5

BAB IILaporan KasusI. IdentifikasiNama: Ny. LBATanggal Lahir: 11 Juni 1987Jenis Kelamin: PerempuanAlamat: Jl. Terusan, Lr. Makmur No. 864, RT.17 RW.03, Sukabangun, Sukarami, Palembang, Sumatera SelatanPekerjaan : Ibu Rumah TanggaStatus Pernikahan: MenikahBangsa: IndonesiaAgama: IslamMRS: 20 Februari 2015Rekam Medik: 876408

II. Anamnesis (21 Februari 2015)Keluhan Utama: Timbul benjolan di payudara kanan.Riwayat Perjalanan PenyakitSatu bulan sebelum masuk rumah sakit, penderita merasakan adanya benjolan sebesar kelereng di payudara kanan. Benjolan tersebut tidak terasa nyeri dan dapat digerakkan. Warna benjolan sama seperti sekitar, tidak ada gambaran seperti kulit jeruk dan tidak demam. Penderita tidak merasakan benjolan di ketiak dan leher. Tidak dirasakan pula keluhan lain seperti sesak napas, mual, muntah, nyeri di ulu hati, sakit kepala dan penurunan kesadaran.Penderita mengalami menarche saat usia 12 tahun dan menstruasi secara teratur hingga sekarang. Penderita adalah ibu P1A0 yang melahirkan pada 2011 dan menikah pada 2010. Penderita tidak menyusui anaknya dengan alasan asi tidak keluar dan memakai KB suntik tiga bulan sekali setelah melahirkan hingga sekarang. Ini keluhan pertama dari penderita dan tidak riwayat keluarga yang memiliki keluhan yang sama sebelumnya.

III. Pemeriksaan Fisik (21 Februari 2015)Status GeneralisKesadaran: Compos MentisKeadaan Umum: BaikTekanan Darah: 130/80 mmHgNadi: 84x/menitFrekuensi Nafas: 20x/menitTemperatur: 36,60CBerat Badan: 45 kgTinggi Badan: 145 cmBMI: 21,4 kg/m2Kepala: Tidak ada kelainanMata: Tidak ada kelainanMulut: Tidak ada kelainanLeher: Tidak ada kelainanThoraks: Cor dan Pulmo Tidak ada kelainanAbdomen: Tidak ada kelainanEkstremitas : Tidak ada kelainan

Status LokalisRegio Mamma

Regio Mamma DextraI: Tidak tampak benjolanP: Teraba massa, konsistensi kenyal, permukaan rata, tidak terfiksir, berbatas tegas, tidak nyeri, ukuran 2 x2 x1 cm Regio Axilla DextraKGB Supraklavikula DextraI: Tidak ada kelainanP: Tidak ada kelainanKGB Infraklavikula DextraI: Tidak ada kelainanP: Tidak ada kelainanKGB Axilla DextraI: Tidak ada kelainanP: Tidak ada kelainan

Regio Mamma SinistraI: Tidak ada kelainanP: Tidak ada kelainanRegio Axilla SinistraKGB Supraklavikula SinistraI: Tidak ada kelainanP: Tidak ada kelainanKGB Infraklavikula SinistraI: Tidak ada kelainanP: Tidak ada kelainanKGB Axilla SinistraI: Tidak ada kelainanP: Tidak ada kelainan

IV. Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan Laboratorium (16 Februari 2015 di Poliklinik)Hb: 13,3 g/dlRBC: 4,55 x106/mm3WBC: 8,9 x103/mm3Ht: 40%Plt: 268 x103/LDC: 0/3/59/31/7Glukosa Sewaktu: 109 mG/dLUreum: 17 mG/dLKreatinin: 0,62 Mg/dLNatrium: 149 mEq/LKalium: 3,9 mEq/L

V. DiagnosisTumor Mamma Dextra susp. Jinak susp. Fibroadenoma

VI. Perencanaan TatalaksanaInformed consent penderita mengenai keadaannyaMerujuk penderita ke dokter spesialis bedah onkologi untuk dilakukan eksisi dan biopsi tumor.

VII. PrognosisQuo ad Vitam: BonamQuo ad Functionam: Bonam1