REFLEKSI KASUS

SEORANG LAKI LAKI 44 TAHUN DENGAN BAB CAIR

Disusun oleh:

Dina Setyaningsih 01.208.5634

Pembimbing:

dr. Primawati K, Sp.PD

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNISSULA SEMARANG

RSUD DR. ADHYATMA TUGUREJO

SEMARANG

2012

HALAMAN PENGESAHAN

Tugas Presentasi Refleksi Kasus Ilmu Penyakit Dalam:

SEORANG LAKI LAKI 44 TAHUN DENGAN BAB CAIR

Oleh :

Dina setyaningsih 01.208.5634

Pembimbing :

dr. Primawati K, Sp.PD

2

DAFTAR MASALAH

No Masalah aktif Tanggal Keterangan

1. BAB cair, perut

mules, mual,

muntah, demam,

pusing, lemas,

mata cekung,

turgor kurang,

kulit kering

5 Desember 2012

2. TD :140/90 mmHg 5 Desemberr 2012

No. Masalah inaktif Tanggal Keterangan1. Pasien Jamkesmas 5 November 2012

3

LAPORAN KASUS

STATUS PENDERITA

I. ANAMNESIS

A. Identitas

Nama : Tn. Agus Mujiyanto

Umur : 44 tahun

Jenis Kelamin : Laki - laki

Agama : Islam

Pekerjaan : Sopir Bandara

Alamat : Dhawung RT 02/III Kedungpani Mijen

Semarang

No. CM : 40.17.31

Ruang : Bangsal Mawar

Tanggal Masuk : 4 Desember 2012

Tanggal Pemeriksaan : 5 Desember 2012

B. Keluhan Utama : BAB cair 6-7 x/hari

C. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RS Tugurejo dengan keluhan BAB cair

dalam sehari 6-7 kali, ampas (+), lendir (-), darah (-) dan berbau

busuk. Keluhan dirasakan sejak 4 hari yang lalu. Sebelumnya Pasien

mengaku makan mangut pedas yang dibelinya di warung pinggir jalan.

Selain itu pasien juga mengeluh perut mules dan badan terasa lemas.

Paien mengaku mual tetapi tidak muntah serta nafsu makan menurun.

±1 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluh BAB (+) 6

kali, konsistensi cair, berwarna kuning, ampas (+), lendir (-), darah (-)

dan berbau busuk. Pasien mengeluh mual (+) dan muntah (+) 3 kali

berisi cairan kekuningan. Pasien mengaku tidak makan dan hanya minum

kopi saja. Pasien minum obat “enterostop” yang dibeli di warung tetapi

merasa keluhannya tidak berkurang.

4

±1 jam sebelum masuk rumah sakit, pasien BAB 2 kali konsistensi

cair, berwarna kuning kecoklatan, ampas (+), lendir (-), darah (-) dan

berbau. Pasien merasa sangat mual tetapi tidak muntah. Demam (+),

pusing (+). Pasien juga mengeluh BAK sendikit-sedikit. Karena keluhan

pasien semakin bertambah dan pasien semakin lemas maka pasien

memeriksakan diri ke RSUD Tugurejo.

D. Riwayat Penyakit Dahulu

- Riwayat tekanan darah tinggi : Disangkal

- Riwayat sakit gula : Disangkal

- Riwayat sakit jantung : Disangkal

- Riwayat sakit yang sama : Disangkal

- Riwayat sakit asma : Disangkal

- Riwayat alergi : Disangkal

- Riwayat operasi : Disangkal

E. Riwayat Penyakit Keluarga

- Di keluarga tidak ada yang mengalami keluhan serupa

- Riwayat tekanan darah tinggi : Disangkal

- Riwayat sakit gula :Disangkal

- Riwayat asma : Disangkal

- Riwayat sakit jantung : Disangkal

F. Riwayat Kebiasaan

- Riwayat jajan dipinggir jalan : Diakui. Pekerjaan pasien yang

seorang sopir menjadikan pasien

sering membeli dan memakan

makanan dipinggir jalan yang tidak

terjamin higienitasnya.

- Riwayat cuci tangan sebelum makan : Diakui

- Riwayat makan makanan pedas : Diakui. Pasien mengaku

sangat menggemari makanan

pedas

- Riwayat konsumsi kopi : Diakui. Pasien mengaku biasa

mengkonsumsi kopi sehari 3kali

5

- Riwayat Merokok : Diakui. Pasie merokok sehari + 2

bungkus

- Riwayat minum obat-obatan : Disangkal

- Riwayat minum-minuman suplemen : Disangkal

G.Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien merupakan sopir di Bandara. Pasien tinggal serumah

dengan 3 anggota keluarganya. Dirumah pasien minum dengan air PAM

yang direbus, ventilasi cukup dan menggunakan jamban leher angsa. Saat

ini, pasien berobat dengan biaya dari JAMKESMAS.

H.Riwayat Gizi

Nafsu makan pasien turun dan semenjak beberapa hari sebelum

masuk ke RSUD DR Adhyatma. Nafsu makan turun karena pasien merasa

mual bila makan. Akan tetapi berat badan pasien tidak mengalami

penurunan yaitu 66 kg.

I. Anamnesis Sistem

Keluhan utama : BAB cair 6-7 kali/hari

Kepala : Sakit kepala (-), pusing (+), nggliyer (-),

jejas(-), leher kaku (-)

Mata : Penglihatan kabur (-), pandangan ganda (-),

pandangan berputar (-), berkunang-kunang (-).

Hidung : Pilek (-), mimisan (-), tersumbat (-)

Telinga : Pendengaran berkurang (-), berdenging (-),

keluar cairan (-), darah (-).

Mulut : Sariawan (-), luka pada sudut bibir (-), bibir

pecah-pecah (+), gusi berdarah (-), mulut

kering(+).

Tenggorokan : Sakit menelan (-), suara serak (-), gatal (-).

6

Sistem respirasi : Sesak nafas (-), batuk (-), dahak (-) kental

berwarna putih, batuk darah (-), mengi (-),

tidur mendengkur (-)

Sistem kardiovaskuler : Sesak nafas saat beraktivitas (-), nyeri dada

(-), berdebar-debar (-), keringat dingin (-)

Sistem gastrointestinal : Mual (+), muntah (+), perut mules (+), diare

(+),nafsu makan menurun (+),BB turun(+).

Sistem muskuloskeletal : Nyeri otot (-), nyeri sendi (-), kaku otot (-).

Sistem genitourinaria : Sering kencing (-), nyeri saat kencing (-),

keluar darah (-), berpasir (-), kencing nanah (-),

sulit memulai kencing (-), warna kencing

kuning jernih, anyang-anyangan (-).

Ekstremitas: Atas : Luka (-), kesemutan(-), bengkak(-), sakit sendi

(-), panas (-), berkeringat (-), palmar eritema

(-)

Bawah : Luka (-), gemetar (+), ujung jari dingin(-),

kesemutan di kaki (-), sakit sendi (-), bengkak

(-) kedua kaki

Sistem neuropsikiatri : Kejang (-), gelisah (-), kesemutan (-),

mengigau (-), emosi tidak stabil (-)

Sistem Integumentum : Kulit kuning (-), pucat (-), gatal (-),

bercakmerah disertai vesikel (-)

II. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 5 Desember 2012 :

1. Keadaan Umum

Tampak lemah, kesadaran compos mentis,

2. Status Gizi

BB: 66 kg

TB: 170 cm

BMI= 22,83 kg/m2

Kesan : normoweight

7

3. Tanda Vital

Tensi : 140/90 mmHg

Nadi :88x/menit, irama reguler, isi dan tegangan cukup

Respirasi : 20x/menit

Suhu : 38° C (peraxiller)

4. Kulit

Ikterik (-), petekie (-), turgor berkurang, hiperpigmentasi(-), kulit

kering (+),kulit hiperemis (-), vesikel (-)

5. Kepala

Bentuk mesocephal, rambut warna hitam, mudah dicabut (-), luka (-)

6. Wajah

Simetris, moon face (-)

7. Mata

Konjungtiva pucat (-/-),sclera ikterik (-/-),mata cekung (+/+),

perdarahan subkonjungtiva(-/-), pupil isokor (3mm/3mm), reflek

cahaya (+/+) normal, arcus senilis (-/-), katarak (-/-)

8. Telinga

Sekret (-/-), darah (-/-), nyeri tekan mastoid (-/-), gangguan fungsi

pendengaran (-/-)

9. Hidung

Napas cuping hidung (-/-), sekret (-/-), epistaksis (-/-), fungsi pembau

baik

10. Mulut

Sianosis (-), bibir kering (+), sianosis (-), stomatitis (-), mukosa basah

(-) gusi berdarah (-), lidah kotor (-), lidah hiperemis (-), lidah tremor

(-), papil lidah atrofi (+) di bagian tepi

11. Leher

Simetris, deviasi trachea (-), KGB membesar (-),

tiroid membesar (-), nyeri tekan (-).

8

12. Thoraks

Normochest, simetris, retraksi supraternal (-), retraksi intercostalis (-),

spider nevi (-),sela iga melebar (-), pembesaran kelenjar getah bening

aksilla (-), rambut ketiak rontok (-)

Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

Palpasi : Ictus cordis kuat angkat di ICS V, 2 cm ke medial

linea midclavicularis sinistra.

Perkusi : batas jantung

kiri bawah : ICS V, 2 cm ke medial linea

midclavicularis sinistra

kiri atas : ICS II linea sternalis sinistra

kanan atas : ICS II linea sternalis dextra

pinggang jantung : SIC III linea parasternalis sinistra

Kesan : konfigurasi jantung normal

Auskultasi :

BJ I-II reguler, bising (-), gallop(-)

Pulmo:

Depan

Inspeksi:

Statis : normochest, simetris kanan kiri, retraksi (-)

Dinamis : simetris, retraksi (-)

Palpasi:

Statis : simetris, sela iga tidak melebar, retraksi (-),

tidak ada yang tertinggal

Dinamis : Pengembangan paru simetris, tidak ada yang

tertinggal

Fremitus : Sterm fremitus normal simetris

Perkusi:

Kanan : sonor

Kiri : sonor

9

Auskultasi:

Kanan : Suara dasar vesikuler (+), suara tambahan

Wheezing (-), ronki basah kasar(-), ronki basah halus

(-)

Kiri : Suara dasar vesikuler (+) normal, suara

tambahan wheezing (-), ronki basah kasar(-),

ronki basah halus(-)

Belakang:

Inspeksi:

Statis : normochest, simetris kanan kiri, retraksi (-)

Dinamis : simetris, retraksi (-), pergerakan paru simetris

Palpasi:

Statis : simetris, sela iga tidak melebar, retraksi (-),

tidak ada yang tertinggal

Dinamis : Pengembangan paru simetris, tidak ada yang

tertinggal

Fremitus : fremitus normal simetris

Perkusi:

Kanan : sonor

Kiri : sonor

Auskultasi:

Kanan : Suara dasar vesikuler (+), suara tambahan

Wheezing (-),ronki basah kasar (-), ronki

basah halus (-)

Kiri : Suara dasar vesikuler (+), suara tambahan

wheezing (-), ronki basah kasar(-), ronki

basah halus(-)

13. Punggung

Kifosis(-), lordosis (-), skoliosis (-), nyeri ketok costovertebra (-)

14. Abdomen

Inspeksi : dinding perut cembung normal,

spider nevi (-), sikatriks (-), striae (-)

10

Auskultasi : peristaltik (+) meningkat, Bising usus (+) normal

Perkusi : pekak beralih (-), pekak sisi (-), timpani di semua

kuadran abdomen

Palpasi : supel, nyeri tekan epigastrik (-), hepar tidak teraba, lien

tidak teraba, nyeri menjalar ke punggung (-)

15. Genitourinaria

Ulkus (-), sekret (-), tanda-tanda radang (-)

16. Kelenjar getah bening

Tidak membesar

17. Ekstremitas

Akral dingin ektremitas atas (-/-) ektremitas bawah (-/-)

Oedem ektremitas atas (-/-) ektremitas bawah (-/-), turgor

menurun(+)

18. Integumen

Kulit kuning (-), pucat (-), gatal (-), bercakmerah disertai vesikel (-)

III. Pemeriksaan penunjang a. Darah rutin

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Lekosit 10,98 3,6-11

Eritrosit 4,39 3,8-5,2

Hemoglobin 13,10 11,7-15,5

Hematokrit 39,60 30-47

MCV 90,20 80 – 100

MCH 29,80 26 – 34

MCHC 33,10 32 – 36

Trombosit 252 150 – 440

RDW 12,80 11,5 – 14,5

Eosinofil absolute 0,06 0,045 – 0,44

Basofil absolute 0,05 0 – 0,2

Neutrofil absolute 6,25 1,8 – 8

Limfosit absolute 1,81 0,9 – 5,2

Monosit absolute 0,80 0,16 – 1

11

Eosinofil 3,25 2 – 4

Basofil 0,60 0 – 1

Neutrofil 69,60 50 – 70

Limfosit 25,20 25 – 40

Monosit 6,90 2 – 8

b. Kimia klinikNatrium 143 135 - 145Kalium 4,9 3,5 - 5,2Kalsium 10,10 9,0 - 11Klorida 96,70 95 - 105Ureum H 53 10 -50creatinin H 5,2 3,5 – 5,0

IV. Daftar Abnormalitas

Anamnesis

1. BAB cair 6-7 kali

2. Perut mules

3. Mual

4. Muntah

5. Demam

6. BAK sedikit-sedikit

7. Nafsu makan menurun

8. Riwayat kebiasaan makan makanan pedas dan minum kopi

Pemeriksaan Fisik

9. Mata cekung

10. Kulit kering

11. Turgor berkurang

12. Bibir kering dan pecah-pecah

13. Suhu 38° C (peraxiller)

14. Peristaltik meningkat

15. Tekanan darah 140/90

12

1. Abnormalitas 1,2,3,4,5,8,9,10,11,12,13,14 Diare akut dehidrasi

ringan

2. Abnormalitas 15 hipertensi grade 1

DAFTAR MASALAH

1. Diare Akut Dehidrasi ringan

2. Hiertensi grade 1

IV. Rencana Pemecahan Masalah

Problem I. Diare Akut Dehidrasi ringan

Assesment

ass. Etiologi :

1. Faktor infeksi : Bakteri ( Shigella, Shalmonella, Vibrio kholera), Virus

(Enterovirus), parasit (cacing), Kandida (Candida Albicans).

2. Faktor non infeksi

a. Faktor malabsorbsi : Karbohidrat, lemak, protein.

b. Faktor makanan : Makanan basi, beracun, terlampau banyak lemak,

sayuran dimasak kurang matang.

c. Faktor Psikologis : Rasa takut, cemas

ass. Faktor Resiko :

1. Individu dengan imunodefisiensi, homoseksual, pengguna obat intravena,

2. Memakan makanan pantangan atau yang tidak biasa dimakan (seafood,

fastfood, makanan mentah)

3. Makanan beracun dan tercemar, atau mengiritasi lambung

4. Higien perorangan buruk, Sanitasi jelek

5. Baru saja menggunakan obat antimikroba

i. ass. Penatalaksanaan

Rehidrasi

1. jenis cairan

a. Cara rehidrasi oral

1) Formula lengkap (NaCl, NaHCO3, KCl dan Glukosa)

seperti oralit setiap kali diare.

2) Formula sederhana ( NaCl dan sukrosa)

b. Cara parenteral: RL dan NS

13

2. Jalan pemberian

a. Oral (dehidrasi sedang, pasien mau minum, kesadaran baik)

b. Intra gastric ( bila pasien tak mau minum,makan, kesadaran

menurun)

c. Intravena

Koreksi cairan Metode Daldiyono :

skor15

x10% xkgBBx 1 Liter

Skor dehidrasi

Terapi

1. Diet

a. Tidak puasa

b. Minuman yang tidak mengandung gas

c. Hindari kafein dan alkohol ( menaikkan motilitas )

d. Harus makan makanan yang mudah dicerna

e. Hindari susu sapi karena defisiensi laktase transien sering terjadi

pada diare

2. Obat anti diare

a. Anti motilitas : loperamid

Untuk pemberian antimotilitas terutama loperamid, dosis

diperhatikan, agar tidak sampai terjadi efek samping dari

loperamid yaitu paralisis ileus. Diberikan loperamid kalau diare

tidak bisa berhenti dan hanya pada saat diare saja.

b. Pengeras tinja : atapulgite (4x2 tab/hari)

3. Obat antimikroba: Pengobatan empirik tidak dianjurkan pada kasus ringan,

virus, atau bakteri non invasif

14

Yang terutama pada penatalaksanaan diare adalah rehidrasi, karena pada

penderita diare akan banyak terbuang air dan elektrolit.Untuk menangani dari

kehilangan cairan, biasanya digunakan metode Daldiyono.

Pemberian antibiotik

Pemberian antibotik secara empiris jarang diindikasikan pada diare akut

infeksi, karena 40% kasus diare infeksi sembuh kurang dari 3 hari tanpa

pemberian antibiotik.Pemberian antibiotik di indikasikan pada pasien dengan

gejala dan tanda diare infeksi seperti demam, feses berdarah, leukosit pada feses,

mengurangi ekskresi dan kontaminasi lingkungan, persisten atau penyelamatan

jiwa pada diare infeksi, diare pada pelancong, dan pasien immunocompromised.

Pemberian antibiotik secara empiris dapat dilakukan tetapi terapi antibiotik

spesifik diberikan berdasarkan kultur dan resistensi kuman.

Ass. Komplikasi:

1. Dehidrasi dan gagal ginjal

2. Syok hipovolemik yang terdekompensasi (hipotensi, asidosis

metabolic, perfusi sistemik menurun)

3. Septikemia (Salmonella, Yersinia, Campylobacter fetus)

4. Dilatasi kolon toksik (Salmonella, Campylobacter, Shigella,

Clostridium difficile)

5. Diare persisten

Ip Dx :

15

1. Pemeriksaan darah tepi lengkap (hemoglobin, hematokrit, leukosit, hitung

jenis leukosit)

Pasien dengan diare karena virus, biasanya memiliki jumlah dan hitung

jenis leukosit yang normal atau limfositosis. Pasien dengan infeksi bakteri

terutama pada infeksi bakteri yang invasif ke mukosa, memiliki

leukositosis.

2. Kadar elektrolit serum

3. Ureum creatinin, untuk memeriksa adanya kekurangan cairan dan mineral

tubuh

4. Blood gas analisis

5. Pemeriksaan tinja dilakukan untuk melihat adanya leukosit dalam tinja

yang menunjukkan adanya infeksi bakteri, adanya telur cacing dan parasit

dewasa.

6. Pemeriksaan ELISA mendeteksi giardiasis

7. Test serologic amoebiasis

Ip Tx :

- Infus RL 30 tpm

- injeksi ondancentron 3 x I ampul iv

- injeksi ranitidin 2 x I ampul iv

- New Diatab 3 x II tablet

- Paracetamol bila perlu 3 x I tablet

- oralit

IpMx :

- Evaluasi keadaan umum dan vital sign

- Evaluasi tanda dan gejala kekurangan cairan dan elektrolit

- Evaluasi intake dan output cairan

- Evaluasi keluhan pasien

Ip Ex

- Menjelaskan pasien dan keluarga tentang diare

- Menjelaskan pasien dan keluarga tentang pentingnya hygien

perorangan dan menjaga sanitasi lingkungan

16

- Menganjurkan pada keluarga untuk memberikan banyak minum

pada pasien untuk menggantikan cairan dan elektrolit yang hilang

- Menganjurkan pasien untuk makan makanan yang tidak merangsang

dan mengiritasi lambung (bersantan, pedas, tinggi serat, terlalu

dingin atau terlalu panas)

Problem II.Hipertensi grade I

Assesment

a. Ass. Etiologi

Idiopatik

B. Ass faktor resiko

1) Riwayat hipertensi pada keluarga

2) Riwayat DM

3) Riwayat hiperlipidemia

4) Pola makan (konsumsi garam, lemak, kafein)

5) Kegemukan

6) Kurang latihan jasmani

7) Kebiasaan merokok

8) Kebiasaan konsumsi kafein / kopi

9) Konsumsi alcohol

10) stress

C. Ass. komplikasi

a. Gagal jantung kongestif, angina pectoris, infark miokardb. Ensefalopati hipertensic. Gagal ginjal kronisd. Retinopati hipertensie. Stroke

D. Ass. Penatalaksanaan

1. Terapi Non Farmakologis

a. Menurunkan berat badan bila status gizi berlebih.

b. Meningkatkan aktifitas fisik.

c. Mengurangi asupan natrium.

17

d. Menurunkan konsumsi kafein dan alkohol

2. Terapi Farmakologis

a. Terapi farmakologis yaitu obat antihipertensi yang dianjurkan oleh

JNC VII yaitu : diuretika, terutama jenis thiazide (Thiaz) atau

aldosteron antagonis, beta blocker, calcium chanel blocker atau

calcium antagonist, Angiotensin Converting Enzyme Inhibitor

(ACEI), Angiotensin II Receptor Blocker atau AT1 receptor

antagonist/ blocker (ARB).

Ip Dx :

- Pemeriksaan tekanan darah

- Cholesterol total, trigliserid, HDL, LDL

Ip Tx :

Kaptopril 2x12,5mg

IpMx :

- TTV : Suhu, Nadi , Tekanan Darah, RR

- Kondisi Umum

Ip Ex

- Edukasi kepada pasien mengenai penyakit yang diderita oleh

pasien

- Mengurangi kebiasaan minum kopi

- Mengurangi kebiasaan merokok

- meningkatkan asupan buah dan sayur serta menurunkan asupan

lemak

- olahraga teratur

18

V.ALUR KETERKAITAN MASALAH

19

ANAMNESIS1. Nyeri epigastrium2. Mual3. Muntah4. Demam 5. BAB Cair 6-7 kali6. BAK sedikit-sedikit7. Nafsu makan turun

TD: 140/90mmHg

Riwayat kebiasaan- - Makan makanan pedas- - Minum kopi sehari 3 kali- - Makan di warung yang

tidak terjamin higienitasnya

Kehilangan cairan & elektrolit berlebih

Dehidrasi

Terapi

Pemeriksaan Fisik1. Mata cekung2. Kulit kering3. Turgor berkurang4. Bibir kering dan

pecah-pecah5. Suhu 38° C

(peraxiller)6. Peristaltik

meningkat7. Nyeri tekan

epigastrium

Riwayat kebiasaan merokok sehari 2

bungkus

Hipertensi grade I

DAFTAR PUSTAKA

1. Marcellus SK, Daldiyono. Ilmu Penyakit Dalam Jilid I. Diare Akut. Ed V.

Jakarta: InternaPublishing. 2009.

2. Umar Zein, Khalid HS, Josia G. Diare Akut Disebabkan Bakteri. Fakultas

Kedokteran Bagian Ilmu Penyakit Dalam Universitas Sumatera Utara.

3. Umar Zein. Diare Akut Infeksius pada Dewasa. Fakultas Kedokteran

Bagian Ilmu Penyakit Dalam Universitas Sumatera Utara.

4. Mandal Wilkins, Dunbar, White Mayon. Lecture Notes : Penyakit Infeksi.

Ed 6. Jakarta : Erlangga. 2008.

5. Taufik Abidin. Diare Akut. Fakultas Kedokteran Universitas Mataram.

6. Sarwono. 2003. Pengkajian Status Gizi. Jilid I. FKUI. Jakarta.

20