BAB 1PENDAHULUAN

1.1 Latar BelakangTetralogi Fallot (TOF) merupakan penyakit jantung bawaan biru (sianotik) yang terdiri dari empat kelainan yaitu defek septum ventrikel perimembranus, stenosis pulmonal infundibular, semitransposisi aorta (overriding aorta) dan hipertrofi ventrikel kanan (Harimuti, 1996)Tetralogi Fallot termasuk dalam penyakit jantung bawaan sianotik yang paling sering ditemukan di semua golongan usia, terutama setelah bayi, terjadi 5 dari 10.000 kelahiran hidup dan selalu dihubungkan dengan kelainan jantung lain, seperti lengkung aorta yang berada di sebelah kanan (right-sided aortic arch) yang terjadi dalam 25% dari pasien, diikuti oleh defek septum pada atrium (atrial septal defect) yaitu 10 % dari pasien, dan yang jarang ditemui yaitu anomali asal dari arteri koroner. Suatu mikrodelesi dari kromosom 22 (22q11) telah diidentifikasi pada pasien dengan suatu sindrom termasuk tetralogi Fallot sebagai salah satu manifestasi kardiovaskular. (Lily, 2011).Manifestasi klinis tetralogi Fallot bergantung pada seberapa besar derajat stenosis pulmonal yang terjadi. Jika derajat stenosis ringan, maka akan terjadi manifestasi berupa pink tetralogy Fallot. Apabila derajat stenosis berat dan didapati sejak lahir, maka akan tampak sianotik sejak awal kehidupan (Meschan, 1987). Gejala yang khas dari tetralogi of Fallot pada anak adalah tet spell, dimana anak tampak lebih sianotik, pernafasan cepat, kesadaran menurun, dan kadang-kadang disertai episode kejang. Episode ini umumnya dialami pada usia 3 bulan sampai kurang lebih 3 tahun dan sering timbul pada pagi hari waktu anak bangun tidur atau setelah buang air besar. Demam juga bisa merupakan pencetus. (Harimuti, 1996).Kejadian tetralogi Fallot adalah kejadian yang paling sering terjadi jika dibandingkan dengan penyakit jantung bawaan sianotik lainnya dan bermanifestasi klinis berupa sianotik yang dapat menyebabkan gangguan pertumbuhan dan perkembangan anak tersebut, hal ini mendorong pentingnya kajian mengenai tetralogi Fallot.

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA

2.1. DefinisiPertama kali dijelaskan oleh Nicholas Steno (1673) dan pada tahun 1888 oleh Ettiene-Louis Arthur Fallot yang menjelaskan hubungan klinis dengan hubungan patologis. Secara anatomis, malformasi terdiri dari stenosis katup pulmonal (umumnya stenosis subinfundibular), defek septum ventrikel, deviasi katup aorta ke kanan sehingga kedua ventrikel bermuara ke aorta (overriding aorta), dan hipertrofi ventrikel kanan. Defek septum ventrikel, defek biasanya tunggal, besar dan bersifat non restriktif, dan delapan puluh persen bersifat perimembran. Stenosis pulmonal, pada sebagian besar kasus stenosis, terletak di bagian subinfundibular, sedangkan bagian katup biasanya abnormal, walaupun biasanya bukan sebagai penyebab utama obstruksi. Dapat juga terjadi atresia dari infundibulum atau katup, serta hipoplasia dari arteri pulmonal. Semitransposisi aorta (aorta overriding), dimana derajat malposisi aorta terhadap ventrikel kanan bervariasi, dari 5-95%. Oleh karena itu, tetralogi Fallot bisa sebagai double outlet ventrikel kanan bila lebih dari 50% muara aorta berada di ventrikel kanan. Hal ini penting saat tindakan koreksi, dimana diperlukan penutup yang lebih besar. Lesi yang menyertai penting diketahui karena mempunyai nilai yang berarti saat tindakan koreksi bedah. Dapat berupa defek pada septum atrium, defek pada septum ventrikel tipe muskuler, atau defek septum antrioventrikular anomali arteri koroner. (Ghanie, 2009)2.2. EpidemiologiTetralogi Fallot (TOF) merupakan kasus yang paling sering terjadi pada kelainan jantung bawaan, dengan jumlah 10% dari total kasus penyakit jantung bawaan (congenital heart disease) terjadi pada 3-6 bayi tiap 10.000 kelahiran (Medscape, 2013). Insidens dengan riwayat orang tua dengan TOF adalah 1-5%, dan biasanya terjadi pada laki-laki. Penelitian yang dilakukan Rauch et al didapati adanya hubungan antara TOF dengan delesi kromosom 22q11.2 dan trisomi kromosom 21 (Lily, 2011).2.3. MorfologiKelainan anatomis utama yang mengahasilkan tetralogi fallot adalah suatu obstruksi dari aliran ventrikel kanan ke arteri pulmonalis yang disebut pulmonary stenosis dan suatu defek septum ventrikel dibawah aorta yang disebut ventrikel septal defek. Komponen anatomis lain sebagai gambaran tambahan yang dipertimbangkan dikenal sebagai perubahan sekunder, yaitu hipertrofi ventrikel kanan dan semitransposisi aorta (Meschan, 1987)Tetralogi Fallot (gambar 2.1) berhubungan dengan perkembangan bagian primitif cardiac tube akan menuju ke kranial secara terus menerus bersama dengan trunkus dan bagian primitif ventrikel kanan yang akan menuju kaudal. Struktur ini disebut truncoconus. Ketidakabnormalan perkembangan akan menghasilkan pembagian yang tidak seimbang dari trunkus dan pada pengembangan arteri pulmonalis yang akan menghasilkan penyempitan (stenosis) dan deformitas dari infundibulum ventrikel kanan dengan penyempitan yang terlokalisir atau diffuse (Meschan, 1987)Stenosis pulmonal (pulmonary stenosis) terjadi bisa disebabkan karena stenosis vulvar, stenosis dari junction sinotubular, stenosis dari arteri pulmonaris kanan dan kiri dan yang paling sering stenosis jaringan fibromuskular yang terletak di bawah katup pulmonalis (Grainger & Allisons, 2001).Posisi conotruncal yang septum yang berpindah ke arah anterior, dan komponen dibawahnya, yaitu septum infudibular gagal menyatu dengan bagian atas septum interventrikular akan menyebabkan terjadinya defek pada septum ventrikel (ventricular septal defect) (Grainger & Allisons, 2001).Kelainan septum pada ventrikel tersebut menyebabkan bagian depan katup aorta menyimpang dan terletak tepat diatas septum ventrikel yang bermasalah. Kelainan ini disebut semitransposisi aorta (aorta overriding) (Grainger & Allisons, 2001).Hipertrofi ventrikel kanan (right ventricular hypertrophy) terjadi sebagai mekanisme kompensasi akibat adanya stenosis pulmonal, dimana terjadi peningkatan tekanan (pressure overload) pada ventrikel kanan jantung ( Meschan, 1987).

(Gambar 2.1) Morfologi Tetralogi Fallot(http://www.heartpoint.com)

2.4. EtilogiPenyebab kebanyakan penyakit jantung bawaan tidak diketahui, walaupun studi genetik menduga adanya keterkaitan dari banyak faktor. Suatu penelitian dari Portugal melaporkan bahwa polimorfisme gen methylene tetrahydrofolate reductase (MTHFR) dapat dipertimbangkan sebagai gen yang berkaitan dengan terjadinya tetralogy Fallot ( Medscape, 2013).Faktor prenatal yang berhubungan dengan peningkatan insiden dari tetralogi Fallot adalah infeksi rubella ( infeksi virus lain) pada ibu sewaktu kehamilan, asupan nutrisi prenatal yang kurang baik, konsumsi alkohol pada ibu sewaktu kehamilan, usia ibu pada saat mengandung lebih dari 40 tahun, dan ibu hamil dengan diabetes. Anak-anak dengan sindrom Down juga memiliki insiden yang lebih tinggi untuk menderita tetralogy Fallot, sama juga halnya dengan bayi dengan sindrom hydantoin dan fetal carbamazepine syndrome. (Medscape, 2013)Malformasi conotruncal yang dihubungkan dengan tetralogy Fallot dapat berkaitan dengan lesi yang diketahui sebagai CATCH 22 ( cardiac defects, abnormal facies, thymic hypoplasia, cleft palate, hypocalcemia). Analisis sitogenik dapat menunjukkan delesi dari segmen kromoson 22q11 (DiGeorge). Ablasi dari sel neural crest berhubungan dengan terjadinya malformasi conotruncal. Semua kelainan ini berkaitan dengan sindrom DiGeorge (Medscape, 2013).2.5. PatofisiologiTetralogi Fallot terdiri dari dua kelainan yang mendasar, yaitu stenosis pulmonal dan kelainan septum interventrikular. Kelainan ketiga dan keempat pada tetralogi ini dijelaskan sebagai kelainan sekunder, yaitu terdiri dari semitransposisi dari aorta (aorta overriding) dan hipertrofi ventrikel kanan (gambar 2.2) ( Paul & Juhls, 1987)Stenosis pulmonal menyebabkan suatu peningkatan tekanan pada ventrikel kanan. Kelainan pada septum dan semitransposisi aorta membuat darah dari ventrikel kanan (darah yang berasa dari vena) dialirkan secara langsung ke sirkulasi sistemik. Aliran darah dari kanan ke kiri ini, yaitu dari ventrikel kanan ke aorta akan menyebabkan sianosis karena darah tidak mengalami oksigenasi (Lily, 2011). Aliran darah dari kanan ke kiri yang disebabkan oleh kelainan septum ventrikel juga menyebabkan tekanan sistolik pada kedua ventrikel dan aorta sama besarnya. Besarnya aliran darah pulmonal ditentukan oleh rasio antara resistensi aliran menuju ke arteri pulmonalis yang mengalami obstruksi dan resistensi aliran menuju sirukulasi sistemik (Meschan, 1987)Dengan obstruksi yang minimal, akan terjadi resistensi yang rendah untuk darah mengalir keluar dari ventrikel kanan dan memperkenankan aliran darah dari kiri ke kanan jantung. Kejadian ini disebut dengan pink tetralogy of Fallot. Hal yang harus ditegaskan adalah derajat dari stenosis infundibulum akan bertambah secara perlahan-lahan sehingga akan mengubah manifestasi klinis, dari asiantoik berubah menjadi sianotik tetralogi Fallot. Dengan kata lain, keadaan sianosis semakin meningkat (Meschan, 1987).Jika obstruksi yang berat sudah terjadi sejak dari lahir, maka aliran pembuluh darah pulmonal akan menurun dan terjadi pengalihan aliran dari kanan ke kiri jantung, dimana kelainan hemodinamik tersebut menjadi terlihat jelas sejak awal kehidupan ( Meschan, 1987).Pada kebanyakan bentuk kasus yang berat dari tetralogy Fallot, arteri pulmonalis dapat menjadi atresia, dan infundibulum yang menyempit. Dalam keadaan yang seperti ini, aliran darah ke pulmonal akan disuplai seluruhnya dari sistemik kolateral, yang kebanyakan berasal dari aorta descending. Derajat dari aliran pulmonal ini tergantung dari banyaknya pembuluh darah kolateral dan terkadang didapati peningkatan. Istilah pseduotruncus (PTA) sering digunakan untuk menjelaskan hal tersebut. (Paul & Juhls, 1987)

Gambar 2.2 Morfologi Jantung Normal dan Tetralogi Fallot (http://www.nhlbi.nih.gov)

2.6. Manifestasi Klinis Derajat stenosis pulmonal berpengaruh langsung pada berbagai macam manifestasi klinis yang dapat ditemukan pada pasien TOF. Seorang pasien dengan stenosis pulmonal ringan mungkin tidak memiliki gejala apa pun sampai akhir masa kanak-kanak, sementara pasien dengan stenosis pulmonal berat memiliki kemungkinan lebih tinggi muncul gejala klinis dalam bulan pertama kehidupan. Bayi tidak menunjukkan sianosis pada saat lahir, gejala mulai berkembang antara umur 2-6 bulan. Manifestasi klinis paling umum adalah murmur asimtomatik dan sianosis. Saturasi oksigen arteri bayi TOF bisa tiba-tiba menurun dengan nyata. Fenomena ini disebut hypercyanotic spell ( tet spell ), biasanya merupakan hasil penyempitan secara mendadak aliran darah ke paru (gambar 2.3). Serangan dapat terjadi setiap waktu antara usia 1 bulan dan 12 tahun, terutama terjadi antara bulan ke-2 dan ke-3. Paling sering terlihat setelah bangun tidur, menangis, buang air besar, dan makan. Serangan ditandai dengan meningkatnya kecepatan dan kedalaman pernapasan (hiperpnea) dengan sianosis yang bertambah parah. Anak dengan TOF menjadi iritatif dalam keadaan kadar oksigen berkurang, atau memerlukan asupan oksigen yang lebih banyak, anak dapat menjadi mudah lelah, mengantuk, atau bahkan tidak merespons ketika dipanggil, menyusu yang terputus-putus. Anak dengan hypercyanotic spell akan melakukan gerakan jongkok (squating), agar aliran darah ke paru menjadi bertambah, dan serangan sianosis dan sesak menjadi berkurang. Pada anak TOF, biasanya dijumpai keterlambatan pertumbuhan, tinggi dan berat badan dan ukuran tubuh kurus yang tidak sesuai dengan usia anak (Kosim MS, 2008).

Gambar 2.3 Tet spell(http://www.nlm.nih.gov)2.7 Pemeriksaan Fisik

Sianosis sentral dapat diamati pada sebagian besar kasus TOF; desaturasi arteri ringan mungkin tidak menimbulkan sianosis klinis. Clubbing fingers dapat diamati pada beberapa bulan pertama kehidupan. Tanda-tanda gagal jantung kongestif juga jarang ditemukan,kecuali pada kasus regurgitasi pulmonal berat atau TOF yang dibarengi dengan tidak adanya katup pulmonal. Impuls ventrikel kanan yang lebih kuat mungkin didapatkan pada palpasi. Systolicthrill bisa didapatkan di perbatasan sternal kiri bawah. Murmur sistolik grade III dan IV disebabkan oleh aliran darah dari ventrikel kanan ke saluran paru. Selama serangan hypercyanotic spell muncul, murmur menghilang atau menjadi sangat lembut. Sama halnya pada TOF dengan atresia paru, tidak akan terdengar murmur karena tidak ada aliran darah balik ke ventrikel kanan. Aliran darah yang menuju atau melewati celah antar ventrikel tidak menimbulkan turbulensi, sehingga biasanya tidak terdengar kelainan auskultasiMurmur ejeksi sistolik tergantung dari derajat obstruksi aliran darah di ventrikel kanan. Makin sianosis berarti memiliki obstruksi lebih hebat dan murmur lebih halus. Pasien asianotik dengan TOF (pink tet) memiliki murmur sistolik yang panjang dan keras dengan thrill sepanjang aliran darah ventrikel kanan. Selain itu bisa ditemukan klik ejeksi aorta, S2 tunggal (penutupan katup pulmonal tidak terdengar). Sering pula pasien TOF mengalami skoliosis dan retinal engorgement. (Fernandez, 2010).

2.7 Pemeriksaan Laboratorium2.7.1. Pemeriksaan Darah Lengkap Hemoglobin dan hematokrit biasanya meningkat sesuai tingkat keparahan sianosis. Sianosis yang berkepanjangan mengakibatkan polisitemia. Saturasi oksigen pada darah atrial sistemik berkisar antara 65-70%. Semua pasien TOF biasanya mengalami perdarahan akibat penurunan faktor pembekuan dan jumlah platelet yang berkurang. Hiperviskositas dan koagulopati sering terjadi dan terjadi lambat pada pasien dengan right-to-left intracardiac shunt. Sering ditemukan faktor koagulasi yang menghilang, total fibrinogen menghilang, dan berhubungan dengan ptrotrombin time (Medscape, 2013)2.7.2 Pemeriksaan Gas DarahpH dan pCO2 (partial pressure of carbon dioxide) normal, kecuali pasien dalam keadaan ekstrim seperti tet spell. Oksimetri berguna khususnya untuk pasien anemia dengan level sianosis yang tidak diketahui. (Medscape, 2013)2.8. Pemeriksaan Radiologi1. Foto Thorax a. Ukuran jantung normal atau membesarb. Vaskularisasi arteri pulmonal normal atau berkurangc. Apex jantung elevasi (boot-shaped heart) (gambar 2.5)d. Arteri pulmonal konkafe. 25% pasien memiliki lengkungan aorta di kanan ( gambar 2.6)f. Jika defek minimal vaskularitas tampak normalg. Jika defek minimal vaskularitas tampak normal

Gambar 2.5a Posisi RAO Terlihat Upturned Apex dan Vaskularisasi Pulmonal Berkurang (https://www.bcm.edu/departments/radiology/cases/pediatric/text/3a-desc.htm)

Gambar 2.5b Ukuran jantung normal dengan bentuk boot-shaped heart. Lengkung aorta di kiri dan vaskularisasi paru berkurang(https://www.bcm.edu/departments/radiology/cases/pediatric/text/3a-desc.htm)

Gambar 2.5c Ukuran jantung normal dengan bentuk boot-shaped heart. Lengkung aorta di kanan dan vaskulariasasi paru berkurang(https://www.bcm.edu/departments/radiology/cases/pediatric/text/3a-desc.htm)

Gambar 2.5d Tetralogy of Fallot tanpa sindrom defek vulva pulmonalis. Vaskularisasi pulmonal meninjol di kanan dan kiri, dan sedikitt berkurang pada perifer(https://www.bcm.edu/departments/radiology/cases/pediatric/text/3a-desc.htm)

Gambar 2.6 Letak Aorta di sebelah kanan(http://www.learningradiology.com)2. Echocardiographya. Pemeriksaan radiologi yang akurat untuk melihat besarnya VSD (Ventricle Septum Defect) dan tingkat keparahan RVOTO (Right Ventricle Outflow Tract Obstruction). (Gambar 2.7)

(Gambar 2.7a) Echochardiography pada TOF(Medscape, 2013)

Gambar 2.7b VSD pada TOF(http://www.)

Gambar 2.7c Echocardiografi TOF pada usia janin 11 minggu

3. AngiokardiografiAngiokardiografi dilakukan dengan cara memasukkan kontras melalui kateter ke dalam ventrikel kanan. Sirkulasi di dalam jantung paru dapat dilihat dengan pembuatan foto serial dengan kecepatan 4-6 film per detik. (Rasad, 2005)Stenosis pulmonal dapat bersifat valvular, infundibular, atau kombinasi dari valvular dan infunibular dimana ketiga ini dapat dilihat dengan baik pada angiokardiografi. Beratnya stenosis dapat dinilai dari sempitnya lumen arteri pulmonalis dan juga dari sempitnya pembuluh darah paru. Diatas penyempitan ini dapat dilihat dilatasi pascastenosis. (Medscape, 2013).Defek pada septum interventrikular juga kadang dapat terlihat dengan jelas pada angiografi. Bila ujung kateter dapat masuk dari ventrikel kanan ke dalam ventrikel kiri, maka tanda adanya kelainan pada septum ventrikel (ventrikuclar septal defect) menjadi pasti. Juga adanya kontras di dalam ventrikel kiri, sebelum atrium kiri terisi dengan kontras, menunjukkan adanya hubungan antara ventrikel kanan dan ventrikel kiri dan sekaligus dapat ditetapkan adanya kebocoran dari kanan ke kiri melalui VSD (Medscape, 2013).Posisi dari arkus aorta dan aorta aorta desendes dapat dilihat dengan angiografi. Begitu juga kelainan letak arkus, yaitu aorta dekstra nampak jelas pada angiografi (Medscape, 2013).

Gambar :

4. Magnetic Resonance ImagingMRI memberikan gambaran yang baik untuk aorta, traktus aliran keluar dari ventrikel kanan (right ventricular outflow tract), kelainan septum ventrikel (ventricle septal defect), hipertrofi ventrikel kanan, arteri pulmonalis dan percabangannya. MRI juga dapat digunakan untuk mengukur tekanan dalam jantung, gradient, dan aliran darah.Kekurangan dari MRI adalah butuh waktu yang lama pada saat proses MRI dan membutuhkan sedasi untuk anak kecil untuk mencegah pergerakan yang akan menghasilkan artefak. Pemeriksaan tidak dapat dilakukan jika bayi yang sedang sakit (Medscape, 2013)

Gambar