ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIKI. PENGKAJIAN1. Identitas KlienNama: Ny. YetiJenis kelamin: PerempuanUmur: 60 tahunAlamat: PurwakartaPendidikan: SMASuku: SundaAgama: IslamStatus perkawinan: JandaTanggal masuk panti: 29 April 2015Tanggal pengkajian: 23 Juni 20152. Status kesehatan saat inia. Keluhan utamaklien mengeluh saat ini merasa tida enak hati karena tetangga di wisam menuduh klien menggunakan ilmu hitam karena pada saat klien dating tetangga tersebut menjadi gatal-gatal.b. Riwayat kesehatan saat iniSaat ini klien merasa tidak enak hati jika keluar dari kamar karena klien sering dituduh menggunakan ilmu hitam. Klien merasa ingin membentah hal tersebut tetapi klien tidak tega karena yang menuduh klien lebih tua dari klien. Klien merasa hal ini adalah tekanan yang harus klien lalui dengan adaptasi. Klien memaklumi keadaan ini. Klien terkadang merasa sakit pada bagian ekstremitas bawah karena sebelumnya klien telah melakukan pemeriksaan kesehatan dan didapatkan hasil asam urat tinggi. Keluhan nyeri pada ekstremitas bawah dirasakan kadang-kadang dan hilang timbul.3. Riwayat kesehatan dahuluPada zaman dahulu klien mengaku jarang merasa sakit karena aktivitas klien yang tinggi. Klien juga tidak pernah mengalami masalah psikososial dengan lingkungan sekitar ataupun dengan keluarga. Hanya sebelum masuk ke panti klien mengalami masalah dengan kakak klien yang sampai sekarang klien belum bias melupakan masalah tersebut.4. Riwayat kesehatan keluargaKlien mengaku di keluarga tidak ada yang mengalami penyakit keturunan, penyakit menular dan penyakit infeksi.5. Tinjauan systema. Keadaan umumKU baik, kesadaran komposmentis, klien tampak bersih dan rapi, klien tidak bau, klien mandiri.b. IntegumentKulit tampak tidak pucat, dingin, belum tampak keriput, turgor baik, tidak bersisik, tidak keringc. System hemopoetikTidak ada keluhand. KepalaKepala simetris, tidak ada benjolan, tidak ada lesi, tidak ada keluhan nyeri kepala, rambut beruban.e. MataKlien menggunakan kacamata saat membuat kerajinan, penglihatan masih berfungsi dengan baik.f. TelingaPendengaran baik, telinga bersih, tidak ada keluaran, tidak ada lesi.g. Mulut dan tenggorokkanMulut dan tenggorokan tidak ada keluhan, klien mampu mengunyah dan menelan makanan.h. LeherTidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan tonsil, tidak ada keluhan nyeri.i. PayudaraTidak ada keluhanj. System pernafasanFrekuensi nafas 18x/menit, pengembangan paru optimal, tidak ada suara nafas tambahan.k. System kardiovaskulerTD : 110/70 mmHgNadi 80x/menit regularl. System gastrointestinalKlien tidak mengalami keluhan gastrointestinal. Frekuensi makan 3x/hari diluar puasa dan 2x/hari saat puasa.m. System perkemihanKlien tidak mengalami keluhan urinaria. Klien masih mampu mengontrol bladder.n. System reproduksiSaat ini klien tidak menggunakan KB karena klien sudah tidak menstruasi.o. System musculoskeletalKekuatan tonus otot maksimal. Klien dapat berjalan dengan baik. Klien mampu menaha tahanan.p. System saraf pusatSaraf kranial berfungsi dengan baikN I: klien dapat membedakan bauN II: klien mampu melihat jarak jauh ataupun dekatN III, IV, VI: reflek pupil normal, mampu menggerakkan bola mataN V: klien mampu mengunyah dengan baikN VII: wajah simetrisN VIII: klien mampu mendengar dengan baikN IX, X, XII: klien mampu menelanN XI: kekuatan otot tidak mengalami penurunan, klien mampu untuk berdiri atau menahan tubuhnyaq. System endokrinKlien tidak mengalami diabetes mellitus6. Pengkajian psikososial dan spirituala. Psikososial Klien saat ini mampu bersosialisasi secara optimal Klien mempunyai sikap yang ramah terhadap orang lain, klien menerima perawat dengan tersenyum dan sapaan hangat. Klien dapat mengutarakan harapan-harapannya dalam sosialisasi Klien merasa belum cukup merasa puas dalam bersosialisasi, karena sesekali tetangganya (usila) lainnya menuduh klien menggunakan ilmu hitamb. EmosionalPERTANYAAN TAHAP I Apakah klien mengalami sukar tidur? ya Apakah klien sering merasa gelisah? ya Apakah klien sering merasa murung atau menangis sendiri? ya Apakah klien sering was-was atau kuatir? Tidaklanjutkan ke pertanyaan tahap 2 jika lebih dari atau sama dengan 1 jawaban Ya

PERTANYAAN TAHAP II Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan?ya Ada masalah atau banyak pikiran? ya Ada gangguan/masalah dengan keluarga lain?ya Menggunakan obat tidur/penenang atas anjuran dokter?tidak Cenderung mengurung diri?yaBila lebih dari atau sama dengan 1 jawaban Ya

MASALAH EMOSIONAL POSITIF (+)Interpretasi Hasil:Klien mengalami gangguan emosional c. Spiritual Klien ber-agama Islam kegiatan keagamaan yang dilakukan klien yaitu membaca Al.Quran di dalam kamar dan mengikuti pengajian di mesjid klien dapat mengutarakan konsep/keyakinan tentang kematian, namun klien mempercayai bahwa setelah hidup pasti ada kematian yang bisa datang kapan saja. klien mengutarakan harapannya saat klien ditanya.

7. Pengkajian fungsional kliena. KATZ IndeksInterpretasi:Kategori A Mandiri dalam makan, kontinensia (BAB,BAK )menggunakan pakaian , ke toilet, berpindah dan mandib. Modifikasi Barthel IndeksNoKRITERIADENGAN BANTUANMANDIRIKETERANGAN

1Makan1010Frekuensi : 3x/hariJumlah : + 1 porsi/1x makanJenis : sesuai yang disediakan

2Minum 1010Frekuensi : 5-6 gelas/hariJumlah : 1000-1200 ml/hariJenis :air putih

3Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur, sebaliknya1015

4Personal toilet (cuci muka, menyisir rambut, gosok gigi)55Frekuensi : 2x/hari

5Keluar masuk toilet (membuka pakaian, menyeka tubuh, menyiram)1010

6Mandi1010Frekuensi : 2x/hari

7Jalan di permukaan datar55

8Naik turun tngga510

9Mengenakan pakaian1010

10Kontrol bowel (BAB)1010Frekuensi : 1x/hariKonsistensi : normal (lembek)

11Kontrol bladder (BAK)1010Frekuensi : 6-7x/hariWarna : normal (kuning)

12Olahraga/latihan510Frekuensi : setiapJenis : senam pagi

13Rekreasi/pemanfaatan waktu luang510Frekuensi : sewaktu-waktuJenis : nonton tv, ngobrol, membuat kerajinan

Score Total130

Keterangan : 130: Mandiri 60-125: Ketergantungan sebagian 55: Ketergantungan total

8. Pengkajian status mentala. SPSMQ (Short Portable Mental Status Questioner )BENARSALAHNOPERTANYAAN

23 Juni01Tanggal berapa hari ini?

Senin02Hari apa sekarang ini?

Panti tresna werdha03Apa nama Tempat ini

Purwakarta04Dimana alamat a anda?

60 tahun05Berapa umur anda?

27 Juli 195506Kapan anda lahir? (minimal tahun lahir)

Tidak tahu07Siapa kepala panti werda ciparay sekarang?

Tidak tahu08Siapa kepala panti werda ciparay sebelumnya?

Ibu lasmi09Siapa nama ibu anda?

17,14.11,8,510Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap angka baru, semua secara menurun

37

Interpretasi hasil salah 0-3: fungsi intelektual utuh salah 4-5: kerusakan intelektual ringan salah 6-8: kerusakan intelektual sedang salah 9-10: kerusakan intelektual berat

b. MMSE (Mini Mental Status Exam)NOASPEKKOGNITIFNILAIMAKS.NILAIKLIENKRITERIA

1Orientasi55Menyebutkan dengan benar: Tahun Musim Tanggal Hari Bulan

Orientasi55Dimana kita sekarang berada? Negara Indonesia Propinsi Jawa Barat Kota Bandung PSTW Ciparay Wisma Melati

2Registrasi33Sebutkan nama 3 obyek (oleh pemeriksa) 1 detik untuk mengatakan masing-masing obyek. Kemudian tanyakan kepada klien ketiga obyek tadi (untuk disebutkan) Obyek........ Obyek..... Obyek..........

3Perhatian dan kalkulasi55Minta klien untuk memulai dari angka 100 kemudian dikurangi 7 sampai 5 kali/tingkat 93 86 79 72 65

4Mengingat33Minta klien untuk mengulangi ketiga obyek pada no.2 (registrasi) tadi. Bila benar, 1 point untuk masing-masing obyek

5Bahasa99Tunjukkan pada klien suatu benda dan tanyakan namanya pada klien (misal jam tangan) (misal pensil)Minta klien untuk mengulang kata berikut: tak ada jika, dan, atau, tetapi. Bila benar, nilai 1 point. Pernyataan benar 2 buah (contoh: tak ada, tetapi).Minta klien uuntuk mengikuti perintah berikut yang terdiri dari 3 langkah:ambil kertas di tangan anda, lipat dua dan taruh di lantai Ambil kertas di tangan anda Lipat dua Taruh di lantaiPerintahkan pada klien untuk hal berikut (bila aktivitas sesuai perintah nilai 1 point) tutup mata andaPerintahkan pada klien untuk menulis satu kalimat atau menyalin gambar Tulis satu kalimat Menyalin gambar

TOTAL NILAI3030

Interpretasi hasil:> 23: aspek kognitif dari fungsi mental baik18-22: kerusakan aspek fungsi mental ringan

17: terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat

9. Pengkajian keseimbanganKRITERIAJUMLAH

a. Perubahan posisi atau gerakan keseimbangan bangun dari tempat duduk (dimasukkan analisis) dengan mata terbukaklien bangun dari tempat tidur dengan sekali gerakan duduk ke kursi (dimasukkan analisis) dengan mata terbukaklien duduk di tengah kursi bangun dari tempat duduk (dimasukkan analisis) dengan mata tertutupbangun dari tempat tidur dengan seklai gerakan duduk ke kursi (dimasukkan analisis) dengan mata tertutupklien duduk di tengah kursiKet: kursi harus yang keras tanpa lengan menahan dorongan pada sternum (3 kali) dengan mata terbukaklien tidak menggerakkan kaki, tidak memegang objek untuk dukungan, kaki tidak menyentuh sisi-sisinya menahan dorongan pada sternum (3 kali) dengan mata tertutupklien tidak menggerakkan kaki, tidak memegang objek untuk dukungan, kaki tidak menyentuh sisi-sisinya perputaran leher (klien sambil berdiri)klien tidak menggerakkan kaki, tidak menggenggam objek untuk dukungan kaki: tidak ada keluhan pusing atau keadaan tidak stabil gerakan mengapai sesuatumampu untuk menggapai sesuatu dengan bahu fleksi sepenuhnya sementara berdiri pada ujung jari-jari kaki, stabil tanpa memegang sesuatu untuk dukungan membungkukmampu membungkuk untuk mengambil objek-objek kecil (misalnya pulpen) dari lantai, memegang objek untuk bisa berdiri lagi, dan tidak memerlukan usaha-usaha yang keras untuk bangunb. komponen gaya berjalan atau pergerakan minta klien berjalan ke tempat yang ditentukanklien tdk ragu-ragu, tidaktersandung, tidak memegang objek untuk dukungan ketinggian langkah kakikaki naik dari lantai secara konsisten (menggeser atau menyeret kaki), mengangkat kaki tdk terlalu tinggi (