ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Ny. A DENGAN GANGGUAN

SISTEM PERNAFASAN ( DYSPNEA )

DI RUANG IGD

RUMAH SAKIT BHAKTI ASIH BREBES

Di susun oleh:

1. Inggar Asmara

2. Wahid Hasyim

3. Zahirin Dwi A.

AKADEMI KEPERAWATAN PEMERINTAH

KOTA TEGAL

2014/2015

TINJAUAN TEORI

A. PENGERTIAN

Secara umum yang dimaksud dengan dispneu adalah kesulitan bernapas.

Kesulitan bernapas ini terlihat dengan adanya kontraksi otot-otot pernapasan tambahan.

Perubahan ini biasanya terjadi dengan lambat, akan tetapi dapat pula terjadi dengan

cepat. Kesulitan bernapas disebabkan karena suplai oksigen kedalam jaringan tubuh

tidak sebanding dengan oksigen yang dibutuhkan oleh tubuh.

Dispnea atau sesak napas adalah perasaan sulit bernapas ditandai dengan napas

yang pendek dan penggunaan otot bantu pernapasan. Dispnea dapat ditemukan pada

penyakit kardiovaskular, emboli paru, penyakit paru interstisial atau alveolar, gangguan

dinding dada, penyakit obstruktif paru (emfisema, bronkitis, asma), kecemasan.

(Price dan Wilson, 2006).

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PENGKAJIAN KEPERAWATANHari/tgl/jam : Selasa, 4 Maret 2014, 09.00 wibOleh : KelompokMetode : AnamnesaSumber informasi : Pasien, keluarga pasien Tempat Praktek : Ruang IGD

IDENTITAS DIRI KLIENNama : Tn. kUmur : 48thnAlamat : KeturenPendidikan : SMPPekerjaan : PedagangStatus Perkawinan : menikahAgama : IslamSuku :jawaTgl masuk RS : 4 Maret 2014

RIWAYAT PENYAKIT1.KELUHAN UTAMA

Pasien mengatakan nyeri dada dan sesak nafasP : Nyeri saat bergerak atau beraktivitasQ : Nyeri seperti di tusukR : Pada dada sebelah kiriS : Skala 5T : Sering dan terus menerus

2.Riwayat Penyakit SekarangPasien mengatakan nyeri pada dadanya seperti di tusuk tusuk & sesak nafas.

Lalu berobat ke klinik sejahtera kurang lebih 3 hari, karna keluhan tidak kunjung sembuh akhirnya di rujuk di RSUD.Kardinah tegal untuk di rawat lebih lanjut . Pasien datang di ruang IGD dgn Diagnosa CHF , Keadaan umum Lemah dengan kesadaran Somnolent

3.Riwayat penyaki dahuluPasien mengatakan mempunyai riwayat hipertensi sejak usia 20 thn, dan

sebelumnya pasien belum pernah di rawat di rumah sakit. 

4. Riwayat penyakit keluarga Klien mengatakan Adanya riwayat penyakit jantung pada keluarga.

5. Diagnosa MedisCHF (Gagal jantung Kongestif)

PENGKAJIAN POLA GORDON

1. Persepsi & Pemeriksaan KesehatanPasien mengatakan tidak tau mengenai penyakit yang di deritanya sekarang

2. Pola nutrisi dan Metabolik- INTAKE MAKANANa. Sebelum sakit Klien makan 3* sehari habis satu porsi, klien minum 6-8

gelas seharib. Selama sakit klien makan 3* sehari habis ½ porsi & Klien hanya minum

3-4 gelas sehari dengan air putih.Berat badan pasien mengalami penurunan dan klien mengalami mual dan muntah

- INTAKE CAIRANSebelum sakit pasien minum kurang lebih 2000cc/hariSetelah masuk RS Kurang lebih 800cc/hari

3. Pola Eliminasia.Sebelum sakit-BAB : Pasien mengatakan sebelum sakit Bab normal , sehari sekali konsistensi padat, warna kuning, & bau khas-BAK : pasien mengatakan sebelum sakit BAK 4-5x sehari , warna kuning, Bau amoniakb. Selama sakit-BAB: Pasien mengatakan selama sakit BAB 2x sehari dgan konsistensi cair tidak berlendir-BAK : Pasien mengatakan selama sakit BAK 2-3x sehari , warna kuning, bau amoniak.

4. Pola Aktivitas

Kemampuan perawatan Diri 0 1 2 3 4Makan /minum √Mandi √Toiletting √Berpakaian √Mobilitas di tempat tidur √Berpindah √Ambulasi / ROM √

Ket :0= mandiri , 1=dengan ala bantu , 2= di bantu orang lain , 3= di bantu alat dan orang lain , 4=tergantung total

Oksigenasi: Pasien terpasang O2 sungkup 10 liter permenit

5.Pola tidur dan Istirahata. Sebelum sakit : Pasien mengatakan dapat tidur dengan nyenyak 7-8 jam seharib. Selama sakit : Pasien mengatakan tidak dapat tidur di karenakan nyeri dada dan sesak nafas yang mengganggu.

6. Pola PerseptualPasien mengatakan penglihatan masih jelas , pendengarannya masih jelas , indra

pengecapan baik dan masih bisa membedakan rasa.

7. Pola persepsi diria. sebelum sakit : pasien mengatakan semuannya baik tidak ada rasa cemas dan gelisahb. selama sakit : pasien tampak lemah dan pucat , pasien mengatakan ingin cepat sembuh dan positif bisa sembuh.

8. Pola seksualPasien berjenis kalamin Laki laki, pasien adalah Seorang kepala rumah tangga

mempunyai istri dan 4 orang anak.9. Pola management Koping Strees

Pasien cemas dengan penyakitnya , pasien mampu mengatasi cemasnya dengan berpikiran positif bahwa ia pasti sembuh.

10. Pola peran dan hubungan Hubungan pasien dengan keluarga baik

11. Sistem nilai dan hubunganPasien beragama islam dan pasien selalu berdoa agar cepat sembuh

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : LemahKesadaran : somnolenTTV : TD= 190/100 mmHg` N = 110X/ m

R = 28 x/m S = 38ᵒ C

Kepala : Bentuk MesochepalRambut : bersih , berubanTelinga : Pendengaran baik, Tidak ada SerumenMata : Tidak ada konjugtivitis , konjuntiva anemis, sklera ikterik(-)Mulut dan Gigi : Mukosa bibir kering, tidak ada stomatitis , gigi kotorLeher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroidThorax : I = Jejas (-) , pengembangan dada simetris

P = Pengembangan dada simeris P = Sonor A = Bunyi paru ronchi, Jantung gallop ventrikel / S3

Abdoment : I = dinding abdoment tidak ada jejas A= Bising usus 12x permenit P = Tidak ada Nyeri tekan

EKG : hipertropi ventrikel kiriGenetalia : Bersih, Terawat , tidak ada kelainan, terpasang kateterEkstermitas : Tangan kanan terpasang infus D5% 15 Tpm,

- Turgor kulit buruk,dingin dan kusam. terdapat udem pada Kaki kiri,- Ektermitas atas kekuatan 4/4, gerak T/B- Ekstermitas bawah kekuatan 4/4 , gerak T/T

PROGRAM TERAPI

ᵜ Tindakan/terapi/obat pda hari -infus D5% 15 Tpm- Injeksi : furosemid 10mg/ml 2x1 ampul : IV

Omeprazole 1x40mg : iv- Oral : ISDN 5 Mg 3x1 tablet

Aspar K 6mg 1x1 tabletFedipin 10Mg 3x1 tabletBisoprolol 5mg 3x1 tablet

-O2 masker : 10 L/m

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG DAN LABORAT

Tgl : O4-O3-2014

Pemeriksaan Nilai Normal SatuanPaket darah rutinLeukositEritrosittHbKematokritTrombosit

DIFF COUNTEosinofilBasofilNetrofilLimfostMonositCreatininGula arah sewaktuUric Acid

4,64,58,736237

2,400,20L 49,9034,40H 13,100,80H 158H 10,5

10^3/UL10^6/ULG/DL%10^3/UL

%%%%%Mg/dlMg/dlMg/dl

3,6-11,03,80-5,2011,7-15,535-47150-400

2,00-4,000-150-7025-402-80.04-1,0075-1402,0-7,0

ANALISA DATA

No Tgl Data Msalah Penyebab1

2

3

4

4/3,14

4/3,14

4/3,14

4/3,14

DS : Pasien mengatakan Nyeri pada dadanya

P : Nyeri saat bergerak / beraktivitasQ : nyeri seperti di tusukR : pada dada sebelah kiriS : Skala 5T : Sering dan terus menerus

DO : - Pasien meringis kesakitan -Auskultasi Jantung gallop

ventrikel / S3 - SO2: 53 % - TD : 160/100 -N : 110x/menit

DS : Pasien mengatakan sesak nafasDO : - Terpasang o2 Sungkup 10 Lpm -Respirasi 28x / m - Auskultasi Bunyi paru ronchi - Kulit pucat dan kusam

DS : Pasien mengatakan lemas, dan belum bisa untuk melakukan aktifitas secara mandiriDO: - Pasien tampak lemah -Aktivitas klien di bantu keluarga

DS : Pasien mengatakan mengalami gangguan buang air kecil, BAK jarang dan sedikitDO:- Terdapat Udem pada kaki kiri - Peningkatan berat badan : BB awal : 50kg, BB akhir : 53kg -Volume urin: 300cc

Gangguan rasa nyaman nyeri

Pola nafas tidak efektif

Intoleransi Aktivitas

Kelebihan volume cairan

Penurunan curah jantung

Peningkatan Produksi sputum

Ketidakseimbangan antar suplai O2 miokard dengan kebutuhan

meningkatnya retensi natrium/air

DIAGNOSA KEPERAWATAN:1.Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan Penurunan curah jantung2.Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan Peningkatan produksi sputum3 .Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan Ketidakseimbangan antar suplai O2 miokard dengan kebutuhan4. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan meningkatnya produksi ADH dan retensi natrium/air

RENCANA KEPERAWATAN

No INTERVENSI Implementsi Evaluasi

Tuj / KH Rencana

1

2

Setelah di lakukan

tindakan

keperawatan di

harapkan Gangguan

penurunan curah

jantung dapat

teratasi dengan KH :

-Nyeri dada hilang/

berkurang

- Nadi dan TD dapat

kembali normal

TD:120/80 mmhg

N: 70-90 x/m

- Gallop (-)

Setelah di lakukan

tindakan

keperawatan selama

di harapakan pola

nafas tidak efek

efektif dapat teratasi

dgn KH:

-Sesak hilang atau

berkurang

a. monitor TTV

b. kaji karakteristik dan

Lokasi nyeri

c. Mengajarkaan teknik

relaksasi dan distraksi

d.kolaborasi pemberian

obat untuk jantung

kongestif

-Aspar K 6mg 1x1 tablet

-Digoxin 10mg 3x2

tablet

-Fedipin 10mg 3x1

tablet

a.Kaji respirasi pasien

b.Ajarkan pasien batuk

efektif & napas dalam

c.Bantu klien duduk atau tirah baring dengan posisi semi Fowler selama fase akut.d.Berikan oksigen

a. memonitor TTV

T: 160/100

N: 110x/ m

R: 28x/m

S: 36ᵒC

b. mengkaji karakteristik

dan Loksi nyeri

c.mengajarkan teknik

relaksasi dan distraksi

d.mengkolaborasi

pemberian obat untuk

jantung kongestif

-Aspar K 6mg 1x1 tablet

-Digoxin 10mg 3x2 tablet

-Fedipin 10mg 3x1 tablet

a.mengkaji respirasi

pasien

b.mengAjarkan pasien

batuk efektif & napas

dalam

c.Membantu klien duduk

atau tirah baring dengan

posisi semi Fowler selama

fase akut.

S : Pasien

mengatakan Nyeri

pada dadanya

O :-Pasien meringis

kesakitan skala 8

- TD : 160/100

-N : 110x/menit

A: masalah belum

teratasi

P: Lanjutkan

intervensi

S= Pasien mengatakan sesak nafasO= -Terpasang O2 sungkup 10 Lpm-R= 28X/mA: masalah belum

teratasi

P:lanjutkan

intervensi

-Respirasi normal

R: 12-20 x/m

sesuai indikasi:

O2 sungkup 10 Lpm.

e. Berikan obat sesuai

indikasi :

Bisoprolol 5mg tablet

d. memberikan oksigen

sesuai indikasi:

O2 sungkup 10 Lpm.

e.memberikan obat sesuai

indikasi :

Bisoprolol 5mg 3x1 tablet

3 Setelah di lakukan

tindakan

keperawtan di

harapkan gangguan

intoleransi aktivitas

dapat teratasi dgn

KH:

Klien mampu

meningkatkan /

mempertahankan

mobilitas dengan

baik

a.Kaji Ku pasien

b.Beri posisi yang

nyaman untuk klien

c.Anjurkan istirahat

untuk klien

d.Batasi aktifitas pada

klien ntuk mengurangi

beban kerja jantung.

a.Mengkaji KU pasien

KU: Lemah

b. memberikan posisi yang

nyaman untuk klien

c.menganjurkan istirahat

untuk klien

d. Membatasi aktifitas

pada klien ntuk

mengurangi beban kerja

jantung.

S : Pasien

mengatakan tidak

dapat melakukan

aktifitas

secaramandiri

O: Pasien tampak

lemah

A: Masalah belum

teratasi

P : Lanjutkan

Intervensi

4. Setelah di lakukan

tindakan

keperawatan di

harapakan masalah

kelebihan volume

cairan dapat teratasi

dgn KH :

berat badan stabil

dan tidak ada edema

a.Pantau haluaran

urine, catat jumlah dan

warna urin

b.timbang berat badan

klien

c.berikan obat

a.memantau haluaran

urine, catat jumlah dan

warna saat hari di mana

diuresis terjadi:

Jumlah urin sedikit =

300cc

dan pekat karena

penurunan perfusi ginjal.

b.menimbang berat badan

klien

BB: 53 Kg

c. memberikan obat sesuai

S: Pasien

mengatakan

mengalami

gangguan buang air

kecil, BAK jarang

dan sedikit

O:- Terdapat Udem

pada kaki kirI

- Peningkatan berat

badan :

BB awal : 50kg,

BB akhir : 53kg

antidiuretik sesuai

indikasi :

furosemid 10mg/ml 2x1

ampul : IV

indikasi :

furosemid 10mg/ml 2x1

ampul : IV

A: Masalah belum

teratasi

P:Lanjutkan

Intervensi

DAFTAR PUSTAKA

1.       Doengoes, Marilyn C, Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman untuk perencanaan dan pendokumentasian perawatan pasien, Edisi 3 Jakarta: EGC, 1999

2.       Hudak, Gallo, Keperawatan Kritis: Pendekatan Holistik, Edisi IV, Jakarta, EGC: 1997

3. Price, Sylvia, Patofisiologi: Konsep Klinis Proses – Proses Penyakit, Edisi 4, Jakarta: EGC, 1999

4. Smeltzer, Bare, Buku Ajar keperawatan Medical Bedah, Bruner & Suddart, Edisi 8, Jakarta, EGC, 2001

5. Muttaqin, Arif 2009. Asuhan Keperawatan Dengan  Gangguan Kardiovaskuler. Jakarta: