asuhan keperawatan pada tn

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. S

DENGAN GANGGUAN SISTEM PERNAFASAN PNEUMOTHORAX POST

PEMASANGAN WSD DI RUANG MAWAR RUMAH SAKIT PARU H. A.

ROTINSULU BANDUNG TAHUN 2014

DISUSUN OLEH:

Erma Sugihartini S. Kep

Ferry Nuriana S. Kep

Hikmah S. Kep

PROGRAM PROFESI NERS IX S1 KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN DHARMA HUSADA BANDUNG

TAHUN 2014

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. S

DENGAN GANGGUAN SISTEM PERNAFASAN PNEUMOTHORAX POST

PEMASANGAN WSD DI RUANG MAWAR RUMAH SAKIT PARU H. A.

ROTINSULU BANDUNG TAHUN 2014

I. Identitas

A. Identitas klien

Nama : Tn. S

No. RM : 10135514

Umur : 72 Tahun

Status perkawinan : Kawin

Pekerjaan : Petani

Agama : Islam

Pendidikan terakhir : SD

Suku : Sunda

Alamat : Dsn. Cibatu Kel. Cikareo Utara Kec. Wado Sumedang

Sumber Biaya : Anak Kandung

Tanggal masuk RS : 28 November 2014

Tgl/Jam MRS : 28-11-2014 / 12.30 WIB

No. RM : 10135514

Dx. Medis : Pneumothorax berulang

Tgl/Jam Pengkajian : 06 Desember 2014, Jam 15.00 WIB

B. Identitas Penanggung jawab

Nama : Tn D

Umur : 45 Tahun

Hubungan dengan klien : Anak Kandung

Pendidikan terakhir : SMA

Alamat : SDA

II. Riwayat kesehatan

a. Keluhan utama:

Nyeri pada dada sebelah kanan.

b. Riwayat Kesehatan saat Pengkajian

Klien mengeluh nyeri di dada sebelah kanan menjalar ke punggung. Nyeri dirasakan

seperti ditusuk-tusuk setelah dilakukan tindakan pleurodesis. Nyeri dirasa bertambah

jika berbaring dan banyak bergerak dan berkurang jika duduk dan memejamkan mata.

Pada saat di gambarkan tingkatan nyeri dari skala 1-10, klien mengatakan berada di

skala 8.

c. Riwayat kesehatan masa lalu

Penyakit Yang Pernah Dialami

Riwayat penyakit berat : Ya, Pneumothorax dan Hipertensi

Riwayat Kecelakaan : Tidak ada

Riwayat perawatan RS : Ya

Riwayat operasi : Tidak ada

Riwayat pengobatan : Ya

Riwayat alergi : Tidak ada

d. Riwayat Kesehatan keluarga

Klien menyangkal bahwa keluarganya tidak ada yang menderita penyakit seperti

klien, ataupun penyakit berat lainnya seperti penyakit jantung, DM dll

e. Riwayat Psikososial dan spiritual

1. Pola koping

Klien mengatakan pada saat sakit ia tetap yakin bahwa sakitnya akan sembuh.

2. Harapan klien terhadap keadaan penyakitnya

Klien berharap agar penyakit yang dideritannya tidak kambuh kembali dan dapat

dirawat sebaik mungkin dan bisa cepat sembuh dalam jangka waktu yang singkat.

3. Factor stressor

Klien merasa khawatir jika penyakitnya akan kambuh kembali dan harus dirawat lagi

di rumah sakit karena akan merepotkan anak-anak dan istrinya lagi.

4. Konsep diri

Klien mengatakan konsep dirinya sedikit terganggu akibat sakit yang terus berulang.

5. Pengetahuan klien tentang penyakitnya

Klien mengetahui penyakit yang dideritanya dan merasa sangat yakin jika

penyakitnya ini mendapatkan pelayanan yang baik akan dapat sembuh seperti

sediakala.

6. Adaptasi

Setelah klien di rawat di rs terdapat beberapa aktivitas yang tidak bisa dilakukan

sendiri dan membutuhkan bantuan perawat atau keluarganya dalam melakukan

aktivitas.

7. Hubungan dengan anggota keluarga

Klien mengatakan hubungan dengan anggota keluarga sangat baik

8. Hubungan dengan masyarakat

Klien mengatakan hubungan dengan anggota masayrakat baik

9. Perhatian terhadap orang lain & lawan bicara

Klien tampak masih perhatian terhadap orang lain dan lawan bicaranya, terutama pada

petugas pemberi layanan kesehatan.

10. Aktifitas social

a. Orang yang terpenting adalah anak-anak dan istrinya.

b. Klien mudah mendapat teman.

c. Jika ada masalah dibicarakan dengan keluarga.

11. Bahasa yang sering di gunakan

Klien mengatakan selalu menggunakan bahasa daerah (sunda) jarang mengguanakan

bahasa indonesia.

12. Keadaan lingkungan

Klien mengatakan lingkungan di sekitar rumah bersih aman dan dapat memberikan

rasa nyaman.

13. Kegiatan keagamaan /pola ibadah

Klien mengatakan selalu patuh dalam beribadah sebagai orang yang beragama islam.

14. Keyakinan tentang kesehatan

Klien mengatakan bahwa penyakitnya akan sembuh dengan baik karena dia akan

selalu mengikuti setiap program pengobatan.

III. Pola Aktifitas Sehari –hari (Activity Daily Living)

IV.

Pemeriksaan fisik

Pada pemeriksaan fisik pasien diperoleh hasil Keadaan Umum pasien sedang, kesadaran

Compos Mentis,

Tanda-tanda vital :

N

OUraian

Aktivitas sehari-hari

Rumah Rumah Sakit

1 Pola Nutrisi Makan 3 kali perhari

seadanya (nasi, lauk, pauk

dan sayuran) seperti yang

disajikan di keluarganya

Minum 5-7 gelas perhari

Makan 3 kali perhari

sesuai dengan disediakan

di RS.

Minum kurang lebih 1

botol aqua besar

2 Pola Eliminasi BAB lancar 1 kali perhari,

konsistensi lembek,

kuning.

BAK 2-3 x/hari

BAB pernah

menggunakan obat lewat

dubur

BAK 3-4x/hari Kencing

spontan

3 Pola Istirahat/tidur Tidak ada masalah (3-4

jam tidur siang) dan

malam (7-8 jam)

Kadang-kadang susah

tidur jika terasa sesak

dan nyeri. Tidur 2 jam

siang dan 6 jam malam

4 Pola Personal

Hygiene

Mandi 2-3 kali perhari

dengan menggunakan

sabun mandi, kuku

dipotong tiap 1 minggu

Klien dilap oleh

keluarganya 2 kali sehari

5 Pola Aktifitas Kegiatan sehari-hari masih

sering bertani ke lading.

Klien hanya diam dan

mengobrol dengan

keluarga selama di rawat

di RS

6 Ketergantungan Merokok sejak tahun

1970, setiap hari habis 10

batang.

Tidak ada

TD : 130/90 mmHg

HR : 90 x/menit

RR : 28 x/menit

Suhu : 37,5 0C

BB 60 kg, TB: 160 cm.

Pemeriksaan Fisik Persistema

PEMERIKSAAN HASIL

PE

NG

LIH

AT

AN

Kesimetrisan Mata Mata simetris di kedua sisi

Kelainan Mata Tidak strabismus

Tidak ptosis

Tidak buta warna

Tidak ada lesi

Pupil Reflek cahaya +/+

Konjungtiva Tidak anemis

Keluhan lain Tidak ada

PE

ND

EN

GA

RA

N

Kesimetrisan Daun Telinga: simetris di kedua sisi

(pinna sejajar dengan contus eye)

Serumen Tidak tampak

Tanda radang Tidak ada

Cairan telinga Tidak ada

Fungsi Pendengaran Klien mengatakan mendengar suara detik

jam yang di dekatkan oleh perawat ke

telingannya

Membrane tympani Tidak terkaji

Pemakaian alat bantu Tidak menggunakan alat bantu dengar

PE

RN

AF

AS

AN

Kepatenan jalan nafas Tidak ada sumbatan jalan nafas

Respirasi sesak nafas, nyeri pada dada kanan dan

bertambah bila dibuat gerak, RR 28

X/menit, sputum (-), terpasang WSD

produksi 30 cc, krepitasi pada lapangan

paru kanan dan kiri

Suara nafas Pernafasan vesikuler +/ menurun ,tidak

terdengar stridor, tidak ditemukan ronchii

dan wheezing pada lapang paru basal

kanan dan kiri,

Irama Reguler

Kedalaman Sama dikedua sisi, ekspansi paru simetris

Batuk Dahak: tidak ada

Lama: -

Darah: -

Penggunaan otot bantu nafas retraksi intercostals dan klavikula (-),

nafas cuping hidung ada

Penggunaan alat bantu nafas dengan bantuan oksigen Nasal kanul 4 lt

KA

RD

IOV

AS

KU

LE

R

Sirkulasi periper frekuensi nadi : 90 kali/menit

irama nadi: reguler

distensi vena jugularis: tidak ada

temperature kulit: 37,5 (akral hangat)

warna kulit: sawo matang

CRT: <2 detik

Flebitis: tidak ada

Varises: tidak ada

TD: 130/90 mmhg,

terpasang infuse Asering 20 tts/mnt

Sirkulasi jantung ictus cordis: tidak tampak

keluhan: -

bunyi jantung: s1 dan s2 tunggal

kelainan BJ: tidak terdengar

PE

NC

ER

NA

AN

Keadaan mulut Bersih

Bibir Kering

Muntah Tidak ada keluhan mual dan muntah

Nyeri daerah abdomen Tidak ada

Bising usus 12x/ menit

Masa pada abdomen Tidak ada

Asites Tidak ada

Palpasi hepar dan gaster Tidak teraba

Nyeri tekan Tidak ada nyeri tekan

Nyeri lepas Tidak ada nyeri lepas

Penggunan NGT Tidak menggunakan NGT


Kandung kemih Tidak teraba adannya distensi

Nyeri tekan Tidak ada

Nyeri perkusi Tidak

Urin Normal, kuning jernih

Penggunaan kateter Tidak menggunakan kateter

Keadaan genitalia Keadaan keluhan


KA

RD

IOV

AS

KU

LE

R

Keadaan rambut rambut tampak tidak rontok

penyebaran rata

lengket

tidak mudah tercabut

Keadaan kuku kuku bersih

tidak panjang

Keadaan kulit turgor kulit lembab

akral hangat

tidak ada flebitis

Keterbatasan gerak Klien tidak ada keterbatasan dalam

rentang gerak jika klien banyak bergerak

klien merasa sesak nafas

Rentang gerak Tidak ada kelainan

Nyeri sendi dan tulang Tidak ada keluhan

Tanda-tanda fraktur Tidak ditemukan tanda fraktur

Kontraktur pada sendi Tidak ditemukan tanda kontraktur

Tonus otot/kekuatan tangan dan kaki dapat digerakkan secara aktif tanpa bantuan, tonus otot baik, Kekuatan otot +5/+5 +5/+5

Kelainan bentuk tulang Tidak tampak ada kelainan bentuk tulang

Tanda radang sendi Tidak ditemukan tanda rang sendi

Penggunaan alat bantu Tidak menggunakan alat bantu gerak

E Bau nafas Tidak berbau keton

ND

OK

RI

Luka, kondisi luka Tidak terdapat luka

Tremor Tidak ditemukan

Kelenjar thyroid Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid

Tanda peningkatan GD Tidak ditemukan

Exopthalmus Tidak ditemukan

V. Pemeriksaan penunjang

1) Pemeriksaan laboratorium Tgl 1 Desember 2014

Jenis Result Unit Nilai

normal

Interpretasi

Hemoglobin 13,3 g/dl 12 – 16 Normal

Leukosit 10,70 Ribu/mmk 4,50 – 11,0 Normal

Hematokrit 36,2 % 37 – 47 Normal

Trombosit 243 rb/ mmk 150 – 400 Normal

Albumin 3,0 g/l 3,5-5,0 Rendah

Gula Darah

Puasa

112 g/dl 70-110 Tinggi

Golongan

Darah

B

2) Terapi

NO Nama obat Dosis Rute Indikasi

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

Amlodipin

As. Mefenamat

Ceftriaxone

Asering

Combivent

Lidocain

Bleo

1x1

3x1

1x2 gr

20 tts/menit

2xsehari

10 ampul

PO

PO

Intravena

Intravena

Nebu

Pleurodesis

Hipertensi

Analgetik

Antibiotik

Mengganti cairan

tubuh

Bronkodilator

Anastesi

VI. Analisa Data

Tgl/Jam Pengelompokan Data Etiologi Masalah

6/11/14

15.00

DS : klien mengatakan

merasakan nyeri pada dada

sebelah kanan, nyeri skala 8

meningkat saat beraktifitas dan

menurun saat duduk dan

memejamkan mata.

DO :

-TD : 130/90 mmhg

-N : 90x/m

-S : 37,5

-RR : 28x/m

-Klien Post Pleurodesis

Pneumothorax

Penumpukan udara

dalam rongga dada

Kollaps paru

Menurunnya ekspansi

paru

Pleurodesis

Terjadinya reasi

inflamasi

menyatukan/fusi pleura

visceralis dan parietalis

sehingga rongga pleura

Merangsang area

Nyeri Akut

6/11/14

15.05

DS: klien merasakan kadang-

kdang terasa sesak, tetapi

sesaknya berkurang saat ini,

posisi yang enak dengan

setengah duduk

DO:

- dipsneu,

- Rh -/- Rh -/-,

- krepitasi +/+

- RR : 28x/m

- TD : 130/90 mmhg

- N : 90x/m

- S : 37,5

sensorik motorik

nyeri

Pneumothorax

Penumpukan udara

dalam rongga dada

Kollaps paru

Menurunnya ekspansi

paru

Pola nafas tidak efektif

Pola nafas

tidakefektif

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN/MASALAH KOLABORATIF

BERDASARKAN URUTAN PRIORITAS

No. Diagnosa Keperawatan & Masalah Kolaboratif

1

2

Nyeri akut berhubungan dengan proses pleurodesis

Pola Nafas tidak efektif berhubungan dengan menurunnya ekspansi

paru sekunder terhadap penumpukan udara dalam rongga pleura

DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Tgl Jam No DX Tindakan TTD

06/12/14 15.30 1,2

1. Mengobservasi Tanda-tanda vital

2. Menganjurkan untuk melakukan teknik

distraksi nafas dalam

3. Memberi kesempatan klien untuk

mendemonstrasikannya

4. Memfasilitasi kenyamanan

5. Berkolaborasi memberikan analgetik

6. Memposisikan nyaman pasien dengan

posisi semi fowler

7. Mengobservasi status respyratory

8. Memberikan terapi oksigen

9. Memberikan terapi injeksi cefriaxone

1x2 gr

08/12/14 08.00 1,2


2. Menganjurkan melakukan teknik

distraksi nafas dalam ketika merasa

sakit


4. Memberikan obat PO asam mefenamat


posisi semi fowler

6. Mengobservasi status respiratory

7. Memberikan terapi nebu


1x2 gr

09/12/14 15.00 1,2



3. Melanjutkan pemberikan obat PO asam

mefenamat


posisi semi fowler

5. Mengobservasi status respiratory

6. Memberikan terapi nebu


1x2 gr

Masalah

Kep/KolaboratifTgl/Jam Catatan Perkembangan Paraf

DX 1 06/12/14

20.00

S : Klien mengatakan nyeri berkurang skla nyeri

5

O :

- Klien mampu mendemonstrasikan teknik


- Nyeri klien masih pada skala 5

A : nyeri akut

P : Lanjutkan intervensi

1. Kaji kondisi nyeri yang dialami klien.

2. Berikan klien penjelasan mengenai nyeri

yang diderita klien dan penyebabnya.

3. Ajarkan teknik distraksi nafas dalam.

DX 2

4. Kolaborasi pemberian analgetika.

S : klien mengatakan sesak berkurang

O :

- Klien tampak tenang

- RR 24x/menit

A : ketidakefekifan pola nafas


1 Monitor pola pernafasan (frekuensi, irama,

kedalaman dan intensitas)

1 Lakukan dan ajarkan klien untuk

mengatur posisi dengan tidur setengah duduk

atau duduk

1 Ajarkan klien cara batuk yang efektif dan

kemabang kempis paru:

- nafas dalam dengan menggunakan

pernafasan dada

- ditahan 3-5 detik dan dihembuskan

secara perlahan dengan mengeggunakan

mulut

- ulangi yangkedu kalinya, gunakan

dengan kuat batuk diantara kedua

batuknya

1 Pertahankan hidrasi dengan minum yang

cukup 1,5 liter.hari

1 lanjutkan dengan penyuluhan dan pendidikan

kesehatan jelaskan klien untuk mengatasi

sesaknya secara terkontrol

DX 1 08/11/14

13.00

S : Klien mengatakan nyeri berkurang skala nyeri

3 meningkat saat klien beraktivitas.

O :

http://nursingbegin.com/prinsip-enam-benar-dalam-pemberian-obat/

DX 2

- Klien mampu mendemonstrasikan teknik


- Nyeri klien masih pada skala 3

A : nyeri akut


1. Kaji kondisi nyeri yang dialami klien.

2. Berikan klien penjelasan mengenai nyeri

yang diderita klien dan penyebabnya.

3. Ajarkan teknik distraksi nafas dalam.

4. Kolaborasi pemberian analgetika.

S : Klien mengatakan sesak berkurang

O :


- RR 24x/menit

A : Ketidakefektifan pola nafas


1. Monitor pola pernafasan (frekuensi,

irama, kedalaman dan intensitas)

2. Lakukan dan ajarkan klien untuk

mengatur posisi dengan tidur setengah

duduk atau duduk

3. Ajarkan klien cara batuk yang efektif dan

kemabang kempis paru:

- nafas dalam dengan menggunakan

pernafasan dada

- ditahan 3-5 detik dan dihembuskan

secara perlahan dengan mengeggunakan

mulut

- ulangi yangkedu kalinya, gunakan

dengan kuat batuk diantara kedua

batuknya

http://nursingbegin.com/prinsip-enam-benar-dalam-pemberian-obat/

4. Pertahankan hidrasi dengan minum yang

cukup 1,5 liter.hari

5. lanjutkan dengan penyuluhan dan

pendidikan kesehatan jelaskan klien untuk

mengatasi sesaknya secara terkontrol

DX 1

DX 2

09/10/14

21.00

S : Klien mengatakan sudah tidak merasa nyeri

O :


A : masalah teratasi

P : Hentikan intervensi

S : Klien mengatakan sudah tidak merasa nyeri

O :


A : Masalah teratasi

P : hentikan intervensi

asuhan keperawatan pada tn

Documents