BAB I

BAB IPENDAHULUANA. Latar Belakang

Menghadapi masalah kesehatan, perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi, pergeseran pada sistem pelayanan kesehatan dan perkembangan pada masa yang akan datang terutama dengan disepakatinya Pasar Bebas (AFTA) tahun 2003, maka perawat dituntut untuk mampu memberikan pelayanan yang professional. Perawat harus menerapkan paradigma sehat yaitu pembangunan kesehatan harus menekankan pada upaya promotif dan preventif, tanpa mengesampingkan upaya kuratif dan rehabilitatif sebagai basis pembangunan kesehatan untuk mencapai visi: Indonesia Sehat 2010 (Utami, 1998).

Berdasarkan Undang-undang RI No. 23 tahun 1992 pasal 32 ayat 4, dinyatakan bahwa pelaksanaan pengobatan akan perawatan berdasarkan ilmu kedokteran dan ilmu keperawatan yang mempunyai keahlian dan kewenangan. Untuk itu perawat sebagai anggota profesi bertanggung jawab untuk memberikan pelayanan keperawatan sesuai dengan wewenang yang dimiliki secara mandiri dan kolaborasi (Kepmenkes No. 1239, 2001).

Profesionalisme keperawatan melalui kegiatan praktik keperawatan profesional dapat dilihat melalui pelaksanaan kegiatan pelayanan keperawatan yang berdasarkan visi dan misi yang jelas dan tertuang dalam pelaksanaan rencana strategis pelayanan keperawatan disetiap bidang pelayanan keperawatan (Gaffar, 1997).

Terwujudnya keadaan sehat adalah kehendak semua pihak, tidak hanya oleh perorangan tetapi juga oleh kelompok dan bahkan oleh masyarakat oleh sebab itu sejalan dengan upaya bidang kesehatan dan kemajuan teknologi di bidang kesehatan maka pola kesehatan akan terus ditingkatkan terutama pada masalah-masalah yang dapat menghambat pola aktivitas dan produktifitas, salah satunya hipertensi.

Secara pasti penyebab hipertensi belum diketahui, namun merupakan interaksi dari bermacam-macam faktor. Sebagian obat-obatan hipertensi tidak hanya menurunkan tekanan darah tinggi, tetapi juga menimbulkan efek samping yang tidak diinginkan dan beberapa efek samping yang cukup serius. Bila penyebabnya bisa disingkirkan daya penyembuhan alamiah pasien sendiri bisa mengambil alih dan memperbaiki kesehatan, sehingga obat tidak diperlukan dan tidak terjadi efek samping.

Bagaimana kontrol serta perawatan yang baik dari pasien hipertensi menghasilkan penurunan jumlah penderita penyakit kardiovaskuler dan kematian.

Hipertensi membuka peluang 12 kali lebih besar bagi penderitanya untuk menderita stroke dan 6 kali lebih besar untuk serangan jantung, serta 5 kali lebih besar kemungkinan meninggal karena gagal jantung. Di Amerika diperkirakan sekitar 64 juta lebih penduduknya yang berusia 18 sampai 75 tahun menderita hipertensi (Tim Vitahealth, 2005). Jumlah klien yang pernah rawat inap di ruang Anggrek Rumah Sakit Umum Daerah Abdul Wahab Sjahranie Samarinda terhitung dari bulan januari-juli 2006 adalah 1413 orang, 10,33 % adalah penderita hipertensi yang berjumlah 146 orang dan 5 diantaranya meninggal dunia. Dapat ditarik kesimpulan bahwa jumlah klien yang dirawat dengan hipertensi masih cukup tinggi.

Berdasarkan undian yang telah penulis dapatkan, maka penulis mengangkat tentang hipertensi di ruang Anggrek RSUD Abdul Wahab Sjahranie Samarinda.

Untuk itu pentingnya pelaksanaan asuhan keperawatan pada penderita dengan hipertensi baik itu dengan pengobatan serta perawatan yang baik maka diharapkan dapat mencegah terjadinya komplikasi lebih lanjut yaitu kecacatan (stroke) bahkan kematian.B. Ruang Lingkup Bahasan

Sebagaimana yang telah diuraikan pada latar belakang, maka ruang lingkup bahasan pada penulisan karya tulis ilmiah ini adalah pelaksanaan Asuhan Keperawatan pada klien Ny. M dengan hipertensi melalui metode deskriptif tipe studi kasus dengan pendekatan proses keperawatan di ruang Anggrek Rumah Sakit Umum Abdul Wahab Sjahranie Samarinda yang dilaksanakan selama 3 hari mulai tanggal 24 sampai tanggal 26 Juli 2006.C. Tujuan Penulisan

1. Tujuan umum

Tujuan umum dari karya tulis ilmiah ini adalah memperoleh gambaran dan pengalaman nyata secara langsung tentang pelaksanaan Asuhan Keperawatan pada klien Ny. M dengan hipertensi, dengan menggunakan pendekatan proses keperawatan yang dimulai dari pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi.2. Tujuan khusus

Tujuan khusus dari penulisan karya tulis ilmiah ini adalah untuk memperoleh gambaran dan pengalaman nyata dalam:a). Melakukan pengkajian keperawatan pada klien Ny. M dengan hipertensi.b). Merumuskan diagnosa keperawatan sesuai prioritas pada klien Ny. M dengan hipertensi.

c). Merencanakan tindakan keperawatan pada klien Ny. M dengan hipertensi.

d). Mengimplementasikan rencana tindakan keperawatan pada klien Ny. M dengan hipertensi.

e). Melakukan evaluasi keperawatan yang telah dilakukan terhadap klien Ny. M dengan hipertensi.

f). Mendokumentasikan asuhan keperawatan pada klien Ny. M dengan hipertensi.D. Metode Penulisan

Melalui penulisan karya tulis ilmiah ini penulis menggunakan metode deskriptif dengan pendekatan proses keperawatan. Adapun metode pengumpulan data yang digunakan dalam penyusunan karya tulis ilmiah ini adalah sebagai berikut:1. Wawancara

Melakukan tanya jawab langsung antara klien dan juga keluarga klien dengan perawat maupun dokter, untuk mengetahui secara pasti kondisi klien.2. Observasi

Teknik ini digunakan secara langsung untuk mengenali dan mengamati berbagai masalah yang timbul pada klien.

3. Pemeriksan fisik

Melakukan pemeriksaan yang dilakukan secara keseluruhan dari kepala sampai ujung kaki melalui 4 tahap pemeriksaan yaitu:

Inspeksi yaitu memeriksa dengan cara melihat klien secara keseluruhan.

Palpasi yaitu memeriksa dengan meraba klien dari kepala hingga kaki dan khususnya pada tekanan bola mata

Auskultasi yaitu memeriksa dengan mendengarkan melalui stetoskop bunyi paru, jantung dan abdomen. Perkusi yaitu memeriksa dengan mengetuk daerah paru-paru, abdomen dan tubuh klien yang lainnya.

4. Studi Dokumenter

Data diperoleh dari dokumentasi yang terdapat pada catatan perawatan klien, catatan medis serta catatan dari tim kesehatan lain yang langsung berhubungan.

5. Studi kepustakaan

Studi kepustakaan digunakan untuk mengumpulkan data teori yang berhubungan dengan isi karya tulis ilmiah tersebut, terdiri dari buku-buku, diktat, dan beberapa sumber lain yang menunjang penulisan karya tulis ilmiah ini.E. Sistematika Penulisan

Penyusunan karya tulis ilmiah ini terbagi dalam lima bab, yaitu bab satu pendahuluan yang meliputi latar belakang, ruang lingkup bahasan, tujuan penulisan, metode penulisan dan sistematika penulisan. Bab dua dasar teoritis yang meliputi pengertian, anatomi fisiologi, etiologi, patofisiologi, tanda dan gejala, penatalaksanaan, klasifikasi, komplikasi dan konsep dasar asuhan keperawatan meliputi pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan, tindakan keperawatan, evaluasi dan pendokumentasian. Bab tiga tinjauan kasus meliputi pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan dan evaluasi pada kasus yang dikelola. Bab empat berisi pembahasan. Bab lima penutup yang meliputi kesimpulan dan saran-saran.

BAB II

LANDASAN TEORIA. Konsep Dasar Penyakit

1. Pengertian

Hipertensi didefinisikan oleh Joint National Committee on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood pressure (JNC) sebagai tekanan yang lebih tinggi dari 140/90 mmHg dan diklasifikasikan sesuai derajat keparahannya, mempunyai rentang dari tekanan darah (TD) normal tinggi sampai hipertensi maligna. Keadaan ini dikategorikan sebagai primer/esensial (hampir 90% dari semua kasus) atau sekunder, terjadi sebagai akibat dari kondisi patologi yang dapat dikenali, seringkali dapat diperbaiki (Doenges, 2000).

Definisi konseptual hipertensi yaitu peningkatan tekanan darah yang berkaitan dengan peningkatan mortalitas kardiovaskuler lebih dari 50% (Sylvia & Lorraine 1994).

Hipertensi dapat didefinisikan sebagai tekanan darah persisten dimana tekanan sistoliknya di atas 140 mmHg dan tekanan diastolik di atas 90 mmHg. Pada populasi manula, hipertensi didefinisikan sebagai tekanan sistolik 160 mmHg dan tekanan diastolik 90 mmHg. Hipertensi merupakan penyebab utama gagal jantung, stroke, dan gagal ginjal (Brunner & Suddarth, 2001).

Hipertensi adalah tekanan sistolik lebihn tinggi dari 140 mmHg menetap atau tekanan diastolik lebih tinggi dari 90 mmHg (Barbara Engram, 1998).

2. Anatomi Fisiologi

a. Jantung

Jantung merupakan sebuah organ yang terdiri dari otot. Otot jantung merupakan jaringan istimewa, karena kalau dilihat dari bentuk dan susunannya sama dengan otot serat lintang tetapi cara bekerjanya menyerupai otot polos.1). Bentuk

Menyerupai jantung pisang, bagian atasnya tumpul dan disebut juga basis kordis. Di sebelah bawah agak runcing disebut apeks kordis.

2). Letak

Di dalam rongga dada sebelah depan (kavum mediastinum anterior), sebelah kiri bawah dari pertengahan rongga dada.

3). Ukuran

Lebih kurang sebesar genggaman tangan kanan, beratnya kira-kira 250-300 gr.

4). Lapisan-lapisannya

Lapisannya terdiri dari endokardium, miokardium, perikardium.

b. Peredaran darah jantung

Vena kava suferior dan inferior, mengalirkan darah ke atrium dekstra yang datang dari seluruh tubuh. Arteri pulmonalis, membawa darah dari ventrikel dekstra masuk ke paru-paru. Vena pulmonalis, membawa darah dari paru-paru masuk ke atrium sinistra. Aorta, membawa darah dari ventrikel sinistra ke seluruh tubuh. Kapiler merupakan pembuluh darah yang sangat halus, dindingnya terdiri dari satu lapisan endotel. c. Pergerakan jantung

Dalam kerjanya jantung mempunyai tiga periode :

1). Periode konstriksi (periode sistole). Suatu keadaan dimana jantung bagian ventrikel dalam keadaan menguncup, katup bikus dan trikuspidalis dalam keadaan tertutup, valvula semilunaris aorta dan valvula semilunaris arteri pulmonalis terbuka, sehingga darah dari ventrikel dekstra mengalir ke arteri pulmonalis masuk ke paru-paru kiri dan kanan, sedangkan darah dari ventrikel sinistra mengalir ke aorta kemudian diedarkan ke seluruh tubuh.

2). Periode dilatasi (periode diastole). Suatu keadaan dimana jantung mengembang, katup bikus dan trikuspidalis terbuka sehingga darah dari atrium sinistra masuk ke ventrikel sinistra dan darah dari atrium dekstra masuk ke ventrikel dekstra, selanjutnya darah yang ada di paru-paru melalui vena pulmonalis masuk ke atrium sinistra dan darah dari seluruh tubuh melalui vena kava masuk ke atrium dekstra.

3). Periode istirahat yaitu waktu antara periode konstriksi dan dilatasi dimana jantung berhenti kira-kira 1/10 detik.

Gambar Sistem Kardiovaskuler (Jantung)

(Sumber: Atlas Of Human Anatomy Wolf-Heidegger, Hans Frick, 1990)3. Etiologi

Secara umum penyebab hipertensi dapat diklasifikasikan menjadi dua yaitu :

a. Hipertensi Primer

Dari kebanyakan hipertensi kurang lebih 90 % tidak diketahui penyebabnya. Disangka bahwa faktor-faktor keturunan, hormonal, metabolik, emosional, kebiasaan, dan lain-lain melalui syaraf vegetatif berpengaruh terhadap timbulnya ketegangan otot polos dalam dinding pembuluh darah. Oleh karena itu akan meningkatkan tahanan terhadap aliran darah dalam arteri akan menyebabkan tekanan darah sistemik sehingga menyebabkan gangguan fungsi ginjal.

b. Hipertensi Sekunder

Berdasarkan penyebabnya :

1). Kaortasio aorta

Penyempitan lumen aorta yang diakibatkan adanya perlengketan antara arkus aorta dengan aorta desendens. Hal ini menyebabkan aliran darah ke ginjal menurun, akibatnya ginjal mensekresi renin hepar mensekresi angiotensin I paru-paru mengeluarkan angiotensin II sehingga korteks adrenal mensekresi aldosteron. Peninggian aldosteron dalam darah maka terjadi retensi natrium sehingga terjadi hiperpolemi dan akhirnya menyebabkan hipertensi.

2). Pheochromocytoma

Merupakan tumor pada medula adrenal. Dengan adanya pertumbuhan tumor tersebut, akan merangsang sistem syaraf simpatis untuk mensekresi katekolamin maka aktifitas vaskuler juga meningkat sehingga terjadi vase konstriksi yang mengakibatkan hipertensi.

3). Aldosteronisme primer

Dengan adanya peningkatan aldosteron mengakibatkan retensi natrium sehingga terjadi hiperpolemia menyebabkan hipertensi.

4). Hipertensi renal

Beberapa gangguan ginjal yang dapat ditemukan adanya hipertensi antara lain ; GNA, kista, atau tumor ginjal.

5). Chusing Sindrom

Terdapat produksi kortisol yang berlebihan. Dengan adanya peningkatan kortisol mengakibatkan terjadinya retensi natrium sehingga terjadi hipervolemia yang menyebabkan hipertensi.6). Stenosis Arteri Renalis

Dengan adanya stenosis pada arteri ginjal akan mengakibatkan iskemia ginjal sehingga terjadi reno vaskuler hipertensi mengakibatkan meningkatnya renin yang menyebabkan hipertensi.

7). Toksemia gravidarum

Biasanya timbul pada akhir kehamilan. Pada keadaan ini timbul terjadi uteroplacenta hipoperfusi. Akibatnya terjadi degenerasi troboplastin dan disertai peningkatan renin uterin. Troboplastin dilepaskan mengakibatkan febrin dan febrinogen menumpuk di dalam glomerolus dan sehingga terjadi proteinuria dan penurunan filtrasi glomerolus. Keadaan tersebut menyebabkan terjadinya retensi natrium yang akhirnya menyebabkan hipertensi (Price, 1994).4. Patofisiologi

(Sumber : Patofisiologi Edisi 4, Sylvia A Price; 1994)

5. Tanda dan Gejala

a. Tekanan darah meningkat, tachikardi

b. Palpitasi, berkeringat dingin, pusing, nyeri kepala bagian sub ocipital, mati rasa (kelemahan salah satu anggota tubuh).

c. Kecemasan, depresi, dan cepat marah.

d. Diplobia (penglihatan ganda).

e. Mual dan muntah

f. Sesak napas, tachipnea

6. Penatalaksanaan Hipertensi

a. Pemeriksaan diagnostik

Beberapa hal yang perlu dilakukan sebelum terapi antara lain :

1) Anamnese riwayat sosial dan keluarganya

2) Pemeriksaan klinik termasuk dalam pemeriksaan retina, nadi, auskultasi.

3) Elektrokardiogarfi, fhoto thoraks, IVP

4) Glucose tolerans test creatinin clearance

5) Test tekanan darah

b. Tujuan Pengobatan Hipertensi

1). Menurunkan tekanan darah sampai normal atau mendekati normal, tanpa mengganggu aktivitas sehari-hari. Dengan demikian dapat komplikasi dan menurunkan morbiditas dan mortalitas.

2). Prevansi terhadap peninggian tekanan darah dan heat rate secara akut selama exercise dan stress.c. Obat-obat Anti Hipertensi

1) Diuretik

a) Kemanjuran maksimal rendah; Indapamid (Lozol), Ftalimidin, Tiazid.

b) Kemanjuran maksimal tinggi; Bumetanid (Bumex), Asam Etakrinat (Edeerin), Furosemid (Lasix).

c) Hemat Kalium; Amilorid (Midomir), Spironolakton (Aldaetone), Trianteren (Dyrenium).

2) Obat Simpatolitik

a) Bekerja pada SPP; Klonidin (Catapres), Guanabenz (Wytensin), Metildopa (Aldomet).

b) Bekerja pada gonglion otonom; Trimetafan (Arfonad).

c) Bekerja pada neuron simpatis pasca ganglion; Guanadrel (Hylorel), Guanetidin (Isenelin), Penghambat monoamin oksidase, Reserpin.

d) Penghambat reseptor

(1) Adrenoreseptor; Fenoksibenzamin (Dibenzyline), Fentolamin (Reqitinin), Prazosin (Minipres).

(2) Adrenoreseptor; Atenol (Tenormin), Labetol (Normodyne, Trandate), Metoprolol (Lopressor), Nadolol (Corgard), Pindolol (Visken), Propanolol (Inderal), Timolol (Blocadren).

(3) Vasodilator; Diazoksid (Hyperstat), Diltiazem (Cardizem), Hydralazin (Apresoline), Minoksidil (Lomitmen), Nifedipin (Adelat, Procardia), Verapamil (Calan, Isoptin).

(4) Penghambat sistem renin angiostenin; Captopril (Capoten), Enalapril (Vasotec), Saralisin (Sarenin).

d. Diit Hipertensi/Diit Rendah Garam

Hipertensi dapat dikendalikan dengan Diit rendah Garam, merupakan diit dengan pembatasan konsumsi garam untuk membantu menghilangkan retensi garam/air dalam jaringan tubuh

1) Syarat-syarat Diit Rendah Garam

a) Cukup kalori, mineral dan vitamin

b) Bentuk makanan disesuaikan dengan keadaan penyakit

c) Jumlah natrium yang diperolehh disesuaikan dengan berat tidaknya retensi garam/air dan/atau hipertensi.

2) Macam Diit Rendah Garam

Jika ditinjau dari jumlah natrium yang perlu dikonsumsi, Diit Rendah Garam dibagi menjadi 3 yaitu :

a) Diit Rendah Garam I (DRG I) mengandung natrium 200-400 mg. Dalam pemasakan tidak ditambahkan garam dapur. Bahan makanan tinggi natrium dihindarkan. Makanan diberikan kepada penderita dengan oedema, ascites dan/atau hipertensi berat.

b) Diit Rendah Garam II (DRG II) mengandung natrium 600-800 mg. Pemberian makanan sama dengan DRG I. dalam pemasakan makanan diperbolehkan menggunakan sdt garam dapur (1 gr). Bahan makanan tinggi natrium dihindarkan. Makanan ini diberikan kepada penderita dengan oedema, ascites dan/atau hipertensi sedang ini diberikan kepada penderita dengan oedema, ascites dan/atau hipertensi sedang

c) Diit Rendah Garam III (DRG III) mengandung natrium 1000-1200 mg. Pemberian makanan sama dengan DRG I. Dalam pemasakan boleh diberi garam dapur sendok teh (2 gr). Makanan ini diberikan kepada penderita dengan edema, dan/atau hipertensi ringan.

7. Klasifikasi

Klasifikasi tekanan darah pada dewasa

KategoriTekanan darah sistolikTekanan darah diastolik

Normaldibawah 130 mmHgdibawah 85 mmhg

Normal tinggi130-139 mmHg85-89 mmHg

stadium 1 (hipertensi ringan)140-159 mHhg90-99 mmHg

Stadium 2 (hipertensi sedang)160-179 mmHg100-109 mmHg

Stadium 3 (hipertensi berat)180-209 mmHg110-119 mmHg

Stadium 4 (hipertensi maligna)210 mmHg atau lebih120 mmHg atau lebih

Klasifikasi tekanan darah untuk orang berusia 18 tahun atau lebih KategoriSistolik (mmHg)Diastolik (mmHg)

Optimal< 120< 80

Normal< 130< 85

Normal Tinggi130 - 13985 - 89

Hipertensi- Tingkat I- Tingkat II- Tingkat III140 - 159160 - 179>/= 18090 - 99100 - 109>/= 110

Sumber: (The sixth report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure, November 1997, dalam Brunner & Suddarth, 2001)8. Komplikasia. Stroke dapat timbul akibat perdarahan tekana tinggi di otak atau akibat embolus yang terlepas dari pembuluh non-otak yang terpajan tekanan tinggi. Stroke dapat terjadi pada hipertensi kronik apabila arteri-arteri yang memperdarahi otak mengalami hipertofi dan menebal, sehingga aliran darah ke daerah-daerah yang diperdarahinya berkurang. Arteri-arteri otak yang mengalami atererosklerosis dapat melemah sehingga meningkatkan kemungkinan terbentunya aneurisma.b. Dapat terjadi infark miokardium apabila arteri koroner yang aterosklerotik tidak dapat menyuplai cukup oksigen ke miokardium atau apabila terbentuk thrombus yang menghambat aliran darah melalui pembuluh tersebut. Karena hipertensi kronik dan hipertrofi ventrikel, maka kebutuhan oksigen miokardium mungkin tidak dapat dipenuhi dan dapat terjadi iskemia jantung yang menyebabkan infark. Demikian juga, hipertrofi ventrikel dapat menimbulkan perubahan-perubahan waktu hantaran listrik melintasi ventrikel sehinga terjadi distrimia, hipoksia jantung, dan peningktan resiko pembentukan bekuan.c. Dapat terjadi gagal ginjal karena kerusakan progresif akibat tekanan tinggi pada kapiler-kapiler ginjal, glomerulus. Dengan rusaknya glomerulus, darah akan mengalir ke unit-unit fungsional ginjal, nefron akan terganggu dan dapat berlanjutmenjadi hipoksik dan kematian. Dengan rusaknya membrane glomerulus, protein akan keluar melalui urin sehingga tekanan osmotik koloid plasma berkurang, menyebabkan edema yang sering dijumpai hipertensi kronik.

d. Ensefalopati (kerusakan otak) dapat terjadi, terutama pada hipertensi maligna (hipertensi yang meningkat dengan cepat). Tekanan yang sangat tinggi pada kelainan ini menyebabkan peningkatan tekanan kapiler dan mendorong cairan ke dalam ruang interstisium di seluruh sususnan saraf pusat. Neuron-neuron di sekitarnya kolaps dan terjadi koma serta kematian.e. Wanita dengan PIH dapat mengalami kejang. Bayi yang lahir mungkin berat lahir rendah akibat perfusi plasenta yang tidak adekuat, dapat mengalami hipoksia dan asidosis apabila ibu mengalami kejang seolama atau sebelum persalinan.

B. Asuhan KeperawatanAsuhan keperawatan adalah bantuan, bimbingan penyuluhan, pengawasan atau perlindungan yang diberikan oleh seorang perawat untuk kebutuhan klien. Asuhan keperawatan merupakan faktor penting dalam survival klien dan dalam aspek pemeliharaan, rehabilitasi dan preventif perawatan kesehatan (Doenges, 2000).

Proses keperawatan adalah metode sistemik dimana secara langsung perawat bersama klien menentukan masalah keperawatan sehingga membutuhkan asuhan keperawatan , membuat perencanaan, implementasi serta mengevaluasi hasil keperawatan (Gaffar, 1997).

Proses keperawatan telah diperkenalkan pada tahu 1950-an sebagai proses yang terdiri dari tiga tahap: pengkajian, perencanaan, dan evaluasi yang didasarkan pada metode ilmiah pengamatan, pengkuran, pengumpulan data dan penganalisis temuan. Kajian selama bertahun-tahun, penggunaan dan perbaikan telah mengarahkan perawat pada pengembangan proses keperawatan menjadi lima langkah yang kongkrit yaitu pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan, tindakan dan evaluasi yang memberikan metode efisien tentang pengorganisasian proses berfikir untuk pembuatan keputusan klinis.

Pemberian asuhan keperawatan pada klien dengan hipertensi dilaksanakan dengan pendekatan proses keperawatan yang terdiri dari pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi. Pendekatan ini dilakukan untuk memenuhi kebutuhan klien yang meliputi kebutuhan bio-psikososial dan spiritual dalam upaya promotif, preventif, kuratif dan rehabilitasi.1. Pengkajian

Pengkajian adalah pendekatan sistematika untuk mengumpulkan data dan menganalisa sehingga dapat diketahui kebutuhan perawatan pasien tersebut. Pengkajian merupakan dasar utama atau langkah awal dari proses keperawatan secara keseluruhan. Pada tahap ini semua data/informasi tentang klien yang dibutuhkan dikumpulkan dan dianalisa untuk menentukan diagnosa keperawatan (Gaffar, 1997).

Manfaat pengkajian adalah membantu mengidentifikasi status kesehatan, pola pertahanan klien, kekuatan dan kebutuhan klien, serta merumuskan diagnosa keperawatan. Pengkajian keperawatan terdiri dari tiga tahap yaitu pengumpulan, pengelompokkan atau pengorganisasian serta menganalisa dan merumuskan diagnosa (Gaffar, 1997).

Berdasarkan sumber data, data pengkajian dibedakan atas data primer dan data sekunder. Data primer adalah data yang diperoleh secara langsung dari klien, bagaiman kondisi klien. Artinya data tersebut dapat diperoleh melalui klien walaupun pada saat itu klien dalam keadaan tidak sadar sehingga tidak dapat berkomunikasi. Misalnya data tentang kebersihan diri, data tentang status kesadaran sehingga terlepas dari lengkap tidaknya data yang terkumpul. Data sekunder adalah data yang diperoleh selain dari klien, seperti perawat, dokter, ahli gizi, ahli fisioterapi, catatan keperawatan, pemeriksaan laboratorium, hasil rontgen, pemeriksaan diagnostik lain, keluarga dan teman. Pengkajian klien hipertensi menurut Doenges (2000) adalah sebagai berikut :

a. Aktifitas/istirahat

Gejala : Kelemahan, letih, gaya hidup monoton

Tanda :- Frekuensi jantung meningkat

- Perubahan irama jantung

- Takipnea.

b. Sirkulasi

Gejala : Riwayat hipertensi, aterosklerosis, Penyakit jantung koroner, penyakit cerebrovaskuler.

Tanda : Kenaikan Tekanan Darah (pengukuran serial dari kenaikan tekanan darah diperlukan untuk menegakkan diagnosis).

Nadi: Denyutan jelas dari karotis, jugularis, radialis

Frekuensi/Irama: takikardia, berbagai disritmia

Bunyi jantung: Terdengar S2, S3 (CHF dini). S4 (pengerasan ventrkel kiri/hipertropi ventrikel kiri).

DVJ (Distensi Vena Jugularis).

Integumen Kulit: Ektremitas: Perubahan warna kulit, suhu dingin (vasokonstriksi perifer), pengisian kapiler lambat, kulit: pucat, sianosis. d. Integritas ego

Gejala : Perubahan kepribadian, ansietas, depresi, euforia, marah kronik. Faktor-faktor stress multipel: hubungan, keuangan, yang berkaitan dengan pekerjaan.

Tanda : Gelisah, otot muka tegang.

e. Eliminasi

Gejala : Gangguan ginjal saat ini atau yang laluf. Makanan/cairan

Gejala : Makanan yang disukai, yang mencakup makanan tinggi garam, tinggi lemak, tinggi kolesterol, mual, muntah, perubahan berat badan (meningkat/menurun).

Riwayat penggunaan diuretik

Tanda : Berat badan normal atau obesitas Edema, DJV (Distensi Vena Jugularis)

h. Neurosensori

Gejala : - Pusing

- Sakit kepala suboksipital (terjadi saat bangun dan menghilang secara spontan setelah beberapa jam)

- Kebas atau kelemahan pada satu sisi tubuh

- Gangguan penglihatan

- Diplopia, penglihatan kabur

- Epistaksis

Tanda : Respon motorik sama dengan penurunan kekuatan genggaman tangan, perubahan-perubahan retina optik.

i. Nyeri/kenyamanan

Gejala : - Nyeri hilang timbul pada tungkai

- Sakit kepala oksipital berat

j. Pernapasan

Gejala : - Dispnea yang berkaitan dengan aktifitas

- Takipnea

- Riwayat merokok, batuk

Tanda : -Distress respirasi/penggunaan otot aksesori pernapasan

- Bunyi napas tambahan (krakles/mengi)

- Sianosis

k. Keamanan

Gejala : - Gangguan koordinasi/cara berjalan

- Episode parestesia unilateral transien.

l. Pemeriksaan diagnostik1) BUN/kreatinin: Memberikan informasi tentang perfusi atau fungsi ginjal

2) Glukosa: Hiperglikemia (diabetes mellitus adalah pencetus hipertensi). Dapat diakibatkan oleh peningkatan kadar katekolamin

3) Kalium serum: Hipokalemia dapat mengindikasikan adanya aldosteron utama (penyebab) atau menjadi efek samping terapi diuretik

4) Kalsium serum: Peningkatan kadar kalsium serum dapat meningkatkan hipertensi

5) Kolesterol dan trigliserida serum: Peningkatan kadar dapat mengindikasikan pencetus atau pembentukan plak ateromatosa

6) Asam urat: Hiperurisemia telah menjadi implikasi sebagai faktor resiko terjadinya hipertensi

7) IVP: Dapat mengidentifikasi penyebab hipertensi seperti penyakit parenkim ginjal, batu ginjal atau ureter

8) Foto dada: Dapat menunjukkan obstruksi katup: deposit dada, pembesaran jantung

9) CT Scan: Mengkaji tumor serebral, CSV, encefalopati dan feokromositoma

10) EKG: Dapat menunjukkan pembesaran jantung, pola, gangguan konduksi.

Catatan: Luas, peninggian gelombang P adalah salah satu tanda dari penyakit hipertensi.

2. Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan adalah masalah kesehatan yang atau masalah kesehatan yang potensial dimana perawat dapat secara sah dan mandiri menanganinya dalm bentuk tindakan yang ditujukan untuk mencegah, mengurangi, atau mengatasi masalah tersebut (Gordon & Carpenito, 1999).Diagnosa keperawatan adalah cara mengidentifikasi, memfokuskan dan mengatasi kebutuhan spesifik pasien serta terhadap masalah, akibat resiko tinggi (Doenges, 2000).

Dari berbagai pengertian tersebut dapat diambil suatu kesimpulan bahwa diagnosa keperawatan adalah suatu kesimpulan dari dat yang telah dikumpulkan yang dapat menjelaskan masalah kesehatan klien aktual dan potensial.

Diagnosa keperawatan merupakan langkah kedua dari proses keperawatan setelah pengkajian data. Diagnosa keperawatan karena merupakan client responses by health problem atau respon klien terhadap masalah kesehatan. Oleh karena itu diagnosa keperawatan berorientasi pada kebutuhan dasar Abraham Maslow, memperlihatkan respon individu/klien terhadap penyakit dan kondisi yang dialaminya.Manfaat diagnosa keperawatan adalah sebagai pedoman dalam pemberian asuhan keperawatan karena menggambarkan status masalah kesehatan serta penyebab adanya masalah tersebut, membedakan diagnosa keperawatan dan diagnosa medis serta menyamakan kesatuan bahasa antar perawat dalam memberikan asuhan keperawatan secara konfrehensif.Diagnosa keperawatan dibagi sesuai dengan masalah kesehatan klien yaitu :

a. Aktual, diagnosa keperawatan yang menjelaskan masalah nyata saat ini sesuai dengan data klinik yang ditemukan.

b. Potensial, diagnosa keperawatan yang menjelaskan bahwa masalah kesehatan yang nyata akan terjadi jika tidak dilakukan intervensi keperawatan. Saat ini masalah belum ada tapi etiologi sudah ada.

c. Kemungkinan, diagnosa keperawatan yang mejelaskan bahwa perlu data tambahan untuk memastikan tambahan masalah. Pada keadaan ini masalah dan faktor pendukung belum ada tapi sudah ada faktor yang menimbulkan masalah (Kelliat, Budi Ana., 1995).Diagnosa keperawatan pada pasien hipertensi (Doenges. et.al, 2000) adalah sebagai berikut :

a. Resiko tinggi terhadap penurunan curah jantung berhubungan dengan peningkatan after lood, vasokontriksi

b. Gangguan rasa nyaman (nyeri kepala) berhubungan dengan peningkatan tekanan vaskuler

c. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelemahan umum, ketidakseimbangan antara suplai darah dan kebutuhan oksigen.

d. Perubahan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan masukan berlebihan, pola hidup monoton, keyakinan budaya.

e. Inefektif koping individu berhubungan dengan krisis situasi, harapan yang tak terpenuhi, perubahan hidup beragam

f. Kurang pengetahuan mengenai kondisi berhubungan dengan keterbatasan kognitif.

Sedangkan diagnosa keperawatan berdasarkan (Tucker, 1998) adalah sebagai berikut :

a. Nyeri (sakit kepala) berhubungan dengan peningkatan tekanan vaskuler serebral.

b. Resiko perubahan perfusi jaringan : serebral, ginjal, jantung berhubungan dengan gangguan sirkulasi.

c. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi tentang proses penyakit dan perawatan diri.

3. Perencanaan

Setelah merumuskan diagnosa keperawatan, maka disusunlah perencanaan keperawatan. Perencanaan adalah tahap ketiga dari proses keperawatan, yang dimulai setelah data-data yang terkumpul sudah dianalisa. Rencana pelayanan keperawatan dipandang sebagai inti atau pokok proses keperawatan yang memberikan arah pada kegiatan keperawatan. Tujuan prencanaan adalah mengurangi, menghilangkan dan mencegah masalah keperawatan klien.Pada bagian ini ditentukan sasaran yang akan dicapai dan rencana tindakan keperawatan dikembangkan. Tahapan dalam perencanaan ini terdiri dari :

a. Menetapkan prioritas masalah berdasarkan pola kebutuhan dasar manusia menurut hirarki Maslow.

b. Merumuskan tujuan keperawatan yang akan dicapai

c. Menetapkan kriteria evaluasi

d. Merumuskan intervensi keperawatan dan aktifitas keperawatan.

Dari diagnosa keperawatan yang telah disusun di atas, maka rencana tindakan keperawatan menurut (Doenges. et.al, 2000) adalah sebagai berikut :

1. Resiko penurunan curah jantung berhubungan dengan peningkatan after load, vasokontriksi.

Tujuan : Berpartisipasi dalam aktivitas yang menurunkan tekanan darah/beban kerja jantung.

Kriteria hasil : Mempertahankan TD dalam rentang individu yang dapat diterima, memperlihatkan irama dan frekuensi jantung stabil dalam rentang normal klien.

IntervensiRasional

- Pantau Tekanan darah

- Catat keberadaan, kualitas denyutan sentral dan perifer

- Auskultasi tonus jantung dan bunyi napas

- Amati warna kulit, kelembaban, suhu, dan masa pengisian kapiler- Catat edema umum/tertentu - Berikan lingkungan tenang dan kurangi aktifitas- Pertahankan pembatasan aktifitas, seperti istirahat ditempat tidur, bantu klien melakukan aktifitas perawatan diri sesuai kebutuhan- Anjurkan teknik relaksasi, aktifitas pengalihan- Berikan obat-obatan sesuai indikasi (diuretik, inhibitor simpatis, vasodilator).- Mengetahui secara dini perubahan yang terjadi dan untuk memberikan tindakan yang sesuai dengan keadaan pasien.

- Denyut karotis, jugularis dan femoralis dapat mencerminkan efek dari vasokontriksi dan kongesti vena.- S4 umum terdengar pada pasien hipertensi berat perkembangan S3 menunjukkan hipertropi ventrikel dan kerusakan fungsi. Adanya krakles, mengindikasikan kongesti paru sekunder.

- Adanya pucat, dingin, kulit lembab dan pengisian kapiler lambat mungkin berkaitan dengan vasokontriksi.

- Mengindikasikan gagal jantung, kerusakan ginjal atau vaskular.

- Menurunkan rangsang simpatis, meningkatkan relaksasi.

- Menurunkan strees dan ketegangan yang mempengaruhi tekanan darah

- Dapat menurunkan rangsangan yang menimbulkan strees sehingga akan menurunkan TD

- Menghindari terjadinya penurunan fungsi jantung dan beban kerja jantung.

2. Nyeri kepala berhubungan dengan peningkatan tekanan vaskuler

Tanda dan gejala:

Keluhan nyeri kepala oksipital terutama pada saat bangun , otot-otot wajah tegang, menyeringai menahan sakit, gelisah, leher kaku, penglihatan kabur, mual dan muntah.

Tujuan: Nyeri hilang atau terkontrol.Kriteria hasil:

Mengungkapkan nyeri hilang

Menyatakan metode yang memberikan pengurangan

Mengikuti regimen farmakologi yang diresepkan.

IntervensiRasional

Kaji tingkat nyeri pasien

Mempertahankan tirah baring selama fase akut

Berikan tindakan non farmakologi (kompres dingin pada dahi, pijat punggung, leher, untuk ketenangan redupkan lampu kamar)

Kurangi aktifitas yang berlebihan

Bantu pasien dalam aktifitas sesuai kebutuhan

Berikan cairan, makanan lunak dan perawatan mulut yang teratur

Berikan analgetik sesuai indikasi

Berikan anti ansietas, misalnya: Diazepam.

Tingkat nyeri dapat mempengaruhi tingkah laku pasien dan proses pengobatan

Meningkatkan relaksasi terhadap seluruh organ yang bersangkutan

Tindakan tersebut menurunkan tekanan vaskuler serebral dan memperlambat respon simpatis Aktifitas yang berlebihan dapat meningkatkan tekanan vaskuler serebral

Mencegah komplikasi dalam hubungannya dengan sakit kepala

Meningkatkan kenyamanan umum

Mengontrol nyeri dan menurunkan rangsangan sistem saraf simpatis

Mengurangi tegangan dan ketidaknyamanan yang diperberat oleh stress.

3. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelemahan umum dan ketidakseimbangan antara suplai darah dan kebutuhan oksigen.

Tanda dan gejala:

Keletihan dan kelemahan

Dispnea

Perubahan EKG.

Tujuan: Dapat melakukan aktifitas yang diperlukan atau diinginkan.

Kriteria hasil:

Ikut serta dalam kegiatan yang dibutuhkan

Menunjukkan toleransi aktifitas yang dapat diukur

Intoleransi fisiologis mengalami penurunan.

IntervensiRasional

Kaji respon pasien terhadap aktifitas

Observasi tanda-tanda vital (Ajarkan pasien Nadi, tekanan darah, respirasi)

Berikan tentang tehnik penghematan energi (melakukan aktifitas perlahan-lahan dan menggunakan alat bantu)

Berikan dorongan untuk melakukan aktifitas atau perawatan diri, jika dapat ditoleransi (secara bertahap).

Perubahan aktifitas dapat mengidentifikasi tingkat kelemahan fisik pasien atau klien

Mengidentifikasi perubahan respon fisiologis terhadap aktifitas

Tekhnik penghematan energi mengurangi penggunaan energi dan membantu keseimbangan suplai oksigen

Kemajuan aktifitas secara bertahap mencegah peningkatan kerja jantung secara tiba-tiba.

4. Perubahan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan masukan berlebihan, pola hidup monoton, dan keyakinan budaya.Tanda dan gejala:

Berat Badan (BB) meningkat 10%-20% dari BB Ideal

Lipatan trisep pada pria lebih dari 15 mm dan pada wanita lebih dari 25 mm.

Tujuan: Mengidentifikasi hubungan antara hipertensi dan kegemukan.Kriteria hasil:

Menunjukkan perubahan pola makan (misal: pilihan makanan, kuantitas, dan sebagainya)

Mempertahankan berat badan yang diinginkan dengan pemeliharaan kesehatan optimal

Melakukan program olahraga yang tepat secara individual.

IntervensiRasional

Kaji pemahaman pasien tentang hubungan antar hipertensi dan kegemukan

Anjurkan pasien untuk menurunkan asupan kalori lemak, garam dan gula

Tetapkan keinginan pasien untuk menurunkan berat badan

Bantu untuk memilih makanan yang tepat (hindari makanan dengan kejenuhan lemak tinggi dan kolesterol)

Rujuk ke ahli gizi sesuai indikasi. Kegemukan merupakan resiko tinggi terhadap hipertensi

Mempercepat proses aterosklerosis. Masukan garam memperbanyak volume cairan intravaskuler dan merusak ginjal

Program penurunan berat badan membantu menunjang keberhasilan proses penyembuhan

Menghindari makanan tinggi lemak jenuh dan kolesterol penting dalam mencegah perkembangan aterogenesis

Memberikan konseling dan bantuan memenuhi kebutuhan diit individu.

5.Inefektif koping individu berhubungan dengan krisis situasi, harapan yang tak terpenuhi, perubahan hidup beragam

Tanda dan gejala:

Menyatakan ketidakmampuan dalam memecahkan masalah

Gelisah, cemas, insomnia, tegang, depresi.

Tujuan: Mengidentifikasi perilaku koping yang efektif.

Kriteria hasil:

Menyadari akan kemampuan koping saat ini

Menghindari stress

Menggunakan ketrampilan atau metode efektif untuk mengatasi masalah.

IntervensiRasional

Kaji keefektifan strategi koping dengan mengobservasi perilaku

Catat laporan gangguan tidur, peningkatan keletihan, kerusakan konsentrasi

Bantu pasien untuk mengatasinya

Libatkan pasien dalam perencanaan perawatan dan beri dorongan pengobatan

Bantu pasien untuk mengidentifikasi dan mulai merencanakan perubahan hidup yang perlu

Dorong pasien untuk mengevaluasi tujuan hidup. Tanyakan pertanyaan seperti Apakah yang anda lakukan merupakan apa yang anda inginkan. Mekanisme adaptif perlu untuk mengubah pola hidup seseorang

Mekanisme maladaptif merupakan indikator marah yang ditekan dan menjadi penentu utama tekanan darah diastolik

Mengenalkan pasien terhadap stressor

Keterlibatan memberikan perasaan kontrol diri yang berkelanjutan dan dapat meningkatkan kerjasama dalam regimen terapeutik

Perubahan yang harus diprioritaskan untuk menghindari rasa tidak menentu dan tidak berdaya

Memberikan perhatian dapat memberikan pandangan pasien terhadap apa yang diinginkan.

6.Kurang pengetahuan mengenai kondisi berhubungan dengan keterbatasan kognitif

Tanda dan gejala:

Menyatakan masalah

Meminta informasi/bertanya-tanya.

Tujuan: Pasien mengerti tentang proses penyakit dan pengobatan.

Kriteria hasil:

Pasien menyatakan pemahaman tentang proses penyakit

Mempertahankan Tekanan Darah dalam parameter normal.IntervensiRasional

Kaji tingkat pengetahuan pasien

Jelaskan tentang hipertensi dan efeknya pada jantung, pembuluh darah, ginjal, dan otak

Bantu pasien dalam mengidentifikasikan faktor-faktor resiko kardiovaskuler, mis: obesitas, diit tinggi lemak, kolesterol, pola hidup monoton, merokok, minum alkohol

Berikan informasi tentang sumber-sumber di masyarakat dan dukungan pasien dalam membuat perubahan pola hidup.

Tingkat pengetahuan pasien mempengaruhi proses pemahaman pasien tentang kondisi dan penyakit yang dialaminya

Memberikan dasar untuk pemahaman tentang peningkatan tekanan darah, pemahaman bahwa tekanan darah meningkat dapat terjadi tanpa gejala, untuk memungkinkan pasien melanjutkan pengobatan meskipun ketika merasa sehat

Faktor-faktor resiko menunjukkan hubungan dalam menunjang hipertensi, penyakit kardiovaskuler, ginjal

Sumber-sumber di masyarakat dapat membantu pasien dalam upaya mengawali dan mempertahankan perubahan pola hidup.

Sedangkan rencana keperawatan menurut Tucker (1998) adalah sebagai berikut :

a. Nyeri (sakit kepala) berhubungan dengan peningkatan tekanan vaskuler serebral.Kriteria hasil :

1). Mengungkapkan nyeri hilang

2). Klien tampak nyaman

Rencana tindakan :

1). Pertahankan tirah baring

2). Minimalkan gangguan lingkungan dan rangsangan

3). Batasi aktifitas

4). Hindari merokok atau menggunakan produk nikotin

5). Atur posisi klien senyaman mungkin.

6). Kolaborasi pemberian analgesik dan sedasi.

b. Resiko perubahan perfusi jaringan : serebral, ginjal, jantung berhubungan dengan gangguan sirkulasi.Kriteria hasil :

1). Tekanan darah dalam batas normal

2). Tidak ada keluhan sakit kepala

3). Nilai laboratorium dalam batas-batas normal

Rencana tindakan :

1). Pertahankan tirah baring

2). Kaji tanda vital

3). Ukur intake dan out put

4). Pertahankan cairan parenteral

5). Mobilisasi sesuai kemampuan

6). Hindarkan klien dari kelelahan

c. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi tentang proses penyakit dan perawatan diri.

Kriteria hasil :

1) Klien mengungkapkan pengetahuan dan keterampilan penatalaksanaan perawatan hipertensi.

2) Melaporkan pemakaian obat-obatan sesuai pesanan.

Rencana tindakan :

1). Jelaskan sifat penyakit tujuan dan prosedur

2). Diskusikan gejala-gejala kambuhan hipertensi

3). Diskusikan pentingnya penurunan BB atau mempertahankan BB stabil.

4). Jelaskan pentingnya tidak stress dan banyak pikiran.

5). Diskusikan pentingnya diit rendah kalori, natrium sesuai pesanan.

6). Diskusikan perlunya menghindari kelelahan dan aktifitas berat. 4. Pelaksanaan

Pelaksanaan adalah perskripsi untuk perilaku yang sfesifik yang diharapkan dari pelaksanaan dan atau tindakan yang harus dilakukan oleh perawat (Doenges, 2000).

Implementasi merupakan tahap keempat dari proses keperawatan dimana rencana perawatan dilaksanakan; melaksanakan intervensi/ aktivitas yang telah ditentukan (Doenges, 1998). Pelaksanaan tindakan keperawatan dapat dilaksanakan sebagian oleh pasien, perawat secara mandiri, atau bekerjasama dengan tim kesehatan lain. Dalam hal ini perawat adalah sebagai pelaksana asuhan keperawatan yaitu memberikan pelayanan perawatan dengan menggunakan proses keperawatan. Adapun langkah-langkah dalam tindakan keperawatan terdiri dari tiga tahap yaitu persiapan, pelaksanaan dan dokumentasi.

Pada tahap persiapan, perawat harus memiliki keterampilan khusus dan pengetahuan untuk menghindari kesalahan dalam memberikan tindakan keperawatan pada pasien. Sebelum dilakukan tindakan keperawatan, perawat terlebih dahulu memberitahukan dan menjelaskan tentang maksud dan tujuan serta akibat tindakan yang akan dilakukan.

Tahap pelaksanaan merupakan tindakan yang akan dilakukan sesuai dengan rencana dalam rangka mengatasi masalah keperawatan yang ada.5. EvaluasiEvaluasi adalah tahapan akhir dari proses keperawatan (Hidayat, 2002). Evaluasi merupakan catatan tentang indikasi kemajuan klien terhadap tujuan yang dicapai. Tujuan evaluasi adalah untuk memberikan umpan balik rencana keperawatan, menilai dan meningkatkan mutu pelayanan keperawatan melalui perbandingan pelayanan keperawatan yang diberikan serta hasilnya dibandingkan dengan standar yang telah ditentukan terlebih dahulu. Kemudahan atau kesulitan evaluasi dipengaruhi oleh kejelasan tujuan dan bisa tidaknya tujuan tersebut diukur.

Evaluasi juga bertujuan untuk menilai keefektifan perawatan dan untuk mengkomunikasikan status klien dari hasil tindakan keperawatan. Evaluasi menyediakan nilai informasi mengenai pengaruh intervensi yang telah direncanakan dan merupakan perbandingan dari hasil yang diamati dengan kriteria hasil telah dibuat pada tahap perencanaan.Dalam tahap evalusi terdapat dua tipe dokumentasi evaluasi yaitu evaluasi formatif yang menyatakan evaluasi yang dilakukan pada saat memberikan intervensi dengan respon segera, sedangkan evaluasi sumatif merupakan rekapitulasi dari hasil observasi dan analisa status klien pada waktu tertentu, biasa disebut dengan evaluasi hasil.

Ada tiga alternatif dalam menafsirkan hasil evaluasi yaitu :

a. Masalah teratasi

Masalah teratasi apabila klien dan keluarga menunjukkan perubahan tingkah laku dan perkembangan kesehatan sesuai dengan kriteria pencapaian tujuan yang telah ditetapkan.

b. Masalah sebagian teratasi

Masalah sebagian teratasi apabila klien dan keluarga menunjukkan perubahan dan perkembangan kesehatan hanya sebagian dari kriteria pencapaian tujuan yang telah ditetapkan.

c. Masalah belum teratasi

Masalah belum teratasi, jika klien dan keluarga sama sekali tidak menunjukkan perubahan perilaku dan perkembangan kesehatan atau bahkan timbul masalah yang baru.

Disamping evaluasi dilakukan oleh perawat yang bertanggung jawab pada klien, pelayanan keperawatan yang diberikan pada klien dapat juga dinilai oleh klien sendiri, teman kerja perawat. Evaluasi menunjang tanggung jawab dan tanggung gugat pelayanan keperawatan yang merupakan salah satu ciri profesi serta menentukan efisiensi dan efektifitas asuhan keperawatan yang diberikan pada klien.6. Pendokumentasian

Tahap dokumentasi yaitu tahap tindakan keperawatan yang telah dilakukan baik kepada pasien ataupun keluarga, dicatat dalam catatan keperawatan. Pada pendokumentasian ini harus lengkap meliputi tanggal, jam pemberian tindakan, jenis tindakan, respon pasien, paraf serta nama perawat yang melakukan tindakan (Carpenito, 1999).

Menurut Carpenito (1999) Pendokumentasian sangat perlu untuk menghindari pemutarbalikan fakta, untuk mencegah kehilangan informasi dan agar dapat dipelajari oleh perawat lain. Semua tahap dalam proses keperawatan harus didokumentasikan. Beberapa faktor dapat mempengaruhi pelaksanaan rencana asuhan keperawatan, antara lain sumber-sumber yang ada, pengorganisasian pekerjaan perawat serta lingkungan fisik untuk pelayanan keperawatan yang dilakukan.

Stressor

Sekresi Renin I

Volume cairan

Ekstraseluler

Substrat Renin

Angiotensin I

Volume darah

Angiotensin II

Enzim pengubah

(Paru)

Tek.pengisian sirkulasi rata-rata

Vaso Konstriksi

Retensi Na + H2O

Aliran balik darah vena

ke jantung

Autoregulasi

Tahanan perifer total

Tekanan darah arteri

Curah jantung

PAGE 21