BAB I

PENDAHULUAN

Resistensi utama aliran darah koroner terletak pada intramural, arteri koroner kecil.

Pembuluh darah ini berdiameter berkisar antara 10 nm ke 140 nm. Karena miokardium benar-

benar tergantung pada metabolisme aerobik, peningkatan konsumsi oksigen miokard

membutuhkan aliran darah koroner yang meningkat juga. Hal ini dicapai dengan dilatasi,

terutama di arteri koroner mikrovaskuler. Konsep cadangan aliran koroner pertama kali

diperkenalkan oleh Gould et al pada tahun 1974 yang diterjemahkan sebagai kemampuan aliran

darah koroner meningkat secara substansial ketika adanya kebutuhan metabolisme.

Autoregulasi koroner bersifat kompleks, dengan sejumlah faktor pengendali. Hal ini juga

dipengaruhi oleh beberapa kondisi patologis, termasuk hipertrofi miokard, aterosklerosis,

iskemia miokard, dan infark. Konsep dan pengukuran cadangan aliran koroner diperlukan untuk

pemahaman mengenai kontrol fisiologis normal aliran darah koroner dan patofisiologi pada

kondisi ini. Namun, pengukuran cadangan aliran koroner terhambat oleh kelemahan utama

dalam metodologi. Penilaian cadangan aliran koroner telah dilakukan dengan mengidentifikasi

efek stenosis koroner epicardial dan untuk mengevaluasi hasil proses revaskularisasi seperti

angioplasty dan bedah cangkok bypass arteri koroner. Penilaian cadangan aliran koroner juga

telah digunakan dalam upaya untuk mengidentifikasi mekanisme patofisiologi sindrom nyeri

dada pada pasien dengan arteri koroner epikardial normal seperti pasien dengan sindrom X,

angina mikrovaskuler, dan cardiomyopathy.

BAB II

FISIOLOGI CORONARY FLOW RESERVE

Mekanisme autoregulasi koroner

Terdapat beberapa teori dan mekanisme untuk menjelaskan bagaimana aliran dikontrol

di vaskular koroner. Arteriol koroner dipersarafi oleh simpatis, parasimpatis, dan non-

adrenergik, serabut saraf non-kolinergik. Ketika tuntutan metabolik memerlukan peningkatan

aliran darah koroner, berbagai mediator terlibat dalam respon hiperemik.

Salah satu mediator utama hiperemi koroner adalah adenosin, yang diproduksi oleh

pemecahan adenosin trifosfat. Ketika kebutuhan metabolisme meningkat, adenosin diproduksi

oleh sel-sel miokard. Adenosine menyebabkan peningkatan konsentrasi AMP siklik dalam sel-

sel otot polos pembuluh darah yang menyebabkan relaksasi mereka; aliran darah kemudian

meningkat. Wash-out adenosin cepat terjadi selama pemulihan dan respon hiperemik demikian

terbatas.

Pentingnya endotelium pembuluh darah dalam mengkontrol tonus pembuluh darah sudah

diyakini adanya. Pelepasan zat vasodilator seperti endothelium yang berasal oksida nitrat,

endothelium berasal faktor hyperpolarising dan prostasiklin, semua dapat terlibat dalam

vasodilatasi yang terjadi karena meningkatnya kebutuhan metabolik. Faktor-faktor endothelium

dependent relaxing ini dapat dirilis oleh berbagai rangsangan termasuk faktor farmakologis dan

mekanik. Agen melepaskan asetilkolin, zat P, dan katekolamin. Rangsangan fisik meliputi aliran

darah, aliran berdenyut, dan peningkatan stress.

Endothelium dapat melepaskan faktor vasokonstriktor serta faktor vasodilator. Salah

satu faktor vasokonstriktor alami yang paling ampuh adalah endotelin, peptida 21-residu, yang

memiliki aktivitas vasokonstriktor otot polos kuat. Pentingnya pelepasan endotelin dalam

sirkulasi koroner adalah, bagaimanapun, masih belum sepenuhnya dipahami. Agen

vasokonstriktor lain termasuk tromboksan A2 dan angiotensin. Keadaan penyakit tertentu

dapat mengganggu keseimbangan antara produksi zat vasodilator dan vasokonstriktor dari

endotelium-misalnya, dioksidasi LDL telah terbukti menghambat endotelium berasal faktor

santai dan ini mungkin salah satu faktor yang terlibat dalam hiper-respon dari arteri koroner

aterosklerotik untuk asetilkolin. Endotelium vaskular menghasilkan kurang prostasiklin dengan

bertambahnya usia. Produksi prostasiklin juga menurun di negara-negara penyakit, seperti

diabetes melitus dan aterosklerosis.

Sirkulasi koroner dipersarafi oleh serabut saraf simpatis dan parasimpatis. Efek

gabungan dari persarafan saraf adalah kompleks karena kolinergik dan adrenergik mediator

seperti asetilkolin dan noradrenalin dapat memiliki berbagai efek tergantung pada ada atau

tidak adanya endothelium berfungsi normal dan respon dari otot polos pembuluh darah. Telah

terbukti bahwa vasokonstriksi dalam menanggapi agen ini adalah potensial oleh aterosklerosis.

Hal ini juga diketahui bahwa zat-zat seperti asetilkolin memiliki efek yang berbeda pada aliran

darah, menyebabkan lebih vasodilatasi di endokardium daripada di epicardial koroner

pembuluh sehingga mengubah distribusi aliran darah koroner di miokardium.

Pengukuran Cadangan Aliran Koroner

Cadangan aliran koroner dapat didefinisikan sebagai rasio aliran darah koroner

maksimal untuk beristirahat aliran darah koroner. Jantung normal dapat meningkatkan aliran

darah koroner sampai dengan empat atau lima kali di atas nilai-nilai istirahat selama latihan

normal. Sangat penting bahwa selama pengukuran aliran darah koroner, basal dan aliran

maksimal dirangsang dan bahwa pengukuran ini secara akurat dinilai. Aliran darah koroner

dapat meningkat dikarenakan zat-zat farmakologis daripada latihan. Metode yang dapat

mencapai vasodilatasi koroner maksimal meliputi oklusi sementara koroner, dipyridamole

intravena, papaverine intracoronary, adenosine intrakoroner, asetilkolin intrakoroner, dan

substansi P. Sebuah kritik utama dari banyak penelitian yang mencoba untuk mengukur

cadangan aliran koroner adalah bahwa seseorang tidak bisa memastikan apakah atau tidak

aliran koroner maksimal telah dirangsang. Semua metode pengukuran aliran darah koroner

memiliki limita-tions teknis.

Salah satu metode yang digunakan adalah bahwa mengambil koleksi waktunya darah

dari vena jantung besar yang mengalir miokardium disediakan oleh anterior kiri turun arteri

koroner. Sinus koroner kateter thermodilution telah digunakan untuk mengukur aliran darah

koroner. Masalah utama dengan teknik ini adalah variabilitas dalam drainase vena, yang

membatasi akurasi dari kedua thermodilution dan koleksi vena waktunya.

Baru-baru ini dikembangkan flowmeters Doppler kecil dapat ditempatkan langsung ke

dalam arteri koroner. Ini memungkinkan pengukuran kecepatan aliran darah koroner, yang

telah terbukti sebanding dengan aliran darah. Cadangan aliran koroner kemudian dapat

dihitung sebagai rasio istirahat untuk kecepatan aliran darah maksimal dan ketika ini

dikombinasikan dengan angiografi koroner kuantitatif adalah mungkin untuk menilai aliran

koroner. Dalam beberapa penelitian kecepatan aliran darah saja telah diukur. Ini,

bagaimanapun, mensyaratkan bahwa luas penampang dari kapal di lokasi probe Doppler tetap

konstan antara pengukuran. Beberapa pekerja telah mencoba untuk mengurangi variabilitas

diameter ini dengan menanamkan nitrat untuk menghasilkan dilatasi maksimal di kapal. Probe

Doppler metode yang digunakan secara luas tetapi di antara keterbatasan adalah obstruksi

relatif kapal oleh kateter, meskipun kateter kecil, dan memang kawat panduan Doppler baru

untuk pengukuran intravaskular kecepatan aliran arteri koroner sekarang tersedia. Obstruksi

mengalir menjadi jauh lebih penting dalam pembuluh yang sakit.

Perfusi miokard telah dinilai oleh distribusi miokard serapan pelacak radioaktif seperti

talium-201. Teknik ini tidak dapat membedakan antara epikardial dan aliran darah endocardial

dan tidak dapat mengukur perubahan akut pada aliran darah. Hal ini hanya dapat digunakan

sekali atau dua kali selama intervensi.

Kuantitatif pengurangan angiography digital membandingkan kepadatan media kontras

yang disuntikkan ke dalam arteri koroner dengan konsentrasi Sebaliknya, waktu penampilan:

rasio kepadatan, dan waktu washout miokard. Namun, aliran darah mutlak tidak dihitung.

Ukuran cadangan aliran koroner dapat diperoleh dengan menghitung rasio awal dua

pengukuran hiperemik. Media kontras menginduksi vasodilatasi koroner tapi ini tidak berarti

mungkin dilatasi maksimal.

Positron emission tomography dapat mengukur sebagian besar komponen penting dari

aliran darah jantung termasuk perfusi, fungsi miokard, dan kelangsungan hidup. Teknik ini

mungkin muncul sebagai standar acuan untuk pengukuran cadangan aliran koroner; Namun,

salah satu kelemahan dengan metode ini adalah ketidakmampuannya untuk membedakan

antara endocardial dan perfusi epikardial.

Mikrosfer radioaktif berlabel telah digunakan untuk mengukur perbedaan transmural

perfusi miokard pada hewan. Indikator diffusible dan teknik pembersihan gas inert dengan

nitrous oxide, hidrogen, helium, dan kripton xenon133-85 juga telah banyak digunakan.

Metode ini membandingkan konsentrasi awal dari pelacak dengan konsentrasi arteri dan sinus

koroner untuk menentukan aliran darah koroner oleh persamaan clearance.

Banyak teknik yang disebutkan ukuran perubahan relatif dalam perfusi dan aliran darah

koroner tidak mutlak. Metode yang tersedia saat ini untuk mengukur aliran darah koroner

tunduk pencar data, interval kepercayaan lebar, dan isu-isu metodologis yang membatasi

akurasi mereka. Variabel lain yang mempengaruhi aliran darah koroner harus diperhitungkan,

terutama perubahan denyut jantung, preload ventrikel kiri, dan intervensi farmakologis.

Kemajuan teknologi pengukuran aliran darah koroner akan membuat konsep pengukuran klinis

cadangan aliran koroner lebih layak di masa depan.

Kondisi penyakit dan pengukuran cadangan aliran koroner

Beberapa penyakit telah diselidiki oleh berbagai metode untuk mengukur aliran

coroner, termasuk penyakit ateromatosa koroner dan hipertrofi ventrikel kiri.

Pengaruh angioplasti pada cadangan aliran koroner telah dinilai oleh thermodilution

sinus koroner dan xenon scintography. Kedua teknik telah menunjukkan bahwa ada

peningkatan baik istirahat dan aliran darah koroner hiperemik setelah angioplasti koroner

sukses.

Namun demikian, laporan yang saling bertentangan dari pengaruh angioplasti koroner

pada aliran koroner. Papaverine telah digunakan untuk menginduksi peningkatan kecepatan

aliran koroner dan perbaikan setelah angioplasti telah dibuktikan dengan papaverine dan probe

arus Doppler. Teknologi tersebut telah berguna karena telah menunjukkan bahwa segera

setelah angioplasti koroner, cadangan aliran koroner berkorelasi buruk dengan stenosis residual

koroner, luas penampang minimum stenosis, dan gradien tekanan translesional. Pada

menindaklanjuti, rata-rata tujuh bulan setelah itu, bagaimanapun, cadangan aliran koroner

kembali normal dalam semua tetapi mereka kapal yang telah dikembangkan restenosis.

Seperti yang ditunjukkan oleh Ishihara et al pada halaman 288-92, pengukuran

cadangan aliran koroner segera setelah angioplasti koroner dibatasi oleh beberapa kesulitan. Ini

bisa sulit untuk menilai keparahan stenosis dengan angiografi kuantitatif dan diameter lumen

timbal balik karena frac-mendatang dari plak aterosklerosis dapat membuat perbatasan kapal

tidak jelas. Zat vasoaktif dapat dilepaskan dari endotelium pembuluh darah dan otot polos

pembuluh darah setelah cedera situs. Zat-zat ini dapat memiliki efek variabel di tempat tidur

vaskular distal. Selama angioplasti, obat secara rutin diberikan dapat mempengaruhi aliran

darah koroner. Zat-zat ini termasuk gliseril trinitrat, antagonis kalsium, dan p blocker. Mungkin

ada peningkatan sementara beristirahat aliran darah koroner, menyebabkan penurunan yang

jelas dari cadangan aliran koroner setelah angioplasti. Penelitian ini menggunakan pengukuran

aliran di pembuluh darah jantung yang besar saat istirahat dan selama pacing atrial cepat

sebelum dan setelah angioplasti di 22 pasien dengan stenosis dari anterior kiri turun arteri

koroner. Ini dibandingkan dengan 12 pasien tersebut control yang memiliki penyempitan

minimal anterior kiri turun arteri koroner. Segera setelah angioplasti, cadangan aliran koroner

tidak sepenuhnya pulih. Pada saat ini hal itu menunjukkan bahwa resistensi pembuluh darah

koroner beristirahat meningkat secara signifikan sedangkan resistensi vaskuler koroner selama

pacing atrial cepat dikembalikan ke normal. Beristirahat hiperemi dipulihkan enam bulan

kemudian, dan resistensi vaskuler koroner selama mondar-mandir adalah berubah. Ishihara et

al menyimpulkan bahwa mati gangguan cadangan aliran koroner segera setelah angioplasti

mungkin disebabkan oleh peningkatan singkat namun signifikan dalam peningkatan rest-

beristirahat aliran darah koroner. Namun, masalah metodologis dalam mengukur aliran darah

di anterior kiri turun arteri koroner dengan mengukur aliran di pembuluh darah jantung yang

besar dengan teknik thermodilution harus dianggap sebagai salah satu penjelasan untuk hasil

variabel setelah angioplasti.

Studi terbaru lain menunjukkan bahwa hal itu mungkin tidak mungkin untuk menilai

efektivitas angioplasti koroner segera setelah angioplasti dengan pengukuran cadangan aliran

koroner. Penelitian ini diukur stenosis koroner angiografi koroner kuantitatif dalam kelompok

yang tidak dipilih dari pasien. Koroner aliran pengukuran cadangan dihitung dari angiogram

koroner digital dilakukan sebelum, setelah, dan 24 jam setelah angioplasti koroner. Cadangan

aliran koroner adalah serupa sebelum dan setelah angioplasti koroner, dengan sedikit

perbaikan pada 24 jam. Dimensi arteri koroner berkorelasi buruk dengan cadangan aliran darah

koroner sebelum dan setelah angioplasti. Disimpulkan bahwa tidak ada perubahan dalam

diameter minimal luminal, daerah obstruksi, dan diameter persentase stenosis di 24 jam

pertama setelah angioplasti koroner. Variasi individu dalam pengukuran cadangan aliran

koroner dari angiogram koroner digital hanya minimal meningkat satu hari setelah angioplasti

koroner. Koroner pengukuran cadangan aliran dari angiogram koroner digital di angioplasty

karena itu memiliki nilai yang kecil dalam pengaturan ini. Telah terbukti bahwa cacat perfusi

dapat terjadi meskipun dilatasi sukses lesi arteri koroner di angioplasti, dengan normalisasi

berikutnya, yang ditunjukkan oleh gambar perfusi bulan thallium setelah angioplasti tersebut.

Mekanisme yang terlibat dalam pengurangan cadangan aliran koroner setelah angioplasti tidak

berarti sepenuhnya dipahami.

Singkatnya, sirkulasi koroner sangat khusus, dan mampu melakukan autoregulasi dan

menanggapi tuntutan metabolik. Perubahan fungsional dalam vaskuler koroner dapat terjadi

karena aterosklerosis, pasukan stres ekstravaskular, trombosis, disfungsi endotel fisik atau

biokimia, dan miokardium abnormal. Cadangan aliran koroner masih sulit untuk diukur, bahkan

dengan keadaan teknologi seni, yang, dalam hal apapun, belum tersedia atau berlaku sebagai

alat klinis rutin. Namun demikian, konsep cadangan aliran koroner memungkinkan ahli jantung

penelitian yang lebih baik untuk memahami negara fisiologis dan patologis. Seperti pemahaman

memungkinkan pengembangan agen terapi dan teknik yang akan meningkatkan pengobatan

penyakit jantung.

REFERENSI