AUDIT MEDIS

SMF : Bedah

Tanggal : 28 Oktober 2011

Waktu : Pukul 12.00 Wib s/d 14.00 Wib

Yang hadir : 7 orang (daftar terlampir)

Moderator : Dr. Made Wijana, SpOG

Penyaji : Dr. Edmoon Liwan, SpOG

Kasus : Post SCTP atas indikasi PROM > 12 jam + PSR + Infeksi Luka

Operasi

Identitas Pasien : Ny. Wahyu Etin Yuniati

No. RM : I 004744

Kronologis :

Pasien riwayat dilakukan SCTP tanggal 10-10-2011 atas indikasi PROM>12 jam dan

Panggul sempit relatif

Pada saat kontrol tanggal 20-10-2011 didapatkan infeksi pada luka operasi.

Masalah : Infeksi luka operasi

Evaluasi :

No Uraian Sesuai Tidak Sesuai Keterangan

1. Pelaksanaan SOP kasus √

2. Diagnosa kerja √

3. Rencana tindakan (penunjang) √

4. Diagnosis pasti √

5. Terapi √ Terapi sesuai dengan

SOP, terjadi infeksi

luka operasi karena

resistensi kuman

terhadap antibiotika

yang diberikan.

FORMULIR CATATAN MEDIK PASIEN

RS MITRA SEHAT MEDIKA

I. Data Pasien

Nama : Ny. Wahyu Etin Yuniati

Umur : 26 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Alamat : Pandaan

Suku bangsa : WNI

Pendidikan : S1

Pekerjaan : ibu rumah tangga

No. Rekam Medis : I 004744

II. Anamnesis

Pasien mengeluh keluar cairan dari jalan lahir sejak pukul 08.00 tanggal 9-10-2011

Pasien tetap di rumah karena belum merasakan kenceng-kenceng.

Pukul 04.30 tanggal 19-10-2011 pasien berangkat ke RS Mitra Sehat Medika.

Tanggal 10-10-2011 dilakukan SCTP atas indikasi PROM>12 jam + PSR

Tanggal 20-10-2011 kontrol didapatkan infeksi luka operasi

Riwayat persalinan : Hamil Pertama

HPHT : sesuai dengan 37-38 minggu

Menarche : 12 tahun

Riwayat haid : teratur

Riwayat KB : -

Menikah : 1,5 tahun

RIWAYAT PERSALINAN YANG LALUNO. At/P/I/Ab/E BBL Cara lhr Penolong Umur L/ P H/ M1 Hamil ini

III. Pemeriksaan Fisik

Tanggal : 10-10-2011 Jam : 05.00 WIB

Tekanan darah : 110/70 mmHg

Nadi : 88 kali/menit

RR : 20 kali/menit

Kepala/leher : dalam batas normal

Thorax : dalam batas normal

Abdomen :

TFU : 31 cm

BJA : 144 kali/menit, regular

Letak : bujur, kepala di bawah

His : (+) jarang

Ekstremitas : dalam batas normal

Pemeriksaan dalam :

1 cm, effacement 50 %, presentasi kepala, H I

Ketuban : (-) jernih, denominator masih tinggi

UPD : PSR (panggul sempit relatif)

IV. Pemeriksaan Penunjang

Darah Lengkap :

Hb : 12,1

Leukosit : 15.960

PCV : 35,0

Trombosit : 220.000

TANGGAL SUBYEKTIF OBYEKTIF ASSESMENT PLANNING

10-10-2011pkl 05.00

Keluar cairan dari jalan lahir

Keadaan umum : baikTekanan darah : 110/70 mmHgNadi: 88 kali/menitRR: 20 kali/menitKepala/leher:dalam batas normalThorax: dalam batas normalAbdomen :

TFU:31 cmBJA:144 kali/menit, regularLetak:bujur, kepala di bawahHis: (+) jarangEkstremitas : dbnPemeriksaan dalam :

1 cm, effacement 50 %, presentasi kepala, H I Ketuban : (-) jernih, denominator masih tinggi UPD : PSR (panggul sempit relatif)

G1P0000 Ab000 gravida 37-38 minggu / T / H + PROM > 12 jam + PSR

- Pro SC Cito- Cefotaxim 2x1 gr

IV- Pre-op- Observasi Vs,

kel, His, BJA- SP/KIE

11-10-2011

Flatus (+) KU : baik GCS : 456T: 120/80, N:80x/mnt, RR:20x/mnt, temp 36,5Kep : An -/-, ict -/- Th : C/ S1S2 tunggal murmur (-) P/ Rh -/- Wh -/- Abd :flat supel Met(-) BU(+) N

P1001Ab000 post SCTP hr ke-1

Diit TKTPMobilisasi bertahapTx oral :Cefadroxil 2x1Mefinal 3x1Pospargin 3x1Lactamam 2x1

GE : fluxus (-)Extr : edema -/-

12-10-2011

Keluhan (-) KU : baik GCS : 456T: 120/80, N:80x/mnt, RR:20x/mnt, temp 36,5Kep : An -/-, ict -/- Th : C/ S1S2 tunggal murmur (-) P/ Rh -/- Wh -/- Abd :flat supel Met(-) BU(+) NGE : fluxus (-)Extr : edema -/-

P1001Ab000 post SCTP hr ke-2

Tx tetap

13-10-2011

KU : baik GCS : 456T: 120/80, N:80x/mnt, RR:20x/mnt, temp 36,5Kep : An -/-, ict -/- Th : C/ S1S2 tunggal murmur (-) P/ Rh -/- Wh -/- Abd :flat supel Met(-) BU(+) N Luka operasi baik, keringGE : fluxus (-)Extr : edema -/-

P1001Ab000 post SCTP hr ke-3

Tx tetapRawat luka baikKRS kontrol 1 minggu

20-10-2011

Luka operasi basah

KU : baik GCS : 456T: 120/80, N:80x/mnt, RR:20x/mnt, temp 36,5Kep : An -/-, ict -/- Th : C/ S1S2 tunggal murmur (-) P/ Rh -/- Wh -/- Abd :flat supel Met(-) BU(+) N Luka operasi basah, pus (+) Luka terbuka 2 cm sedalam fatExtr : dbn

P1001Ab000 post SCTP hari ke-10 dengan infeksi luka operasi

- Pemeriksaan kultur pus luka, sensitivitas Antibiotika

- Rawat luka- Secondary

closure- Terapi oral :

Bactesyn 2x1, Roboransia 1x1

- KIE : Diit TKTP- Kontrol 3 hr lg

V. Diagnosa

P1001Ab000 post SCTP dengan Infeksi Luka Operasi (ILO)

VI. Terapi

- Pemeriksaan kultur pus luka, sensitivitas Antibiotika

- Rawat luka

- Secondary closure

- Terapi oral : Bactesyn 2x1, Roboransia 1x1

- KIE : Diit TKTP

- Kontrol 3 hr lg

VII. Monitoring

Tanggal Subyektif Obyektif Assesment Planning

20-10-2011

Luka operasi basah

KU : baik GCS : 456T: 120/80, N:80x/mnt, RR:20x/mnt, temp 36,5Kep : An -/-, ict -/- Th : C/ S1S2 tunggal murmur (-) P/ Rh -/- Wh -/- Abd :flat supel Met(-) BU(+) N Luka operasi basah, pus (+) Luka terbuka 2 cm sedalam fatExtr : dbn

P1001Ab000 post SCTP hari ke-10 dengan infeksi luka operasi

- Pemeriksaan kultur pus luka, sensitivitas Antibiotika

- Rawat luka- Secondary

closure- Terapi oral :

Bactesyn 2x1, Roboransia 1x1

- KIE : Diit TKTP

- Kontrol 3 hr lg23-10-2011

- KU : baik GCS : 456T: 110/70, N:84x/mnt, RR:20x/mnt, temp 36,5Kep : An -/-, ict -/- Th : C/ S1S2 tunggal murmur (-) P/ Rh -/- Wh -/- Abd :flat supel Met(-) BU(+) N Luka operasi : pus (+) minimalExtr : dbn

Post SCTP hari ke-13 dengan infeksi luka operasi

Rawat LukaSecondary closureTerapi oral tetapKontrol 3 hr lagiKIE

26-10-2011

- KU : baik GCS : 456T: 110/70, N:84x/mnt, RR:20x/mnt, temp 36,5Kep : An -/-, ict -/- Th : C/ S1S2 tunggal murmur (-) P/ Rh -/- Wh -/- Abd :flat supel Met(-) BU(+) N Luka operasi baik, keringExtr : dbn

Hasil Kultur :

Post SCTP hari ke-16 dengan riwayat infeksi luka operasi

KIE

I. VIII. Diskusi

Dr. Edmoon Liwan, SpOG

Kasus ini adalah pasien dengan riwayat operasi (SC) atas indikasi PROM>12 jam dan

PSR, didapatkan infeksi pada luka operasi 10 hari pasca operasi.

Dr. Made Wijana, SpOG

Pasien ini merupakan pasien dengan PROM lebih dari 12 jam dan PSR, kemudian

dilakukan SC. Memiliki faktor resiko pre-operasi untuk terjadinya infeksi pada luka

operasi.

Dr. Edy Mustofa, SpOG-K

Sebaiknya dilakukan pemetaan pola kuman di RS Mitra Sehat Medika, supaya diketahui

pola resistensi kumannya terhadap antibiotika untuk menghindari terjadinya kasus yang

sama di kemudian hari.

Dr. Edmoon Liwan, SpOG, M.Kes

Sebaiknya dilakukan evaluasi sterilitas alat, ruangan, material operasi di kamar operasi

untuk mengetahui faktor resiko terjadinya infeksi luka operasi.

Dr. Edy Mustofa , SpOG -K

Sebaiknya dikumpulkan dan dievaluasi kasil kultur semua pasien dengan infeksi luka

operasi kemudian setuju untuk dilakukan pola pemetaan kuman di RS Mitra Sehat

Medika.

Rangkuman dan Kesimpulan

1. Penatalaksanaan Pasien ini sudah melalui tahap-tahap SOP yang ada.

2. Pasien ini memiliki faktor resiko pre-operatif (PROM>12 jam) untuk terjadi infeki luka

operasi.

3. Sebaiknya dilakukan pendataan dan evaluasi semua kultur pasien dengan infeksi luka

operasi yang pernah ada kemudian diakukan pola pemetaan kuman dan resistensi

antibiotika di RS Mitra Sehat Medika.

LAPORAN DISKUSI KASUS SMF BEDAHTanggal 28 Oktober 2011

I. Identitas kasusNama : Ny. Wahyu Etin YuniatiUmur : 26 tahunJenis kelamin : Perempuan

No RM : I 004744

II. Pembahasan

1.1 DiagnosisUraian Masalah SOP

Diagnosa sudah sesuai dengan SOP

P1001Ab000 post SCTP hari ke 10 dengan infeksi luka operasi

- Diagnosa pre-operasi sudah sesuai dengan SOP.

1.2 PenatalaksanaanUraian Masalah SOP

Penatalaksanaan sudah sesuai dengan SOP

terjadi infeksi luka pasca operasi

Sudah sesuai SOP, terjadi resistensi kuman terhadap antibiotika yang diberikan.

III. KesimpulanIbu dan bayi selamat, terjadi infeksi luka operasi

IV. Saran

- Sebaiknya dilakukan pendataan dan evaluasi semua kultur pasien dengan infeksi luka

operasi yang pernah ada kemudian diakukan pola pemetaan kuman dan resistensi

antibiotika di RS Mitra Sehat Medika.

Pandaan,28 Oktober 2011 Mengetahui, Notulen

Ketua Komite Medis

dr. Edmoon Liwan, SpOG dr. Made Wijana, SpOG.

LAMPIRAN

KASUS Infeksi Luka Operasi RS MITRA SEHAT MEDIKA

No. No. registrasi Nama Diagnosis1 I 004744 Wahyu Etin Yuniati Post SCTP dengan infeksi luka

operasi

AUDIT MEDIS

SMF : Bedah

Tanggal : 28 Oktober 2011

Waktu : Pukul 12.00 Wib s/d 14.00 Wib

Yang hadir : 7 orang (daftar terlampir)

Moderator : Dr. Edmoon Liwan, SpOG

Penyaji : Dr. Made Wijana, SpOG

Kasus : G1P0000 A000 grav 39 – 40 mgg / T / H + PEB + ALO

Identitas Pasien : Ny. Lisa Diah Andriani

No. RM : I 004344

Kronologis :

Pasien hamil 9 bulan dengan tekanan darah tinggi dan sesak

Pasien rencana dilakukan terminasi kehamilan dengan SCTP di RS Mitra Sehat Medika

tetapi tidak jadi dilakukan karena tidak ada fasilitas ICU sehingga dirujuk ke RSU Dr.

Saiful Anwar.

Masalah :

Pasien hamil dengan PEB dan Acute Lung Oedema (ALO)

Pasien rencana dilakukan SCTP di RS Mitra Sehat Medika, tetapi gagal karena belum

terdapat ICU di RS Mitra Sehat Medika

Evaluasi :

No Uraian Sesuai Tidak Sesuai Keterangan

1. Pelaksanaan SOP kasus √

2. Diagnosa kerja √

3. Rencana tindakan (penunjang) √

4. Diagnosis pasti √

5. Terapi √ Tidak bisa dilakukan

terminasi dengan SCTP di

RS Mitra Sehat Medika

karena tidak ada fasilitas

ICU

FORMULIR CATATAN MEDIK PASIEN

RS MITRA SEHAT MEDIKA

VIII. Data Pasien

Nama : Ny. Lisa Diah Andriani

Umur : 29 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Alamat : Pandaan

Suku bangsa : WNI

Pendidikan : S1

Pekerjaan : PNS

No. Rekam Medis : I 004344

IX. Anamnesis

Pasien mengeluh sesak nafas sejak 3 hari sebelum Masuk Rumah Sakit (29-09-2011).

Riwayat tekanan darah tinggi sejak usia kehamilan 7 bulan, tetapi pasien tidak ANC secara

teratur. Pukul 07.00 (1-10-2011) pasien ke RS Mitra Sehat Medika.

Riwayat persalinan : Hamil Pertama

HPHT : sesuai dengan 39-40 minggu

Menarche : 13 tahun

Riwayat haid : teratur

Riwayat KB : -

Menikah : 1 tahun

RIWAYAT PERSALINAN YANG LALUNO. At/P/I/Ab/E BBL Cara lhr Penolong Umur L/ P H/ M1 Hamil ini

X. Pemeriksaan Fisik

Tanggal : 1-10-2011 Jam : 07.00 WIB

Tekanan darah : 170/110 mmHg

Nadi : 102 kali/menit

RR : 36 kali/menit

Kepala/leher : dalam batas normal

Thorax : Cor : dalam batas normal

Paru-paru: Rh +/+, Wh -/-

Abdomen :

TFU : 35 cm

BJA : 140 kali/menit, regular

Letak : bujur, kepala di bawah

His : (-) negatif

TBJ : 3,565 gram

Ekstremitas : oedem +/+

Pemeriksaan dalam :

0-1 cm, effacement 25 %, presentasi kepala, H I

Ketuban : (+) positif, denominator masih tinggi

UPD : dalam batas normal

XI. Pemeriksaan Penunjang

Darah Lengkap :

Hb : 11,8

Leukosit 9.630

PCV 33,3

Trombosit 230.000

PPT/APTT : 17,7/38,6

GDA 101

Ureum/kreatinin : 22,5/0,6

Albumin : 4,30

SGOT/PT : 37/53

Na/K/Cl : 135/3,5/109

Urine lengkap : protein +4

XII. Diagnosa

G1P0000Ab000 grav 39-40 mgg T/H dengan PEB + Acute Lung Oedema (ALO)

XIII. Terapi

- SM Full dose : SM 20 % 4 gr IV, SM 40 % 10 gr IM

- Dilanjutkan dengan SM Maintanance

- Oksihen 4 liter/menit

- Ceftriaxone 2x1 gr iv

- Terminasi kehamilan dengan SC Cito

- Konsul Anestesi

- Pre-op

- Observasi Vital sign, keluhan, His/BJA

- SP/KIE

XIV. Monitoring

Tanggal Subyektif Obyektif Assesment Planning

1-10-2011Pukul 07.30

Sesak nafas (+)

KU : tampak sesak GCS : 456T: 150/110, N:96x/mnt, RR:36x/mnt, temp 36,8 CKep : An -/-, ict -/- Th : C/ S1S2 tunggal murmur (-) P/ Rh +/_ Wh -/- Abd :TFU35 cm, BJA 144 x/mnt His (-) negatif), TBJ : 3.565 gr Extr : edema +/+

G1P0000Ab000 grav 39-40 mgg T/H dengan PEB dan ALO

Terminasi dengan SCTP konsul dan evaluasioleh dr. Sp Anestesi : harus ada back up ventilator dan perawatan post operasi di ICU saran : Rujuk ke RSU Dr. Saiful Awwar

1-10-2011pkl. 08.00

Pasien dirujuk ke RSU Dr. Saiful Anwar Malang

II. VIII. Diskusi

Dr. Edmoon Liwan, SpOG, M.Kes

Kasus ini adalah pasien dengan PEB dan ALO, rencana dilakukan SCTP tidak bisa

karena tidak ada fasuilitas ICU di Mitra Sehat Medika.

Dr. Edy Mustofa, SpOG-K

Pasien ini pernah ANC 1 kali dengan tekanan darah tinggi, disarankan untuk ANC teratur

tetapi pasien tidak pernah kontrol.

Dr. Made Wijana, SpOG

Sebaiknya disediakan fasilitas ICU di RS Mitra Sehat Medika. Penyediaan fasilitas ICU

sebaiknya menjadi prioritas utama RS Mitra Sehat Medika untuk pengembangan rumah

sakit.

Dr.Edmoon Liwan, SpOG, M.Kes

Pasien ini perlu perawatan intensif dengan back up mesin ventilator di ICU pasca operasi.

Penanganan pasien sudah sesuai dengan SOP, tetapi fasilitas RS Mitra Sehat Medika

tidak memadai untuk penanganan pasien dengan ALO.

Dr. Made Wijana , SpOG

Setuju untuk dipersiapkan fasilitas ICU di RS Mitra Sehat Medika, sehingga apabila ada

pasien memerlukan perawatan di ICU tidak perlu dirujuk ke rumah sakit lain.

Rangkuman dan Kesimpulan

1. Penatalaksanaan Pasien ini belum memenuhi melalui tahap-tahap SOP yang ada.

2. Seharusnya pasien dilakukan SCTP tetapi tidak bisa dilakukan di RS Mitra Sehat Medika

karena tidak ada fasilitas ICU.

3. Program Pengembangan RS Mitra Sehat Medika sebaiknya dipriotitaskan untuk

pembangunan ruang ICU.

LAPORAN DISKUSI KASUS SMF BEDAHTanggal 28 Oktober 2011

V. Identitas kasusNama : Ny. Lisa Dyah AndriyaniUmur : 29 tahunJenis kelamin : Perempuan

No RM : I 004344

VI. Pembahasan

1.3 DiagnosisUraian Masalah SOP

Diagnosa sudah sesuai dengan SOP

G1P0000Ab000 grav 39-40 mgg T/H + PEB + ALO

- sesuai

1.4 PenatalaksanaanUraian Masalah SOP

Penatalaksanaan belum sesuai dengan SOP

Tidak ada fasilitas ICU Belum sesuai

VII. KesimpulanPasien dirujuk ke RSU Dr. Saiful Anwar Malang, tidak bisa dilakukan SCTP di RS Mitra Sehat Medika karena tidak ada fasilitas ICU.

VIII. Saran

- Sebaiknya pembangunan ruang ICU menjadi prioritas utama program pengembangan RS Mitra Sehat Medika sehingga pasien bisa ditangani secara komprehensif.

Pandaan,28 Oktober 2011 Mengetahui, Notulen

Ketua Komite Medis

dr. Edmoon Liwan, SpOG Dr. Made Wijana, SpOG.

LAMPIRAN

KASUS PEB + ALO RS MITRA SEHAT MEDIKA

No. No. registrasi Nama Diagnosis1 I 004344 Lisa Dyah Andriyani G1P0000Ab000 grav 39-40

mgg T/H + PEB + ALO