BAB 1

TINJAUAN TEORI HIPERTENSI URGENCY

1.1 Tinjauan Medis

1.1.1 Pengertian Hipertensi

Hipertensi adalah tekanan darah persisten dimana tekanan sistolik diatas 140

mmHg dan tekanan diastolic diatas 90 mmHg. (Brunner & Suddart, 2001 : 896)

Hipertensi adalah (didefinisikan) sebagai tekanan darah yang lebih tinggi dari

140/90 mmHg dan diklasifikasikan sesuai derajat keparahannya, rentang dari tekanan

darah normal tinggi sampai hipertensi (Doengoes, 1999 : 39)

Hipertensi merupakan tekanan darah persisten atau terus menerus sehingga

melebihi batas normal dimana tekanan sistolik diatas 140 mmHg dan tekanan

diastolik diatas 90 mmHg (Smelttzer & Bare, 2002).

Krisis Hipertensi adalah keadaan hipertensi yang memerlukan penurunan

tekanan darah segera karena akan mempengaruhi keadaan pasien selanjutnya. Tinggi

tekanan darah bervariasi, yang terpenting adalah cepat naiknya tekananan darah.

Krisis Hiperetensi adalah suatu keadaan terjadinya peningkatan tekanan darah

sistemik yang sangat tinggi (tekanan darah diastolik >120 mmHg) dengan potensial

mengakibatkan kerusakan yang tidak dapat diperbaiki pada organ target (jantung,

system saraf pusat dan ginjal) dan mengancam kehidupan penderita.

Hipertensi Urgensi adalah tekanan darah sistolik >210 mmHg atau tekanan

diastolik > 120 mmHg dengan kerusakan minimal atau tanpa kerusakan organ target.

Hipertensi urgensi (mendesak) merupakan tekanan siastolik >120mmHg dan

tanpa kerusakan/ klomplikasi minimum dari organ sasaran. TD harus diturunkan

dalam 24 jam  sampai batas yang aman memerlukan terapi parenteral. Merupakan

peningkatan tekanan tekanan darah yang berat, tanpa gejala-gejala dan disfungsi

organ target.

(dr. Edial Sanif, 2008. www.jantunghipertensi.com )

1.1.2 Etiologi

1. Esensial (95%) : 10-15% pada orang dewasa kulit putih, 20-30% pada

orang dewasa kulit hitam : onset 25-55 tahun : riwayat dalam keluarga

2. Renal (40%) renovasikuler (2%) : stenosis arteri renalis dari

aterosklerosis atau displasia fibromuskular parenkim (2%) : insufisisensi fungsi

ginjal- retensi NA

3. Endokrin (0,5%), hiperaldosteronisme primer (0,1%), sindrom chusing

(0,2%)

1

4. Koartasio aorta (0,2%)

5. Penggunaan esterogen (5% pada wanita dengan pil kontrasepsi oral

karena meningkatnya substansi substrat renin di dalam hepar)

1.1.3 Fisiologi

Jantung merupakan sebuah organ yang terdiri dari otot. Jantung dapat bergerak

yaitu mengembang dan menguncup disebabkan oleh karena adanya rangsangan

yang berasal dari susunan syaraf otonom.

Dalam kerjanya jantung mempunyai 3 periode :

1) Periode Konstriksi ( periode sistol )

Suatu keadaan dimana jantung bagian ventrikel dalam keadaan menguncup.

Katup bikus dan trikuspidalis dalam keadaan tertutup. Vulvula semilunaris

aorta dan vulvula semilunaris arteri pulmonalis terbuka, sehingga darah dari

ventrikel dekstra mengalir kearteri pulmonalis masuk ke paru-paru kiri dan

kanan, sedangkan darah dari ventrikel sinistra mengalir keaorta kemudian

diedarkan keseluruh tubuh.

2) Periode Dilatasi (periode diastol )

Keadaan dimana jantung mengembang. Katup bikus dan trikuspidalis

terbuka, sehingga darah dari atrium sinistra masuk ventrikel sinistra dan

darah dari atrium dekstra masuk ke ventrikel dekstra. Selanjutnya darah

yang ada di paru-paru kiri dan kanan melalui vena pulmonalis masuk ke

atrium sinistra dan darah dari seluruh tubuh melalui vena kava masuk ke

atrium dekstra.

3) Periode Istirahat

Waktu antara periode konstriksi dan dilatasi dimana jantung berhenti kira –

kira 1/10 detik.

1.1.4 Patofisiologi

Hipertensi bisa disebabkan oleh beberapa factor salah satu dari factor penyebab

hipertensi adalah stress. Stress merangsang susunan saraf simpatis sehingga

mengakibatkan denyut nadi meningkat, kontraksi jantung meningkat, sehingga

vasokontriksi akan meningkat mengakibatkan tekanan pembuluh darah perifer

meningkat dan cardiac output pun meningkat sehingga menyebabkan tekanan darah

akan meningkat.

Factor kedua adalah pengeluaran oleh ginjal yang menyebabkan

angiotensinogen membentuk hormone angiotensin 1 dan diubah angiotensin II yang

mengakibatkan system aldosteron meningkat dan kontraksi arteriol meningkat

sehingga mengakibatkan retensi natrium dan air dalam darah meningkat sehingga

darah akan menjadi kental yang mengakibatkan aliran darah yang tersumbat yang

mengakibatkan terjadinya peningkatan TIK sehingga dapat diambil diagnosa

2

risikocidera. Sedangkan kontraksi arteriol yang meningkat tadi mengakibatkan

peningkatan tekanan perifer dan mengakibatkan TD meningkat. Tekanan darah yang

meningkat akan mengakibatkan hipertropi, kontraktilitas juga akan meningkat

mengakibatkan volume darah meningkat dan cardiac output menurun diantara otak,

ginjal, peristaltic usus dan ekstremitas. Dalam otak akan mengalami hipoksia yang

mengakibatkan kepala pusing dan nyeri. Dalam ginjal akan mengakibatkan GFR

(Glomerulus Filtrate Rate) menurun, pada peristaltic usus mengakibatkan

gastrointestinal track yaitu akan mengakibatkan mual muntah dan mengakibatkan

anoreksia. Peristaltic yang menurun akan mengakibatkan konstipasi, dan pada

ekstremitas akan menyebabkan perfusi jaringan menurun sehingga mengakibatkan

kelemah

Web Of Caution :

3

Pengeluaran renin oleh ginjal

Angiotensin membentuk angiotensin I menjadi angiotensin II

System aldosteron meningkat

Retensi Na+ dan air meningkat

Darah akan menjadi

kental

Aliran darah akan tersumbat

Peningkatan intracranial

Kontraksi arteriol

Peningkatan tahanan perifer

TD meningkat

Risti cidera

Cardiac output meningkat

Stress

Merangsang system saraf simpatis

Denyut nadi meningkat kontraksi jantung meningkat

Vasokontriksi meningkat

Tekanan pembuluh darah perifer meningkat

TD meningkat

Hipertropi atau vasokontriksi

Kontraktilitas

Volume darah

meningkat

Cardiac output menurun

Otak

Hipoksia

Peningkatan TD serebral

Nyeri pusing

Risiko Penurunan curah jantung

Gastro Intestinal track

Ginjal

GFR menurun

TIK

Ekstremitas

Perfusi jaringan menurun

Kelemahan

Gangguan eliminasi

Lambung

Mual muntah

Anoreksia

Peristaltic menurun

Konstipasi

Gangguan pola defekasi

Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

1.1.5 Klasifikasi

Secara praktis krisis hipertensi dapat diklasifikasikan berdasarkan prioritas

pengobatan, sebagai berikut :

1. Hipertensi Emergensi (darurat) ditandai dengan TD diastolik >120 mmHg,

disertai kerusakan berat dari organ sasaran yang disebabkan oleh satu atau

lebih penyakit/ kondisi akut. Keterlambatan pengobatan akan

menyebabakan timbulnya sequele atau kematian.

2. Hipertensi urgensi (mendesak) TD diastolik >120 mmHg dan dengan tanpa

kerusakan/ komplikasi minimum dari organ sasaran. Merupakan

peningkatan tekanan darah yang berat, tanpa gejala-gejala dan disfungsi

organ target.

Dikenal beberapa istilah berkaitan dengan krisis hipertensi antara lain :

1. Hipertensi refrakter : respon pengobatan tidak memuaskan dan TD >

200/110 mmHg, walaupun telah diberikan pengobatan yang efektif pada

penderita dan kepatuhan pasien.

2. Hipertensi akselerasi : TD meningkat (diastolik) > 120 mmHg disertai

dengan kelainan funduskopi KW III. Bila tidak diobati dapat berlanjut ke

fase maligna.

3. Hipertensi maligna : penderita hipertensi akselerasi dengan TD diastolik >

120-130 mmHg dan kelainan funduskopi KW IV disertai papiledema,

peninggian tekanan intracranial kerusakan yang cepat dari vascular, gagal

ginjalakut, atauapun kematian bila penderita tidak mendapat pengobatan.

4. Hipertensi ensefalopati : kenaikan TD dengan tiba-tiba disertai dengan

keluhan sakit kepala yang sangat, perubahan kesadaran dan keadaan ini

dapat menjadi reversible bila TD diturunkan.

1.1.6 Manifestasi klinik

Manifestasi klinis krisis hipertensi diklasifikasikan dalam dua kelompok :

1. Hipertensi emergensi

TD diastolik > 120 mmHg disertai dengan satu atau lebih kondisi akut,

antara lain :

1) Perdarahan intra pranial, ombotik CVA atau perdarahan subarakhnoid

2) Hipertensi ensefalopati

3) Aorta diseksi akut

4) Odema paru akut

4

5) Eklampsi

6) Insufisisensi ginjal akut

7) IMA, angina unstable

2. Hipertensi urgensi

Hipertensi berat dengan TD diastolik > 120 mmHg, tetapi dengan minimal

atau tanpa kerusakan organ sasaran dan tidak dijumpai keadaan hipertensi

emergensi.

1) Hipertensi post operasi

2) Hipertensi tak terkontrol/ tanpa diobati pada perioperatif

1.1.7 Komplikasi

1. Dapat menyebabkan kelumpuhan pada ekstremitas badan atau stoke

2. Organ-organ tubuh sering terserang akibat hipertensi antara lain mata

berupa perdarahan retina bahkan gangguan penglihatan sampai kebutaan, gagal

jantung, gagal ginjal, pecahnya pembuluh darah otak.

3. Dapat menyebabkan kelumpuhan pada ekstremitas badan (stroke)

4. Secara mekanis dapat merusak pembuluh darah dan mulai terjadi

insufisiensi jantung dan dapat menyebabkan berkrangnya perfusi dalam

pembuluh darah otak yang sudah menyempit karena arteriosclerosis

5. Penyakit jantung iskemik

1.1.8 Pemeriksan Penunjang

1. Pemeriksaan yang segera

1) Darah : rutin, BUN, creatinin, elektrolit, KGD

2) Urine : urinalisa dan kultur urine

3) EKG : 12 lead, melihat tanda iskemia

4) Foto dada : apakah ada odema paru

2. Pemeriksaaan lanjutan ( tergantung dari keadaan klinis dan hasil pemeriksaan

yang pertama )

1) Sangkaan kelainan renal : IVP, Renald angiography (kasus tertentu)

2) Menyingkirkan kemungkinan tindakan bedah neurology : spinal tab, CT

scan

3) Bila disangsikan Feokhromositoma : urine 24 jam untuk katekolamin,

metamefrin

1.1.9 Penatalaksanaan

5

Penderita dengan HT urgensi tidak memerlukan rawat inap di rumah sakit.

Sebaiknya penderita ditempatkan diruangan yang tenang, tidak tegang dan TD

diukur kembali dalam 30 menit. Bila TD tetap masih sangat meningkat, maka

dapat dimulai pengobatan. Umumnya digunakan obat-obat oral anti hipertensi

dalam mengurangi hipertensi urgensi ini dan hasilnya cukup memuaskan.

Obat-obat anti hipertensi yang digunakan :

1. Nifedipin : pemberian bisa secara sublingual (onset 5-10 menit).

Buccal (onset 5-10 menit), oral (onset 15-20 menit), duration 5-15 menit

secara sublingual/ buccal.

2. Clonidin : Pemberian secara oral dengan onset 30-60 menit

duration of action 8-12 jam

3. Captopril : pemberian secara oral/ sublingual. Dosis 25 mg dan

dapat diulang setiap 30 menit sesuai kebutuhan.

4. Prazosin : pemberian secara oral dengan dosis 1-2 mg dan diulang

perjam bila perlu

Penderita yang telah mendapat pengobatan anti hipertensi cenderung lebih

sensitive terhadap penambahan terapi. Untuk penderita ini dan pada penderita

dengan riwayat penyakit serebrovaskuler dan kororner, juga pada pasien umur

tua dan pasien dengan volume depletion maka dosis obat nifedipine dan

clonidine harus dikurangi. Seluruh penderita diobservasi paling sedikit selama 6

jam setelah TD turun untuk mengetahui efek terapi dan juga kemungkinan

timbulnya orthotatis. Bila TD penderita yang diobati tidak berkurang maka

sebaiknya penderita dirawat di RS.

1.2.2 Tinjauan Asuhan Keperawatan

1.2.1 Pengkajian

1. Anamnesa

1) Biodata

Dapat terjadi pada semua jenis kelami baik pria dan wanita.

2) Keluhan utama

Pusing, mual, muntah, gangguan penglihatan (diplopia, kabur), sakit

kepala oksipital, nyeri hilang timbul pada tungkai, nyeri dada sesak nafas,

lemah.

3) Riwayat penyakit masa lalu

Riwayat hipertensi, merokok pengguna alkohol, pola hidup tang tidak

sehat.

4) Riwayat kesehatan masa lalu

6

Keluarga yang menderita riwayat hipertensi.

5) Pola aktivitas sehari-hari

Banyak makanan yang dimasak dengan garam Na, makanan yang

mengandung lemak tinggi, kebiasaan merokok, minumalkohol serta serta

tidak rutin dalam melakukan aktivitas olahraga.

6) Keadaan umum pasien

Keadaan umum lemah dan dapat membaik.

2. Pemeriksaan fisik

1) Breating (B1 = pernafasan)

Dispnea yang berkaitan dari aktivitas / kerja takipnea, ortopnea, dispnea,

batuk dengan / tanpa pembentukan sputum, riwayat merokok.

Tanda : distres pernafasan/ gangguan otot aksesori pernafasan bunyi

tambahan,sianosis.

2) Bleeding (B2 = kardiovaskuler)

Riwayat hipertensi, PJK.

Tanda : kenaikan TD, nadi denyutan jelas dari karotis, distensi vena

jugularis, kulit pucat, sianosis.

3) Brain (B3 = persarafan)

Perubahan status mental, orientassi, pola bicara, afek, proses pikir

Tanda : keluhan pusing sakit kepala suboksipital

4) Blader (B4 = perkemihan)

Gangguan ginjal saat ini atau sebelumnya.

Tanda : disuria, oliguria, anuria poliuria sampai hematuria.

5) Bowel (B5 = pencernaan)

Tanda : Terdapat keluhan mual dan mntah karena adanya peningkatan

tekanan pada daerah intracerebral yang dapat menekan pada hipotalamus

6) Bone (B6 = tulang-otot-integumen)

Hipotensi postural, frekuensi jantung meningkat, takipnea.

1.2.2 Rencana Asuhan Keperawatan

1. Risiko tinggi terhadap penurunan curah jantung berhubungan

dengan peningkatan afterload, vasokonstriksi, iskemia miokard, hipertropi

ventricular.

Tujuan :

Irama dan frekwensi jantung stabil, tekanan darah dalam batas normal (90/60 -

140/90 mmHg)

Kriteria hasil :

7

- Berpartisipasi dalam aktivitas yang menurunkan

TD

- Mempertahankan TD dalam rentang individu

yang dapat diterima

- Memperlihatkan irama dan frekwensi jantung

stabil dalam rentang normal pasien

Intervensi keperawatan:

1) Pantau TD. Ukur pada kedua tangan /

paha untuk evaluasi awal. Gunakan ukuran manset yang tepat dan teknik

yang akurat

R : perbandingan dari tekanan memberikan gambaran yang lebih lengkap

tentang keterlibatan / bidang masalah vaskuler

2) Catat keberadaan, kualitas denyutan

sentral dan perifer

R : denyutan karotis, jugularis, radialis dan femoralis mungkin teramati /

terpalpasi. Denyutan pada tungkai mungkin menurun, mencerminkan

efek dari vasokonstriksi (peningkatan SVR) dan kongesti vena

3) Auskultasi bunyi jantung dan bunyi

nafas

R : S4 umum terdengar pada hipertensi berat karena adanya hipertropi

atrium (peningkatan volume / tekanan atrium). Perkembangan S3

menunjukkan hipertropiventrikel dan kerusakan fungsi. Adanya

krakles, mengi dapat mengindikasikan kongesti paru sekunder

terhadap terjadinya atau gagal jantung kronik

4) Amati warna kulit, kelembaban, suhu,

dan masa pengisian kapiler

R : adanya pucat, dingin, kulit lembab dan masa pengisian kapiler lambat

mungkin berkaitan dengan vasokonstriksi atau mencerminkan

dekompensasi / penurunan curah jantung

2. Nyeri berhubungan dengan peningkatan tekanan intrakranial

Batasan karakteristik :

Mayor ( harus terdapat )

Individu memperlihatkan atau melaporkan ketidaknyamanan

Minor ( mungkin terdapat )

- Respon autonom pada nyeri akut

- Tekanan darah meningkat

8

- Nadi meningkat

- Pernafasan meningkat

- Diaforesis

- Pupil dilatasi

- Posisi berhati-hati

- Raut wajah kesakitan

- Menangis, merintih

- Terasa sesak pada abdomen

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan nyeri hilang

Kriteria Hasil :

Individu akan :

1) Melaporkan nyeri hilang/ ketidaknyamanan hilang/ terkontrol

2) Mengungkapakan metode yang memberikan pengurangan

3) Mengikuti regimen farmakologi yang diresepkan

Intervensi dan Rasional :

1) Pantau/ catat karakteristik nyeri, catat adanya laporan, petunjuk

nonverbal, dan respons hemodinamik

R : Variasi penampilan dan perilaku pasien karena nyeri terjadi sebagai

temuan pengkajian

2) Ambil gambaran lengkap terhadap nyeri dari pasien termasuk

lokasi, intensitas (0-10); lamanya; kualitas dan penyebaran

R : Nyeri sebagai pengalaman subjektif dan harus digambarkan oleh pasien.

Bantu pasien untuk menilai nyeri dengan membandingkan dengan

pengalaman yang lain

3) Pantau tanda vital

R : Kecepatan jantung biasanya meningkat karena nyeri, meskipun respon

bradikardi dapat terjadi pada penyakit jantung berat

4) Berikan tindakan nyaman ( contoh pijatan punggung )

R : Dapat meningkatkan relaksasi/ perhatian tak langsung dan menurunkan

frekuensi/ kebutuhan dosis analgesik

5) Berikan obat sesuai indikasi

- diazepam

- nifedipin

R : Dapat mengurangi tegangan (vasodilator) dan ketidaknyamanan yang

diperberat oleh stres

9

3. Intoleran aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan

antara suplai dan kebutuhan oksigen

Tujuan :

Aktivitas dapat terpenuhi secara adekuat

Kriteria hasil :

- Berpartisipasi dalam aktivitas yang diinginkan /

diperlukan

- Melaporkan peningkatan dalam toleransi

aktivitas yang dapat diukur

- Menunjukkan penurunan dalam tanda-tanda

intoleransi fisiologi

Intervensi keperawatan :

1) Kaji respon klien terhadap aktivitas, misal : nyeri dada, pusing atau pingsan

R : menyebutkan parameter membantu dalam mengkaji respon fisiologis

terhadap stres aktivitas dan bila ada merupakan indikator dari

kelebihan kerja yang berkaitan dengan tingkat aktivitas

2) Instruksikan pasien tentang teknik penghematan energi, misal : melakukan

aktivitas dengan perlahan, menggunakan kursi saat mandi, duduk saat

menyisir

R : teknik menghemat energi mengurangi penggunaan energi, juga

membantu keseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen

3) Berikan dorongan untuk melakukan aktivitas / perawatan diri bertahapjika

dapat ditoleransi. Berikan bantuan sesuai kebutuhan

R : kemajuan aktivitas bertahap mencegah peningkataan kerja jantung tiba-

tiba. Memberikan bantuan hanya sebatas kebutuhan akan mendorong

kemandirian dalam melakukan aktivitas

4. Resiko terhadap Perubahan Nutrisi : Kurang dari Kebutuhan

Tubuh berhubungan dengan mual muntah

Batasan Karakteristik :

Mayor (harus terdapat)

Individu yang tidak puasa melaporkan atau mengalami masukan makanan tidak

adekuat kurang dari yang dianjurkan dengan atau tanpa penurunan berat badan

Minor (mungkin terdapat)

- Berat badan 10% sampai 20% tau lebih dibawah berat badan ideal untuk

tinggi dan kerangka tubuh

10

- Lipatan kulit trisep, lingkar lengan tengah, dan lingkar otot pertengahan

lengan kurang dari 60% standar pengukuran

- Kelemahan otot dan nyeri tekan

- Peka rengsang mental dan kekacauan mental

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan kebutuhan nutrisi pasien

tercukupi secara adekuat

Kriteria hasil :

Individu akan :

1) Menunjukkan perubahan pola makan, mempertahankan berat badan

yang diinginkan dengan pemeliharaan kesehatan optimal

2) Melakukan/ mempertahankan program olah raga yang tepat secara

individual

Intervensi dan Rasional :

1) Identifikasi faktor yang menimbulkan mual/ mutak, misal nyeri

R : Pilihan intervensi tergantung pada penyebab masalah

2) Berikan makan porsi kecil dan sering termasuk makanan kering dan/

atau makanan yang menarik untuk pasien

R : Tindakan ini dapat meningkatkan masukan meskipun nafsu makan

mungkin lambat unruk kembali

3) Awasi masukan dan berat badan sesuai indikasi

R : Memberikan informasi sehubungan dengan kebutuhan nutrisi dan

keefektifan terapi

4) Awasi pemeriksaan laboratorium sesuai indikasi, contoh BUN/

kretinin, glucosa

R : Memberikan informasi tentang dukungan nutrisi adekuat/ perlu

perubahan

5) Konsultasi dengan ahli gizi

R : Merupakan sumber yang efektif untuk mengidentifikasi kebutuhan

kalori/ nutrisi tergantung pada usia, berat badan, ukura tubuh, keadaan

penyakit sekarang

1.2.3 Evaluasi

1) Tingkat aktivitas optimum/ fungsi tercapai kembali

2) Proses penyakit serta regimen terapiutik dimengerti

3) Aktivitas dapat terpenuhi secara adekuat

11

4) Irama dan frekwensi jantung stabil, tekanan darah dalam batas normal

(90/60 - 140/90 mmHg)

BAB 2

TINJAUAN KASUS

2.1 Pengkajian

12

Pengkajian tgl : 11-08-2011 Jam : 09.00 pm

Tanggal MRS : 10-08-2011 No. RM : 698135

Ruang/Kamar : GU III kelas 2 Dx. Masuk : Hipertensi

Nama : Ny. K Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 69 tahun Status Perkawinan : Kawin

Agama : Islam Penanggung Biaya : Tn. S

Pendidikan : Tamat SD Penanggung Jawab : Tn. S

Pekerjaan : - Hubungan dengan pasien: Anak

Suku/Bangsa : Jawa / Indonesia

Alamat : Kediri

Keluhan Utama : Pasien mengatakan kepala pusing dan leher terasa tegang

Riwayat penyakit saat ini : ± 7 hari badan rasa lemas, kepala pusing, mual (+),

muntah (-),nafsu makan menurun dan perut terasa panas. Pagi ini

kepala bertambah pusing, lalu pasien dibawa ke UGD

Penyakit yang pernah di derita : Pasien mengatakan menderita penyakit

hipertensi ini sejak 1 tahun yang lalu

Penyakit yang pernah di derita keluarga : Pasien mengatakan keluarganya tidak

ada yang menderita HT, DM, Penyakit Jantung

Riwayat alergi : Tidak ada

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Lemah Kesadaran : Composmentis

Tanda Vital : TD : 180/90 mmHg Nadi : 72x/menit

Suhu Badan : 36,9C RR : 22x/menit

Pola nafas : Teratur Suara nafas : Vesikuler

Sesak nafas : Ya Batuk : Tidak

Alat Bantu nafas : 02 5 l/menit nasal canule

Per

naf

asan

R

iway

at s

Sk

it d

an K

eseh

atanId

enti

tas

Masalah : -

13

Irama Jantung : Reguler S1/S2 tunggal

Nyeri dada : Tidak

Bunyi jantung : Normal

CRT : 3 dt

JVP : Normal

Akral : Hangat

GCS Eye : 4 Verbal : 5 Motorik : 6 Total : 15

Refleks fisiologis : Patella

Tanda peningkatan TIK : pusing

Lain – lain: -

Istrahat / tidur : 4-5 jam/hari

Gangguan tidur : pasien mengatakan tidak bisa tidur saat terasa nyeri

Penglihatan (mata)

Pupil : Isokor

Sclera/Konjungtiva : Putih / Pucat

Pendengaran/Telinga

Gangguan pendengaran : Tidak

Penciuman (Hidung)

Bentuk : : Normal

Gangguan Penciuman : Tidak

Kebersihan : bersih

Urin : Jumlah : 1500 cc/hr Warna : Kuning jernih Bau : tidak

Alat bantu (kateter dan lain – lain) : pasien dapat kencing spontan

Kandung Kencing : Tidak membesar dan tidak ada nyeri tekan

Gangguan : tidak ada

Masalah : Risiko tinggi terhadap penurunan Curah jantung

Pen

gin

der

aan

Masalah : Gangguan rasa nyaman nyeri

Per

syar

afan

Kar

dio

vask

ule

r P

erk

emih

an

Masalah : -

14

Nafsu Makan : Menurun Frekuensi : 3 x/hr

Porsi makan : dirumah pasien tak mau makan

Minum : 1200 cc/hr Jenis : sirup, teh, air putih

Mulut dan Tenggorokan

Mulut : Cukup bersih

Mukosa : Lembab

Tenggorokan : Tidak ada nyeri saat menelan

Abdomen

Perut : tidak ada nyeri tekan

Peristaltik : 4-6 x/mnt

Pembesaran Hepar : Tidak

Pembesaran Lien : Tidak

Buang air besar : 1-2 hari sekali teratur : Ya

Konsistensi : Lembek

Tyroid Membesar : Tidak

Hiperglikemia : Tidak Hipoglikemia : Tidak

Luka Ganggren : Tidak Pus : Tidak

Kemampuan penrgerakan sendi : Bebas, tidak ada gangguan

Kekuatan otot :

Ekstremitas atas : Tidak ada Kelainan

Ekstremitas bawah : Tidak ada Kelainan

Kulit

Warna Kulit : Sawo matang

Turgor : Cukup

Odema : Tidak ada

Masalah : Risiko pemenuhan kebutuhan nutrisi

Masalah : -

En

dok

rin

P

ence

rnaa

n

5 5

5 5

Mu

sku

losk

elet

a/In

tegu

men

Masalah : -

15

Masalah : -

Data Penunjang (Lab, Foto, USG)

Darah lengkap tanggal 10-08-2011

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan Interprestasi

WBC 5.4 4.1 – 10.9 k/ul Normal

LYM 2.2 10.0 – 58. %L Rendah

*MID 0.4 0.1 – 24. %M Normal

GRAN 4.8 37.0 – 92. %G Rendah

RBC 4.07 4.20 – 6.30 m/ul Normal

HGB 10.9 12.0 – 18.0 g/dl Normal

HCT 30.05 37.0 – 51.0 % Normal

MCV 70.7 80.0 – 97.0 Fl Normal

MCH 22.6 26.0 – 32.0 Pg Normal

MCHC 31.9 31.0 – 36.0 g/dl Normal

RDW 19.2 11.5 – 14.5 % Normal

PLT 140 140. – 440. k/ul Normal

Kimia darah tanggal 10-08-2011

BUN 12 10-23 mg/dl

GDS 108 76-110 mg/dl

Creatinin 0.94 0.5-1.1 mg/dl

Sadium (Na+) 140 136 - 145mEq/L

Postassium (K+) 3.6 3.6 – 5.0mEq/L

Terapi :

IV RL 500 cc q 24 jam

Lancid I Q H ½ jam

Paracetamol I TID

Tensivask 5 mg o-o

Vometa 1 I TID

Tribost I Q H

Captopril 25 mg 1 BID

Daftar Masalah Keperawatan :

1. Risiko tinggi terhadap penurunan curah jantung

2. Gangguan rasa nyaman nyeri

2.2 ANALISA DATA

Data Etiologi

Masalah

Kolaboratif

/ Keperawatan

DS : -

DO :

- Ku lemah

- TD : 180/90 mmHg

- Nadi : 74 x/mnt

- Napas : 24 x/mnt

- Ekstremitas hangat

DS : pasien mengatakan kepala

terasa pusing

DO :

- KU lemah

- pasien kurang tidur

- TD : 180/90 mmHg

- Nadi : 74xmenit

- Napas: 24x/menit

- konjungtiva pucat

Etiologi Risiko tinggi

terhadap

penurunan curah

jantung

16

Gangguan

rasa nyaman

nyeri

Merangsang system saraf simpatis

Denyut nadi meningkat, kontraksi jantung meningkat

Tekanan pembuluh darah perifer meningkat

Tekanan darah meningkat

kontraktilitas

Volume darah meningkat

Cardiac output

menurun

Otak

Hipoksia

Peningkatan TD serebral

Peningkatan TIK

Gangguan rasa nyaman nyeri

Risiko gangguan pemenuhan

kebutuhan nutrisi

Mual, muntah

Risiko tinggi terhadap

penurunan curah

jantung

2.3 Daftar Masalah Kolaboratif / Diagnosa Keperawatan

NoTanggal /

Jam ditemukan

Masalah Kolaboratif / Diagnosa KeperawatanTanggal / Jam

Teratasi

1.

2.

11-08-2011

11-08-2011

Risiko tinggi terhadap penurunan curah jantung

berhubungan dengan vasokontriksi ( penurunan cardiac

output).

Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan

peningkatan tekanan intracranial yang ditandai dengan

pasien mengatakan kepala tersa pusing, KU lemah,

pasien kurang tidur, TD : 180/90 mmHg, Nadi :

74x/menit, Napas: 24x/menit, konjungtiva pucat.

17

2.4 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN ( NCP / NURSING CARE PLANS )

NO.MASALAH KOLABORATIF / DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN & KRITERIA HASIL RENCANA RASIONAL

TGL/JAM/PARAF

DIMULAI

1. Risiko tinggi terhadap

penurunan curah jantung

berhubungan dengan

vasokontriksi ( penurunan

cardiac output).

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan tidak terjadi

penurunan curah jantung

Kriteria Hasil :

- frekwensi jantung stabil

(80-100 x/mnt)

-nafas normal (16-24 x/mnt)

-produksi urine baik (sesuai

dengan intake)

-ekstremitas pasien hangat

- Tekanan darah dalam

batas normal (90/60 -

140/90 mmHg)

1. Pantau TD. Ukur pada

kedua tangan / paha untuk evaluasi

awal. Gunakan ukuran manset yang

tepat dan teknik yang akurat

2. Catat keberadaan,

kualitas denyutan sentral dan perifer

3. Auskultasi bunyi jantung

dan bunyi nafas

4. Amati warna kulit,

kelembaban, suhu, dan masa

pengisian kapiler

1. perbandingan dari tekanan memberikan

gambaran yang lebih lengkap tentang keterlibatan /

bidang masalah vaskuler

2. Denyutan karotis, jugularis, radialis dan

femoralis mungkin teramati / terpalpasi. Denyutan pada

tungkai mungkin menurun, mencerminkan efek dari

vasokonstriksi (peningkatan SVR) dan kongesti vena

3. S4 umum terdengar pada hipertensi berat

karena adanya hipertropi atrium (peningkatan volume /

tekanan atrium). Perkembangan S3 menunjukkan

hipertropiventrikel dan kerusakan fungsi. Adanya

krakles, mengi dapat mengindikasikan kongesti paru

sekunder terhadap terjadinya atau gagal jantung kronik

4. Adanya pucat, dingin, kulit lembab dan

masa pengisian kapiler lambat mungkin berkaitan

dengan vasokonstriksi atau mencerminkan

dekompensasi / penurunan curah jantung

18

NO.MASALAH KOLABORATIF / DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN & KRITERIA HASIL RENCANA RASIONAL

TGL/JAM/PARAF

DIMULAI

2. Gangguan rasa nyaman

nyeri berhubungan

dengan peningkatan

tekanan intracranial yang

ditandai dengan pasien

mengatakan kepala tersa

pusing, KU lemah, pasien

kurang tidur, TD : 180/90

mmHg, Nadi : 74x/menit,

Napas: 24x/menit,

konjungtiva pucat.

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan nyeri berkurang

atau hilang

Kriteria Hasil :

- Klien

tidak gelisah

- Klien

tidak mengeluh nyeri

kepala

- Tidak

terjadi mual dan muntah

- GCS 4-5-

6

- Tidak

terdapat papiledema

- TTV

1. Pantau/ catat karakteristik

nyeri, catat adanya laporan, petunjuk

nonverbal, dan respons hemodinamik

2. Ambil gambaran lengkap

terhadap nyeri dari pasien termasuk lokasi,

intensitas (0-10); lamanya; kualitas dan

penyebaran

3. Pantau tanda vital

4. Berikan tindakan nyaman

( contoh pijatan punggung)

5. Berikan obat sesuai indikasi

1. Variasi penampilan dan

perilaku pasien karena nyeri terjadi sebagai

temuan pengkajian

2. Nyeri sebagai

pengalaman subjektif dan harus digambarkan

oleh pasien. Bantu pasien untuk menilai nyeri

dengan membandingkan dengan pengalaman

yang lain.

3. Kecepatan jantung

biasanya meningkat karena nyeri, meskipun

respon bradikardi dapat terjadi pada penyakit

jantung berat.

4. Dapat meningkatkan

relaksasi/ perhatian tak langsung dan

menurunkan frekuensi/ kebutuhan dosis

analgesik.

19

dalam batas normal

S : 36,5 – 37,5 ºC

P : 80 – 100x/mnt

N : 16 - 20x/mnt

TD : 90/60 –

140/90mmHg

5. Dapat mengurangi

tegangan (vasodilator) dan ketidaknyamanan

yang diperberat oleh stres .

20

2.5 IMPLEMENTASI

TGL,JAM DIAGNOSA IMPLEMENTASI11-08-2011

Jam 12 am

11-08-2011

Jam 12 am

Risiko tinggi terhadap

penurunan curah jantung

Gangguan rasa nyaman

nyeri

1. Mengukur TD : 130/80 mmHg

2. Mengauskultasi bunyi nafas

Bunyi nafas vesikuler

3. Mengamati warna kulit, suhu

S : 368 C

1. Memantau/ catat

karakteristik nyeri, petunjuk nonverbal

- wajah agak menyeringai kesakitan

- skala nyeri 5

2. Mengobservasi tanda vital

P : 84 x/mnt

N : 22 x/mnt

TD : 130/80 mmHg

3. Memberikan obat sesuai

indikasi

Captopril 25 mg 1 jam 12 am

Pamol 1 jam 12 am

21

2.6 EVALUASI

TGL,JAM DIAGNOSA EVALUASI

11-08-2011

Jam 1 pm

11-08-2011

Jam 1 pm

Risiko tinggi

terhadap

penurunan curah

jantung

Gangguan rasa

nyaman nyeri

S:

O:

A:

P:

S:

O:

A:

P:

-

-Ku masih lemah

-TD : 130/80 mmHg

-Nadi : 84 x/mnt

-Napas : 22 x/mnt

-Ekstremitas hangat

Tujuan belum tercapai

Intervensi dilanjutkan

Pasien mengatakan pusing sudah agak

berkurang

- KU pasien masih lemah

- pasien belum bisa tidur

- S : 368C P : 84x/menit

- N: 22x/menit TD :130/80 mmHg

- wajah tampak rileks

Tujuan belum tercapai

Intervensi dilanjutkan

22

DAFTAR PUSTAKA

Brunner, Suddarth. (2001). Keperawatan Medikal Bedah, Edisi : 8, Vol : 2. Jakarta : EGC

Carpenito, L.J., (1999). Rencana Asuhan & Dokumentasi Keperawatan. Ed. 2. Penerbit EGC ; Jakarta

Doenges, Marilynn.( 2000 ). Rencana Asuhan Keperawatan. Penerbit EGC ; Jakarta.

dr. Edial Sanif, 2008. Krisis Hipertensi. www.jantunghipertensi.com

Guyton and Hall ( 1997 ). Buku Ajar Fisiologi kedokteran. Penerbit EGC ; Jakarta

Nuer, Sjaifoellah (1996). Buku Ajar Penyakit Dalam. Ed. 3. Penerbit FKUI ; Jakarta

Price, Anderson Sylvia. (1997) Patofisiologi. Ed. I. Jakarata : EGC.

23