LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAHAsuhan Keperawatan pada Tn. S dengan Cronic Kidney Deseases ( CKD ) di Ruang Hemodialisa RSUD BanyumasOleh : Amalia Paramita RD, S.Kep.KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN PROGRAM PROFESI NERS PURWOKERTO 2011ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. S DENGAN CRONIC KIDNEY DESEASES ( CKD )Tanggal pengkajian Waktu A. Identitas Pasien Nama Umur Jenis Keamin Pendidikan Pekerjaan Alamat Rekam Medis Diagnosa Medis B. Riwayat Kesehatan 1. Keadaan umum :: 07 Juli 2011 : 13.00: Tn. S : 43 th : Laki-laki : SMA : Petani : Petir 2/2, Kalibagor Bms. : 427597 : CKDCukup, Composmentis, membran mukosa lembab, kulit lembab. 2. Keluhan utama :Klien mengatakan badanya terasa lemas, sering mengantuk, tengkuk terasa berat dan sering terasa pusing. 3. Keluhan tambahan : Aktivitas terbatas dan cepat capek, BAK sedikit. 4. Riwayat penyakit dahulu :Pasien mengalami hipertensi yang diketahui sejak 4 tahun yang lalu. 5. Riwayat penyakit keluarga :Di dalam keluarga, kedua orang tua memiliki riwayat hipertensi dan tidak ada yang memiliki penyakit CKD. 6. Riwayat penyakit sekarang :Pasien rutin melakukan hemodialisa setiap 2 kali dalam seminggu sejak bulan Juni.C. Pemeriksaan Fisik a. Kesadaran : Composmentis dengan GCS = E4M6V5 b. BB: 53 kg, mengalami kenaikan dalam 3 hari sebelumnya 52 kg. c. Tanda vital 1) Pernafasan 2) Nadi 3) Suhu : 22 x/menit : 82 x/menit : 36,2 0 C4) Tekanan darah: 180/90 mmHg d. Head to toe 1) Kepala : Inspeksi: bentuk mesochepal a) Rambut : Inspeksi: warna hitam, lurus, bersih, discharge (-), lesi(-). b) Mata : Inspeksi: Pupil isokor, konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, katarak (-), glaukoma (-), dan penglihatan jelas. c) Hidung : Inspeksi: bentuk simetris, polip (-), sekret (-), napas cuping hidung (-), epistaksis (-). d) Mulut : Inspeksi: membran mukosa kemerahan, sianosis (-), lidah bersih, stomatitis (-). e) Telinga : Inspeksi: bentuk simetris, tidak ada serumen, cukup bersih, pendengaran baik. 2) Leher : Inspeksi: tidak ada peningkatan JVP, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid. 3) Thorax : a) Paru-paru Inspeksi : bentuk dada simetris, tidak ada retraksi dinding dada. Palpasi : ekspansi paru simetris. Perkusi : sonor. Auskultasi: wheezing (-), ronchi (-).b) Jantung : Inspeksi: iktus cordis tidak terlihat. Perkusi: terdapat pembesaran jantung.-Auskultasi: S1>S2, murmur (-), S3 (-).4) Abdomen : Inspeksi : spider nevi (-), kembung (-). Auskultasi: bising usus 17 x/menit. Palpasi : ascites (-), massa (-), hepar tidak teraba, lien tidak teraba. 5) Punggung : Inspeksi: tidak ada lordosis, kifosis maupun skoliosis. 6) Genitalia : Inspeksi: tidak ada kelainan. 7) Ekstremitas Inspeksi: oedema (-), varises (-), kekuatan motorik : 5 5 5 5KM8) Kulit: warna sawo matang, pucat, lesi (-).D. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan darah Tanggal Pemeriksaan WBC HGB HCT PLT Ureum Creatinin Gula darah Hasil 1,35 (103/uL) 9,3 g/dL 28,8% 159 170 15,09 107 Nilai Normal M=4,8-10,8 M= 14-18 M= 42-52 150-450 g/L 10-50 mg/dL 0,70-1,30 mg/dL 74-106 mg/dL Analisis Menurun Menurun Menurun Normal Meningkat Meningkat Meningkat4 Juli 2011E. Terapi -F. Analisa Data Data Pre Dialisis Tekanan darah BB RR Nadi Data selama Dialisis Jam mulai 13.00 selesai jam 17.00 (Lama 4 jam) Heparin Dialisat Metode Dialisis Temperature Heparin Uf removed = 740 ltr : Continous : Bikarbonat : Konstan : 360 C : 3000 ml/h Uf goal = 3000 ltr Uf rate = 750 ltr/h : 180/90 mmHg : 53Kg : 22 x/mnt : 82 x/mntBlood pump :155 ml/mnt. Data Objektif :Konjungtiva anemis RR 22 x/mnt Nadi 82 x/mnt TD 180/90 x/mnt :Data Subjektif -Klien mengatakan lemas Klien mengatakan mudah ngantuk Klien mengatakan pusing dan tengkuk terasa sedikit berat Klien mengatakan BAK tidak lancar, keluarnya sedikit. Klien mengatakan sebelumnya mempunyai riwayat hipertensiData DS : - Klien mengatakan BAK sedikit. DO: - Peningkatan BB dalam waktu cepat (2,5 kg dalam kurun waktu 4 hari)Masalah Penyebab Kelebihan volume Mekanisme cairan pengaturan melemahDS: - Klien mengatakan merasa lemas. DO: - Pucat - Konjungtiva anemis - TD: 180/90 mmHg - Nadi: 82 x/menit DS : Klien sebelumnya mengatakan mempunyai riwayat hipertensi DO : TD 180/90 mmHgIntoleransi aktivitasKetidakseimbangan antara kebutuhan dan suplai oksigenPK HipertensiG. Diagnosa Keperawatan 1. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan mekanisme pengaturan melemah. 2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai oksigen dengan kebutuhan tubuh. 3. PK Hipertensi.H. Intervensi KeperawatanHari/ Tanggal/ Jam Kamis/07 Juli 2011/ 13.00 NO Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional1Kelebihan volume cairan b.d mekanisme pengaturan melemahSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama 4 jam keseimbangan volume cairan tercapai dengan criteria : - BB menurun - Tidak ada tanda dan gejala edema Pemenuhan energi secara fisik dan psikis untuk mempertahankan aktivitas harian yang diperlukan tercapai setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 4 jam ditandai dengan : - Tidak lemah dengan daya tahan ringan masalah Meminimalkan hipertensi selama perawatan 4 jam1. 2. 3. 4. 5.Buat jadwal pemasukan cairan Kaji pola intake dan output Pantau haluaran urine dan catat jumlah dan warna Monitor BB Pantau tanda dan gejala edemaKamis/07 Juli 2011/ 13.002Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan secara menyeluruh dan ketidakseimbangan antara kebutuhan dan suplai oksigen1. Manajemen Energi - Pastikan lingkungan aman dan nyman - Monitor masukan nutrisi - Monitor kardiovaskular terhadap aktivitas - Kurangi aktivitas sesuai kebutuhan - Anjurkan klien untuk tidur 2. Exercise terapi ambulasi - Posisikan klien semi fowler atau setengah duduk - Anjurkan dan bantu klien duduk di tempat tidur sesuai toleransi - Atur posisi setiap 2 jam atau sesuai toleransi 1. Pantau dan catat TD sesuai indikasi 2. Kolaborasi pemberian obat anti hipertensi 3. Dorong kepatuhan terapi obat dan pembatasan dietMeningkatkan dan membantu berjalan /ambulasi akan memperbaiki otonomi dan fungsi tubuh dari injuri. Monitoring tanda dan gejala untuk meminimalkanKamis/07 Juli 2011/3PK Hipertensi13.00ditandai dengan : 1. Sistole 120-150 mmHg 2. Diastole 70-100 mmHgdan cairan 4. Ajarkan kepada klien untuk melaporkan tanda kelebihan cairan , sakit kepala, edema atau kejangkomplikasi lanjutanI. Implementasi Keperawatan Hari/Tanggal/Jam Kamis, 07 Juli 2011 13.00 WIB 13.05 WIB 17.15 WIB No Dx 1 Implementasi Evaluasi Paraf1. Mengukur BB 2. Mengkaji tanda dan gejala edema. 3. Mengukur BB.Kamis, 07 Juli 2011 13.00 WIB 13.10 WIB21. Mempertahankan lingkungan aman dan nyaman 2. Memposisikan klien semi fowler atau setengah dudukS: Amalia Klien mengatakan di seluruh badan tidak ada yang bengkak. O: BB turun 1 kg dari 53 kg menjadi 52 kg. Tidak ada edema A: Masalah kelebihan volume cairan teratasi P: Motivasi klien untuk rutin melakukan hemodialisa Motivasi klien untuk melakukan pembatasan intake cairan Amalia S : Klien mengatakan masih sedikit lemas O : Ku cukup, RR 20x/mnt, Nadi 83x/mnt A : Masalah belum teratasi P : Anjurkan untuk melakukan aktivitas sesuai14.00 WIB Kamis, 07 Juli 2011 13.15 WIB 14. 15 WIB 15. 30 WIB 17.05 WIB3. Menganjurkan klien untuk tidur 3 Mengukur tekanan darah (Hasil: 160/90 mmHg) Mengukur tekanan darah (Hasil: 200/140 mmHg) Mengukur tekanan darah (Hasil: 180/120 mmHg) Mengukur TTV (Hasil: TD180/100 mmHg, S:36,2, N: 83x/menit, RR:20x/menit)kemampuan dan meningkatkan istirahat. S : tengkuk masih terasa sedikit kaku O: TD 180/100 mmHg Suhu 36,2 0C Nadi 83 x/mnt RR 20x/mnt A: Masalah belum teratasi P: Pantau terus TD Anjurkan untuk diet rendah garamAmaliaJ. Evaluasi Tanggal/jamKamis, 07 Juli 2011 13.15-17.15 WIBNo Dx 1 S: O: A: P: Evaluasi Klien mengatakan di seluruh badan tidak ada yang bengkak. BB turun 1 kg dari 53 kg menjadi 52 kg. Tidak ada edema Masalah kelebihan volume cairan teratasi Motivasi klien untuk rutin melakukan hemodialisa Motivasi klien untuk melakukan pembatasan intake cairanParaf AmaliaKamis, 07 Juli 2011 13.15-17.15 WIB2Kamis, 07 Juli 2011 13.15-17.15 WIB3S: Amalia Klien mengatakan masih sedikit lemas O: Ku cukup, RR 20x/mnt, Nadi 83x/mnt A : Masalah belum teratasi P: Anjurkan untuk melakukan aktivitas sesuai kemampuan dan meningkatkan istirahat. S: Amalia Klien mengatakan tengkuk masih terasa sedikit kaku O: TD 180/100 mmHg Suhu 36,2 0C Nadi 83 x/mnt RR 20x/mnt A : Masalah belum teratasi P: Pantau terus TD Anjurkan untuk diet rendah garamLampiran Data Post Dialisis : Keadaan umum Keluhan Utama Tekanan Darah Berat Badan : Cukup, composmentis : lemas : 180/90 mmHg : 53 KgObservasi Pelaksanaan HD : Nama Umur : Tn. S : 43 tahun CM Cont : 427597 : 3000Jenis kelamin : Laki-laki Akses vaskuler : Femoral Pre HD Tensi Nadi Suhu : 180/90 : 82x/mnt : 36,2 0C Tensi Nadi SuhuHD ke-: 7 Re-Use: R1 Post HD :180/100 : 83x/mnt : 36 0C Dosis heparin Awal : 2000 Cont : 3000 HD ke- : 7 Re-Use : R1 BB kering : -Respirasi : 22x/mnt BB : 53 KgRespirasi : 20x/mnt BB : 52 KgJamQBAP - 60 - 60 - 60VPTMPVolume ditarik UFG UFV 70 230 870 UFR 36 360 360QDTensi14.15 15. 15 16.30155 155 15525 32 39293 310 3171500 1500 1500500 500 500160/90 200/140 180/120