ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.Z DENGAN GANGGUAN SENSORI PERSEPSI : HALUSINASI PENDENGARAN DAN PENGLIHATAN

BAB IIITINJAUAN KASUSKASUS

Klien bernama Tn. Z, Status perkawinan duda, tidak bekerja dan bertempat tinggal di JL. Pondok Laras No.3 Ciomas, Bogor. Tn. Z masuk ruang Antareja pada dengan diagnosa Medis Schizophrenia Paranoid. Data yang diperoleh berasal dari klien, perawat ruangan dan catatan rekam medik klien. Klien masuk RS Jiwa Grogol diantar oleh keluarganya dengan alasan klien sering marah-marah tanpa sebab, berbicara dan senyum sendiri, merusak alat-alat rumah tangga, curiga, dan mudah tersinggung. klien pernah mangalami gangguan jiwa dan sering dirawat di Rumah Sakit Jiwa, perawatan terakhir di Rumah Sakit Jiwa Grogol pada tahun 2009. Namun klien tidak pernah kontrol dan keluarga tidak mampu memotivasi klien untuk minum obat sehingga klien mengalami putus obat sejak 1 tahun yang lalu

Klien adalah seorang yang tamat pendidikan SMA dan saat berusia 38 tahun klien dipecat dari pekerjaannya sebagai buruh. Saat itu istrinya menggantikan posisinya untuk mencari nafkah tetapi saudara-saudara iparnya seringkali menghinanya dan berselisih paham dengan klien. Klien seringkali mencurigai istrinya menjalin hubungan dengan pria lain dan seringkali bertengkar sehingga istri klien meninggalkan klien serta membawa anaknya.

Klien mengatakan malas berbicara dengan teman-teman yang lain karena tidak tahu mau berbicara apa. Klien terlihat menyendiri dan jarang berinteraksi dengan teman-teman yang lainnya. Saat berinteraksi klien terlihat berintonasi pelan dan kontak mata klien ada tapi tidak bertahan lama, terkadang klien tersenyum sendiri dan terkadang wajah klien nampak sedih. Penampilan klien rapih, baju bersih, tidak tercium bau tidak sedap dari tubuhnya, rambut klien terlihat rapih, gigi klien terlihat bersih, mulut klien tidak bau kuku klien terlihat pendek dan bersih.

Pada bab ini kelompok akan menguraikan asuhan keperawatan yang dilaksanakan padaTn.Zdengan perubahan sensori persepsi : halusinasi penglihatan dan pendengaran di RuanganAntarejaRumah SakitJiwa GrogolSelama 1 minggu mulai dari tanggal1-7 Mei 2012.A.PengkajianHasil pengkajian yang kelompok lakukan diruanganAntarejaRumah SakitJiwa Grogoladalah sebagai berikut :1.Identitas KlienKlien bernamaTn. Z, Jenis kelaminlaki-laki, berusia47tahun, suku jawa, agama islam, pendidikantamat SMA, Status perkawinanduda, tidak bekerja dan bertempat tinggal di JL.PondokLarasNo.3Ciomas, Bogor.Tn. Zmasuk ruangAntarejapada tanggal20April 2012, No. RM. 122011, dengan diagnosa MedisSchizophreniaParanoid.Data yang diperoleh berasal dari klien, perawat ruangan dan catatan rekam medik klien.2.Alasan MasukKlien masuk RSJiwa Grogoldiantar oleh keluarganya dengan alasan klien sering marah-marahtanpa sebab, berbicaradan senyumsendiri, merusak alat-alat rumah tangga, curiga, dan mudah tersinggung. Sedangkan data dari klien sendiri adalah klien mengatakan sering mendengar suaradan melihat bayangan ibunya yang sudah meninggal.3.Faktor PredisposisiDari data yang kelompok dapatkan mengenaiTn. Zadalah bahwa klienpernah mangalami gangguan jiwadan sering dirawat di Rumah Sakit Jiwa, perawatan terakhir di Rumah Sakit Jiwa Grogol pada tahun 2009. Namun klien tidak pernah kontrol dan keluarga tidak mampu memotivasi klien untuk minum obat sehingga klien mengalami putus obat sejak 1 tahun yang lalu.Klien juga tidak pernah mengalami aniaya fisik, seksual, penolakan, kekerasan dalam keluarga dan tindakan kriminal baik sebagai pelaku, korban maupun saksi.Masalah keperawatan yaitupenatalaksanaan regimen tidak efektif, koping keluarga tidak efektifdanrisiko prilaku kekerasan.Data yang kelompok dapatkan saat pengkajian tanggal1 Mei 2012adalahklienpernah mengalami gangguan jiwa sebelumnya maupun pengobatan di masa lalu. Tidak terdapat anggota keluraga klien yang mengalami gangguan jiwa.Klienadalah seorang yang tamat pendidikan SMA dan saat berusia 38 tahun klien dipecat dari pekerjaannya sebagai buruh. Saat itu istrinya menggantikan posisinya untuk mencari nafkah tetapi saudara-saudara iparnya seringkali menghinanya dan berselisih paham dengan klien.Klien seringkali mencurigai istrinya menjalin hubungan dengan pria lain dan seringkali bertengkar sehingga istri klien meninggalkan istri klien serta membawa anaknya.Masalah keperawatan yaituHarga diri rendahdan Risiko prilaku kekerasan.4.Pemeriksaan FisikPada pemeriksaan tanda-tanda vital tekanan darah 120/80 mmHg, Nadi 80 x/menit, suhu 37,1C, RR18x/menit dan hasil pengukuran berat badan60Kg dan tinggi 170cm. Klien mengatakan saat ini tidak ada keluhan fisik yang klien rasakan.5.Psikososial

Pola asuh klien yaitu pada masa kanak-kanak klien dimanja oleh ibunya sehingga keputusan yang akan diambil oleh klien selalu meminta persetujuan dari ibunya. Sebelum ibunya meninggal klien merupakan orang yang terbuka dengan masalahnya sehingga pada saat ibunya meninggal klien merasa sangat sedih dan klien menjadi tertutup karena klien merasa tidak ada yang mengerti tentang klien selain ibunya. Masalah keperawatan yaituisolasi sosial.Tn.Zmengatakanbagian yang disukaidari tubuhnya adalah potur tubuhnya yang tinggi. Klien nampak tinggi 170 cm dengan tubuh kurus dan rambut pendek/cepak.Kliendapat menyebutkan identitas dirinya, klien mengatakan namanya Tn.Z, usianya 47 tahun. Klien merasa puas dengan status sebagai laki-laki.Dirumah klien berperan sebagai seorang ayah dari satu orang anak.Klien mengatakan sedih karena klien tidak dapat memberikan nafkah pada istri dan anaknya.Dan peran di RS klien mengatakan dirinya adalah sebagai pasien.Klienmengatakan ingin cepat pulang dan menjemput kembali istri dan anaknya dan berkerja agar dapan menafkahi mereka.klien mengatakan malu kerena tidak dapat memberi nafkah pada istri dan anaknya sehingga sering kali dihina oleh saudara-saudari iparnya klen juga sering berselisih pahan dengan mereka. Pada saat klien menceritakan hal tersebut klien terlihat menunduk dan wajah klien terlihat sedih.Masalah keperawatanyaituharga diri rendahdan isolasi sosial.Klien mengatakan orang yang terdekat dengan klien adalahibu klien karena klien merasa hanya ibunya yang mengerti perasaan dia selama ini. Sehingga saat ibu klien meninggal klien sangat sedih. Di ruangan klien dekat dengan Tn.M menurutnya Tn.M senasib dengan klien yaitu sama-sama pengangguran dan ditinggal oleh istri. Klien mengatakan saat dirumah jarang mengikuti kegiatan masyakat sebab malu pada tetangga dengan status klien sebagai pengangguran.Pada saat di rumah sakit klien lebih banyak menyendiri dan malas melakukan kegiatan.Klien mengatakan malas berbicara dengan teman-teman yang lain karena tidak tahu mau berbicara apa. Klien terlihat menyendiri dan jarang berinteraksi dengan teman-teman yang lainnya. Masalah keperawatanyaituisolasi sosial.Klien mengatakan beragama islam.Klien mengatakan jarang menjalankan ibadahnya karenayang selama ini yang mengajarkan ibunya semenjak ibunya meninggal klien jadi jarang menjalankan ibadah.6.Status MentalPenampilan klienrapih, bajubersih,tidaktercium bau tidak sedap dari tubuhnya, rambut klienterlihat rapih, gigi klien terlihatbersih, mulut klientidakbaudan tidak terdapat sisa-sisa makanan di gigi klien, kuku klien terlihatpendek dan bersih. Klien mandi2kali seharimenggunakan sabun, shampo, sikat gigidanmenggunakan pasta gigi,klientahu cara berpakain yang baik. Klien mampubuangairbesar ataubuangairkecildikamar mandisetelah buangairbesar ataubuangairkecilklien mampu menyiram kotorannya dan mencuci tangan sehinggatidakharus dimotivasi oleh perawat. Masalah keperawatan yaitu tidak ada.Tn.Zterlihat tidak mampu memulai pembicaraan, intonasi suara pelan dankontak mata ada namun tidak bertahan lamakarena saat di tengah-tengah pembicaraan klien tiba-tiba terdiam dan senyum-senyum sendiri, klien malas jika diajak untuk berinteraksi dan klien terlihat sering menyendiri, klien mau berbicara dengan perawat saja. Maka masalah keperawatan yaituisolasi sosial.Klien terlihat gelisah, mondar-mandir, berbicara sendiri, senyum sendiri terkadangterlihatsedihjika halusinasinya datang. Maslah keperawatanyaituGangguan sensori persepsi:halusinasiTn.Zmengatakanmerasa sangat sedihbila mendengar suara ibunya yang seolah olah mengajak klien untuk ikut dengan ibunyadanmelihat bayangan ibunya yang telah meninggal sehingga membuatnya rindu dan ingin ikut bersama ibunya.Maka masalah keperawatan yang muncul yaitu. gangguansensori persepsi : halusinasi pendengaran dan penglihatan.AfekTn.Zlabil, hal ini ditandai dengankontak mata ada tetap tidak bertahan lama. Jika halusinasinya datang klien terlihat berbicara dansenyum-senyum sendirisertamerasasedih bila mendengar suara ibunya yang seolah mengajak klien untuk ikut dengan ibunya.Masalah keperawatan yaitugangguan sensori persepsi : halusinasi penglihatan dan pendengaran.Tn. Z terlihat kooperatif saat interaksi, selama wawancara, kontak mata ada namun tidak mampu bertahan lama, tidak mampu memulai pembicaraan, intonasi suara pelan, klien terlihat jarang berinteraksi (pendiam) dengan teman-teman ruangannya karena klien merasabingung apa yang akan di bicarakan.Masalahkeperawatanyaituisolasi sosial.Tn.Zmengatakan sering mendengar suaraibunya yang seolah mengajak klien untuk ikut dengan ibunya dan mlihat bayangan ibunya yang sudah meninggal, suara dan bayangan tersebut muncul3x sehari (siang, sore dan malam) terutama bila klien sedang diam dan sendiri klien sangat sedih bila mendengar suara dan melihat bayangan ibunya karena membuatnya rindu dan ingin ikut dengan ibunya saja. Klien terlihat senyum dan berbicara sendiri.MasalahkeperawatanyaituGangguan persepsi sensori: Halusinasi pendengaran danpenglihatan.Pada saat pengkajianTn.Zdalam proses pikirnya tidak mengalami perubahan, klien dapat menjawab pertanyaan dari perawat dengan benar.Tn.Zdalam isi pikirnya tidak mengalami perubahan dimana klien tidak meyakini sesuatu hal yang berlebihan.KesadaranTn.Zcukup baik, hal ini ditunjukan dengan klien dapat mengetahui dimana dia berada, jam berapa, hari apa dan tanggal berapa pada hari dilakukan pengkajian dan klien mengetahui bahwa dirinya adalah seorang pasien. Maka masalah pada tingkat kesadaran tidak ditemukan.Daya ingat tidak mengalami gangguan sebabTn.Zmampu mengingat dan menceritakan kejadian atau pengalaman masa lalunya dan menceritakan kembali kegiatan apa yang dilakukan pada hari ini.Maka masalah pada memori tidak ditemukan.Saatdiajak berkomunikasi klien mudah beralih topik pembicaraan saat diberikan pertanyaan mengenai berhitung, misalnya (3+3=6).Klien mampu menjawab dan klien cepat hilang konsentrasi.Maka masalahkeperawatan yaitugangguan sensori persepsi: halusinasiPerawat menilai sejauh ini kemampuan klien mengalami gangguan ringan karena klien mampumenyebutkan tahapan saat mandi yaitu membuka baju dan celana, meyiram tubuh dengan air, menggosok badan dengan sabun dan membasuh dengan air.Saat ini klien menyadari dirinya adalah pasien Rumah Sakit Jiwa karena dirinya sakit. Maka masalah keperawatan yang muncultidak ada.7.Kebutuhan persiapan pulangTn.Zmampu makan sendiri, klien mengatakan makan 3 kali sehari, yaitu pagi, siang dan sore hari. Saat merapikan meja makan klien harus diberikan motivasi terlebih dahulu oleh perawat.Pola buang air besar dan air kecilTn.Zadalah dibantu karena klien dapat melakukan buang air besar dan buang air kecil sendiri di kamar mandidansetelah BAB/BAK klienmampu membersihkankotorannya sendiri dengan airsehingga tidakharus dimotivasi oleh perawat dalam mencuci tangan sesudah BAB/BAK.Klien mandi secara mandiri namun klien mandi2kali dalam seharimenggunakan sabun, shampo, sikat gigi tidak menggunakan pasta gigi sehingga tubuh klientidaktercium bau yang tidak sedap dari tubuhnya dan gigi klien terlihatbersih,mulut klien bau dan tidak terdapat sisa-sisa makanan di gigi klien,kuku klien terlihat pendekdanbersih.Klienmanditanpadimotivasi oleh perawat.Klienmampu berhias sendiri dibuktikan dengan klien dapat berpakaian dengan rapi, bajubersih,rambutrapihdanbersih. Klien berhiastanpadimotivasi oleh perawat.Tn. Z mengatakan halusinasinya suka muncul pada saat ingin beristirahat / tidur. Kebiasaan klien sebelum tiduryaituberdoa.Dalam penggunaan obat klienmemerlukan bantuan minimal dalam mengkonsumsi obat, perawat menyiapkan obat yang akan diminum oleh klien, sampai klien meminum obatnya.Klien tidak mampu untuk memelihara kesehatannya sebab klien tidak tahu mengenai cara perawatan dirinya. Klien tidak pernah mendapat dukungan dari keluarga, hal ini dikarenakan keluarga klien tidak pernah menjenguknya selama dirawat di rumah sakit.Klien mengatakan tidak melakukan kegiatan didalam rumah. Pada saat ini klien belum diperbolehkan untuk berbelanja dan bertransportasi.8.Mekanisme KopingMaladaptif:klien mengatakan hanya mau berbicara dengan orang-orang tertentu saja. Jika ada masalah klien lebih suka menyimpan sendiri, bicara lambat dan lebih suka mengurung diri.Maka masalah keperawatanyaituisolasi sosial.

9.Masalah Psikososial dan Lingkungankarena klien hanya seorang pengangguran oleh karena itu klien merasa malu karena dirinya tidak dapat menafkahi keluarga. Klien memiliki masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik klien dirawat diRSJiwaGrogol pada tahun 2009Masalah keperawatanisolasi sosial, harga diri rendah dan koping keluarga tidak efektif.10.Pegetahuan Kurang tentang :Klien mengatakan kurang mengatahui tentang masalah penyakit jiwa, kopingdan kurang memahami tentang obat -obatan yang ia konsumsi selama ini.Masalah Keperawatanklien mengatakkan klien sedang dirawat di RSMM bogor dan sedang menjalani perawatan, dia mengetahui penyebab masuk rumah sakit yaitu klien suka melihat bayangan dan mendengar suara ibunya , klien tidak mengetahui tentang penyakit jiwa, koping obat-obatan.11.Aspek MedikDiagnosa Medik:Schizophrenia ParanoidTerapi medik:Haloperidol 3x5mg diberikan pukul 07.00, 12.00 dan 19.00. Triheksilpenidin 3x2mg diberikan pada pukul 07.00, 12.00 dan 19.00. Clorpomazine 2x 100mg diberikan pada pukul 07.00 dan 19.00.12.ANALISADATAInitial Nama: Tn.ZRuangan: AntarejaNo. RM: 122011Tanggal/JamData FokusMasalah Keperawatan1 Mei/ Senin/ 09.15

DataSubyektif: klien mengatakanSering mendengar suara dan melihat bayangan ibunya yang sudah meninggalSuara dan bayangan tersebut munculnya tidak tentu terutama bila sedang sendiri, frekuensi halusinasi kadang terjadi 3x/hari pada siang, sore, dan malam hari.Sangat sedih bila suara dan bayangan ibunya muncul karena membuatnya sangat rindu dan ingin ikut bersama ibunyaDataObyektif: klien terlihatSenyum dan berbicara sendiriSering menyendiri dan melamunfrekuensi halusinasi kadang terjadi 3x/hari pada siang, sore, dan malam hariDari catatan rekam medik terdapat data klien mudah tersinggung dan sering curigaGangguan sensori persepsi : halusinasi pendengaran dan penglihatan

1 Mei/ Senin/ 09.15

DataSubyektif:klien mengatakanMalas berbicaradengan teman lainnya karena tidakdapat memulai pembicaraan.DataObyektif:Menunduk, kontak mata ada tetapi tidak bertahanlamaSaat berinteraksi suara klienpelan danlambatSuka menyendiriJarang mengikuti kegiatan diruanganApabila mengikuti kegiatan diruangan TAK hrus diberi motivasi terlebih dahulu oleh perawat.Isolasi Sosial

1 Mei/ Senin/ 09.15

DataSubyektif: klien mengatakanMalu karena tidak mempunyai pekerjaan dan hanya lulusan SMAMalu karena tidak bisa memberi nafkah untuk istri dan anaknyaMalu sering dihina oleh saudara iparnyakarena seorang pengangguran.DataObyektif: klien terlihatKontak mata kurang saat berinteraksi dan berkomunikasi dengan orang lainEkspresi wajah sedih saat mengungkapkan perasaannya dan nada suara pelan saat bicara.Harga diri rendah1 Mei/ Senin/ 09.15

DataSubyektif:klien mengatakanIngin ikut dengan ibunya ketika mendengar suara dan bayangan ibunnya.DataObyektif:klien terlihatterkadang melukai dirinya saat halusinasi muncul.Resiko prilaku kekerasan1 Mei/ Senin/ 09.15

DataSubyektif:klien mengatakanKukunya kotor dan belum sikat gigi.DataObyektif:klien terlihatAgak kotor, tercium bau mulut karena jarang sikat gigi, terdapat sisa-sisa makanan, gigi tampak kuning, kuku tampak panjang dan kotor.Defisit perawatan diri1 Mei/ Senin/ 09.15

DataSubyektif:klien mengatakanPada masa kanak-kanak dimanja oleh ibu sehingga keputusan yang akan diambil selalu meminta persetujuan dari ibunya.Sebelum ibu meninggal merupakan orang yang terbuka dengan masalahnya sehingga pada saat ibu meninggal merasa sangat sedih dan menjadi tertutup karena merasa tidak ada yang mengerti tentang selain ibunyaDataObyektif:Berdasarkan dengan buku kunjungan klienkeluarga tidak pernah mengunjungi klien saat berada di rumah sakit.Koping keluarga tidak efektif1 Mei/ Senin/ 09.15

DataSubyektif:Tidak adaDataObyektif:Menurut buku rekam medik klien tidak pernah control dan keluarga tidak mampu memotivasi klien untuk minum obat sehingga klien mengalami putus obat sejak 1 tahun yang lalu.Penatalaksanaan regimen tidak efektif

13.POHONMASALAHBerdasarkan analisis diatas, maka pohon masalah pada Tn.Zdapat digambarkan sebagai berikut:

B.Diagnosa KeperawatanMelihat pohon masalah diatas maka penulis mengangkat diagnosa keperawatan untuk Tn.Zadalah:1.Gangguansensori persepsi: Halusinasi pendengarandan penglihatan2.Isolasi sosial3.Harga diri rendah4.Resiko perilaku kekerasan5.Koping keluarga tidak efektif6.Penatalaksanaan regimen tidak efektif.

C.Rencana Tindakan KeperawatanPerencanaan tindakan keperawatan yang diberikan pada Tn.z ruang antareja dengan nomor register medik 122011 dengan diagnosa gangguan sensori persepsi adalah :TUM: Klien dapat mengontrol halusinasi yang di alaminya. Adapun tujuan khusus sebagai berikut :TUK 1: Klien dapat membina hubungan saling percaya.Dengan kriteria evaluasi: Setelahpertemuan klien menunjukan tanda-tanda percaya kepada perawatdapat menunjukan ekspresi wajah bersahabat, menunjukan rasa senang, berjabat tangan kontak mata ada, menyebutkan nama, menjawab salamdan duduk berdampingan dengan perawat dan mengutarakan masalah yang di hadapi. Rencana tindakan keperawatan:1.Bina hubungan saling percaya dengan menggunakan prinsip komunikasi terapeutik.Rasional:dengan terbinanya hubungan saling percaya dapat mempermudah dalam pemberian asuhan keperawatan.a)Sapa klien dengan ramah baik verbal maupun non verbalb)Perkenalkan nama, nama panggilan dan tujuan perawat berkenalanc)Tanyakan nama lengkap klien dan nama panggilan yang disukai kliend)Buat kontrak yang jelase)Tunjukan sikap jujur dan menepati janji setiap kali interaksif)Tunjukan sikap empati dan menerima klien apa adanyag)Beri perhatian kepada klien dan perhatikan kebutuhan dasar klienh)Tanyakan perasaan klien dan masalah yang dihadapi klieni)Dengarkan dengan penuh perhatian, ekspresi perasaan klienTUK2 :Klien dapat mengenal halusinasinya1.Dengan kriteria evaluasi:Setelah pertemuan klien dapat menyebutkanklien dapat menyebutkan waktuhalusinasi, isi, frekuensi timbulnya halusinasidan dapat mengungkapkan perasaan terhadap halusinasi.Rencana tindakan keperawatan:Adakan kontak sering dengan singkat secara bertahap.Rasional:Kontak sering dan bertahap dapat membantu klien meningkatkan rasa percaya terhadap perawat2.Dengan kriteria evaluasi:setelah pertemuan klien menyatakan perasaan dan responnya saat mengalami halusinasi,marah,takut,sedih,senang,cemaasataujengkel.Rencana tindakan keperawatan:a.Observasi tingkah laku klien terkait dengan halusinasinya : pendengaran, jika menemukan klien yang sedang halusinasi.Rasional :Observasi yang tepat dapat membantu klien untuk mengatasi halusinasinya.1)Tanyakan apakah klien mengalami sesuatu (halusinasi pendengaran)2)Jika klien menjawab iya, tanyakan apa yang sedang dialaminya3)Katakan bahwa perawat percaya klien mengalami hal tersebut, namun perawat sendiri tidak mengalaminya (dengan nada bersahabat tanda menuduh atau menghakimi4)Katakan bahwa ada klien yang mengalami hal yang sama5)Katakan bahwa perawat akan membantu klien jika klien tidak senang berhalusinasi, diskusikan dengan klien : isi, waktu dan frekuensi terjadinya halusinasi ( pagi, siang, sore dan malam / dan kadang-kadang)6)Situasi dan kondisi yang menimbulkan / tidak menimbulkan halusinasi.b.Diskusikan dengan klien apa yang dirasakan jika terjadi halusinasi dan beri kesempatan mengungkapkan perasaannya.Rasional :dengan mengungkapkan perasaan klien, perawat dapat mengidentifikasi halusinasi klien dan membantu untuk mengatasinya.c.Diskusikan dengan klien apa yang dilakukan untuk mengatasi perasaan tersebut.Rasional :untuk mengetahui tindakan yang dilakukan klien ketika perasaan tersebut muncul dan mengidentifikasi apakah cara yang klien gunakan salah/tidak1)Diskusikan tentang dampak yang akan dialaminya bila klien menikmati halusinasinya.Rasional :membantu klien untuk mengetahui dampak yang akan terjadi jika klien mengikuti halusinasinya.TUK3: Klien dapat mengontrol halusinasinya1.Dengan kriteria evaluasi:Setelah pertemuan klien menyebutkan tindakan yang biasanya dilakukan untuk mengendalikan halusinasinyaRencana tindakan : identifikasi bersama klien cara tindakan yang dilakukan jika terjadi halusinasi ( tidur, marah, menyibukan diri dll).Rasional :Untuk membantu klien mengatasi halusinasinya saat klien sendiri2.Dengan kriteria evaluasi: setelah pertemuaan klien menyebutkan cara baru mengontrol halusinasi. Diskusikan cara yang digunakan klien: jika cara yang digunakan adaptif, beri pujiandan jika cara yang digunakan maladaptif, diskusikan kerugian cara tersebut.Rasional:Untuk membantu klien mengenali cara yang adaptif dan cara yang maladaptif.3.Dengan kriteria evaluasi: setelah pertemuan klien dapat memilih ddan memperagakan cara mengatasi halusinasi (pendengarandan penglihatan).Rencana tindakan keperawatan:diskusikan cara baru untuk memutus/ mengontrol timbulnya halusinasi.Rasional:membantu klien untuk mengatasi halusinasinya jika cara yang lama tidak berhasila.Katakan pada diri sendiri bahwa ini tidak nyata ( saya tidak mau dengar/ saya tidak mau lihat)b.Menemui orang lain ( perawat/ teman/anggota keluarga ) untuk menceritakan tentang halusinasinyac.Membuat dan melaksanakan jadwal kegiatan sehari-hari yang telah disusund.Meminta keluarga/teman/perawat menyapa jika sedang halusinasie.Dengan kriteria evaluasi:setelah pertemuan klien melaksanakan cara yang telah dipilih untuk mengendalikann halusinasinya. Rencana tindakan keperawatan : bantu klien memilih cara yang sudah dianjurkan dan dilatih untuk mencobanya.Rasional:memberikan kesempatan pada klien untuk memilih cara yang akan dia lakukan untuk mengatasi halusinasinya.4.Dengan kriteria evaluasi: setelah pertemuan klien mengikuti terapi aktivitas kelompok. Rencana tindakan: beri kesempatan untuk melakukan cara yang dipilih dan dilatih.Rasional:memberikan kesempatan pada klien untuk mencoba cara yang dipilih dan sudah dilatih.a.Pantau pelaksanaan yang telah dipilih dan dilatih, jika berhasil beri pujianb.Anjurkan klien mengikuti aktivitas kelompok, orientasi realita, stimulasi persepsi.TUK4: Klien dapat dukungan dari keluarga dalam mengontrol halusinasinya.1.Dengan kriteria evaluasi:setelahpertemuan keluarga, keluarga menyatakan setuju untuk mnengikuti pertemuan dengan perawat.Rencana tindakan keperawatan: buat kontrak dengan keluarga untuk pertemuan ( waktu, tempat dan waktu).Rasional:untuk memudahkan dalam berdiskusi mengenai keadaan klien.2.Dengan kriterria evaluasi :setelah pertemuan keluarga menyebutkan, pengertiaan, tanda dan gejala proses terjadinya halusinasi dan tindakan untuk mengendalikan halusinasi. Rencana tindakan keperawatan: diskusikan dengan keluarga (pada saat pertemuan keluarga/ kunjungan rumah).Rasional:Keluarga dapat memahami dan mengerti bagaimana cara merawat klien dengan halusinasi di rumaha.Pengertian halusinasib.Tanda dan gejala halusianasic.Proses terjadinya halusinasid.Cara yang dapat dilakukan klien dan keluarga untuk memutuskan halusinasie.Obat-obatan halusinasif.Cara merawat anggota keluarga yang halusinasi di rumah(beri kegiatan, jangan biarkan sendiri makan, bersama,berpergian bersama, memantau obat-obatan dan cara pemberiannya untuk mengatasi halusinasig.Beri informasi waktu control kerumah sakit dan bagaimana cara mencari bantuan jika halusinasi tidak dapat diatasi dirumahTUK5: Klien dapat memanfaatkan obat dengan baik1.Dengan kriteria evaluasi : setelah pertemuan klien menyebutkanmanfaat minum obat, kerugian tidak minum obatdan nama, warna, dosis, efek terapi dan efek samping obat.Rencana tindakan keperawatan :diskusikan dengan klien tentang manfaat dan kerugian tidak minum obat, nama, warna, dosis, cara, efek terapi dan efek samping penggunaan obat.Rasional:Klien mampu memahami dan mengerti mengenai penggunaan obat secara teratur.2.Dengan kriteria evaluasi : setelah pertemuan klien mendemonstrasikan penggunaan obat dengan benar. Rencana tindakan keperawatan :Pantauklien saat penggunaan obat.Rasional:Mengetahui kepatuhan klien dalam minum obat.3.Dengan kriteria evaluasi :Setelah pertemuan klien menyebutkan akibat berhenti minum obat tanpa konsultasi dokter.a.Rencana tindakan keperawatan : beri pujian jika klien menggunakan obat dengan benar.Rasional: meningkatkan motivasi klien untuk minum obat secara teratur.b.Rencana tindakan keperawatan :Diskusikan akibat berhenti minum obat tanpa konsultasi dengan dokter.Rasional:Mencegah terjadinya putus obat secara mendadak pada klien.c.Rencana tindakan keperawatan :Anjurkan klien un tuk konsultasi kepada dokter atau perawat jika terjadi hal-hal yang tidak diinginkan.Rasional:Mengantisipasi bila terjadinya suatu kekambuhanatau masalah yang berkelanjutan pada klien.

BAB IVPEMBAHASAN

Pada pembahasan ini, kelompok akan membahaskesenjangan antara teori dengankasusAsuhan Keperawatan Pada Klien Tn.Zdengan Perubahan Sensori Persepsi: Halusinasi Pendengarandan Penglihatan.Dalam melaksanakan asuhan keperawatan pada Tn.Zdengan perubahan sensori persepsi:halusinasi pendengarandan penglihatandiruanganAntareja diRumah SakitJiwa Grogol,kelompok menerapkan asuhan keperawatan sesuai dengan teori yang ada, dari mulai pengkajian,diagnosa keperawatan,perencanaan keperawatan, tindakan keperawatan, dan evaluasi dilaksanakan secara komprehensif.1.PengkajianPengkajian merupakantahap awal dan dasar utama dari proses keperawatan.Tahap pengkajian terdiri dari faktor predisposisi dan presipitasi yang dikemukakan oleh Stuart dan Sundeen dengan halusinasi adalah meliputi: biologis, psikologis, sosial budaya, dan genetik.Pada Tn.Zditemukanfaktor predisposisiyang sesuai antara teori yang dikemukakan oleh Stuart (2007) dan kasusyaitu faktor psikologis dapat dilihat dari adanya stessor yang berasal dari keluarga yaitu sejak ibunya meninggal klien tidak mau bercerita mengenai masalahnya kepada orang lain karena klien berpikir orang lain tidak mengerti mengenai dirinya. Selain itu klien kerap menerima hinaan dari saudara-saudara iparnya sejak klien dipecat dari pekerjaannya dan istri klien mengganti posisinya mencari nafkah.Faktorpredisposisi yang tidak ditemukan pada Tn.Zyaitu faktor sosial budaya dan faktor biologis, dikarenakan tidak adanya data-data yang mendukung seperti tidak ditemukannya keluarga yang mengalami gangguan jiwa.Faktor predisposisi lainnya yang ditemukan di kasus dan ada di teori adalah faktor sosialbudaya yaitu stress yang muncul akibat klien dipecat dari pekerjaannya dan klien harus menanggung status sebagai pengangguran. Sedangkanfaktor predisposisi yang tidak ada dalam kasus dan ada diteoriadalah faktor biologis.Faktor presipitasi sesuaiantara teori dan kasusadalah faktorpsikologik dapat dilihat dari adanya stressor saat istri klien meninggalkan klien dan membawa anak mereka karena klien sering menaruh curiga kepada istri. Sedangkanfaktor prepitasi yang tidak ada dalam kasus dana ada di teoriyaitu faktor stress sosial/budaya, faktor biologis dan faktor lingkungan.Berdasarkan data yang didapat pada saat pengkajian pada Tn.Zdatayangsesuai antara teori dan kasusyaitu bicarasendiri,tersenyum sendiri dan tertawa sendiri.Tidak dapat memusatkan perhatian,sering menaruh curiga, saat berinteraksi kontak mata ada tetapi tidak bertahan lama dana sering menyendiri.Sedangkandata yangadaditeori tetapi tidakadadalam kasusadalah tidak mampu mengambil keputusan karena dalam kemampuan penilaian,klien tidak mengalami gangguan, klien tidak menolak makan karena dalam kebutuhan nutrisiklien tidak terdapat gangguan,mudah tersinggung,jengkel dan marah tidak terdapat pada kasus karena klien kooperatif dan masih dapat mengendalikan atau mengontrol emosinya.Pohon masalah yang muncul dalamkasus telah sesuaiteori tetapi terjadi pengembangan pohon masalah. Pohon masalah yang terjadi diantaranya halusinasi pendengarandan penglihatanklien mengalamikoping keluarga tidak efektifyang mengakibatkanharga diri rendahyang selanjutnya mengalamiisolasi sosial.Isolasi sosial disebabkan karena harga diri rendah begitu pula pada kasus. Tn.Zmerasa malukarena tidakmempunyai pekerjaan,tidak dapatmencukupi kebutuhan keluargadan sering dihina oleh saudara-saudara iparnyasehingga klien lebih sering menyendiri dan tidak mau melakukan hubungan dengan orang lain, akhirnya klien mengalamigangguan sensori persepsi :halusinasi pendengarandan penglihatanyang beresiko mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungan.Berdasarkan data pada Tn.Zterdapatpengembangan pohon masalah yaitupenatalaksanaan regimen tidak efektif,koping keluarga tidak efektif. Data yang mendukung adalahputus obatselama 1 tahun, pengobatan klien kurang berhasil karena kurang pengawasan dari keluarga. Klienmengatakanibunya telah meninggal dunia dan sejak ditinggalkanibunya klien merasakan kurang kasih sayang.Faktor pendukung adanya sumber informasi seperti status dan perawat ruangan. Adanya persamaan format pengkajian dari institusi dan perawat ruangan.Faktorpenghambat yaitu dalam hal pembicaraan, klien berbicara atau menjawab bila diberikan pertanyaan-pertanyaan sederhana, sedangkan dalam hal interaksi selama wawancara klien tampak menunduk dan saat bebicara suara klien pelan dan lambat.Solusi dari faktor penghambat adalah kelompok memvalidasi data yang diperoleh dengan cara melihat status dan membandingkan sesuai kondisi klien dan dalam melakukan pengkajian kelompok menggunakan tekhnikfocusingdan pengulangan sertakontak sering dengan klien.2.Diagnosa keperawatanPada kasus TnZkelompok menemukan6diagnosa keperawatan,6diagnosa keperawatan sesuai dengan teori, yaitu:Diagnosa pertama yaituGangguan Sensori Persepsi : Halusinasi Pendengarandan Penglihatan,diagnosa ini ditegakkan berdasarkan adanya data-data yang menunjang seperti: klien mengatakan sering mendengar suara dan melihat bayangan ibunya yang sudah meninggal, suara dan bayangan tersebut munculnya tidak tentu terutama bila sedang sendiri, frekuensi halusinasi kadang terjadi 3x/hari pada siang, sore, dan malam hari, sangat sedih bila suara dan bayangan ibunya muncul karena membuatnya sangat rindu dan ingin ikut bersama ibunya. Diagnosatersebut menjadiprioritaskarena beresiko mencedari diri sendiri dan orang lain.Pada Diagnosa kedua yaituIsolasi Sosial,diagnosa iniditegakkankarena data yang ditemukanbahwa klien tampakMenunduk, kontak mata ada tetapi tidak bertahanlama, saat berinteraksi suara klien lambat, suka menyendiri, jarang mengikuti kegiatan diruangan, apabila mengikuti kegiatan diruangan TAK harus diberi motivasi terlebih dahulu oleh perawat.Pada Diagnosa ketiga yaituHarga Diri Rendah, diagnosa iniditegakkan karena klien mengatakanMalu karena tidak mempunyai pekerjaan dan hanya lulusan SMA, malu karena tidak bisa memberi nafkah untuk istri dan anaknya, malu sering dihina oleh saudara iparnyakarena seorang pengangguran.Pada Diagnosa keempat yaituResiko Perilaku Kekerasan, diagnosa iniditegakkan karena klien mengatakanSering curiga pada istrinya,menjalin hubungan dengan pria lain. Dari catatan rekam medik klien terdapat klien sering marah-marah tampa sebab, merusak peralatan rumah tangga, sering curiga dan mudah tersinggung.Pada Diagnosa ke enam yaituKoping keluarga tidak efektif, diagnosa ini ditegakan karena pada masa kanak-kanak dimanja oleh ibu sehingga keputusan yang akan diambil selalu meminta persetujuan dari ibunya, sebelum ibu meninggal merupakan orang yang terbuka dengan masalahnya sehingga pada saat ibu meninggal merasa sangat sedih dan menjadi tertutup karena merasa tidak ada yang mengerti tentang selain ibunya.Pada Diagnosa ke tujuh yaituPenatalaksanaan regimen tidak efektif, diagnosa ini diangkat karena menurut buku rekam medik klien tampakklien tidak pernahkontrol dan keluarga tidak mampu memotivasi klien untuk minum obat sehingga klien mengalami putus obat sejak 1 tahun yang lalu.Tidak ada kesenjangan antara teori dan kasus.Faktor pendukung dalam menentukan diagnosa keperawatan adalah adanya referensi dalam pembuatan diagnosa sehingga kelompok dapat memprioritaskan diagnosa keperawatan sesuai dengan kondisi klien. Kelompok tidak menemukan faktor penghambat yangberarti dalam pembuatan diagnosa.3.Rencana keperawatanPerencanaanmeliputi penentuan tujuan, kriteria evaluasi, intervensi yang harus disesuaikan dengan kebutuhan serta masalah yang di hadapi klien. Perencanaan keperawatan pada klien TnZdengan perubahan sensori persepsi :halusinasi pendengarandan penglihatan, kelompok merencanakan intervensi keperawatan sebagai berikut: membina hubungan saling percaya, mendiskusikan bersama klien tentang cara mengenal halusinasi, mengontrol halusinasi, mendapat dukungan keluarga dan cara minum obat dengan baik dan benar.Pada tahap ini kelompok menekankan dan memfokuskan pada pemecahan masalah yang ada pada TnZdan mengharapkan klien aktif dan berpartisipasi. Sedangkan perawat membimbing atau mengarahkan klien untuk mencapai tujuan dalam perawatan.Dalam membuat rencana keperawatan, kelompok tidak mengalami hambatan karena adanya kerjasama dengan klien, petugas ruangan serta menggunakan standar yang ada di RumahSakit.4.Implementasi tindakan keperawatanPada tahap ini kelompok mengacu pedoman perencanaan yang telah di rumuskan sebelumnya dengan memprioritaskan masalah yang ada TnZdan disesuaikan dengan situasi dan kondisi, serta kebutuhan klien. Pada saat dilakukan tindakan keperawatan, sebelumnya dilakukan dengan TnZbahwa implementasi dimulai pada tanggalSenin/1 mei 2012, dimulai dari pukul10.15 10.45WIB dilakukan perdiagnosa.Diagnosa 1:Gangguan sensori persepsi : halusinasi pendengaran dan penglihatanDiagnosa 1: Gangguan sensori persepsi: halusinasi pendengaran. implementasi kelompok lakukan yaitu SP I, II, III dan IV.Adapun SP yang telah dilakukan yaitu:SP1: Mengajarkan klien untuk mengontrol halusinasinya dengan cara menghardik.SP 2:Mengajarkaan klien untuk mengontrol halusinasinya dengan cara bercakap-cakap.SP 3:Mengontrol halusinasi dengan cara melakukan kegiatan.SP 4:Manfaat keuntungan obatFaktor pendukung dalam melakukan implementasi adalah komunikasi antara klien dengan perawat serta dukungan dari perawat ruangan.Diagnosa 2,3,4,5,6 belum dapat dilaksanakan karena adanya keterbatasan waktu. Adapun faktor penghambat dalam melakukan implementasi adalah keterbatasan waktuyang kelompok miliki untuk melaksanakantindakan keperawatan.Solusi dari faktor penghambat adalah tetap mempertahankan interaksi dengan klien untuk melakukan rencana keperawatan, motivasi keluarga untuk selalu mengunjungi klien dengan cara dilakukannya kunjungan rumah, menginformasikan keadaan klien di RS dan memberikan penyuluhan kesehatan tentang bagainana cara merawat klien dengan halusinasi pada keluarga klien.5.Evaluasi keperawatanTahap terakhir dari proses keperawatan adalah evaluasi dimana merupakan upaya untuk menilai hasil keperawatan yang telah dilakukan dalam mengatasi masalah klien.Evaluasi dilakukan setiap hari dengan melihat perubahan prilaku klien sesuai dengan tujuan yang diharapkan dalam pelaksanaan proses keperawatan.Dari7diagnosa keperawatan yang ditemukan kelompok, hanyasatu diagnosa keperawatan yang dilakukan dan didapatkan hasil dari Diagnosa 1 s/d7teratasi.Untuk Diagnosa1: Gangguan sensori persepsi: halusinasi pendengarandan penglihatandidapatkan hasil dari SP 1, 2, 3 dan 4, sebagai berukut:SP 1:Klien dapat mengenal halusinasinya dapat mempraktekan cara mengontrol halusainasinya dengan menghardik.SP2:Klien mampu mendemonstrasaikan cara mengontrol halusinasi dengan bercakapcakap dengan satu orang.SP 3:Klien mampu mengidentifikasi kegiatankegiatan yang dapat dilakukan jika halusinasi muncul.SP 4:Klien mampu menjelaskaan kembali manfaat meminum obat secara teraturFaktor pendukungyang didapatkan dalam melakukan evaluasi adalah adanya informasi dari perawat ruangan, dan lembar evaluasi yang terdapat pada status klien yang dibuat oleh perawat ruangan.Faktor penghambatdalam melakukan evaluasi adalah adanya keterbatasan waktu dari kelompok, kelompok tidak mengetahui respon tindakan yang akan dilakukan kepada keluarga dikarenakan selama kelompok berdinas, keluarga jarang mengunjungi klien.Solusiyang dapat diberikan oleh kelompok adalah bekerja sama dengan perawat ruangan untuk menindak lanjuti tindakan keperawatan yang belum sempat dilakukan oleh kelompok dan melakukan kunjungan keperawatan