askeb hernia diafragmatika

MANAJEMEN KEBIDANAN

PADA Neonatus Cukup Bulan usia 2 hari dengan Hernia Diafragmatika

No. RM : 65.64.84.12

LANGKAH I

Pengkajian

A. Identitas

Nama bayi : By. Ny. K

Umur bayi : 2 hari

Tanggal / jam lahir : 11- 12- 2012

Jenis kelamin : Perempuan

Berat badan : 3000 gram

Panjang badan : 49 cm

Nama Ibu :Ny. K Nama Ayah : Tn M.K

Umur Ibu : 24 thn Umur Ayah : 25 thn

Suku : Jawa Suku : Jawa

Agama : Islam Agama : Islam

Pendidikan : SMP Pendidikan : SMA

Alamat : Jl Tanjung blok D. no. 22 BTN, PKT Bontang

B. Anamnese

Tanggal : 13-12-2012 Jam : 15.00

Oleh : Yuni Prilita Sari

Keluhan Utama : sesak nafas

Riwayat Penyakit Sekarang : Bayi lahir tanggal 11-12-2012 di RS. PKT Bontang,

Kehamilan cukup bulan ,dengan persalinan SC. Saat lahir bayi menangis rintih dan

sesak nafas.

1. Riwayat penyakit kehamilan

Perdarahan : Tidak ada

Pre Eklamsi : Tidak ada

Penyakit kelamin : Tidak ada

Lain – lain : Tidak ada

Kebiasaan waktu hamil

Makanan : Tidak ada pantangan

Obat – obatan : Tidak ada

Jamu : Tidak ada

Merokok : Tidak ada

Lain – lain : Tidak ada

3. Riwayat persalinan sekarang

Jenis persalinan : SC

Ditolong oleh : Dokter Sp.OG

Lama persalinan

Kala I :

Kala II : Kala II Lama

Ketuban pecah : KPD > 8 jam

Warna : Jernih

Komplikasi persalinan

Ibu : Kala II Lama

Bayi : Asfiksia

Keadaan bayi baru lahir : Menangis merintih, cyanosi

Nilai Apgar : 5/7

Kriteria 0 – 1 Menit 1 – 5 Menit

1. Denyut jantung 1 1

2. Usaha nafas 1 1

3. Tonus otot 1 2

4. Refleks 1 1

5. Warna kulit 1 2

Total 5 7

Resusitasi

Pengisapan lendir :.Dilakukan

Ambulansi : ......-................

Massage jantung : .......-...............

Intubasi endotrakeal : ........-..............

Oksigen : Dilakukan

C. Pemeriksaan

1. Pemeriksaan Umum

Keadaan umum : Lemah

Suhu tubuh : Samnolent

Nadi : 36,5 0C

Pernapasan : 142x/menit

Berat badan : 3000 gram

2. Pemeriksaan Fisik

Kepala : Tidak tampak dan tidak teraba benjolan/lesi/caput

Muka : Tidak tampak pucat, tidak teraba oedem

Ubun – ubun : Fontanela anterior dan posterior terbuka, tidak teraba

tegangan

Mata : Simetris kiri dan kanan, Konjungtiva tidak pucat,

sclera berwarna putih, palpebra tidak teraba oedem.

Telinga : Simetris kiri dan kanan

Mulut : Mukosa bibir tampak kering, tidak tampak cyanosis,

Tidak tampak Labioskizis, terpasang OGT (+)

Hidung : Simeteris, tidak tampak dan tidak teraba oedem/polip

Tidak tampak pernafasan cuping hidung.

Leher : Tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening dan

Kelenjar tiroid.

Dada : Tampak asimetris pada saat bernafas, tampak tarikan

Dinding dada. Terdengar bising usus pada rongga dada

Sebelah kiri.

Abdomen : Tampak Cekung, teraba kosong (skafoid)

Tali pusat : Belum terlepas, tidak ada tanda-tanda infeksi.

Punggung : Tidak terdapat kelainan pada tulang belakang

Ekstremitas : Tampak bergerak dengan baik, tidak tampak kelainan,

Jumlah jari kaki kanan & kiri lengkap, jumlah jari

Tangan kanan & kiri lengkap. Tidak teraba oedem.

Genetalia : Tidak tampak kelainan. Labia minora tertutup oleh

labia mayora. Lubang uretra terpisah dari lubang

vagina.

Anus : Tampak normal, tidak ada kelainan

Moro : +

Walking : tidak dilakukan

Rooting : +

Suckling : tidak dilakukan

Tonic neck : tidak dilakukan

4. Antopometri

Lingkar kepala : 33 cm

Lingkar dada : Tidak dilakukan

Lingkar lengan atas : Tidak dilakukan

5. Eliminasi

Miksi : 20 cc

Defekasi : 1 cc

6. Pemeriksaan Penunjang

Tanggal pemeriksaan : 13-12-2012 Jam : 10.34

Pemeriksaan darah

Hb : 11, 2 gr%

Bilirubun Indirek : 8, 0 mg/dl

Bilirubin Direk : 0,5 mg/dl

Eritrosis : 3,25/uL

Leukosit :18,7/uL

Trombosit :178.000/uL

Hematokrit : 35, 8 %

Lain-lain :

- Glukosa sewaktu : 61 mg/dl

- SGOT : 99/uL

- SGPT : 27/uL

- Protein total : 5,7 mg/dl

- Globulin : 1,8 g/dl

Pemeriksaan Urine

Albumin : 3,9 g/dl

Reduksi : Tidak dilakukan

Lain-lain

Rontgen : Tidak dilakukan

USG : Tidak dilakukan

ECHO : Situs Solitus, dextropeksi

Overidag AB + 50%

VSD +, ASD +

Therapy : Cefotaxime 2 x 150 mg

LANGKAH II

INTERPRETASI DATA DASAR

DIAGNOSA DASAR

Neonatus Cukup Bulan nY,K usia 2 hari

dengan Hernia Diafragmatika

DS :

Bayi Ny.K rujukan dari RS. PKT Bontang

lahir dengan SC. Saat lahir bayi menangis

merintih serta sesak nafas. Bayi lahir

tanggal 11-12-2012, dengan kehamilan

cukup bulan

DO :

KU : Lemah

Kesadaran : Samnolent

N: 142x/menit T : 36, 50C

RR : 98 x/menit BB : 3000 gram

Pemeriksaan fisik :

Pada dada asimetris saat bernafas,

terdengar bising usus di rongga dada

sebelah kiri, tampak tarikan dinding dada.

Pada abdomen teraba cekung, teraba

kosong ( Skafoid )

Pemeriksaan penunjang :

ECHO : Situs Solitus,

dextropeksi ;Overidag AB + 50%; VSD +,

ASD +.

Hb : 11, 2 gr%



Eritrosis : 3,25/uL

Leukosit :18,7/uL



MASALAH DASAR

Tidak ada Tidak ada

LANGKAH III

MENGIDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL DAN

MENGANTISIPASI PENANGANAN

Sindrom Gagal Napas

Data Dasar : RR : 98x/menit, sesak napas, tarikan dinding dada +

Antisipasi : Pemberian O2

LANGKAH IV

MENETAPKAN KEBUTUHAN TERHADAP TINDAKAN SEGERA

Lapor dr. mengenai kondisi klien dan hasil laboratorium

LANGKAH V

MENYUSUN RENCANA ASUHAN YANG MENYELURUH

1. Observasi KU, kesadaran dan tanda-tanda vital tiap jam

2. Berikan oksigen dengan menggunakan headbox

3. Lapor dr. jaga mengenai kondisi klien saat ini

4. Observasi intake cairan klien

5. Observasi output cairan klien

6. Berikan injeksi sesuai advice dokter

7. Lakukan pengambilan darah

8. Berikan cairan lipofundin sesuai advice dokter.

9. Lakukan dokumentasi pada lembar observasi klien.

LANGKAH VI

PELAKSANAAN LANGSUNG ASUHAN / IMPLEMENTASI

1. Mengobservasi keadaan umum klien, kesadaran, dan tanda-tanda vital tiap jam,

melalui monitor yang telah terpasang, lalu mencatat hasil pada lembar kardeks yang

telah tersedia.

2. Memberikan oksigen pada klien dengan menggunakan headbox , kecepatan aliran 6

liter/menit.

3. Melapor pada dokter jaga mengenai kondisi klien saat ini serta hasil laboratorium

klien.

4. Mengobservasi intake cairan/infus cairan klien melalui infus pump yang telah

terpasang, cairan yang diberikan adalah D10% 148 cc + 4 cc nabic/24 jam, dengan

kecepatan 11 cc/ jam.

5. Mengobservasi output cairan yaitu cairan keluar dari selang OGT, Lalu BAB dan

BAk pada diaper klien, kemudian ditimbang pada alat yang telah tersedia, dan

selanjutnya hasil penimbangan dituliskan pada lembar kardeks.

6. Memberikan injeksi sesuai advice dokter yaitu cefotaxime dengan dosis 2x 150 mg,

melalui jalur intravena.

7. Melakukan pengambilan dara sebanyak 1 cc untuk contoh darah dan pemeriksaan

darah lengkap.

8. Memberikan cairan lipofundin sesuai advice dokter yaitu 30 cc melalui syringpump

dengan kecepatan 11cc/jam.

9. Melakukan pendokumentasian atau pencatatan setelah melakukan tindakan pada

lembar observasi klien dan status klien.

LANGKAH VII

EVALUASI

Tanggal : 13-12-2012 Pukul : 21.00

- Keadaan umum lemah, kesadaran : somnolent, N = 136 x/menit, RR = 82x/menit, T.

36,50C.

GCS : Eya = 2, Motorik = 5, Verbal = 3, total 10

- Oksigen telah diberikan dengan kecepatan 6 liter/menit.

- Lapor dokter telah dilakukan , Hasil :

- Persiapan Transfusi PRC 25 cc

- Pre transfusi, diberi Lasix 2,8 mg

- Post transfusi, Ca glukonas : 25 cc

- Bayi puasa

- Intake cairan infus yang telah masuk sebanyak 104,5 cc

- Output cairan ; BAK = 75 cc; BAB = 5 cc; OGT= 8,5 cc warnah keruh kecoklatan

- Jam 17.00 injeksi cefotaxime telah diberikan

- Jam 18.oo cairan lipofundin telah diberikan dan dilakukan pengambilan darah.

- hasil cek lab Darah :

- HB= 15,9 gr %

- Eritrosit = 4,64 /uL

- Leokosit = 21.900 uL

- Hematokrit = 47.8 %

- Trombosit = 251.000 uL

PENDOKUMENTASIAN KEBIDANAN

S :

Bayi Ny. K rujukan dari RS. PKT Bontang dengan persalinan SC, kehamilan cukup bulan.

Bayi lahir tanggal 11-12-2012, saat lahir bayi menangis dan merintih , serta sesak nafas.

O :

Ku : Lemah, Kesadaran : somnolent, N = 142 x/menit; RR = 98 x/menit, T = 36,50C

Pemeriksaan Fisik pada dada asimetris saat bernafas, tampak tarikan dinding (+), terdengar

bising usus di rongga dada sebelah kiri. Abdomen tampak cekung, teraba kosong.

Pemeriksaan penunjang :

ECHO : Situs Solitus, dextropeksi ;Overidag AB + 50%; VSD +, ASD +.

Hb : 11, 2 gr%



Eritrosis : 3,25/uL

Leukosit :18,7/uL



A :

Neonatus Cukup Bulan usia 2 hari dengan Hernia Diafragmatika

P :

1. Observasi KU, kesadaran dan tanda-tanda vital tiap jam

2. Berikan oksigen dengan menggunakan headbox

3. Lapor dr. jaga mengenai kondisi klien saat ini

4. Observasi intake cairan klien

5. Observasi output cairan klien

6. Berikan injeksi sesuai advice dokter

7. Lakukan pengambilan darah

8. Berikan cairan lipofundin sesuai advice dokter.

9. Lakukan dokumentasi pada lembar observasi klien.

Catatan Perkembangan

Tanggal 14-12-2012

S :

Bayi Ny. K tampak sesak nafas dan merintih

O :

Ku : Lemah, Kesadaran : somnolent, N = 132 x/menit; RR = 88 x/menit, T = 36,70C



Pemeriksaan Penunjang :

APTT : Kontrol 30,6 / dtk; Pasien 31, 4/dtk

PT : Kontrol 11, 3/dtk; Pasien 13, 8/ dtk

A :


P :

1. Observasi KU, kesadaran dan tanda-tanda vital tiap jam melalui monitor

2. Observasi Output :

- BAK = 3cc, BAB = 1 cc

- OGT = 10 cc, warna coklat muda

3. Lapor dokter speasialis anak, mengenai kondisi klien saat ini, hasil :

- Stabilisasi/optimalkan kondisi

- Infus dan Injeksi antibiotic dilanjutkan

- Puasa (+)

4. Observasi intake cairan infus klien ( D 10% 130 cc+ KCL 5,5 cc + Nacl 3% 11 cc +

Ca glukonas 5,5 cc/ 24 jam)

5. Lakukan suction pada klien, untuk membersihkan secret pada ronggah mulut dan

hidung

6. Lapor dr. Sp. BA mengenai persiapan operasi , hasil :

- Infus dan antibiotic dilanjutkan

- Pro repair hernia diafragmatika hari senin

- SIO (+)

- PRC untuk transfuse sudah ada

-Konsultasi dokter anastesi

- Koreksi AGD

7. Lapor dr Sp Paru-paru dan jantung untuk echo ulang hari senin. Hasil : ACC oleh

dokter.

8. Dokumentasi.

Catatan Perkembangan

Tanggal 15-12-2012

S :

Bayi Ny. K tampak sesak nafas dan merintih

O :

Ku : Lemah, Kesadaran : somnolent, N = 142 x/menit; RR = 88 x/menit, T = 36,50C, puasa

(+)



Pemeriksaan Penunjang :

Cholestrol Trigliserida : HDL = 94; LDL = 36

A :


P :

1. Observasi KU, kesadaran dan tanda-tanda vital tiap jam melalui monitor

2. Lapor dokter tentang hasil pemeriksaan laboratorium, hasil :

- Advive terapi lanjut

3. Berikan cairan lipofundin 30 cc/ syringpump dengan kecepatan 11 cc/jam

4. Laukan suction pada mulut untuk membersihkan sekret

5. Lapor dr. Sp.A untuk pemasangan infud, dan menjelaskan bahwa infus klien sering

phlebitis. Hasil pemasangan CVP

- pukul 20.45 pemasangan CVP telah dilakukan oleh Sp. anastesi

6. Lakukan Pengambilan darah untuk pemeriksaan laboratorium

7. Dokumentasi pada lembar observasi klien..

askeb hernia diafragmatika

Documents