Laporan Kasus Pulmo

PRESENTASI KASUS PARUKARINA DEWINTA PUTRI10.700.387

IDENTITAS PASIENNama : Ny. JuminemUsia: 54 thJenis kelamin: PerempuanAlamat : Mlancu KandanganPekerjaan: Ibu rumah tanggaAgama: IslamStatus: MenikahTgl MRS: 19 April 2014KELUHAN UTAMASesak nafas (+)ANAMNESAAuto - Anamnesa

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANGPasien datang rujukan dari PKM Kandangan dengan keluhan sesak, sesak dirasakan semakin berat sejak tadi malam. Sesak sering kambuh apalagi saat batuk yang disertai dahak kekuningan beberapa bulan terakhir. Sesak dirasakan semakin berat saat beraktivitas dan pagi hari. Pasien merasa mudah capek dan tidak bisa tidur nyenyak. Pasien merasakan nyeri dada namun tidak menjalar ke ekstremitas. Saat sesak dan nyeri sedang kambuh, posisi yang enak adalah duduk atau agak membungkuk, menurut pasien dapat mengurangi rasa sakitnya. Pasien merasa badan agak panas. LanjutanAda bengkak di tungkai kaki pasien namun disertai pitting oedema. Riwayat penggunaan bantal lebih dari satu saat tidur disangkal. Keluhan mual dan muntah tidak ada. Keringat dingin juga tidak ada. Nafsu makan tetap baik. BAB dan BAK lancar. Kebiasaan mengkonsumsi alkohol disangkal. Kebiasaan merokok disangkal.RIWAYAT PENYAKIT DAHULUPasien post MRS di RS. TOELOENGREDJO pada tgl 25/2/2014 KRS pada tgl 1/4/2014, keluar RS dengan keadaan sembuh dan meneruskan rawat jalan.RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Tidak ada keluarga pasien yang menderita keluhan yang sama persis. Namun ada keluarga pasien yang tinggal serumah yang menderita sesak dan batuk lama menurut keterangan pasien orang tuanya menderita TBC RIWAYAT PENGOBATANMetilprednisolon 3x1Salbutamol3x1Caps. CDE 3X1Renozenimol1-0-0Spirolaeron0-1-0

PEMERIKSAAN FISIKVital Sign :TD: 140/110 mmHgNadi: 122 x/mTemp: 36 0CRR: 37 x/mGDA: 182 mg/dlKepala : a/i/c/d : -/-/-/+Pernapasan cuping hidung (-)

Leher : PKGB: (-)JVP: +0 cm H2OOtot bantu pernapasan : (+)Deviasi Trachea: (-)

Thorax : 1. PULMO

InspeksiPalpasiPerkusi Auskultasi Bentuk : normalNyeri tekan (-)Sonor / SonorSonor / SonorSonor / SonorSuara nafas : Vesikuler/VesikulerVesikuler/VesikulerVesikuler/VesikulerRetraksi fossa jugularis (+)Fremitus Raba : Normal/NormalNormal/NormalNormal/Normal-Rhonki : +/++/+-/-Gerakan dada : simetrisFremitus Vokal : Normal/NormalNormal/NormalNormal/Normal-Wheezing : +/++/++/+ICS : Melebar---2. CORInspeksiPalpasiPerkusiAuskultasiIctus Cordis :Tidak terdengarKuat angkat : (-)Batas jantung : normalSuara jantung : s1 s2 tunggal---Murmur : (-)---Gallop (-)3. ABDOMENOdemAkralMotorikSensorik+/+Hangat5 / 55 / 55 / 55 / 5PEMERIKSAAN PENUNJANGFoto thorax PADarah lengkapFaal ParuLEDSputum BTAECG

PROBLEM LISTPerempuan usia 54 tahunSesak semakin berat dari semalamSesak kambuh semakin berat bila batukBatuk berdahak kekuninganSesak semakin berat saat pagi hari dan saat beraktivitasPasien mudah letihNyeri dada namun tidak menjalar ke ekstremitasBadan agak panasAda bengkak di tungkai kaki disertai pitting oedemaRhonki (+) pada lapang atas paru dextra et sinistraWheezing (+) pada seluruh lapang paru dextra et sinistraPitting oedema (+) ekstremitas bawah

DIAGNOSADIAGNOSA KERJACOPD, DC, TB lama

DIAGNOSA BANDINGAsma bronkialCHFTuberkulosisDIAGNOSA AKHIRCOPD dan TB paru PLANNING DIAGNOSAFoto thorax PADarah lengkapLEDSputum BTAECGPLANNING TERAPI

NON - MEDIKAMENTOSA

Edukasi pasien tentang penyakitnyaAtur pola makan dengan diet TKTPIstirahat yang cukupMEDIKAMENTOSAO2 2 lpm nasalCek DL, ECG, Ro thoraxInj. Lasix 3x1 ampulInj. Cefoperazome 2x 1 grNebulizer combivet 3x1MRS paru + cardioInfus RL anetPosisi senInj. Dexa 3x1 ampulPasang DCSpironulacton 0-1-0

SEKIAN& TERIMA KASIH