ASUHAN KEPERAWATAN

ALERGI OBAT

1. IDENTITAS1. Identitas klien

Nama : Ny. VzUmur : 5Jenis kelamin : perempuanAgama : kristen protestanPendidikan : -Pekerjaan : -Alamat : jl. Bakti luhur Suku : JawaStatus perkawinan : -Sumber informasi : Pasien dan keluargaDiagnose Medis : alergi obat (syndrom stevens jhonson)

2. Identitas penanggung jawabNama : Tn. JizUmur : 38Jenis kelamin : laki lakiAgama : kristen protestanPendidikan : SLTAPekerjaan : wiraswastaAlamat : jl. Bakti luhur

2. PENGKAJIAN1. Riwayat Penyakit

a. Keluhan utama

Sakit kepala, batuk, pilek,demam, sulit menelan, nyeri tenggorokan,muncul bintik-

bintik merah pada kulit, tidak selera makan, mual, muntah, berat badan menurun

(sebelum 25kg, sesudah 22kg)

b. Riwayat penyakit sekarang

Klien rujukan dari RS dengan diagnose alergi obat (syndrome stevens jhonson) , nyeri. Klien terpasang infus RL 20 TPM di sebelah kanan. T bagian bawah, terpasang selang O2 3liter/mnt.

c. Riwayat keluargaKlien mengatakan tidak ada keluarga yang penyakit sama dengan kalien

2. Pengkajian Primer a. Keadaan Umum

Pasien berada di ruang HCU dengan terpasang infuse RL 20tpm sebelah dan selang oksigen dgn 3 liter/menit

b. Tanda-tanda VitalS : 39 CN : 80 x/mntRR : 28 x/mnt

c. KesadaranSadar

d. Pemeriksaan Fisik1. Kepala

Pasien megeluh sakit. Bentuk kepala bulat, ukuran simetris, posisi simetris, warna rambut hitam. Ada ketombe.

2. MataUkuran pupil :Reaksi cahaya : positive, yaitu mengecil bila ada cahayaBentuk mata : SimetrisKonjungtiva : tidak anemis, sclera: normalFungsi penglihatan : baik, tidak menggunakan alat bantu. Tanda-tanda

radang tidak ada.3. Hidung

Simetris, bersih, tidak ada polip, tidak ada perdarahan, fungsi penciuman baik.4. Mulut dan tenggorokan

Mulut terdapat lesi,mukosa gigi kering. Kesulitan menelan .5. Leher

tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.

Thorax

Bentuk rongga simetris, irama pernafasan normal

Sirkulas

Suara jantung tambahan : tidak ada

Irama jantung : teratur

Neurosis

tingkat kesadaran :sadar

Distensi : tidak ada

Tingkah laku menyimpang : tidak ada

Abdomen

normal

3. Pengkajian SekunderAlergi : Klien alergi obat Medicasi : -

Pastillnes :

Lastmeal : -

Environment : -

4. Analisa Data

No. Data Etiologi Problem

1. DS :

         Demam

         Mual & muntah

         Nyeri tenggorokan

DO

         Suhu 390C

         RR 28 x/i

         Turgor kulit jelek

         Eritema Seluruh tubuh

Tidak adekuat intake cairan,

Hipertermi

Kekurangan Volume

Cairan

2.

DS :

   Nyeri Tenggorokan

   Sakit kepala

DO :

         Wajah meringis

         Lesi di bibir

         Eritema

         RR 28x/i

Inflamasi pada kulit Nyeri

3 DS :

         mual dan muntah

Intake tidak adekuat karena

adanya lesi

Nutrisi kurang dari

kebutuhan

         sulit menelan

         tidak selera makan

DO :

         lesi di bibir

         Nyeri Tenggorokan

4

DO :

         Bintik-bintik merah

pada kulit dan wajah

         Kulit kering

Eritema Gangguan integritas kulit

3. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.      Kekurangan volume cairan tubuh berhubungan dengan kerusakan jaringan kulit ditandai

dengan suhu 390C, turgor kulit jelek,lesi di bibir,RR 28x/i, HR : 80x/i.

2.      Nyeri berhubungan dengan inflamasi pada kulit ditandai dengan wajah meringis,nyeri

tenggorokan,lesi di bibir,sakit kepala, Eritema, RR 28x/i

3.      Perubahan pola nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan intake tidak adekuat

karena adanya lesi ditandai dengan  nyeri tenggorokan,sulit menelan,mual dan muntah,BB 25

kg menurun menjadi 22 kg, tidak selera makan

4.      gangguan integritas kulit b/d eritema d/d bintik-bintik merah pada kulit dan wajah, kulit

kering

4. INTERVENSI

Diagnosa1. Kekurangan volume cairan tubuh b/d kerusakan jaringan kulit

Tujuan :tidak terjadi kekurangan volume cairanKriteria hasil:

K keluaran urine individu adekuat (0,5-1,0 mg/kg BB/jam)         Urin jernih dan berwarna kuning         Membran mukosa lembab         Denyut nadi (60-100 x/menit)

Intervensi Rasional - Observasi tanda-tanda vital     - Monitor dan catat cairan yang masuk dan

keluar     -Kaji dan catat turgor kulit

U - untuk memonitor  keadaan umum klien     -Agar keseimbangan cairan tubuh klien terpantau

 -Untuk mengetahui keseimbangan cairan tubuh

Diagnosa2. Nyeri b/d inflamasi pada kulit d/d wajah meringis,nyeri tenggorokan,lesi

Tujuan :- nyeri dapat dikontrol/hilangKriteria hasil :

         Klien melaporkan nyeri berkurang Skala nyeri 0-2         Klien dapat beristirahat         Ekspresi wajah rileks

·         RR : 16 -20 x/menit

Intervensi Rasional - Kaji tingkat skala nyeri 1 – 10, lokasi dan

intensitas nyeri    - Anjurkan dan ajarkan klien tehnik relaksasi

nafas dalam - Tingkatkan periode tidur tanpa gangguan

-Untuk mengetahui tingkat nyeri klien dan merupakan data dasar untuk memberikan intervensi

- - Untuk mengurangi persepsi nyeri, meningkatkan relaksasi dan menurunkan ketegangan otot

- Kekurangan tidur dapat meningkatkan persepsi nyer.

Diagnosa3. Nutrisi kurang dari kebutuhan b/d intake tidak adekuat

Tujuan :nutrisi klien terpenuhiKriteria hasil:

         Tidak terjadi penurunan BB/BB ideal          Nafsu makan meningkat         Makanan yang disediakan 80% dihabiskan

Intervensi Rasional -Anjurkan keluarga untuk membersihkan

mulut klien sebelum dan sesudah makan

-Berikan makan dan makanan sedikit tapi sering

     - Hidangkan makanan dalam keadaan hangat

Untuk meningkatkan nafsu makan dan memberikan rasa

      -Membantu mencegah distensi gaster danmeningkatkan pemasukan- Meningkatkan nafsu makan

Diagnosa4. Gangguan integritas kulit b/d eritemaTujuan :Kulit Kemabali NormalKriteria hasil :

T - tidak ada bintik-bintik merah pada kulit dan wajah      -Turgor membaik

· Kulit lembab

Intervensi Rasional      - Pertahankan seprei bersih, kering dan tidak

berkerut - Kaji Kulit Setiap hari. Catat warna, turgor

sirkulasi dan sensasi. Gambarkan lesi dan amati

     - Kolaborasi -Berikan matras atau tempat tidur busa

/flotasi

 F -friksi kulit disebabkan oleh kain yang berkerut dan basah yang menyebabkan iritasi dan potensial terhadap infeksi

-Menentukan garis dasar dimana perubahan pada status dapat dibandingkan dan melakukan intervensi tepat.

- Menurunkan iskemia jaringan, mengurangi tekanan pada kulit, jaringan dan lesi

5. INTERVENSI

Diagnosa1. Kekurangan volume cairan tubuh b/d kerusakan jaringan kulit

Tujuan :tidak terjadi kekurangan volume cairanKriteria hasil:

K keluaran urine individu adekuat (0,5-1,0 mg/kg BB/jam)         Urin jernih dan berwarna kuning         Membran mukosa lembab         Denyut nadi (60-100 x/menit)

Intervensi Rasional - Observasi tanda-tanda vital     - Monitor dan catat cairan yang masuk dan

keluar     -Kaji dan catat turgor kulit

U - untuk memonitor  keadaan umum klien     -Agar keseimbangan cairan tubuh klien terpantau

 -Untuk mengetahui keseimbangan cairan tubuh

Diagnosa2. Nyeri b/d inflamasi pada kulit d/d wajah meringis,nyeri tenggorokan,lesi

Tujuan :- nyeri dapat dikontrol/hilangKriteria hasil :

         Klien melaporkan nyeri berkurang Skala nyeri 0-2         Klien dapat beristirahat         Ekspresi wajah rileks

·         RR : 16 -20 x/menit

Intervensi Rasional - Kaji tingkat skala nyeri 1 – 10, lokasi dan

intensitas nyeri    - Anjurkan dan ajarkan klien tehnik relaksasi

nafas dalam - Tingkatkan periode tidur tanpa gangguan

-Untuk mengetahui tingkat nyeri klien dan merupakan data dasar untuk memberikan intervensi

- - Untuk mengurangi persepsi nyeri, meningkatkan relaksasi dan menurunkan ketegangan otot

- Kekurangan tidur dapat meningkatkan persepsi nyer.

Diagnosa3. Nutrisi kurang dari kebutuhan b/d intake tidak adekuat

Tujuan :nutrisi klien terpenuhiKriteria hasil:

         Tidak terjadi penurunan BB/BB ideal          Nafsu makan meningkat         Makanan yang disediakan 80% dihabiskan

Intervensi Rasional -Anjurkan keluarga untuk membersihkan

mulut klien sebelum dan sesudah makan

-Berikan makan dan makanan sedikit tapi sering

     - Hidangkan makanan dalam keadaan hangat

Untuk meningkatkan nafsu makan dan memberikan rasa

      -Membantu mencegah distensi gaster danmeningkatkan pemasukan- Meningkatkan nafsu makan

Diagnosa4. Gangguan integritas kulit b/d eritemaTujuan :Kulit Kemabali NormalKriteria hasil :

T - tidak ada bintik-bintik merah pada kulit dan wajah      -Turgor membaik

· Kulit lembab

Intervensi Rasional      - Pertahankan seprei bersih, kering dan tidak

berkerut - Kaji Kulit Setiap hari. Catat warna, turgor

sirkulasi dan sensasi. Gambarkan lesi dan amati

     - Kolaborasi -Berikan matras atau tempat tidur busa

/flotasi

 F -friksi kulit disebabkan oleh kain yang berkerut dan basah yang menyebabkan iritasi dan potensial terhadap infeksi

-Menentukan garis dasar dimana perubahan pada status dapat dibandingkan dan melakukan intervensi tepat.

- Menurunkan iskemia jaringan, mengurangi tekanan pada kulit, jaringan dan lesi

6. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

NO TINDAKAN EVALUASI

1

2

3

4

- Mengobservasi tanda-tanda vital

Suhu : 38,50C

RR : 20x/m

Pols : 60x/m

- Memonitor dan mencatat cairan yang

masuk dan keluar

Cairan infus : RL 20 tetes/menit

- Mengkaji dan mencatat turgor kulitTurgor : baik

-Mengkaji tingkat skala Nyeri

Skala : 7- Menganjurkan dan mengajarkan teknik relaksasiTeknik :  tarik Napas dalam

- Meningkatkan periode tidur tanpa

gangguan.

Caranya : Mengurangi batas kunjungan

pasien

- Menganjurkan keluarga untuk

membersihkan mulut klien.

ü  Mengajarkan cara membersihkan

mulut

-Memberikan makanan sedikit tapi sering

-Memberikan makanan hangat

-

-Mengganti seprei lama dengan seprei baru

-Memberikan matras

Subjek :·         Demam

Objek :·         lesi (+)·         turgor jelek·         RR 26x/m·         Pols :80x/m·         Temp :38,50C

Assestment :Belum TeratasiPlanning :Intervensi dilanjutkan (1-3)

Subjek :·         Nyeri Tenggorokan

Objek :·         Lesi bibir·         Wajah·         Skala nyeri 4

Assestment :Belum Teratasi

Planning :Intervensi lanjutkan (1-3)

Subjek :·         Nyeri tenggorokan·          Sulit menelan·         Mual·         muntah

Objek :·         Ansietas (+)·         BB turun 3 kg

Assestment :Belum TeratasiPlanning :Intervensi 1-3 diulangi

Subjek-ObjekTurgor mulai membaikBintik bintik merah pd wajah dan kulit

. mulai membaikAssesmentBelum teratasiPlanningUlangi intervensi 1-3