32

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.S DENGAN GASTROENTERITIS

DI RUANG KHOTIJAH RUMAH SAKIT ROEMANI

MUHAMMADIYAH SEMARANG

A. Biodata

1. Identitas Pasien

Nama : Ny S

Umur : 60 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Suku Bangsa : Jawa, Indonesia

Agama : Islam

Status Perkawinan :Menikah

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : ibu rumah tangga

Alamat : Jl pamularsih no 83, Semarang

Tanggal Masuk : 11 mei Jam 05.35 wib

No.Register : 303473

Diagnosa Medis : GE( gastroenteritis)

Tanggal Pengkajian : 11 mei 2011, pukul 14.20 wib

2. Penanggung Jawab

Nama : Tn. D

Umur : 32 tahun

Jenis Kelamin : Laki - laki

33

Pendidikan : S1

Pekerjaan : kontraktor

Hubungan dengan pasien : anak kandung pasien

B. Riwayat Kesehatan

1. Keluhan Utama

Klien mengeluh kesakitan (nyeri) di perut, BAB cair > 6 kali dan muntah

> 3 kali.

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Dua hari sebelum masuk rumah sakit, klien mengeluh mules dan BAB

cair > 6 kali dan muntah-muntah > 3 kali. Kemudian klien di bawa ke

instalasi gawat darurat rumah sakit roemani muhammadiyah semarang

jam 04.35 wib. Setelah itu, klien di bawa ke ruang Khotijah jam 05.20 wib

untuk mendapatkan perawatan.

3. Riwayat Perawatan dan Kesehatan Dahulu

Klien menderita Gastroenteritis baru pertama kali, sebelumnya belum

pernah menderita infeksi usus, tapi klien mempuyai riwayat penyakit

magh dan typoid pada usia 15 tahun dan di rawat di rumah sakit

Tegalyoso Klaten.

4. Riwayat kesehatan keluarga

Keluarga klien tidak ada yang mempunyai riwayat penyakit Gastroentritis

atau infeksi usus.

34

C. Pola Kesehatan Fungsional

1. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan

Persepsi klien tentang kesehatan dari baik karena menjaga kesehatan

adalah penting, pengetahuan dan persepsi klien tentang penyakitnya baik

karena klien mengetahui tentang penyakitnya kalau klien sakit diare.

Upaya yang biasa di lakukan dalam mempertahankan kesehatan yaitu

perawatan diri, makan makanan yang bergizi. Apabila klien sakit ataupun

keluarga klien ada yang mengalami masalah kesehatan diperiksakan di ke

dokter terdekat untuk memperoleh pengobatan.

2. Pola Nutrisi dan Metebolik

Sebelum sakit, klien makan sehari 3 kali dengan porsi habis jenis nya

nasi, sayur, buah dan lauk. Setelah sakit dan dirawat di Rumah Sakit klien

makan 3 x sehari dengan menu rumah sakit yang terdiri dari bubur lunak,

sayur, lauk dan buah. Dalam keadaan sakit saat ini, mempengaruhi pola

makan klien karena klien nafsu makannya berkurang, ada keluhan mual

atau muntah, jadi ada resiko perubahan nutrisi.

Klien tidak ada riwayat alergi makan makanan tapi klien menjaga

pola makanan dan mengurangi makanan yang dapat mempengaruhi sakit

magh klien. Klien juga tidak ada keyakinan atau kebudayaan yang

bertentangan / yang mempengaruhi diet. Kurang lebih sejak klien sakit (+

2 hari yang lalu) klien mengalami penurunan BB dari 44 kg menjadi 43

kg. Pola menurun klien sehari kurang lebih 6-8 gelas, jenis air putih, teh.

35

Selama di rawat diruang Chodijah mendapat cairan perenteral infusan RL

20 tpm, minum sedikit dan tidak ada keluhan demam dengan suhu 360 C.

3. Pola Eliminasi

a. Eliminasi Feses

Sebelum sakit pola buang air besar klien sehari 1 x diwaktu pagi hari,

warna kuning, lembak. Tapi setelah / selama sakit klien BAB di rumah

> 6 kali dan selama dirawat di Rumah Sakit diruang Chodijah sehari

klien BAB 3 x, warna kuning, encer cair.

b. Eliminasi Urin

Sebelum sakit, klien buang air kecil sehari 4-6 x, warna warna kuning

jernih, kira-kira sekali buang air kecil 1 gelas (200 ml). Setelah sakit

dan selama dirawat klien buang air kecil sehari 2-3 x warna kuning,

sekali buang air kecil kira-kira ½ gelas (300-100 ml).

4. Pola Aktivitas dan Latihan

Sebelum sakit aktivitas dilakukan klien seperti biasa layaknya ibu di

rumah tangga seperti memasak, mencuci, membersihkan rumah dan

sebagainya. Namun, selama sakit dan dirawat di rumah sakit di ruang

Khotijah klien tidak dapat menjalankan aktivitas seperti biasanya, apalagi

saat nyeri muncul klien tidak bisa beraktivitas sama sekali, tapi kalau tidak

nyeri klien biasa keluar / turun dari tempat tidur.

Klien mengatakan mengalami kesulitan beraktivitas saat nyeri muncul,

pergerakan tubuh baik, perawatan diri seperti mandi, mengenakan pakaian,

makan, minum dan lain – lain di bantu oleh anak-anaknya.

36

5. Pola Istirahat dan Tidur

Sebelum sakit klien tidur ± 6-7 jam sehari mulai jam 21.00 wib sampai

jam 04.00 – 04.30 wib, sebelum tidur klien biasa berdoa terlebih dahulu

dan Setelah sakit klien mengalami perubahan dalam pola tidur yang

biasanya klein dapat tidur nyenyak, klien sering terbangun karena harus

bolak – balik ke kamar mandi.

6. Pola Persepsi dan Kognitif

Klien tidak ada keluhan yang berkenaan dengan kemampuan sensori yaitu

penglihatan, pendengaran, penghidu, pengecap maupun sensori perubahan.

Klien menggunakan alat bantu penglihatan yaitu kaca mata

Persepsi klien terhadap nyeri dengan karateristik :

P : Nyeri pada perut semakin kerasa apabila digunakan untuk betgerak,

dan nyeri akan hilang untuk istirahat, tapi saat pengkajian nyeri

sangat terasa sekali dan timbul mendadak.

Q : Nyeri di rasakan seperti di tusuk-tusuk

R : Nyeri terjadi di sekitar perut

S : Derajat nyeri antara 5-6

T : Sejak + 2 hari, nyeri perut mulai terasa karena diare, dan nyeri kira-

kira 1-2 menit tapi saat pengkajian nyeri lebih dari 2 menit.

7. Pola Hubungan dengan Orang Lain

Hubungan klien dengan orang lain seperti keluarga, pasien lain dan

petugas kesehatan (perawat, dokter, dll) baik, keadaan penyakit klien tidak

mempengaruhi hubungan tersebut.

37

Kemampuan klien dalam berkomunikasi baik, jelas dan mampu mengerti

orang lain. Orang yang terdekat dan lebih berpengaruh pada klien adalah

anak-anaknya dan apabila klien mempunyai masalah klien meminta

bantuan kepada anak-anaknya. Selama ini tidak ada kesulitan dalam

keluarga seperti hubungan dengan saudara baik.

8. Pola Reproduksi dan Seksual

Klien adalah seorang istri dan ibu dari 4 orang anak serta seorang nenek

dari 3 cucu yang sudah mengalami menopause dan klien tidak ada masalah

dalam keadaan menopause.

9. Persepsi dan Konsep Diri

Hal yang dipikirkan saat ini yaitu klien mempunyai harapan setelah di

rawat dan melalui pengobatan klien dapat sembuh dan dapat beraktivitas

seperti biasa.

a) Citra dari / Body Image

Klien saat ini merasakan sedih karena kondisinyz saat ini yang melihat

dirinya kurang beruntung di bandingkan dengan orang lain.

b) Identitas Diri

Klien adalah seorang istri dan ibu dari 4 orang anak serta seorang

nenek dari 3 cucu yang sudah mengalami menopause dan klien tidak

ada masalah dalam keadaan menopause.

c) Ideal Diri

Harapan klien yaitu nyeri hilang. BAB normal dan cepat sembuh

supaya dapat beraktivitas seeprti biasa.

38

d) Harga Diri

Klien mengatakan perasaan saat ini lebih bahagia di bandingkan hari

sebelumnya karena anak-anaknya dapat berkumpul.

10. Mekanisme Koping

Klien dalam mengambil keputusan biasanya bermusyawarah dengan anak-

anaknya terutama pada anak pertamanya yaitu ny B untuk mengetahui

masalah yang dialami.

11. Pola Nilai Kepercayaan / keyakinannya

Klien beragama Islam sehingga klien yakin bahwa yang memberi sehat

maupun sakit adalah Allah SWT. Klien menjalankan kegiatan agama yaitu

adalah sholat 5 waktu, walaupun klien sedang sakit klien tetap

menjalankan ibadah kecuali jika nyeri muncul.

Alhamdullilah klien tidak ada keyakinan / kebudayaan yang bertentangan

dengan kesehatan maupun dalam pengobatan yang dijalani.

D. Pengkajian Fisik

1. Penampilan / keadaan umum : klien tampak lemah

2. Tingkat kesadaran : composmetis

3. Tanda – tanda vital

Suhu : 36,5° C

Tekanan darah : 130 / 90 mmHg

Respirasi rate : 18 x /menit

Nadi : 95 x/menit

39

4. Pengukuran Antropometri

Berat Badan : 43 kg

Tinggi Badan : 152 cm

IMT : 18, 6115 ( Under weight)

Kriteria : Under Weight bila IMT <20

Normal Weight bila IMT = 20-22

Over Weight bila IMT > 22

5. Kepala : Bentuk mesochepal, tidak ada luka

Rambut : Hitam, panjang, bergelombang dan beruban

Mata : kemampuan melihat menggunakan kaca mata, konjungtiva

anemis, sklera tidak ekterik, tidak ada sekret.

Hidung : Tidak ada sekret, tidak memakai selang oksigen

Telinga : Kemampuan mendengar normal, tidak ada nyeri, tidak ada

sekret / pembengkakan, kebersihan cukup, tidak terpasang

alat bantu dengar.

Mulut : mukosa bibir kering, kebersihan gigi bersih, tidak terjadi

sianosis

Leher dan tenggorokan : tidak terdaoat luka, tidak terpasang traceostomy

dan tidak terjadi pembesaran kelenjar thyroid

6. Dada dan Thoraks : interkosta simetris,tidak terdapat luka, tidak nampak

penggunaan otot bantu pernafasan

a. Paru-paru

Inspeksi : gerakan dada simetris

40

Perkusi :sonor

Palpasi : SF (Stelfermitus) kanan dan kiri sama

Akskultasi: wheezing/ronchi tidak teraba

b. Jantung

Inspeksi : Ictus Cordis tak nampak

Perkusi : pekak+normal

Palpasi : Ictus Cordis teraba pada intercosta ke 4 dan 5

Auskultasi: BJ 1 dan BJ II regular, tidak ada suara tambahan

7. Abdomen

Inspeksi : tidak ada luka, bentuk simetris

Akskultasi : bising usus 36 x /menit

Perkusi : tympani

Palpasi : nyeri tekan pada kuadran kanan bawah

8. genitalia : kebersihan cukup, tidak edema,tidak terpasang kateter

9. Ekstremitas : Kuku bersih, turgor cukup, capilary refill time > 3 detik,

terpasang infus RL di ekstremitas atas dekstra

10. Kulit : kebersihan cukup, warna sawo matang, tidak terdapat

bekas luka.

41

E. Data penunjang

Tabel 3.1

Hasil Pemeriksaan Laboratorium

Ny.S dengan Gastroenteritis

Tangggal 14-04-2008

pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal

Hematologi

Darah rutin

Hemoglobin

Lekosit

Trombosit

hematokrit

13,2

10.000

243.000

39,9

gr/dl

/mm3

/mm3

%

12,0-16,0

4000-11.000

150000-450000

35-47

Hitung jenis

Eosinofil

Basofil

limfosit

monosit

1,2

1,4

15,9

5,3

%

%

%

%

0-5

0-2

22-40

2-8

Laju endap darah

Eritrosit

MCV

MCH

MCHC

52

4,57

87

29

33

mm/jam

juta/UL

FL

Pg

%

0-20

3,6-5,8

80-100

26-33

32-36

Hasil Pemeriksaan Laboratorium

42

Ny.S dengan Gastroenteritis

Tanggal 11 mei 2011

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal

Kimia klinik

Ureum

Kreatinin

Elektrolit

Kalium(ka)

Natrium(Na)

Clorida( cl)

Calcium

48

1,0

3,0

135

105

8,5

mg/dl

mg/dl

mmol/L

mmol/L

mmol/L

mg/dl

10-50

0,6-1,13

3,5-5,3

135-148

95-108

8,6-10,3

1. Diit tinggi: kalori tinggi potein

2. Therapy

Oral :

Gabriel 3 x 250 mg

Omegdiar 3 x 1 mg

PCT 3 x 1 mg

Glisodin 2 x 1 mg

ISDN 3 x 1 mg

KSR 3 x 1 mg

Injeksi:

Papaverin 1 x1 ampul

43

Ondancentron 3 x 1 ampul

Kliran 1 x 4 mg

Parenteral :

Infuse RL 20 tpm

F. Analisa Data

44

Tabel 3.2

Analisa Data

Asuhan Keperawatan Ny.S dengan Gastroenteritis

No. Data Masalah Etiologi

1. Data Subyektif: “klien

mengatakan BAB sehari lebih dari

3-4 x dengan konsistensi

encer/cair.

Data Obyektif:

- Mukosa bibir kering

- CRT > 3 detik

- Pucat

- Td:130/90 mmHg

Suhu : 36,5 0C

RR : 18 x/menit

Nadi : 95 x/menit

- IMT : 18, 6115 ( Under

weight)

Kekurangan

volume cairan

dan elektrolit

Kehilangan sekunder

akibat diare

45

2. Data Subyektif = Klien

mengatakan nyeri di perut apabila

digerakkan akan tambah terasa

dan hilang dengan istirahat, nyeri,

dirasakan seperti di tusuk-tusuk,

skala nyeri 6

Data Obyektif :

- Klien menahan kesakitan

- Nadi 92 x / menit

- Bising usus 36 x/menit

Gangguan rasa

nyaman: nyeri

Kram abdomen

sebelum dan akibat

gastroentritis

3. Data Subyektif : “Klien

mengatakan sejak sakit nafsu

makan berkurang, setiap makan

selalu muntah, terasa mual

sebelum sakit berat badannya 44

kg”

Data Obyektif:

- BB turun(44 kg- 43 kg)

- Porsi makan ¼ porsi

- Mual dan mutah

Perubahan

nutrisi kurang

dari kebutuhan

Intake tidak ade

kuat, mual, nafsu

makan berkurang

G. Diagnosa Keperawatan

1. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan sekunder

akibat diare

46

2. Ganguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan kram abdomen sekunder

akibat gastroentritis

3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan intake tidak

adekuat, anoreksia, mual muntah, tidak adekuatnya absorbsi usus terhadap

zat gizi

H. Intervensi keperawatan

Table 3.3

Intervensi keperawatan Ny.S dengan Gastroenteritis

47

No Tanggal Tujuan dan KH Intervensi Rasional

I

II

III

11-05-11

11-05-11

11-05-11

Setelah dilakukan

tindakan keperawatan

selama 3 x 24 jam, dapat

mempertahankan

keseimbangan cairan dan

elektrolit, dengan KH :

- Turgor baik

- CRT < 2 detik

- Mukosa lembab

- Tidak pucat

Setelah dilakukan

tindakan keperawatan

selama 3 x 24 jam, nyeri

klien hilang, rasa nyaman

terpenuhi, dengan KH:

- Klien mengatakan

secara verbal nyeri

berkurang

- Rileks dan nyaman

- Skala nyeri 0

- Nadi 60-90x/menit

Setelah dilakukan

tindakan keperawatan 3 x

24 jam, nutrisi terpenuhi

dengan KH :

- BB turun (44-43kg)

- Mukosa lembab

- Nafsu makan

1. Kaji tanda – tanda

dehidrasi

2. monitor intake dan

output

3. Anjurkan klien

untuk minum

setelah BAB,

minum yang bnyak

4. Pertahankan cairan

parenteral dengan

elektrolit

1. Kaji karakteristik

nyeri (P,Q,R,S,T)

2. Ubah posisi klien

bila terjadi rasa

nyeri, arahkan posisi

yang paling nyaman

3. Beri kompres yang

hangat di perut

4. Kolaborasi untuk

mendapatkan obat

analgetik

1. timbang BB tiap

hari

2. Beri klien makan

sedikit tapi sering

3. Anjurkan klien

1. untuk mengetahui

tingkat dehidrasi

dan mencegah syok

hipovolenik

2. Untuk mengetahui

balance cairan

3. Untuk

mengembalikan

cairan yang hilang

4. Untuk

mempertahankan

cairan

1. Untuk menentukan

tindakan dalam

mengatasi nyeri

2. posisi yang nyaman

dapat mengurangi

nyeri

3. Untuk mengurangi

perasaan keram di

perut

4. Untuk memblok

syarat yang

menimbulkan nyeri

1. Untuk mengetahui

terjadinya

penurunan

2. Untuk memenuhi

nutrisi

3. Keadaan hangat

48

meningkat

- Tidak mual, muntah

untuk makan dalam

keadaan hangat

4. colaborasi

pemberian obat anti

emetic

dapat

meningkatkan

nafsu makan

4. Untuk

menghilangkan

mual

I. Tindakan keperawatan

Tabel 3.4

Tindakan keperawatan Ny.S Dengan Gastroenteritis

No Tanggal Tujuan dan KH Respon perkembangan Ttd

I

11-05-11

15.00 Mengkaji tanda – tanda

dehidrasi

S : “Klien mengatakan BAB sehari

lebih dari 3-4x dengan konsistensi

encer/cair.

O : - turgor jelek

- mukosa bibir kering

49

I

I

I

II

16.10

16.45

15.10

15.30

Menganjurkan kepada klien

untuk banyak minum

apalagi setelah BAB

Mempertahankan cairan

parenteral dengan

mengganti yang baru

karena habis

Monitor (menghitung)

intake dan output

Mengkaji karakteristik

nyeri

Memberi kompres hangat

- CRT > 3 detik

- pucat

S :Klien mengatakan ya.

O : Klien mendengarkan dan

memperhatikan apa yang didengarkan

S : -

O : Cairan infuse terpasang RL yang

baru dengan tetesan 20tpm

S : “Klien mengatakan minum 2 gelas,

makan ¼ porsi, BAB 2x encer, BAK 1x

O : - cairan infuse sisa 400ml

Balance cairan

Intake Output

Minum 200 ml BAB 200

Makan 62,5 BAK 200

Infus 300 ml+ Iwl 161,3

562,5 ml Muntah 20 ml+

581,3

B = - 18,8

S : “Klien mengatakan nyeri di perut,

apabila di gerakkan akan tambah terasa

dan hilang dengan istirahat, nyeri

dirasakan seperti di tusuk-tusuk, skala

nyeri 6

O :

- Klien menahan kesakitan

- Nadi 92x/menit

S : “Klien mengatakan terima kasih”

O : - kompres hangat terpasang

50

II

II

III

III

III

16.00

17.25

14.15

14.35

14.00

di perut

Mengubah posisi dan

mengarahkan posisi yang

paling nyaman

Menganjurkan untuk

makan sedikit tapi sering

Menyuntik obat therapy

sesuai program 1 ampul

ondancentron

Menganjurkan klien untuk

makan pada keadaan

hangat

S : “Klien mengatakan posisi sudah

agak nyaman”

O : - Klien tampak nyaman sambil di

kompres

S : “Klien mengatakan ya’’

O : - Klien mendengarkan dan

menganggukkan kepala

S : “Klien mengatakan ya…, terima

kasih…

O : - therapy masuk ondancentron 1

ampul

S : “Klien mengatakan akan mencoba”

O : - Klien mendengarkan

51

F

Lanjutan Tindakan Keperawatan

No

dx

Tanggal Tindakan keperawatan Respon pasien Tt

I

II

12-05-11

14.32

14.40

13/05/11

Mengkaji tanda-tanda dehidrasi

Mempertahankan cairan

parenteral dengan mengganti

yang baru

Mengkaji karakteristik nyeri

dengan skala nyeri 0-10

S : “ klien mengatakan BAB sehari

1-2x sudah tidak encer

O : - turgor kulit cukup baik

- mukosa bibir lembab

- CRT < 3 detik

- tidak pucat

S “ klien mengatakan terima

kasih...”

O : cairan infus RL terpasang baru

dengan tetesan 20 tpm

S : “klien mengatakan nyeri di

52

I

I

III

15.00

16.20

13/05/11

16.55

16.00

17.20

Menganjurkan klien untuk

banyak istirahat

Memonitor (mengukur) intake

dan out put

Menyuntik obat/therapy sesuai

program

Menimbang BB klien

perut sudah tidak terasa lagi”

O : - skala nyeri 0

- klien tenang dan rileks

- nadi 80x/ menit

S :” klien mengatakan ya..”

O : klien mendengar dan

memperhatikan

S :“ klien mengatakan tadi minum

habis 2 ½ gelas, makan habis,BAB

1-2x sudah tidak encer, BAK 2x

O : cairan infus sisa 300 ml

Balance cairan :

Intake output

Minum 500 mL BAB 250 mL

Makan 500 mL BAK 600 mL

Infus 300 mL IWL 161,3 mL

1300mL 1011 mL

Balance = + 289

S : “ klien mengatakan ya.,terima

kasih.”

O : therapy masuk ondancentron 1

ampul

S : -

O : - BB klien 43 kg

53

j. Catatan Perkembangan

Tabel 3.5

Catatan Perkembangan Ny.S dengan Gastroenteritis

No Dx Tanggal Catatan perkembangan TT

I 13-05-11

18.00 wib

S : Klien mangatakan tadi minum habis 2 ½ gelas, makan habis

1 porsi, BAB 1-2 x sudah tidak encer, BAK 3x

O : Balance cairan

Intake output

Minum 500 mL BAB 250 mL

Makan 500 mL BAK 600 mL

Infus 300 mL IWL 161,3 mL

1300mL 1011 mL

Balance : + 289

- turgor cukup baik

- CRT < 3 detik

- mukosa bibir lembab

A : Masalah teratasi karena klien tidak mengalami kekurangan

54

II

III

13-05-11

18.15 wib

13/05/11

19.10 wib

cairan

P : Pertahankan intervensi :

1). Monitor TTV

2). Monitor intake dan out put

S : Klien mengatakan nyeri diperut sudah tidak terasa lagi

O : - Skala nyeri 0

- Klien tenang dan rilek

- Nadi 80x/menit

A : Masalah teratasi yaitu nyeri hilang dan rasa nyaman klien

terpenuhi

P : hentikan intervensi :

1). Kaji karakteristik nyeri (P,Q,R,S,T)

2). Ubah posisi klien bila terjadi nyeri, arahan posisi yang

nyaman

3). Beri kompres hangat

4). Kolaborasi pemberian analgetik

S : Klien mengatakan makan sudah habiz 1 porsi, sudah tidak

mual dan muntah.

O : - Makan habis 1 porsi

- Nafsu makan bertambah

- Tidak mual dan muntah

- BB masih 43 kg

A : Masalah teratasi karena klien sudah menunjukkan

peningkatan nafsu makan, makan habis 1 porsi

P : Hentikan intervensi : colaborasi pemberian anti emetik

55