KONSEP DASAR

ASUHAN KEPERAWATAN PADA an. B DENGAN asmaPADA GANGGUAN SISTEM PERNAFASAN

DI PUSKESMAS RAWAT INAP PITURUH

Disajikan Sebagai Tugas

Pada Pembelajaran Stase AnakProgram Pendidikan Profesi Ners STIKES Muhammadiyah Gombong

Oleh :

Radina Kolasari

Program Pendidikan Profesi Ners

STIKES Muhammadiyah GombongTahun 2013KONSEP DASAR1. Pengertian

Asma adalah penyakit pernapasan obstruktif yang ditandai oleh spasme akut otot polos bronkhiolus. Hal ini menyebabkan obstruksi aliran udara dan penurunan ventilasi alveolus.(Elizabet J. Corwin, 2000: 430).

Asma merupakan gangguan inflamasi kronik jalan napas yang melibatkan berbagai sel inflamasi.(Arief Mansoer, dkk, 1999 : 476)2. Etiologi

Penyebab asma masih belum jelas, tetapi serangan asma dapat timbul bila ada faktor pencetusnya. Faktor-faktor tersebut adalah :

a. Inspeksi saluran napas : influenza

b. Pemajanan terhadap allergen tungau, debu rumah, bulu binatang

c. Pemajaan terhadap iritan asap rokok, minyak wangi

d. Kegiatan jasmani : lari

e. Ekspresi emosial takut, marah, frustasi

f. Obat-obat aspirin

g. Lingkungan kerja : uap zat kimia

h. Polusi udara : asap rokok

i. Pengawet makanan : sulfit

3. Pathofisiologi

Obstruksi saluran napas pada asma merupakan kombinasi spasme otot bronkus, sumbat mukus, edema, dan inflamasi dinding bronkus. Obstruksi bertambah berat selama ekspirasi karena saluran napas menyempit pada fase tersebut. Hal ini mengakibatkan udara distal tempat terjadinya obtruksi terjebak tidak bisa diekspirasi. Selanjutnya terjadi peningkatan volume residu , kapasitas residu fungsioanal (KRF), dan pasien akan bernapas pada volume yang mendekati pada kapasitas paru total (KPT). Keadaan hiperinflasi ini bertujuan agar saluran nafas tetap terbuka dan pertuaran gas berjalan lancar. Untuk mempertahankan hiperinflasi ini diperlukan otot-otot bantu napas.

Gangguan yang berupa obstruksi saluran nafas dapat dinilai secara obyektif dengan VEP1 (Volume ekspirasi paksa detik pertama) atau APE (arus puncak ekspirasi), sedangkan penurunan KVP (kapasitas vital paksa) menggambarkan derajat hiperinlasi paru. Penyempitan saluran nafas dapat terjadi baik pada saluran nafas yang besar, sedang maupun kecil. Gejala mengi menandakan adanya penyempitan disaluran nafas besar, sedangakan pada saluran nafas kecil gejala batuk dan sesak lebih dominan dibanding mengi.

Hipoksia yang berlangsung lama menyebakan asidosis metabolic dan kontriksi pembuluh darah paru yang kemudian menyebabkan shunthing yaitu peredaran darah tanpa melalui unit pertukaran gas yang baik, yang akibatnya memperburuk hiperkapia dengan demikian penyempitan saluran napas pada asma akan menimbulkan hal-hal sebagai berikut.

a. Ganguan ventilasi berupa hipoventilasi

b. Ketidakseimbangan ventilasi perfusi dimana distribusi ventilasi tidak setara dengan sirkulasi darah paru

c. Gangguan difusi gas ditingkat alveoli

Ketiga faktor tersebut akan mengakibatkan: hipoksemia, hiperkapni, asidosis respiratorik.

4. Pathway

faktor pencetus

( infeksi virus, debu, asap rokok, minyak wangi, dll)

hiperreaktivitas bronkus

spasme otot bronkuspeningkatan produksiinflamasi dinding brokus

mukus

mengi ketodikefektifan jalan nafas nafsu makan menurun

ketidak efektifan gangguan pola tidurperubahan nutrisi k/d kebthn

pola nafas

kurang pengetahuan jalan nafas sempit edema

resiko tinggi ketidakefektifan menurunnya aliran O2 keparu

pola nafas panjang

penurunan difusi paru

kerusakan pertukaran gas

Suyono slamet. 2001. Ilmu penyakit dalam, jilid II, A. Sylvia, Price. 1994.

Patofisiologi konsep klinis proses proses penyakit. Bku 1. EGC, Jakarta

5. Manifestasi klinis

a. Dispneu berat

b. Retraksi dada

c. Napas cuping hidung

d. Peningkatan jelas usaha bernapas

e. Wheezing

f. Pernapasan yang dangkal dan cepat

g. Selama serangan asma, udara terperangkap karena spasme dan mucus memperlambat ekspirasi. Hal ini menyebabkan waktu menghembuskan udara menjadi lebih lama.

6. Klasifikasi Asma

Klasifikasi asma menjadi 3 yaitu:

a. Asma ekstrinsik (alergi)

Disebabkan oleh alergen misalnya serbuk sari, bulu binatang, makanan dan jamur

b. Asma intrinsik (non alergik)

Disebabkan oleh virus traktus respiratorius, latihan, emosi, polutan,lingkungan, obat-obat aspirin, agen anti inflamasi non steroid, pewarna rambut dan pengawet makanan (sulfit)

c. Asma gabungan (campuran)

Merupakan bentuk asma yang paling umum. Asma ini mempunyai karakteristik dari bentuk ekstrinsik maupun intrinsic.

7. Komplikasi

a. Pneumothoraks

b. Pneumomediastium dan emfisema subkutis

c. Atelaktasis

d. Aspergilosis bronkopulnar alergik

e. Bronkhitis

f. Gagal nafas

8. Pemeriksaan penunjang

a. Spirometri

Melihat respon pengobatan dengan bronkodilator, dilakukan sebelum dan sesudah pemberian bronkodilator hirup (inhaler atau nebulizer), golongan adrenergik beta.

b. Uji provokasi bronkus

Ada beberapa cara untuk melakukan uji provokasi ronkus dengan histamin, kegiatan jasmani, udar dingin.

c. Pemeriksaan sputum

Pemeriksaan ini penting untuk melihat adanya miselium Apergilus umigatusd. Uji kulit

Untuk menunjukkan adanya anti body IgE spesifik dalam tubuh

e. Foto dada

Untuk menyingkirkan penyebab lain otruksi saluran napas dan adanay kecurigaan terhadap keadaan patologis di paru atau komplikasi asma seperti pneumotoraks

f. Analisis gas darah

Pemeriksaan ini hanya digunakan pada penderita asma berat

9. Fokus pengkajian

Aktifitas /istirahat :

Gejala : Keletihan, Kelelahan, Malaise. Ketidakmampuan melakukan aktifitas sehari-hari karena sulit napas.

Tanda : Keletihan, gelisah, insomnia, kehilanagan masa otot

Sirkulasi

Gejala : Pembengkakan pada ekstremitas bawah

Tanda : peningkatan tekanan darah, peningkatan frekuensi jantung / takikardi berat dusritmia.

Integritas ego

Tanda : Peningkatan factor resiko, perubahan pola hidup

Gejala : Ansietas, ketakutan, peka terhadap rangsang

10. Fokus intervensi

NODIAGNOSA KEPERAWATANTUJUAN DAN KRITERIA HASILINTERVENSI

1Gangguan pertukaran gas yang berhubungan dengan ketidaksamaan perfusi-ventilasi

Definisi : Kelebihan atau kekurangan dalam oksigenasi dan atau pengeluaran karbondioksida di dalam membran kapiler alveoliBatasan karakteristik :Gangguan penglihatanPenurunan CO2TakikardiHiperkapniaKeletihansomnolenIritabilitasHypoxiakebingunganDyspnoenasal faringAGD Normalsianosiswarna kulit abnormal (pucat, kehitaman)Hipoksemiahiperkarbiasakit kepala ketika bangunfrekuensi dan kedalaman nafas abnormalFaktor faktor yang berhubungan :ketidakseimbangan perfusi ventilasiperubahan membran kapiler-alveolarNOC :Respiratory Status : Gas exchangeRespiratory Status : ventilationVital Sign StatusKriteria Hasil :Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang adekuatMemelihara kebersihan paru paru dan bebas dari tanda tanda distress pernafasan

Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)

Tanda tanda vital dalam rentang normalNIC :Airway ManagementBuka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perluPosisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasiIdentifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatanPasang mayo bila perluLakukan fisioterapi dada jika perluKeluarkan sekret dengan batuk atau suctionAuskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahanLakukan suction pada mayoBerika bronkodilator bial perluBarikan pelembab udaraAtur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.Monitor respirasi dan status O2RespiratoryMonitoringMonitor rata rata, kedalaman, irama dan usaha respirasiCatat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostalMonitor suara nafas, seperti dengkurMonitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot

Catat lokasi trakea

Monitor kelelahan otot diagfragma (gerakan paradoksis)Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya ventilasi dan suara tambahanTentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi crakles dan ronkhi pada jalan napas utamaauskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui hasilnya

2Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan denganbronkokonstriksi, peningkatan produksi lender, batuk tidak efektif dan infeksi bronkopulmonal.

Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas.Batasan Karakteristik :-Dispneu, Penurunan suara nafas-Orthopneu-Cyanosis-Kelainan suara nafas (rales, wheezing)-Kesulitan berbicara-Batuk, tidak efekotif atau tidak ada-Mata melebar-Produksi sputum-Gelisah-Perubahan frekuensi dan irama nafasFaktor-faktor yang berhubungan:-Lingkungan : merokok, menghirup asap rokok, perokok pasif-POK, infeksi-Fisiologis : disfungsi neuromuskular, hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan nafas, asma.-Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya eksudat di alveolus, adanya benda asing di jalan nafas.NOC :Respiratory status : VentilationRespiratory status : Airway patencyAspiration ControlKriteria Hasil :Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)Mampu mengidentifikasikan dan mencegah factor yang dapat menghambat jalan nafas

NIC :Airway ManagementBuka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perluPosisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasiIdentifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatanPasang mayo bila perluLakukan fisioterapi dada jika perluKeluarkan sekret dengan batuk atau suctionAuskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahanLakukan suction pada mayoBerikan bronkodilator bila perluBerikan pelembab udara Kassa basah NaCl LembabAtur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.Monitor respirasi dan status O2

3Pola pernafasan tidak efektif berhubungan dengannafas pendek, lender, bronkokonstriksi dan iritan jalan nafas.

Definisi : Pertukaran udara inspirasi dan/atau ekspirasi tidak adekuatBatasan karakteristik :-Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi-Penurunan pertukaran udara per menit-Menggunakan otot pernafasan tambahan-Nasal flaring-Dyspnea-Orthopnea-Perubahan penyimpangan dada-Nafas pendek-Assumption of 3-point position-Pernafasan pursed-lip-Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama-Peningkatan diameter anterior-posterior-Pernafasan rata-rata/minimalBayi : < 25 atau > 60Usia 1-4 : < 20 atau > 30Usia 5-14 : < 14 atau > 25Usia > 14 : < 11 atau > 24-Kedalaman pernafasanDewasa volume tidalnya 500 ml saat istirahatBayi volume tidalnya 6-8 ml/Kg-Timing rasio-Penurunan kapasitas vitalFaktor yang berhubungan :-Hiperventilasi-Deformitas tulang-Kelainan bentuk dinding dada-Penurunan energi/kelelahan-Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal-Obesitas-Posisi tubuh-Kelelahan otot pernafasan-Hipoventilasi sindrom-Nyeri-Kecemasan-Disfungsi Neuromuskuler-Kerusakan persepsi/kognitif-Perlukaan pada jaringan syaraf tulang belakang-Imaturitas Neurologis

NOC :Respiratory status : VentilationRespiratory status : Airway patencyVital sign StatusKriteria Hasil :Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan)NIC :Airway ManagementBuka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perluPosisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasiIdentifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatanPasang mayo bila perluLakukan fisioterapi dada jika perluKeluarkan sekret dengan batuk atau suctionAuskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahanLakukan suction pada mayoBerikan bronkodilator bila perluBerikan pelembab udara Kassa basah NaCl LembabAtur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.Monitor respirasi dan status O2Terapi OksigenBersihkan mulut, hidung dan secret trakea

Pertahankan jalan nafas yang paten

Atur peralatan oksigenasi

Monitor aliran oksigen

Pertahankan posisi pasien

Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi

Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi

Vital sign MonitoringMonitor TD, nadi, suhu, dan RRCatat adanya fluktuasi tekanan darahMonitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiriAuskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkanMonitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitasMonitor kualitas dari nadi

Monitor frekuensi dan irama pernapasan

Monitor suara paru

Monitor pola pernapasan abnormal

Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit

Monitor sianosis perifer

Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

4Defisit perawatan diri berhubungan dengan keletihan sekunderakibat peningkatan upaya pernafasan dan insufisiensi pernafasan dan oksigenasi

Definisi :Gangguan kemampuan untuk melakukan ADL pada diriBatasan karakteristik : ketidakmampuan untuk mandi, ketidakmampuan untuk berpakaian, ketidakmampuan untuk makan, ketidakmampuan untuk toiletingFaktor yang berhubungan : kelemahan, kerusakan kognitif atau perceptual, kerusakan neuromuskular/ otot-otot sarafNOC :Self care : Activity of Daily Living (ADLs)Kriteria Hasil :Klien terbebas dari bau badan

Menyatakan kenyamanan terhadap kemampuan untuk melakukan ADLs

Dapat melakukan ADLS dengan bantuan

NIC :Self Care assistane : ADLsMonitor kemempuan klien untuk perawatan diri yang mandiri.Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting dan makan.

Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh untuk melakukan self-care.

Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki.

Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya.

Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong kemandirian, untuk memberikan bantuan hanya jika pasien tidak mampu untuk melakukannya.

Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai kemampuan.

Pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan aktivitas sehari-hari.

5Intoleransi aktivitas berhubungan dengan keletihan, hipoksemia, dan pola pernafasan tidak efektif.

Definisi : Ketidakcukupan energu secara fisiologis maupun psikologis untuk meneruskan atau menyelesaikan aktifitas yang diminta atau aktifitas sehari hari.

Batasan karakteristik :

a.melaporkan secara verbal adanya kelelahan atau kelemahan.

b.Respon abnormal dari tekanan darah atau nadi terhadap aktifitas

c.Perubahan EKG yang menunjukkan aritmia atau iskemia

d.Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan saat beraktivitas.

Faktor factor yang berhubungan :Tirah Baring atau imobilisasiKelemahan menyeluruh

Ketidakseimbangan antara suplei oksigen dengan kebutuhan

Gaya hidup yang dipertahankan.NOC :Energy conservationSelf Care : ADLsKriteria Hasil :Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan RR

Mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs) secara mandiri

NIC :Energy Management

Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitasDorong anak untuk mengungkapkan perasaan terhadap keterbatasanKaji adanya factor yang menyebabkan kelelahanMonitor nutrisidan sumber energi tangadekuatMonitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihanMonitor respon kardivaskulerterhadap aktivitasMonitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasienActivity TherapyKolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalammerencanakan progran terapi yang tepat.Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukanBantu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan social

Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkanBantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek

Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukai

Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang

Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas

Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitasBantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan

Monitor respon fisik, emoi, social dan spiritual

6Koping individu tidak efektif berhubungan dengan kurang sosialisasi, ansietas, depresi tingkat aktivitas rendah dan ketidakmampuan untuk bekerja.

Batasan karakteristik :

Gangguan tidur

Penyalahgunaan bahan kimia

Penurunan penggunaan dukungan social

Konsentrasi yang buruk

Kelelahan

Mengeluhkan ketidakmampuan koping

Perilaku merusak terhadap diri/orang lain

Ketidakmampuan memenuhi harapan peran

Factor yang berhubungan :

Perbedaan gender dalam strategi koping

Tingkat percaya diri tidak adekuat

Ketidak pastian

Support social tidak efektif

Derajat pengobatan tingkat tinggi

Krisis situasional/maturasionalKoping

Indicator :

Menunjukan fleksibilitas peran

keluarga menunjukan fleksibilitas peran para anggotanya

pertentangan masalah

nilai keluarga dapat mengatur masalah-masalah

memanaj masalah

melibatkan anggota keluarga dalam membuat keputusan

mengekspresikan perasaan dan kebebasan emosional

menunjukan strategi untuk memanaj masalah

menggunakan strategi penurunan stress

peduli terhadap kebutuhan anggota keluarga

menentukan prioritas

menentukan jadwal untuk rutinitas danm aktivitas keluarga]

menjadwalkan untuk respite care

mempunyai perencanaan pada kondisi kegawatan

memelihara kestabilan financial

mencari bantuan ketika dibutuhkan

menggunakan support social

keterangan penilaian NOC

1= tidak dilakukan sama sekali

2= jarang dilakukan

3= kadang dilakukan

4= sering dilakukan

5= selalu dilakukanPeningkatan koping

hargai pemahaman pasien tentang proses penyakit dan konsep diri

hargai dan diskusikan alternative respon terhadap situasi

hargai sikap klien terhadap perubahan peran dan hubungan

dukung penggunaan sumber spiritual jika diminta

gunakan pendekatan yang tenang dan berikan jaminan

sediakan informasi actual tentang diagnosis, penangan dan prognosis

sediakan pilihan yang realistis tentang aspek perawatan saat ini

dukung penggunaan mekanisme defensive yang tepat

dukung keterlibatan keluarga dengan cara yang tepat

Bantu pasien untuk mengidentifikasi strategi positif untuk mengatasi keterbatasan dan mengelola gaya hidup dan perubahan peran

Bentu klien mengidentifikasi kemungkinan yang dapt terjadi

Bantu klien beradaptasi dan mengantisipasi perubahan klien

7Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d dyspneu

Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh.Batasan karakteristik :-Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal-Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance)-Membran mukosa dan konjungtiva pucat-Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah-Luka, inflamasi pada rongga mulut-Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan-Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan-Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa-Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan-Miskonsepsi-Kehilangan BB dengan makanan cukup-Keengganan untuk makan-Kram pada abdomen-Tonus otot jelek-Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi-Kurang berminat terhadap makanan-Pembuluh darah kapiler mulai rapuh-Diare dan atau steatorrhea-Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)-Suara usus hiperaktif-Kurangnya informasi, misinformasiFaktor-faktor yang berhubungan :Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau ekonomi.NOC :Nutritional Status : food and Fluid IntakeNutritional Status : nutrient IntakeWeight controlKriteria Hasil :Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuanBerat badan ideal sesuai dengan tinggi badanMampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi

Tidk ada tanda tanda malnutrisi

Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan

Tidak terjadi penurunan berat badan yang berartiNIC :Nutrition ManagementKaji adanya alergi makanan

Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.

Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe

Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C

Berikan substansi gula

Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasiBerikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.

Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kaloriBerikan informasi tentang kebutuhan nutrisi

Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan

Nutrition MonitoringBB pasien dalam batas normalMonitor adanya penurunan berat badanMonitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukanMonitor interaksi anak atau orangtua selama makan

Monitor lingkungan selama makan

Jadwalkan pengobatandan tindakan tidak selama jam makanMonitor kulit kering dan perubahan pigmentasi

Monitor turgor kulit

Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patahMonitor mual dan muntah

Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar HtMonitor makanan kesukaan

Monitor pertumbuhan dan perkembangan

Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtivaMonitor kalori dan intake nuntrisi

Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral.Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet

ASUHAN KEPERAWATAN PADA An. BDENGAN GANGGUAN SISTEM PERNAPASAN : ASMA DI PUSKESMAS RAWAT INAP PITURUHA. BIODATA1. Identitas Klien

Nama

: An. BUsia

: 14 tahun

Status

: Belum KawinPekerjaan

: PelajarAgama

: Islam

Suku/bangsa

: Jawa/Indonesia

Pendidikan

: SMPAlamat

: Prigelan, PituruhTanggal masuk

: 17-09-2013

Tanggal pengkajian

: 18-09-2013pk. 12.00

Diagnosa medis

: Asma Bronchiale

Jenis Kelamin : Laki-laki2. Identitas Penanggung Jawab

Nama

: Tn. TUmur

: 42 tahun

Alamat

: Prigelan, PituruhHubungan dengan Klien: BapakB. RIWAYAT KESEHATAN1. Keluhan Utama

Dadanya terasa sesak 2. Riwayat kesehatan sekarang

Klien masuk Puskesmas rawat inap Pituruh melalui IGD tanggal 17 September 2013 jam 19.45 WIB dengan keluhan dadanya terasa sesak, untuk bernafas sulit.3. Riwayat kesehatan masa lalu

Klien mengatakan sebelumnya pernah sakit dengan gejala serupa dan sembuh setelah berobat ke dokter praktek di daerahnya. Bila nafasnya sesak selalu minum obat dari dokter atau bidan di dekatnya.4. Riwayat kesehatan keluarga

Ibu pasien juga memiliki riwayat penyakit asthma bronchiale.

5. Genogram

ket :

: laki-laki sdh. meninggal

: perempuan sdh meninggal

: laki-laki

: perempuan

: klien

: Tinggal serumahC. POLA KESEHATAN SEHARI-HARI1. Pola persepsi

Klien mengatakan sehat itu penting, untuk menjaga agar tetap sehat klien makan 3 kali sehari, mandi 2 kali sehari. Olah raga kadang2 saat ada pelajaran olah raga di sekolah. Bila sakit biasanya klien memeriksakan di petugas kesehatan setempat atau membeli obat di warung.

2. Pola nutrisi

Sebelum sakit klien makan 3 kali sehari dengan nasi, sayur dan lauk pauk dan minum 5-6 gelas sehari (200 cc), tanpa ada pantangan makanan

Selama dirawat klien makan 3 kali sehari habis porsi dengan sayur dan lauk, diit Nasi Tim Tinggi Kalori Tinggi Protein (NTTKTP). Minum 5-6 gelas sehari (200 cc). klien mengatakan tidak nafsu makan.3. Pola eliminasi

Sebelum sakit klien mengatakan BAB 1 kali sehari dan BAK 2-3 kali sehari, dengan konsistensi BAB lembek

Selama sirawat klien mengatakan selama di Puskesmas BAB 1 kali selama 2 hari dengan konsistensi lembek, BAK 3-4 kali sehari dan klien menggunakan kursi roda untuk ke toilet

4. Pola istirahat dan tidur

Sebelum sakit klien tidur malam 7-8 jam sehari dari jam 21.00 WIB sampai jam 05.00 WIB tanpa ada gangguan

Selama dirawat klien tidur malam 6-7 jam dengan waktu yang tidak tentu.5. Pola aktivitas

Sebelum sakit klien sekolah, klien mengatakan sebagai pelajar, sekolah dari jam 07.00 pagi sampai jam 13.00 WIB. Klien kadang juga bermain dengan teman sebayanya.Selama dirawat klien merasa lemah dan terasa sesak dadanya untuk bernapas, saat beraktifitas seperti berjalan, klien dibantu keluarga atau orang lain. Klien mendengarkan musik atau bermain game dari HP untuk hiburan.6. Pola kognitif

Klien tidak mengalami gangguan fungsi panca indra dan tidak mengalami gangguan orientasi7. Pola nilai dan keyakinan

Klien beragama Islam yang taat beribadah dan selama dirawat klien hanya bisa berdoa untuk kesembuhannya.D. PEMERIKSAAN FISIK1. Pemeriksaan Umum

a. Kesadaran Umum: Composmetis

b. Keadaan Umum: Lemah

c. Tanda-tanda Vital

1) TD

: 100/70 mmHg

2) N

: 88 kali/menit

3) S

: 370C

4) R

: 32 kali/menit

5) BB : 42 kg

2. Pemerikasaan Head to toe

a. Kepala

1) Wajah dan kulit kepala

Kulit kepala bersih, rambut hitam wajah tampak pucat

2) Mata

Fungsi dan bentuk normal tanpa menggunakan alat bantu,

3) Hidung

Bentuk dan fungsi normal, tidak ada polip dan sekret

4) Telinga

Fungsi dan bentuk normal, tidak ada serumen

5) Mulut

Lidah, gigi dan gusi bersih

b. Leher

Tidak ada pembesaran tiroid maupun vena jugularis

c. Thorak dan Paru-paru

Bentuk dada simetris, paru bergerak cepat, bunyi paru ronchi dan whesing, irama ireguler, frekuensi 32 kali/menit

d. Abdomen

Bentuk simetris tidak ada nyeri tekan

e. Genetalia

Klien mengatakan tidak ada keluhan

f. Muskuluskletal

Ekstremitas atas normal, pada tangan kiri terpasang infus RL + injeksi Aminophilin 1 ampul drip 20 tts/menit

Ektremitas bawah normal tidak ada nyeri tekan

g. Integumen

Turgor kulit baik, warna sawo matang

E. THERAPI MEDIK1. Infus Rangger Laktat

: 20 tetes/menit

2. Injeksi Aminophilin drip 1 ampul tiap ganti flabot3. Tablet GG : 3 X 14. Tablet CTM

: 3 X 15. Injeksi Dexamethason

: 3 X 1 ampul6. O2 2 lt/mnt kalau perlu7. Nebuliser ventolin 1 ap k/p

F. PEMERIKSAAN PENUNJANGa.Glukosa: 102 mg/dl

b.Hb

: 10,5 gr%

c.Lekosit: 6000 /LANALISA DATANoTglDataEtiologiProblem

1.

2.

18-9-1318-9-13DS : - klien mengatakan dadanya sesak saat bernapas

klien mengatakan saat batuk sekretnya sulit untuk dikeluarkan

DO :- paru bergerak cepat

- respirasi 32 kali/menit

- klien sering tarik napas

-bunyi nafas ronkhi dan whesing

DS : klien mengatakan tidak nafsu makan karena sesak nafasDO : - makan habis porsi

- klien tampak lemahAkumulasi sekret pada bronkus

Faktor psikologis pasien tidak mau makan.

Bersihan jalan napas tidak efektif

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Diagnosa Keperawatan

1. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan akumulasi sekret pada bronkus2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan dyspnoeINTERVENSI KEPERAWATANDiagnosa Keperawatan/ Masalah KolaborasiRencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria HasilIntervensi

Bersihan Jalan Nafas tidak efektif berhubungan dengan:

Infeksi, disfungsi neuromuskular, hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan nafas, asma, trauma

Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya eksudat di alveolus, adanya benda asing di jalan nafas.

DS:

Dispneu

DO:

Penurunan suara nafas

Orthopneu

Cyanosis

Kelainan suara nafas (rales, wheezing)

Kesulitan berbicara

Batuk, tidak efekotif atau tidak ada

Produksi sputum

Gelisah

Perubahan frekuensi dan irama nafas

NOC:

Respiratory status : Ventilation

Respiratory status : Airway patency

Aspiration Control

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ..pasien menunjukkan keefektifan jalan nafas dibuktikan dengan kriteria hasil :

Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)

Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)

Mampu mengidentifikasikan dan mencegah faktor yang penyebab.

Saturasi O2 dalam batas normal

Foto thorak dalam batas normal Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning.

Berikan O2 2 l/mnt, metode nasal Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam

Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi

Lakukan fisioterapi dada jika perlu

Keluarkan sekret dengan batuk atau suction

Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan

Berikan bronkodilator:

Monitor status hemodinamik

Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab

Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.

Monitor respirasi dan status O2 Pertahankan hidrasi yang adekuat untuk mengencerkan sekret Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang penggunaan peralatan: O2, Suction, Inhalasi.

Diagnosa Keperawatan/ Masalah KolaborasiRencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria HasilIntervensi

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Berhubungan dengan :

Ketidakmampuan untuk memasukkan atau mencerna nutrisi oleh karena faktor biologis, psikologis atau ekonomi.

DS:

Nyeri abdomen

Muntah

Kejang perut

Rasa penuh tiba-tiba setelah makan

DO:

Diare

Rontok rambut yang berlebih

Kurang nafsu makan

Bising usus berlebih

Konjungtiva pucat

Denyut nadi lemah

NOC:

a. Nutritional status: Adequacy of nutrient

b. Nutritional Status : food and Fluid Intakec. Weight ControlSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama.nutrisi kurang teratasi dengan indikator:

Albumin serum

Pre albumin serum

Hematokrit

Hemoglobin

Total iron binding capacity

Jumlah limfosit Kaji adanya alergi makanan

Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi

Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.

Monitor adanya penurunan BB dan gula darah

Monitor lingkungan selama makan

Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan

Monitor turgor kulit

Monitor kekeringan, rambut kusam, total protein, Hb dan kadar Ht Monitor mual dan muntah

Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva

Monitor intake nuntrisi

Informasikan pada klien dan keluarga tentang manfaat nutrisi

Kolaborasi dengan dokter tentang kebutuhan suplemen makanan seperti NGT/ TPN sehingga intake cairan yang adekuat dapat dipertahankan.

Atur posisi semi fowler atau fowler tinggi selama makan

Kelola pemberan anti emetik:.....

Anjurkan banyak minum

Pertahankan terapi IV line

Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oval

IMPLEMENTASI

NO DXTGLIMPLEMENTASIRESPON PASIENTTD

1 18 -09-1313.00

17.00

18.00

19.0019.30

19-04-1312.00

17.00

19.0020-09-13

13.00

Melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital, KU, GCS

mencatat pola, irama dan kedalaman nafas

mengauskultasi bagian dada anterior dan posterior

Melihat adanya retraksi dada dan penggunaan otot bantu nafas serta nafas cuping hidung

Memberikan posisi senyaman mungkin, semi fowler dan memberikan O2 2 l/mnt

Kolaburasi gizi dalam pemberian nutrisi

Mengobservasi KU, TTV

Memberikan injeksi Dexamethason 1 ampul iv dan injeksi Aminophilin 1 ap drip. Monitor tetesan infus

Mengevaluasi kondisi pasien

Mengajarkan pasien untuk beraktivitas di pagi hariDan banyak minum air hangat

Mengajarkan pasien untuk tarik nafas dalam dan batuk efektif dan memonitor sputum Kolaburasi gizi untuk menyajikan makanan Mengobservasi KU, TTV Memberikan injeksi Discharge planning Pengertian, ethiologi, cara menghindari dan mengobati asma)

Menyiapkan,mengantarkan pasien pulang TD : 100/70 mmhg

N : 88 x/m

RR :32 x/m

Suhu : 37 C

KU cukup CM

Nafas dalam dan cepat

Terdengar bunyi nafas whezing dan ronkhi basah kasar

Retraksi dinding dada dan penggunaan otot bantu nafas +, tidak ada nafas cuping hidung

Pasien mengatakan lebih nyaman

Oksigen terpasang 2 l/mnt

pasien makan porsi

TD : 100/70 mmhg

N : 80 x/mntRR :30 x/mnt Suhu : 36,8 C

Injeksi dexa 1 ampul masuk

Injeksi aminophilin 1 ampul via drip masuk

Tetesan infus termonitor 20 tpm

Keadaan umum pasien membaik, sesak nafas berkurang.Pasien mengerti

Sputum produktif, kuning kehijauan

Pasien makan habis porsi

TD : 100/70 mmhg

N : 80 x/m

RR :20 x/m

Injeksi Dexa 1 ampul masuk, iv pelan, pasien mengatakan agak perih.Keluarga mengerti

EVALUASI

TanggalJamNo DXCatatan PerkembanganTTD

20- 09- 201320 -09 - 201313.0013.00 I IIS :

klien mengatakan napasnya lega

O :

respirasi normal 20 X mnt

napas klien reguler

A : Masalah Teratasi

P : hentikan intervensi

S :

klien mengatakan sudah nafsu makan seperti biasa

O :

klien tampak segar

klien mampu menghabiskan 1 porsiA : Masalah teratasi

P : Intervensi dihentikan