asuhan keperawatan pada tn. a dengan prioritas masalah

Asuhan Keperawatan pada Tn. A dengan Prioritas

Masalah Kebutuhan Dasar Gangguan Oksigenasi:

Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif di Rumah

Sakit Universitas Sumatera Utara

Medan

Karya Tulis Ilmiah (KTI)

Disusun dalam Rangka Menyelesaikan

Program Studi DIII Keperawatan

Oleh

Aulia Mustika Dewi

142500004

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

2017

Universitas Sumatera Utara

LEMBAR ORISINALITAS

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Aulia Mustika Dewi

NIM : 142500004

Dengan ini menyatakan bahwa Karya Tulis Ilmiah ini yang berjudul

“Asuhan Keperawatan pada Tn. A dengan Prioritas Masalah Kebutuhan

Dasar Gangguan Oksigenasi: Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif di Rumah

Sakit Universitas Sumatera Utara Medan.”

”adalah benar hasil karya sendiri, kecuali dalam pengutipan substansi disebutkan

sumbernya dan belum pernah dianjurkan kepada institusi manapun serta bukan

karya jiplakan. Saya bertanggung jawab atas keabsahan dan kebenaran isinya

sesuai dengan kaidah ilmiah yang harus dijunjung tinggi.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, tanpa ada tekanan

atau paksaan dari pihak manapun serta bersedia mendapat sanksi akademik jika

ternyata dikemudian hari pernyataan ini tidak benar.

Medan, 12 Juli 2017

Aulia Mustika Dewi


i


ii

KATA PENGANTAR

Puji syukur saya ucapkan atas kehadirat Allah SWT atas rahmat dan

hidayah-Nya yang telah memberikan kemudahan bagi saya sehingga dapat

menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah ini dengan baik.

Adapun judul Karya Tulis Ilmiah ini adalah “Asuhan Keperawatan pada

Tn. A dengan Prioritas Masalah Kebutuhan Dasar Gangguan Oksigenasi:

Bersihan Jalan Nafas Tidak Eefektif di Rumah Sakit Universits Utara Medan.

Karya Tulis Ilmiah ini disusun sebagai salah satu syarat menyelesaikan tugas

Program Studi D-III Keperawatan Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas

Sumatera Utara.

Saya mengucapkan banyak terima kasih yang setulusnya kepada semua

pihak yang telah mendukung dalam penyelesaian Karya Tulis Ilmiah ini. Untuk

itu pada kesempatan ini saya ingin menyampaikan ucapan terimakasih yang

sebesar-besarnya khusunya pada:

1. Setiawan, S.Kp, MNS, Ph.D, selaku Dekan Fakultas Keperawatan

Universitas Sumatera Utara.

2. Sri EkaWahyuni, S.Kep, Ns,M.Kep., selaku Wakil Dekan I.

3. Cholina T.Siregar, S.Kep, Ns, M.Kep, Sp.KMB selaku Wakil DekanII.

4. Dr. SitiSaidahNasution, S.Kp, M.Kep, Sp.Mat.,selaku Wakil Dekan III

Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara.

5. Mahnum Lailan Nasution, S.Kep, Ns, M.Kep.,selaku Ketua Prodi DIII

Keperawatan.

6. Fatwa Imelda, S.Kep. Ns, M. Biomed selaku dosen pembimbing yang

telah memberikan bimbingan dan pengarahan dalam penulisan Karya Tulis

Ilmiah ini.

7. Rika Endah Nurhidayah, S. Kp, M.Pd selaku dosen penguji.

8. Teristimewa kepada kedua orang tua tersayang Kamto Muliadi dan

Zubaidah yang telah memberikan dorongan, kekuatan, dan motivasi baik

dalam bentuk moril maupun materil sehingga saya dapat menyelesaikan

Karya Tulis Ilmiah ini.


iii

9. Seluruh teman-teman D-III Keperawatan USU Stambuk 2014 terima kasih

atas persaudaraan yang telah terjalin dan memberikan semangat

dandorongan penuh untuk menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah ini.

Sebagaimana manusia penulis menyadari bahwa Karya Tulis Ilmiah ini

masih banyak kekurangan dan jauh dari kesempurnaan untuk itu penulis sangat

mengharapkan kritik dan saran yang membangun dari pembaca demi

kesempurnaan Karya Tulis Ilmiah ini. harapan penulis semoga Karya Tulis Ilmiah

ini dapat memberi manfaat dan menambah pengetahuan bagi kita semua.

Medan, 20 Juli 2017

Penulis

Aulia Mustika Dewi

142500004


iv

Daftar Isi

Lembar Pengesahan .............................................................................................i

KATA PENGANTAR ..........................................................................................ii

Daftar Isi...............................................................................................................iv

BAB I PENDAHULUAN .....................................................................................1

1.1 Latar Belakang ........................................................................................1

1.2 Tujuan......................................................................................................3

1.2.1 Tujuan Umum................................................................................3

1.2.2 Tujuan Khusus...............................................................................3

1.3 Manfaat .....................................................................................................4

1.3.1 Institusi..........................................................................................4

1.3.2 Klien..............................................................................................4

1.3.3 Penulis...........................................................................................4

BAB II PENGELOLAAN KASUS...........................................................................5

2.1 Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Gangguan Oksigenasi ......5

2.1.1 Tumor Paru................................................................................... 5

2.1.2 Pengertian Oksigenasi....................................................................12

2.1.3 Masalah Kebutuhan Oksigenasi .....................................................16

2.1.4 Pengkajian Keperawatan ............................................................... 19

2.1.5 Analisa Data ................................................................................ 22

2.1.6 Rumusan Masalah ....................................................................... 23

2.1.7 Perencanaan Keperawatan ............................................................ 23


v

2.2 Asuhan Keperawatan Kasus................................................................... 26

2.2.1 Pengkajian .................................................................................. 26

2.2.2 Analisa Data............................................................................... 42

2.2.3 Masalah Keperawatan ................................................................ 44

2.2.4 Perencanaan Keperawatan dan Rasional ..................................... 46

2.2.5 Pelaksanaan Keperawatan........................................................... 51

BAB III KESIMPULAN DAN SARAN ................................................................ 56

3.1 Kesimpulan ............................................................................................. 56

3.2 Saran ....................................................................................................... 57

DAFTAR PUSTAKA............................................................................................. 58

LAMPIRAN ........................................................................................................... 59

CATATAN PERKEMBANGAN........................................................................... 59


1

BAB I

PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Tumor adalah neoplasma pada jaringan yaitu pertumbuhan

jaringan baru yang abnormal. Paru merupakan organ elastis berbentuk

kerucut dan letaknya didalam rongga dada. Jenis tumor paru dibagi untuk

tujuan pengobatan, meliputi SCLC (Small Cell Lung Cancer) dan NSLC

(Non Small Cell Lung Cancer / Karsinoma Skuamosa, adenokarsinoma,

karsinoma sel besar) karsinoma bronkogenik adalah tumor ganas paru

primer yang berasal dari saluran napas, dan tumor paru merupakan

keganasan pada jaringan paru. (Hidayat , 2007)

Tumor paru merupakan salah satu penyakit paru yang memerlukan

penanganan dan tindakan yang cepat dan terarah. Tumor paru juga

merupakan penyebab kematian utama akibat tumor pada pria dan wanita.

Menurut data WHO(World Health Organitation) diseluruh dunia terdata

1,2 juta penderitatumor paru, atau 12,3% dari seluruh tumor ganas,

meninggal dunia 1,2 juta atau17,8 dari mortalitas total tumor.

Tumor paru biasanya tidak dapat diobati dan penyembuhan hanya

mungkin dilakukan dengan jalan pembedahan, di mana sekitar 13% dari

klien yang menjalani pembedahan mampu bertahan selama 5 tahun.

Metastasis penyakit biasanya muncul dan hanya 16% klien yang

penyebaran penyakitnya dapat dilokaliasasi pada saat diagnosis.

(Somantri, 2009)

Permasalahan yang lebih serius adalah di semua negara pemakai

tembakau, kasus baru tumor paru terus meningkat menjadi penyakit umum

yang semakin serius mengancam jiwa dan kesehatan penduduk. Selama 50

tahun terakhir terdapat suatu peningkatan insiden paru-paru yang

mengejutkan.

America Cancer Society memperkirakan bahwa terapat 1,5 juta

kasus baru prevalensi tumor paru di negara maju sangat tinggi.


2

Di Amerika dilaporkan terdapat 173.000 kasus/tahun, di Inggris

40.000/tahun, prevelensi tumor paru menurut diagnosis tenaga kesehatan

di provinsi Jawa Tengah sebesar 0,8%, prevelansi tertinggi di Kabupaten

Magelang 1,6%, Cilacap 1,5%, dan masih banyak data prevelensi di

berbagai kota di Indonesia. (Riskedas, 2007)

Gejala yang khas pada tumor kanker adalah batuk, hemoptisis

(batuk bercampur darah), dada terasa penuh dan nyeri, dispnea pernafasan

lebih dari 26 kali permenit, demam dan gejala non spesifik. Untuk

menentukan diagnosa dapat melalui beberapa cara pemeriksaan yaitu:

sinar x, pemeriksaa CT scan,pemeriksaan MRI, pemeriksaan PET/CT,

pemeriksaan sitologi. (Somantri, 2008)

Bukti-bukti menunjukkan bahwa tumor cenderung untuk timbul di

tempat pada jaringan parut sebelumnya (tuberkolosis, fibrosi).

Kebanyakan pada tumor paru dapat mengakibatkan adanya obstruksi dan

penumpukan cairan pada stadium lanjut. Maka hal ini dapat

mempengaruhi proses pernafasan terapi oksigen yang diberikan kepada

pasien yang mengalami gangguan pada ventilasi di seluruh Universitas

Sumatera Utara lapang paru, pasien dengan gangguan pertukaran gas, serta

mereka yangmengalami gagal jantung dan membutuhkan oksigen untuk

menghindari terjadinya hipoksia. Gangguan fungsi pernafasan salah

satunya adalah gangguan pola nafas yang mengacu pada frekuensi,

volume, irama dan usaha pernafasan. Perubahan pola nafas yang umum

terjadi adalah takipnea,hiperventilasi, dispnea, orthopnea, apnea.

(Mubarak, 2008)

Kondisi yang ditemukan dilapangan menunjukkan bahwa pasien

mengalami dispnea, penggunaan otot bantu pernafasan dan hiperventilasi

yang harus diberi pertolongan segera, disesuaikan dengan teori yang ada.

Dengan alasan itu maka penulis mengangkat kasus dengan gangguan

kebutuhan oksigenasi pada pasien tumor paru untuk lebih mendalami dan

mengupas masalah kebutuhan oksigenasi pada tumor paru dengan

pendekatan ilmiah.


3

1.2. Tujuan

1.2.1. Tujuan Umum

Karya Tulis Ilmiah ini bertujuan untuk mengetahui pemenuhan

kebutuhan dasar oksigenasi pada Tn. A dengan diagnosa medis Tumor

Paru di ruang VIP 9 RSU USU Medan dalam asuhan keperawatan.

1.2.2. Tujuan Khusus

1. Untuk mengetahui pemehuhan kebutuhan dasar oksigenasi pada Tn.

A di ruang VIP 9 RSU USU Medan.

2. Untuk mengetahui hubungan tumor paru dengan proses pemenuhan

kebutuhan dasar oksigenasi sesuai asuhan keperawatan.

3. Dapat menetapkan perencanaan keperawatan pemenuhan kebutuhan

dasar oksigenasi pada pasien tumor paru.

4. Memperoleh pengalaman langsung dalam melaksanakan asuhan

keperawatan pemenuhan kebutuhan dasar oksigenasi pada pasien

tumor paru.


4

1.3. Manfaat

1.3.1. Institusi

Sebagai bahan bacaan ilmiah, kerangka perbandingan untuk

mengembangkan ilmu keperawatan, serta menjadi sumber informasi bagi

mereka yang ingin mengadakan penelitian lebih lanjut.

1.3.2. Rumah Sakit

Sebagai bahan masukan bagi perawat yang ada di rumah sakit untuk

mengambil langkah-langkah kebijakan dalam rangka upaya

meningkatkan mutu pelayanan keperawatan khususnya asuhan

keperawatan pasien

dengan tumor paru.

1.3.3. Pasien dan keluarga

Memperolah pengetahuan tentang tumor paru serta meningkatkan

kemandirian dan pengalaman dalam menolong diri sendiri serta sebagai

acuan bagi keluarga untuk melakukan perawatan kepada keluarga yang

mengalami tumor paru.

1.3.4. Bagi penulis

Dapat memperoleh pengetahuan dan pengalaman dalam melaksanakan

asuhan keperawatan pada pasien tumor paru serta mengaplikasikan ilmu

yang diperoleh selama pendidikan


5

BAB II

PENGELOLAAN KASUS

2.1. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan

2.1.1. Tumor Paru

A. Pengertian Tumor Paru

Tumor adalah neoplasma pada jaringan yaitu pertumbuhan

jaringan baru yang abnormal. Paru merupakan organ elastis

berbentuk kerucut dan letaknya didalam rongga dada. Jenis tumor

paru dibagi untuk tujuan pengobatan, meliputi SCLC (Small Cell

Lung Cancer) dan NSLC (Non Small Cell Lung Cancer /

Karsinoma Skuamosa, adenokarsinoma, karsinoma sel besar)

Menurut Hood Al Sagaff pada tahun 1993 karsinoma

bronkogenik adalah tumor ganas paru primer yang berasal dari

saluran napas, dan menurut Price pada tahun 1995 tumor paru

merupakan keganasan pada jaringan paru. (Hidayat , 2007)

Tumor paru merupakan salah satu penyakit paru yang

memerlukanpenanganan dan tindakan yang cepat dan terarah.

Tumor paru juga merupakanpenyebab kematian utama akibat

tumor pada pria dan wanita. Menurut data WHO(World Health

Organitation) diseluruh dunia terdata 1,2 juta penderitatumor paru,

atau 12,3% dari seluruh tumor ganas, meninggal dunia 1,2 juta

atau17,8 dari mortalitas total tumor.

Tumor paru biasanya tidak dapat diobati dan penyembuhan

hanya mungkin dilakukan dengan jalan pembedahan, di mana

sekitar 13% dari klien yang menjalani pembedahan mampu

bertahan selama 5 tahun. Metastasis penyakit biasanya muncul dan

hanya 16% klien yang penyebaran penyakitnya dapat dilokaliasasi

pada saat diagnosis.


6

B. Etiologi

Meskipun etiologi sebenarnya dari tumor paru belum

diketahui, tetapi ada beberapa faktor yang bertanggung jawab dalam

peningkatan insiden tumor paru:

1. Merokok

Tidak diragukan lagi merokok merupakan faktor utama. Suatu

hubungan statistik yang defenitif telah ditegakkan antara perokok

berat (lebih dari dua puluh batang per hari) dari tumor paru.

Perokok seperti ini mempunyai kecenderungan sepuluh kali lebih

besar dari pada perokok ringan.

2. Polusi udara

Banyak sekali polusi udara yang dapat menyebabkan kanker

paru, diantaranya sulfur, emisi kendaraan bermotor, dan polutan

yang bersasal dari pabrik. Data menunjukkan bahwa insidensi

tumor paru lebih banyak pada daerah urban sebagai hasil dari

peningkatan polutan dan asap kendaraan bermotor.

3. Asap pabrik/industri/tambang.

4. Debu radioaktif/ledakan nuklir radon), beberapa zat kimia

(seperti asbes, arsen, krom, nikel, besi, dan uranium).

5. Vitamin A.

Penelitian menunjukkan bahwa terdapat hubungan antara diet

rendah vitamin A dengan timbulnya tumor paru. Hal ini

kemungkinan karena vitamin A berhubungan dengan regulasi dan

diferensiasi sel.

6. Genetik.

Pada sel kanker paru didapatkan sejumlah lesi genetik termasuk

aktivasi onkogen dominan dan inaktivasi supresor tumor atau

onkogen resesif. (Somantri, 2009)


7

C. Tanda dan gejala

Gejala yang khas pada tumor paru adalah batuk, hemoptisis

(batukbercampur darah), dada terasa penuh dan nyeri, dispnea pernafasan

lebih dari 26 kali permenit, demam dan gejala non spesifik (Mubarak,

2008)

Selain itu, tanda dan bahaya dari tumor paru adalah :

- Hoarsenes (parau)

- Perubahan pola nafas

- Perubahan batuk

- Sputum mengandung darah

- Sputum berwarna kemerahan atau purulen

- Hemoptisis

- Nyeri dada, punggung dan lengan

- Efusi pleura

- Dispnea

- Demam

- Wheezing

- Penurunan berat badan

- Clubbing finger (Somantri, 2008)

D. Masalah keperawatan yang muncul

Gangguan fungsi pernafasan salah satunya adalah gangguan pola nafas

yang mengacu pada frekuensi, bersihan jalan nafas tidak efektif yang

berhubungan dengan penumpukan sekret, volume, irama dan usaha

pernafasan. Perubahan pola nafas yang umum terjadi adalah takipnea,

hiperventilasi, dispnea, orthopnea, apnea. (Mubarak, 2008)


8

E. Penatalaksanaan

1. Manajemen Tanpa Pembedahan

a. Terapi Oksigen

Jika terjadi hipoksemia, perawat dapat memberikan oksigen via

masker atau nasal canula sesuai dengan permintaan. Bahkan jika

pasien tidak terlalu jelas hipoksemianya, dokter dapat memberikan

oksigen sesuai yang dibutuhkan untuk memperbaiki dispnea dan rasa

cemasnya.

b. Terapi Obat

Jika pasien mengalami bronkospasme, dokter dapa

memberikan obat golongan bronkodilator (seperti pada pasien

dengan asma) dan kortikosteroid untuk mengurangi bronkospasme,

inflamasi, dan edema.

c. Kemoterapi

Kemotrapi merupakan pilihan pengobatan pada pasien kanker

paru-paru terutama pada ‘small-cell lung cancer’ karena metastsis.

Kemoterapi dapat juga digunakan bersamaan dengan terapi

pembedahan. Agen kemoterapi yang biasanya diberikan untuk

menangani kanker, termasuk dari:

1. cyclophosphamide, deoxorubicin, methotrexate, dan

procarbazine.

2. Etoposide, dan cisplatin

3. Mitomycin, vinblastine, dan cisplatin.

d. Imunoterapi

Banyak pasien dengan tumor paru mengalami gangguan imun.

Agen imunoterapi (cytokin) biasa diberikan.


9

e. Terapi Radiasi

Indikasi :

1. Pasien dengan tumor paru yang operable, tetapi beresiko jika

dilakukan operasi pembedahan.

2. Pasien dengan kanker adenokarsinoma atau sel skuamosa

inoperable dimana terdapat pembesaran kelenjar getah bening

pada hilusipsilateral dan mediastinal.

3. Pasien kanker bronkhus dengan oat cell.

4. Pasien kambuhan sesudah lobektmi atau pneumonektomi.

Dosis umum 5000-6000 rad dalam jangka waktu 5-6 minggu.

Pengobatan dilakukan dalam lima kali seminggu dengan

dosis 180-200 rad/hari.

Komplikasi :

1. Esofagitis, hilang satu minggu sampai dengan sepuluh hari

sesudah pengobatan.

2. Pneumonitis: pada rontgen terlihat bayangan eksudat di

daerah penyinaran

f. Terapi Laser

g. Torasentesis dan Pleurodesis

1. Efusi pleura dapat menjadi masalah bagi pasien dengan tumor

paru.

2. Efusi timbul akibat adanya tumor pada pleura visceralis dan

parietalis dan obstruksi kelenjar limfe mediastinal.

3. Tujuan akhir: mengeluarkan dan mencegah akumulasi cairan.

2. Manajemen Bedah

a. Dikerjakan pada tumor stadium I serta stadium II jenis karsinoma

adenokarsinoma, dan karsinoma sel besar tidak dapat dibedakan.

b. Dilakukan khusus pada stadium III secara individual yang

mencakup tiga kriteria:

1. Karakteristik biologis tumor

- Hasil baik: tumor dari sel karsinoma dan epidermoid


10

- Hasil cukup baik: adekarsinoma dan karsinoma sel besar

tak terdefiriensi

- Hasil buruk: oat cell

2. Letak tumor dan pembagian stadium klinik

Untuk menentukan letak pembedahan terbaik.

3. Keadaan fungsional penderita. (Somantri, 2008)

F. Patofisiologi

Dari etiologi yang menyerang percabangan segmen/ sub bronkus

menyebabkan cilia hilang dan deskuamasi sehingga terjadi pengenapan

karsinogen. Dengan adanya pengendapan karsinogen maka menyebabkan

metaplasia, hyperplasia dn displasia. Bila lesi perifer yang disebabkan oleh

metaplasia hyperplasia dan displasia menembus ruang pleura, biasa timbul

efusi pleura, dan bisa diikuti invasi langsung pada kosta dan korpus

vertebra.

Lesi yang letaknya sentral berasal dari salah satu cabang bronkus yang

terbesar. Lesi ini menyebabkan obstruksi dan ulserasi bronkus diikuti

dengan supursa di bagian distal. Gejala-gejala yang timbul dapat breupa

batuk, hemoptysis, dispnea, demam, dan dingin.

Pada stadium lanjut, penurunan berat badan biasanya menunjukkan

adanya metastase, khususnya pada hati. Kanker paru dapat bermetastase

ke struktur-struktur terdekat seperti kelenjar limfe, dinding esofagus,

pericardium, otak, tulang rangka.( Wartonah, 2007)

G. Pemeriksaan Diagnostik

1. Radiologi

a. Foto thorax posterior-anterior (PA) dan lateral serta tomografi dada.

Merupakan pemeriksaan awal sederhana yang dapat mendeteksi

adanya kanker paru. Menggambarkan bentuk, ukuran dan lokasi

lesi. Dapat menyatakan massa udara pada bagian hilus, effusi

pleura, atelektasis erosi tulang rusuk atau vertebra.


11

b. Brokhografi.

Untuk melihat tumor di percabangan bronkus

2. Laboratorium

a. Sitologi (sputum, pleural, atau nodus limfe). Dilakukan untuk

mengkaji adanya tahap karsinoma.

b. Pemeriksaan fungsi paru dan GDA dapat dilakukan untuk mengkaji

kapasitas untuk memenuhi kebutuhan ventilasi.

c. Tes kulit, jumla absolute limfosit. Dapat dilakukan uuntuk

mengevaluasi kompetensi imun (umum pada kanker paru).

3. Histopatologi

a. Bronkoskopi

Memungkinkan visualisasi pencucian bagian dan pembersihan

sitologi lesi (besarnya karsinoma bronkogenik dapat diketahui).

b. Biopsi Trans Torakal (TTB)

Biopsi dengan TTB terutama untuk lesi yang letaknya perifer

dengn ukurasn < 2 cm, sensitivitasnya mencapai 90-95%.

c. Torakoskopi

Biopsi tumor di daerah pleura memberikan hasil yang lebih baik

denga cara torakoskopi.

d. Mediastinosopi.

Untuk mendapatkan tumor metastasis atau kelenjar getah bening

yang terlibat.

e. Torakotomi

Untuk mendapatkan diagnostik kanker paru dikerjakan biala

bermacam-macam prosedur non invasif dan invasif sebelumnya

gagal mendapatkan sel tumor.

2.1.2. OKSIGENASI

1. Pengertian oksigenasi

Oksigenasi adalah proses penambahan oksigen ke dalam

sistem baik secara kimia maupun fisika. Oksigen merupaan gas

tidak berwarna dan tidak berbau yang sangat dibutuhkan dalam


12

proses metabolisme sel. Reaksinya menghasilkan

karbondioksida, energi, dan air. Akan tetapi, penambahan

karbondioksida yang melebihi batas normal pada tubuh akan

memberi dampak yang cukup bermakna terhadap aktivasi sel.

Sedangkan pernapasan didefiniikan sebagai peristiwa menghirup

udara dari luar yang mengandung oksigen serta mengehmbuskan

udara yang banyak mengandung karbondioksida sebagai sisa

dari iksidasi yang keluar dari tubuh. (Nurhidayah, 2016)

Oksigen sangat dibutuhkan bagi kelangsungan hidup,

selain itu oksigen juga emberi manfaat yang sangat banyak bagi

tubuh, diantaranya:

a. meningkatkan daya ingat dan kecerdasan otak.

b. Mencegah kanker, penyakit asma dan berbagai penyakit

lainnya.

c. Mengurangi racun dalam darah.

d. Menstabilkan tekanan darah.

e. Memperkuat jantung dan sistem kekebalan tubuh.

f. Mencegah stres dan gugup.

g. Mempercantik kulit dan mencegah penuaan dini.

2. Anatomi dan fisiologi sistem pernapasan

A. Saluran pernapasan bagian atas

1. Nasal (hidung)

Hidung merupakan saluran udara yang pertama, memiliki

dua lubang (kavum nasi), dipisahkan oleh sekat hidung (septum

nasi). Di alamnya terdapat kelenjar sebaseus yang ditutupi bulu-

bulu agak kasar dan bermuara ke rongga hidung. Rongga hidung

dilapisi oleh saluran lendir yang mengandung opembuluh darah.

Proses oksigenasi diawali dengan penyaringan udara yang masuk

melalui hidung oleh bulu-bulu yang ada dalam vestibulum ( bagian

rongga hidung), kemudian udara trsebut dihangatkan dan


13

dilembabkan. Selain itu, terdapat rongga hidung yang dilapisi oleh

selaput lendir yang mengandung pembuluh darah.

2. Faring (tekak)

Faring merupakan pipa yang memilii otot, memanjang dari

dasar tenggorokan sampai dengan esifagus yang terletak di

belakang hidung (nasofaring), di belakang mulut (orofaring), dan

di belakang laring (laringorofaring). Faring merupakan tempat

persimapngan antara jalan pernapasan dan makanan.

3. Laring (tenggorokan)

Laring merupakan saluran pernapasan setlah faring yang

terdiri atas bagian dari tulang rawan yang diikat bersam ligamen

dan membran, terdiri atas 2 lamina yang bersambung di garis

tengah. Laring memiliki tiga fungsi utama yaitu, sebagai saluran

udara, sebagai pintu pengatur perjalanan udara pernapasan dan

makanan serta sebagai organ penimbul suara.

4. Epoglotis

Epiglotis merupakan katup tulang rawan yang menjadi

pemisah antara saluran pernapasan atas dan saluran pernapsan

bawah. Pada waktu menelan, gerakan laring ke atas, terjadi

penutupan glotis yang berfungsi seperti pintu pada auditorius laring

dan epiglotis yang berbentuk seperti daun, bertugas membantu

menutup laring pada saat proses menelan.

B. Saluran pernapasan bagiaa bawah

1. Trachea (batang tenggorokan)

Trachea memiliki panjang kirang lebih sembilan sentimeter

yang dimulai dari laring sampai kira-kira setinggi vertebratorakalis

kelima. Trachea tersusun atas enam belas ampai dua puluh

lingkaran tdiak lengkap berupa cincin atau seperi kuku kuda.

Sebelah dala dilapisi selaput lendir yang berbulu getar terdiri dari

atas epitalium ersilia yang hanya ergerak ke arah luar.

2. Bronchus (cabang tenggorokan)


14

Bronchus merupakan bentuk percabangan atau kelanjutan

dari trachea yang terdiri atas dua percabangan kaan dan kiri.

Letaknya sejajar dengan vertebra thorakalis IV dan V. Bagian

kanan lebih pendek dan lebar daripda bagian kiri terdiri dari 6-8

cincin yang memiliki 3 cabang atau tiga lobus yaitu lobus atas,

dengah, dan bawah. Bronchus kiri lebih panjang dan lebih ramping

dari bagian kanan terdiri dari 9-12 ciincin memiliki 2 cabang yaitu

lobus atas dan bawah.

3. Bronchiolus (cabang setelah bronchus)

Cabang utama bronchus kanan dan kiri bercabang lagi

menjadi bronchus lobaris, dan bronchus segmentalis. Percabangan

ini terus mengecil sampai akhirnya menjadi bronchiolus terminalis.

Bronchus terminalis merupakan saluran udara terkecil yang tidak

mengandung kantung udara (alveoli). Bronchiolus dikelilingi otot

polos sehingga ukurannya dapat berubah. Setalh bronchiolus

terminalis terdapat asinus yang merupakan unit fungsional paru

yaitu tempat terjadinya pertukaran gas.

4. Paru-paru (pulmo)

Paru-paru ada dua, merupakan alat pernapasan utama. Paru-

paru mengisi rongga dada. Terletak di sebelah kanan dan kiri dan

tengah dipisahkan oleh jantung serta pembuluh darah besarnya dan

struktur lainnya yang terletak di dalam mediastinum. Paru-paru

adalah organ yang berbentuk kerucut dengan apeks (puncak) di

atas dan muncul sedikit lebih tinggi daripada klavikula di dalam

dasar leher. (Nurhidayah, 2016)

C. Proses oksigenasi

1. Ventilasi

Ventilasi merupaan proses keluar dan masuknya oksigen

dari atmosfer ke dalam alveoli atau dari alveoli ke atmosfer. Proses


15

ventilasi dipengaruhi oleh beberapa hal, yaitu adanya perbedaan

tekanan antara atmosfer dengan paru, semakin tinggi tempat maka

tekanan udara semakin rendah, demikian sebaliknya. Adanya

kemampuan otak dan paru pada alveoli dalam melaksanakan

ekspansi atau kembang kempis; adanya jalan napas yang dimulaid

dari hidung hingga alveoli yang terdiri atas berbagai otot polos

yang kerjanya sangat dipenagruhi oleh sistem saraf otonom.

2. Disfusi Gas

Disfusi gas merupakan pertukaran antara oksigen di alveoli

dengan kapiler paru dan CO2 di kapiler engan alveoli. Proses

pertukaran ini dipengaruhi oleh beberapa faktor, yaitu luasnya

permukaan paru, tebal membran respirasi/permeabilitas yang terdiri

atas epitel alveoli dan interstisial, perbedaan tekanan dan

konsentrasi O2, pCO2 dalam aretri pulmonalis akan berdifusi ke

dalam alveoli, dan afinitas gas.

3. Transportasi Gas

Transportasi gas merupakan proses pendistribusian O2

kapiler ke jaringan tubuh dan CO2 jaringan tubuh ke kapiler. Pada

proses transportasi, O2 akan berikatan dengan Hb membentuk

Oksihemoglobin (97%) dan larut dalam plasma (3%), sedangkan

CO2 akan berikatan dengan Hb membentuk karbominohemoglobin

(30%), larut dalam plasma (5%) dan sebagian menjadi HCO3 yang

berada dalam darah. (Hidayat, 2007)

2.1.3. Masalah Kebutuhan Oksigenasi

A. Hipoksia

Hipoksia merupakan kondisi tidak tercukupinya

pemenuhan kebutuhan oksigen dalam tubuh akibat defisiensi

oksigen atau peningkatan penggunaan oksigen dalam tingkat sel,

ditandai dengan warna kebiruan pada kulit (sianosis). Secara umum

terjadinya hipoksia disebabkan oleh menurunnya kadar Hb,


16

menurunnya difusi oksigen dari alveoli ke dalam darah,

menurunnya perfusi jaringan atau gangguan ventilasi yang dapat

menurunkan konsentrasi oksigen.

Perubahan Pola Pernapasan

2. Tachypnea

Merupakan pernapasan yang frekuensi lebih dari 20

kali per menit. Proses ini terjadi karen aparu dalam

keadaan atelektasis atau terjadinya emboli.

3. Bradypnea

Merupakan pola pernapasan yang lambat dan

kurang dari 10 kali per menit. Pola ini dapat ditemukan

dalam keadaan peningkatan tekanan intrakranial yang

disertai narkotik atau sedatif.

4. Hiperventilasi

Merupakan cara tubuh dala mengompensiasi

peningkatan jumlah oksigen dalam paru agar

pernapasan lebih cepat dan dalam. Proses ini ditandai

engan adanya peningkatan denyut nadi, napas pendek,

adanya nyeri dada, menurunnya konsentrasi CO2, dan

lain-lain.

4. Kusmaul

Merupakan pola pernapasan cepat dan dangkal yang

dapat ditemukan pada orang dalam keadaan asidosis

metabolik.

5. Hipoventilasi

Merupakan upaya tubuh untuk mengeluarkan

karbondioksida dengan cukup yang dilakukan pada saat

ventilasi alveolar serta tidak cukupnya penggunaan

oksigen yang ditandai dengan adanya nyeri kepala,

penurunan kesadaran, disorientasi, atau

ketidakseimbangan elektrolit yang dapat terjadi akibat


17

atelektasis, lumpuhnya otot-otot pernapsan, depresi

pusat pernapasan, peningkatan tahanan jalan udara,

penurunan tahanan jaringan paru dan toraks, serta

penurunan compliace paru dan toraks.

6. Dispnea

Merupakan perasaa sesak dan berat saat bernapas.

Hal ini dapat disebabkan oleh perubahan kadar gas

dalam darah/jaringan, kerja berat/berlebihan, dan

pengaruh psikis.

7. Orthopnea

Merupakan kesulitan bernapas kecuali dalam posisi

duduk atau berdiri dan pola ini sering ditemukan pada

sesorang yang mengalami kongesif paru.

8. Cheyne stokes

Merupakan siklus pernapasan yang amplitudonya

mula-mula naik, turun, berhenti, kemudian mulai dari

siklus baru.

9. Pernapasan paradoksial

Merupakan pernapasan yang ditandai dengan

pergerakan dinding paru yang berlawanan arah dari

keadaan normal, sering ditemukan pada keadaan

atelektasis.

10. Biot

Merupakan pernapasan dengan irama mirip dengan

cheyne stokes, tetapi amplitudonya tidak teratur. Pola

ini sering dijumpai pada rangsangan selaput otak,

tekanan intrakranial yang meningkat, trauma kepala,

dan lain-lain.


18

11. Stridor

Merupakan pernapasan bising yang terjadi karena

penyempitan pada saluran pernapasan. Pola ini pada

umumnya ditemukan pada kasus spasme trackea atau

obstruksi laring.

B. Obstruksi Jalan Napas

Obstruksi jalan napsa merupakan kondisi pernapsan

yang tidak normal akibat ketidakmampuan batuk secara

efektif, dapat disebabkan oleh sekresi yang kental atau

berlebihan akibat penyakit infeksi, imobilisasi, stasis

sekresi, dan batuk tidak efektif karena penyakit persarafan

seperti cerebro vascular accident (CVA), efek pengobatan

sedatif, dan lain-lain. (Hidayat, 2007)

Bersihan jalan nafas tidak efektif merupakan

ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau

obstruksi saluran pernapasan guna mempertahankan jalan

nafas yang bersih ( Nanda, 2012).

C. Pertukaran Gas

Pertukaran gas merupakan kondisi penurunan gas,

baik oksigen maupun karbondioksida antara alveoli paru

dan sistem vaskular, dapat disebabkan oleh sekresi yang

kental atau imobilisasi akibat penyakit sistem saraf,

depresi susunan saraf pusat, atau penyakit radang paru.

Terjadinya gangguan pertukaran gas ini menunjukkan

kapsaitas difusi menurun, antara lain disebabkan oleh

penurunan luas permukaan difusi, penebalan membran

alveolar kapiler, terganggunya pengangkutan oksigen dari

paru ke jaringan akibat rasio ventilasi perfusi tidak baik,

anemia, keracunan karbondioksida, dan terganggunya

aliran darah.


19

2.1.4. Pengkajian

1. Inspeksi

Pengkajian ini meliputi : pertama, penentuan tipe jalan nafas,

seperti menilai apakah nafas spontan melalui hidung, mulut, oral, nasal,

atau menggunakan selang endotrakeal atau tracheostomi, kemudian

menentukan status kondisi seperti kebersihan, ada atau tidaknya sekret,

perdarahan, bengkak atau obstruksi mekanik; kedua, perhitungan

frekuensi pernafasan dalam waktu satu menit (Umumnya wanita

bernafas sedikit lebih cepat, apabila kurang dari 10kali per menit pada

orang dewasa, kurang dari 20 kali per menit pada anak-anak, atau

kurang dari 30 kali per menit pada bayi, maka disebut sebagai

brapdinea atau pernafasan lambat, dan bila lebih dari 20 kali per menit

pada orang dewasa, kurang dari 30 kali per menit pada anak-anak atau

kurang dari 50 kali per menit pada bayi maska disebut sebagai

takhipnea atau pernafasan cepat; ketiga, pemeriksaan sifat pernafasan,

yaitu torakal,abdominal, atau kombinasi keduanya; keempat,

pengkajian irama pernafasan, yaitu dengan menelaah masa inspirasi dan

ekspirasi. Pada keadaan normal ekspirasi lebih lama daripada inspirasi,

yaitu 2:1. Ekspirasi yang lebih pendek dari inspirasi terjadi pada orang

yang mengalami sesak napas; kelima, pengkajian terhadap dalam/

dangkalnya pernafasan ( pada pernafasan yang dangkal, dinding toraks

tampak hampir tidak bergerak.

2. Palpasi

Palpasi dilakukan untuk mengkaji kesimetrisan pergerakan dada

dan mengobservasi abnormalitas, mengidentifikasi keadaan kulit, dan

mengetahui vocal/tactile premitus (vibrasi). Palpasi toraks berguna

untuk mengetahui abnormalitas yang terkaji saat inspeksi seperti massa,

lesi, dan bengkak. Perlu dikaji juga kelembutan kulit terutama jika

pasien mengeluh nyeri. Perhatikan adanya getaran dinding dada yang

dihasilkan ketika berbicara. (vocal premitus)


20

3. Perkusi

Perawat melakukan perkusi untuk mengkaji resonansi pulmoner,

organ yang ada di sekitarnya, dan pengembangan (ekskursi) diafragma.

Jenis suara perkusi ada dua jenis yaitu :

a. Suara perkusi normal

- Resonan (sonor) : dihasilkan pada jaringan

paru-paru normal umumnya bergaung dan bernada

rendah.

- Dullnes : dihasilkan di atas bagian

jantung atau paru-paru.

- Tympany : dihasilkan diatas perut yang

berisi udara umumnya bersifat musikal.

b. Suara perkusi abnormal

- Hiperresonan : bergaung lebih rendah

dibandingkan dengan resonan dan timbul pada

bagian paru-paru yang abnormal berisi udara.

- Flatness : nadanya lebih tinngi dari

dullness dan dapat didengar pada perkusi daerah

paha, dimana seluruh areanya berisi jaringan.

4. Auskultasi

Auskultasi merupakan pengkajian yang sangat bermakna

mencakup mendengarkan suara nafas normal dan suara tambahan

(abnormal). Suara nafas normal dihasilkan dari getaran udara ketika

melalui jalan nafas dari laring ke alveoli dan bersifat bersih.

I. Jenis suara napas normal adalah :

a. Bronkhial : sering juga disebut dengan ‘tubular

sound’ karena suara ini dihasilkan oleh udara yang

melalui suatu tube, suaranya terdengar keras,


21

nyaring, dengan hembusan yang lembut. Fase

ekspirasinya lebih panjang daripada inspirasi dan

tidak ada jeda di antara kedua fase tersebut. Normal

terdengar di atas trakhea atau daerah lekuk

suprasternal.

b. Bronkovesikular : merupakan gabungan dari suara

nafas bronkhial dan vesikular. Suaranya terdengar

nyaring dengan intensitas sedang. Inspirasi sama

panjang dengan ekspirasi. Suara ini terdengar di

daerah dada di mana bronkus tertutup oleh dinding

dada.

c. Vesikular : terdengar lembut, halus, seperti

angin sepoi-sepoi. Inspirasi lebih panjang dari

ekspirasi, ekpsirasi terdengar seperti tiupan.

II. Jenis suara tambahan adalah :

1. Wheezing : terdengar selama inspirasi dan ekspirasi, dengan

karakter suara nyaring, musikal, suara terus-menerus yang

disebabkan aliran udara melalui jalan nafas yang menyempit.

2. Ronchi : terdengar selama fase inspirasi dan ekspirasi, karakter

suara terdengar perlahan, nyaring, dan suara mengorok terus-

menerus. Berhubungan dengan sekresi kental dan peningkatan

produksi sputum.

3. Pleural friction rub : terdengar saat inspirasi dan ekspirasi.

Karakter suara kasar, berciut, dan suara seperti gesekan akibat

dari inflamasi pada daerah pleura. Sering kali pasienmengalami

nyeri saat bernafas dalam.

4. Crackles : dibagi menjadi dua jenis yaitu

a. Fine crackles : setiap fase lebih sering terdengar sat

inspirasi. Karakter suara meletup, terpatah-patah akibat

udara melewati daerah yang lembab di alveoli atau

bronkkiolus. Suara seperti rambut yang digesekkan.


22

b. Coarse crackles : lebih menonjol saat ekspirasi. Karakter

suara lemah, kasar, suara gesekan terpotongakibat

terdapatnya cairan atau sekresi pada jalan nafas yang

besar. Mungkin akan berubah ketika pasien batuk.

2.1.5. Analisa Data

Data subjektif :

Data subjektif yang biasa di temukan untuk pasien dengan

gangguan sistem pernafasan antara lain adalah penurunan berat badan,

sesak nafas, dada terasa berat, nyeri dengan sala relatif, batuk kering atau

batuk berdahak, batuk berdarah, riwayat penggunaan tembakau dan

olahannya, riwayat kerja di lingkungan polutan, riwayat alergi terhadap

alergen, riwayat penyakit keturunan.. mual dan muntah bisa ditemukan

untuk pasien yang mengalami terapi tertentu.

Data objektif :

Sedangkan data objektif yang sering kita dapatkan setelah

observasi pasien dengan masalah respirasi antara lain adalah

ditemukannya perubahanRR. Peningkatan ataupun penurunan RR

dipengaruhi oleh keadaan seperti sesak, nyeri, gangguan pola nafas atau

obstruksi jalan nafas, aktifitas fisik. Perubahan HR yang dipengaruhi oleh

sirkulasi dalam tubuh, nyeri ataupun gangguan pola nafas. Sianosis,

keadaan umum lemah, perubahan suara nafas menjadi suara nafas

abnormal, takikardi, bradikardi, perubahan bunyi auskultasi, batuk kering

atau berdahak, batuk berdarah, ekspansi paru tidak maksimal, peningkatan

fremitus taktil, demam, penurunan berat badan, edema, cemas, takut

adalah data objektif yang bisa kita temui.

2.1.6. Rumusan Masalah

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif.

2. Pola nafas tidak efektif.

3. Nyeri kronis.

4. Intoleransi aktivitas.


23

2.1.7. Perencanaan

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif

Berhubungan dengan :

- Lingkungan : merokok, menghirup asap rokok, dan perokok pasif.

- Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, retensi secret, mucus

berlebih, adanya jalan nafas buatan, terdapat benda asing dijalan

nafas, secret di bronki, dan eksudat di alveoli.

- Fisiologi : disfungsi neuromuscular, hyperplasia dinding brokial,

PPOK, infeksi, asma, trauma jalan nafas.

Tujuan :

- Menunjukkan pembersihan jalan nafas yang efektif.

- Menunjukkan status pernafasan : kepatenan jalan nafas.

Kriteria hasil :

- Tidak mengalami aspirasi

- Mengeluarkan secret secara efektif

- Mempunyai jalan nafas yang paten

- Irama dan frekuensi pernafasan dalam batas normal

- Suara nafas jernih.

2. Pola nafas tidak efektif


- Ansietas

- Posisi tubuh

- Deformitas tulang

- Deformitas dinding dada

- Penurunan energy dan kelelahan

- Hiperventilasi

- Kelelalahan otot-otot pernafasan


24

Tujuan :

- Menunjukkan pola pernafasan efektif

- Menunjukkan status pernafasan: ventilasi tidak terganggu

- Menunjukkan tidak adanya gangguan status pernafasan.

Kriteria hasil :

- Pernafasan optimal pada saat terpasang ventilator mekanis

- Kecepatan dan irama pernafasan dalam batas normal

- Fungsi paru dalam batas normal

a. Nyeri Kronis


- Ketidakmapuan fisik

- Topeng wajah

- Kegelisahan

Tujuan :

- Menunjukkan rentang skala nyeri pasien berkurang atau menghilang.

- Menunjukkan ekspresi senang di wajah pasien.

Kriteria hasil :

- Mampu mengendalikan nyeri

- Skala nyeri berkurang atau hilang

3. Intoleransi Aktivitas


- Tirah baring/imobilitas

- Nyeri kronis

- Kelemahan umum

- Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen

Tujuan :


25

- Mentoleransi aktivitas yang biasa dilakukan dan ditunjukkan dengan

daya tahan, pengehematan energi, dan perawtan diri: Aktivitas

Kehidupan Sehari-hari (AKSI)

Kriteria hasil :

- Menyadari keterbatasan energi

- Menyeimbangkan aktivitas dan istirahat

- Tingkat daya tahan adekuat untuk beraktivitas

2.2. ASUHAN KEPERAWATAN KASUS

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN USU

FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI RUMAH SAKIT

2.2.1. PENGKAJIAN

I. IDENTITAS PASIEN

Nama :Tn. A

Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 70 Tahun

Status perkawinan : Kawin

Agama : Kristen Protestan

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Jl. SM. Raja No 378 Medan

Tanggal Masuk RS : 09 Mei 2017


26

No. Register : 016025

Ruangan : VIP 9

Golongan Darah : -

Tanggal pengkajian : 10 Mei 2017

Tanggal operasi : -

Diagnosa Medis : Tumor Paru

II. KELUHAN UTAMA

Ketika dilakukan pengkajian pasien mengatakan mengalami sesak nafas

kurang lebih sejak 3 bulan terakhir ini dan mulai memberat dalam 2 minggu

terakhir. Pola pernafasan pasien 31x/ menit. Pasien mengatakan batuk

berdahak dan sputum sulit untuk dikeluarkan. Pasien mengatakan nyeri di

bagian dada di sebelah kanan dengan skala nyeri 3.

III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

A. Provocative / palliative

1. Apa penyebabnya :

Pasien mengatakan bahwa penyakit yang di deritanya sekarang ini

akibat mulai dari umur 21 tahun pasien mengkonsumsi rokok 2

bungkus per harinya.

2. Hal yang memperbaiki keadaan :

Sesak nafas pasien dapat berkurang jiika pasien tidak beraktifitas

berat seperti bekerja, istirahat yang cukup dan ketika tidak

merokok.

B. Quantity / quality

1. Bagaimana dirasakan

Pasien merasakan sesak seperti tertimpa benda yang berat. Pasien

juga mengatakan dada terasa berat ketika menarik nafas.

Pernafasan pasien juga dangkal dan pendek.

2. Bagaimana dilihat


27

Pasien tampak sulit untuk bernafas, pernafasan cuping hidung.

Ketika berbicara suara pasien terdengar berat.

C. Region

1. Dimana lokasinya

Sesak di rasakan di bagian dada.

2. Apakah menyebar

Pasien mengatakan sesak tidak menyebar.

D. Severity

Akibat penyakit yang di derita pasien, aktivitas pasien menjadi terganggu.

E. Timer

Sesak di rasakan semenjak 3 bulan yang lalu. Pasien mengatakan sesak

terasa setiap saat namun terasa memberat ketika melakukan aktivitas berat.

Pengkajian Nyeri

- Provocative

Pasien mengatakan nyeri terjadiakibat dari penyakit yang di deritanya

- Quality

Pasien mengatakan nyeri terasa seperti tertusuk benda yang tajam.

- Region

Pasien mengatakan nyeri terasa di bagian dada sebelah kanan.

- Severity

Pasien mengatakan nyeri skala 3, pengkajian ini dilakukan dengan

menunjukkan kartu pengukur nyeri.


28

- Treatment

Untuk mengurangi nyeri yang dirasakan, sebelumnya pasien

mengonsumsi obat pereda nyeri yaitu asam mefenamat, dan

beristirahat.

- Understanding

Klien mengatakan bahwa nyeri sudah berkali-kali terjadi dan bertambah

parah ketika ia melakukan aktivitas berat seperti bekerja atau

mengangkat beban berat.

- Values

Klien mengatakan bahawa ia berharap nyeri bisa berkurang dan hilang.

IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

A. Penyakit yang pernah dialami

Pasien mengatakan bahwa sebelumnya pasien tidak pernah mengalami

batuk berdahak, tidak pernah mengalami kecekalaan yang parah, dan

pasien mengatakan sebelumnya pernah menderita demam berdarah dan

di rawat di Ruma Sakit Elisabeth Medan.

B. Pengobatan / tindakan yang pernah dilakukan

Tindakan pengobatan yng di dapatkan pasien selama di Rumah Sakit

Elisabeth Medan yaitu mendapat IVFD RL (Ringer Laktat). Pasien

dianjurkan istirahat yang cukup dan minum yang banyak. Di berikan obat

penurun panas seperti paracetamol. Dan pasien mendapatkan

pemeriksaan hematokrit secara berkala.

C. Pernah dirawat/ operasi

Pasien mengatakan pernah dirawat di Rumah Sakit Elisabeth sebelumnya

D. Lama dirawat

Pasien mengakatan sebelumnya ia pernah dirawat selama kurang lebih 2

minggu di rumah sakit

E. Alergi

Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi apapun.

F. Imunisasi

Pasien mengatakan bahwa ia tidak ingat betul akan status imunisasinya.


29

V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

A. Orang tua

Keluarga pasien mengatakan Orang Tua pasien meninggal beberapa

tahun yang lalu, dan tidak mengalami riwayat kanker/tumor

sebelumnya, namun orang tua pasien pernah mengalami kecelakaan

yaitu jatuh dari motor.

B. Saudara kandung

Pasien anak ke 3 dari 5 bersaudara. Keluarga mengatakan saudara

kandung pasien tidak ada yang mengalami penyakit yang sama.

C. Penyakit keturunan yang ada

Pasien mengatakan bahwa tidak ada penyakit keturunan dalam

keluarga

D. Anggota keluarga yang meninggal

Orang tua pasien

E. Penyebab meninggal

Karena sudah tua, dan penyakit tidak diketahui.

VI. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL

A. Persepsi pasien tentang penyakitnya

Pasien mengatakan bahwa penyakit yang ia derita disebabkan oleh

pola hidupnya selama ini, karena ia mulai merokok sejak umur 21

tahun dan mengkonsumsi rokok 2 bungkus per harinya.

B. Konsep Diri

1. Gambaran diri : pasien dapat menerima gambaran dirinya

2. Ideal diri : pasien mengatakan ingin cepat sembuh

3. Harga diri : pasien tidak merasa malu terhadap penyakit yang

diderita

4. Peran diri : peran pasien sebagai ayah dan suami di dalam

keluarga.

5. Identitas : Pasien adalah seorang wiraswasta, ayah , suami

dan kepala keluarga


30

C. Keadaan emosi

Keadaan emosi pasien stabil. Pasien dapat mengontrol emosi dan

mengungkapkan perasaan dengan baik.

D. Hubungan sosial

1. Orang yang berarti

Bagi pasien orang yang berarti bagi dirinya adalah keluarganya,

istrinya, anak dan cucunya.

2. Hubungan dengan keluarga

Hubungan pasien dengan keluarga berjalan dengan baik. Hal ini dapat

dibuktikan dengan adanya dukungan dari keluarga dan selama pasien

dirawat di rumah sakit selalu ada keluarga yang menunggu pasien.

3. Hubungan dengan orang lain

Hubungan pasien dengan orang lain berjalan dengan baik. Hal ini dapat

dibuktikan dengan selama proses pengkajian pasien dapat merespon

dengan baik, dan selama sakit para tetangga atau teman pasien datang

menjenguk.

4. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain

Karena penyakit yang di deritanya, pasien menjadi cepat lelah.

Sehingga hal ini menghambat pasien berinteraksi dengan orang lain.

E. Spiritual

1. Nilai dan keyakinan

Pasien menganut agama Kristen Protestan dan nilai-nilai yang

terkandung di dalamnya

2. Kegiatan Ibadah

Untuk sementara ini kegiatan ibadah pasien tidak dapat dilakukan

sebagaimana mestinya dikarenakan penyakit yang di derita pasien.

Namun pasien tetap berdoa kepada Tuhan agar diberikan kesembuhan.


31

VII.PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan umum

Pasien sadar dan kooperatif namun tampak lemah.

B. Tanda-tanda vital

1. Suhu tubuh : 370C

2. Tekanan darah : 120/70 mmHg

3. Nadi : 98 x / menit

4. Pernafasan : 31 x / menit

5. Skala nyeri : 3

6. TB : 169 cm

7. BB : 71 kg

C. Pemeriksaan head to toe

1. Kepala dan rambut

- Bentuk : simetris dan normal

- Ubun-ubun : tidak ada nyeri tekan

- Kulit kepala : bersih, tidak ada edema maupun lesi

2. Rambut

- Penyebaran dan keadaan rambut: penyebaran rambut tidak merata

dan rambut berwarna hitam bercampur putih karena uban. Tekstur

rambut halus.

- Bau : tidak ada bau yang tidak sedap

- Warna kulit : putih kekuningan.

3. Wajah

- Warna kulit : kecoklatan.

- Struktur wajah : bentuk wajah oval dan simetris.

4. Mata

- Kelengkapan dan kesimetrisan : bola matasimetris dan lengkap

serta pergerakan mata normal.


32

- Palpebra: normal dan simetris.

- Konjungtiva dan sclera : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak

ikterik.

- Pupil : refleks terhadap cahaya normal.

- Cornea dan iris: kornea bening.

- Visus : tidak dikaji, perawat tidak membawa kartu snallen. Namun

dalam jarak 1 meter pasien masih mampu membaca majalah tanpa

alat bantu penglihatan.

- Tekanan bola mata : tidak dilakukan pengkajian

5. Hidung

- Tulang hidung dan posisi septum nasi : normal, simetris dan tidak

ada kelainan

- Cuping hidung : terdapat pernafasan cuping hidung

6. Telinga

- Bentuk telinga: bentuk dan telinga normal, tidak ada

pembengkakan dan lesi.

- Ukuran telinga : normal

- Lubang telinga : lubang telinga normal

- Ketajaman pendengaran : tidak dilakukan pengkajian karena tidak

membawa garputala, namun ketika diajak berkomunikasi pasien

masih mampu mendengar dengan baik.

7. Mulut dan faring

- Keadaan bibir : kering dan sedikit pecah-pecah, berwarna merah

kehitaman, tidak ada tanda sianosis.

- Keadaan gusi dan gigi : Gigi bersih, beberapa gigi sudah tanggal

dikarenakan faktor usia, tidak ada pendarahan pada gusi.

- Keadaan lidah : Bersih, normal, kekuatan otot lidah baik, fungsi

pengecapan baik.

- Orofaring : tidak dilakukan pemeriksaan.


33

8. Leher

- Trachea: Tidak ada massa ataupun nyeri tekan.

- Thyroid : Tidak ada pembengkakan kelenjar thyroid.

- Suara : Suara terdengar serak karena penyumbatan sputum.

- Kelenjar limfe : tidak dikaji

- Vena jugularis : Teraba, kuat, teratur.

- Denyut nadi karotis : Teraba, kuat, teratur.

9. Pemeriksaan integument

- Kebersihan : Bersih,

- Kehangantan : Hangat, suhu permukaan kulit 370C

- Warna : Warna kulit kecoklatan.

- Turgor : Kembali < 3 detik

- Kelembapan : Sedikit kering.

- Kelainan pada kulit : Tidak ada kelainan pada kulit.

10. Pemeriksaan payudara dan ketiak

- Ukuran dan bentuk : Tidak dikaji.

- Warna payudara dan aerola : Tidak dikaji.

- Kondisi payudara dan putting : Tidak dikaji.

- Produksi ASI : Tidak dikaji.

- Aksila dan klafikula : Tidak dikaji.

11. Pemeriksaan thorak/dada


34

- Inspeksi thorak : Barrel Chest. Diameter anterior posterior transversal

mempunyai perbandingan 1:1.

- Pernafasan : Nafas pasien pendek dan tidak dalam, frekuensi nafas 31

x/menit, suara nafas ronki.

- Tanda kesulitan bernafas : Terdapat pernafasan cuping hidung,

penggunaan otot bantu nafas, yaitu :

- interkostalis eksterrnus (antar iga luar) yang mengangkat masing-masing

iga.

- sternokleidomastoid yang mengangkat sternum (tulang dada).

-skalenus yang mengangkat 2 iga teratas.

- interkostalis internus (antar iga dalam) yang menurunkan iga-iga.

- otot perut yang menarik iga ke bawah sekaligus membuat isi perut

mendorong diafragma ke atas.

- otot dalam diafragma yang dapat menurunkan diafragma.

Nafas pasien pendek dan dangkal, suara nafas ronki.

12. Pemeriksaan paru

- Palpasi getaran suara : Pada pulmo dextra superior tidak teraba vibrasi

dikarenakan terdapat massa tumor.

- Perkusi : pada bagian pulmo dextra superior suara perkusi dullness,

selebihnya resonan.

- Auskultasi : Suara nafas ronki, suara ucapan terkadang serak terhalang

sputum, tidak ada suara tambahan

13. Pemeriksaan jantung

- Inpeksi : Tidak terlihat adanya pembengkakan pada jantung.

- Auskultasi: Tidak dilakukan pemeriksaan

- Perkusi: Tidak dilakukan pemeriksaan


35

- Palpasi : Tidak dilakukan pemeriksaan

14. Pemeriksaan abdomen

- Inspeksi : Bentuk simetris, namun pergerakan antara dada dan

abdomen ketika bernafas terlihat tidak simetris, cekung.

- Auskultasi : Bunyi peristaltik usus 7 x/menit.

- Palpasi: Tidak ada nyeri tekan pada daerah abdomen, tidak ada benjolan

atau teraba massa abnormal, tidak asites, permukaan hepar regular.

15. Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya

- Genitalia : Tidak dikaji

- Anus dan perineum : Tidak dikaji

16. Pemeriksaan musculoskeletal/ekstremitas : Otot simetris sumbu tubuh,

terdapat sianosis pada perifer ekstremitas, tidak ada tanda-tanda edema.

17. Fungsi neurologi :

- Nervus Olfaktorius/N I:

Kemampuan menghidu pasien cukup baik.

- Nervus Optikus/N II :

Pasien mampu membaca hingga jarak 1 meter tanpa alat bantu baca dan

luas lapang pandang pasien baik.

- Nervus Okulomotoris/N III, Trochlearis/N IV, Abdusen/N VI:

Pasien mampu menggerakkan bola mata, reflek pupil normal (diameter 3

mm) lapang pandang bola mata pasien luas. Reaksi cahaya (+)

- Nervus Trigeminus/N V:

Pasien mampu membedakan panas dan dingin, tajam dan tumpul, getaran dan

rabaan.


36

- Nervus Fasialis/N VII :

Pasien mampu membedakan rasa dan mampu menggerakkan otot wajah. Otot

wajah tampak simetris.

- Nervus Akustik/N VIII :

Pasien mampu memdengar detik jam tangan hingga jarak 1 meter pada

masing-masing telinga. Namun test romberg tidak dilakukan karena

keterbatasan psaien.

- Nervus Glosopharingeus/N IX, Nervus Vagus/ N X :

Pasien mampu menelan, mengunyah, membuka mulut dan refleks muntah

positif.

- Nervus Aksesorius/N XI :

Pasien mengangkat bahu dan menahan tekanan pada bahunya.

- Nervus Hipoglasus/ N XII :

Gerakan lidah pasien terkoordinasi, pasien memmpu melakukan tes jari-

hidung, pasien tidak mampu melakukan pronasi dan supinasi dengan baik

pada telapak tangannya karena psien merasa lemas.

18. Fungsi motorik :

Pasien terbaring lemah di tempat tidur, sebagian aktivitas dasar pasien

dibantu oleh keluarga dan perawat (misalnya mandi dan makan).

VIII. KEBIASAAN SEHARI-HARI

1. Pola makan dan minum

- Frekuensi makan sehari : 3 x/hari.

- Nafsu/selera makan : Nafsu makan pasien baik.

- Nyeri ulu hati : Tidak ada.

- Alergi : Tidak ada riwayat alergi.


37

- Mual dan muntah : Pasien kadang merasakan mual, namun tidak muntah.

- Waktu pemberian makan : Sesuai dengan jam makan rumah sakit, pagi

hari pukul 07.00 WIB, siang hari pukul 12.30 WIB, malam hari pukul

18.00 WIB

- Jenis makan : jenis makanan pasien yaitu bubur

- Waktu pemberian cairan/minum : Pasien minum sehabis makan, setiap kali

haus dan pemberian cairan intravena RL 20 tetes / menit.

- Masalah makan dan muinum : Tidak ada masalah.

2. Perawatan diri/personal hygiene

- Kebersihan tubuh : Tubuh pasien bersih, pasien di lap dengan waslap dan

air hangat 2x/hari oleh perawat dan keluarga.

- Kebersihan gigi dan mulut : Mulut dan gigi pasien bersih, pasien menyikat

gigi 2 kali sehari dibantu perawat dan keluarga.

- Kebersihan kuku kaki dan tangan : Kuku kaki dan tangan pasien bersih

karena dipotong seminggu sekali oleh keluarga atas saran perawat.

3. Pola kegiatan/aktifitas

Kegiatan Mandiri Sebagian Bantuan total

Mandi

Makan

BAB

BAK

Ganti pakaian

Untuk aktivitas ibadah, selama sakit kegiatan ibadah pasien terhambat.

Pasien tidak dapat pergi ke gereja, namun pasien tetap berdoa selama

berada di rumah sakit.


38

4. Pola eliminasi

BAB

- Pola BAB : Pasien BAB 1 x/hari, biasanya pagi hari di tempa tidur

dengan alat bantu.

- Karakter feses : Konsistensi semi padat.

- Riwayat perdarahan : Tidak ada

- BAB terakhir : Sehari sebelum tanggal pengkajian ( 09 Mei 2017)

- Diare : tidak ada

- Penggunaan laktasif : tidak ada

BAK

- Pola BAK : Pasien BAK kurang kebihn 6-7 x/hari menggunakan pispot,

namun terkadang pasien ke kamar mandi.

- Karakter urin : Berwarna kuning, cair.

- Nyeri saat BAK : Tidak ada

- Penggunaan diuretic : Tidak ada

- Riwayat penyakit ginjal dan saluran kemih : Tidak ada

IX. HASIL PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK.

Hasil Analisa Gas Darah Hasil Nilai Rujukan

pH 7, 53 7,37-7,45

pCO2 39,5 33-44

pO2 175,00 71-104

HCO3 33,1 22-29

T CO2 34,0 23-27

Saturasi O2 100 95-100


39

Keterangan :

- Jika pH meningkat : menandakan alkalosis metabolisme atau

respiratori.

- Jika pH menurun : menandakan asidosis metabolisme atau

respiratori.

- Jika pCO2 meningkat : mengindikasikan kemungkinan CAL,

pneumonia, efek anastesi, dan penggunaan opioid (asidosis

respiratori).

- Jika pCO2 menurun : mengindikasikan hiperventilasi/ alkalosis

respiratori.

- Jika HCO3 meningkat : mengindikasikan kemungkinan asidosis

respiratori sebagai kompensasi awal dari alkalosis metabolisme.

- Jika HCO3 menurun : mengindikasikan kemungkinan alkalosis

respiratori sebagai kompensasi awal dari asidosis metabolisme.

(Irman Somantri, 2009)

Terapi Obat

Nama obat Dosis Fungsi Efek Samping

InjeksiCeftriaxone 1 amp/12 jam Antibiotik

yang dapat

digunakan

untuk

mengobati

beberapa

kondisi akibat

infeksi bakteri.

Lelah,

sariawan, nyeri

tenggorokan,

dan diare.

Injeksi Ranitidine 1 amp/12 jam Mengurangi

produksi asam

lambung.

gelisah,

muntah, ruam.


40

Dexamethason 5 mg / 8 jam Anti inflamasi,

anti alergi.

Gangguan

saluran

pencernaan,

gangguan tidur

dan

osteoporosis.

Ambroxol 3x1 Mengobati

batuk

berdahak.

Mual dan

muntah

Ventolin 1 amp / 8 jam Untuk

mengobati

penyakit pada

saluran

pernafasan

Denyut, jantung

cepat, tremor,

takikardia.

2.2.2. ANALISA DATA

Data Etiologi Masalah keperawatan

DS :

Pasien mengatakan kalau

ada dahak di

tenggorokannya dan susah

dikeluarkan

DO:

Pasien batuk berdahak

dengan karakter sekret

kental, upaya batuk pasien

lemah, upaya batu pasien

buruk.

Tumor paru

Penekanan pada

rongga paru

Penyempitan ruang

paru elveoli

Pengembangan paru

terbatas

Produksi sekret

meningkat

Bersihan jalan nafas

tidak efektif


41

DS :

Pasien mengeluhkan sesak

bernafas dan dada terasa

berat.

DO:

Keadaan umum pasien

lemah, pasien tampak

sesak.

RR : 31x/i

Obstruksi jalan nafas

Pasien sesak

Bersihan jalan nafas

tidak efektif

Frekuensi nafas tidak

normal

Pola nafas tidak

efektif

Pola nafas tidak efektif


DS:

Pasien mengatakan bahwa

dada terasa nyeri terlebih

ketika melakukan aktivitas

berat. Pasien mengatakan

lemas dan sulit melakukan

aktivitas karena nyeri yang

dirasakan.

DO:

Pasien tampak terbaring

lemah di tempat tidur,

terkadang wajah pasien

tampak meringis, skala

nyeri 3.

Tumor paru

Penekanan pada

rongga paru

Penyempitan pada

ruang alveoli

Pasien merasa nyeri

ketika beraktivitas

Gangguan rasa

nyaman : nyeri

Gangguan rasa nyaman :

nyeri


42


DS:

Pasien mengatakan bahwa

ia sulit untuk melakukan

aktivitas. Karena ketika ia

melakukan banyak

aktivitas dada nya terasa

nyeri dan sesak.

DO:

Pasien tampak terbaring

lemah di tempat tidur,

semua kegiatan pasien

dibantu oleh perawat dan

keluarga.

Tumor paru

Penekanan pada

rongga paru

Penyempitan pada

ruang alveoli

Pasien sesak ketika

beraktivitas

Kelemahan secara

umum

Intoleransi aktivitas

Intoleransi aktivitas

2.2.3. MASALAH KEPERAWATAN

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif.

2. Ketidakefektifan pola nafas.

3. Gangguan rasa nyaman : nyeri

4. Intoleransi aktivitas

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan sekresi mukus

yang kental, kelemahan upaya batuk ditandai dengan suara nafas ronki,

terdapat sputum saat pasien batuk


43

2. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan penurunan ekspensi

paru dan ditandai dengan pasien sesak, RR 31x/ menit, nafas pendek

dan dangkal.

3. Gangguan rasa nyaman : nyeri berhubungan dengan penekanan saraf

oleh tumor paru ditandai dengan pasien merasakan nyeri ketika

beraktivitas berat, skala nyeri 3 dan wajah pasien terkadang tampak

meringis.

4. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan secara umum

ditandai dengan pasien terbaring lemah di tempat tidur dan beberapa

kebutuhan pasien dibantu oleh perawat dan keluarga.

2.2.4. PERENCANAAN KEPERAWATAN DAN RASIONAL

NO Diagnosa keperawatan Perencanaan keperawatan

1 Bersihan jalan nafas tidak

efektif berhubungan

dengan sekresi mukus

yang kental, ditandai

dengan suara nafas ronki,

terdapat sputum saat

pasien batuk.

Tujuan :

Setelah dilakukan intervensi keperawatan

diharapkan bersihan jalan nafas menjadi efektif,

sekret berkurang/hilang.

Kriteria hasil :

- menunjukkan jalan nafas yang efektif

-sekret berkurang/hilang

- irama dan frekuensi nafas dalam rentang

normal

- fungsi paru dalam batas normal

- suara nafas normal

Intervensi Rasional

1. Auskultasi dada untuk mengetahui 1. Pernafasan bising seperti ronki dan


44

karakter bunyi nafas dan adanya sekret.

2. Bantu pasien dengan menginstruksikan

nafas dalam dan efektif dan batuk dengan

posisi duduk tinggi dan menekan daerah

insisi.

3. Observasi jumlahdan karakter

sputum/aspirasi sekret. Selidiki

perubahan sesuai indikasi.

4. Kolaborasi penggunaan oksigen

humidifikasi/neulizer ultrasonic. Berikan

cairan tambahan melalui IV

sesuaiindikasi.

5. Kolaborasi pemberian

bronkodilator,ventolin dan/atau

analgesik sesuai indikasi.

6. Observasi tanda-tanda vital pasien

7. Kolaborasi pemberian Ambroxol 3x1

8. Lakukan suction.

mengi menggambarkan tertahannya

sekret dan/atau obstruksi jalan nafas.

2. Posisi duduk memungkinkan ekspansi

paru maksimal dan penekanan

menguatkan batuk untuk mobilisasi

dan membuang sekret. Penekanan

dilakukan perawat (meletakkan tangan

di anterior dan posterior dinding dada)

dan oleh pasien (dengan bantal)

sampai kekuatan membaik.

3. Peningkatan jumlah sekret tak

berwarna (atau bercak darah) berair

awalnya normal dan harus menurun

sesuai kemajuan penyembuhan.

Adanya sputum yang tebal/kental,

berdarah atau purulen diduga sebagai

masalah sekunder yang memerlukan

perbaikan/pengobatan.

4. Dengan memberikan hidrasi maksimal

membantu

menghilangkan/mengencerkan sekret

untuk peningkatan pengeluaran.

Gangguan masukan oral memerlukan

tambahan melalui IV untuk

mempertahankan hidrasi.

5. Menghilangkan spasme bronkus untuk

memperbaiki aliran udara. Ventolin

meningkatkan produksi mukosa untuk

mengencerkan dan menurunkan

viskositas sekret , memudahkan


45

pembuangan. Penghilang

ketidaknyamanan dada, meningkatkan

kerjasama pada latihan pernafasan dan

meningktakan keefektifan terapi

pernafasan.

6. Agar mengetahui perkembangan

pasien.

7. Agar sekret klien bisa dikeluarkan dan

tidak menyumbat pernafasan.

NO Diagnosa Keperawatan Perencanaan keperawatan

2 Pola nafas tidak efektif

berhubungan dengan

penurunan ekspansi paru

ditandai dengan pasien sesak,

RR 31x/ menit, nafas pendek

dan dangkal.

Tujuan :

Setelah dilakukan intervensi keperawatan

diharapkan pola nafas pasien menjadi efektif.

Kriteria hasil :

- pasien mengatakan sesak berkurang/hilang

- respirasi dalam batas normal.

- tidak menggunakan otot bantu nafas.

- menunjukkan perilaku mampu

mempertahankan fungsi pernapasan.

Intervensi Rasional

1. Ajarkan klien tentang teknik batuk efektif.

2. Auskultasi bunyi nafas dan catat adanya

bunyi nafas tambahan.

3. Observasi pola batuk dan karakter sekret.

4. Berikan posisi semi fowler pada pasien

5. Kolaborasi pemberian terapi oksigen

1. Untuk meningkatkan pernafasan

yang lebih efektif.

2. Perubahan bunyi nafas menunjukkan

obstruksi sekunder.

3. Kongesti alveolar mengakibatkan

batuk kering atau intiatif,

penyempitan ruang paru dan


46

penimbunan cairan di cavum pleura

menyebabkan produksi sekret

meningkat.

4. Posisi semi fowler membantu

memaksimalkan ekspansi paru dan

menurunkan upaya pernafasan.

5. Memaksimalkan pernafasan.

NO Diagnosa Keperawatan Perencanaan keperawatan

3 Gangguan rasa nyaman: nyeri

berhubungan dengan penekanan saraf

oleh tumor paru ditandai dengan

pasien merasakan nyeri ketika

beraktivitas berat, skala nyeri 3 dan

wajah pasien terkadang tampak

meringis.

Tujuan :

Setelah dilakukan intervensi

keperawatan diharapkan nyeri

yang dirasakan pasien dapat

berkurang atau menghilang.

Kriteria hasil :

- Mampu mengendalikan nyeri

-Skala nyeri berkurang atau

hilang

-Menunjukkan ekspresi wajah

rileks.

Intervensi Rasional

1. Ajarkan teknik relaksasi : tarik

nafas dalam.

2. Observasi dan catat skala, lokasi

dan intensitas nyeri.

3. Kolaborasi pemberian analgetik

1. Meningkatkan relakasi dan pengalihan

perhatian.

2. Ketidaksesuaian antar petunjuk

verbal/non verbal dapat memberikan

petunjuk derajat nyeri,

kebutuhan/keefektifan intervensi.


47

4. Berikan program latihan aktivitas

sesuai toleransi.

3. Membantu mengurangi rasa nyeri.

4. Meningkatkan independensi pasien

sendiri

NO Diagnosa keperawatan Perencanaan keperawatan

4 Intoleransi aktivitas berhubungan

dengan kelemahan secara umum

ditandai dengan sebagian aktivitas

pasien dibantu oleh perawat dan

keluarga

Tujuan :

Setelah dilakukan intervensi

keperawatan diharapkan pasien

mampu melakukan aktivitas sehari-

hari secara mandiri.

Kriteria hasil :

- berpartisipasi dalam aktivitas fisik

tanpa disertai peningkatan tekanan

darah, nadi dan RR

- mampu melakukan aktivitas sehari-

hari secara mandiri

- tanda-tanda vital normal

- mampu berpindah dengan atau tanpa

bantuan alat

Intervensi Rasional

1. Observasi respon terhadap

aktivitas.

2. Identifikasi faktor yang yang

mempengaruhi intoleransi

aktivitas seperti stress, efek

samping obat,dll

3. Anjurkan untuk melakukan

aktivitas ssuai kemampuan pasien.

1. Melihat kemampuan beraktivitas klien.

2. Intervensi dilaksanakan sesuai dengan

faktor yang mempengaruhi.

3. Menemukan kebutuhan pasien tanpa

membuat kelelahan.

4. Meningkatkan independensi pasien

sendiri.

5. Agar pasien semakin termotivasi untuk


48

4. Berikan program latihan aktivitas

sesuai toleransi

5. Berikan dorongan atau motivasi

kepada klien tentang penting nya

bergerak.

melatih pergerakan.

2.2.5.PELAKSANAAN KEPERAWATAN

Hari /

Tanggal

No.

Dx

Implementasi Keperawatan Evaluasi

(SOAP)

Rabu / 10

Mei 2017

1 1. Berbincang kepada

pasien tentang

penyakitnya dan

memperkenalkan diri.

2. Mengkaji tanda-tanda

vital pasien dan

mengauskultasi dada

untuk mengetahui

karakter bunyi nafas dan

adanya sekret.

3. Mengajari pasien teknik

nafas dalam.

4. Mengajarkan pasien

teknik batuk efektif.

5. Berkolaborasi pemberian

ventolin 3 ml dengan

nebulizer

6. Berkolaborsai pemberian

oksigen 5 liter dengan

nasal kanul.

7. Memberikan posisi

nyaman semi fowler.

S :

Pasien mengatakan sesak

nafas, batuk berdahak dan

nyeri dada.

O :

k/u lemah

terpasang IVFD RL 20x/i

TD: 120/90 mmHg

HR : 105x/i

RR: 31x/i

T: 36,4oc

Suara nafas ronki dan

terdapat sputum dengan

karakter kental dan

berwarna kuning

kehijauan, kanal oksigen

terpasang dengan dosis 5

liter/ menit, RL 20 tetes

per menit diberkan

melalui kateter intravena.

Pasien masih belum dapat


49

2 1. Mengobservasi pola

batuk dan karakter sekret.

2. Mengatur posisi sesuai

kebutuhan pasien.

Ajarkan teknik bernafas

dan


vital pasien.

mempraktekkan teknik

batuk efektif dengan baik.

skala nyei 3, lokasi nyeri

dada bagian kanan, nyeri

memberat ketika pasien

melakukan aktivitas

berat.pasien msaih belum

bisa melakukan teknik

nafsa dalam dengan baik.

Pasien mulai bisa duduk

di atas tempat tidur.

A :

Masalah sebagian teratasi.

P:

Intervensi dilanjutkan

3 1. Mengobservasi tanda-

tanda vital

2. Mengobservasi skala

nyeri, lokasi dan

intensitas nyeri.

3. Mengajarkan teknik

relaksasi pada pasien.

4 1. Menanyakan kegiatan

apa yang mampu dil

alkukan pasien.

2. Membantu pasien untuk

melakukan kegiatan

ringan, misalnya duduk

di tempat tidur.


vital pasien.


50

Hari /

Tanggal

No.

Dx


(SOAP)

Kamis/ 11

Mei 2017

1 1. Mencatat frekuensi

kedalaman dan

kemudahan pernafasan.

Mengobservasi

penggunaan otot bantu

nafas, nafas bibir.

2. Mengauskultasi paru

untuk gerakan udara dan

bunyi nafas tak normal.

3. Melakukan suction pada

pasien.

4. Mengubah posisi dengan

sering, letakkan pasien

dengan posisi semi

fowler.


vital pasien secara

berkala.

S :

Pasien mengatakan masih

sedikit sesak dan sesak

berkurang jia dalam

keadaan semifowler.

Pasien masih merasakan

nyeri.

O :

Sesak (+) suara nafas

ronki, penggunaan otot

bantu nafas (+) pernafsan

cuping hidung (+)

Hasil suction :

Sekret (+) sebanyak 100

cc/ hari karakteristik

kental berwarna kuning

kehijauan

TD : 130/90 mmHg

HR : 110x/i

T : 360C

RR : 29x/i

Pasien masih belum

dapat pindah ke tempat

lain.

Skala nyeri masih 3

A :


P:

2 1. Berkolaborasi pemberian

terapi oksigen 5

liter/menit dengan nasal

kanul.

2. Memberikan posisi semi


51

fowler kepada pasien.


vital pasien.

Intervensi dilanjutkan.

3 1. Mengobservasi tanda-

tanda vital

2. Mengajarkan teknik

relaksasi pada pasien

3. Menanyakan skala nyeri

yang di rasakan pasien.

4 1. Melatih pasien

pindah ke tempat lain

dengan bantuan perawat

atau bantuan alat.


vital.

Hari /

tanggal

No.

Dx


(SOAP)

Jum’at /

12 Mei

2017

1 1. Mengajarkan pasien teknik nafas

dalam

2. Mengauskultasi paru untuk gerakan

udara dan bunyi nafas tak normal.

3. Mengubah posisi dengan sering,

letakkan pasien dengan posisi semi

fowler.

4. Mengkaji tanda-tanda vitas pasien

secara berkala.

5. Berkolaborasi pemberian terapi

oksigen 5 liter/menit dengan nasal

S :


masih ada namun sudah

sedikit berkurang. Pasien

mengatakan masih

merasaka nyeri pada dada.

O :

Sesak (+)

TD : 130/ 90 mmHg

HR 87x/i,

RR : 27 x/i


52

kanul.

6. Memberikan posisi semi fowler

kepada pasien.

T : 36,50C

sputum (+) nafas pendek

dan dangkal, pasien dalam

keadan semi fowler kanul

oksigen terpasang 5 liter

per menit. Suara nafas

ronki. Skala nyeri masih 3

namun pasien sudah

mampu melakukan teknik

relaksasi.

A :


P:

Intervensi dilanjutkan.

2 1. Mengobservasi pola nafas klien.

2. Mengubah posisi klien sesuai

kebutuhan.

3. Mengkaji tanda-tanda vital klien.

3 1. Mengobservasi tanda-tanda vital

2. Mengajarkan teknik relaksasi pada

pasien

3. Menanyakan nyeri yang di rasakan

pasien.

4 1. Melatih pasien untuk melakukan

kegiatan ringan, misalnya untuk

minum atau makan sendiri.

2. Mengkaji tanda-tanda vital


53

BAB III

KESIMPULAN DAN SARAN

3.1. KESIMPULAN

Setelah dilakukan perawatan selam tiga hari pada klien Tn.A dengan

gangguan sistem pernafasan “bersihan jalan nafas tidak efektif” pada pasien

Tumor Paru di ruang perawatan VIP 9 RS. USU Medan, penulis banyak

mendapatkan pengetahuan tentang tumor paru dan pelaksanaan asuhan

keperawatan. Kompleksitas penyakit ini dapat ditemukan pada setiap tahap

proses keperawatan sebagai berikut :

1. Pengkajian merupakan dasar utama dalam proses keperawatan.

Pengumpulan data yang akurat dan sistematis serta membantu

dalam menentukan kasus kesehatan klien dan merumuskan

diagnosa keperawatan. Dalam proses pengkajian tidak terdapat

kesenjangan yang terlalu signifikan dengan teori yang ada.

2. Pada diagnosa keperawatan didapatkan 4 diagnosa keperawatan.

Pada perencanaa keperawatan, didapatkan gambaran bahwa dalam

menentukan suatu rencana ke depan, sangat tergantung pada

sumber daya manusia (perawat) yang tersedia pada rumah sakit

yang bersangkutan.

3. Pada implementasi keperawatan didapatkan gambaran bahwa yang

paling penting dalam penanganan pasien tumor paru adalah

memaksimalkan cara perawatan dengan memberikan implementasi

yang sesuai denagn keluhan yang didapatkan untuk mengurangi

keluhan dari klien.

4. Pada evaluasi keperawatan didapatkan gambaran bahwa

dibutuhkan waktu yang cukup lama untuk memantau

perkembangan/kondisi klien mengingat kondisi penyakit klien

sudah dalam tahap kronis yang memerlukan perawatan yang secara

komprehensif.


54

3.2. SARAN

3.2.1. Bagi instansi pendidikan

Diharapkan agar memberikan bekal pengetahuan yang optimal

kepada mahasiswa selama mengikuti pendidikan dan siberikan

pengawasan yang cukup saat menimba ilmu pengalaman di RS

serta bimbingan yang adekuat sehingga betul-betul menjadi

perawat yang profesional di bidang keperawatan.

3.2.2. Bagi Rumah Sakit/Peayanan kesehatan

a. Mengingat perjalanan penyakit dari tumor paru, maka

dengan kasus seperti ini perlu mendapatkan denagn

pengobatan yang intensif.

b. Perawatan tidak kalah pentingnya dari pengobatan , olehnya

itu perlu diberi penjelasan kepada pasien dan keluarga

mengenai pentingnya pentingnya perawatan yang intesif

bagi klien.

c. Untuk mencapai hasil keperawatan yang optimal, sebaiknya

proses keperawatan senantiasa diterapkan dan dilaksanakan

secara berkesinambungan mengingat angka penyakit ini

terus bertambah setiap tahunnya dan merupakan salah satu

penyakit yang angat berbahaya.

3.2.3. Bagi klien

Klien dan keluarga diharapkan :

a. Selama perawatan, keluarga diharapkan membantu dalam

pemantauan status kesehatan klien dengan melaporkan

adanya perubahan pada paru atau adanya komplikasi yang

memerlukan penangan khusus.

b. Setelah pasien pulang, diharapkan keluarga sebisa mungkin

tetap memantau keadaan umum klien terutama fungsi

pernafsan secara menyeluruh dan bila terjadi sesuatu diluar

kemampuan keluarga segera bawa ke rumah sakit atau

pelayanan kesehatan.


55

DAFTAR PUSTAKA

Dongoes, M, E, (2000), Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman Untuk

Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien Edisi 3, Jakarta:

EGC

Hidayat A. A. (2007), Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia : Aplikasi Konsep

danProses Keperawatan, Jakarta : Salemba Medika

Mubarak, W, I, (2008), Buku Ajar Asuhan KDM: Teori dan Aplikasi Dalam

Praktik. Jakarta: EGC.

Nurhidayah, R.E. & Nurbaiti. (2016), Kebutuhan Dasar Oksigenasi, Medan:

USU.

Riskesdas. (2013). Pusat Data dan Informasi Kementrian Republik Indonesia.

Health Statistic.

Somantri, I, (2008), Asuhan Keperawatan pada Klien Gangguan Sistem

Pernafasan, Jakarta : Salemba Medika.

Somantri, I. (2009), Asuhan Keperawatan Pada Klien Ganggguan Sistem

Pernafasan Edisi 2, Jakarta: Salemba Medika.

Sudarta, W, I,(2016), Pengkajian Fisik keperawatan, Yogyakarta.

Wahid, A & Imam S. (2013). Keperawatan Medikal Bedah, Asuhan

Keperawatan Pada Gangguan Sistem Respirasi. Jakarta Timur : 2013.

Wartonah, S, (2007), KDM dan Proses Keperawatan Edisi 3, Jakarta Salemba

Medika.

Widyawati, S, A, Dwihapsari, E, & Nurjannah S, I, (2007), Buku saku

diagnosis keperawatan dengan intervensi NIC dan kriteria hasil NOC,

Edisi 7. Jakarta.


56

LAMPIRANCatatan perkembangan

Implementasi dan evaluasi

No.

Dx

Hari/

tanggal

Jam Tindakan

keperawatan

Evaluasi

1 Rabu

10-05-

2017

14:30

14:35

14: 50

15:00

15:15

15:25

a. Berbincang

kepada pasien

tentang

penyakitnya dan

memperkenalkan

diri.

b. Mengkaji tanda-

tanda vital pasien

dan

mengauskultasi

dada untuk

mengetahui

karakter bunyi

nafas dan adanya

sekret.

c. Mengajari pasien

teknik nafas

dalam.

d. Mengajarkan

pasien teknik

batuk efektif.

e. Berkolaborsai

pemberian

oksigen 5 liter

dengan kanal.

f. Memberikan

posisi nyaman

S: klien mengatakan dada nya sesak

dan batuk, dada terasa nyeri.

O :

k/u lemah


TD: 120/90 mmHg

HR : 105x/i

RR: 31x/i

T: 36,4oc

Suara nafas ronki dan terdapat

sputum dengan karakter kental

berwarna kuning kehijauan, kanal

oksigen terpasang dengan dosis 5

liter/ menit, RL 20 tetes per menit

diberkan melalui kateter intravena.

A : masalah teratasi sebagian.

P : intervensi dilanjutkan.


57

semi fowler

2 Rabu

10-05-

2017

15:30

15:35

15:45

a. Mengkaji tanda-

tanda vital pasien.

b. Mengobservasi

pola batuk dan

karakter sekret.

c. Mengatur posisi

sesuai kebutuhan

pasien. Ajarkan

teknik bernafas

dalam.

S : pasien mengatakan dada terasa

sesak dan nyeri,sputum sulit

dikeluarkan.

O :

k/u lemah


TD: 120/90 mmHg

HR : 105x/i

RR: 31x/i

T: 36,4oc

Suara nafas ronki dan terdapat

sputum dengan karakter kental

berwarna kuning kehijauan, kanal

oksigen terpasang dengan dosis 5

liter/ menit, RL 20 tetes per menit

diberkan melalui kateter intravena.

A : masalah teratasi sebagian.

P: intervensi dilanjutkan.

3 Rabu

10-05-

2017

15:55

16:05

a. Mengobservasi

skala nyeri, lokasi

dan intensitas

nyeri.

b. Mengajarkan

teknik relaksasi

pada pasien.

S: pasien mengatakan bahwa dada

terasa nyeri seperti tertusuk benda

tajam.

O:

TD: 120/90 mmHg

HR : 105x/i

RR: 31x/i

T: 36,4oc

Pasien tampak meringis, skala nyeri

3, pasien masih belum bisa

melakukan teknik relaksasi dengan

baik.


58

A: masalah teratasi sebagian.


4 Rabu

10-05-

2017

16:10 a. Membantu pasien

untuk melakukan

kegiatan ringan,

misalnya duduk di

tempat tidur.

b. Mengkaji tanda-

tanda vital pasien.

S : pasien mengatakan bahwa

badan nya terasa lemah.

O: pasien tampak lemah terbaring

di atas tempat tidur.

TD: 120/90 mmHg

HR : 105x/i

RR: 31x/i

T: 36,4oc

Pasien bisa melakukan kegiatan

duduk diatsa tempat tidur.

A: masalah teratsi sebagian.



59

1 Kamis

11-05-

2017

14:10

14:15

14:30

14:50

15:00

a. Mencatat frekuensi

kedalaman dan

kemudahan pernafasan.

Mengobservasi

penggunaan otot bantu

nafas, nafas bibir.

b. Mengauskultasi paru

untuk gerakan udara dan

bunyi nafas tak normal.

c. Berkolaborasi pemberian

ventolin 3 ml dengan

nebulizer

d. Mengubah posisi dengan

sering, letakkan pasien

dengan posisi semi

fowler.

e. Mengkaji tanda-tanda

vital pasien secara

berkala.

S :

Pasien mengatakan

masih sedikit sesak

dan sesak berkurang

jia dalam keadaan

semi fowler.

O :

Sesak (+) suara nafas

ronki, penggunaan

otot bantu nafas (+)

pernafasan cuping

hidung (+)

TD : 130/90 mmHg

HR : 110x/i

T : 360C

RR : 29x/i

A :

Masalah sebagian

teratasi.

P:

Intervensi

dilanjutkan


60

2 Kamis

11-05-

2017

15:10

15:15

15:20

a. Berkolaborasi pemberian

terapi oksigen 5

liter/menit dengan nasal

kanul.

b. Memberikan posisi semi

fowler kepada pasien.

c. Mengkaji tanda-tanda

vital pasien.

S :

Pasien mengatakan

masih sedikit sesak

dan sesak berkurang

jia dalam keadaan

semifowler.

O :

TD : 130/90 mmHg

HR : 110x/i

T : 360C

RR : 29x/i

A : masalah teratasi

sebagian

P:intervensi

dilanjutkan.

3 Kamis

11-05-

2017

15:30

15:35

15:40

a. Mengobservasi tanda-

tanda vital

b. Mengajarkan teknik


c. Menanyakan skala

nyeri yang di rasakan

pasien

S :

Pasien mengatakan

masih merasakan

nyeri di bagian dada.

O:

TD : 130/90 mmHg

HR : 110x/i

T : 360C

RR : 29x/i


61

4 Kamis

11-05-

2017

1545 a. Melatih pasien pindah ke

tempat lain dengan

bantuan perawat atau

bantuan alat.

S : pasien mengatakan

badannya terasa lemas, dan

pasien masih belum bisa

pindah ke tempat lain.

O:

k/u pasien lemah

TD : 130/90 mmHg

HR : 110x/i

T : 360C

RR : 29x/i

A: masalah teratasi sebagian


1 Jum’at

12-05-

2017

15:00

15:10

15:20

15:25

15:30

15:35

a. Mengajarkan pasien

teknik nafas dalam

b. Mengauskultasi paru

untuk gerakan udara

dan bunyi nafas tak

normal.

c. Mengubah posisi

dengan sering, letakkan

pasien dengan posisi

semi fowler.

d. Mengkaji tanda-tanda

vital pasien secara

berkala.

e. Berkolaborasi

pemberian terapi

oksigen 5 liter/menit

dengan nasal kanul.

f.Memberikan posisisemi fowler kepadapasien.

S :


masih ada namun sudah

sedikit berkurang.

O :

Sesak (+)

TD : 130/ 90 mmHg

HR 87x/i,

RR : 27 x/i

T : 36,50C

sputum (+) nafas pendek dan

dangkal, pasien dalam keadan

semi fowler kanul oksigen

terpasang 5 liter per menit.

Suara nafas ronki.

A : masalah teratasi

sebagian.


2 Jum’at 15:40 a. Mengobservasi S : pasien masih sedikit sesak


62

12-05-

2017 15:45

pola nafas klien.

b. Mengubah posisi

klien sesuai kebutuhan.

namun sudah sedikit

berkurang.

O:

Sesak (+)

TD : 130/ 90 mmHg

HR 87x/i,

RR : 27 x/i

T : 36,50C

A: masalah teratasi sebagian.


3 Jum’at

12-05-

2017

15:50

15:55

16:00

a. Mengobservasi tanda-

tanda vital

b. Mengajarkan teknik


c. Menanyakan skala

nyeri yang di rasakan

pasien.

S :

Pasien mengatakan nyeri

masih terasa.

O :

TD : 130/ 90 mmHg

HR 87x/i,

RR : 27 x/i

T : 36,50C

Skala nyeri masih 3 namun

pasien sudah mampu

melakukan teknik relaksasi.

A :

Masalah teratsai sebagian


4 Jum’at

12-05-

16:05 a. Melatih pasien

untuk melakukan

S: pasien mengatakan masih

terasa sedikit lemas.


63

2017 kegiatan ringan,

misalnya untuk minum

atau makan sendiri.

O:

TD : 130/ 90 mmHg

HR 87x/i,

RR : 27 x/i

T : 36,50C

Tampak pasien perlahan-

lahan sudah mampu untuk

makan atau minu secara

mandiri, walaupun belum

secara sempurna.

A : masalah teratasi sebagian



asuhan keperawatan pada tn. a dengan prioritas masalah

Documents