asuhan keperawatan tn u

Asuhan Keperawatan

Pada Tn.U dengan Perforasi Gaster di Ruang Intermediate RSUD

Karawang

1. PENGKAJIAN

a. Identitas klien

Nama : Tn U

jenis kelamin : Laki-Laki

Pekerjaan : Pedagang

Diagnosa Medis : Perforasi Gaster

Tgl Masuk : 11 Oktober 2012

No RM : 465032

Tgl Pengkajian : 30 Oktober 2012

b. Riwayat kesehatan :

Keluhan utama

Keluhan saat ini Tn. U mengeluh nyeri pada bagian abdomen

pada daerah bekas operasi laparotomy, nyeri terjadi pada saat

klien bergerak, seperti tertusuk-tusuk , tidak menyebar, dengan

skala 2 dari 1-5.

Riwayat penyakit sekarang

Tn U masuk rumah sakit pada hari kamis tgl 11 oktober 2012,

pasien masuk dengan keluhan mual , sesak sehari sebelumnya ,

tidak bisa BAB dan platus, pasien masuk melalui IGD.

Riwayat penyakit dahulu

Tidak mempunya riwayat penyakit keturunan seperti hipertensi

dll. Tidak pernah sakit sebelumnya 6 bulan kebelakang

c. Pengkajian persistem

1). Keadaan umum

Klien sakit berat

2). Tingkat kesedaran

Kuantitas : Composmentis

GCS

E : 4

M : 6

V : 5

3). TTV

N : 80 x / menit

S : 37,1ºC

RR : 24 x / menit

TD : 120 / 80 mmHg

4). Sistem Pernapasan

Inspeksi :

Warna kulit coklat, tidak terdapat luka / lesi, tidak terdapat

jaringan parut. Pernapasan normal (24 x / menit). Tidak

menggunakan otot bantu napas.

Palpasi :

Tidak ada nyeri tekan pada dada klien, tidak ada benjolan

pada dada klien.

Perkusi :

Hasil perkusi suara resonan.

Auskultasi :

Hasil auskultasi suara vesikuler pada lapang paru. Ronchi

(-) wheezing (-).

5). Sistem cardiovaskuler

Nadi 80 x/mnt, teratur , Tensi ; 120 / 80 mmhg, tidak terdapat

pembesaran vena jugularis.

6). Sistem Persarafan

Nervus cranial

N.I : penciuman baik , mampu membedakan bau

N.II : ketajaman menurun, masi dapat melihat

N.III : ishokor

N.V : reflek kornea baik

N.VI : gerakan bola mata baik 8 arah mata angin

N.VII : klien masi dapat membedakan rasa

N.VIII :klien dapat mendengar suara gesekan rambutnya

dan mampu diajak bicara ,

N.X : reflek menelan baik

N.XI : tes otot trapezius baik

N.XII : lidah dapat digerakan

Fungsi motorik

Fungsi motorik baik kekuatan otot ekstremitas

7). Sistem perkemihan

Bak terpasang kateter, terkontrol, warna kuning pekat,tidak ada

rasa sakit

8). Sistem gastrointestinal

Bab 1 x sehari, konsistensi lembek, warna kuning, tidak ada lendir,

mual (+), muntah (-), anoreksia (+), terdapat luka laparatomy pada

perut pasien dengan panjang 10 cm.

9). Sistem integumen

Turgor kulit baik, berwarna coklat, rambut hitam sedikit beruban,

kuku tampak kotor, turgor kulit tidak elastic, tekstur kasar, dan

kering.

55

55

10). Pemeriksaan diagnostic.

Hasil Laboratorium 26 Oktober 2012

Albumin : 3,3 mg%


Albumin : 1,92 mg%


Hb : 12,6 %

Leukosit : 25400

Trombosit : 476000

HT : 41 %

GDS : 206 mg/dl

Albumin : 3,3 mg%

Kalium : 5,7

Natrium : 140

Klorida : 157

11). Laporan Operasi

Diagnosa pre-operasi : Peritonitis

Post Operasi : Perforasi Gaster

Tindakan : Laparatomy

Setelah Operasi

Awasi TTV (TPRS)

Ceftriaxone 1x1

Metronidazole 3x1

Rantin 2x1

Tramadol 3x1

Analisa Data

a. DS : Klien mengatakan sedikit mual Klien mengatakan makan sedikit Klien mengatakan tidak nafsu makan

DO : Membran mukosa klien kering Klien hanya makan 2 sendok makan Konjungtiva anemis Albumin 3.3

b. DS : -

DO : Luka kotor Terdapat pus Leukosit 25400 Luka kemerah-merahan S : 37,1 C

c. DS : Klien mengatakan nyeri pada daerah bekas operasi

DO : Terdapat luka insisi pada abdomen dengan panjang 10 cm Warna kemerah-merahan Terdapat pus S : 37, 1 C

Diagnosa Keperawatan

a. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d asupan yang tidak adekuat

b. Resiko tinggi penyebaran infeksi b.d invasi mikroorganisme pada luka insisi

c. Gangguan rasa nyaman nyeri b.d luka insisi abdomen

Implementasi

No Hari / Tanggal No. DX Tindakan Keperawatan Paraf1 I, II, III

I

I

II

III

1. Ukur tanda-tanda vital

Respon

N : 80 x / menit

S : 37,1ºC

RR : 24 x / menit

TD : 120 / 80 mmHg

2. Tinjau factor-faktor yang

mempengaruhi penurunan nutrisi

Respon

Pasien mengatakan mual

Pasien mengatakan tidak nafsu makan

Albumin : 3.3 mg %

3. Auskultasi bising usus, adanya flastus /

tidak

Respon

Bising Usus 15 x / menit

4. Lakukan perawatan luka dengan

menggunakan teknik septik dan aseptic

Respon

Pasien mengatakan lebih nyaman

Luka tampak bersih

5. Dorong pasien menggunakan tehnik

relaksasi.

Pasien mengatakan nyeri berkurang

Mengatakan lebih nyaman

Rencana Asuhan Keperawatan

DX 1

Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d asupan yang tidak adekuat

Tujuan :

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam masalah dapat teratasi

dengan criteria hasil :

BB stabil

Albumin dalam batas normal

Nafsu makan meningkat

Tidak terlihat lemas

Konjungtiva an-anemis

Tindakan Rasional

1. Tinjau factor-faktor yang

mempengaruhi penurunan nutrisi

2. Timbang berat badan sesuai indikasi

catat masukan dan pengeluaran

3. Auskultasi bising usus, adanya

flastus / tidak

4. Observasi terhadap terjadinya diare

5. Kolaborasi berikan cairan IV ,

Albumin, Lipid / Elektrolit

6. Kolaborasi pemberian obat sesuai

indikasi , Antiemetik (Rantin)

7. Kolaborasi dengan ahli gizi , diets

TKTP

1. Mempengaruhi pilihan intervensi

yang diberikan

2. Mengidentifikasi status nutrisi dan

cairan, memastikan kebutuhan

metabolic

3. Menentukan peristaltic usus

4. Sindrom malabsorpsi dapat terjadi

setelah pembedahan

5. Memperbaiki keseimbangan

cairan dan elektrolot dalam tubuh

6. Untuk menurunkan mual –

muntah

7. Untuk mempercepat proses

pemulihan

DX II

Resiko tinggi penyebaran infeksi b.d invasi mikroorganisme pada luka insisi.Tujuan :



Tidak terdapat pus

Leukosit dalam batas normal

Tanda-tanda infeksi berkurang / hilang

Tindakan Rasional

a. Ukur tanda-tanda vital

b. Observasi tanda-tanda infeksi

c. Lakukan perawatan luka dengan menggunakan teknik septik dan aseptic

d. Observasi luka insisi

e. Kolaborasi pemberian obat

antibiotik sesuai indikasi

( Ceftriaxone)

a. Untuk mendeteksi secara dini gejala awal terjadinya infeksi

b. Untuk mengetahui keadaan luka infeksi

c. Menurunkan terjadinya resiko penyebaran bakteri.

d. Memberikan deteksi dini

terhadap infeksi dan

perkembangan luka.

e. Untuk membunuh kuman / bakteri

penyebab infeksi

DX IIIGangguan rasa nyaman nyeri b.d luka insisi abdomenTujuan :



Klien tidak mengeluh nyeri

Nyeri berkurang

Skala nyeri berkurang

Tindakan Rasional

Kaji terhadap nyeri dengan skala 0 –

5.

Bantu pasien dalam identifikasi faktor

pencetus.

Berikan tindakan kenyamanan.

Dorong pasien menggunakan tehnik

relaksasi.

Berikan obat antinyeri / analgetik

sesuai indikasi.(Tramadol)

Rasional : pasien melaporkan nyeri

biasanya diatas tingkat cedera.

Rasional : nyeri dipengaruhi oleh;

kecemasan, ketegangan, suhu, dll

Rasional : memberikan rasa nayaman

dengan cara membantu mengontrol nyeri.

Rasional : memfokuskan kembali

perhatian, meningkatkan rasa kontrol.

Rasional : untuk menghilangkan nyeri otot

atau untuk menghilangkan kecemasan dan

meningkatkan istirahat.

asuhan keperawatan tn u

Documents