy, dan ophtalmoscopy. Pemeriksaan mata luar menampakkan buphtalmos dengan pelebaran diameter kornea lebih daari 12 mm sepanjang tahun pertama kehidupan (Normalnya diameter horizontal dari kornea adalah 9,5-10,5 mm pada bayi cukup bulan dan lebih kecil pada bayi prematur). Edemakornea bisa terjadi mulai dari kekaburan yang ringan sampai berat pada stroma kornea karena peninggian IOP, 25% edema kornea terjadi pada saat lahir dan 60% pada usia 6 bulan.

Penurunan ketajaman visual bisa akibat atropi optik, pengawanan kornea, astigmat, amblyopia, katarak, dislokasi lensa, pemisahan retina. Amblyoma mungkin disebabkan oleh opacity kornea itu sendiri atau kesalahan refraksi. Pembesaran mata menyebabkan myopia, dan robekan pada descemen membran bisa menyebabkan astgmat yang luas. Langkah tepat untuk pencegahan dan pengobatan amblyopia harus dilakukan secepat mungkin.Penanganan:

Pengobatan glauloma kongenital primer yang essensial adalah dengan pembedahan. Goniotomi direkomendasikan pada anak lebih kecil dari 2-3 tahun dengan kornea jernih. Trabekulotomi direkomendasikan anak lebih dari 2-3 tahun dan pada semua umur dengan kornea berkabut yang menghalangi visualisasi adekuat. Jika kedua cara ini gagal, kombinasikan trabekulotomi dengan trabekulektomi dan antimetabolik, atau dapat dicoba glaucoma valve-shunt. Jika cara ini juga gagal, dapat dilakukan cyclodestruktif dengan laser.

Pembedahan lebih dipilih karena masalah dalam penggunaan obat, kurangnya pengetahuan tentang kumulatif dan efek sistemik obat pada bayi, dan respon yang jelek dari obat. Obat-obat seperti antagonis beta adrenergic atau carbonic anhidrase inhibitor dapat digunakan dahulu sebelum pembedahan untuk mengontrol IOP dan menjernihkan kornea yang berkabut. Obat-obat ini harus digunakan dengan hati-hati dan dosis menurut berat badan anak untuk mencegah efek samping obat seperti apneu dan hipotensi. Pembedahan mempunyai angka kesuksesan yang tinggi dan rendahnya insiden komplikasi.

49. Laki2 40 tahun, periksa ke dr.umum dengan keluhan 2 hari ini mata merah, pandangan kabur, VOS 6/30. 3 hari yang lalu bekerja d sawah dan kemasukan lumpur, pada kornea terdapat bercak infiltrate bentuk koin. Pemeriksaan penunjang? a. Reflex cahaya b. Jeager tes c. Fluoresensi tes d. Schiemer tes e. Sensibilitas kornea Pembahasan : lihat nomer 42

35


50. laki2 65 tahun dengan keluhan mata kabur setelah 6 jam.nyeri pada mata dan kepala, sebelumnya pernah didiagnosa katarak imatur pada kedua mata. Muda menggunakan kacamata karena hipermetrop. Px oftalmologi : pelebaran pembuluh darah perilimbus, edem kornea, pupil middilatasi, bilik depan dangkal. Diagnosanya adalah? a. Skleritis b. Keratitis c. Ulkus kornea d. Uveitis anterior e. Glaukoma sekunder Pembahasan : tanda tanda /gejala pasien memperlihatkan tanda-tanda gejala glaukoma, seperti mata kabur, edem kornea, pupil middilatasi, bilik depan dangkal. gejala juga diawali dengan nyeri kepala, dari riwayat pasien dengan katarak. Perubahan lensa akibat proses intumesensi lensa yang katara (fakotopik), atau proses fakolitik dan fakotoksik pada katarak dapat mengganggu aliran humor aquos dan menyebabkan glaucoma sekunder.

51. Seorang laki-laki, bekerja disawah, mengaku matanya terkena cipratan lumpur. Mengeluh matanya seperti berkabut. Pada PF didapatkan gambaran bulatan-bulatan putih / cakram pada kornea. Diagnosis? a. Ulkus kornea perforasi b. Keratitis c. Katarak d. iridosiklitis e. glaukoma Pembahasan :

Keratitis sawahika atau keratitis disiformis dari westhoff, disebabkan oleh virus dari sayuran atau binatang. pada. keluhan dimulai dengan lakrimasi, fotofobia, gangguan visus, rasa sakit dan blefarospasme. Dimata, tanda radang tak jelas, mungkin sedikit injeksi silier. dikornea tampak infiltrate yang bulat bulat, ditengah tengah lebih padat daripada dipinggir, terletak subepithelial. tes flouresen (-).

52. Seorang wanita ke dokter mengeluh mata merah sejak 5 hari yll, disertai rasa sakit, berair, silau. VOD 6/60, VOS 6/6. PF: spasme palpebra minimal, konjungtia hiperemis, kornea infiltrate berbentuk dendritik. Penyebab keluhan di atas ? a. Infeksi bakteri b. Infeksi virus c. Terpapar bahan toxic d. Infeksi klamidia e. Alergi Pembahasan :Keratitis dendritikus khas pada keratitis herpetika, disebabkan oleh virus herpes simplek.

53. Perempuan 30 tahun, datang ke dr.umum dengan keluhan pengllihatan mata kabur. Kepala pusing saat membaca terlalu lama. Visus sentral natural VOD 5/20, VOS 5/30. Pemeriksaan apa selanjutnya yang plaing tepat? a. Refraksi b. Tes pinhole c. Pemeriksaan funduskopi d. Pemeriksaan TIO e. Siklopegi dan dilakukan pemeriksaan refraksi Pembahasan : Tes pinhole merupakan pemeriksaan yg dilakukan setelah melakukan pemeriksaan tajam penglihatan untu mengetahui apakah penurunan tajam penglihatan disebabkan oleh gangguan refraksi atau kelainan organ dalam bagian mata. Apabila penglihatan mebaik dengan pinhole artinya mata dapat dikoreksi dengan media refraksi, jika tida maka tidak dapat dikoreksi.

54. Seorang wanita mengeluh mata nyeri, merah, melihat pelangi saat melihat cahaya. Pada px didapatkan infiltrate pada kornea. Penyebab mata merah pada kasus di atas adalah: a. injeksi silier b. injeksi konjungtiva bulbi c. injeksi konjungtiva tarsal d. injeksi parasilier e. konjungtivitisPembahasan :Injeksi silier/perikornea berasal dari pelebaran a.siliaris arterior biasanya disebabkan karena kelainan kornea, iris, badan siliar, glaucoma, berwarna merah tua tak ada anastomose, terdiri dari garis lurus-lurus, tak jelas tampak, tak dapat digerakkan pada penekanan dipalpebra inferior. Injeksi silier berasal dari pelebaran a.konjuntiva posterior, biasanya akibat kelainan dikonjungtiva, disertai sekret, warna merah muda membentuk anastomose, berkelok kelok, mudah dilihat dan dapat digerakkan pada penekanan.

55. Laki-laki umur 39 tahun, mengeluh mata kabur untuk melihat jauh, visus 6/16, membaik dengan pinhole. Dikoreksi dengan lensa positif menjadi 6/6. Diagnosanya adalah: a. miopi

36


b. astigmatisma c. presbiopi d. hipermetropi e. anisometropia Pembahasan :dapat dikoreksi dengan lensa positif hipermetropia56. Wanita umur 20 tahun, datang dengan keluhan penglihatan kabur, bekerja di depan computer. Setelah pemeriksaan, diberi lensa OD: S (-) 8 dan OS: S (-) 2. Diagnose pada pasien ini a. astenopia mata lelahb. anisometropia c. miopi d. hipermetropi e. hemianopsia buta pada separuh bagian lapang pandangPembahasan :Anisometropia adalah keadaan dimana didapatkan perbedaan refraksi yang besar pada kedua mata.

57. Seorang perempuan 40 tahun ke puskesmas dengan keluhan nyeri pada mata kanan, disertai mual, muntah. Sebelumnya seperti melihat pelangi disekitar lampu, px oftalmologi visus OD= 1/300, OS=6/6. Pemeriksaan lampu celah diperoleh injeksi siliar, edema kornea, pupil mid-dilatasi, bilik mata depan dangkal. Diagnosis?

a) Ablasio retina b) Optic neuritis c) Glaukoma d) Skleritis e) uveitis

Pembahasan : dilihat dari gejala nyeri pada mata kanan, disertai mual, muntah. seperti melihat pelangi disekitar lampu. visus mata kanan menurun, injeksi silier (+), edema kornea, pupil mid dilatasi, COA dangkal, ceto banget glaucoma.

58. Kornea ada infiltrat multiple seperti cakram.. Terapi ? a) Pantokain b) Pilocarpin c) Timolol d) SA e) Antibiotik

Pembahasan :infiltrate multiple seperti cakram khas pada keratitits disiformis, aku hanya menemukan penatalaksanaannya di Ilmu

Penyakit Mata karangan Nana hehehe.., disitu Pengobatan : SA 1 % 3 x sehari satu tetes, disertai salep mata antibiotic yang dapat dikombinasikan dengan kortikosteroid dan matanya ditutup. Mungkin pengobatan antibiotic yang paling penting untuk mencegah infeksi sekunder. karena perjalanan penyakit yang lama.

59. Pasien laki-laki, 27 tahun.Kecelakaan, memar temporal kiri,pasien tidak mampu melihat ke sisi temporal. Apakah pemeriksaan yang paling tepat pada kasus ini? a. Pemeriksaan versi dan duksi b. Funduskopi c. Pemeriksaan lapang pandang d. Permeriksaan tonometri e. Pemeriksaan visus Pembahasan :

Pemeriksaan versi dan duksi bisa dilakukan untuk menilai gerakan bola mata. Duksi adalah rotasi monokular pada mata (adduksi, abduksi, elevasi, depresi, intorsi, dan extorsi). Versi adalah konjugasi gerakan mata binokular (kedua mata melirik bersamaan).

60. Petani datang dengan keluhan mata merah,jika melihat cahaya terasa perih (Fotofobia). Pemeriksaan Opthalmoskopi didapatkan injeksi silier, kornea terdapat infiltrate, hipopion (+). Kuman Penyebab ? a. Pseudomonas aeroginosa b. Streptococcus c. Staphylococcus d. N.Gonorhoe e. C.difteri Pembahasan : lebih mengarah ke pseudomonas karena merupakan penyebab umum ulkus kornea bakteriKeratitis Pseudomonas

Ulkus kornea pseudomonas berawal sebagai infiltrat kelabu atau kuning di tempat epitel kornea yang retak. Nyeri yang sangat biasanya menyertainya. cenderung cepat menyebar ke segala arah karena pengaruh enzim protcolitik yang dihasilkan organisme ini.

Umumnya terdapat hipopion besar yang cenderung membesar dengan berkembangnya ulkus. Infiltrat dan eksudat mungkin berwarna hijau kebiruan. Ini akibat pigmen yang dihasilkan organisme dan

patognomonik untuk infeksi P aeruginosa.

37


Pseudomonas adalah penyebab umum ulkus kornea bakteri. Kasus ulkus kornea Pseudomonas dapat terjadi pada abrasi kornea minor atau penggunaan lensa kontak lunak,

terutama yang dipakai agak lama. Keratitis Streptokokus

Khas sebagai ulkus yang menjalar dari tepi ke arah tengah kornea (serpinginous). Ulkus bewarna kuning keabu-abuan berbentuk cakram dengan tepi ulkus yang menggaung. Ulkus cepat menjalar ke dalam dan menyebabkan perforasi kornea, karena eksotoksin yang dihasilkan oleh streptokok

pneumonia.Keratitis Stafilokokus

bisanya merupaka ulkus sentral karena telah terbiasa terkena steroid topikal ulkusnya indolen, dapat disertai hipopion dan sedikit infiltrate di kornea

61. Seorang pasien datang dengan mata merah sejak 3 hari yang lalu. Setiap pagi pasien mengaku mata kotor dan sulit dibuka. Keluhan ini disertai dengan mata kotor, nyeri (-), pandangan kabur (-), mual muntah (-), dan riwayat trauma (-). Menurut keterangan pasien, beberapa teman pasien juga mengalami hal yang sama. Diagnosis yang paling tepat dari keadaan di atas adalah: A. Uveitis B. Iritis C. Keratitis D. Konjungtivitis E. Iridosiklitis Pembahasan :Mata kotor dan sulit dibuka adanya sekret mukopurulen yang kadang mongering saat bangun tidur sehinga menyebabkan penempelan margo superior dan inferior palpebra menyebabkan sulit dibuka. mata merah dan tidak ada pandangan kabur. gejala-gejala ini khas pada konjungtivitis bakteri.

62. Seorang perempuan 40 thn datang ke puskesmas dengan keluhan nyeri pada mata kanan. Keluhan disertai mual, muntah, dan penglihatan buram sejak satu hari yang lalu. Sebelumnya pasien seperti melihat pelangi di sekitar lampu. Pada pemeriksaan oftalmologik didapatkan tajam penglihatan mata kanan 1/300. Mata kiri 6/6. Pada pemeriksaan lampu celah didapatkan injeksi siliar, kornea edema, bilik mata depan dangkal, dan pupil mid dilatasi. Apakah diagnosa yang mungkin? A. ablasio retina B. optic neuritis C. glaucoma D. skleritis E. uveitis

63. Obat apa yang paling tepat diberikan untuk penatalaksanaan awal? A. propanolol B. ketorolac C. prednisolone D. asetazolamid E. pilocarpin Pembahasan :Berdasarkan Kapita Selekta jilid1 hal. 591. turunkan secepatnya dengan pemberian asetazolamid 500mg dilanjutkan 4 x 250m, solution gliserin 50% 4 x 100mL dalam

air jeruk, penghambat beta-adrenergik 0,25-0,5%, dan KCl 3 x 0,5g.2.untuk bentuk yg primer, tetes mata pilokarpin 2 % tiap ½-1 jam pada mata yang sedang serangan dan 3x1 tetes pada mata

sebelahnya, bila perlu berikan analgesic dan antiemetic3. pada pasien rawat inap, infuse manitol 20% 300-500mL, 60 tetes/menit.4. pertimbangkan operasi segera bila TIO tetap tidak turun, bila jelas turun, operasi ditunda hingga mata tenang.

64. Seorang laki-laki 45 thndatang ke puskesmas dengan keluhan penglihatan ganda. Keluhan dirasakan sejak 3 hari yang lalu. Riwayat hipertensi dan kencing manis sejak 5 thn yang lalu. Visus kedua mata 6/6, posisi mata esotropia, gerakan bola mata kanan bisa ke segala arah, mata kiri memilki hambatan melirik ke temporal. Funduskopi dalam batas normal. Apakah penyebab kelainan tersebut? A. parese N. III B. parese N. IV C. parese N. V D. parese N. VI E. parese N. VIIPembahasan :hambatan melirik ke temporal gangguan m.rectus lateralis yg dipersarafi oleh N.VI (trochelaris)inget aja RL6 (SO4)3 Artinya m.rectus lateralis dipersarafi N.abducens, m. obliquus superior dipersarafi N.trochlearis, dan sisanya semua oleh N.oculomotorius.

38


65. Laki-laki 18 tahun datang kepoli klinik dgn keluhan sering sakit kepala sejak 3 bulan yll, keluhan dirasakan terutama saat membaca buku, pasien menggunakan kaca mata s-3.50 D. Pd pemeriksaan ulang d dpt visus 2/60, dgn koreksi s-3.00 D visus 6/6. Apa penyebab timbulnya keluhan yg paling mungkin? A. kelengkungan kornea tdk rata B. perbedaan tajam penglihatan kedua mata C. mata selalu dalam keadaan akomodasi D. kedua sumbu bola mata tdk simetris E. lensa mata mengalami kekeruhan

39


Pembahasan : pada kasus diatas terjadi over koreksi dengan penggunaan lensa s-3.50 D sehingga mata selalu berakomodasi dan menimbulkan nyeri kepala.

66. Laki-laki 40 tahun dtg ke PKM krn mata kirinya merah dan peng lihatannya terasa buram sejak 2 hari yll, keluhan disertai rasa silau bila melihat cahaya. 3 hari sebelumnya saat bekerja di sawah, mata kiri pasien terciprat lumpur. Pada pemeriksaan mata di dapat visus 6/30, pada kornea di dpt infiltrasi multipel berbentuk spt koin ( cakram ), hasil fistel tes positif. Apa diagnosa yg paling mungkin? A. konjungtivitis akut B. glukoma C. keratitis D. ulkus kornea perforasi E. iridosiklitis Pembahasan :Tes fistel (tes seidel) : mendeteksi adanya fistula korneaCara :a. Fluoresin strip disentuhkan pada sakus inferior (seperti pada tes fluoresin)b. Dengan sedikit penekanan bola mata (bila perlu) dilihat aquoeus mengalir keluar melalui defek kornea (fistel)fistel kornea timbul setelah terdapat perforasi kornea, jadi perlu difikirkan jawaban : D. ULKUS KORNEA PERFORASI

67. Seorang laki-laki 40 tahun datang dengan keluhan nyeri pada mata kanan disertai mual, muntah dan penglihatan buram tiba-tiba sejak 1 hari yang lalu. Sebelumnya matanya sering mengalami silau seperti melihat pelangi. Visus mata kanan 1/300 dan kiri 6/6. Pada mata kanan ditemukan injeksi siliar dan udem kornea, bilik mata depan dangkal, pupil mid-dilatasi. Pemeriksaan lanjutan yang paling tepat pertama kali adalah... A. Pengukuran tekanan bola mata B. Lapangan pandang C. Gerakan bola mata D. Funduskopi E. Shadow test Pembahasan : gejala pada pasien glaucoma pemeriksaan nya pemeriksaan tekanan intraokuler dengan tonometri

Pernyataan berikut untuk soal 68 dan 69Seorang laki2 65 thn datang dengan keluhan mual, muntah, nyeri kepala. Sebelumnya punya riwayat katarak immature namun tidak berobat. Dari pemeriksaan di dapat: edema cornea, edema limbus, COA dangkal. 68. Pemeriksaan untuk menegakkan diagnose: A. Gonioskopi B. Funduskopi C. Tonometri D. Kampimetri E. Perimetri

69 diagnosis……..A. Keratitis B. Ulkus cornea C. Uveitis anterior D. Glaukoma sekunder E. ,,,

70. Seorang bayi berumur 3 hari di bawa ke RS yang diantar oleh neneknya dengan keluhan mata merah dan bernanah sejak 1 hari yang lalu. Pada pemeriksaan di dapatkan konjungtivitis hiperemis, secret mukopurulen, hepertrofi papilar. Hasil pemeriksaan yang di lakukan dengan pewarnaan giemsa di dapatkan inclusion bodies yang brwarna ungu. Penyebab mata merah di sebabkan oleh : A. Neisseria gonorhoe B. Streptococcus pyogenes C. Chalamydia trachomatis D. Haemophilus aegypticus E. Straphylococcus aureus Pembahasan : adanya inclusion bodies khas pada infeksi Chlamydia trachomatis

71.Seorang perempuan umur 21 tahun dating dgn keluhan mata kanan merah dan berair. Terdapat adanya ganbaran halo (pelangi). Pasien sering menggunakan kontak lens. Kornea keruh karena ada infiltrat. Penyebab mata merah diatas yang mungkin adalah : A. injeksi konjungtiva bulbi B. injeksi konjungtiva tarsal C. injeksi episklera D. injeksi pericornea

40


E. –Pembahasan : pada glaucoma terdapat injeksi silier atau disebut juga injeksi perikornea

72. Seorang anak perempuan berusia 5 tahun datang dibawa oleh orang tuanya ke dokter dengan keluhan pandangan menurun terutama menjelang sore hari. Riwayat trauma kepala dan mata (-). Kulit terasa kering. pasien tidak suka minum susu, makan buah dan sayur. Diagnosa :a. Presbiopiab. Xerophtalmiac. Konjungtivitisd. Ablasio RetinaPembahasan :

Gejala awal defisiensi vitamin A adalah buta pada malam hari (niktalopia), mata kering, sensasi benda asing, dan hilangnya penglihatan secara perlahan. Defisiensi vitamin A dalam jangka waktu yang lama terdapat atrofi serta keratinisasi jaringan epitel dan mukosa yang memberikan gambaran (1) xerosis konjungtiva dan kornea(xeroftalmia) (2) keratinisasi konjungtiva (bercak Bitot), (3) ulkus kornea steril dan parut kornea, dan (4) nekrosis kornea (keratomalasia).

73. Seorang wnaita 25 thn kepuskesmas, mata merah seminggu terakhir, mata terdapat kotoran hijau dan lengket, pf:dbn, visus ods 20/20, reaksi folikuler tarsalis atas dan bawah, pemeriksaan gram negative, diplococcus. apakah diagnosisa. Konjungtivitis Gonorheb. Vernalisc. Atopid. Fliktene. Alergi

74. Wanita 21 tahun mengeluh mata merah sejak 2 hari. Keluhan disertai panas, bengkak, gatal dan berair. Keluhan-keluhan tersebut terutama dirasakan saat menggunakan lensa kontak. Dari pemeriksaan fisik didapatkan adanya injeksi konjungtiva bulbi. Dari pemeriksaan sekret mata didapatkan eosinofil yang meningkat. Diagnosis?a. Blefaritisb. Skleritisc. Episkleritisd. Konjungtivitise. KeratitisPembahasan :Mata merah tidak didapatkan informasi mengenai penurunan pandangan, riwayat penggunanan lensa kontak lebih mengarahkan diagnosis kepada konjungtivitis.

75. Seorang anak laki – laki 12 tahun datang untuk memerikssan koreksi kacamata. Pada pemeriksaan didapatkan ODS=6/17, dikoreksi dgn S- 0,5 menjadi 5/7, dikoreksi S- 0,75 menjadi 5/5, dikoreksi S-1,0 menjadi 5//5, dikoerski S-1,25 menajdi 5/7, -1,5 menjadi 5/6. Manakah pilihan yang tepat untuk pasien ini ?

a. -0,5b. -0,75c. -1,0d. -1,25e. 1,50

Pembahasan : Pada myopia, koreksi dengan lensa sferis negative yang terkecil yang dapat memberikan tajam penglihatan paling baik

76. Pasien seorang anak berusia 2 tahun, orangtua mengeluhkan mata anaknya juling ketika melihat dekat sedang melihat jauh normal. Keadaan umum baik,pemeriksaan fisik normal. D/ ...

a. Eksotropia intermiten b. Eksotropia konstanc. Esotropia infantilisd. Esotropia akomodatife. Esotropia non-akomodatif

Pembahasan : Esotropia: deviasi konvergen(mata berputar kedalam) yang bermanifesEksotropia : deviasi divergen (mata berputar keluar) yang bermanifes

pada kasus ini juling ketika melihat dekat, melihat jauh normal esotropia dan sifat nya dipengaruhi oleh akomodasi

77. Pasien laki-laki usia 40 tahun, mengeluh rabun saat melihat dekat sedang melihat jauh tetap normal. Keadaan umum baik,pemeriksaan fisik normal. Untuk mengoreksinya diperlukan kacamata ...

a. S + 1.0 D (utk usia 40 th)b. S + 1.5 D (utk usia 45 th)c. S + 2.0 D (utk usia 50 th)d. S + 2.5 D (utk usia 55 th)e. S + 3.0 D (utk usia 60 th)

41


78. Bayi umur 3 hari,orangtua mengeluhkan mata anaknya sering berair, memalingkan wajah jika melihat cahaya. Pada pemeriksaan mata didptkan kornea agak suram dan diameter kornea 16 mm. D/ ...

a. Ambliopiab. Katarak kongenitalc. Sindrom Reiterd. Glaukoma kongenitale. Sindrom Marfan

KULITdr. Siti Aminah, Sp.KK // Jum’at, 27 Januari 2012 // Notulen : Lita

1. Pria 28 th, mengeluh dysuria dan keluar cairan putih/kemaluan. 5 hari lalu berhubungan intim dengan PSK tanpa kondom.Terapi:a. Sefiksim 1x400 mg dosis tungal dan doksisiklin 2x100 mg 7 harib. Sefiksim 4x400 mg selama 7 hari dan tetrasiklin 4x500 mg selama 7 hari

42


c. Sefiksim 1x400 mg dosis tunggal dan azitromisin 1x100 mg selama 7 harid. Sefiksim 2x400 mg selama 7 hari dan doksisiklin 2x100 mg Selama 7 harie. Sefiksim 1x400 mg dosis tunggal dan ciprofloxacin 2x500 mg selama 3 hariPembahasan :Kata Kunci kasus di atas adalah disuria menunjukkan ISKKeluar cairan putih, riwayat berhubungan dengan PSK, kemungkinan diagnosis :- Gonorea, Masa inkubasi GO rata-rata 2-5 hari - UNG (Uretritis Non Gonorea)Pada pasien dengan factor resiko, terapi yang diberikan adalah terapi kombinasi untuk GO dan UNGPilihan terapi GO adalah terapi tunggal yang terbaru adalah dengan Sefiksim 400 mgSedangkan untuk terapi UNG Doksisiklin 2x 100 mg diberikan selama 7 hari, atau Azitromicin 1000 mg dosis tunggal.Tambahan :Gonorea Etiologi : Bakteri Neisseria gonorrhoeae - Termasuk golongan bakteri diplokok berbentuk biji kopi dengan lebar 0,8 m dan panjang 1,6m, dan bersifat tahan asam.

Bersifat gram negatif, tidak tahan lama di udara bebas, cepat mati pada suhu kering, tidak tahan suhu di atas 390 C.Gambaran Klinis Masa inkubasi : 2-10 hari, biasanya < 5 hari Pada laki-laki gejala jelas : - Rasa sakit dan panas pada waktu kencing (disuria)- Adanya sekret seropurulen purulen hemoragis, dari OUE- Edema OUE ektropion uretra - Pada Gonorea kronis (>2bln) gejala lebih ringan, sekret sedikit purulen saat bangun tidur di pagi hari di OUE

(ecoulement) Pada wanita tidak segera menimbulkan keluhan gejala laten (asymptomatic female carrier of gonococcus).- Biasanya mengenai serviks servisitis gejala keputihan.- Uretritis disuria - Gejala peradangan vesika urinaria polakisuria nyeri perut bagian bawah dan terminal hematuri - Sekret uretra jarang keliahatan Pemeriksaan Pem. Sediaan langsung

Sekret uretra dengan pewarnaan Gram tampak kuman diplokokus Gram negatif berbentuk seperti biji kopi yang terletak intra/ekstra seluler

Pem. Dengan biakan - Media transport : Stuart, Transgrow Memakai media pertumbuhan Thayer Martin, spesimen diinokulasi diletakkan dalam suhu 370C +mengandung CO23% 24-48 jam tumbuh koloni pewarnaan gram

Lab : › urin : lekosit pmn > 10/lp › SU: lekosit pmn > 5/lp › DGNI +

Terapi Ceftriaxone 125mg IM; ALWAYS presume chlamydia and treat Fluoroquinolones are OUT: no longer recommended due to resistance. (cefixime 400mg PO) Doxycycline 100mg bid (2x1) selama 7 hari

2. Seorang laki-laki berusia 17 tahun, datang ke puskesmas dengan keluhan keluhan bercak-bercak kemerahan bersisik di hamper seluruh tubuh yang terasa gatal. Bercak tersebut setelah minum obat sakit gigi tanpa disertai mengigil. Pada pemeriksaan fisik ditemukan lesi generalisata erupa macula eritem berskuama halus yang tersebar simetris. Apakah diagnosis yang paling mungkin?a. Eritem anular sentrifugalb. Tinea korporisc. Eritroderma

43


d. Drugs eruptione. Dermatitis kontak alergiPembahasan :Kata kuncinya adalah bercak eritem generalisata , dengan riwayat minum obat kemungkinan adalah drug eruption (erupsi karena obat). Salah satu jenis drug eruption adalah eritroderma, bila luas lesi > 60-70% luas tubuh, bentuknya bias bermacam-macam, bila disertai skuama dermatitis exfoliativaTambahan :Allergic drug eruptionErupsi obat : reaksi alergik yg timbul di kulit /mukokutan akb pemberian obat secara sistemik Macam Drug eruption :1. Urtikaria dan angioudema 2. Eritema multiformis 3. Purpura 4. Eksantema fikstum 5. Erupsi morbiliformis 6. Fotosensitivitas 7. Eritroderma 8. Sindrom Stevens Johnson9. Nekrolisis epidermal toksik EritrodermaSinonim Dermatitis eksfoliativa Eritroderma : Kelainan yg ditandai dg eritema difus, generalisata sp universalis disertai dg skuama luas Penyebab a.l. :a. Obat : Alupurinol, sulfa, preparat emas, fenitoin, fenobarbital, isoniazid & yodida b. Peny. dermatosis luas : psoriasis, neurodermatitis, pitiriasis rubra pilaris, dermatitis seboreik; infeksi sistemik : TBC paru,

keganasan : sindrom Sezary, mikosis fungoides, Hodgkin, leukemia limfositik c. Penyebab lain : tidak diketahui Tanda dan Gejala Klinis :Kelainan utama : eritema luas, difus, seluruh / hampir seluruh tbh (90 % / >) + skuama halus /kasar Bl terdpt vesikel / bula ® pikirkan kemungkinan akan ® NETBiasanya rasa gatal ringan sampai berat (+)Kasus berat : gangguan sirkulasi gangguan fungsi ginjal / hati Keluhan : berkaitan ggg regulasi suhu (hipo /hipertermia), ggg metabolisme protein, hiperestrogenemia (ginekomastia)Bl akb keganasan, disertai dg kelainan primernya : alopesia, limfadenopati, hepatosplenomegali Diagnosis Banding1. Eksantema skarlatiniformis / morbiliformis akb bakteri, virus : Eritemnya tidak difus, biasanya akut 2. Eritroderma akb dermatosis luas, peny sistemik & keganasan : Biasanya kronik & kelainan primer (+)3. Skabies Norwegia : Eritroderma + Sarcoptes scabiei (+)

PengobatanPasien dirawat di RS, Hentikan obat terduga Terapi sistemik :a. a. Kortikosteroid : prednison 3-4 x 10 mg/h, sth peubahan (+) dosis di ↓ scr bertahap b. b. Anti histamin : bila gatal (+)Terapi. Topikal : Emolien : salep lanolin 10 %, luas pengolesan hny 1/3 luas tbh setiap x oles Tindakan lain : a. Bl menggigil : selimut. Selimut yg be>an ® hiperpireksia ® memberatkan kerja jantung b. Konsult ke peny dlm u kelainan sistemik & ggg keseimbangan cairan & elektrolit PrognosisKematian biasanya akibat gangguan sirkulasi darah, ginjal / hati

3. Anak laki-laki 6 tahun, datang dengan kleuhan pitak di kepala. Pemeriksaan dermatologis: alopecia diameter 6 cm dengan titik hitam ditengah. Periksa KOH: hifa sejati di batang rambut. Terapi sistemik:

44


a. Krim mikonazolb. Shampoo bifonazolc. Tablet griseofulvind. Tablet ketokonazole. Tablet amfoterisin BPembahasan :Pada kasus di atas, terdapat keluhan di kepala, hasil pemeriksaan KOH didapat hifa sejati Tinea kapitis. Terapi yang paling efektif adalh dengan terapi sistemik dengan Griseofulvin (diberikan pada malam hari dan lebih baik diminum dengan susu, karena dapat meningkatkan efektivitasan obat). Pada Tinea pedis dan kapitis terapi topical tidak bersifat efektif sehingga deiberikan terapi sistemik langsung.Pada pilihan di atas ada amfoterisin obat ini hanya diberikan secara IV Tambahan :Tinea Kapitis Sinonim : Scalp ring worm; Tinea tonsurans Definisi: nfeksi jamur superfisial yang menyerang kulit dan rambut kepala. Etiologi : Microsporuim(M. audouinii, M.gypseum) dan Trichopyton (T.tonsurans, T.mentagrophytes, T.verrucosum,

T.violaceum). Gejala singkat penyakit:

Jamur dapat masuk ke dalam kulit kepala atau rambut, dan selanjutnya berkembang membentuk kelainan di kepal tergantung dari bentuknya. Biasanya memberi keluhan gatal atau nyeri.

Berdasarkan bentuk yang khas, tinea kapitis dibagi dalam 3 bentuk, yaitu:a. Grey Patch Ring Worm • Penyakit ini dimulai dengan adanya papul merah, kecil di sekitar folikel rambut yang melebar ke sekitarnya, dan

membentuk bercak warna pucat dan bersisik. Warna rambut abu-abu dan tidak mengkilat lagi, mudah patah, dan terlepas dari akarnya alopesia setempat.

Biasanya disebabkan oleh spesies Microsporum. audouinii.b. Black dot ring worm Terutama disebabkan oleh Trichophyton tonsurans, T. violaceum, dan T. mentagrophytes. Pada ujung rambut tampak titik-titik hitam di atas permukaan kulit yang berwarna kelabu

gambaran black dot Sering terdapat pada wanita c. Kerion Peradangan berat pada tinea kapitis berupa pembengkakan yang menyerupai sarang lebah dengan sebukan sel radang

yang padat sekitarnya Rambut di daerah ini putus-putus dan mudah dicabut. Bila sembuh akan terjadi sikatrik. Bentuk ini terutama disebabkan oleh Microsporon canis, M.gypseum, Trichophyton tonsurans, dan T. violaeum.Diagnosis Banding :

Alopesia areata, dermatitis seboroik, pioderma, psoriasis Terapi sistemik:a. Griseofulvin: Dewasa 500mg/hari , Anak 10-25 mg/kgbb/hari (BB 15-25), Anak 125-250mg/hari (BB >25kg). Cara

pemberian 4x sehari, 2x sehari atau 1x sehari selama 3-6 minggu atau paling sedikit 2minggu setelah pemberian mikroskopik negatif.

b. Ketokonasol: Diberikan dengan dosis 200mg/hari Terapi topikal: Krim mikonasol 1% , Krim klotrimasol 1%, Krim tolnafat 2%

4. Pria 40 tahun, datan ke pskesmas dengan keluhan gatal di perut dengan diameter 3 cm, hiperpigmentasi, eritematous, skuama halus dengan likenifikasi. Pemeriksaan yang harus dilakukan untuk menegakkan diagnosis:a. KOHb. Biopsic. Immunofluorensid. Kerokan kulite. Patch testPembahasan :Gatal di perut dengan gambaran hiperpigmentasi, eritematous (sebenarnya kurang relevan, hiperpigmentasi tidak dibarengi dengan eritematous), skuama halus, likenifikasi kemungkinan DD :- Tinea Korporis px. Penunjang dengan KOH 10 % ditemukan hifa sejati- P. versikolor px.penunjang dengan KOH 10% ditemukan hifa dengan gambaran meatball and spaghetti, atau

dengan lampu wood warna kuning keemasan/kehijauan- P.Rosea Bila kausa adalah HPV sebaiknya dilakukan biopsy kemudian dilakukan px.serologi- Psoriasis px.penunjang dengan biopsy kulit didapat hasil penebalan stratum korneum dengan mikroabses monro- DKA px.penunjang dengan patch test/ tes templeJadi sebenarnya karena pertanyaannya kurang begitu jelas, sebenarnya bias dipilih KOH atau biopsyTapi bila dilihat dari keluhan dan gambaran yang paling menyerupai adalah T.korporis atau P.versikolor maka jawabannya kemungkinan adalah KOH

45


5. Seorang anak datang dengan keluhan gatal-gatal pada wajah dan hamper seluruh badan, sebelumnya memakan tablet putih dan terdapat riwayat alergi penicillin. Apakah tindakan pertama yang paling tepat?a. Pemberian antibioticb. Kortikosteroid sistemikc. Rehidrasid. Pemberian antipiretike. ….. (Pemberian antihistamin)Pembahasan :Pada kasus di atas, keluhan gatal seluruh tubuh dan riwayat minum obat alergi obatTerapi utama pada reaksi alergi obat diberikan antihistamin dan kortikosteroid sistemik

6. Pasien 10 tahun mengelh terdapat bintil-bintil (papul) pada dada, perut dan pungung. Awalnya keluhan terdapat pada leher kemudian menyebar pada dada dan punggung. Keluhan tidak disertai dengan nyeri dan gatal. Apabila dipencet maka akan keluar seperti beras. Pada pemeriksaan kulit didapatkan eritem multiple. Diagnosis:a. Veruka Vulgarisb. Moluscum Contangiosumc. Nevus Amelonicusd. Papular Granulosum Annulare. XanthogranulomatosisPembahasan :Papul pada anak-anak, keluar seperti besar khas untuk molluskum kontagiosum. Moluskum Kontagiosum Kutil bulat ( sering pada anak-anak)Tambahan :DefinisiPenyakit infeksi virus di kulit & selaput lendir, ditandai adanya papel-papel dan cekungan di tengah berisi massa putih (Badan Moluskum)Etiologi• Virus Molluscum contagiosum (Pox Virus)• (Virus DNA ; terbesar Æ ± 300 nm)Epidemiologi• Penularan kontak langsung :

Kontak erat g orang dewasa (PHS) Auto inokulasi

• Penularan tak langsung : Benda digunakan penderita Kolam renang, dll

InsidenAnak2 ± 5–10 th♂ > ♀Simptom• Papulae (milier g lentikuler) tersebar, diskrit, • Æ 2 – 5 mm• 1½ cm – GIANT MOLUSCUM • Khas bulat, menonjol, bentuk kubah + “delle”• Warna putih abu-abu/ merah muda (spt daging)• Konsistensi kenyal g lunak• Pijat g massa putih – kuning ( = beras)• Menetap berbulan2 g tahun2 cenderung banyak kadang2 regresi sendiri sembuhMasa tunas :• 14 – 60 hari (2 minggu – 2 bulan)Predileksi• muka, badan & ekstremitas• pubes, genital & perineum (pd orang dewasa)• kdg2 mukosa bibir, lidah, conjunctivaDiagnosis• Klinis yang khas• HistopatologiDiagnosis Diferensial• Lichen Planus• Veruca Vulgaris• Epithelioma• Kerato AchantomaTherapy• Prinsip!! Keluarkan massanya (moluscum bodies) dengan:– Ekstraktor komedo, kuret, jarum + chlor etil

46


– Elektro-kauterisasi– Bedah bekuPrognosis Baik, Berantas seluruh lesi g residif (-)/ jarang

7. Pasien 3 bulan mengeluh terdapat kemerahan pada leher, dada, dan perut. Mempunyai riwayat sering berkeringat, dan memeakai baju berlapis. Pasien merasa gelisah dan rewel. Tindakan yang tepat adalah:a. Mencegah berkeringatb. Melakukan tes allergenc. Memandikan lebih seringd. Memberi steroid topicale. Merujuk ke spesialisPembahasan :Keluhan kemerahan terutama saat berkeringat khas untuk miliaria (keringat buntet). Terapi utama sebaiknya dengan mencegah berkeringat.Tambahan :MiliariaSinonim: Keringat buntet Biang keringat Liken Tropikus Prickle Heat Sweat Rash

Definisi:Dermatitis akut yang disebabkan retensi keringat akibat obstruksi saluran keringat dan pori Tidak ada hubungan dengan seks/ ras , Banyak pada infantBerdasarkan kedalaman letak sumbatan Miliaria kristalina (sudamina) Sumbatan terjadi di dalam stratum korneum Miliaria rubra (Prickly heat) Sumbatan terjadi di lapisan dalam epidermis/ sratum granulosum Miliaria profunda (mamillaria)Sumbatan di dalam dermoepidermal junction Miliaria pustulosa

Miliaria kristalina • Ditandai dengan adanya vesikel berdiameter 1-2 mm, berisi cairan jernih, (seperti percikan air/ tetesan embun) tanpa

tanda radang, berdinding tipis,bergerombol dan tidak disertai eritema • Umumnya tidak memberi keluhan • Predileksi : Sering terdapat di daerah intertriginosa (misalnya aksila) kulit yang sering terkena matahari daerah dada,

leher, dan punggung. • Tidak perlu pengobatan karena mudah pecah • dengan mandi atau pergerakan anggota tubuh

Manajemen• Pengobatan tidak diperlukan, cukup menghindari panas yang berlebihan, ventilasi yang baik, pakaian tipis dan menyerap

keringatMiliaria rubra

• Ditandai adanya makula/ papul eritematosa dengan vesikel punctata di atasnya, ekstrafolikuler,banyak tersebar kadang-kadang menjadi pustul bila luas dan kronis

• Bila berat dan luas dapat menyebabkan demam • Disertai rasa gatal dan kadang-kadang rasa panas bila ada keringat • Bila serangan miliaria berlangsung lama,vesikel dapat mengalami infeksi sekunder dan menjadi pustul• Predileksi: Terutama di daerah badan dan leher dan tempat tertutup pakaian atau terkena gesekan pakaian.

Manajemen• Pakaian tipis dan menyerap keringat, bedak salicyl 2% dibubuhi menthol 0,25-2%

Miliaria profunda • Papul milier berwarna putih berukuran 1-3 mm• Tidak gatal dan tidak eritem (berwarna seperti kulit normal) • Lokasi pada badan dan ekstremitas • Sering ditemukan pada iklim panas • Dapat berasal dari miliaria rubra yang berulang • Bila luas dapat menyebabkan gangguan evaporasi, yang dapat mengakibatkan demam, takikardi, heat stres, kolaps;

disebut sebagai tropical anhydrotic astheniaManajemen

• Menghindari panas, kelembaban yang berlebihan, regulasi suhu yang baik, pakaian yang tipis, dapat diberi lotio calamin dengan atau tanpa menthol 0,25% dapat pula resorsin 3% dalam alkohol

8. Seorang perempuan berusia 25 tahun datang ke dokter untuk perawatan kecantikan klitnya. Dokter kemudian memberikan suntikan vitamin. Beberapa menit setelah suntikan diberikan, pasien mengeluh pusing dan lemas. Dokter kembali

47


membaringkan pasien. Pda pemeriksaan fisik tekanan darah tak terukur dan nadi tak teraba, respirasi 32x/menit, dan pasien tidak sadar. Apakah terapi farmakologis utama pada pasien tersebut?a. Ephedrineb. Hidrokortisonc. Epinefrind. Digoksine. KlorpeniraminPembahasan :Kasus di atas terjadi syok anafilaktik, tanda syok anafilaktik :- Penurunan tekanan darah secara signifikan- Takikardi +++- Sering disertai tanda rash, urtikaria- Mungkin ada dispneu/takipneuPenanganan :a. Tentukan agen penyebabb. Hentikan semua jenis obatc. Langsung beri epinefrin/adrenalin

Anak : cairkan 0,25 mg dalam 9 ml water injeksi dan injeksi secara perlahan IV sampai TD normal dan takikardi menurunDewasa : dosis 1 mg dalam 9 ml aquade injeksi per IVPada kasus menetap bias diberikan dengan syringe pump dosis 0,1-0,5 microgram/kgBB/menit

d. Penggantian cairan dengan RL/NaCle. Kortikosteroid tidak berefek pada fase akut, tapi harus diberikan segera setelah kondisi stabil

9. Seorang laki-laki berusia 30 thun datang ke puskesmas dengan keluhan mengalami bercak merah yang tersa perih pada lengan dalam kiri. Pada pemeriksaan didapatkan 2 patch eritem yang serupa di region brachii dan antebrachii sinistra. Patch eritem tersebut berbatas kurang tegas, berbentuk linier dengan nekrosis di tengahnya. Diagnosis apakah yang paling mungkin>a. Dermatitis kontak iritanb. Dermatitis numularisc. Dermatitis seboroikd. Dermatitis atopice. Dermatitis kontak alergiPembahasan :Gambaran UKK bentuk linier dengan nekrosis di tengahnya khas pada dermatitis kontak iritan , jenis dermatitis chantarides

10. Seorang perempuan usia 33 tahun datang ke poliklinik umum dengan keluhan keputihan. Keluhan dirasakan sejak 1 minggu yang lalu, keputihan berwarna kuning kehijauan disertai bau busuk dan berbusa. Pada pemeriksaan inspekulo terdapat gambaran strawberry appearance pada dinding vagina. Diagnosis dari kasus tsb?a. Infeksi genital non spesifikb. Servisitis gonorec. Kandidiasis vulvovaginald. Vaginosis bacteriale. TrikomoniasisPembahasan :Keputihan kuning kehijauan, bau busuk dan berbusa + Strawberry appearance (erosi di portio) khas pada trikomoniasis.Pada servisitis gonore, ada riwayat kontak seksual, pada pemeriksaan fisik discharge mukopurulen terlihat di portionya, bahkan bias juga tidak terlihat ada dischargeKandidiasis keluhan utama gatal, warna putih seperti susu pecah, tak berbau. Pada pemeriksaan fisik vulva tampak eritem, edema dan terdapat ekskoriasi akibat garukanVaginosis bakteri warna keabu-abuan, bias disertai dengan nyeri ataupun gatal, bau amis.Tambahan :Trichomoniasis vaginalisEtiologi : Trichomonas vaginalis

bersifat patogen dan dijumpai di traktus genitalis. Berbentuk ovoid dengan ukuran 10-20 mu. T.vaginalis mempunyai membran undulans pendek. Mudah terlihat pada sediaan basah karena gerakan badannya. T. vaginalis cepat mati bila mengering, terkena sinar matahari dan terpapar air selama 35-40 menit Gambaran klinisPada wanita : flour albus/keputihan yang banyak, warna kuning kehijauan, disertai rasa gatal pada vulva dan vagina, rasa terbakar.Di dinding vagina dan portio tampak bercak merah, sekret berbusa, dan berbau khas. Pada serviks tampak bintik merah kebiruan. Seringkali disertai disuria dan disparenia.Pada laki-laki : uretritis tanpa keluhan, kadang perasaan basah pada meatus uretra atau sedikit sekret keluar di pagi hari.Pemeriksaan• Pem. Sediaan langsung

48


sekret dari vagina/pengurutan prostat diteteskan garam fisiologis/ pengecatan Giemsa • Pem. Dengan biakan

Sumber bahan makanan modifikasi Flinburg Whitington • Tes imunofluoresens Teknik ELISA Terapi• Metronidazole 500mg : 2gr single dose (kaps)

11. seorang perempuan berusia 20 tahun datang ke dokter praktek swasta dengan keluhan bercak-bercak kemerahan yang membasah dan terasa pada lengan iri bawah. Hasil pemeriksaan pada lengan kiri bawah bagian ekstensor didapatkan vesikel kecil multiple mengelompok di atas macula eritem berbatas tegas dengan membentuk sesuai arloji yang dikenakannya. Mekanisme manakah dibawah ini yang mendasari keadaan tersebut?a. Reaksi hipersenstivitas tipe Ib. Reaksi hipersensitivitas tipe IVc. Reaksi hipersensitivitas tipe IId. Non imunologise. Reaksi hipersensitivitas tipe IIIPembahasan :

Mekanisme Imunologik 1. Rx alergi tipe I (IgE mediated mast cell degranulation) atau merupakan reaksi hipersensitivitas tipe cepat/anafilaksis,

merupakan reaksi yang timbul segera setelah terpapar allergen (15-30 menit) : alergi thd penisilin, urtikaria, konjungtivitis, rinorea, rhinitis, asma

2. Rx alergi tipe II (rx sitotoksik) , timbul dalam hitungan menit sampai jam, antigen berasal dari endogen tapi bias berupa zat kimia , respon dimediasi IgM atau IgG: rx akibat transfusi drh dg golongan drh yg tdk cocok , kerusakan jaringan pada kasus autoimun

3. Rx alergi tipe III (rx kompleks imun), timbul 3-8 jam setelah terpapar, dimediasi komplek imun, dan komplemen : serum sickness, SLE, Arthritis reumatoid

4. Rx alergi tipe IV (Reaksi hipersensitivitas lambat / imunitas selular), reaksi timbul 48-72 jam setelah terpapar, tak ada peran antibody, kerusakan karena terjadi sensitisasi sel limfosit T dan makrofag : Dermatitis kontak

12. Seorang laki-laki berusia 35 tahun, berprofesi sebagai pengusaha, datang ke dokter praktek umum dengan keluhan gatal di tengkuk dan memberat pada saat malam hari. Pada pemeriksaan didapatkan plak datar, hiperpigmentsi dengan likenifikasi. Terapi medikamentosa apakah yang paling sesuai?a. Salep flosinolon asetonid 0.025%b. Krim triamsinolon asetonid 0.1%c. Losio desonid 0.05%d. Krim klobetasol propionate 0.05%e. Salep klobetasol propionate 0.05%Pembahasan :Pada kasus di atas keluhannya adalah gatal yang memberat di malam hari daerah tengkuk, dan pada pemeriksaan fisik ditemukan plak hiperpigmentasi + likenifikasi kemungkinan DD adalah neurodermatitis/liken kronik simplekMaka terapi yang diberikan adalah kortikosteroid topical. Terdapat beberapa factor yang diperhatikan dalam pemilihan jenis kortikosteroid topical : yaitu berdasar lokasi, akut/kronositas, kering/basah, serta luasnya.Salep pada lesi kering dan kronis, serta kulit tebal biasanya pada UKK likenifikasiKrim biasa pada lesi akut dan basah, c: erosi, eritem, vesikelLotio biasanya pada lesi yang bersifat luas karena bentuknya cair sehingga pemakaian lebih mudah, bias diberikan pada akut (dipilih yang kandungan airnya lebih banyak) ataupun kronis (minyak lebih banyak)Selain itu kita juga harus memperhatikan potensi zat aktif :Desonid potensi lemahTriamsinolon potensi sedangKlobetasol potensi sangat kuat Neurodermatitis suatu lesi kronik dengan likenifikasi maka dipilih yang potensi kuat dan sangat kuat maka jawabannya klobetasol propionate yang salep karena UKK utama adalah likenifikasi.NeurodermatitisDefinisi: Dermatitis oleh karena garukan atau gosokan yang berulang Likenifikasi.Etiologi: ♦ Tidak diketahui ♦ Ada hub ketegangan jiwa.Insiden: ♦ Dewasa ♦ 30 -50 tahun Predileksi: ■ bag blk leher, tungkai bawah, pergelangan kaki, skrotum, vulva.Efloresensi: ■ Likenifikasi Klinis: Gatal hilang timbul dipicu faktor stress atau garukan.Terapi: ▫ KS topikal ▫ Antihistamin

13. Seorang perempuan berusia 45 tahun datang ke puskesmas dengan keluhan timbul jerawat terutama disekitar mulut, setelah menggunakan krim malam yang dibeli di pasar ± 2 minggu yang lalu. Pada pemeriksaan didapatkan erupsi acneformis di region perioral. Obat apakah yang kemungkinan terkandung dalam krim malam tersebut?

49


a. Metronidazole 0.75%b. Klindamisin Fosfat 1.2 %c. Eritromisin 3%d. Betametason dipropionat 0.05%e. Permetrin 5%Pembahasan :Pada kasus di atas, ada riwayat penggunaan krim malam erupsi acneformis merupakan reaksi disebabkan karena obat kortikosteroid topical obat kortikosteroid yg terdapat pada pilihan di atas adalah Betametason dipropionat

14. Seorang laki-laki usia 7 tahun dibawa ibunya berobat ke puskesmas Karena koreng disekitar mulut dan hidung sejak 3 hari yang lalu. Pada pemeriksaan ditemukan lesi eritem nummular dengan krusta “honey colored” dan bersifat “stuck on crust”. Erosi tersebar disekitar lubang hidung dan mulut. Anak tidak demam, keadaan umum baik. Di lapisan manakah letak kelainan pada infeksi tersebut?a. Stratum basaleb. Stratum lusidumc. Stratum korneumd. Stratum spinosume. Stratum granulosumPembahasan :Vesikel atau bula terbentuk karena lepasnya stratum korneum dari lapisan di bawahnya.Krusta adalah bahan cair ,eksudat, darah atau serum maupun jaringan nekrotik yang mongering, timbul akibat pecahnya vesikel atau bula.Contoh: impetigo krustosa.Anatomi kulit :1. Lapisan epidermis :

a. Stratum korneum (tidak berinti) kalau di muka terdiri atas 1-2 lapis sel normal, kalau lebih dari 5 lapismaka terjadi hipertropi. Tapi pada telapak tangan/kaki jika 1-2 lapi sel tak normal maka terjadi atrofikarena normalnya terdiri atas 5-6 lapis sel.

b. Stratum lusidum : jarang keliatan, hanya terdapat pada telapak tangan dan kaki dapat keliatan kalaumemakai pewarnaan HE

c. Stratum granulosum d. Stratum spinosum : terdapat desmosom/ interselular bridge. Kelainannya adalah spongiosum yaitu hilangnya desmosom

sehingga menimbulkan celah yang mirip dengan abses.2. Dermis, pada dermis terdapat 3 macam kelenjar :

- Kelenjar apokrin bermuara di folikel rambut- Kelenjar ekrin/kel.peluh/ kel keringat bermuara langsung di permukaan kulit- Kelenjar sebasea/kel.palit/lemak/minyak bermuara di folikel rambut

CRUSTED IMPETIGO Sinonim Impetigo Vulgaris; Impetigo Contagiosa; Tillbury Fox Impetigo ulceratifEtiologi Group A β haemolyticus Streptococcus pyogenes (GAS) Streptococcus β haemolyticusGambaran Klinik Umumnya pada anak, tanpa gejala umum (tanpa panas; malaise) Individu pada umumnya sehat → gigitan serangga, kutu kepala dan trauma Diawali dengan kelainan kulit yaitu: eczema → infeksi sekunder (Impetiginized) Awalnya macula erythematosus → blister/ lepuh (vesikel/ bula) + pus kuning → pecah (rupture) Meninggalkan eksudat purulen kering = Golden Yellow Crust (Honey Bee) Bila krusta pecah, ada di perifer dengan penyembuhan pada bagian tengahnya: Polycyclic & Circinate

Erosi → Impetigo Krustosa Ulkus → Impetigo Ulceratif (= Ecthyma)

Urtika ( bentol ) pembengkakan setempat dan cepat hilang Urtika yang banyak = Urtikaria ( Biduran; kaligata; gidu; lapar garam) Biduran penyebabnya banyak, jika org tersebut punya bakat hipersensitif

15. Seorang laki-laki usia 27 tahun berobat ke poliklinik dengan keluhan gatal di perut bagian bawah terutama malam hari sejak 2 minggu. Keluhan disertai bintik-bintik hitam seperti pasir di celana dalamnya. Pada pemeriksaan ditemukan papula eritem milier sampai lentikuler tersebar di perut bagian bawah dan supra pubis, macula abu-abu di kedua bokong. Bulu matanya kusam dan ditemukan juga kutu pada rambut ketiaknya. Apakah penyebab yang paling mungkin untuk kasus diatas?a. Pthirus pubisb. Pediculus Capitisc. Pediculus Corporisd. Sarcoptes scabiei varian homini

50


e. Sarcoptes scabiei varian animalePembahasan :Kalau menurut dr. Siti aminah, kemungkinan karena pediculus corporis, karena kalau phtiriasis pubis tidak sampai ke ketiak.Tapi setelah aku cari, predileksi phtiriasis pubis itu tidak hanya di pubis, tetapi juga bias di rambut ketiak dan bulu mata. Hal ini sesuai dengan predileksi pada kasus di atas. Pediculus corporis tidak sampai ke pubis, tetapi hanya di region dada, punggung, perut dan bahu.Tambahan :PediculosisSinonim: Pediculosis; PhthiriasisDefinisi:- Penyakit kulit menular akibat infestasi pedikulus (tuma), sejenis kutu yang hidup dari darah manusia, pada rambut kepala

& kemaluan atau baju, memberi keluhan gatal akibat gigitannyaEtiologi ada 2 jenis yaitu:1. Pediculus humanus• Var. Capitis = Pedikulosis kapitis (Head Louse; tuma kepala)• Var. Corporis = Pedikulosis korporis (Body louse; tuma badan)2. Phthirus pubis = Phthiriasis pubis (Crab louse; tuma kemaluan)

Pedikulosis KapitisSinonim:

Pediculosis capitis; Penyakit tuma kepalaEtiologi:

Pediculus humanus var. capitis (Head louse)Insiden:

Anak dan wanita berambut panjangSimtomatologi: Gatal digaruk lalu infeksi, keluar serum terjadi infeksi sekunder dan timbul impetigo atau furunkulosis Predileksi di regio occipital & post-auricular Rambut kering & tak mengkilap Jika bernanah + krusta + bau busuk Plica polonica (rambut gimbal)Diagnosis:– Gatal pada predileksi– Telur/ tuma Å (diagnosis pasti)– Impetigo; furunkulosis + KGB > pada anakDD/:– Pioderma– Tinea kapitis– Dermatitis seboroika– Hair casts– Trichorrhexis nodosaPenatalaksanaan:(hilangkan/ basmi kutu dan telurnya)- Umum: jaga kebersihan rambut cukur- Topikal: emulsi/ bubuk DDT 5 – 10% emulsi benzyl benzoas 20 – 25% Gameksan 0,5 – 1% Gama Benzen Hexachloride 1% Bubuk malathion 1%- Sistemik: antibiotika/ kemoterapeutika infeksi sekunder

Pedikulosis KorporisSinonim:

Vagabond’s disease; penyakit kutu badanEtiologi:

Pediculus humanus var. capitis (Body Louse)Simtomatologi: Gigitan menyebabkan bintik merah di dada & perut, bahu & punggung Papel urtika + gatal hebat Erosi & ekskoriasi + infeksi sekunder Likenifikasi dan hiperpigmentasi Vagabond’s disease (kronis, kering, pada orang tua, kebiasaan menggaruk)Diagnosis: Rasa gatal hebat Lesi-lesi di predileksi

51


Kutu & telur + pakaianDD/ : Skabies Pioderma Gigitan kutu busuk (Bed bugs; kutu bangsat)Penatalaksanaan: Umum : pakaian & peralatan tempat tidur direbus, autoklaf (> 60°C, 15’), fumigasi (Metil bromida) Obat-obat: insektisida- Bedak DDT 10% tuma- Bedak BHC 1% dewasa & telur- Bedak malathion 1%

Phthiriasis PubisSinonim:

Pediculosis pubis; penyakit Tuma kelaminEtiologi:

Phthirus pubis (Crab louse)Insiden:

Dewasa muda (seksual aktif)Simtomatologi- Gigitan papel kecil + krusta gatal hebat !!!- Gigitan juga mengeluarkan liur yang mengubah bilirubin menjadi biliverdin. Maculae caerulae: bercak biru abu-abu, bulat, Æ 3 – 15 mm, ditekan tak hilang- Predileksi: regio genital & perianal yang berambut, rambut ketiak, alis/ bulu mata - Penularan: kontak seksual, alat-alat (tempat tidur, handuk)Diagnosis:- Gatal hebat !!! (biasa pada malam hari) predileksi- Maculae caerulae- Tuma & telur ÅDiagnosis diferensial: - Skabies- Dermatitis kontak + infeksiPenataksanaan: Cukur rambut pubis + obat sesuai P.kapitis Untuk bulu mata + sol isoflurofanat 0,025% Gunakan forsep (pinset) alis/ bulu mata Obati partner sex

16. Seorang perempuan berusia 25 tahun hamil 16 minggu, bersama bayinya yang berusia 8 bulan berobat ke puskesmas karena gatal pada seluruh tubuh, lengan dan tangan. Setelah dilakukan pemeriksaan maka keduannya didiagnosis scabies. Pengobatan apakah yang paling aman untuk kedua pasien tersebut?a. Gameksanb. Permetrinc. Crotamitond. Sulfur endapane. Emulsi benzyl benzoatePembahasan :Pengobatan Skabies meliputi :1. Umum

– Kebersihan perorangan – Kebersihan lingkungan – Obati keluarga & kontak personal

2. Anti Skabies • obat tidak toksis & tidak iritatif • membunuh semua stadium • Preparasi belerang (4 – 10%) • Emulsi benzil benzoas (15-25%) • Gama benzen heksa klorida ( ½ - 1%) • Krotamiton 10% • Permethrin 5%

3. Antibiotika: bila ada infeksi sekunder, dermatitis Obat-obat anti scabies 1. Salep 2-4

• Murah dan aman • Tidak bunuh telur

52


• Bau belerang ± iritasi • Minimal 3 hari

2. Benzil benzoas emulsi 20% • Efektif utk semua stadium • Iritasi gatal > • Jangan diberi kpd anak < 6 tahun • 3 malam

3.Sulfur presipitatum 4-20% salap/krim. hanya efektif thd stadium dewasa (> 3 hari), bau, mengotoripakaian, kdg iritasi, aman untuk bayi

4. Gamabenzenheksaklorida (gameksan) 1% krim/losio, Efektif thd semua stadium jarang iritasi, tidak dianjurkan untuk anak < 6 th dan ♀ hamil, krn toksis thd SSP5. Scabicid, Scabex

• Efektif semua stadium • Neurotoksik (SSP) • Jangan diberi kpd anak-anak dan wanita hamil • 2 malam

6. Crotaderm, eurax • Anti gatal • Anti bakteri • Iritasi mukosa

7. Nix • Obat baru • Paling aman dan efektif

8. Krotamiton 10% krim/losio. Antiskabies dan antigatal, Jauhkan dari mukosa 9. Permetrin 5% krim. Kurang toksis dibanding gameksan .Aplikasi 1x selama 10 jam, Tidak dianjurkan untuk bayi < 2 bulan 10. Malation 0,5 % dengan dasar air digunakan selama 24 jam. Pemberian berikutnya diberikan beberapa hari kemudian 11. Monosulfiran, tersedia dalam bentuk lotion 25 %, yang sebelum digunakan harus ditambah 2 – 3 bagian dari air dan digunakan selam 2 – 3 hari.

17. Seorang perempuan usia 27 tahun berobat ke puskesmas dengan keluhan bercak putih kecoklatan di punggung dan dada. Pada pemeriksaan ditemukan macula hipopigmentasi dan kecoklatan disetai skuama halus. Pemeriksaan dengan lampu wood menunjukkan kuning emas. Apa etiologi yang paling mungkin untuk kasus diatas?a. Mallassezia furfurb. Microsporn cnisc. Mallassezia globosad. Trichopyton rubrume. Epidermophyton floccosumPembahasan :UKK macula hipopigmentasi/hiperpigmentasi dengan skuama halus di atasnya , pada px.lampu wood warnanya kuning emas khas pada P. versikolorPitiriasis Versicolor Sinonim : tinea versikolor, kromofitosis, panu,lepra alphos Definisi:penyakit infeksi jamur superfisial pada lapisan tanduk kulit, ditandai adanya makula di kulit, skuama halus dan

disertai rasa gatal ringan yang umumnya muncul saat berkeringat bersifat kronik dan asimptomatik. Terutama menyerang ketiak, lipat paha, paha, lengan, tungkai atas, leher, muka, dan kulit kepala yang berambut Penyebab: Malassezia furfur Patogenesis: bila terjadi perubahan keseimbangan hubungan antara hospes dengan ragi sebagai flora normal kulit. Faktor predisposisi menjadi patogen:

• eksogen (suhu, kelembaban udara dan keringat)• endogen (defisiensi imun)

Gambaran klinis: Keluhan subyektif: biasanya tidak ada (gatal jarang), hanya kosmetis Obyektif: perubahan warna putih, merah,coklat makula dalam berbagai warna, bervariasi dari lesi hipopigmentasi

sampai hiperpigmentasi, berbagai ukuran dan bentuk, ditutupi skuama halus. Pemeriksaan penunjang dengan lampu wood akan terlihat warna kuning keemasan, Px. Dengan larutan KOH 10%

akan terlihat adanya gambaran hifa dengan “meatball and spaghetti” Diagnosis banding:

Dermatitis seboroika , Eritrasma (warna merah), vitiligo (warna putih), leukoderma (warna putih) Pengobatan:

Solutio selenium sulfide 2,5% Solutio Tinver Solutio Whitfield Solutio Tiosulfas natricus 25%: dioleskan 2xsehari setelah mandi selama 2 minggu Derivat azol, misal: mikonazol, klotrimazol, isokonazol, dan ekonazol

53


Sulfur presipitatum dalam bedak kocok 4-20% Ketokonazol:dosis 1x200mg sehari selama 10 hari

18. Seorang laki-laki usia 25 tahun, pekerjaan kuli bangunan, datang dengan keluhan timbul bercak putih bersisik haus hamper diseluruh tubuh. Dari anamnesis didapatkan hal tersebut sudah diderita sejak 3 bulan yang lalu dan sudah diberikan bermacam pengobatan. Bercak tidak terasa gatal. Tidak terdapat riwayat atopic pada diri dan keluarga. Dari pemeriksaan dermatologi didapatkan macula hipopigmentasi, skuama halus di dada, punggung, perut, sedikit di ekstrimitas. Apakah etiologi yang paling mungkin?a. Auto imunb. Peradanganc. Malassezia furfurd. Candida albicanse. Mycobacterium lepraePembahasan :Sama seperti nomor sebelumnya, pada P.versikolor bias disertai gatal atau tidak, kebanyakan tidak menyebabkan gatal. Keluhan utama biasanya karena kosmetik saja.

19. Seorang perempuan berusia 17 tahun datang ke dokter dengan keluhan gatal di bokong sejak1 tahun yang lalu. Keluhan gatal dirasakan berulang tiap bulan dan biasanya sehabis menstruasi. Pemeriksaan fisik didapat plakat dan macula hiperpigmentasi, pada bagian tepi tampak papul-papul eritem, hiperpigmentasi dan tersebar erosi dan ekskoriasi. Skuama kasar+penderita sudah berobat ke puskesmas, keluhan membaik tetapi timbul lagi. Pasien gemar memakai celana pendek. Apakah diagnosis untuk kasus tersebut?a. Psoriasisb. Eritrasmac. Tinea krurisd. Kandidiasis kutise. Dermatitis intertriginosaPembahasan :Kata kuncinya adalah bagian tepi tampak papul eritem tepi lebih aktif, disertai keluhan gatal khas pada tinea. Karena lokasi di bokong T.krurisFaktor predisposisi adalah sehabis menstruasi karena saat menstruasi kelembaban tinggiTinea KrurisSinonim : Eczema marginatum, Dhobi itch, Jockey itch, Crotch itchMerupakan infeksi jamur dermatofita pada kulit lipat paha, genitalia, sekitar anus, dapat meluas ke bokong dan perut bagian bawah.Etiologi : T.rubrum, T.mentagrophycus, E. floccosum.Efloresensi: Makula eritematosa numular sampai geografis, berbatas tegas dengan tepi lebih aktivf terdiri daripapula atau pustula. Jika kronik makula menjadi hiperpigmentasi dengan skuama di atasnya. Diagnosis Banding :Kandidiasis inguinalis, eritrasma, Psoriasis intertriginosa, dan Dermatitis seboroika Penatalaksanaan : Terapi topikal: Salep Whitfield, krim mikonasol 2%, krim Klotrimasol 1%, Krim Tolnafat 2%Terapi sistemik: Griseofulvin : Pemberian griseofulvin 250mg/ hari per oral dimaksudkan untuk mempertinggi kemanjuran terapi yang diberikan secara topikal

20. Seorang pria 48 tahun bekerja sebagai buruh di pelabuhan, datang ke PKM dengan keluhan adanya bercak berwarna putih di punggung. Keluhan dirasakan dejak 1 bulan yang lalu, tidak gatal, mulai dari punggung kemudian makin meluas. Gejala lain yang menyertai adalah rasa tebal pada telapak kaki dan sering kesemutan. Pemeriksaan dermatologis menunjukkan pada punggung dada, dan tungkai terdapat bnayak macula hipopigmentasi, kira-kira 1-2 cm sampai 5-6 cm dengan lesi yang berbatas tegas dengan jumlah seluruhnya 7 lesi. Apkah pemeriksaan yang paling teapt dilakukan?a. Saraf tepib. Sensibilitas kakic. Matad. Motoric tangan kakie. Refleks tendonPembahasan :Makula pigmentasi + rasa tebal dan kesemutan/ parestesi/anestesi khas pada lepraJumlah lesi 7 buah tipe MB (>5 lesi) Diagnosis lepra tipe MB, pemeriksaan penunjang yang dilakukan adalah pemeriksaan syaraf tepi.Tambahan :KUSTA/LEPRAPenyakit menular yang menahun. Primer menyerang saraf tepi dan sekunder menyerang sistem RES (Retikuloendotelial sistem), kulit, testis dan organ lain. Penularan penyakit kusta adalah:

54


a. Melalui sekret hidung, basil yang berasal dari sekret hidung penderita yang sudah mengering, diluar masih dapat hidup 2–7 x 24 jam.b. Kontak kulit dengan kulit.Etiology: Mycobacterium leprae(M.leprae) Basil tahan asam tahan alkohol, batang, ukuran 1-8 µ Hidup dalam sel (Obligat intrasel), terutama jaringan suhu dingin Tidak dapat dikultur dalam media buatan Dapat diisolasi dan diinokulasi, tetapi tidak dapat dibiakkan Membelah diri : 12-21 hari Masa inkubasi : rata-rata 3-5 tahun Mengenai semua usia, terbanyak 25-35 tahun Tanda dan GejalaTanda-tanda penyakit kusta bermacam-macam, tergantung dari tingkat atau tipe dari penyakit tersebut.a. Adanya bercak tipis seperti panu pada badan/tubuh manusia .Pada bercak putih ini pertamanya hanya sedikit, tetapi lama-

lama semakin melebar dan banyak.b. Adanya pelebaran syaraf terutama pada syaraf ulnaris, medianus, aulicularis magnus seryta peroneus. Kelenjar keringat

kurang kerja sehingga kulit menjadi tipis dan mengkilat.c. Adanya bintil-bintil kemerahan (leproma, nodul) yang tersebar pada kulit d. Alis rambut rontok e. Muka berbenjol-benjol dan tegang yang disebut facies leonina (muka singa)Gejala-gejala umum pada lepra, reaksi :a. Panas dari derajat yang rendah sampai dengan menggigil.b. Anoreksia.c. Nausea, kadang-kadang disertai vomitus.d. Cephalgia.e. Kadang-kadang disertai iritasi, Orchitis dan Pleuritis.f. Kadang-kadang disertai dengan Nephrosia, Nepritis dan hepatospleenomegali.g. Neuritis.Gambaran klinis:Kelainan kulit: Makula anastesi (panas/dingin;nyeri;raba) Nodule , ichtyosis Ulkus (malperforan du pied) Madarosis Kelainan Saraf: Pembesaran saraf tepi dengan gangguan sensibilitas kulit yang dipersarafinya. Dapat disertai cacat akibat kerusakan saraf tepi,

sensorik, otonom maupun motorik Kelainan organ lain: Penebalan cuping telinga Facies leonina Saddle nose Orchitis Claw hand, drop hand, drop foot, mutilasi dll Perbedaan tipe PB dan MB

Lesi kulit PB MB(makula datar,papul, 1-5 lesi > 5 lesi Nodus) hipopigmentasi erytema

distribusi asimetris simetris hilangnya sensasi jelas tidak jelas

Kerusakan syaraf hanya satu cabang syaraf banyak Pemeriksaan1. Anamnesis

- keluhan penderita - riwayat kontak dengan penderita - latar belakang sosio ekonomi

2. Pemeriksaan Fisik Inspeksi pasien dapat dilakukan dengan penerangan yang baik, lesi kulit harus diperhatikan dan juga dilihat kerusakan

kulit. Palpasi dan pemeriksaan dengan menggunakan alat – alat sederhana yaitu jarum untuk rasa nyeri, kapas untuk rasa raba,

tabung reaksi masing – masing dengan air panas dan es, pensil tinta Gunawan (tanda Gunawan) untuk melihat ada tidaknya dehidrasi di daerah lesi

3. Pemeriksaan Saraf Tepi Untuk saraf perifer, perlu diperhatikan pembesaran, konsistensi dan nyeri atau tidak.

55


saraf yang diperiksa yaitu N.fasialis, N.aurikularis magnus, N.radialis, N. Ulnaris, N. Medianus, N. Poplitea lateralis, N. Tibialis posterior.

Pada pemeriksaan saraf tepi dapat dibandingkan saraf bagian kiri dan kanan, adanya pembesaran atau tidak, pembesaran reguler/irreguler, perabaan keras/kenyal, dan yang terakhir dapat dicari adanya nyeri atau tidak (Daili, 21:2003).

Pada tipe lepromatous biasanya kelainan sarafnya billateral dan menyeluruh, sedangkan tipe tuberkoloid terlokalisasi mengikuti tempat lesinya

Tes Fungsi Saraf a. Tes Sensoris Gunakan kapas, jarum, serta tabung reaksi berisi air hangat dan dingin.b. Tes Otonom Berdasarkan adanya gangguan berkeringat di makula anestesi pada penyakit kusta, pemeriksaan lesi kulit dapat dilengkapi dengan tes anhidrosis.c. Tes Motoris (Voluntary muscle test)

Pengobatan PB dengan lesi 2 – 5.Lama pengobatan 6 dosis ini bisa diselesaikan selama (6-9) bulan. Setelah minum 6 dosis ini

dinyatakan RFT (Release From Treatment) yaitu berhenti minum obat

MB dengan lesi > 5.Lama pengobatan 12 dosis ini bisa diselesaikan selama 12-18bulan. Setelah selesai minum 12 dosis obat ini, dinyatakan RFT/=Realease FromTreatment yaitu berhenti minum obat

21. Seorang wanita berusia 26 tahun datang ke poliklinik dengan keluhan gatal pada lengan bawah kanan sejak 3 bulan yang lalu. Pasien telah berobat ke mantri, diberi obat oles selama 4 minggu. Lesi membaik selama pengobatan tetapi cepat kambuh kembali. Pada pemeriksaan dermatologi didapatkan lesi eritematosa berukuran plakat di region lengan bawah kanan, berbatas tegas, terdapat papul, skuama erosi linear dan krusta milier, terutama di bagian tepi lesi, sebagian membentuk konfigurasi polisiklik. Apakah diagnosis yang paling mungkin?a. Scabiesb. Eriseplasc. Tinea korporisd. Kandidiasis kutise. Dermatitis numularisPembahasan :Lesi eritematosa, batas tegas, terutama di bagian tepi tepi lebih aktif +polisiklik khas pada infeksi jamur /Tinea. Predileksi di lengan tinea korporisTambahan : Tinea KorporisSinonim : Tinea circinata = Tinea glabrosa Definisi: infeksi jamur dermatofita pada kulit leher, ekstremitas dan batang tubuh.Sering dijumpai pada orang dewasa.Manifestasi klinis: berupa lesi anuler dengan tepi polisiklis, lesi berbatas tegas, polisiklik, polimorfik, tepi lebih aktif (central healing). Pada daerah tepi tampak vesikel-vesikel kecil dengan skuama halus dan aktif. Di sini dijumpai daerah penyembuhan sentral. Rasa gatal bertambah pada waktu berkeringat.

56


Bentuk lain ialah tinea imbrikata. Lesi berupa plakat, polisiklis atau bulat dengan susunan skuama membentuk lingkaran konsentris

Penyebab utama adalah Trycophyton. violaceum, T.rubrum, T.mentagrophytes, M. gypseum, M.canis, M.audolini.Diagnosis Banding: Morbus Hansen (terutama tipe tuberkuloid),Pitiriasis rosea, psoriasis, dermatitis seboroika, dermatitis numularis.Penatalaksanaan: Terapi sistemik: Griseofulvin per oral 250mg/hari selama 4 sampai 6 minggu.

Terapi topikal: Salep Acidum Salicylicum 3%, Salep Sulphur praecipitatum 3%, salep Whitfield, krim mikonasol 2%, krim klotrimasol 1%, krim haloprogin.

22. Apakah pemeriksaan penunjang yang tepat untuk pasien diatas (nomer 21)?a. Pemeriksaan tzank testb. Pemeriksaan KOH 10%c. Pemeriksaan Pengecatan gramd. Pemeriksaan Pengecatan Giemsae. Pemeriksaan sediaan langsung dengan NaClPembahasan :Pemeriksaan penunjang pada kasus Tinea korporis/infeksi jamur pemeriksaan dengan KOH 10 % ditemukan hifa sejati. Px. Tzank pada infeksi virus, c:/ herpesPengecatan Gram infeksi bakteri

23. Bayi lak-laki berusia 3 bulan dibawa berobat ke puskesmas dengan keluhan kulit mengelupas hamper diseluruh tubuh sejak 2 hari yang lalu. Sebelumnya terdapat demam. Pemeriksaan fisik: temperature 39oC. Pemeriksaan dermatologi: ditemukan bula kendur, skuama dan erosi, serta kulit tampak mengelupas hampir diseluruh tubuh . Apkah diagnosis yang paling mungkin untuk kasus tersebut?a. Impetigo bulosab. Pemphigus vulgarisc. Sindroma Steven Johnson (SJS)d. nekrolisis epidermal Toksik (NET)e. Staphylococcal scalded skin syndrome (SSSS)Pembahasan :Pada kasus di atas UKK utama adalah bula dengan skuama dermatitis vesikobulosaImpetigo bulosa jarang terjadi dalam waktu singkat (> 2 hari)Pemfigus vulgaris jarang terjadi pada anak, biasanya keadaan umumnya buruk SJS merupaka reaksi alergi akibat obat, jadi ada riwayat minum obat, biasanya UKK utama adalah krusta berwarna kehitaman yang selain di kulit juga terdapat di mukosa terutama mulutNET sama seperti SJS merupakan reaksi alergi obat, NET mempunyai UKK utama adalah Bula yang berukuran besar dan hamper seluruh tubuh, tidak mengenai mukosa.Kemungkinan diagnosis adalah SSSS karena pada anak, sering didahului dengan batuk pilek , dan disertai dengan demam.Tambahan :

SSJ NET

Usia Anak sp dewasa Dewasa

KU Ringan sp berat Berat

Kesadaran Kompos mentis Sering menurun

Tanda Nikolsky (-) (+)

Epidermolisis (-) (+)

Nekrosis epidermis (-) (+)

Prognosis Lebih baik Buruk

NET SSSS

Usia pasien > tua > muda

Lesi target Sering ditemukan Tidak ada

Nyeri kulit Ringan sp sedang Sangat nyeri

Lesi oral Umumnya ada Jarang

Tanda Nikolsky (+) hanya di daerah lesi (+) pada lesi & klt (N)

57


Derajat eksudasi 4+ (tampak dermis) 1+ (tampak epdermis superfisial)

Penyembuhan > lama 10 – 14 hari

Jaringan parut Srg ditemukan, dpt disertai hiper / hipopigmentasi

Jarang

Mortalitas Tinggi (20 – 50 %) Rendah, umumnya sembuh spontan

24. Seorang anak laki-laki usia 8 tahun dibawa ibunya ke puskesmas karena koreng di kedua tungkai bawahnya sejak 2 minggu yang lalu. Sehari-hari anak tersebut serig bermain bola dilapangan. Sebelum timbul koreng, tidak ada gelembung. Pada pemeriksaan pada kedua tungkai bawah didiapatkan lesi berupa krusta yang tersebar dengan dasar berupa ulkus yang kotor. Apakah diagnosis untuk kasus tersebut?a. Ektimab. Ulkus tropikumc. Impetigo krustosad. Impetigo bockharte. Impetigo vesikobulosaPembahasan :Krusta dengan dasar ulkus, predileksi di tungkai bawah, pada anak-anak khas untuk ektima. Kadang sulit dibedakan dengan impetigo krustosa maka di bawah dicantumkan perbedaannya.Tambahan :ECTHYMA Pioderma ulceratif Biasanya disebabkan oleh Streptococcus β haemolyticus grup A Pada lokasi cedera ringan Secara predominan mengenai tulang kering dan punggung kaki Umumnya menyembuh dengan pembentukan jaringan parut yang bervariasi

Diferensiasi IMPETIGO KRUSTOSA ECTHYMADurasi Hari - Minggu Minggu – BulanGejala Tak ada s/d pruritus Sakit - lembutLesi Kulit

- Type- Warna- Ukuran & bentuk- Palpasi- Susunan

- Distribusi

Vesikel – pustula pecah + erosiGolden Yellow CrustsKecil, bulat/ ovalNyeri ringan- kasarScattered (menyebar jauh)Discrete (menyebar dekat)Confluent (lingkaran jadi 1)Lesi satelit (khas pada candida)

Ulcerasi + krusta tebal eratKrusta hemorrhagikLebar, bulat/ ovalTender & induratedSoliter/ multipel

Distribusi Mukaperi – oral / nasal

Pergelangan kaki, dorsal kaki, paha, gluteus, “daerah dekat trauma”

DD Perioral/ Dermatitis seborrheicDermatitis kontak alergiHerpes Simplex Labialis

Ekskoriasi gigitan seranggaNeurotic excoriation

Ulkus hati kronik

25. Seorang wanita berusia 20 tahun berobat ke dokter dengan keluhan bercak merah di dada, perut, punggung dan lengan atas disertai sedikit gatal jika berkeringat sejak 1 minggu yang lalu. Bercak merah tersebut berawal dari sebuah lesi skuama halus kolaret tersebar dengan pola “inverted Christmas tree appearance”. Apa diagnosis yang paling tepat untuk kasus diatas?a. Eritodermab. Pitriasis roseac. Psoriasis vulgarisd. Dermatitis atopice. Dermatitis seboroikPembahasan :

58


Bercak merah + tersebar seperti Christmas tree/pohon natal biasanya di daerah dada, perut punggung khas pada Ptiriasis rosea. Tambahan, pada ptiriasis rosea juga ada gambaran herald patch, lesinya menyebar dan mengikuti lipatan kulit. Bersifat self limited disease.Tambahan :Pitiriasis RoseaDefinisi: Erupsi papuloskuamosa akut yang agak sering dijumpai. Morfologi khas berupa makula eritematosa lonjong dengan diameter terpanjang sesuai dengan lipatan kulit serta ditutupi oleh skuama halus. Sinonim:Penyakit GILBERT,Pityriasis maculata et circinata. Pitiriasis rosea merupakan suatu dermatosis yang ditandai dengan erupsi papulo-skuamosa akut dengan morfologi yang khas dan prognosis uniform serta jarang residif. EtiologiSecara pasti belum dapat diketahui. Diduga disebabkan oleh virus karena penyakit ini dapat sembuh sendiri tanpa diobati (self limited disease) Selain itu juga diduga akibat alergi dan jamur.

InsidensUmumnya mengenai usia dewasa muda. Lebih banyak ditemukan pada wanita daripada pria tetapi perbedaannya tidak begitu menyolok.Lebih sering pada cuaca dingin.Gejala singkat penyakit:Timbul bercak seluruh tubuh terutama daerah yang tertutup pakaian berbentuk bulat panjang mengikuti lipatan kulit. Diawali suatu bercak yang agak kecil. Ukuran bercak dari seujung jarum pentul sampai sebesar uang logam. Dapat didahului oleh gejala prodormal ringan seperti badan lemah, sakit kepala, dan sakit tenggorok.Predileksi:Dapat tersebar seluruh tubuh terutama pada tempat yang tertutup pakaian.Efloresensi Makula eritroskuamosa anular dan solitar, bentuk lonjong dengan tepi hampir tidak nyata meninggi dan bagian sentral bersisik, agak berkeringat. Sumbu panjang lesi sesuai dgn lipatan kulit dan kadang2 menyerupai gambaran pohon cemara.Lesi inisial (herald patch=medallion) biasanya solitar, bentuk oval, anular, berdiameter 2-6cm. Jarang terdapat lebih dari 1 herald patch.Gambaran histopatologi Tidak spesifik. Pada epidermis ditemukan spogiosis dan vesikel di atas lapisan malpigi dan subkornea, si samping itu terdapat juga parakeratosis. Pemeriksaan pembantu/ Laboratorim 1. Karena dapat menyerupai sifilis stad II, perlu dilakukan pemeriksaan serologis 2. Pemeriksaan kerokan kulit dengan KOH 10%Diagnosis Banding1. Dermatitis seboroik: Biasanya gatal; lesi eritematosa difus yang ditutupi skuama halus/kasar.2. Tinea korporis : Biasanya bulat, polisiklis dan pinggirnya tampak aktif.3. Sifilis stad II : Biasanya berupa eritema ditutupi oleh skuama berwarna coklat tembaga.Penatalaksanaan: 1. Sistemik: Anti gatal (antihistamin) seperti klortrime 3x1 tab, Roborantia (vitamin B12) 1000mg/hari 2. Topikal: Bedak kocok yang mengandung asam salisilat 2% atau mentol 1%.

26. Seorang wanita berusia 20 tahun datang ke dokter praktek umum dengan keluhan luka berwarna kemerahan pada kedua siku lengannya. Keluhan dialami 2 bulan yang lalu setelah pasien bermain tenis. Pada pemeriksaan dermatologi didapatkan jaringan keratin yang tebal dengan dasar berupa macula eritem pada siku lengan dan lutut . Apakah tanda/ gejala yang ditemukan?a. KOHb. Tzank smearc. Tanda Nikolskyd. Tanda Asboee. Tanda AuspitzPembahasan :Jaringan keratin tebal dengan dasar macula eritem predileksi di lipatan khas untuk psoriasisTanda khas untuk psoriasis adalah tanda auspitz.KOH untuk jamurTzank untuk virusNikolsky pada bula, untuk membedakan pemfigus bulosa dan pemfigoid bulosa, positif pada pemfigus bulosaPsoriasisDefinisi Psoriasis adalah penyakit yang penyebabnya autoimun, bersifat kronik dan residif, ditandai dengan adanya bercak-bercak eritema berbatas tegas dengan skuama yang kasar, berlapis-lapis dan transparan : disertai fenomen tetesan lilin, Auspitz, dan Köbner.Epidemiologi- Insiden pada orang kulit putih lebih lebih tinggi daripada penduduk kulit berwarna- Insiden pada pria > wanita

59


- Terdapat pada semua usia- Tidak menyebabkan kematian.- Keturunan : biasanya diturunkan secara autosomal dominan. Infeksi lokal dan gangguan metabolik dapat menjadi faktor

pencetus penyakit ini - Stres dan emosi, serta kehamilan dapat memperberat penyakit. - Faktor genetik

orangtua tidak menderita psoriasis, resiko→12%salah seorang orangtua menderita psoriasis resiko → 34-39%

- Berdasarkan awitan dikenal dua tipe:psoriasis tipe I dengan awitan dini bersifat familialpsoriasis tipe II dengan awitan lambat bersifat nonfamilial

- Faktor imunologiklimfosit T sebukan limfosit T CD4 (lesi matang) dan limfosit T CD8 (lesi baru)penyaji antigen (dermal), eksogen/endogen oleh sel Langerhans keratinositpembentukan epidermis (turn over time) 3-4 hari, pada kulit normal 27 hari

- Faktor pencetus stres psikik (faktor pencetus utama) infeksi fokal (psoriasis gutata o/ Streptococcus) trauma (fenomena Köbner) endokrin (puncak insiden pubertas&menopause, hamil membaik, pascapartus memburuk) gangguan metabolik (hipokalsemia&dialisis) obat (m’babkan residif : beta-adrenergic blocking agents, litium, antimalaria, p’hentian m’dadak kortikosteroid sistemik) alkohol dan merokokAda beberapa hal yang diperkirakan dapat memicu timbulnya Psoriasis, antara lain adalah: • Garukan/gesekan dan tekanan yang berulang-ulang , misalnya pada saat gatal digaruk terlalu kuat atau penekanan anggota tubuh terlalu sering pada saat beraktivitas. Bila Psoriasis sudah muncul dan kemudian digaruk/dikorek, maka akan mengakibatkan kulit bertambah tebal. • Obat telan tertentu antara lain obat anti hipertensi dan antibiotik. • Mengoleskan obat terlalu keras bagi kulit. • Emosi tak terkendali. • Sedang mengalami infeksi saluran nafas bagian atas, yang keluhannya dapat berupa demam nyeri menelan, batuk dan beberapa infeksi lainnya. • Makanan berkalori sangat tinggi sehingga badan terasa panas dan kulit menjadi merah , misalnya mengandung alcohol. Gejala klinis Gatal ringan Predileksi : skalp, perbatasan skalp dengan muka, ekstremitas bag. ekstensor terutama siku serta lutut, daerah lumbosakral,

areola mamae, lipatan mamae dan umbilikus, punggung kaki dekat pergelangan, kuku. Kelainan kulit : bercak-bercak eritem yang meninggi (plak) dengan skuama diatasnya , eritema sirkumkrip&merata, pd

st.p’buhan eritem dtengah m’hilang&t’dapat dtepi skuama b’lapis2, kasar&b’warna putih spt mika,transparan, ukuran;lentikular, numular/plakat, dpt b’konfluensi

Menurut ukuran, psorisis dibedakan :Psoriasis ‘punctata/punctiformis’ ukuran lesi milier/titik-titik Psoriasis ‘guttata’ ukuran lesi lebih besar daripada ‘punctata’ yang seperti titik-titik airPsoriasis ‘numuler’ ukuran lesi numuler Bentuk klinisFenomena:

Fenomene Auspitz lesi dikerok sampai skuama habis kemudian dikerok sedikit lebih ke dalam lagi maka timbul bintik-bintik perdarahan atau ‘pintpoint bleeding’. Hal ini terjadi karena adanya papilomatosis

Fenomena tetesan lilin (‘Tallow’s sign’ ; ‘Kaarvetvlek’) bila skuama tersebut digores dengan vascinostyl atau pinggir gelas obyek maka terjadi garis putih dan warnanya berubah menjadi keruh seperti tetesan lilin yang digores. Hal ini terjadi karena diantara skuama yang berlapis-lapis itu terdapat udara dan bila digores indeks biasnya akan berubah

Fenomena Koebner fenomena ini tidak khas untuk psoriasis karena fenomena ini dapat timbul pada penyakit-penyakit liken planus; liken nitidus; dermatitis numularis

Kelainan kuku (pitting nail/nail pit) Kelainan pada sendi (poliartikuler) pada sendi interfalangs distal, sendi membesar, tjd ankilosis dan lesi kistik

subkorteks

Histopatologi Parakeratosis (adanya inti abnormal dr st. Korneum) Akantosis (p’balan dr st.spinosum/st.malpigi) Hiperkeratosis (p’balan dr str.korneum) Abses Munro (kelompok leukosit pada stratum spinosum) merupakan abses yg kecil2 ddlm epidermis dbwh

str.korneum. Ini akibat perembesan lekosit dari kapiler dbag.atas papil. Proses perembesan ini dsebut ‘exocytosis’

60


Papilomatosis dan vasodilatasi disubepidermis papil m’bengkak, m’manjang&m’jol katas. Sering b’bentuk ‘golf stick’ dsebut sbg ‘base ball bat’ proses ini dsebut ‘clubbing’

Terapi Terapi terhadap faktor pencetus dan faktor yang memperberat timbulnya psoriasis infeksi lokal (fokal pd gigi geligi,

tonsil) psikoterapi untuk menghilangkan tekanan mental (sedatif:luminal, valium) Terapi topikal

antipsoriasis preparat ter ada 3 macam: Ter kayu : oleum cardini, pix liquida, oleum nisciTer batubara : lianthral, liquor carbonis detergentTer fosil : ichtyol

Yang dpakai adalah preparat ter kayu&ter batubara. Preparat ter batubara efeknya >kuat drpa ter kayu ttp daya erosi thdp kulit>besar. psoriasis kronis dpakai preparat ter batubara sdngkn u2 kasus baru dpakai preparat ter kayu.

Pengobatan awal dpakai preparat ter dg konsentrasi rendah Efek preparat ter antara lain: anti gatal, keratolitik, vasokonstriksi, menaikkan ambang rangsang.

27. Seorang wanita berusia 28 tahun datang ke UGD dengan keluhan timbul bercak merah di ulit yang makin banyak sejak 2 hari yang lalu. Keluhan disertai keropeng di bibir, mata kemerahan, dan sedikit demam. Terdapat riwayat minum obat sebelumnya, yaitu 5 hari yang lalu. Pasien belum pernah sakit seperti ini. Pada pemeriksaan fisik dijumpai macula eritem, vesikula, bula, purpura, dan erosi di wajah, dada, punggung kedua lengan, tangan dan tungkai. Pada mulut dijumpai krusta kehitaman dan erosi. Mata konjungtivitis. Apa diagnosis yang paling mungkin?a. Pemfigus vulgarisb. Steven Johnson syndromec. Eritrema multiforme toksikd. NETe. Pemfigus bulosaPembahasan :Sindrom Stevens-JohnsonDefinisi SSJ : kelainan klt – termasuk eritema multiformis mayor ® kulit, selaput lendir/ mukosa di orifisium, mata dan organ-

organ tubuh lain Keadaan umum – bervariasi : ringan sampai berat EtiologiSampai kini – blm diketahui secara pasti Merupakan eritema multiformis derajat berat : Eritema multiformis mayor Obat sistemik :

Penisilin & sintetiknya, streptomisin, sulfonamida, tetrasiklin, analgetik/antipiretik : derivat salisil, pirazolon, metamizol, metapiron, parasetamol, klorpromasin, karbamazepin, kinin, antipirin, tegretol dan jamu

Penyebab lain : Infeksi : bakteri, virus, jamur, parasit neoplasma, pasca vaksinasi, radiasi dan makanan PatogenesisBelum diketahui dg jelas. Diduga diperan oleh reaksi alergi tipe III dan tipe IVRx tipe III – akibat terbentuk kompleks antigen-antibodi yg membentuk mikropresipitasi shg ®aktivasi sistim komplemen. Akb adanya akumulasi sel neutrofil yg melepaskan lisozim dan ® kerusakan jaringan organ targetRx tipe IV – akibat sel limfosit T yang telah tersensitisasi, terkontak ulang dg antigen yg sama. Sel T tsb melepaskan limfokin & ® rx peradangan Gambaran KlinisDapat ® anak dan dewasa, jarang pd usia < 3 tahun KU – variasi, ringan sp berat Kesadaran : kompos mentis – soporo / koma G/ prodromal : demam tinggi, malaise, nyeri kepala, batuk pilek dan nyeri tenggorokan Trias kelainan :a. Kelainan kulit

Eritem, papel, vesikel, bula. Vesikel & bula ® pecah ® erosi. Prognosis buruk ® bl purpura (+)

bl lesi generalisata b. Kelainan selaput lendir di orifisium

Paling sering (100 %) ® mukosa mulut Kemudian disusul ® orifisium genital eksterna : 50 %Lubang hidung dan anus : 8 % dan 4 %Lesi awal : vesikel mukosa bibir, lidah, bukal ® pecah ® erosi, ekskoriasi, eksudasi, ulserasi & pseudomembran, krusta hemoragik – kehitaman, tebal, hipersalivasi ® kesulitan menelan Kelainan dapat ® laring & saluran pernafasan atas ® gejala gangguan pernafasan ® esofagus

61


® hidung ®rinitis + epistaksis & krusta ®Anus – jarang ditemukan

c. Kelainan selaput mata dan mata 80 % SSJ ® kelainan selaput lendir mata Paling sering : konjungtivitis kataralis / konjungtivitis purulen ® Kornea : erosi, perforasi, ulkus, kekeruhan ® kebutaan ®Iritis, uveitis, iridosilitis & udem palpebra

Di samping itu : Kelainan kuku : onikolisis Organ tubuh lain : sal. pencernaan, ginjal, : nefritis; hati LaboratoriumTidak khas Leukositosis (+) : mgk E/ : infeksi Eosinofilia : kemungkinan alergi obat Enzim transaminase serum ↑ , albuminuria, ggg elektrolit, ggg fs organ tubuh yang terkena DiagnosisBerdasarkan anamnesis & gejala klinik Diagnosis Banding1. Eksantema Fikstum Multipel Generalisata Persamaan : eritem, vesikel, bula Perbedaan : EFM selalu (+) di tempat yang sama, tdk ® seluruh tubuh

Penyembuhan ® Hiperpigmentasi 2. Nekrolisis Epidermal Toksik (NET) NET : KU > buruk dr SSJ

Lesi kulit utama : epidermolisis menyeluruh, tanda Nikolsky (+), tidak selalu ® mata dan sekitar hidung KomplikasiPaling sering (16 %) ® Bronkopneumonia ®Kematian Komplikasi lain :Kehilangan cairan Gangguan keseimbangan elektrolit Sepsis Syok Simblefaron, ektropion, kekeruhan kornea dan kebutaan PengobatanHarus cepat dan tepat 1. Kortikosteroid (KS) ® Life-saving ®Deksametason : 20 – 30 mg/hr, i.v.

Penurunan dosis – cepat : 5 mg/hr, Setelah dosis mencapai 5 mg/hr ® prednison 20 mg/hr secara oral . Setelah itu dosis diturunkan secara bertahap ® hentikan

2. Antibiotika (AB)Tujuan : cegah infeksi sekunder : bronkopneumonia ® Krn imunitas ps menurun akb th/ KS dosis tinggi AB yang jarang ® alergi, spektrum luas & bakterisidal

a. Gentamisin : 2 x 60 mg/hr, i.m., i.v.b. Sefotaksim : 3 x 1 gr/hr, i.v. dibagi 3 – 4 x pemberian

Pemberian AB dihentikan bl deksametason telah capai 5 mg/hr & tanda-tanda infeks (-)3. Infus dekstrosa 5 %, NaCl 0,9 %, Ringer laktat = 1: 1: 1Tujuan :

a. Mengatur + mempertahankan keseimbangan cairan & elektrolit b. Pemberian nutrisi & obat

4. Th/ topikal : PK 1:10.000, kenalog in orabase 5. Konsultasi disiplin ilmu lain : THT, mata, peny dlm, gilut dll 6. KCL 3 x 500 mg/hr secara oral – cegah ® hipokalemia 7. Obat anabolik 8. Diet tinggi protein & rendah garam 9. Bila perlu transfusi darah PrognosisAngka kematian : 5 – 15 %Bila pengobatan cepat & tepat, prognosis cukup memuaskan Prognosis buruk bila KU buruk, purpura, bronkopneumonia (+)

28. Anak laki-laki usia 3 tahun datang dibawa ibunya ke rumah sakit karena keluar bintik berair pada tangan, kaki, dan wajah yang cepat berubah menjadi keropeng. Pada pemeriksaan dermatologis didapatkan : vesikel, krusta yang berwarna kuning keemasan yang tebal dan apabila dilepas tidak berdarah. Struktur kulit manakah yang terkena?a. Epidermisb. Dermis

62


c. Adneksiad. Kutise. SubkutisPembahasan :Sudah dibahas pada nomor sebelumnya, kasus di atas terdapat vesikel dengan krusta warna kuning keemasan (honey crust) khas pada impetigo krustosaStruktur kulit yang terkena adalah stratum korneum di epidermis sehingga bila sembuh tidak akan meninggalkan bekas bila sembuh.

29. Perempuan berusia 17 tahun, datang ke dokter dengan keluhan gelembung-gelembung berisi cairan jernih di kedua tungkai yang terasa perih. Kelainan kulit timbul secara tidak sengaja akibat tersiram bahan kimia ditempat kerja. Pada pemeriksan fisik: tampak edem dan bula-bula pada dasar yang eritem di kedua tungkai. Apa diagnosis yang paling mungkin?a. Dermatitis kontak alergib. Dermatitis kontak iritanc. Dermatitis numularisd. Dermatitis seborrhoike. Dermatitis statisPembahasan :Riwayat terkena bahan kimia , lesi berupa vesikel (sifat basah ) khas pada dermatitis kontak iritan

Parameter DKI DKA

Penyebab Iritan primer Alergen kontak s.sensitiser.

Permulaan Pada kontak I Pada kontak berulang

Penderita Semua orang Hanya penderita alergik

Lesi Batas lebih jelas eritem sangat jelas

Batas tdk begitu jelas Eritem kurang jelas

Uji Tempel ≥ 24 jam, bila diangkat reaksi akan berhenti

≥ 24 jam, bila diangkat reaksiakan menetap/meluas

30. Pria berusia 27 tahun, datang dengan keluhan nyeri pada saat BAK disertai nanah dejak 5 hari yang lalu. Lima hari sebelumnya, pasien berhubungan seks tanpa kondom. Apa pengobatan yang paling tepat untuk pasien ini?a. Sefiksim 1x400 mg dosis tunggalb. Sefiksim 4x400 mg 7 haric. Tetrasiklin 4x500 mg 7 harid. Azitromisin 1x100 mg 3 harie. Siprofloksasin 2x500 mg 3 hariPembahasan :Sudah dibahas pada nomor 1, BAK seperti nanah, riwayat kontak seksual, waktu 5 hari GonoreaTerapi utama adalah dengan sefiksim 400 mg dosis tunggal

31. Seorang perempuan usia 60 tahun datang ke puskesmas dengan keluhanbercak-bercak kemerahan pada pipi kiri. Keluhan tersebut terjadi sejak 1bulan yang lalu awalnya berupaa bintil-bintil seperti digigit nyamuk dansaat ini menjadi sebesar uang logam hingga ke hidung. Gatal dirasakan bila berkeringat atau pada siang hari. Kulit tersebut berupa makula eritem,berskuama, berbatas tegas.Diagnosis pada pasien tersebut ?a. Rosaseab. Granuloma anularc. Tinea Fasialisd. Dermatitis Kontake. Pitriasis AlbaPembahasan :Gatal bila berkeringat, macula eritem batas tegas kemungkinan infeksi jamur. Karena predileksi di wajah maka kemungkinan diagnosisnya adalah tinea fasialis.

32. Petani laki-laki datang dengan keluhan kemerahan pada kaki dan terdapatnyeri. Biasanya pasien bekerja tanpa menggunakan alas kaki. Pada perabaan terasa hangat. Pada kaki kanan terdapat lesi merah berbatas tegas, edema,bulla. Diagnosis pada pasien ini?a. Folikulitisb. Erysipelasc. Ektimad. ulkus tropikume. …

63


Pembahasan :Lesi merah, batas tegas, nyeri, predileksi tungkai bawah khas untuk erysipelas. Perbedaan dengan selulitis dibahas pada tambahan berikut ini :ERYSIPELAS, CELLULITIS, & PHLEGMON

Definisi Akut, penyebaran infeksi pada dermal dan jaringan subkutan Karakterisasi: merah, panas, nyeri sekitar lesi, sering pada tempat bakteri masuk Penyebab tersering: Streptococcus pyogenes dan mikroorganisme lain yang dapat menyebabkan gangguan sistemik

hebat.Erysipelas

Dermis dan subkutan bagian atas Batas nyata + lymphangitis

Cellulitis Melibatkan seluruh jaringan subkutan, difus Infiltrate with raised + pembengkakan area

Phlegmon Cellulitis yang mengalami supuratif dan pecah

EtiologiErysipelas:

Streptococcus β haemolyticus grup ACellulitis:

Streptococcus pyogenes (group B Streptococci – GBS), S.aureus, H.influenzae

Gambaran Klinik Pasien tampak sakit dengan panas tinggi dan kaku, muntah, bingung dan delirium Erythema unilateral pada kulit yang terlibat (muka atau kaki) Peningkatan merah, panas, oedematous plaque, variasi ukuran + batas tegas Area oedema kadang berkembang menjadi bula dan erosi Komplikasi: nephritis dan septikemi

Manajemen Penanganan medis selama kompliksi ► RS Istirahat meninggikan tungkai bila lesi di kaki Kompres lokal + antiseptic solution (Rivanol + Betadine) Antibiotik sistemik: derivat penicillin (i.v) dan erythromycin Rawat tempat pintu masuk mikroorganisme

FOLLICULITISDefinisi Pyoderma pada folikel rambut Karakteristik dengan folikular papula, pustula, erosi atau krusta pada folikular infundibulum (epidermis) Bagian yang terlibat dpt sampai dalam hingga seluruh panjang folikel (Dermis & Subkutis) Etiologi : Staphylococcus aureus Faktor predisposisi :

o cukur rambut: janggut, axilla dan kakio Hair extraction: menarik & menggosoko Occlusion dressing (baju ketat) ► clothing, adhesive plaster, posisi tubuh, dllo Tempat intertriginous ► axilla, infra mammae, anogenitalo Kortikosteroid topikal imunitas <<o DM & keadaan immunosuppresion (leukemia, HIV)

Klasifikasi :1. Folikulitis superfisialis2. Folikulitis profunda

33. Seorang wanita datang ke puskesmas dengan keluhan benjolan berair disekitar kemaluan dan gatal. Pasien sudah berobat sebelumnya namun keluhan tetep timbul lagi. Suami pasien juga mengalami keluhan yang sama beberapa bulan lalu dan sekarang sudah sembuh dengan membeli obat yg dibeli sendiri. Pada pemeriksaan fisik normal dan status lokalis tampak papul, vesikel,krusta dengan dasar eritem. Jenis penularan yang mungkin pada pasien ini adalah..a. Melalui kontak seksualb. Melalui pemakaian handuk bersamaanc. Melalui keringatd. Melalui udaraPembahasan :

64


Papul, vesikel, krusta dengan dasar eritem, gatal di daerah kemaluan maka kemungkinan diagnosisnya adalah herpes simpleks genital (tipe II). Maka penularan adalah melalui kontak seksual.Tambahan : Etiologi : Herpes simplex virus (HSV tipe 2) Gejala klinis Masa inkubasi antara 3-7 hari Gejala yang timbul bisa asimptomatik bila terdapat di serviks atau ringan. Biasanya didahului rasa terbakar dan gatal di

daerah lesi yang terjadi beberapa jam sebelum timbul lesi. Setelah lesi timbul gejala konstitusi demam, malaise, nyeri otot.

Lesi kulit berupa : vesikel berkelompok dengan dasar eritem, mudah pecah dan dapat terbentuk erosi multipel penyembuhan dalam waktu 5-7 hari

Infeksi inisial : gejala lebih berat, dan berlangsung lama. Kel.limfe regional membesar dan nyeri pada perabaan. Dapat pula timbul disuria bila letak di daerah uretra retensi urin

Infeksi rekurens : terjadi cepat/lambat, gejala lebih ringan Predileksi :

o laki-laki : preputium, glans penis, batang penis, uretra, daerah analo wanita : labia mayor/minor, klitoris, introitus vagina, serviks

Terapi Profilaksis :

- edukais - proteksi individual- menghindari faktor pencetus

Terapi non spesifik - Analgetik, antipiretik, antipruritus - Antiseptik : yodium povidon topikal untuk mengeringkan lesi - Antibiotik untuk mencegah infeksi sekunder

Terapi spesifik - Asiklovir IV (5mg/kgBB interval 8 jam selama 5-10 hari) ;PO (200 mg 5x1 selama 5-10 hari)

34. Anak 18thn, dtg dgn keluhan gatal seluruh tubuh stlh makan udang.Esok hari pasien menghadapi ujian.Obat yg tepat diberikan utk pasien adalah..a. Siklizinb. Loratadinec. CTMd. Difenhidramine. SiproheptadinPembahasan :Kasus di atas adalah kasus alergi makanan maka terapi adalah diberikan antihistamin, tapi karena pasien akan ujian maka diberikan golongan antihistamin dengan sedasi rendah, maka pilihan utamanya adalah loratadine karena diantara pilihan di atas yang mempunyai daya sedasi paling rendah adalah loratadine.Tambahan :CTM (Antagonis reseptor H-1 golongan alkilamin, efek sedasi +)Siklizin (derifat piperazine, aktivitas anti motion sickness +, efek sedasi +) Difenhidramin (golongan etanolamin diindikasikan sebagai anti histamine, antitusif dan obat tidur)Dimenhidrinat (golongan etanolamin ditandai sedasi dan aktivitas anti motion sickness)

Anti histamine H1 untuk mengobati kondisi alergi biasanya digunakan adalah alkilamin dan piperidine baru yang biasanya dipilih untuk tujuan meminimalkan efek sedasi. Untuk golongan antagonis H-1 yang baru dikatakan mempunyai sedikit atau tidak ada kerja sedative. Antagonis H-1 baru yang mempunyai efek sedasi rendah adalah, loratadine, setirizin dan mequitazine, tidak mempunyai efek sedasi contohnya terfenadine dan astemizol yang merupakan golongan piperidine baru.

35. . Seorang laki-laki 38 tahun, datang dengan keluhan muncul bisul-bisul kecil di dahi sejak 5 hari lalu. Bisul seperti beras dan makin lama makin banyak. Kulit eritematosa (-), permukaan tidak rata, tidak terdapat tanda peradangan. Penatalaksaanaan untuk pasien ini adalah …a. pemberian antibioticb. pemberian antiviralc. steroid orald. pembersihan kulit muka dengan sabune. InsisiPembahasan :Seperti pada pembahasan sebelumnya ,bisul seperti beras moluskum kontagiosum terapi adalah insisi/ dikeluarkan badan moluskumnya Therapy• Prinsip!! Keluarkan massanya (moluscum bodies) dengan:– Ekstraktor komedo, kuret, jarum + chlor etil– Elektro-kauterisasi

65


– Bedah beku

36. Seorang anak laki-laki, 8th datang ke puskesmas dengan keluhan gatal disela-sela jari tangan dan jari kaki, menjalar ke pergelangan tangan dantelapak tangan. Gatal terutama pada malam hari. Pemeriksaan dermatologic didapatkan papul, vesikel, erosi, eskoriasi. Pemerksaan penunjang untukmenegakkan diagnosa?a. Kerokanb. KOHc. BTAd. pewarnaan grame. lampu WoodsPembahasan :Gatal di sela jari, terutama malam hari, dengan UKK papul, vesikel, erosi, ekskoriasi kas untuk skabiesSkabies adalah penyakit kulit yang disebabkan oleh infestasi dan sensitisasi Sarcoptes scabiei var. hominis & produknya Cara Penularan1. Kontak langsung 2. Kontak tidak langsung, melalui pakaian,handuk, seprei, bantal, selimut, sofa dll

Empat Tanda Kardinal1. Pruritus nokturna (gatal pada malam hari ) , karena aktivitas tungau lebih tinggi pada suhu yang lebih

lembab dan panas.2. Menyerang manusia secara kelompok 3. Terowongan pada tempat predileksi(garis lurus/berkelok + 1 cm, putih keabuan, di ujungnya tdp

papul/vesikel)4. Menemukan tungau Dasar diagnosis : 2 dari 4 tanda kardinal Cara menemukan tungau • Cari terowongan, papul/vesikel dicongkel dg jarum, letakkan di kaca obyek, tutup dg kaca penutup, lihat di bawah

mikroskop.• Kulit disikat dan ditampung pada kertas putih, lihat dengan kaca pembesar • Biopsi : shave, eksisi • Diagnosis banding : pedikulosis korporis, prurigo, dermatitis Tempat predileksi : - sela jari tangan - perg tangan bg volar,- siku, - lipat ketiak bg dpn - areola mammae ♀,- umbilikus - bokong - perut bg bawah - genitalia eksterna ♂- telapak tangan dan kaki (bayi)

37. Wanita berusia 37 tahun datang ke puskesmas dengan keluhan gatal padapunggung sejak 1 hr yll. Gatal terutama saat berkeringat. Os merupakanpenderita DM sejak 2 th yll. Pada pemeriksaan fisik ditemukan macula hiperpigmentasi disertai squama halus. Pada pemeriksaan dengan lampu woodstampak warna kuningkeemasan. Pada pemeriksaan KOH 10% didapathasil gambaran spagheti & meat balls.Apakah diagnosa pasien diatas?a. Tinea versikolorb. psoriasis numularisc. hipopigmentasi post inflamasid. ptiriasis alba

66


Pembahasan :Gambaran spaghetti and meat ball P.versikolor

38. Seorang laki-laki berumur 60 tahun mengeluh kulit melepuh sejak 2 minggu yang lalu pada daerah ketiak, lengan bawah dan tungkai. Pemeriksaan fisik didapatkan bulae tegang, berisi darah, krusta (+), erosi (+). Tanda Nikolsky (-)a. Pemfigoid bulosab. Pemfigus vulgarisc. Pemfigus foliaseusd. Pemfigus vegetansPembahasan :DERMATOSIS VESIKOBULOSAKelainan kulit primer berupa Vesikel dan BulaTerdiri atas:

1. PEMFIGUS2. PEMFIGOID BULOSA3. TEN (TOXIC EPIDERMAL NEKROLYSIS)4. CHRONIC BULLOUS DISEASE OF CHILDHOOD (CBDC)5. EPIDERMOLISIS BULOSA6. SJS (STEVEN JOHNSON SYNDROME7. CBFP (CHRONIC BENIGN FAMILIAL PEMFIGUS

PemfigusDefinisi

Penyakit berbula kronik, dinding kendur, intraepidermal, dapat fatal.Gejala KhasPembentukan bula kendur, mudah pecah

1. Nikolsky (+)2. Akantolisis (+)3. IgG terhadap antigen interselular di epidermis

Bentuk :1. PEMFIGUS VULGARIS2. PEMFIGUS ERITEMATOSUS3. PEMFIGUS FOLIASEUS4. PEMFIGUS VEGETANS

Pemfigoid BulosaDefinisiPenyakit kronis yang ditandai bula tegang (Nikolsky (-)), sering dengan eritema EtiologiBelum jelas, ~ auto imunitas Gejala Klinis

KU baik semua umur, terutama orang tua Kulit : bula / vesikel tegang, disertai eritema Predileksi: ketiak, lengan bagian fleksor, lipat paha 20% kasus menyerang rongga mulut

Histopatologi Kelainan pada celah dermal-epidermal Bula sub epidermal Sel infiltrat utama: eosinofil

ImunologiIF: endapan IgG dan C3 seperti pita pada BMZ

67

Nikolsky’s sign


Diagnosis Banding Pemfigus vulgaris Dermatitis herpetiformis

Pengobatan Kortikosteroid: Prednison 40 – 80 mg/hr Kortikosteroid dan sitostatik DDS: 200 – 300 mg/hr Tetrasiklin (3 x 500 mg) dan Niasinamid (3 x 500 mg)

Prognosis Kematian lebih jarang dibandingkan Pemfigus vulgaris Dapat terjadi remisi spontan

39. Seorang anak perempuan datang dengan keluhan gatal-gatal pada dada perut dan lengannya. Pada pemeriksaan dermatologis ditemukan skuama oval, datar dan berwarna oranye menyerupai bintik-bintik seperti buah strawberry. Apakah diagnosis yang tepat??a. tinea crurisb. tinea vesicolorc. dermatitis iritansd. dermatitis alergie. pitiriasis roseaPembahasan :Sebenarnya jawabannya kurang yakin, soalnya kata ibunya pertanyaannya kurang jelas, gambaran UKK tidak khas. Yang paling mendekati dengan gambaran klinis dan UKK di atas adalah Ptiriasis rosea (skuama bentuk oval warna merah)

40. Seorang laki-laki 40 tahun datang dengan keluhan gatal pada belakang leher. Gatal bersifat hilang timbul terutama bila banyak masalah. Pada pemeriksaan fisik didapat likenifikasi. Dari pemeriksaan KOH didapat hasil (-).Pengobatan yang tepat?a. Klobetasol dipropionatb. Gentamisinc. Mikonasold. Acyclovire. UreaPembahasan :Diagnosis : neurodermatitis terapi kortikosteroid potensi kuat Klobetasol propionat

FORENSIKdr. Dirwan S Sp.F // Senin, 30 Januari 2012 // Notulen : Isnaini

1. Pada hotel terkenal disebuah kota dilaporkan ke pihak kepolisian terdekat bahwa ada penemuan sesosok mayat laki-laki berumr 50 tahun di suatu kamar hotel tersebut dengan pintu dalam keadaan terkunci. Kemudian anda sebagai dokter jaga pada rumah sakit terdekat dimintakan visum et repertum melalui surat (SPVR) oleh pihak kepolisian untuk melakukan autopsy lengkap (melakukan visum luar dan bedah mayat) dan disaat anda menerima mayat tersebut sudah dalam keadaan membusuk karena ditemukan telah meninggal di dalam kamarnya sejak tiga hari yang lalu,. Perlu diketahui di kota tersebut tidak ada dokter spesialis forensic.Hal apakah yang tidak boleh anda lakukan pada kasus di atas?a. Meneliti surat SPVR dahulu apakah isinya sudah sesuai dengan Undang-Undangb. Menlakukan heteroanamnesac. Melakukan pemeriksaan luar dengan teliti dan dilanjutkan dengan bedah mayatd. Tahap berikutnya minimal dilakukan pemeriksaan histopatologi forensik dan toksikologi (sesuai hubungannya dengan

kasus)e. Dengan tidak mempengaruhi waktu pemeriksaan, maka boleh saja pemeriksaan dialihkan ke teman sejawat yang

lain yang menurut anda lebih berpengalaman apalagi mayat tersebut sudah membusuk

68


Pembahasan Sebagai seorang dokter umum, bila ada kasus kematian tidak wajar, maka sebagai dokter umum kita wajib melakukan pemeriksaan sesuai kompetensi, tidak boleh langsung merujuk tanpa melakukan pemeriksaan terlebih dahulu.

2. Setelah anda melakukan pemeriksaan pada kasus di atas ternyata tidak ditemukan tanda-tanda criminal (kekerasan atau keracunan). Namun pada pemeriksaan bedah mayat dengan histopatologik/mikroskopik ditemukan lesi tampak bercak kuning putih yang mula-mula terdapat di intima kemudian menyebuk ke lapisan yang lebih dalam juga kadang-kadang dijumpai perdarahan sub intima ke dalam lumen, lumen menyempit sampai pin-point, serat otot yang nekrotik, bergelombang, eosinofilik, granulasi sitoplasma, membran sel mengabur, pola seran lintang, menghilang, perubahan inti, fragmentasi dan infiltrasi leukosit.Apakah penyebab kematian yang paling mungkin di atas?a. Arteriovenousmalformation yang ruptureb. Penyakit jantung iskemikc. Aneurismad. Pankreatitis akut hemoragike. Endokarditis

PembahasanSediaan histipatologi/ mikroskopis diatas merupakan sediaan yang diambil daro arteri koronaria, yaitu terdapat lumen yang mempunyai lapisan intima. Penyempitan lumen arteri yang ditandai adanya pin point merupakan tanda adanya iskemik pada arteri koroner jantung.

3. Mayat Janin ditemukan pada tempat pembuangan sampah, berbau, dan plasenta masih melekat. Cara yang paling tepat menentukan usia janin tersebut adalah?a. Lingkar lengan atasb. Lingkar perutc. Berat badan d. Lingkar pahae. Plasenta

PembahasanPerkiraan umur bayi sangat penting pada kasus pembunuhan anak. Criteria yang sering dipakai adalah berat badan, tinggi badan, dan pusat-pusat penulangan. Tinggi badan mempunyai nilai yang lebih bila dibandingkan dengan berat badan. Pusat penulangan yang paling bermakna adalah pada bagian distal os femur. Pada soal diatas, karena pada pilihan jawaban hanya ada berat badan, maka berat badan yang dipilih. (Muin idreis. Pedoman ilmu kedokteran forensik. 2002)

4. Seorang mayat ditemukan gantung diri. Pada diperiksa ditemukan lebam mayat berwarna merah gelap pada ujung jari kaki, kaku mayat lengkap. Belum ada tanda pembusukan. Perkiraan waktu kematiannya adalah... a. 2-4 jam b. 4-6 jam c. 6-18 jam d 18-24 jam e. >24 jam

Pembahasan Lebam mayat akan mulai tampak 30 menit setelah kematian, maksimal dicapai dalam 8 sampai 12 jam post mortal. Dengan demikian, penekanan pada lebam mayat yang dilakukan setetah 8-12 jam lebam mayat tersebut tidak akan hilang.Kaku mayat mulai terdapat sekitar 2 jam post mortal, dan mencapai puncaknya pada 10-12 jam post mortal. Keadaan ini akan menetap sampai 24 jam, dan setelah 24 jam kaku mayat akan menghilang sesuai urutan mulai kejadian yaitu dimulai otot wajah, leher, lengan, dada, perut dan tungkai.Pembusukan akan mulai muncul pada 24 jam post mortem ditandai dengan warna hijau pada daerah perut. Pada akhir minggu pertama semua tubuh akan hijau, ada gambaran pembuluh balikseperti jaring-jaring. Proses pembusukan sangat dipengaruhi oleh suhu, semakin panas akan semakin cepat terjadi pembusukan. (Muin Idris, Kedokteran Forensik) Pada kasus diatas, ditemukan lebam mayat berwarna merah gelap pada ujung jari kaki, kaku mayat lengkap, maka perkiraan waktu kematian adalah 6-18 jam.

5. Seorang laki-laki 68 tahun dibawa keluarganya ke UGD Puskesmas dengan keluhan nyeri dada kiri, badan lemah, dan sesak napas. PF: TD 180/90 mmHg, Nadi 120 x/mnt, RR 30 x/mnt, terdengar ronki basah kasar di seluruh lapang paru. Hasil EKG menunjukkan AMI inferior. Pasien akan dirujuk ke RS rujukan yang memiliki fasilitas ICU, keluarga pasien setuju untuk dirujuk, tetapi pasien tidak mau dirujuk. Apakah sikap yang akan diambil?a. Tetap merujuk tanpa persetujuan pasienb. Tetap merujuk dengan persetujuan keluargac. Tetap merujuk pasien

69


d. Mempersilakan pasien dan keluarga untuk berunding lagie. Mempersilakan menandatangani surat penolakan dirujuk

Pembahasan Pada kasus ini, pasien mengalami AMI dan mengeluh nyeri yang sangat berat. Pada kondisi seperti ini, maka pasien tidak mempunyai kemampuan untuk memutuskan suatu keputusan, karena dengan penderitaanya pasien tidak dapat berfikir dan mempertimbangkan dengan baik. Oleh karena itu, maka kita harus berkonsultasi dengan keluarga terdekat pasien.

6. Ditemukan mayat seorang wanita di lorong pasar. Dari penampakan, usia wanita tersebut sekitar 30th an, rambut keriting, berpakaian kotak-kotak, kaki sebelah kanan lebih panjang daripada yang kiri, kaku mayat sudah lengkap, lebam mayat berwarna merah terang. Tidak terdapat tanda-tanda kekerasan. Apakah kemungkinan penyebab kematiannya?a. Perdarahan hebat karena luka yang parahb. Akibat tindakan kekerasan c. Keracunan gas monoksidad. Kecelakaane. Pemakaian narkotika yang berlebihan

Pembahasan Warna lebam mayat pada umumnya adalah merah ungu, kevuali pada beberapa keadaan:

- Pada keracunan gas monoksida (CO) lebam mayat berwarna merah bata (cherry red)- Keracunan sianida akan memberikan warna merah terang - Keracunan kalium, kinin, anilin, klorat akan memberikan warna lebam coklat kebiruan- Pada kasus tenggelam lebam akan berwarna merah terang.

(Muin Idris, Forensik Kedokteran)

7. Seorang perempuan umur 78 tahun, ditemukan dalam keadaan meninggal di dalam rumahnya. Hasil pemeriksaan dokter puskesmas menunjukkan livor mortis tidak hilang dengan penekanan, rigor mortis tidak maksimal, tampak warna kehijauan pada daerah perut kanan bawah dan gambaran jarring-jaring pembuluh darah di kedua tungkai bawah. Ditemukan larva di ujung lubang hidung dan mulut. Kapankah perkiraan saat kematian yang paling tepat dari saat pemeriksaan?a. 2-8 jamb. 8-24 jamc. 24-72 jamd. 3-7 harie. Lebih dari 7 hari

Pembahasan Lebam mayat akan mulai tampak 30 menit setelah kematian, maksimal dicapai dalam 8 sampai 12 jam post mortal. Dengan demikian, penekanan pada lebam mayat yang dilakukan setetah 8-12 jam lebam mayat tersebut tidak akan hilang.Kaku mayat mulai terdapat sekitar 2 jam post mortal, dan mencapai puncaknya pada 10-12 jam post mortal. Keadaan ini akan menetap sampai 24 jam, dan setelah 24 jam kaku mayat akan menghilang sesuai urutan mulai kejadian yaitu dimulai otot wajah, leher, lengan, dada, perut dan tungkai.Pembusukan akan mulai muncul pada 24 jam post mortem ditandai dengan warna hijau pada daerah perut. Pada akhir minggu pertama semua tubuh akan hijau, ada gambaran pembuluh balikseperti jaring-jaring. Proses pembusukan sangat dipengaruhi oleh suhu, semakin panas akan semakin cepat terjadi pembusukan. Lalat dapat meletakkan telurnya pada lubang-lubang tubuh dan kemudian akan menjadi larva yang tampak berkumpul di daerah mata, hidung, mulut yang pada umumnya akan mencapai pertumbuhan optimal pada umur 4 hari. (Muin Idris, Kedokteran Forensik)

8. Seseorang ditemukan meninggal tengkurap di kamar tidur. Pemeriksaan dilakukan oleh penyidik dan dokter kepolisian pada tanggal 15 Juni (jam 10.00). dari jenazah, didapatkan lebam mayat warna merah keunguan yang tidak hilang dengan ditekan. Kaku mayat terdapat pada seluruh persendian. Belum ada tanda-tanda pembusukan. Perkiraan saat kematian korban adalah?a. Antara jam 8 - jam 10 tanggal 15 Juni (2 jam)b. Antara jam 4 - jam 8 tanggal 15 Juni (4-6 jam)c. Antara jam 4 - jam 8 tanggal 14 Juni (26-30 jam)d. Antara jam 10 tanggal 14 Juni sampai jam 8 tanggal 15 Juni (2-24 jam)e. Antara jam 4 tanggal 14 Juni sampai jam 4 tanggal 15 Juni (6-30 jam)

Pembahasan Lebam mayat akan mulai tampak 30 menit setelah kematian, maksimal dicapai dalam 8 sampai 12 jam post mortal. Dengan demikian, penekanan pada lebam mayat yang dilakukan setetah 8-12 jam lebam mayat tersebut tidak akan hilang.Kaku mayat mulai terdapat sekitar 2 jam post mortal, dan mencapai puncaknya pada 10-12 jam post mortal. Keadaan ini akan menetap sampai 24 jam, dan setelah 24 jam kaku mayat akan menghilang sesuai urutan mulai kejadian yaitu dimulai otot wajah, leher, lengan, dada, perut dan tungkai.

70


Pembusukan akan mulai muncul pada 24 jam post mortem ditandai dengan warna hijau pada daerah perut. Pada akhir minggu pertama semua tubuh akan hijau, ada gambaran pembuluh balikseperti jaring-jaring. Proses pembusukan sangat dipengaruhi oleh suhu, semakin panas akan semakin cepat terjadi pembusukan. (Muin Idris, Kedokteran Forensik) Pada kasus diatas, perkiraan saat kematian yang tepat antara 8-12 jam (tapi tidak ada jawabanya, maka diambil jawaban terdekat)

9. Seorang artis sinetron mengadu pada polisi telah dianiaya dan dilukai wajahnya sehingga memar dan luka robek. Korban dibawa ke dokter guna menjawab permintaan visum. Ditemukan memar pada pipi kanan, luka robek sepanjang 5x1,5 cm, darah mongering. TD: 125/70mmHg, nadi 66x/mnt regular, respirasi 25x/mnt tidak sesak napas. Kesadaran baik, tampak emosional. Setelah diberikan perawatan korban diperkenankan pilang dan diminta untuk kontrol lagi setelah 5 hari ke poli bedah untuk mengangkat jahitan. Kualifikasi luka yang dialami penderita saat ini termasuk?a. Luka ringanb. Luka yang tidak memberikan harapan sembuhc. Luka yang menyebabkan cacat tetapd. Luka yang menghalangi sementara melakukan pekerjaane. Belum dapat ditentukan saat ini

Pembahasan Karena luka belum sembuh, maka belum dapat ditentukan apakah akan menjadi keloid atau tidak, sehingga belum dikatakan mengganggu pekerjaan. Tetapi menurutku, karena pasien seorang artis sinetron, dengan adanya luka pada pipi maka akan menghalangi sementara pekerjaannya menjadi pemain sinetron, kecuali luka di lengan mungkin dapat ditutupi dengan baju jadi tidak menghalangi pekerjaan.Silahkan direnungkan hehe

10. Pada hari kelima, luka telah sembuh dengan memar warna biru kekuningan, tampak jaringan keloid ringan pada bekas luka sobek. Kualifikasi luka tersebut tergolong?a. Luka ringanb. Luka yang tidak memberikan harapan sembuhc. Luka yang menyebabkan cacat tetapd. Luka yang menghalangi sementara melakukan pekerjaane. Belum dapat ditentukan saat ini

Pembahasan Karena seorang artis, keloid merupakan cacat yang tetap sehingga menghalangi untuk pekerjaanya, walaupun mungkin ada pengobatan dengan tekhnologi mutakhir tetapi masih belum bias ditentukan kesembuhannya.

11. Ditemukan mayat bayi di kardus, tergeletak di atas tempat sampah. Pada pemeriksaan luar, panjang badan 45 cm, lingkar kepala 30 cm, lingkar dada 22 cm, plasenta dan tali pusat utuh. Pemeriksaan paru didapatkan bayi belum bernapas. Diagnosis?

a. Pembunuhan anak biasab. Pembunuhan anak sendiric. Abortus provokatus kriminalisd. Infanticidee. Pembunuhan anak

Pembahasan Infanticide adalah pembunuhan bayi segera setelah dilahirkan oleh ibu sendiri dengan alasan takut katahuan telah melahirkan anak tanpa pernikahan, dan lainya.Anak yang dibunuh haruslah anak yang dilahirkan viable hidup. 12. Seorang dokter puskesmas diminta untuk membuat surat keterangan tentang status kejiwaan tersangka tindak pidana dalam

bentuk surat keterangan dokter. Tersangka tampak gelisah dan perilakunya gaduh. Bagaimanakah prosedur yang harus dokter lakukan?a. Mengecek surat permintaan, meminta pasien ditunggu penyidik, observasi 3x24 jam, dapat memberikan chlorpromazine

injeksi bila diperlukan.b. Mengecek surat permintaan, meminta pasien ditunggu penyidik, observasi 3x24 jam, dapat memberikan

diazepam injeksi bila diperlukan.c. Mengecek surat permintaan, meminta pasien ditunggu perawat, observasi 3x24 jam, dapat memberikan diazepam injeksi

bila diperlukan.d. Mengecek surat permintaan, meminta pasien ditunggu perawat, observasi 14 hari, memberikan obat ansiolitik dan

hipnotik peroral.e. Mengecek surat permintaan, meminta pasien ditunggu penyidik, observasi 14 hari, tidak memberikan obat antipsikotik

peroral.

Pembahasan

71


Untuk mengetahui sikap seseorang maka diperlukan observasi selama 2 minggu. Tetapi karena ini konteknya di puskesmas, maka pada kasus seperti ini kita hanya mengecek surat permintaan, dirawat selama 3 hari dengan ditunggu oleh penyidik, dan dapat diberikan injeksi diazepam bila pasien gaduh.

13. Seorang wanita melapor bahwa dia telah disiksa oleh suaminya 2 hari yang lalu. Polisi meminta anda memeriksanya dan meminta hasil laporan dari pemeriksaan tersebut. Apa yang anda laporkan?a. Hasil saat pemeriksaanb. Hasil saat 2 hari yang laluc. Hasil setelah perawatand. Hasil wawancarae. Wawancara dan hasil terakhir

Pembahasan Visum et repertum yang kita buat adalah sesuai dengan hasil pemeriksaan pada hari dimana surat permintaan visum diberikan oleh penyidik. Jadi pada saat penyidik memberikan surat permintaan visum, maka korban diperiksa kembali.

14. Perempuan 17 tahun diantar orang tua ke tempat praktek dokter. Pasien bercerita sambil menangis bahwa dia ditinggal pergi oleh pacarnya, padahal telah melakukan hubungan badan. Hamil 1 bulan dank arena merasa malu, mereka minta digugurkan kandungannya. Pasien ini menjadi terganggu jiwanya akibat hamil tersebut dan anda bersedia melakukan pengguguran kandungan. Termasuk apakah tindakan anda?a. Abortus provocatus kriminalisb. Abortus provocatus medisinalisc. Abortus spontand. Abortus habitualis

Pembahasan Abortus adalah berakhirnya kehamilan sebelum fetus dapat hidup sendiri diluar kandungan, batasan umur kehamilan kurang dari 28 minggu dan berat badan fetus kurang dari 1000 gram. Ada 4 macam abortus:

- Abortus spontan- Abortus akibat kecelakaan, karena ibu mengalami trauma daerah perut- Abortus provokatus medicinalis, dilakukan karena untuk menyelamatkan nyawa ibu, karena ibu menderita penyakit berat

sehingga kehamilan akan membahayakan nyawanya- Abortus provokatus kriminalis, dilakukan tanpa pertanggungjawaban secara medis, dan melawan hukum.

15. Seorang laki-laki wisatawan asing, berumur 45 tahun, ditemukan meninggal di dalam kamar hotel. Kematian diduga setelah penyuntikan morfin intravena. Manakah mekanisme yang paling tepat pada kasus kematian?a. Sepsisb. Tetanusc. Endokarditisd. Hepatitis akute. Edema pulmonum

Pembahasan Penyebab kematian yang berlangsung cepat karena keracunan narkotika:

- Kongesti atau bendungan alat-alat dalam- Udem paru, otak dan ginjal

16. Seorang dokter puskesmas di daerah terpencil mendapatkan kasus kematian yang diduga karena racun. Apabila pemeriksaan toksikologi tidak memungkinkan segera dilakukan, apakah bahan pengawet yang perlu ditambahkan guna mencegah pembusukan sample pada saat prose pengiriman ke laboratorium toksikologi?a. Alkohol 95 %b. Alkohol 70 %c. Formalin 40 %d. Formalin 10 % e. Natrium klorida 0,9%

17. Pada kasus penemuan kerangka jenazah seorang yang diduga laki-laki, berhasil dilakukan pengmbilan sampel sumsum tulang untuk identifikasi. Manakah skeunsing DNA mitokondria keluarga yang dapat dicocokkan dengan skuensing DNA mitokondrial dari kerangka?a. Saudara perempuan dari ayah korbanb. Cucu korban dari anak perempuanc. Saudara laki-laki dari ibu korband. Kakek korban dari pihak ibue. Anak laki-laki korban

72


Pembahasan DNA mitokondria diperoleh dari ekstraksi mitokondria sel. Mitokondria ovum berada di plasma, sedangkan mitokondria sperma berada di ekor. Saat terjadi konsepsi, ekor sperma lepas sehingga yang tersisa hanya mitokondria ovum. Maka untuk skuensing mitokondria keluarga dilacak dari mitokondria ibu.

18. Pada peristiwa kecelakaan dan terbakarnya pesawat terbang militer yang sedang melakukan latihan perang dapat ditemukan seluruh korban tewas yang terdiri atas anggota militer berjumlah 20 orang. Kondisi korban dalam keadaan luka bakar derajat IV dan sebagian besar tubuh korban tidak utuh. Manakah metode yang paling efisien dan cepat yang dapat digunakan untuk identifikasi pada kasus ini?a. Visualb. Serologic. Sidik DNAd. Odontologie. Daktiloskopi

Pembahasan Pemeriksaan identifikasi pada korban yang sudah rusak atau membusuk adalah dengan pemeriksaan gigi (odontologi), sehingga dapat dikatakan gigi merupakan pengganti sidik jari. Keterbatasannya karena belum meratanya sarana pemeriksaan gigi, demikian juga pendataannya. (Pedoman Ilmu Kedokteran Forensik)

19. Seorang laki-laki, 25 tahun dengan riwayat epilepsi ditemukan terapung di sungai dekat jembatan. Sepeda motor korban ditemukan di dasar sungai. Manakah hasil pemeriksaan di bawah ini yang paling mengarahkan dugaan bahwa korban meninggal lebih dulu, baru kemudian ditenggelamkan?a. Luka gigitan pada lidahb. Cutis anserina positifc. Mushroom-like massd. Kongesti pada wajah e. Tet diatom positif

Pembahasan Pada korban tenggelam, kongesti seharusnya pada seluruh tubuh. Adanya kongesti hanya pada wajah maka menandakan bahwa korban meninggal dahulu kemungkinan dengan dijerat, setelah meninggal baru ditenggelamkan. Tanda-tanda mati tenggelam:

- Lebam mayat warna merah terang- Pembususkan sering tampak warna hijau atau merah gelap- Gambaran kulit angsa (cutis anserine)- Busa halus putih berbentuk jamur (mushroom like mass) pada hidung dan mulut - Ptekie pada kedua kelopak mata- Pada lidah dapat ditemukan memar atau bekas gigitan (tanda korban berusaha untuk hidup)- Tes diatome positif- Kongesti pada laring dan paru

OBSGYNdr. Suprihatiningsih // Senin, 30 Januari 2012 // Notulen : Sandi

1. Seorang ibu bersalin di dukun, 1 jam kemudian ibu itu datang ke dokter karena perdarahan. Dikatakan bahwa ari-ari belum lahir. Diagnosis?

a. Retensio plasentab. Solutio plasentac. Plasenta previad. Abortuse. Atonia uteri

Pembahasan : Retensio plasenta : Tertinggalnya plasenta atau bagian-bagiannya dapat tetap berada dalam uterus setelah bayi

lahir. Penanganannya Jika plasenta terlihat dalam vagina, mintalah ibu untuk mengedan.Jika anda dapat merasakan plasenta dalam vagina, keluarkan plasenta tersebut, Jika plasenta belum keluar dalam 30 menit lakukan pemberian oksitosin 10 unit I.M, cobalah traksi tali pusat terkendali, tetapi jika gagal cobalah penaganan aktif berupa pengeluaran plasenta secara manual, Jika perdarahan terus berlangsung, lakukan uji pembekuan darah sederhana. Kegagalan terbentuknya pembekuan setelah 7 menit menunjukkan adanya koagulopati.

Solutio plasenta : Terlepasnya plasenta dari tempat implantasi sebelum waktunya. Gambaran klinisnya

73


i. Perdarahan pervaginam disertai nyeri, terus menerus ii. Adanya faktor risiko iii. status hemodinamik mungkin tidak berhubungan dengan jumlah perdarahan pervaginam – (pada jenis

concealed)iv. Mungkin dapat terjadi gawat janin v. uterus - nyeri, irritabel, kontraksi atau tetanik vi. Dengan USG dapat disingkirkan adanya plasenta previa dan dapat menunjukkan adanya perdarahan

retroplasenta Manajemen Solusio plasenta :i. Perhatikan tanda-tanda syok atasi syok ii. Nilai pembekuan darah koagulopati iii. Transfusi dg fresh whole blood bila perlu iv. Perdarahan banyak:

Jika pembukaan lengkap VEJika blm dlm persalinan SC

v. Perdarahan sedikit-sedang:DJJ normal atau IUFD pecah ketuban & dipacu Gawat janin persalinan segera atau SC

Plasenta Previa : Plasenta menutupi ostium uteri interna atau letak rendah. Gambaran klinisnya yaitu :i. Perdarahan pervaginam, biasanya tidak nyeri ( kecuali pada persalinan)ii. Status hemodinamik ibu menggambarkan jumlah perdarahan pervaginam iii. Dapat ditoleransi dengan baik oleh janin kecuali jika ibu tidak stabil iv. uterus – tidak nyeri, tidak irritabel, lunak v. Dapat menyebabkan letak janin abnormalvi. Ultrasonografi memperlihatkan adanya plasenta previaManajemen Plasenta Previa :i. Perhatikan tanda-tanda syok atasi syok ii. Jangan melakukan pemeriksaan dalam iii. Pemeriksaan inspekulo dg hati-hati menyingkirkan kemungkinan lainiv. Resusitasi dg infus RL atau NSv. Nilai jumlah perdarahan vi. Perdarahan banyak & terus-menerus SCvii. Perdarahan sedikit atau berhenti, janin hidup, preterm ekspektatif & pematangan paru

Atonia Uteri : Suatu keadaan dimana uterus tidak mampu berkontraksi dengan baik.Gejala Atonia Uterii. Perdarahan Pervaginamii. Konsistensi Uterus Lunakiii. Fundus Uteri Tetap TinggiManajemen Atonia Uteri1. Segera lakukan masase uterus lewat abdomen2. kompresi bimanual 3. Tampon utero-vaginal4. Medikamentosa.

2. Wanita 30 tahun G2P1A0 datang ke UGD dengan keluhan keluar darah sedikit dari jalan lahir sejak 3 hari yang lalu,VT normal, TFU setinggi antara umbilikus dan proc xipoideus. Pemeriksaan nya yang tepat?a. VTb. USGc. Amniocintesisd. Inspekuloe. Kardio

Pembahasan :Ibu ini mengalami perdarahan dalam kehamilan. TFU setinggi antara umbilikus dan proc xipoideus kira-kira usia kehamilan 36 minggu. Pemeriksaan yang tepat adalah ultrasonografi (USG) yang bertujuan untuk mengetahui keadaan janin, posisi plasenta,dan jumlah air ketuban. Apakah kesemuanya masih baik-baik saja atau sudah memberikan sinyal membahayakan.

(dr.Supriyatiningsih.M.Kes.Sp.OG)

TO UDAYANA3. Perempuan hamil 3 bulan datang dengan keluhan perutnya tidak bertambah besar, serta ada riwayat bercak-bercak perdarahan

1 minggu yang lalu. Dari hasil NST DJJ (-), diagnosisa. Abortus inkomplitb. Abortus komplitc. Abortus insipien

74


d. Abortus imminense. Missed Abortus

Pembahasan :Pasien ini mengalami perdarahan diawal kehamilan. Karena pilihannya abortus semua maka kasus ini adalah kasus abortus. Kalau pada abortus spontan/missed abortus biasanya soalnya tidak basa basi seperti portio masih menutup atau tidak, terdapat jaringan yang keluar atau tidak, nyeri atau tidak.


4. wanita 25 tahun G1P0A0 hamil 39 minggu datang dengan keluhan nyeri pinggang belakang sejak 8 jam yang lalu disertai keluar cairan banyak sejak 3 jam yang lalu. Saat diperiksa pembukaan portio 4 cm, 6 jam kemudian bukaan 8. Tindakan terhadap pasien tersebut?

a. Menilai HISb. Pemberian oksitosinc. Pemberian anti hipertensid. Pemberian antibiotike. Mengevaluasi kemajuan persalinan 2 jam kemudian

Pembahasan :Seorang primigravida normalnya bertambah pembukaan 1 cm tiap 1 jam. Pada soal ini si ibu saat diperiksa sudah buka 4 cm kemudian 6 jam berikutnya diobservasi hanya buka 8 (nambah 4 cm dari seharusnya sudah buka lengkap) berarti ibu ini mengalami partus tak maju. Oleh karena itu, tindakan yang harus dilakukan terhadap si ibu adalah stimulasi persalinan dengan pemberian oksitosin 10 IU drip dalam 500 cc ringer lactat maximal 2 plabot/labu. Bila tidak berhasi baru dibuka/SC.


5. Wanita 20 tahun G1P0A0 9 bulan dirujuk bidan dengan TD tinggi dan edema tungkai, 3 jam kemudian pasien mulas dan keluar cairan jernih kuning lewat jalan lahir. VS TD 170/110 mmHg, N 88 x/m, pemeriksaan dalam bukaan 6 cm, portio licin, station +2 posisi kepala. Urinalisis protein +2. Tindakan

a. Asuhan persalinan normalb. Persalinan dengan vakumc. Persalinan dengan forcepsd. Persalinan dengan perasat kristalere. SC

Pembahasan:Ibu ini sudah dalam persalinan yaitu kala 1 fase aktif dan terdiagnosis pre eklampsia. Pada soal kepala si dede sudah turun di station +2 yang berarti sudah mau keluar namun belum pembukaan lengkap. Pre eklamsia dengan outcome baik diusahakan si dede lahir pervaginam. SC hanya dilakukan bila ada indikasi, baik dari ibu ataupun dari si dede. Pada pasien ini tidak bisa partus dibantu alat (forcep atau vacum) karena belum pembukaan lengkap.

(dr. Supriyatiningsih.,M.Kes.Sp.OG)TO UNHAS6. ♀ gravid, umur 20 tahun. UK: 33 minggu, MRS dengan keluhan keluar cairan dari jalan lahir, warna jernih, tidak

berbau, pasien tidak merasa demam. pH:7,2. Bagaimana pentalaksanaan pada pasien ini? A. rawat di rumah dengan pemberian kortikosteroidB. rawat di RS dengan pemberian kortikosteroid dan antibiotikC. rawat di kamar bersalin dan persiapkan untuk persalinan prematur.

Pembahasan :Ibu ini mengalami ketuban pecah dini (ketuban pecah belum dalam persalinan). Pada kasus KPD si dedde sudah tidak ada pelindung dengan dunia luar sehingga mudah terjadi infeksi. Kita tahu bahwa di vagina banyak terdapat mikroorganisme patogen. Penanganan KPD pada kehamilan aterm terbagi dua yaitu :

pada kasus ibu tidak demam : penatalaksanaannya konservatif yaitu diberikan antibiotik segera setelah KPD tidak usah menunggu sampai 8 jam serta diberikan kortikosteroid yang bertujuan untuk membantu proses pematangan paru-paru si dede. Pemberian kortikosteroid ini bermakna sampai usia kehamilan 36 minggu.

Pada kasus ibu demam : penatalaksanaannya adalah terminasi kehamilan.(dr. Supriyatiningsih.M.Kes.Sp.OG)

7. ♀, G1P0A0, UK 2 atau 3 bulan datang dengan keluhan keluar darah dan jaringan dari vagina. Ostium uteri terbuka 1 cm dan teraba jaringan. Kesadarn Compos Mentis. Tanda vital baik. Penatalaksanaan pada pasien ini?a. Pemasangan infusb. Rawat dan observasic. Rujuk untuk operasid. Lanjutkan kehamilane. Kuretase

Pembahasan:Ibu ini seorang primigravida dengan keluhan perdarahan diawal kehamilan. Kemungkinannya ada 3 yaitu abortus, KET, atau mola hidatidosa. Dalam soal dijelaskan bahwa ostium uteri sudah terbuka 1 cm dan keluar jaringan. Ini merupakan

75


tanda abortus inkomplet. Penatalaksanaan abortus inkomplet adalah kuretase yang bertujuan untuk membersihkan uterus dari sisa hasil pembuahan (janin maupun plasenta) yang masih tersisa didalam uterus.

(dr. Supriyatiningsih,M.Kes.Sp.OG)

9. ♀ G6P6A0 post partum 2 jam yang lalu di bidan. Masuk dengan perdarahan pervaginam, plasenta belum lahir, perdarahan 2 sarung, bergumpal-gumpal. TV: syok. Penyulit yang mungkin terjadi?a. DICb. Subinvolusi Uteric. Ruptur Uterid. Prolaps Uterie. Hematom

Pembahasan : penyulit perdarahan pasca persalinan yang paling berbahaya adalah DIC karena sudah banyak kehilangan faktor agregasi

(dr.Supriyatiningsih.M.Kes.Sp.OG)10. ♀ masuk dengan keluhan nyeri perut tiba-tiba sampai hingga pingsan. TV: syok. Pasien telah meikah selama 6 tahun, belum

memiliki anak. Pasien ini dirujuk dengan tindakan?a. Appendektomib. Histerektomic. Ooforektomid. SalpingektomiPembahasan :

11. Wanita hamil tua. Datang ke bidan. Nyeri perut tembus ke belakang disertai perdarahan. Perdarahan sering berulang. Portio : teraba jaringan lunak. Tindakan ?a. Rujuk ke RSb. USGc. …d. …e. …

Pembahasan :Perdarahan antepartum merupakan salah satu tanda bahaya dalam kehamilan. Apabila terjadi hal tersebut maka seorang bidan harus segera merujuk ibu hamil ke rumah sakit untuk ditangani oleh dr SpOG dan diperiksa dengan sarana yang lebih lengkap.(dr. Supriyatiningsih.M.Kes.Sp.OG)

12. Wanita melahirkan. Perdarahan setelah keluar plasenta. Tampak gumpalan daging berwarna kemerahan keluar dari vagina. Diagnosis?a. Inverse uterib. Plasenta dupleksc. Miomad. …e. …

Pembahasan :Inverse uteri adalah Suatu keadaan dimana uterus bagian dalam menjadi di luar saat melahirkan plasenta Penanganan:

– Segera lakukan reposisi.– Jika ibu kesakitan berikan petidin 1mg/kgBB i.m atau i.v perlahan atau berikan morfin 0,1 mg/kgBB i.m – Jika perdarahn tetap berlangsung lakukan pemeriksaan koagulopati – Jika terdapat tanda-tanda infeksi: demam, sekret vagina baerbau, beriakn antibiotik ampisilin 2g i.v ditambah

metronidazol 500mg i.v atau sefazolin 1g i.v ditambah metronidazol 500mg i.v (dr H Heru Prajatmo M.Kes. SpOG “Penatalaksanaan Perdarahan Post Partum”)

13. Sama soal diatas tentang spina bifida. Penyakit ini dapat dicegah dengan pemberian asam folat. Kapan waktu terbaik pemberian asam folat?a. Trimester Ib. Trimester IIc. Trimester IIId. Sesaat sebelum melahirkane. Sebelum menikah

Pembahasan :Trimester 1 merupakan saat pembentukan organ si dede. Pada saat ini dibutuhkan nutrisi yang cukup termasuk asam folat untuk pembentukan otak si dede. Biasanya pembentukan organ selesai di 10 minggu pertama kehamilan. Setelah itu yang terjadi hanyalah pematangan organ. Oleh karena itu asam folat diberikan di trimester 1. (dr.Supriyatiningsih.M.Kes.Sp.OG)

14. Perempuan, anak 3 bulan di bawa ibunya dengan benjolan berambut di belakang. Untuk mencegah ini diberikan asam folat pada saat .....

A. Sebelum merencanakan kehamilan

76


B. Trimester IC. Trimester IID. Trimester IIIE. Trimester IV

Pembahasan :Si dede mengalami meningoensefalokel akibat defisiensi asam folat. Untuk mencegah terjadinya hal ini dapat diberikan asam folat 3 bulan sebelum merencanakan kehamilan.


15. Seorang wanita 32 tahun sudah menikah, mempunyai 2 orang anak, menggunakan pil kontrasepsi dan lupa minum pil itu selama 2 hari yaitu pada hari ke 17 dan 18. Apa yang harus disarankan untuk pasien?a. Minum 2 pil untuk hari ini dan 2 pil besok kemudian ganti kontrasepsib. Segera minum 1 pil dan minum pil jatah hari ituc. Segera minum 2 pil dan minum pil jatah hari itud. Minum 1 pil dan kontrasepsi lain selama hari e. Ganti kontrasepsi

Pembahasan :Pada pasien dengan KB pil bila ia lupa minum obat kurang dari tiga hari maka obat hari sebelumnya harus diminum ketika ia ingat ditambah dengan 1 pil untuk hari itu namun, bila lupanya lebih dari tiga hari maka obat yang lupa tidak perlu diminum. Ia cukup minum pil untuk hari itu saja ditambah dengan proteksi lain seperti kondom. Contohnya pada kasus diatas, si ibu lupa minum obat 2 hari maka pada hari ketiga si ibu minum 2 obat yang seharusnya diminum 2 hari lalu dan minum obat jatah hari itu. (dr.Supriyatiningsih.M.Kes.Sp.OG)

16. Seorang perempuan, 28 tahun datang ke poliklinik kebingungan, pasien lupa minum pil KB 2 hari berturut-turut pada hari ke 17 dan 18. Bagaimana saran yang anda berikan?

a. Secara langsung minum 1 pil, dan 1 pil lagi pada hari yang samab. Secara langsung minum 2 pil, dan 1 pil lagi pada hari yang samac. Secara langsung minum 2 pil, dan 2 pil lagi pada hari yang samad. Meminum 2 pil dan memakai kontrasepsi jenis laine. Meminum pil dengan pembungkus baru

Pembahasan : dilihat pembahasan no 15 ya..17. Seorang wanita, 26 tahun, G2P1 hamil 8 bulan datang ke puskesmas dengan keluhan demam sejak 3 hari yang lalu, pasien

sudah minum obat demam namun demamnya tidak turun. TD : 110/80 N:80x/m P:20x/m S:37,8. Didapatkan pembesaran tonsil T2-T2.

Terapi yang sesuai adalah :a. Eritomisinb. Tetrasiklinc. Kloramfenikold. Tiamfenikole. Ciprofloxacin

Pembahasan:Pada wanita hamil, kloramfenikol tidak dianjurkan pada trimester ke 3 kehamilan. Sebab, dikhawatirkan dapat terjadi partus prematurus, kematian fetus intrauterine, dan grey sindroma pada neonates. Tiamfenikol juga tidak dianjurkan pada kehamilan trimester 3 sebab kemungkinan efek teratogenik terhadap fetus pada manusia belum dapat disingkirkan. Demikian pula obat golongan quinolone maupun kotrimoksazol tidak boleh digunakan. Obat yang dianjurkan adalah ampisilin, amoksisilin, dan seftriaxone.

(dr. Supriyatiningsih,M.Kes.Sp.OG)18. Perempuan G1P0A0 hamil 38 minggu datang dengan keluhan nyeri perut. T : 170/110, edema kedua tungkai (+), protein +2.

Tiba-tiba keluar cairan berwarna kuning dari jalan lahir. Pembukaan 6 stasion 2. Apa rencana penanganan persalinannya ?a. APNb. Ekstraksi vakumc. Induksi dengan oksitosind. Ekstraksi forcepse. SC

Pembahasan :Diagnosis Ibu ini pre eklampsia primigravida dalam persalinan kala 1 fase aktif. Bila tidak ada tanda bahaya dari ibu ataupun si dede maka tetap diusahakan persalinan pervaginam. Karena kondisinya sudah pre eklampsi maka perlu diinduksi oksitosin 10 IU dalam 500 ml ringer lactat. Tidak di vakum atau di forceps karena belum pembukaan lengkap.


19. Perempuan 26 tahun, G2P1A0 hamil 37 minggu datang dengan keluar cairan dari jalan lahir 8 jam yang lalu, tidak ada nyeri perut, tidak ada his, pembukaan 1 cm, stasion 0. Apa penanganan pada pasien ini?

77


A. ObservasiB. TokolitikC. Drips oksitosinD. ?E. SC

Pembahasan:Diagnosis ibu ini adalah KPD secundi gravida hamil aterm belum dalam persalinan. Pada G2 meskipun belum dalam persalinan cerviks telah membuka 1 cm. pada kondisi seperti ini yang dilakukan adalah induksi oksitosin 10 IU dalam 500 cc RL sambil diberi antibiotik karena ketuban telah pecah yang mencegah terjadinya infeksi bagi si dede.

(dr. Supriyatiningsih.M.Kes.Sp.OG)

20. Perempuan 30 tahun, hamil 7 bulan, masuk dengan nyeri pinggang kiri. Demam, mengeluh kencing berwarna keruh. Nyeri ketuk kostovertebra -/+. Pemeriksann sedimen urin

Antibiotik apa yang dapat diberikan pada pasien ini?A. TetrasiklinB. QuinolonC. KloramfenikolD. AminoglikosidaE. Cephalosporin

Pembahasan:Pada wanita hamil, kloramfenikol tidak dianjurkan pada trimester ke 3 kehamilan. Sebab, dikhawatirkan dapat terjadi partus prematurus, kematian fetus intrauterine, dan grey sindroma pada neonates. Tiamfenikol juga tidak dianjurkan pada kehamilan trimester 3 sebab kemungkinan efek teratogenik terhadap fetus pada manusia belum dapat disingkirkan. Demikian pula obat golongan quinolone maupun kotrimoksazol tidak boleh digunakan. Obat yang dianjurkan adalah penisilin (ampisilin dan amoksisilin) dan Cephalosporin (seftriaxone).

21. Pasien G1P0A0 riwayat kedukun sudah dipimpin slma 3 jam. DJJ 140-148x/I, kontraksi 3x10’ 30”, pembukaan 8 cm, kepala sudah 3/5, persentasi dahi. Apa tindakannya?

a. Ekstraksi vakumb. Ekstraksi forsepc. SCd. Observasi & tunggu 2 jam lagie. ……………………….

Pembahasan:Kepala si dede sudah 3/5 yang berarti sudah berada dipintu tengah panggul. Selain itu si dede presentasi dahi. Maka tindakan yang dilakukan adalah observasi 2 jam apabila si dede bisa putar paksi dalam sehingga posisinya bisa flexi maka si dede dapat dilahirkan pervaginam. Namun bila tidak bisa maka harus dibuka/SC


22. Pasien G3P2A0 38 minggu datang dengan keluhan nyeri pada perut dan perdarahan pada vagina, sebelumnya pasien berobat di bidan dan dilakukan versi luar karena letak lintang. Ada riwayat HT sejak UK 32 minggu. Anemis (+). DJJ(-). Apa D/ ???

a. Ruptur uterib. Abortus inkomplitc. Plasentia previad. Solusio plasentae. KET

Pada ibu yang memiliki riwayat hipertensi, SC, KPD, Plasenta Previa sangat dilarang/kontraindikasi dilakukan versi luar karena dapat menyebabkan terlepasnya plasenta dari tempat implantasi / solusio plasenta.

Gejala/tanda + Gejala/tanda (+/-) Diagnosis• Perdarahan setelah usia

kehamilan 22 minggu (mungkin tersembunyi)

• Nyeri perut terus-menerus atau hilang timbul

• Syok • Uterus tegang • Gerakan janin berkurang

atau tidak ada • Gawat janin atau tidak

terdengar DJJ

Solusio plasenta

(tabel disadur dari kuliah PPDS obsgyn R 1dengan penyampai dr Shofwal Widad SpOG (K) )


23. Seorang perempuan dtang ke poli dengan keluhan perdarahan sudah …… hari yang lalu. Plano tes (-). Uterus membesar simetris. Nodul (-). Apa D//????

a. Endometritis akut b. Endometritis kronik

78


c. Hyperplasia endometriumd. Endometriosise. Lyemioma

Pembahasan:Menoragia merupakan tanda khas pada myoma uteri. Apalagi dalam soal ini disebutkan bahwa uterus membesar simetris dan plano tes (PP test) negatif hal ini mengarah ke diagnosis myoma uteri/lyemioma. Pada pasien dengan endometritis tidak ditemukan uterus membesar.

(dr.Supriyatiningsih.M.Kes.Sp.OG)24. Perempuan hamil 12 minggu keluhan mual muntahb> 10x. apa yang diberikan biar tidak terjadi gangguan metabolic pada

pasien ini??a. RLb. NaCl 0,9&c. D 40 %d. Natrium bicarbonatee. Glukosa

Pembahasan:Ibu ini mengalami hiperemesis gravidarum sehingga mengganggu kesehatannya. Agar tidak terjadi gangguan metabolic akibat muntah-muntahnya maka diberikan natrium bicarbonate.


25. Wanita datang dengan perdarahn pasca melahirkan di dukun. Pada pemeriksaan teraba tali pusat pada vagina. Diagnosis?a. Rest sisa plasentab. Rest plasentac. Atonia uterid. Rupture uterie. Robekan vagina

Retensio plasenta adalah tertinggalnya plasenta atau bagian-bagiannya dapat tetap berada dalam uterus setelah bayi lahir.


26. Wanita dating dengan perdarahan sehabis melahirkan anak ke-7 di dukun. Berat anak 3900 gr. Plasenta lahir spontan 2menit kemudian. Uterus teraba 2 jari dibawah pusat. Kontraksi uterus baik. Inspekulo didapatkan darah mengalir dari vagina. Penyebab perdarahan adalah?

a. Rest plasentab. Atonia uteric. Rupture uterid. Robekan pada vagina

Pembahasan :Ibu ini mengalami perdarahan post portum dini (<24 jam). Pada soal disebutkan bahwa plasenta telah lahir spontan, kontraksi uterus baik, dan didapatkan darah mengalir dari vagina maka diagnosisnya adalah robekan pada vagina. Adapun gejala-gejalanya yaitu :

Perdarahan pervaginamUterus kontraksi baikPlasenta lahir lengkapTempat perdarahan mencakup: serviks, vagina, vulva, perineum.

Penatalaksanaannya yaitu Bila ada perlukaan serviks, vagina serta vulva atau perineum (episiotomi) maka perdarahan dikendalikan dengan jahitan angka 8.

(dr Heru Pradjatmo SpOG MKes “Penatalaksanaan Perdarahan Post Partum”)

27. Wanita, perdarahan pasca melahirkan di dukun. Teraba uterus lembek. Pada pemeriksaan TD 90/70 mmhg nadi 120x/mnt. Terapi awal yang tepat adalah?

a. Uterotonika+kompresi bimanualb. Posisi trendelenberg+resusutasi cairanc. Kompresi bimanual+resusitasi cairand. Resusitasi cairan+uterotonika

Pembahasan :Ibu diatas mengalami atonia uteri atau suatu keadaan dimana uterus tidak mampu berkontraksi dengan baik setelah si dede lahir. Adapun gejala atonia uteri yaitu perdarahan pervaginam,konsistensi uterus lembek, dan fundus uteri tetap tinggi. Penatalaksanaan awal dari atonia adalah resusitasi cairan dan uterotonika setelah itu baru kompresi bimanual.

(dr.Supriyatiningsih.M.Kes.Sp.OG)TO UI28. Perempuan datang dengan membawa hasil lab GDS 200mg/dl. TD 140/90. Sudah menikah 3tahun dan tidak mempunyai

keturunan. Penyebab =a. Salpingitisb. Servisitis

79


c. ….Pembahasan :Pada wanita yang sudah terdiagnosis DM dan hipertensi sebelum memiliki anak biasanya akan susah memiliki anak/infertilitas. Hal ini dapat terjadi karena pada DM dan hipertensi terdapat gangguan mikrovaskuler ke pembuluh darah termasuk arteri uterina. Bila ada option jawaban DM maka yang dipilih adalah DM namun, bila tidak ada yang dipilih salpingitis karena DM dapat menyebabkan salpingitis.


29. Perempuan 16 tahun dengan keluhan nyeri perur kanan bawah. Nyeri tidak begitu hebat tetapi mengganggu aktivitas. Tanda vital dan pemeriksaan abdomen dbn. Diagnosa =

a. App akutb. Adnexitis akut.c. Batu ureter.d. Nyeri ovulasi.e. Kolik usus besar

Pembahasan :Perempuan ini mengeluhkan nyeri perut kanan bawah. Oleh karena ini adalah kasus obsgyn maka yang dipikirkan adalah kasus obsgyn. Dalam option yang merupakan kasus obsgyn hanya adnexitis akut. Kalau kasus bedah maka boleh dipikirkan 4 option yang lain.


30. Seorang wanita merasa sedang hamil 6 bulan. Datang dgn keluhan tiba2 kedua hidung tersumbat dan pendengaran kurang. Riwayat trauma kepala dan influensa disangkal. Penyakit yg mungkin?

a. ..b. Oklusi tubac. Sudden deafnessd. Otitis media malignae. ...

Pembahasan :Pada wanita hamil terdapat perubahan hormonal diantaranya kadar progesterone yang dipertahankan dalam kadar tertentu. Hormone progesterone ini dapat mempengaruhi pergerakan endolimb di telinga tengah sehingga menyebabkan oklusi tuba.


31. Wanita telat haid 4mgu. Keluar darah sejak 1mgu ini. Test kehamilan +. Pemeriksaan ginekologik, fundus uteri antara umbilikus dan pubis.Diagnosa?

a. Abortus inkomplitb. Abortus imminensc. Missed Abortiond. Abortus komplite. ....

Pembahasan :Pasien ini mengalami perdarahan di awal kehamilan. Kemungkinannya abortus, KET, atau mola hidatidosa. Pada soal didapatkan informasi bahwa tinggi uterus antara umbilikus dan pubis. Hal ini jelas lebih besar dari usia kehamilan 4 minggu dan ini mengarah ke diagnosis mola hidatidosa.


TO UPN32. wanita 39 tahun G3P2A0 mengeluh mules mules teratur sejak 20 jam yang lalu. Kehamilan sudah cukup bulan, namun karena

mau melahirkan, pasien dibantu dukun dan sudah dipimpin mengedan selama 3jam, tapi bayi belum lahir. Pembukaan lebgkap moulage 4, ketuban telah pecah. Tindakan yang harus dilakukan…..a. SCb. pimpin mengedanc. ekstraksi vakumd. forcepse. observasi

Pembahasan :Moulage adalah overlapping antara cranium si dede dengan sutura. ini merupakan tanda kalau terjadi DKP absolut. Maka tindakan yang harus dilakukan adalah dibuka/SC.


33. Seorang perempuan 30 tahun, P3A1, post partum spontan di puskesmas 2 jam yang lalu dan bayi lahir hidup dengan berat 3700 gram, APGAR SCORE 8-9. Pada observasi post partum didapatkan pembalut basah oleh darah dan bergumpal-gumpal, perdarahan aktif, kondisi lemah, akral lembab, jumlah perdarahan ± 500 cc, fundus uteri 2 jari di atas simfisis, kontraksi dan tonus lemah. Penyebab perdarahan yang paling mungkin pada kasus di atas adalah:

80


a. Inversio uterib. Sisa plasentac. Laserasi uterid. Atonia uterie. Prolaps uteri

Pembahasan : Tanda dan gejala Diagnosis Banding

Uterus tidak berkontraksi & lembek Syok

Atonia Uteri

Darah segar mengalir segera setelah bayi lahir Kontraksi uterus baik Plasenta lengkap Pucat, lemah, menggigil

Robekan jalan lahir

Plasenta belum lahir setelah 30 menit Kontraksi baik Tali pusat putus akibat traksi

Retensi plasenta

Plasenta lahir tidak lengkap Kontraksi uterus baik TFU meninggi (perdarahan di dlm kavum uteri)

Retensi sisa plasenta

34. Seorang perempuan, 25 tahun. G3P2A0 mengalami perdarahan pervaginam sedikit-sedikit sejak 2 hari yang lalu. Nyeri perut sebelah bawah. Terlambat haid 1 bulan. TD 90/60 mmHg, Nadi 100x/i. Pada pemeriksaan didapatkan nyeri goyang portio. Diagnosa yang tepat adalah:

a. Abortus komplitb. Abortus inkomplitc. Missed Abortiond. Kehamilan Ektopik Terganggue. Blighted Ovum

Pembahasan ;Pasien dalam kasus diatas mengalami perdarahan diawal kehamilan. Kemungkinannya abortus, KET, dan mola hidatidosa. Pada soal terdapat nyeri goyang portio atau slinger pain. Hal ini merupakan tanda khas pada kehamilan ektopik terganggu.

(dr. Supriyatiningsih,M.Kes.Sp.OG)35. Seorang perempuan G4P3A0, 43 tahun merasa hamil 9 bulan, datang diantar bidan dengan perdarahan pervaginam

membasahi pembalut, sebelumnya saat meneran ibu merasa nyeri tiba-tiba yang hebat. Saat kehamilan 9 bulan dari pemeriksaan kehamilan diketahui TFU 42 cm dengan letak kepala selain itu pernah dilakukan USG di RS dengan hasil letak kepala TBBJ 4300 gr. Pada pemeriksaan umum diketahui keadaan umum ibu tampak sakit berat, kesakitan dan pucat, TD: 90/60 mmHg, N: 104 x/mnt, terdapat nyeri tekan uterus di daerah suprapubik, bunyi jantung anak sulit ditentukan, diagnosa yang paling mungkin:

a. Inversio uterib. Rupture uteric. Plasenta previa d. Solusio plasentae. Inersia uteri hipotonik

Pembahasan :Si ibu sudah sering melahirkan/multipara dan berat si dede melebihi batas melahirkan normal ( > 4000 gram)

maka hal ini dapat menyebabkan ruptur uteri.

Gejala/Tanda (+) Gejala/Tanda (+/-) Diagnosis• Perdarahan (intraabdominal atau vaginal)• Nyeri perut hebat (mungkin berkurang setelah

terjadi ruptur)

• Syok • Perut distensi (cairan bebas)• Kontur uterus tidak normal• Nyeri tekan abdomen• Bagian janin mudah dipalpasi • Gerakan janin & DJJ tidak ada • Nadi ibu cepat

Rupture Uteri

(tabel disadur dari kuliah PPDS obsgyn R 1dengan penyampai dr Shofwal Widad SpOG (K) )(dr.Supriyatiningsih.M.Kes.Sp.OG)

81


36. Wanita 22 tahun datang diantar keluarga ke dokter dengan perdarahan . Pasien baru saja melahirkan ditolong oleh bidan 2 jam yang lalu. Dari hasil pemeriksaan : kesadaran somnolen, TD : 90 mmHg, nadi 120 x/menit , lambat dan lemah, akral dingin. Bagaimana penatalaksanaan awal pasien tersebut :

a. Bersihkan jalan nafas/ b. Resusitasi cairan intravenac. Posisi trendelenbergd. Tranfusi darahe. Terapi uterotonika

Pembahasan :Kata kunci dalam soal ini adalah kesadaran somnolen, TD 90 mmHg, nadi 120 x/mnt, lambat dan lemah, akral dingin semuanya ini adalah tanda- tanda syok. Pasien dalam soal ini mengalami syok hipovolemik akibat perdarahan post partum. Penanganan pertama pada pasien syok adalah resusitasi cairan intravena yang bertujuan untuk mengganti cairan yang keluar akibat perdarahan.

(dr.Supriyatiningsih,M.Kes.Sp.OG)

37. Wanita G3P2A0. Merasa hamil 8 bulan, datang dengan keluhan sesak , sesak tersebut tidak seperti sesak yang dirasakan kehamilan anak sebelumnya, pada pemeriksaan Leepold bagian2 janin sulit teraba. Ukuran lingkar panggul dan tinggi pundus uteri juga abnormal, pada pemeriksaan dengan USG tampak janin Tunggal hidup, DJJ baik. Dengan perbandingan ?? diagnosa yang mungkin

a. Asma pada kehamilanb. Gemelic. Hiperplasi Uterusd. Hidramnion e. Mioma Uteri

Pembahasan :Hidramnion/ Polihidramnion adalah suatu kondisi dimana air ketuban volumenya lebih dari 2 liter. Hal ini bisa terlihat dari pemeriksaan USG didapatkan air ketuban lebih dari 25 cm. adapun tanda-tanda hidramnion diantaranya yaitu :

Bagian janin sulit teraba. Tinggi fundus uteri meningkat/ lebih besar daripada usia kehamilan. Ibu mengeluh sering sesak. Pada pemeriksaan USG (pemeriksaan baku emas) didapatkan cairan ketuban > 25 cm

Oligohidramnion adalah suatu kondisi dimana air ketuban volumenya kurang dari 500 cc. keadaan ini merupakan kebalikan dari polihidramnion.

(dr.Supriyatiningsih,M.Kes.Sp.OG)38. Wanita 30 tahun, G2p1a0 mengaku hamil 34 minggu datang dengan keluhan mengeluarkan darah, pada pemeriksaan dalam,

dirasakan adanya bantalan lunak, pada pemeriksaan janin ditemukan djj 148-156, apa yang ada lakukana. SCb. Pemberian tokolitikc. Pemberian antibiotikd. …….e. …….

Pembahasan :Ibu ini mengalami perdarahan dalam kehamilan saat usia kehamilan 34 minggu/pre term. Kondisi janin masih baik, maka penatalaksanaannya adalah pemberian tokolitik agar si ibu tidak kenceng-kenceng dan tirah baring/bed rest. Pada usia kehamilan 32-36 minggu merupakan saat pematangan paru-paru janin sehingga pada kasus KPD atau perdarahan perlu diberikan obat pematangan paru (dexamethasone) dan diperkirakan TBJ serta viabilitas janin bila akan dilakukan SC.

(dr.Supriyatiningsih,M.Kes.Sp.OG)39. Wanita, … tahun,baru ngelahirin anak ke -7 , datang pndarahan aktif dari vagina,kondisi umum masih baik kontraksi uterus

baik,anak berat 4200 g , Pendarahan krn :a. atonia uterib. Sisa plasentac. Ruptur uterid. Robekan vagine.

Pembahasan :Si ibu sudah sering melahirkan/grandemultipara dan berat si dede melebihi batas melahirkan normal ( > 4000 gram) didapati kontraksi uterus baik dan tidak ada plasenta yang tertinggal maka penyebab perdarahan pada ibu ini adalah ruptur uteri.

(dr.Supriyatiningsih,M.Kes,Sp.OG)

40. Wanita, G2P0A1, keluar cairan yang banyak dari jalan lahir; tidak mules, 4 jam yang lalu, merasa hamil 8 bulan Haid terakhir lupa. 1,5 tahun yang lalu pernah keguguran tapi tidak dikuret. Tekanan darah: 120/80, nadi: 80x/menit, RR: 24x/menit, t: 36 derajat C. Fundus uteri teraba 33 cm di atas simphisis pubis, punggung teraba di kiri, letak sungsang, bokong masih bisa digoyangkan. TBJ: 2200 gram. DJJ: N, His negatif. Terapi yang diberikan

82


a. Preparat tokolitiicb. Antimikosisc. Antibiotikd. Oksigene. Infuse

Pembahasan :Ibu ini mengalami ketuban pecah dini yaitu Pecahnya ketuban sebelum waktu persalinan dimulai. Pada saat KPD maka si dede langsung berhubungan/kontak dengan dunia luar tanpa ada yang melindungi. Hal ini memudahkan terjadinya infeksi. Oleh karena itu, perlu diberikan antibiotik. Selain itu, si ibu diminta untuk tirah baring/bed rest, diinjeksi dexamethasone (untuk pematangan paru bila usia kehamilan <36 minggu), dan tokolitik agar tidak kenceng-kenceng terus. Dahulu pemberian antibiotik setelah 8 jam setelah KPD namun, sekarang pemberian antibiotik segera setelah KPD

(dr. Supriyatiningsih,M.Kes.Sp.OG)

Note : Teman-teman maaf kalau pembahasannya singkat-singkat karena waktu pengeditan terbatas dan quata kertas juga terbatas. Semoga bermanfaat dan kita semua dapat lulus ukdi februari ini sampai jumpa di sumpah dokter maret/april 2012..

Note 2 : Mau meralat jawaban mentoring bedah di buletin 3 halaman 131 no 9 jawaban dari TO intern UGM adalah c. segera ditutup kasa dengan plester 3 sisi

INTERNAdr. Rusdi // Senin, 30 Januari 2012 // Notulen: Novi A : 1 – 25 Lita: 26 - 41

1. Pasien 40 tahun dengan keluhan bengkak pada jari tangan. Selain itu pasien juga merasakan nyeri dan kaku pada jari tangan di pagi hari selama 20 menit. Pada pemeriksaan ditemukan pembengkakan pada sendi ujung jari dan pada sendi tengah jari 1 dan 2. Diagnosis nya?

a. Rheumatoid arthritisb. Ankylosing spondylitisc. Osteoarthritisd. Spondilitis TBe. Gout arthritis

Pembahasan: soal ini jawabannya kontroversi temen-temen pilih jawaban C sedangkan dokternya pilih E. ( kita lihat pembahasannya ya)...... Arthritis gout adalah suatu sindrom klinis yang mempunyai gambaran khusus yaitu artritis akutPenyebabnya adalah:- Pembentukan asam urat yang berlebihan- Kurangnya pengeluaran asam urat melalui ginjal- Perombakan dalam usus yang berkurang, Namun secara klinis hal ini tidak pentingGejala klinisnya:- Serangan sering kali terjadi pada malam hari. Biasanya sehari sebelumnya pasien tampak sangat buagr tanpa keluan. Tiba-

tiba tengah malam terbangun oleh rasa sakit yang sangat hebat sekali.

83


- Daerah khas yang sering mendapat serangan adalah pangkal ibu jari kaki sebelah dalam disebut podagra. Bagian ini tampak bengkak,kemerahan,nyeri sekali bila disentuh, rasa nyeri berlangsung beberapa hari hingga sampai 1 minggu, lalu menghilang. serangan seringkali terjadi pada malam hari,biasanya sehari sebelumnya pasien tampak segar bugar tanpa keluhan. Tiba-tiba tengah malam terbangun oleh rasa sakit yang hebat sekali dan peningkatan kadar asam urat (>6 mg/%).

Terapi farmakologi AG:Penatalaksanan serangan akut1. Kolkisin: adalah obat pilihan pertama dalam pengobatan atritis gout maupun pengobatan dengan dosis rendah. Dosis 0,5-

0,6 mg/jam sampai nyeri, mual,muntah hilang2. OAINS: paling sering digunakan indometasin dosis awal 25-50 mg setiap 8 jam, diteruskan sampai gejala menghilang (5-

10 hari).3. Kortikosteroid : triamsinolon 10-40 mg intraartikular4. Analgesik : diberikan bila rasa nyeri sangat berat5. Tirah baringPenatalaksanaan periode antara bertujuan mengurangi endapan urat dalam jaringan dan menurunkan frekuensi serta keparahan serangan:

1. Diet: menurunkan berat badan pada pasien gemuk, serta diet rendah purin2. Hindari obat-obat hiperurisemia seperti tiazid,diuretik,aspirindan asam nikotinat karena menghambat ekskresi asam urat

dari ginjal.3. Kolkisin secara teratur diindikasikan untuk :

← - mencegah serangan gout yang akan datang← - menekan serangan akut yang dapat terjadi akibat perubahan mendadak dari kadar asam urat serum dalam

pemakasian obat urikosurik atau alopurinol4. penurunan kadar asam urat serum

Diindikasikan pada arthritis akut yang sering dan tidak terkontrol dengan kolkisin, terdapat endapan trofi atau kerusakan ginjal. Tujuannya untuk mempertahankan kadar asam urat serum dibawah <6 mg/dL agar tidak terbentuk kristalisasi urat.Ada dua jenis obat yang digunakan yaitu :

- kelompok Obat penghambat xantin oksidase (untuk tipe berlebihan) misalnya allopurinol- Obat urikosurik (untuk tipe sekresi rendah) obat antihiperurisemik tidak boleh diberikan pada stasium akut

Arthritis Rheumatoid adalah suatu penyakit inflamasi kronik yang terutama mengenai sendi diartrodial. Patogenesis: penyakit ini disebabkan rantai peristiwa imunologi yang meneybabkan proses dekstruksi sendi. Berhubungan dengan faktor genetik,infeksi, heat shock protein. Penyakit ini lebih sering mengenai wanita daripada pria terutama usia subur.Manifestasi klinis.Kriteria Diagnosisi menurut American Rheumatism Association (ARA)yang direvisi tahun 1987 adalah :1.Kaku pada pagi hari (morning stiffness).pasien merasa kaku pada persendian dan di sekitarnyta sejak bangun tidur sampai sekurang-kurangnya 1 jam sebelum perbaikan maksimal.2. Artritis pada 3 daerah. Terjadi pembengkakan jaringan lunak atau persendian (soft tissue sweeling) atau lebih efusi, bukan pembesaran tulang (hiperostosis). Terjadi sekurang-kurangnya 3 sendi secara bersamaan dalam observasi seorang dokter. Terdapat 14 persendian yang memenuhi kriteria interfalang proksimal, metakarpofalang, pergelangan tangan, siku, pergelanagn kaki, metatasofalang kiri dan kanan3. Artritis pada persendian tangan. Sekurang-kurangnya terjadi pembengkakan satu persendian tangan tertera diatas.4. artritis simetris. Maksudnya keterlibatan sendi yang sama(tidak mutlak bersifat simetris). Padakedua sisi secara serentak5. nodul reumatoid yaitu subkutan pada penonjolan tulang atau permukaan ekstensor atau daerah jukstaartrikular dalam observasi seorang dokter.6. Faktor reumatoid serum positif7. terdapat perubahan gambaran radiologis yang khas pada pemeriksaan sinar rontgen tangan posteroanterior atau pergelanagan tangan, harus menunjukkan adanya erosi atau dekalsifikasi tulang berlokasi pada sendi atau daerah yang berdekatan dengan sendi.Untuk diagnosis AR diperlukan sekurang-kurangnya 4 dari 7 kriteria diatas. Kriteria 1-4 harus terdapat minimal selama 6 minggu.Terapi:- Obat antiinflamasi non steroid- Obat remitif (DMARD) misalnya

Klorokuin dengan dosis 1x 250 mg/hari Metotreksat dosis 7,5-20 mg sekali seminggu Salazopirin dosisi 3-4 x500 mg/hari Garam emas peroral dosis 3-9 mg/hari

- kortikosteroid→ prednison dengan dosisi 20 mg terbagi dan segera tappering off- Fisioterapi Osteoarthritis Disebut juga penyakit sendi degeneratif atau artritis hipertrofi.penyakit ini merupakam penyakit kerusakan

tulang rawan sendi yang berkembang lambat dan berhubungan dengan usia lanjutFaktor resiko:1. Usia lebih 40 tahun2. Wanita lebih sering3. Genetik4. Kegemukan dan penyakit metabolik5. Cedera sendi,pekerjaan dan olahraga

84


Manifestasi klinis:- Gejala utama adanya nyeri pada sendi yang terkena, terutama saat bergerak.umumnya timbul secara perlahan-lahan,

mula-mula rasa kaku kemudian timbul rasa nyaeri tang berkurang dengan istirahat. Terdapat hambatan pada pergerakan sendi, kaku pagi, krepitasi, pembesaran sendi, perubahan gaya berjalan.

- Tempat predileksi OA adalah sendikarpometakarpal I, metatarsofalangeal I,apofiseal tulng belakang, lutut,paha- Tanda-tanda peradangan pada sendi tersebut tidak menonjol dan timbul belakangan, mungkin dijumpai adanya sinovitis

terdiri dari nyeri tekan, gangguan gerak, rasa hangat yang merata warna kemerahan- Pemeriksaan radiologi di dapatkan penyempitan rongga sendi disertai sklerosis tepi persendian. Kadang2 tampak

deformitas, osteofit atau pembentukan kista juksta artikuler. Kadang2 tampak gambaran taji(spur formation), lipid pada tepi2tulang.

Kriteria OA sendi lutut:1. Nyeri lutut2. Salah satu dari 3 kriteria berikut :

a. Usia >50 tahunb. Kaku sendi <30 menitc. Krepitasi+osteofit

Kriteria OA sendi tangan:1. Nyeri tangan dan kaku2. Tiga dari 4 kriteria

a. Pembesaran jaringan keras dari 2 atau lebih dari 10 sendi tangan tertentu (DIP II dan III kiri dan kanan, CMC I ki dan ka)

b. Pembesaran jaringan keras dari 2 atau lebih DIPc. Pembengkakan pada < 3 sendi MCPd. Deformitas pada minimal 1 dari 10 sendi tangan tertentu

Kriteria OA sendi pinggul :1. Nyeri pinggul2. Minimal 2 dari 3 kriteria berikut

a. LED < 20 mm/jamb. Radiologi terdapat osteofit pada femur atau asetubulumc. Radiologi : terdapat penyempitan celah sendi(superor, aksila, medial)

Spondilosis ankilosa → nyeri punggung, poto rontgen ditemukan gambaran “bamboo spine”

UDAYANA 14 Januari 20122. Laki-laki 22 tahun mengaku ODHA mengeluhkan bau mulut dan lidah terbakar. Pada pemeriksaan fisik ditemukan papilla

interdentalis tumpul. Lapisan putih dengan tepi eritema pada lidah. Lapisan bisa diangkat, dasar kotor. Apa terapi yang tepat untuk pasien ini?

a. Antibiotik + antiviralb. Antijamur+antiviral→antiretroviralc. Steroid topical+antivirald. Steroid sistemik+antivirale. Anti jamur+antibiotic

Pembahasan: pasien diatas menderita kandidosis oral yang ditandai dengan tampak kandisosis selaput lendir yang berupa thrust yang tampak sebagai pseudo-membran berwarna putih menutup lidah dengan tepi lesi eritema berbatas idak tegas pad mukosa lidah, berbentuk seperti lesi satelit. Kandidosis ini disebabkan oleh jamur candida albicansTerapi yang menggunakan anti jamur seperti: nistatin berupa krim atau solutio, ketokonazol.Pada pasien ini terapi yang teapt adalah antiretroviral karena

3. Seorang perempuan berusia 75 tahun diantar oleh keuarganya dengan keluhan nyeri ulu hati disertai dengan mual, muntah dan keringat dingin. Pasien adalah penderita DM dan hipertensi yang tidak terkontrol. Dari pemeriksaan fisik ditemukan TD = 180/100 mmHg, N = 128x/menit dan RR = 24x/menit. Dari EKG terlihat T inverted, ST depresi dan peningkatan gelombang Q. Apa tindakan yang pertama dilakukan?a. Pemberian warfarinb. Pemberian heparin bolus IVc. Pemberian aspirin orald. Pemberian streptokinase IMe. Pemberian morfin dan diazepam IVPembahasan: Kasus diatas termasuk dalam ACS (Akut coronari sindrome)→ NSTEMI yang terlihat pada pemeriksaan EKG yaitu tampak adanya → T inverted, ST depresi dan peningkatan gelombang Q

ACS adalah : suatu keadaan gawat darurat dengan manifestasi klinis berupa perasaan tidak enak di dada atau gejala-hejal lain sebagai akibat dari iskemia miokard. Sindrome ACS mencangkup:

1. STEMI→Infark miokard akut dengan elevasi segmen ST2. NSTEMI→ Infark miokard akut tanpa elevasi segmen ST3. UAP →Angina pektoris tak stabil ( Unstable Angina Pectoris)

Untuk membedakan UAP atau NSTEMI adalah dengan pemeriksaan enzim jantung seperti CKMB dan Troponin.

85


Pada UAP →kondisi angina dapat berlangsung lama tetapi EKG hanya memperlihatkan depresi segmen ST tanpa disertai gelombang Q yang patologis dan tanpa disertai peningkatan enzim.sedangkan pada NSTEMI →terjadi peningkatan enzim jantung dan terdapat Depresi segmen ST dengan atau tanpa disertai gelombang Q yang patologis. Terapi ACSM: Morphine→anti nyeri , dosis 2,5 mg (2-4 mg)intravena dapat diulang tiap 5 menit sampai dosis total 20 mgO: Oksigen → dimulai dengan 2 liter /menit 2-3 jam,dilanjutkan bila staurasi oksigen arteri rendah (<90%)N: Nitrit sublingual(ISDN)/ nitrogliserin intravena, kontraindikasi bila : TD sisitolik <90 mmHg),bradikardi (<50 kali/menit)A: Aspirin ex: Aspilet dosis 160-345 mg,bila alergi atau intoleransi/tidak responsife diganti dengan clopidogrelCO: Clopidogrel

Pilihan diatas ditambah dengan diazepam (antianxietas)→ bertujuan agar pasien lebih relaks karena bila pasien dalam keadaan cemas dapat meningkatkan kebutuhan oksigen.

4. Perempuan tua datang ke dokter umum dengan keluhan nyeri dada sejak 4 jam yang lalu. Keluhan dirasakan saat bangun tidur. Pasien memiliki riwayat DM dan hieprtensi yang tidak terkontrol. Dari pemeriksaan fisik ditemukan TD = 170/100 mmHg, N = 126x/menit RR= 40x/menit. JVp dan suara jantung normal. Pemeriksaan lab terlihat GDS = 240. EKG terlihat T inverted dan ST depresi di sepanjang lid V1-V4. Apa yang dialami px inia. ST elevationb. Imminent myocardiac infarctionc. Old myocardiac infarction

5. Penyebab penurunan kesadaran pada Ketoasidosis Diabetikum?a. Hiperglikemiab. Dehidrasic. Hipoksiad. Hipotensie. Hipoglikemipembahasan:

Faktor presipitansi KAD: - Infeksi- Penghentian atau kurangnya dosis insulin- New onset diabetesPatofisiologi KAD- Gangguan metabolisme karbohidrat lemak,protein- gangguan keseimbangan cairan elektrolit,asam0basa

Skema:patofisiologi KAD

Gejala klinik yang terjadi :- kadar glukosa darah tinggi

86

Glukagon ↑Insulin ↓

Jaringan lemak Hati

lipolisis↑ Ketogenesis ↑

Asidosis (ketosis)

Hati Jaringan tepi

Glukoneogenesis ↑ Penggunaan glukosa ↓

Asidosis (ketosis)

Diuresis osmotik

hipovolemia


- kadar keton bodies darah tinggi- asidosis metabolik

Dalam kondisi berat dapat terjadi gejala klinik- Dehidrasi sampai dengan syok- Nafas kusmaul

- Kesadaran menurun sampai koma

6. Demam, nyeri perut, lidah kotor, dietnya?a. TKTP cairb. TP Rendah lemak lunakc. TKTP lunakd. TPRL caire. TKTP biasa

Pembahasan: diet pada demam tifoid ialah : Tingi kalori Tinggi Protein(TKTP) LunakDiet pada penderita demam tifoid adalah diet tinggi kalori dan protein tetapi rendah serat untuk mencegah pendarahan. Diet lambung I diberikan pada tifus abdominalis berat berupa susu dan bubur susu. Diet lambung II diberikan pada tifus abdominalis dengan suhu tubuh tinggi berbentuk saring atau cincang dan diet lambung III diberikan sebagai perpindahan dari diet lambung II atau pada pasien tifus abdominalis yang suhu tubuhnya sudah kembali normal berupa makanan berbentuk lunak diberikan 6 kali sehari dalam posi kecil dan diet lambung IV diberikan dalam bentuk lunak dan biasa tergantung toleransi pasien pada tifus abdominalis yang hampir sembuhUNISULA Januari 20127. Perempuan 39 tahun datang ke UGD dengan keluhan sesak nafas, RR 36x/ menit, suhu 36,50C, Nadi 100x/ menit. Pada

Pemeriksaan foto thorax cardiomegali dengan hipertensi arteri pulmonalis. Berdasarkan gambar rontgen yang mengalami pembesaran adalah…

a. Ventrikel kananb. Ventrikel kiric. Atrium kanand. Atrium kirie. Vena pulmonalis

8. Pasien laki-laki usia 35 tahun datang ke UGD RS dibawa oleh keluarganya dengan penurunan kesadaran. Sejak 5 jam yang lalu. Istri pasien hamil 5 bulan. Diceritakan bahwa pasien 3 hari yll demam, batuk dan sariawan. Pada pemeriksaan fisik kesadaran somnolen, tensi 110.70 mmhg nadi 90x/menit teratur dan lemah. Nafas 24x/menit , tes kaku kuduk (-) babinsky (-), pemeriksaan jantung dan paru-paru dbn. Pemeriksaan CT Scan kepala : abses otak. Dokter menyarankan kepada istri pasien untuk dilakukan ELISA Rapid Test dan didapatkan hasil (+). Tindakan dokter selanjutnya yang tepat adalah :

a. Memberitahukan ke istri pasien, bahwa pasien menderita AIDSb. Menganjurkan istri pasien untuk dilakukan terminasi kehamilan.c. Memberitahukan kepada istri pasien untuk dilakukan pemeriksaan lanjutan untuk kepastian diagnosed. Memberikan antibiotic dosis tinggi untuk mencegah infeksie. Mengisolasi pasien agar tidak menular ke orang lain.

9. Seorang wanita datang dengan keluhan teraba benjolan di leher. Pada pemeriksaan fisik: kelenjar tiroid membesar, simetris. TSH=dbn, T4 menurun. Terapi yang tepat ?

a. Tiroksinb. Metimazol→obat untuk hipertiroidc. Tiodotironin d. Lugol→krisis tiroide. Propiltiourasil→obat untuk hipertiroid (obat hipertiroid yang aman pada ibu hamil)Pembahasan: pasien diatas didiagnosis Hipotiroid yang ditandai dengan TSH normal, T4 menurun atau TSH ↑, Free T4↓ atau TSH↑,Free T4 Normal. Terapi yang diberikan dengan pemberian tiroksin

Hipertiroid adalah keadaan tirotoksikosis sebagai akibat dari produksi tiroid, yang merupakan akibat dari ungsi tiroid yang berlebihan. Gejalanya; hiperaktivitas, palpitasi, bertbadan turun, nafsu makan meningkat,tidak tahan panas,banyak keringat,mudah lelah,sering BAB,oligomenore.amenore,takikardi, fibrilasi atrial,tremor halus,refleks meningkat,kulit hangat dan basah,rambut rontok,bruit. Laboratorium : TSHs ↓, T4↑ atau free T4↑, toksikosisis: T3 atau free T3↑. Terapinya adalah: antitiroid (PTU dan Metimazol)

10.Perempuan umur 21 tahun datang dengan keluhan penurunan kesadaran. PF: kesadaran somnolen. GDS: 512 mg/dl, pH : 7. Diagnosisnya ?

a. Sinkopb. Ketoasidosis diabetikumc. Koma hiperglikemia non ketotikd. ???e. ???Pembahasan : komplikasi pada DM tipe I yang tersering ialah KAD (ketoasidosis diabetikum)KAD adalah : kondisi kompensasi metabolik akibat defisiensi insulin absolut/relatifGambaran Utama: hiperglikemia,ketosis, asidosis metabolik

87

Dehidrasi

Kesadaran menurun


Gejala klinis : riwaat DM,dehidrasi,kesadaran sadar sampai koma,pernafasan kusmaul(sepat dan dalam),syok hipovolemik.

Kriteria diagnosis KAD: - kadar glukos darah >250 sampai <600- PH <7,35- HCO3 ↓ (<15)- Anion gap >10

Kriteria HONK- kadar glukos darah >600- PH >7,35- HCO3 (>20)- Anion gap :bervariasi

11. Perempuan 23 tahun dengan GDP 115 mg/dl, pemeriksaan HbA1C selama 2x pemeriksaan : 6,8 % dan 7 %. Diagnosisnya?a. Normal ?b. Sindrom metabolikc. Intoleransi glukosad. Sindroma pre-diabetik?e. Diabetes mellitusPembahasan : soal ini masih binggung antara A atau D.

Pemeriksaan hemoglobin terglikasi (HbA1C), disebut juga glycohemoglobin atau disingkat sebagai A1C, merupakan salah satu pemeriksaan darah yang penting untuk mengevaluasi pengendalian gula darah. Hasil pemeriksaan A1C memberikan gambaran rata-rata gula darah selama periode waktu enam sampai dua belas minggu dan hasil ini dipergunakan bersama dengan hasil pemeriksaan gula darah mandiri sebagai dasar untuk melakukan penyesuaian terhadap pengobatan diabetes yang dijalani.

Hemoglobin adalah salah satu substansi sel darah merah yang berfungsi untuk mengangkut oksigen ke seluruh tubuh. Ketika gula darah tidak terkontrol (yang berarti kadar gula darah tinggi) maka gula darah akan berikatan dengan hemoglobin (terglikasi). Oleh karena itu, rata-rata kadar gula darah dapat ditentukan dengan cara mengukur kadar HbA1C. Bila kadar gula darah tinggi dalam beberapa minggu, maka kadar HbA1C akan tinggi pula. Ikatan HbA1C yang terbentuk bersifat stabil dan dapat bertahan hingga 2-3 bulan (sesuai dengan usia sel darah merah). Kadar HbA1C akan mencerminkan rata-rata kadar gula darah dalam jangka waktu 2-3 bulan sebelum pemeriksaan.

Korelasi antara Kadar A1C dan Rata-rata Kadar Gula DarahHbA1C (%) Rata-rata Gula Darah (mg/dl)

6 135

7 170

8 205

9 240

10 275

11 310

12 345Kadar HbA1C normal pada bukan penyandang diabetes antara 4% sampai dengan 6%. Beberapa studi menunjukkan

bahwa diabetes yang tidak terkontrol akan mengakibatkan timbulnya komplikasi, untuk itu pada penyandang diabetes kadar HbA1C ditargetkan kurang dari 7%. Semakin tinggi kadar HbA1C maka semakin tinggi pula resiko timbulnya komplikasi, demikian pula sebaliknya. Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) dan United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) mengungkapkan bahwa penurunan HbA1C akan banyak sekali memberikan manfaat. Setiap penurunan HbA1C sebesar 1% akan mengurangi risiko kematian akibat diabetes sebesar 21%, serangan jantung 14%, komplikasi mikrovaskular 37% dan penyakit vaskuler perifer 43% (UKPDS 35. BMJ 2000:321:405-12).

Diagnosis klinis DM umumnya akan dipikirkan bila ada keluhan khas DM berupa poliuria, polidipsia, polifagia, dan penurunan berat badan yang tidak dapat dijelaskan sebabnya. Keluhan tidak khas adalah lemah, kesemutan, gatal, mata kabur, dan disfungsi ereksi pada pria, serta pruritus vulvae pada pasien wanita.

88


Tabel 1. Kriteria diagnostik diabetes melitus dan Toleransi Glukosa Terganggu (TGT)

Cara penatalaksanaa TTGO 1. Tiga hari sebelum pemeriksaan makan seperti biasa (karbohidrat cukup).Kegiatan jasmani seperti yang

biasa dilakukan 2. Puasa paling sedikit 8 jam mulai malam hari sebelum pemeriksaan minum air putih diperbolehkan3. Diperiksa kadar glukosa darah puasa4. Diberikan glukosa 75 gram (orang dewasa) atau 1,75 gram/kgBB(anak-anak), dilarutkan dalam air 250 ml

dan diminum dalam waktu 5 menit5. Diperiksa kadar glukosa 2 kam setelah beban glukosa6. Selama proses pemeriksaan subyek yang diperiksa tetap istirahat dan tidak merokok

Tabel 2. Kadar glukosa darah sewaktu dan puasa sebagai patokan penyaring dan diagnosis DM (Mg/dl)Bukan DM Belum

pasti DMDM

Kadar glukosa darah sewaktu (mg/dl)

Plasma vena Darah kapiler

< 110< 90

110 - 19990 – 199

≥ 200≥ 200

Kadar glukosa darah puasa (mg/dl)

Plasma vena Darah kapiler

< 110< 90

110 - 12590 – 199

≥ 126≥ 110

Tabel 3. Kriteria Pengendalian Diabetes MellitusBaik Sedang Buruk

Glukosa darah (mg/dl)- Puasa- 2 Jam PP

80-10080-144

100-125145-179

≥126≥ 180

A1c (%) <6,5 6,5-8 ≥ 8

89

1. Kadar glukosa darah sewaktu (plasma vena) ≤ 200 mg/dl2. Kadar glukosa darah puasa(plasma vena) ≤ 126 mg/dl.3. Kadar glukosa darah plasma ≤ 200 mg/dl 2 jam sesudah beban

glukosa 75 gr pada Tes Toleransi Glukosa Darah Oral (TTGO)


Kol.Total (mg/dl) < 200 200 -239 ≥ 240

Kol.LDL(mg/dl) < 100 100-129 ≥130

Kol. HDL(mg/dl) >45

Trigliserida(mg/dl) < 150 150-199 ≥ 200

IMT (kg/m2) 18,5-23 23-25 >25

Tekanan Darah (mmHg) ≤130/80 130-140/80-90 >140/90

Gangguan intoleransi untukmengetahuinya harus di TTGO (test toleransi glukosa oral) Klo sindrome prediabetes: ga ada gejala klasiknya....???

12. Seorang perempuan 23 tahun mengeluh sesak napas. Riwayat TB (+). Dada asimetris, strem fremitus melemah pada hemithorax kanan melemah, perkusi hipersonor pada hemithorax kanan, auskultasi suara dasar paru melemah pada hemithorax kanan, trachea terdorong kesisi kiri. Diagnosis ?

a. Abses paru dextrab. Efusi pleura dextrac. Pneumothorax dextrad. Atelektasis dextrae. TB Paru dengan eksaserbasi pneumonia akut dextra

Pembahasan: Diagnosis diagnosis diatas adalah penumothorax dextra dilihat dari pada pemeriksaan fisik didapatkan dada tampak asimetris, vokal fremitus melemah, perkusi hipersonor. Suara paru melemah, trachea terdorong kesisi kiri.Perbedaan masing-masing pilihanGejala Efusi pleura Pneumothorax Atelektasis/kolaps paru Massa paru

Keadaan paru Paru yang sakit tampak >besar (dada tampak Asimetris)

Terdapat deviasi trakea kearah paru yang sehat → dada tampak asimetris

Paru yang sakit tampak lebih kecil/cekung

Adanaya massa di pulmo

SIC melebar melebar Menyempit → karena terjadi pengerutan (tertarik kearah yang sakit)

melebar

Ketinggalan gerak

positif positif positif positif

Suara dasar menurun menurun Menurun Meningkatperkusi redup hipersonor Redup Redup

13. Seorang laki – laki umur 55 tahun dengan keluhan nyeri dada kiri dan menjalar ke lengan kiri ± 30 menit yang lalu timbul setelah olahraga pagi berlangsung ± 3-5 menit. Riwayat trauma disangkal. Riwayat merokok (+). Pernah mengalami keluhan yang sama 3 bulan yang lalu. TD 140/.... Nadi: 85x/menit. Diagnosisnya ?

a. Unstable anginab. Stabble anginac. Cardiac aneurismad. Miokard infarke. Aortic aneurisma

Pembahasan:Angina pectoris adalah suatu sindrom klinis berupa serangan sakit dada yang khas yaitu: seperti ditekan atau terasa berat di dada yang sering kali menjalar ke lengan kiri. Hal ini biasa timbul saat pasien melakukan aktivitas dan segera hilang saat aktivitas dihentikan.Angina bidagi 2: Angina pectoris stabil adalah:

- Nyeri dada yang pertama sekali timbul biasanya agak nyata,dari beberapa menit sampai kurang dari 20 menit. Nyeri angina pectoris stabil dapat dihilangkan dengan pemberian nitrogliserin sublingual dalam hittungan detik sampai beberapa menit. Nyeri tidak terus menerus, tapi hilang timbul dengan intensitas yang makin bertambah atau making berkurang sampai terkontrol:

Angina pectoris tak stabil adalah :- Pasien dengan angina yang baru dalam 2 bulan, dimana angina cukup berat dan frekuensi cukup sering,lebih dari 3

kali perhari- Pasien dengan angina yang makin bertambah berat,sebelumnya angina stabil,lalu serangan angina timbul lebih

sering da lebih berat sakit dadanya,sedangkan faktor presipitasi makain ringan- Pasien dengan serangan angina pada waktu istirahat dan tidak membaik dlm waktu > 20 menit dan tidak bisa hilang

dengan istirht dan pemberian nitrit.

90


14. Wanita 38 tahun datang ke RS dengan keluhan kencing darah ± 1 bulan, mudah lelah dan jalan sedikit sesak. PF: konjungtiva anemis. Lab : Hb 6,4 gr/dl, MCV 87 MCH 28,2 HBC 17%, retikulosit 76%, leukosit 5000, trombosit 230.000, hitung jenis 2/-/-/68/24/8, normotosis (+), mikrosferosit (+), hemoglobinuria (+). Transfusi yang dapat dilakukan adalah?

a. Whole bloodb. Packed Red Cellc. Washedd. Fresh Frozen Plasmae. Platelet

Pembahasan : Diagnosis diatas adalah anemia hemolitik autoimun(AutoImunne Hemolytic Anemia,AIHA) merupakan suatu keliana dimana terdapat antibodi twehadap sel –sel eritrosit sehingga umur eristosit memendek.Peruskaan sel-sel eritrosist yang diperantaarai antibibo ini terjadi melalui aktivitas sistem komplemen,aktivitas mekanisme seluler atau keduanya.Manifestasi klinis → urin berwarna gelap karena terjadinya hemoglibunuria(adanya hemoglobun di dalam urin),fatigue, dan keluhan lain dpata terlihat.pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan ikterus dan spelnomegali Pada pemeriksaan penunjang→Hemoglubin <7 g/dl, retikulositosis, sferositosis, hemoglobinuria.Terapi: pemberian kortikosteroid→prednisolon 1-2 mg/kgBB/hari dlam dosis terbagi, transfusi diberikan dengan hati. Transfusi yang dianjurkan adalah Packed Red Blood Cell Washes→pencucian darah dengan salin membuang hampir seluruh palma,menurunkan konsentrasi leukosit,trombosit serta debris.

15. Seorang laki – laki umur 55 tahun datang ke RS dengan keluhan lemah dan pucat. TD 120/80, N: 80x/menit, RR: 20x/menit, suhu: 36,5 C. Hasil lab : Hb : 10 gr/dl, leukosit : 96.000, Trombosit 110.000. Diagnosisnya?

a. Leukemiab. Polisitemia verac. Thalasemiad. ???e. Anemia

Pembahasan : Pada kasus diatas diagnosisnya Leukomia karena telah terjadi bisitopenia yaitu trombositopenia(↓ trombosit), menurunnya Hb, serta terjaid peningkatan leukositosis(↑Leukosist)

16. Seorang wanita 19 tahun datang ke dokter dengan lemas disertai pusing dan sukar konsentrasi. Pemeriksaan dan Vital sign dbn, konjungtiva anemis, Hb: 11,5 gr/dl, MCV 70, serum iron 20, saturasi transferin 15, feritin 5, status iron yang tepat ?

a. Normalb. Iron depletionc. Iron defisiency eritropoesisd. Iron defisiency anemiae. Iron overload

Pembahasan: kasus diatas yang ditanya diatas adalah status iron maka jawabanya adalah iron deplesi yaitu menurunnya kadar Ferritin serum. Bila ditanya Diagnosisnya makan jawabanya Iron defisiensi anemia (anemia defisiensi besi.Iron Anemia defisiensi: TIBC↑, Ferritin serum ↓,Serum iron ↓,IBC tertambah, saturasi transferin ↓ hingga 15%, hipokromik mikrositik.

17. Perempuan usia 2 tahun sesak nafas 1 jam yang lalu, 3 hari yang lalu panas tinggi, dari hasil rontgen didapatkan konsolidasi lobar, air bronkogram (+)

a. TBCb. Bronkopneumonic. Pneumonid. Atelektasise. Efusi pleuraPembahasan: pasien diatas di diagnosis Pneumonia karena pada pemeriksaan di dapatkan konsolidasi lobar,air bronkogram (+)

18. Seorang pasien akan PTT ke daerah endemis malaria yang resisten terhadap klorokuin. Pilihan obat yang tepat adalah...a. Meflokuinb. Klorokuin

91


c. Primakuind. Sulfadiazine. Pirimetamin

Pembahasan: Pada daerah dengan resistensi klorokuin dianjurkana doksisiklin 100 mg/hari atau mefloquin 250 mg/minggu atau klorokuin 2 tablet/minggu ditambah proguanil 200 mg/hari. Obat baru yang dipakai untuk pencegahan yaitu primakuin dosis 0,5 mg/kgBB/hari dan azitromycin.

19. Seorang wanita usia 18 tahun dengan keluhan diare 18 kali/hari sejak 2 hari, berak encer, berlendir, berdarah dengan pemeriksaan fisik, keadaan normal, kesadaran kompos mentis. TD 100/60x/menit, N 100x/menit, RR 20x/menit, suhu 36,8 C, conjunctiva anemis (-), mukosa bibir kering, cor dbn, bising usus meningkat, turgor kulit menurun. Penyebab diare pada keadaan tersebut adalah...

a. Rotavirusb. Vibrio cholerac. Entamoeba hystoliticad. Enterotoxic E.coli (ETEC)e. Closporidium sp.Pembahasan: Pada kasus penyebabnya adalah E Entamoeba hystolitica yang disetmukan adalanya diare lendir darah pada fesek anak tersebut.

Bakteri non invasi (enterotoksigenik) → Diare yang disebabkan oleh bakteri non- invasi disebut diare sekretorik atau watery diarrhea. Pada diare tipe ini disebabkan oleh bakteri yang memproduksi enterotoksin yang bersifat tidak merusak mukosa. Bakteri non invasi misalnya : Vibro cholera,virus, Enterotoksinogen E.Coli (ETEC), Clostridium perfringens,bacillus cereus, staphylococcus aureus.

Bakteri invasif atau enterovasif → Diare yang disebabkan bakteri enterovasif disebut diare inflamatory meliputi: shigella, C.jejuni, Enteroinvasive dan salmonela, Entamoeba histolytica.Diare ini terjadi disebabkan kerusakan dinding usus berupa nekrosis dan ulserasi. Sifat diarenya sekretorik eksudatif. Cairan diare dapat bercampur lendir darah.

Perbedaan virus, amuba dan basilerAmoeba/ protozoa Basiler Virus

penyebab E.histoliticaGiardiasis (BAB fesesnya trdpt minyaknya)

ShigellaEcoli (EIEC),dll

Rotavirus

Cair + + +

Lendir + + -

Darah + + -

Bau amis + biasa -

Tenesmus + - -

Vibro cholera →Manifestasi klinis yang khas ditandai dengan diare yang encer dan berlimpah tanpa didahului oleh rasa mulas maupun tenesmus. Dalam waktu singkat tinja yang semula berwarna dan berbau feses berubah menjadi cairan putih keruh (seperti air cucian beras), tidak berbau busuk maupun amis, tapi “manis” menusuk. Muntah timbul kemudian setelah diare dan berlangsung tanpa di dahului mual, kejang otot dapat menyusul, baik dalam bentuk fibrilasi atau fasikulasi maupun kejang klonik yang nyeri dan menganggu. Tanda-tanda dehidrasi tampak jelas, nadi cepat, nafas cepat, suara serak atau parau seperti suara bebek manila, turgor kulit menurun, mata cekung, mulut menyeringai karena bibir kering, perut cekung tanpa ada steifung maupun kontur usus, suara peristaltik jarang, jari-jari tangan dan kaki tampak kurus dengan lipatan kulit, terutama ujung jari yang keriput “washer woman hand”, diuresis berangsur-angsur berkurang dan berakhir dengan anuria. Diare ini akan bertahan hingga 5 hari pada pasien ysng tak diobati.

Enterotoxic E.coli (ETEC)→ Diare cair dan berlendir, darah (-)20. Seorang wanita usia 15 tahun datang ke praktek dokter umum dengan keluhan penurunan bb, dalam 6 bulan turun 10 kg,

mengalami henti haid, tidak diare, tidak muntah, tidak nyeri perut, pemeriksaan fisik cachexia, menyangkal tidak nafsu makan karena takut gemuk. Nadi 60x/menit, etiologi dari keadaan tersebut adalah?

a. Bowel diseaseb. Anoreksia nervosac. Bulimia nervosad. Addison diseasee. Pituitary adenomaPembahasan : dokternya milih jawaban B, tp menyangkal tidak nafsu makan Addison disease

Anoreksia nervosa adalah suatu gangguan yang ditandai penurunan berat badan yang dimulai dan atau dipertahankan oleh pasien. Pedoman diagnostiknya meliputi :

- Berat badan tetap 15% di bawah normal (baik berkurang ataupuntak pernah tercapai) atau IMT < 17,5- Pengurangan berat badan dilakukan sendiri dengan menghindarkan makanan yang mengandung lemak dan salah

satu atau lebih dari hal berikut ini : merangsang muntah oleh diri sendiri, merangsang pengeluaran makanan oleh diri sendiri, makan obat penekan nafsu makan dan atau diuretika.

- Terdapat distorsi citra tubuh (body image) dengan ketakutan gemuk terus menerus, menilai badan lebih berat- Adanya gangguan yang luas pada endokrin yang meliputi poros hipotalamus-hipofisis-gonad, dengan

manifestasi pada wanita berupa amenorea dan pada pria sebagai kehilangan minat seksual dan potensi

92


- Jika onset terjadi pada masa pra pubertas, perkembangan pubertas tertunda. Dengan kesembuhan, pubertas sering trecapai tapi menarke terlambat.

Bulimia nervosa adalah suatu sindrom yang ditandai oleh serangan berulang perilaku makan berlebih dan preokupasi berlebihan perihal berat badannya, sehingga pasien menggunakan cara yang ketat untuk mengurangi efek menggemukan dari makanan. Pedoman diagnostiknya :

- Adanya keinginan makan yang tak tertahankan, pasien menyerah terhadap episode makan yang berlebihan, dan pasien makan sangat banyak dalam waktu singkat.

- Pasien berusaha melawan efek menggemukan dari makanan dengan salah satu atau lebih cara berikut : sengaja merangsang muntah, memakai pencahar berlebih, memakai obat penekan nafsu makan

- Psikopatologi dimana terdiri atas rasa khawatir luar biasa terhadap kegemukan, mereka menentukan suatu batas ambang berat badan tertentu jauh di bawah BB optimal. Sering diawali dengan episode anoreksia nervosa, dengan interval antara kedua penyakit berkisar antara beberapa bulan sampai beberapa tahun.

Addison disease: Pada penyakit Addison, kelenjar adrenalin kurang aktif, sehingga kekurangan hormon adrenal. Penyakit Addison mungkin disebabkan oleh reaksi autoimun, kanker, infeksi, atau suatu penyakit lain. Orang dengan penyakit Addison merasa lemah, lelah, dan pusing kalau berdiri sesudah duduk atau berbaring dan

mungkin menimbulkan spot pada kulit yang gelap. Dokter mengukur sodium dan kalium pada darah dan mengukur tingkat cortisol dan corticotropin untuk membuat

diagnosa. Orang diberi corticosteroids dan cairan.Gejala :

- Segera sesudah penyakit Addison terjadi, orang merasa lemah, lelah, dan pusing kalau berdiri sesudah duduk atau berbaring. Masalah ini mungkin berkembang lambat laun dan tak kentara.

- Bintik-bintik hitam mungkin berkembang di balik dahi, muka, dan bahu, dan seorang kulit hitam kebiru-biruan pemudaran warna mungkin terjadi di seputar puting susu, bibir, mulut, dubur, kantung kemaluan, atau vagina.

- kebanyakan orang kehilangan berat badan, menjadi dehidrasi, tidak mempunyai selera makan, dan berkembang manjadi sakit otot, mual, muntah, dan diare. Banyak menjadi tidak dapat mentolerir dingin. Kecuali kalau penyakit hebat, gejala cenderung menjadi nyata hanya selama stress. Periode hypoglycemia, dengan kecemasan dan sangat kelaparan untuk makanan asin, bisa terjadi, teristimewa pada anak.

- Cachexia adalah kondisi yang ditandai oleh hilangnya nafsu makan, turunnya berat badan, kehilangan massa otot, dan kelemahan pada umumnya.

- Jika penyakit Addison tidak diobati, nyeri abdominal yang hebat, kelemahan yang sangat, tekanan darah yang teramat rendah, kegagalan ginjal, dan shock mungkin terjadi (krisis adrenal). Kalo menurut saya pilihannya Addison disesase karena, pasien menyangkal tidak nafsu makan karena takut gemuk, terjadi penurunan BB, mengalami henti haid, tidak diare, tidak muntah, tidak nyeri perut, pemeriksaan fisik cachexia. ^_^.

21. Seorang laki-laki usia 56 tahun, panas tinggi, dan nyeri pada perut kanan atas 2 minggu yang lalu, pasien diare lendir dan darah, didapatkan amoeba, pemeriksaan fisik undulasi di perut kanan atas. Terapi yang tepat diberikan adalah Metronidazolpembahasan: Diagnosis diatas adalah diare yang disebabkan oleh entamoba histolytica maka terapinya adalah metronidazole.

22. Laki-laki usia 40 tahun, muntah darah dan berak darah 3x selama 2 hari, 2 tahun yang lalu mengalami keluhan yang sama. Pemeriksaan fisik konjungtiva anemis, sklera ikterik, scuffner II. Lab: Hb 7,2 MCV 72, MCH 19,6, Trombosit 69.000, leukosit 10.000. Hitung jenis 1/3/-/?/?/?Pemeriksaan lanjutan yang harus dilakukan adalah...b. uji fungsi hatic. uji fungsi ginjale.sumsum tulangpembahasan: Diagnosis diatas adalah sirosis hepatis,pemeriksaan lanjutany yg dilakukan adalah uji fungsi hati untuk mengetahui nilai SGOT/SGPT/ALT/AST/Bilirubin totl/direk/indirect.dll.

23. Seorang laki-laki usia 69 tahun dibawa ke ugd dengan keluhan sesak nafas 7 hari disertai batuk dengan dahak kuning kental. Riwayat batuk-batuk 3 tahun dan perokok berat.TD 100/70 x/menit, nadi 88x/menit, RR 26x/menit. Diagnosis yang tepat pada pasien ini adalah?a. Asma bronkialb. Asma cardial c. PPOK eksaserbasi akutd. Bronkiektasise. Bronkitis akut

Pembahasan: Kasus diatas diagnosisnya adalah PPOK (penyakit paru obstruktif kronik) eksaserbasi akut.PPOK adalah penyakit obstruksi jalan nafas karena bronkitis kronik atau emfisema.obstruksi bersifat progresif, bisa disertai hiperaktivitas bronkus sebagaian bersifat reversibelPenyebab : streptokokus pneunonia, hemophilus influenza, moraxekka catarrhalis.Bronkitis kronik ditandai dengan batuk-batuk hampir setiap hari disertai pengeluaran dahak, sekurang-kurangnya 3 bulan berturut-turut dalam 1 tahun, dan paling sedikir selama 2 tahun

93


faktor resiko yang menyebabkan timbulnya ppok:1. Kebiasaan merokok2. Polusi udara3. Papapran debu,asap,gas-gas kimiawi akibat bekerja4. Bersifat genetik, yaitu defisiensi alfa-1 antitripsinManifestasi klinis:1. Batuk2. Sputum putih atau mukoid,jika ada infeksi menjadi purulen atau mukopurulen3. Sesak, sampai menggunakan otot-otot pernafasan tambahan unuk bernafasDiagnosis:1. Anamnesia : riwayat penyakit yang ditandai 3 gejala klinis diatas dan faktor-faktor penyebba2. Pemeriksaan fisisk

o pasien tampak kurus dengan barel-shapes chesto Tampilan fisik pink puffer atau blue bloatero Takipnueo Fremitus taktil dada berkurang atau tidak adao Perkusi dada hipersonor,peranjakan hati mengecil, batas paru dan hati lebih rendah,pwkak jantung berkurango Suara nafas vesikuler melemaho Ekspirasi memanjang

3. Pemeriksaan radiologi- Tampak tubular shadow berupa bayangan garis-garis yang pararel keluar dari hilus menuju apek paru dan

corakan paru yang bertambah- Menunjukkan adaya overinflasi dengan gambaran diafregma yang rendah dan datar,penciutan pembuluh darah

pulmonal dan penambahan corakan kedistal.4. Pemeriksaan fungsi paru5. Pemeriksaan gas darah6. Pemeriksaan ekg7. Pemeriksaan laboratorium darah

PPOK eksaserbasi akut- Gejala eksaserbasi : bertambahnya sesak nafas,kadang disertai mengi,bertambahnya batuk disertai meningkatnya

sputum dan sputum menjadi lebih purulen atau berubah warna- Gejala non-spesifik: malaise,insomnia,fatigue,depresi- Spirometri: fungsi paru sangat menurun.Terapi PPOK Stabil

a. Bronkodilator - Secara inhalasi - Rutin bila gejala menetap)atau hanaya bila diperlukan (gejala intermitten)- 3 golongan

o Agonis β-2:salbutamolo Antikolinergik:ipratropium bromido Metilxantin: teofilin

- Dianjurkan bronkodilator kombinasi daripada meningkatkan dosis bronkodilator monoterapib. Obat-obat tambahan

- Mukolitik- Antioksidan- Antitusif- vaksinasi

Penatalaksanaan PPOK eksaserbasi akut- bila dirumah : bronkodilatir seperti di PPOK stabil, dosis 4-6 kali, 2-4 hirup sehari.sterod oral diberikan selama 10-14

hari. Bila ada infeksi beri antibiootik spektrum luas.- Bila dirumah sakit: terapi oksigen terkontrol,melalui nasal, bronkodilator agbis β2 + antikolinergik,steroid

prednisolon 30-40 mg PO selama 10-14 hari- Antibiotik terhadap kuman streptokokus pneunonia, hemophilus influenza, moraxekka catarrhalis.

24. Seorang laki-laki usia 23 tahun datang di puskesmas dengan keluhan berkeringat, mual, pandangan kabur, berdenging, merasa tuli. Terapi anti malaria apa yang yang menyebabkan gangguan...a. Amodiaquinb. Primakuinc. Quinind. Pirimetamine. KlorokuinPembahasan: 1. Kinin

94


Efek sampingnya, pada dosis biasa disebut cinchonisme dan berupa nyeri kapala, pusing, gangguan pendengaran, seperti berdengung (tunnitus), tremor, mual, dan menggigil. Pada dosis tinggi atau penggunaan lama terjadi ketulian dan gangguan penglihatan bahkan kebutaan.

2. Kloroquin : Nivaquuin, Resochin, Avloclor.Efek samping pada dosis biasa bersifat agak serius, tapi tak sering terjadi dan refersibel, yakni gangguan saluran cerna, kejang-kejang, sakit kepala, gatal-gatal, gangguan visus dan perubahan mental. Pada dosis tinggi (lebih dari 250 mg sehari) atau pengunaan lama efek sampingnya hebat, yakni rambut rontok, tuli dan kerusakan mata.

3. Mefloquin : Lariam.Efek samping pada dosis tinggi berupa gejala neuropsikis, seperti rasa takut, gelisah, agitasi, depresi, sukar tidur, nightmare, dan sukar konsentrasi.

4. PimaquinEfek samping pada dosis biasa agak ringan, sedangkan pada dosis agak besar dapat menyebabkan gangguan saluran cerna, nyeri kepala, gangguan penglihatan, dan gatal-gatal.

5. Proguanil : Kloroguanida HCl, PaludrineEfek sampingnya jarang dan ringan, berupa muntah, stomatisitis, dan anoreksia. Dari semua obat malaria proguanil paling tidak toksik

6. Pirimethamin : Darapim, FansidarEfek samping pada penggunaan satu kali seminggu hanya ringan. Pada dosis yang lebih besar dapat terjadi gangguan saluran cerna, sedangkan pada penggunaan lama terjadi depresi sumsum tulang dan anemia tertentu akibat defisiensi asam folat

7. Halofantrin : HalfanEfek samping terdiri dari nyeri perut, mual, diare, dan gatal-gatal.Jarang teradi aritmi ventrikuler berbahaya yang fatal, maka pasien jantung sebelumnya perlu membuat elektrokardiogram.

8. ArtemeterEfek samping pada pemakaian oral berupa mual, muntah dan sakit perut, intramaskuler nyeri ditempat injeksi. Pada dosis tinggi sekali bekerja neorukoksis.

25. Seorang laki-laki usia 56 tahun, panas tinggi, dan nyeri pada perut kanan atas 2 minggu yang lalu, pasien diare lendir dan darah, didapatkan amoeba, pemeriksaan fisik undulasi di perut kanan atas. Terapi yang tepat diberikan adalah...a.-b.-c. –d.Metronidazole. –Pembahasan :Diare disertai lender darah, didapatkan amoeba pada pemeriksaan feses amoebiasis karena E.hystoliticaTes undulasi (+) pada perut kanan atas menunjukkan abses hepar, disebabkan pula oleh amubiasisSelain abses hepar, dapat terjadi pula abses paru dan abses otak bila terjadi penyebaran secara hematogen

26. Laki-laki usia 40 tahun, muntah darah dan berak darah 3x selama 2 hari, 2 tahun yang lalu mengalami keluhan yang sama. Pemeriksaan fisik konjungtiva anemis, sklera ikterik, scuffner II. Lab: Hb 7,2 MCV 72, MCH 19,6, Trombosit 69.000, leukosit 10.000. Hitung jenis 1/3/-/?/?/?Pemeriksaan lanjutan yang harus dilakukan adalah...a.-b. uji fungsi hatic. uji fungsi ginjald.-e.sumsum tulangPembahasan :Muntah darah + berak darah kemungkinan yang dimaksud disini hematemesis dan melena. Karena keluhan selanjutnya seperti sclera ikterik, splenomegali (schuffner II), menunjukkan adanya gangguan hepar. Maka pemeriksaan penunjang yang dilakukan untuk menentukan diagnosis adalah uji fungsi hepar. Anemia pada kasus ini dapat disebabkan karena perdarahan dari hematemesis dan melenanya.

Jenis UFH dan Manfaat Diagnostiknya

Jenis UFH Penggunaan

Bilirubin [total,direk (conjugate), indirek (unconjugate)]

Diagnosis ikterus, menilai beratnya penyakit,penyakit Gilbert, hemolisis, diagnosis kolektasis

95


ALT Diagnosis dini penyakit hepatoselular (lebih spesifikdibandingkan dengan AST), pemantauan

AST Diagnosis dini penyakit hepatoselular , pemantauan,pada alkoholisme AST>ALT

ALP Diagnosis kolestasis, infiltrasi hepatik, diagnosiskelainan metabolisme

GGT Penanda kolestasis biliar, alkoholisme

Albumin Menilai beratnya penyakit dan kronis

Masa protrombin Menilai beratnya penyakit dan beratnya kolestasis

γ-globulin Diagnosis hepatitis kronis dan sirosis hati,pemantauan

27. Seorang laki-laki usia 69 tahun dibawa ke ugd dengan keluhan sesak nafas 7 hari disertai batuk dengan dahak kuning kental. Riwayat batuk-batuk 3 tahun dan perokok berat.TD 100/70 x/menit, nadi 88x/menit, RR 26x/menit. Diagnosis yang tepat pada pasien ini adalah?f. Asma bronkialg. Asma cardial h. PPOK eksaserbasi akuti. Bronkiektasisj. Bronkitis akutPembahasan :Keluhan sesak napas disertai batuk lama serta makin lama memberat dalam 7 hari ini, dengan riwayat merokok khas pada PPOK. Disebut PPOK dengan eksaserbasi akut karena disertai dahak warna kuning kental. PPOK dengan eksaserbasi akut merupakan salah satu indikasi rawat inap pada pasien dengan PPOK.Pada pasien PPOK yang stabil hanya diobati rawat jalan saja.

Dua bentuk utama Penyakit Paru Obstruktif kronis(PPOK) ialah Bronkhitis kronis dan Emfisema Bronkhitis kronis adalah peradangan saluran nafas kronis ditandai dengan batuk berdahak minimal tiga bulan

dalam satu tahun, sekurang-kurangnya dua tahun berturut-turut dan bukan disebabkan oleh penyakit lain Emfisema ialah pelebaran gelembung-gelembung paru disertai kerusakan dindingnya shg beberapa gelembung

paru menjadi satu Keluhan dan gejala utama PPOK sesak nafas yg menetap makin lama makin berat Gambaran klinik:

• Berusia diatas 45 tahun dg riwayat merokok atau bekas merokok dan merasa cepat capai bila bila berjalan cepat, naik tangga

• Pada penderita yg sudah berat dapat dilihat pada dada yang menggembung(seperti gentong) dan batuk yg selalu berdahak • Pemeriksaan paling penting adl spirometri---pemeriksaan faal paru • Pengobatan harus teratur dengan monitor pemeriksaan faal paru • Tujuan utama pengobatan adl memperlambat perburukan fungsi paru dan sedapat mungkin mencegah serangan sesak

nafas mendadak(exaserbasi)• Pengobatan yang teratur dapat memperlambat perburukan • Exaserbasi dapat memperburuk fungsi paru • Pada pengobatan pertama kali tindakan yang harus dilakukan ialah menghentikan rokok, kedua meningkatkan daya tahan

tubuh dan bila perlu vaksinasi influenza• Memakai obat secara teratur dengan monitoring pemeriksaan faal paru dan memakai oksigen waktu tidur, terutama pada

pasien PPOK berat

28. Seorang pria 25 tahun akan melakukan perjalanan ke lombok, diketahui bahwa lombok endemik dengan malaria plasmodium falsifarum resisten terhadap klorokuin. Obat profilaksis yang seharusnya diberikan adalah?a. Klorokuinb. Meflokuinc. Primakuind. Pirimetamin

96


e. SulfadiazinPembahasan :Bila akan digunakan kemoprofilaksis perlu diketahui sensitivitas plasmodium ditempat tujuan.Bila daerah dengan klorokuin sensitife cukup profilaksis dengan 2 tablet klokuin (250mg klokuin diphosphat) tiap 1 minggu sebelum berangkat dan 4 minggu setelah tiba kembali. Profilaksis ini juga dipakai pada wanita hamil si saerah endemik atau pada individu yang terbukti imunitasnya rendah (sering terinfeksi malaria).Pada daerah dengan resistensi klorokuin dianjurkana doksisiklin 100 mg/hari atau mefloquin 250 mg/minggu atau klorokuin 2 tablet/minggu ditambah proguanil 200 mg/hari. Obat baru yang dipakai untuk pencegahan yaitu primakuin dosis 0,5 mg/kgBB/hari dan azitromycin.

29. Seorang laki-laki usia 23 tahun datang di puskesmas dengan keluhan berkeringat, mual, pandangan kabur, berdenging, merasa tuli. Terapi anti malaria apa yang yang menyebabkan gangguan...f. Amodiaquing. Primakuinh. Quinini. Pirimetaminj. KlorokuinPembahasan :Keluhan berkeringat, mual, pandangan kabur, berdenging, tuli gejala chinconism/ quinism yang merupakan efek samping obat Quinine.

30. Seorang laki-laki usia 35 tahun dengan keadaan lemah lesu dengan hasil lab. Hb 9,5, leukosit 2700, trombosit 80.000 LED 78/jam, hitung leukosit 0/3/5/43/49/3, pembacaan hasil laboratorium adalah sebagai berikut...a. Trombositopenib. Neutropenic. Anemiad. Pansitopeniae. LeukopeniPembahasan :Pada hasil lab tersebut diketahui adanya penurunan kadar Hb anemia, penurunan kadar leukosit leukopeni, penurunan kadar trombosit trombositopenia.Anemia + leucopenia+ trombositopenia pansitopenia

31. Seorang laki-laki 65 tahun dengan keluhan sulit tidur, berdebar-debar, gelisah. Sering gemetaran nafsu makan menurun, hasil laboratorium T3 dan T4 meningkat dan penurunan TSH. Obat yang tepat adalah...a. Metimazolb. Trikhlourasilc. 131ld. Levourasile. PretionilPembahasan :Kadar T3 dan T4 meningkat, TSH menurun ditambah terdapat gejala berdebar-debar, nafsu makan turun dan sering gemetaran gejala hipertiroidisme. Obat yang digunakan pada hipertiroid adalah Propiltiourasil dan metimazol. PTU mempunyai keuntungan dimana harganya murah, dan aman digunakan pada ibu hamil. Metimazol mempunyai keuntungan dimana lebih efektif disbanding PTU, tetapi harganya mahal dan merupakan kontraindikasi pada ibu hamil.

32. Seorang laki-laki usia 40 tahun mengeluh perdarahan karena wasir, terlihat lemas dan pucat. Hasil lab: Hb 8 Ht 18 MCV 71 MCH 23 LED 40 Leuko 12.000 Trombo 300.000. Morfologi trombo dan leuko normal. Pemeriksaan penunjang lain untuk menegakkan diagnosis adalah...a. Elektroforesis proteinb. Fragilitas osmotikc. Aspirasi sumsum tulangd. Ham teste. Kadar feritin.

Pembahasan :

97


Pada kasus di atas diketahui kadar Hb turun, MCV turun dan MCH turun menunjukkan gambaran anemia mikrositik hipokromik.Pasien mempunyai riwayat perdarahan akibat wasir, harusnya perdarahan bersifat normositik normokronik. Tetapi bila perdarahan bersifat kronis maka dapat terjadi anemia defisiensi besi (hipokromik, mikrositik). Pada kasus ini karena gambaran MDT adalah anemia hipokrom mikrositik an. Def.besi, maka pemeriksaan penunjang yang bias dilakukan adalah pemeriksaan kadar feritin.Elektroforesis protein pada kasus multiple myelomaAspirasi sumsum tulang pada anemia aplastik

34. Seorang perempuan usia 26 tahun datang ke Puskesmas dengan keluhan mual, muntah dan mudah lemas sejak 2 minggu yang lalu. Sebelumnya pasien demam, namun sekarang tidak demam. Pemeriksaan fisik konjungtiva anemis (-), sclera ikterik (+) , teraba hepar 2cm dibawah arcus kosta. Pemeriksaan lab : urin berwarna pekat seperti teh.Kemungkinan disebabkan oleh :a. Anemia hemolitikb. Malariac. Hepatitis virusd. Batu empedue. Kholesistitis

Pembahasan :Keluhan demam, mual, muntah dan mudah lemah 2 minggu sebelumnya fase prodormal Pada pemeriksaan fisik terdapat sclera ikterik dan hepatomegali, disertai dengan warna urin menjadi lebih pekat Kemungkinan diagnosis adalah Hepatitis virusAnemia hemolitik anemia normositik, normokromik, ikterik, splenomegaliMalaria keluhan utama demam disertai dengan menggigil, terdapat riwayat pergi ke daerah endemicBatu empedu keluhan utama biasanya nyeri kolik di abdomen kanan atas, ikterik, kadar bilirubin direk meningkatKolesistitis nyeri perut kanan atas, ikterik,demam dan Murphy sign (+)

35. Laki-laki 52 tahun, datang ke puskesmas dengan keluhan nyeri pada sendi lutut dan pergelangan kaki sejak 3 hari yll, bertambah sakit jika digerakan, sebelumnya terasa kaku. Pemeriksaan fisik ; tidak didapatkan pembengkakan dan tanda-tanda radang yang lain. Pemeriksaan penunjang ada peningkatan LED. Pada foto Rontgen sendi lutut didapatkan penyempitan rongga. Diagnosisnya adalah ?

a. Arthritis Goutb. Osteoartritisc. Spondilitis TBd. Spondilitis ankylosae. Arthritis rheumatoid

Pembahasan :Nyeri terutama di sendi besar seperti lutut dan pergelangan kaki, kaku pada pagi hari, serta pada foto rontgen terdapat penyempitan rongga sendi khas pada osteoarthritisOsteoarthriris Penyakit kerusakan tlg rawan sendi yang berkembang lambat dan berhubungan dengan usia lanjut. Klinis: ditandai dengan nyeri terutama waktu bergerak, timbul perlahan awalnya kaku trus nyeri berkurang dengan istirahat, deformitas, pembesaran sendi dan hambatan gerak pada sendi2 tangan, sendi besar yang menanggung beban, perubahan gaya berjalan, kaku pagi < 30 menit, krepitasi.Predileksi:Sendi carpometacarpal, metatarsophalangeal I, apofiseal tlg belakang, lutut, paha.Arthritis gout Nyeri, bengkak, merah , panas di daerah sendi terutama di metatarsophalangeal I, pada pemeriksaan kadar asam urat meningkat.Spondilitis tempat predileksi di daerah vertebraArtritis rheumatoid kaku pagi hari > 30 menit, bilateral, terutama sendi-sendi jari tangan, simetris, melibatkan lebih dari 3 sendi.

36. Seorang laki-laki 20 tahun datang ke puskesmas dengan keluhan demam sejak 1 minggu, disertai siku kanan bengkak dan nyeri. Sejak satu tahun yang lalu pasien timbul bercak kemerahan pada pipi yang lebih jelas apabila terkena sinar matahari, pemeriksaan fisik : suhu 38,8 , butterfly appearance (+) , hepatomegali (+) , efloresensi hipopigmentasi (+) lengan atas. Pemeriksaan penunjang HB 8,1 MCV dan MCHC dbn, LED 56, leukosit 5600, trombosit 92000, lab urin : proteinuri +2. Diagnosisnya adalah :

98


a. Anemiab. HIVc. Leukemia akutd. ARe. SLEPembahasan :Nyeri sendi (artralgia), fotosensitif, dengan butterfly eritem, ada gangguan hematologi (trombositopenia) mengarah pada SLEKriteria diagnosis SLE :

1. Ruam malar eritem menetap, datar atau menonjol, pada malar eminence dan lipat nasolabial2. Ruam discoid Bercak eritem menonjol dengan gambaran SLE keratotik dan sumbatan folikular3. Fotosensitifitas Reaksi kulit abnormal terhadap sinar matahari4. Ulkus mulut atau nasofaring5. Artritis6. Serositis, pleuritis atau perikarditis7. Kelainan ginjal proteinuria persisten > 0,5 g/hari atau adanya silinder8. Kelainan neurologic kejang-kejang atau psikosis9. Kelainan hematologic anemia hemolitik, leucopenia limfopenia, trombositopenia10.Kelainan immunologic sel LE positif atau anti DNA positif11.Antibodi antinuclear positif

Bila didapatkan 4 kriteria atau lebih maka dapat ditegakkan diagnosis SLE

37. Seorang wanita 56 tahun, datang ke puskesmas dengan keluhan matanya kuning sudah seminggu. Keluhan lain pasien merasa mual, BAB 1 x/hari konsistensi lunak, warna kuning, lender (-) , darah (-), pasien tidak mengeluh demam. Pemeriksaan fisik didapatkan sclera ikterik, nyeri epigastrium, hepar teraba 1 jari bac, 2 jari dibawah procesus xipoideus, konsistensi kenyal, permukaan datar, tepi tajam nyeri tekan (+). Pemeriksaan penunjang AST 729, ALT 1170, Bilirubin total 6, bilirubin direct 3,9. Pasien mengaku menderita TB dan sedang meminum obat rifampisin, isoniazid, pirazinamid dan etambutol selama 1 bulan ini.Diagnosis yang mungkin adalah :a. Hepatitis akutb. Hepatitis kronikc. Hepatitis fulminand. Hepatitis autoimune. Hepatitis imbas obatPembahasan :Keluhan mual, disertai mata kuning, dan pada pemeriksaan fisik didapatkan Sklera ikterik, nyeri epigastrium, hepatomegali. Pada pemeriksaan penunjang didapatkan peningkatan bermakna SGOT dan SGPT, serta hiperbilirubinemia direk maupun indirek menunjukkan adanya peradangan hepar/hepatitis.Pasien mempunyai riwayat minum OAT efek samping OAT terutama pirazinamid dan rifampsisin adalah hepatotoksik maka diagnosis adalah hepatitis imbas obat

38. Seorang pria 65 tahun, datang ke UGD RS dengan keluhan mual muntah selama 10 hari. Pasien juga mengeluh mual dan perlahan-lahan perutnya semakin besar, pasien tidak mengeluh demam, kadang-kadang batuk berlendir warna putih, sesak nafas dirasakan saat beraktifitas, tidur dengan menggunakan dua bantal, dan terkadang terbangun ditengah malam karena sesak nafas, kedua tungkai membengkak, dan jumlah kencing berkurang dari biasa, tidak ada pasir, Kristal, darah. Pasien mengaku memiliki riwayat hipertensi sejak 3 tahun yang lalu, control tidak teratur, sakit kencing manis disangkal. Pemeriksaan fisik didapat TD 180/100 mmhg, nadi 80x/menit, nafas 24x/menit, suhu 36,5, DVS R+2 cm H2O nafas bronkovaskuler, ronchi difus dikedua paru, wheezing (-), jantung dbn, hepar lien tak teraba, shifting dullness (+), udem kedua tungkai (+). Pemeriksaan lab : Hb 8,6 , leukosit 5900, trombosit 190000, SGOT 49, SGPT 42, Ureum 169, kreatinin 14,9. Terapi yang tepat adalah :a. Antibiotic b. Transfuse darahc. Terapi pengganti ginjald. Dextrose 40%e. Infuse albumin.

Pembahasan :sesak nafas dirasakan saat beraktifitas dispneu d’effort

99


Tidur dengan menggunakan dua bantal ortopneu Gagal Jantung kiri terbangun ditengah malam karena sesak nafas Paroksismal nocturnal dispneu kedua tungkai membengkak edema Jumlah kencing berkurang oliguria Gagal ginjalAnemiaKadar ureum dan kreatinin meningkat Kadar kreatinin sangat tinggi (14,9) kemungkinan LFG < 15 terapi utama adalah dengan hemodialisa/ terapi pengganti ginjal. Jadi kasus di atas diagnosisnya adalah gagal ginjal dengan komplikasi gagal jantung kiri.

39. Seorang perempuan, 27 tahun. Datang ke UGD RS dengan keluhan demam, mual, nyeri kencing tidak ada nafsu makan, sejak 3 bulan. Pemeriksaan fisik : nyeri suprapubik (+) TD meningkat, nadi meningkat, Pemeriksaan penunjang yang dilakukan :a. Kreatinin b. Urin lengkapc. Kultur darahd. Kultur urine. Ureum darahPembahasan :Demam diserta dengan nyeri suprapubik kemungkinan adalah infeksi saluran kemih terutama sistitis, maka pemeriksaan selanjutnya untuk menetapkan diagnosis adalah dengan pemeriksaan urin lengkap. Untuk melihat adanya tanda-tanda infeksi seperti nitrit, leukosit, bakteri.

40. Laki-laki 53 tahun datang ke RS dengan keluhan batuk lama lebih dari 3 bulan, serumah dengan 3 orang anaknya, anaknya berusia 7, 5 dan 2 tahun, durasi 3 bulan. PF bising paru (+), PP sputum BTA (+). Yang dilakukan terhadap anak-anak pasien adalah :a. Melakukan sputum BTAb. Menyarankan ke dokter spesialisc. Pemeriksaan foto thoraxd. Pengobatan TB e. ….Pembahasan :Pada kasus di atas, terdapat keluhan batuk > 3 minggu, BTA (+) diagnosis TBAnak-anaknya mempunyai resiko tertular, maka sebaiknya dilakukan pemeriksaan dulu terhadap anak-anaknya apakah sudah tertular atau tidak. Dapat dilakukan dengan tes mantoux/uji tuberculin.

41. Laki-laki 25 tahun datang ke UGD RS dengan keluhan nyeri kepala, BAK seperti cucian daging. PF TD 165/100 mmhg lainnya normal. Pemeriksaan penunjang hematuri +3 , proteinuri +2. Diagnosanya adalaha. GNAb. Sindroma nefrotikc. Gagal ginjald. KholesistitisPembahasan :

100


BAK seperti cucian daging menunjukkan adanya eritrosit dalam urin. Pada pemeriksaan fisik diketahui adanya hipertensi. Pada pemeriksaan urin didapat proteinuria dan hematuria. Maka diagnosis yang palinng mungkin adalah GNA (glomerulonefritis akut).

Glomerulonefritis akut adalah sidroma klinik yg ditandai oliguri, kelainan urinalisis (proteinuri < 2 g/hr), hematuria,azotemia, hipertensi, bendungan sirkulasi, kenaikan tek.vena jugularis, hepatomegali, edema.Sekitar 50% penderita tidak menunjukkan gejala. Jika ada gejala, yang pertama kali muncul adalah penimbunan cairan disertai pembengkakan jaringan (edema), berkurangnya volume air kemih dan air kemih berwarna gelap karena mengandung darah.

Pada awalnya edema timbul sebagai pembengkakan di wajah dan kelopak mata, tetapi selanjutnya lebih dominan di tungkai dan bisa menjadi hebat.Tekanan darah tinggi dan pembengkakan otak bisa menimbulkan sakit kepala, gangguan penglihatan dan gangguan fungsi hati yang lebih serius.Urinalisis (analisa air kemih) menunjukkan jumlah protein yang bervariasi dan konsentrasi urea dan kreatinin di dalam darah seringkali tinggi.Kadar antibodi untuk streptokokus di dalam darah bisa lebih tinggi daripada normal

101

bimbingan ukdi

Documents