CHF NYHA II e.c CAD

Nama Umur RM J. Kelamin Alamat

: Ny. Nurhaeda : 59 Tahun 9 bln : 469488 : Perempuan : Lingk. Padang Desa Senga,Luwu.

Anamnesis 3 Oktober 2011 KU : Sesak napas AT : Dialami sejak + 3 bulan yang lalu, saat keluar dari RS setelah di rawat dengan keluhan yang sama dan DM tipe II + HT. - Sesak nafas dipengaruhi oleh aktifitas, sesak bertambah bila bekerja berat, riwayat sering bangun tengah malam karena sesak. Kadang baru bisa tidur dengan 2 bantal.

- Demam (-), riwayat demam (-) - Mual (-), muntah (-), nyeri ulu hati (-) - Bengkak pada perut, payudara dan kaki di rasakan sejak + 1 minggu yg lalu, bengkak di rasakan mulai dari kaki, lalu ke perut dan akhirnya payudara. - Batuk (-), lendir darah (-) - BAK : lancar, kuning - BAB : biasa, kuning

Riwayat Penyakit Sebelumnya Riwayat DM + 10 tahun yg lalu, berobat teratur di poli endokrin dan mendapat terapi insulin. Riwayat HT (+) sejak 3 tahun yg lalu, dan berobat ke dokter praktek, namun minum obet tidak teratur. Riwayat Stroke 3 tahun yg lalu. Riwayat di rawat di RSWS bulan Juni 2011 dengan CHF NYHA III, DM tipe 2 dan HT. Riwayat sakit jantung (+) post opname Juni 2011.

Pemeriksaan FisisSakit berat/Gizi lebih/Compos mentis BB: 67 kg TB: 157 cm IMT: 27 kg/m TD: 130/80mmHg - N: 80x/menit P: 26x/menit - S: 37,1 C

- Kepala: Konjungtiva anemis (+), ikterus (-) - Leher: Massa Tumor (-), Nyeri Tekan (-) DVS +1 cm H2O -Thorax: I: Simetris kiri=kanan, tampak mammae dextra >>sinistra P: Massa tekan (-), Nyeri tumor(-) P: Sonor, BPH ICS II kanan depan A: Bp. Bronchovasculer Ronchi -/-, +/+, +/+ wheezing -/- Cor: BJ I/II murni, reguler

- Abdomen: I: Cembung, ikut gerak napas P: Massa Tumor (-), Nyeri tekan(+).. P: Thympani A: Peristaltik (+), kesan normal - Extremitas: edema dorsum pedis +/+ pretibial +/+ - Assessment: -CHF Nyha III ec. CAD

LaboratoriumTanggal 03/10/2011 - GDS : 87 mg/dl - Ureum : 57 mg/dl - Kreatinin: 0,8 mg/dl - GOT: 42 u/l - GPT: 37 u/l - Kolesterol total: 173 mg/dl - Kolesterol HDL: 23 mg/dl - Kolesterol LDL (direk): 91 mg/dl - Trigliserida: 64 mg/dl - CK: 63

Darah RutinTanggal 03/10/2011RBC: 4,13 106/mm HGB: 10,9 g/Dl HCT: 32,5 % MCV: 79 m3 MCH:26,5 pg MCHC:33,6 g/Dl RDW: 11,9 % PLT:32,4 10/mm MPV:7,2m- WBC: 6,6 103 /mm3 - NEU: 49,7 -LYM: 37,4 -MON: 10,1 -EOS : 2,4 -BAS : 0,4 -ALY : 2,3 -LIC : 1,5