1

LAPORAN KASUS BESAR ANESTESI

SEORANG PEREMPUAN 50 TAHUN DENGAN NEOPLASMA OVARIUM

KISTIK DENGAN EPIDURAL ANESTESI

Diajukan untuk melengkapi syarat kepaniteraan klinik senior di bagian

Anestesiologi Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro

Disusun oleh :

Edward Sutanto

2201013210058

Pembimbing :

dr. Aditya Rakhmawan

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR ILMU ANESTESIOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO

S E M A R A N G

2 0 1 3

2

I. IDENTITAS PENDERITA

Nama : Ny. S

Umur : 50 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Ruang : A I

No. CM : C442039

Tgl Operasi : 28 November 2013

MRS : 25 November 2013

II. ANAMNESIS

A. Keluhan utama:

Benjolan di perut

B. Riwayat Penyakit Sekarang:

± 6 bulan yang lalu pasien merasakan timbul benjolan di perut.

Permukaannya rata, dan warnanya sama dengan kulit sekitarnya. ± 4 bulan

yang lalu, benjolan tersebut dirasakan semakin lama semakin membesar

sehingga pasien memeriksakan dirinya ke RS PKU Muhammadiyah. Di RS

PKU Muhammdiyah pasien didiagnosa neoplasma ovarii kistik dengan

bagian padat dan kemudian dirujuk ke RS dr. Kariadi.

Anamnesis yang berkaitan dengan anestesi:

Batuk (-), pilek (-), demam (-)

Riwayat alergi obat dan makanan : tidak ada

Riwayat kejang : tidak ada

Riwayat asma : +

Riwayat kencing manis : tidak ada

Riwayat peyakit jantung : tidak ada

Riwayat darah tinggi : tidak ada

Riwayat operasi sebelumnya : +, tahun 2009 dengan regional anestesi,

post op baik

3

III. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : baik

Kesadaran : kompos mentis

TV : TD : 120/70mmHg T : afebris

N : 84x/menit RR : 16x/menit

BB : 60 kg

ASA : II

Kepala : mesosefal

Mata : konjungtiva palpebra anemis -/-, sklera ikterik -/-

Telinga : discharge (-/-)

Hidung : discharge (-/-), epistaksis (-/-)

Mulut : sianosis (-), perdarahan gusi (-), Mallampati I

Tenggorok : T1-1, faring hiperemis (-)

Leher : pembesaran nnll (-), deviasi trachea (-)

THORAX

Cor : Inspeksi : ictus cordis tak tampak

Palpasi : ictus cordis di SIC V, 2 cm medial LMCS

Perkusi : konfigurasi jantung dalam batas normal

Auskultasi : BJ I-II normal, bising (-), gallop (-)

Pulmo : Inspeksi : simetris, statis, dinamis

Palpasi : stem fremitus kanan = kiri

Perkusi : sonor seluruh lapangan paru

Auskultasi : suara dasar vesikuler, suara tambahan (-)

Abdomen : tampak seperti hamil aterm

Ekstremitas : Akral dingin -/- -/-

Edema -/- -/-

Sianosis -/- -/-

Capillary refill <2”/<2” <2”/<2”

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah Rutin ( Tanggal 24 November 2013)

Hb : 13,40 gr%

4

Ht : 40,8 %

Eritrosit : 5,19 juta /mmk

MCH : 29,8 pg

MCV : 96,0 fL

MCHC : 31,0 g/dL

Leukosit : 5760 /mmk

Trombosit : 138.000 / mmk

PPT : 11,1 detik / 11,9 detik

PTT : 33,0 detik / 32,5 detik

Elektrolit

Na : 143 mmol/L

K : 3,6 mmol/L

Cl : 104 mmol/L

Kimia Klinik

GDS : 122 mg/dL

Ureum : 8 mg/dL L

Kreatinin : 0,4 mg/dL L

Albumin : 4,4 mg/dl

EKG : Normosinus ritme

V. DIAGNOSIS

a. Diagnosis preoperasi:

Neoplasma ovarium kistik dengan bagian padat curiga ganas

b. Pemeriksaan yang berkaitan dengan anestesi:

Tidak ada kelainan yang berkaitan dengan anestesi

VI. TINDAKAN OPERASI

Salpingoooferektomi unilateral + FS

VII. TINDAKAN ANESTESI

Jenis anestesi : Epidural Anestesi

Risiko anestesi : Sedang

5

ASA : II

1. Premedikasi: midazolam 2 mg dan fentanyl 50 mg

2. Anestesi:

Dilakukan secara epidural anestesi L 2-3 paramedian menggunakan:

Obat : Ropivicain 90 mg dan lidocain 80 mg

Maintanance : propofol 20 mg/ jam, O2

Mulai anestesi : 08.30 WIB

Selesai anestesi : 13.00 WIB

Lama anestesi : 270 menit

3. Terapi cairan

BB : 60 kg

EBV : 65 cc/kgBB x 60 = 3900 cc

Jumlah perdarahan : 3000 cc

% perdarahan : 3000/3900 x 100 % = 76,9 %

Kebutuhan cairan :

Maintenance = 2 x 60 = 120 cc

Defisit puasa = 6 x 120 = 720 cc

Stress operasi = 8 x 60 = 480 cc

Total kebutuhan cairan durante operasi

Jam I : M + SO + ½ DP = 120 + 480 + 360 = 960 cc

Jam II : M + SO + ¼ DP = 120 + 480 + 180 = 780 cc

Jam III : M + SO + ¼ DP = 120 + 480 + 180 = 780 cc

Jam IV: M + SO = 120 + 480 = 600 cc

Jam V : M + SO = 120 + 480 = 600 cc

Cairan yang diberikan :

- RL 2000 cc

- Koloid 1000 cc

- WB 700cc

- PRC 250 cc

Waktu Keterangan HR Tensi SpO2

6

(x/menit) (mmHg)

08.25 Pre-oksigenasi 95 120/70 100

08.30 Anestesi mulai 95 110/60 100

08.45 Operasi mulai 90 110/60 100

12.45 Operasi selesai 90 110/65 100

13.00 Anestesi selesai 90 110/65 100

4. Pemakaian obat/bahan/alat :

I. Obat suntik:

Propofol III

Midazolam I

Naropin II

Lidocain III

Aquadest I

Ecron I

Fentanyl I

Ephedrin III

Dexamethasone I

Dipenhidramine I

Ondansentron I

Ranitidin I

II. Obat inhalasi : O2 ventilator 6 L/menit

Total = 1620 L

III. Cairan : Ringer Laktat IV botol, Tetraspan I botol,

Gelofusin I botol

IV. Alat/lain-lain : Spuit 3 cc III

Spuit 5 cc III

Spuit 10 cc II

Spuit 20 cc I

Spuit 50 cc II

7

Jarum epidural I

Lead EKG III

Threeway II

Extension Tube II

Masker O2 I

5. Pemantauan di Recovery Room

a. Beri oksigen 3 L/menit nasal kanul atau 6 L/menit masker post

operasi

b. Bila Bromage Score ≤ 2, pasien boleh pindah ruangan

c. Bila pasien sadar penuh, mual (-), muntah (-), peristaltik usus (+)

boleh makan dan minum bertahap

6. Perintah di ruangan :

a. Awasi TV setiap ½ jam selama 24 jam

b. Program cairan RL 20 tetes/menit

c. Selama 24 jam post op pasien tidur terlentang dengan posisi kepala

head up 30o

d. Program analgetik inj. Naropin 0,125% 3cc/jam via syringe injector

e. Jika mual diberi ondansentron 8 mg

f. Jika menggigil diberi selimut dan cairan hangat

g. Jika tensi < 90 mmHg diberi ephedrin 10 mg iv

h. Pasien resiko jatuh