ANEMIA NUTRISIONAL PADA ANAK

BAB I. Pendahuluan

A. Latar Belakang

Anemia merupakan masalah kesehatan masyarakat yang terkait dengan

peningkatan risiko morbiditas dan mortalitas, terutama pada wanita hamil dan

anak-anak. Anemia merupakan penyakit yang disebabkan oleh banyak etiologi.

Anemia dapat disebabkan karena defisiensi gizi (vitamin dan mineral) dan infeksi

yang sering terjadi. (1)

Asia Tenggara memiliki jumlah terbesar penderita anemia, termasuk anak-

anak. Enam puluh persen perempuan, 36% laki-laki dan 66% dari anak-anak di

wilayah Asia Tenggara mengalami anemia. Hal ini memberikan kontribusi

kematian dan cacat yang besar yaitu 324.000 kematian dan 12.500.000 cacat.

(indian jurnal). Data WHO tahun 2005 menunjukkan bahwa Indonesia termasuk

regional yang masih memiliki masalah anemia pada anak yang parah di dunia. (2)

Dampak anemia pada anak menyebabkan anak pucat, lemah, kurang nafsu

makan. Komplikasi ringan antara lain kelainan kuku, atrofi papil lidah, dan

stomatitis. Komplikasi yang berat seperti penurunan daya tahan tubuh terhadap

penyakit, gangguan pada pertumbuhan sel tubuh dan sel otak, penurunan fungsi

kognitif, anak apatis, mudah tersinggung, cengeng, rendahnya kemampuan fisik,

gangguan motorik dan koordinasi, pengaruh psikologis dan prilaku, penurunan

prestasi belajar, rendahnya kemampuan intelektualitas yang dapat menyebabkan

dampak secara luas yaitu menurunkan kualitas sumber daya manusia. (3)

Oleh karena dampak anemia sangat besar pengaruhnya terhadap pertumbuhan

dan perkembangan anak, penulis ingin membahas anemia nutrisional pada anak

yang ditugaskan sebagai syarat ujian akhir di Bagian Ilmu Kesehatan Anak Rumah

Sakit Prof. Dr. Margono Soekarjo.(manampiring)

B, Tujuan

C. Manfaat Penulisan

BAB II. Tinjauan Pustaka

A. Definisi Anemia Nutrisional

Anemia nutrisional adalah kondisi dimana konsentrasi hemoglobin darah turun

ketingkat abnormal, karena kekurangan dalam satu atau beberapa nutrisi

(mikronutrien) yang terlibat dalam sintesis hemoglobin. Mikronutrien yang terlibat

dalam sintesis hemoglobin adalah besi, asam folat dan vitamin B12

(Cyanocobalamine).(2)

B. Interaksi antara Fe dan Vitamin A, Riboflavin, dan Copper Sebagai Etiologi

Anemia Nutrisional

Sampai saat ini diperkirakan bahwa sekitar separuh dari semua kasus anemia

karena kekurangan zat besi dan sisanya disebabkan oleh penyebab defisiensi nutrisi

lainnya, penyakit infeksi, dan hemoglobinopati. Prevalensi anemia sangat tinggi di

negara-negara berkembang di mana kekurangan mikronutrien merupakan hal

tersering. Kekurangan salah satu zat gizi mikro mungkin akan mempengaruhi

absorbsi, metabolisme dan atau ekskresi mikronutrien lain. Hal yang terpenting

dalam anemia nutrisional adalah interaksi antara kekurangan zat besi dan empat

mikronutrien lainnya yaitu vitamin A, B2 (riboflavin), dan tembaga (copper). (4)

Anemia dapat terjadi pada defisiensi vitamin A walaupun saat ini tidak dikenal

istilah anemia defisiensi vitamin A. Hubungan antara kekurangan vitamin A dan

anemia telah diakui beberapa tahun, bahwa status vitamin A yang baik dalam tubuh

dapat meningkatkan hemoglobin dan mengurangi kejadian anemia. Mekanisme

terjadinya anemia diduga karena ada peran vitamin A dalam mobilisasi dan

transport zat besi, serta hematopoesis. Vitamin A berberan dalam proliferasi sel

progenetor eritrosit, potensiasi imunitas dan penurunan anemia karena infeksi,

mobilisasi zat besi dari jaringan. Penelitian epidemiologis menunjukkan bahwa

pada populasi yang mengalami defisiensi vitamin A juga mempunyai prevalensi

anemia yang tinggi. Uji klinis tentang manfaat suplementasi vitamin A pada anak

dengan anemia menunjukkan peningkatan kadar hemoglobin, hematokrit, saturasi

transferin dan zat besi serum, namun tidak mempunyai efek terhadap kadar feritin.

Perbaikan parameter anemia tidak terjadi apabila suplementasi vitamin A

dilakukan terhadap populasi dengan angka defisiensi vitamin A rendah. (4)(5)

Defisiensi riboflavin diketahui dapat mengganggu eritropoesis dan

berhubungan dengan terjadinya anemia. Namun, namun mekanisme defisiensi

riboflavin terhadap anemia belum jelas. Banyak studi yang memiliki perbedaan

pendapat tentang hubungan riboflavin memiliki hubungan terhadap terjadinya

anemia. Salah satu penyebab perbedaan tersebut adalah variabel riboflavin masih

dapat dikacaukan dengan etiologi pada variabel multifaktorial anemia. Kekurangan

riboflavin umumnya terjadi didaerah dengan intake produk susu dan daging yang

rendah. (4)

Selain itu kekurangan tembaga juga diketahui dapat mengganggu penyerapan

zat besi dalam usus. Namun, beberapa studi mengatakan defisiensi tembaga jarang

terjadi pada populasi umum. Selain itu defisiensi tembaga merupakan bukan

penyebab langsung terjadi anemia. (4)

C. Anemia Defisiensi Fe

Zat besi terdapat disetiap sel tubuh manusia dan mempunyai berbagai fungsi

vital yang penting, sebagai pembawa oksigen dari paru ke jaringan-jaringan tubuh

dalam bentuk hemoglobin (Hb), sebagai fasilitator dalam penggunaan serta

cadangan oksigen otot dalam bentuk myoglobin, sebagai media transport elektron

didalam sel dalam bentuk cytochromes serta merupakan bagian in tegral dari

berbagai enzim dalam jaringan. Kekurangan besi akan menyebabkan terganggunya

berbagai fungsi vital tersebut serta dapat menimbulkan berbagai penyakit dan

kematian. (6)

Sebagian besar besi yang fungsional (lebih dari 80%) terdapat dalam eritrosit

sebagai Hb, sedangkan sisanya sebagai myoglobin dan enzim pernapasan

intraselular (cytochrome). Besi disimpan dalam tubuh terutama dalam bentuk

feritin, namun sebagian dalam bentuk hemosiderin. Besi ditransport dalam darah

oleh protein dalam bentuk transferin. Jumlah besi keseluruhan dalam tubuh

ditentukan oleh asupan besi, hilangnya besi, serta cadangan dalam tubuh. (6)

Pengaturan keseimbangan besi dalam tubuh terutama melalui sistem

gastrointestinal, melalui pengaturan absorbsi. Jika mekanisme ini berjalan normal,

maka besi yang fungsional dapat dipertahankan, demikian pula dengan cadangan

besinya. Kapasitas absorbsi besi dari tubuh tergantung dari makanan yang

dikonsumsi, jumlah dan jenis besi yang dikandung didalamnya, serta adanya

interaksi dengan berbagai bahan makanan yang dapat mempercepat dan

menghambat absorbsi besi, serta kecepatan pembuatan eritrosit. (6)

Penyebab kekurangan zat besi pada anak dan bayi adalah akibat kebutuhan

yang meningkat karena cepatnya pertumbuhan yang tidak diikuti dengan asupan

yang cukup. Kurangnya zat besi pada anak menyebabkan gangguan tumbuh

kembang anak, serta berbagai penyimpangan perilaku (penurunan kemampuan

motorik, integrasi sosial, serta kemampuan untuk berkonsentrasi) yang pada

akhirnya akan dapat menurunkan kualitasnya. Kondisi defisiensi zat besi ini

sekaligus dapat merupakan kondisi rawan keracunan timbal (Pb), karena pada

kondisi ini dapat meningkatkan absorbsi timbal. (6)

Kebutuhan zat besi pada bayi dan anak

Pembentukan sel darah merah dan dekstruksinya merupakan proses sirkulasi

zat besi di dalam tubuh. Kurang lebih 70% kebutuhan zat besi bayi diambil dari

pemecahan sel darah merah, 30% diambul dari intake makanan. Selama 3-4 bulan

pertama kehidupan, bayi hanya memerlukan sedikit zat besi dari luar oleh karena

mereka masih menggunakan kembali hemoglobin fetus. Setelah bayi berumur 6

bulan, membutuhkan makanan dengan sumber zat besi oleh karena adanya

pertumbuhan cepat dan mengurangnya simpanan zat besi di tubuh bayi.

Dibandingkan dengan bayi normal, bayi dengan berat badan lahir rendah

mempunyai simpanan zat besi awal rendah, mempunyai kecepatan pertumbuhan

yang lebih tinggi dan kemungkinan juga kehilangan darah lebih banyak oleh

karena pengambilan darah yang dilakukan pada tubuh bayi. Sehingga pada umur 2-

3 bulan, simpanan zat besinya sudah mulai berkurang. (6)

Pada usia 4 bulan cadangan zat besi bayi dapat berkurang sampai separuhnya,

pada saat itu pemberian besi diperlukan untuk mempertahankan Hb selama

pertumbuhan cepat antara 4-12 bulan. Absorbsi besi dari makanan dibutuhkan 0,8

mg per hari, 0,6 mg dibutuhkan untuk pertumbuhan dan 0,2 mg untuk

menggantikan yang hilang. Kebutuhan zat besi pada usia 4-6 bulan adakah 4,3

mg/hari dan pada umur 7-12 bulan adalah 7,8 mg/hari. Anak berumur 1-3 tahun

membutuhkan zat besi sebanyak 7 mg/hari. (6)

Absorbsi besi

Proses absorbsi besi dalam usus sangat kompleks, karena dikendalikan oleh 4

regulator yaitu dietary regulator (jenis diet dengan bioavailibiltas besi yang tinggi

dan adanya faktor en-hancer akan meningkatkan absorbsi besi), stores regulator

(besarnya cadangan besi dapat mengatur tinggi rendahnya absorbsi besi),

erythropoetic regulator (besarnya absorbsi besi berhubungan dengan kecepatan

eritropoesis) dan hepsidin yang diperkirakan berperan sebagai soluble regulator

absorbsi besi di usus. (6)(7)

Pada metabolisme besi normal, absorbsi besi di usus memegang peranan

sangat penting. Absorbsi terbanyak terjadi di proksimal duodenum karena pH asam

lambung dan kepadatan protein tertentu yang diperlukan pada proses absorbsi besi

di epitel usus. Proses absorbsi besi dibagi 3 fase: (7)

1. Fase luminal, dimana besi dalam makanan dilepaskan ikatannya karena

pengaruh asam lambung dan direduksi dari bentuk nferi menjadi fero yang siap

diserap di duodenum. Besi dalam makanan terdapat dalam dua bentuk, yaitu

besi heme dan besi non-heme. Besi heme terdapat dalam daging dan ikan,

tingkat bioavaibilitasnya tinggi. Besi non-heme berasal dari sumber nabati,

tingkat absorbsi dan bioavailabilitasnya rendah. (7)(8)

2. Fase mukosal, merupakan suatu proses aktif yang sangat kompleks dan

terkendali. Besi heme dipertahankan dalam keadaan terlarut oleh pengaruh asam

lambung. Pada brush border dari sel absorptif (terletak pada puncak vili usus,

disebut sebagai apical cell), besi feri direduksi menjadi besi fero oleh enzim

ferireduktase, mungkin dimediasi oleh protein duodenal cytochrome b-like

(DCYTB). Transpor melalui membran difasilitasi oleh divalent metal

transporter (DMT 1). (7)

Gambar 1. Mekanisme absorbsi Fe di Intestinal (9)

Setelah besi masuk ke sitoplasma, sebagian disimpan dalam bentuk

feritin, sebagian dikeluarkan ke katableter usus melalui basolateral transporter

(feroportin/FPN). Pada proses ini terjadi oksidasi dari fero menjadi feri oleh

enzim ferooksidase (antara lain oleh hephaestin), kemudian feri diikat oleh

apotransferin dalam katableter usus. Terdapat fenomena mucosal block, dimana

setelah beberapa hari dilakukan bolus besi dalam diet, maka eritrosit resisten

terhadap absorbsi besi berikutnya. Hambatan ini mungkin timbul karena

akumulasi besi dalam enterosit sehingga menyebabkan set-pont diatur seolah-

olah kebutuhan besi sudah berlebihan. (9)

Gambar 2. Transportasi Fe dalam epitel intestinal (8)

3. Fase korporeal, zat besi sudah diserap enterosit dan melewati bagian basal

epitel usus, memasuki katableter usus lalu dalam darah diikat oleh

apotransferin menjadi transferin. Transferin ini akan melepaskan besi pada

sel retikuloendothelial system (RES) melalui proses pinositosis. Satu molekul

transferin dapat mengikat maksimal dua molekul besi. Kompleks besi

transferin ini (Fe2-Tf) nantinya akan diikat oleh reseptor transferin

(transferrin receptor=Tfr) yang terdapat pada permukaan sel membentuk

kompleks Fe2-Tf-Tfr, yang akan membentuk endosom. Suatu pompa proton

akan menurunkan pH endosom, sehingga melepaskan ikatan besi dari

transferin. Besi dalam endosom akan dikeluarkan ke sitoplasma dengan

bantuan divalent metal transporter 1 (DMT 1), sedangkan ikatan

apotransferin dan reseptor transferin mengalami siklus kembali ke

permukaan sel dan dapat dipergunakan kembali. (8)

Gambar 3. Gambar siklus transferin dalam sitoplasma sel (8)

Hepsidin merupakan sebuah hormon peptida yang dihasilkan di dalam

hati dan mengatur penyerapan zat besi dalam tubuh. hepsidin mencegah tubuh

menyerap lebih banyak zat besi dari yang diperlukan baik yang berasal dari

makanan atau siplemen dan menahan pengambilan zat besi dari sel.

Keseimbangan zat besi dalam tubuh diatur oleh interaksi antara feroportin,

sehingga mengurangi pengeluaran zat besi dari sel. Kelebihan hepsidin dalam

darah dapat menyebabkan anemia, sementara defisiensi hormon ini

menyebabkan pembentukan zat besi berlebihan yang akan merusak organ dalam

tubuh. (7)

Ketika konsentrasi hepsidin rendah, zat besi selular dilepaskan ke

dalam plasma menembus membran dan bergabung dengan ferroportin (FPN).

Ketika konsentrasi hepsidin tinggi, hepsidin berikatan dengan ferroportin, dan

ferroportin masuk dan didegradasi oleh hepsidin. Sebagai konsekuensi dari

hilangnya ferroportin, eksport zat besi selular berkurang dan besi terakumulasi

dalam feritin sitoplasma makrofag dan hepatosit. (7)

Eritropoesis yang aktif menghambat hepsidin (membiarkan zat besi

diabsorbsi/dikeluarkan untuk sintesis hemoglobin). Kadar hepsidin juga dapat

meningkat akibat peningkatan sitokin peradangan terutama IL-6 sehingga

mengakibatkan ketersediaan zat besi selama proses peradangan berkurang

karena tidak dikeluarkan dari cadangan besi makrofag dan hepatosit. (7)

Merabolisme zat besi

Metabolisme besi diawali dengan fagositosis eritrosit oleh makrofag

dan pemecahan di fagosom, kemudian besi dikeluarkan melalui feroportin

dengan bantuan seruloplasmin ferooksidase (yang berperan homolog seperti

hephaestin di enterosit). Siklus besi dalam tubuh terjadi suatu closed circuit

dimana peredaran jumlah besi tubuh sangat efisien, hasil absorbsi besi di usus

bergabung dengan besi yang dimobilisasi dari makrofag sumsum tulang untuk

keperluan eritropoesis. (7) (10)

Besi yang berada dalam sitoplasma sebagian disimpan dalam bentuk

feritin dan sebagian masuk ke mitokondria dan bersama-sama dengan

protoporfirin untuk membentuk heme. Protoporfirin adalah suatu tetrapirol

dimana keempat cincin pirol ini diikat oleh 4 gugusan metan hingga terbentuk

suatu rantai protoporfirin. Empat dari enam posisi ordinal fero menjadi

chelating kepada protoporfirin oleh enzim heme sintetase ferocelatase.

Sehingga terbentuk heme, yaitu suatu kompleks persenyawaan protoporfirin

yang mengandung satu atom besi fero ditengahnya (11)

Hasil eritropoesis yang inefektif dan besi pada eritrosit yang telah

mengalami penuaan, akan dikembalikan lagi kepada makrofag dengan jumlah

yang sama dengan keperluan eritropoesis tersebut. sehingga hasil akhir

mekanisme ini adalah keseimbangan jumlah besi tubuh. Proses penggantian sel

darah merah yang lama dengan sel-sel darah merah yang baru disebut turn over.

Setiap hari turn over zat besi ini berjumlah 35 mg, tetapi tidak semuanya harus

didapatkan dari makanan. Sebagian besar, yaitu sebanyak 34 mg didapat dari

penghancuran sel-sel darah merah yang tua, yang kemudian disaring oleh tubuh

untuk dapat dipergunakan kembali oleh sumsum tulang untuk pembentukan sel-

sel darah merah yang baru. Hanya 1-2 mg zat besi dari penghancuran sel-sel

darah merah yang tua yang dikeluarkan oleh tubuh melalui kulit, saluran

pencernaan dan air kencing. Jumlah zat besi yang hilang melalui jalur ini

disebut sebagai kehilangan basal (iron basal losses). (7)(10)

Perubahan metabolisme zat besi pada bayi dan anak

Janin telah mengumpulkan zat besi secara teratur antara 1,6-2,0 mg/kg/hari

sampai trimester ketiga. Pada saat itu jumlah besi berkisar 75 mg/kg. Zat besi

berada dalam bentuk hemoglobinm besi jaringan, maupun besi cadangan. (6)

Sesudah lahir terjadi 3 tahap perubahan metabolisme besi dan kecepatan

eritropoetik: (6)

1. Tahap I, dimulai sejak lahir sampai umur 6-8 minggu, ditandai dengan

penurunan kadar Hb sampai 11 g/dl. Penurunan ini terjadi akibat berkurangnya

eritropoesis sebagai reaksi terhadap peningkatan aliran oksigen ke jaringan pada

masa postnatal dan akibat umur sel darah merah janin yang pendek, yang hanya

dua pertiga umur sel darah merah orang dewasa.

2. Tahap II, dimulai pada umur 2 bulan, ditandai dengan peningkatan Hb dari 11

g/dl sampai 12,5 g/dl. Pada tahap ini eritropoesis meningkat dan cadangan zat

besi mulai dipergunakan sebagai reaksi penurunan aliran oksigen ke jaringan.

Kadar eritropoetin darah, jumlah retikulosit dan prekusor eritroid dalam

sumsum tulang meningkat.

3. Tahap III, ditandai dengan peningkatan kebutuhan zat besi dari sumber

makanan karena cadangan zat besi mulai berkurang (deplesi). Pada bayi lahir

cukup bulan jarang terjadi deplesi cadangan zat besi ataupun anemia defisiensi

besi sebelum umur 4 bulan dan lebih-lebih bila makanan yang mengandung zat

besi serta makanan padat lainnya diberikan pada umur 4-6 bulan.

Definisi

Anemia defisiensi besi adalah sebagai keadaan defisiensi besi yang menyebabkan

turunnya kadar hemoglobin didalam darah rendah daripada nilai normal sesuai

dengan ketentuan umur dan jenis kelamin.(2)

Tabel 1. Hemoglobin normal pada kelompok anak (12)

Kelompok Umur Hemoglobin

Anak 6 bulan s/d 5 tahun

5 tahun s/d 11 tahun

12 tahun s/d 13 tahun

11

11,5

12.0

Mekanisme anemia

Zat besi diperlukan untuk hemopoesis (pembentukan darah) dan juga

diperlukan oleh berbagai enzim sebagai faktor penggiat. Zat besi yang terdapat

dalam enzim juga diperlukan untuk mengangkut elektron (sitokrom), untk

mengangtifkan oksigen (oksidase dan oksigenase). Defisiensi zat besi tidak

menunjukkan gejala yang khas (asimtomatik) sehingga anemia pada anak sukar

dideteksi. (10)

Anemia defisiensi besi dimulai dengan menipisnya simpanan zat besi (feritin)

dan bertambahnya absorbsi zat besi yang digambarkan dengan meningkatnya

kapasitas pengikat besi.pada tahap yang lebih lanjut berupa habisnya simpanan zat

besi, berkurangnya kejenuhan transferin, berkurangnya jumlah protoporpirin yang

diubah menjadi heme, dan akan diikuti dengan menurunnya kadar feritin serum.

Akhirnya terjadi anemia dengan cirinya yang khas yaitu rendahnya kadar

hemoglobin darah. (10)

Bila sebagian dari feritin jaringan meninggalkan sel akan mengakibatkan

konsentrasi feritin serum rendah. Kadar feritin serum dapat menggambarkan

keadaan simpanan zat besi dalam jaringan. Kadar feritin serum yang rendah akan

menunjukkan anak dalam keadaan anemia defisiensi besi bila kadar feritin serumnya

<12 ng/ml. Hal yang perlu diperhatikan adalah nila kadar feritin serum normal tidak

selalu menunjukkan status besi dalam keadaan normal, karena status besi yang

berkurang lebih dahulu baru diikuti dengan kadar feritin. (10)

Penyebab anemia defisiensi besi pada balita dan anak

Penyebab anemia gizi pada bayi dan anak yaitu: (10)

a. Pengadaan zat besi yang tidak cukup

1. Cadangan zat besi waktu lahir tidak cukup

a. Berat lahir rendah, lahir kurang bulan, lahir kembar

b. Ibu waktu mengandung menderita anemia defisiensi besi yang berat

c. Pada masa fetus kehilangan darah pada saat atau sebelum persalinan seperti

adanya sirkulasi fetus ibu dan perdarahan retroplasenta.

2. asupan zat besi kurang cukup

b. Absorbsi kurang

1. diare menahun

2. sindrom malabsorbsi

3. kelainan saluran pencernaan

c. Kebutuhan akan zat besi meningkat untuk pertumbuhan, terutama pada lahir

kurang bulan dan pada saat akil balik.

d. Kehilangan darah

1. perdarahan yang bersifat kronis, misalnya pada poliposis rektum, divertikel

Meckel

2. infeksi cacing

Gejala dan tanda anemia defisiensi besi

Rasa lemah, letih, hilang nafsu makan, menurunnya daya konsentrasi dan sakit

kepala atau pening adalah gejala awal anemia. Pada kasus yang lebih parah, sesak

nafas disertai gejala jantung berdebar-debar dapat terjadi. Pada pemeriksaan fisik

hanya ditemukan pucat tanpa tanda-tanda perdarahan (petekie, ekimosis, atau

hematoma) maupun hepatomegali. (10)

Diagnosis

Diagnosis anemia defisiensi besi ditegakkan berdasarkan hasil temuan dari

anamnesis, pemeriksaan fisik dan laboratorium yang dapat mendukung sehubungan

dengan gejala klinis yang sering tidak khas pada anak. Diagnosis pasti ditegakkan

melalui pemeriksaan kadar besi atau feritin serum yang rendah dan pewarnaan besi

jaringan sumsum tulang. Kriteria diagnosis anemia defisiensi besi menurut WHO

adalah (1) kadar hemoglobin kurang dari normal sesuai usia, (2) konsentrasi

hemoglobin eritrosit rata-rata <31% (nilai normal: 32-35%), (3) kadar fe serum <50

μg/dL (nilai normal:80-180 μg/dL), dan (4) saturasi transferin <15% (nilai

normal:20%-25%). (13)

Cara lain untuk menentukan anemia defisiensi besi dapat juga dilakukan uji

percobaan pemberian preparat besi. Bila dengan pemberian preparat besi dosis 3-6

mg/kgBB/hari selama 3-4 minggu terjadi peningkatan kadar hemoglobin 1-2 g/dL

maka dapat dipastikan bahwa anak menderita anemia defisiensi besi. (13)

Penatalaksanaan anemia defisiensi besi

Bila diagnosis defisiensi besi sudah ditegakkan, pengobatan harus segera

dimulai untuk mencegah berlanjutnya keadaan ini. Pengobatan terdiri atas

pemberian preparat besi secara oral berupa garam fero (sulfat, glukonat, fumarat dan

lain-lain), pengobatan ini tergolong murah dan mudah dibandingkan dengan cara

lain. Pada bayi dan anak, terapi besi elemental diberikan dengan dosis 3-6

mg/kgBB/hari dibagi dalam dua dosis, 30 menit sebelum sarapan pagi dan makan

malam; penyerapan akan lebih sempurna jika diberikan sewaktu perut kosong. (13)

Penyerapan akan lebih sempurna lagi bila diberikan bersama asam askorbat

atau asam suksinat. Bila diberikan setelah makan atau sewaktu makan, penyerapan

akan berkurang hingga 40-50%. Namun mengingat efek samping pengobatan besi

secara oral berupa mual, rasa tidak nyaman di ulu hati, dan konstipasi, maka untuk

mengurangi efek samping tersebut preparat besi diberikan segera setelah makan.

Penggunaan secara intramuskular atau intravena berupa besi dextran dapat

dipertimbangkan jika respon pengobatan oral tidak berjalan baik misalnya karena

keadaan pasien tidak dapat menerima secara oral, kehilangan besi terlalu cepat yang

tidak dapat dikompensasi dengan pemberian oral, atau gangguan saluran cerna

misalnya malabsorpsi. Cara pemberian parenteral jarang digunakan karena dapat

memberikan efek samping berupa demam, mual, ultikaria, hipotensi, nyeri kepala,

lemas, artralgia, bronkospasme sampai reaksi anafilatik. Respon pengobatan mula-

mula tampak pada perbaikan besi intraselular dalam waktu 12-24 jam. Hiperplasi

seri eritropoitik dalam sumsum tulang terjadi dalam waktu 36-48 jam yang ditandai

oleh retikulositosis di darah tepi dalam waktu 48-72 jam, yang mencapai puncak

dalam 5-7 hari. Dalam 4-30 hari setelah pengobatan didapatkan peningkatan kadar

hemoglobin dan cadangan besi terpenuhi 1-3 bulan setelah pengobatan. Untuk

menghindari adanya kelebihan besi maka jangka waktu terapi tidak boleh lebih dari

5 bulan. (13)

Transfusi darah hanya diberikan sebagai pengobatan tambahan bagi pasien

ADB dengan Hb 6 g/dl atau kurang karena pada kadar Hb tersebut risiko untuk

terjadinya gagal jantung besar dan dapat terjadi gangguan fisiologis. Transfusi darah

diindikasikan pula pada kasus ADB yang disertai infeksi berat, dehidrasi berat atau

akan menjalani operasi besar/narkose. Pada keadaan ADB yang disertai dengan

gangguan/kelainan organ yang berfungsi dalam mekanisme kompensasi terhadap

anemia yaitu jantung (penyakit arteria koronaria atau penyakit jantung hipertensif)

dan atau paru (gangguan ventilasi dan difusi gas antara alveoli dan kapiler paru),

maka perlu diberikan transfusi darah. Komponen darah berupa suspensi eritrosit

(PRC) diberikan secara bertahap dengan tetesan lambat. (13)

D. Anemia Defisiensi Vitamin B12

Metabolisme

Kobalamin dilepaskan dari protein makanan di lambung melalui pencernaan

lambung pada pH yang rendah. Kemudian mengikat R Protein yang merupakan

sebuah glycoprotein yang ditemukan dalam lambung dan air liur. Ketika kompleks

B12 dan R protein masuk ke duodenum, ikatan R protein dicerna oleh protease

pankreas dan B12 bebaskan dari ikatan R protein. Kemudian B12 diambil oleh

faktor instrinsik (IF) yang merupakan protein yang dihasilkan oleh sel parietal

lambung. Kompleks kobalamin-IF kemudian diserap oleh sel-sel mukosa ileum,

dimana kemudain kobalamin dakhirnya dilepaskan. Kemudian kobalamin

berikatan dengan protein transpor transkobalamin (TC)-II yang kemudian masuk

dalam sirkulasi portal setelah 3-5 jam dan disimpan didalam hati, sumsum tulang

dan jaringan. TC-II memasuki sel dengan mediasi reseptor endositosis, dan

kobalamin dikonversi menjadi bentuk aktif (Methylcobalamin dan

adenosylcobalamin) yang penting dalam transfer kelompok metil dan sintesis

DNA. Plasma juga memiliki 2 protein trasnpor kobalamin lainnya yaitu TC-1 dan

TC-III. Berbeda dengan TC-II dan TC-III, TC-I tidak berperan sebagai protein

transpor kobalamin. Namun, kedua protein transpor kobalamin tersebut

mencerminkan cadangan vitamin B12 dalam plasma karena hampir semua

kobalamin plasma berikatan dengan TC-I dan TC-III. (14)

Laboratorium

Manifestasi hematologi dari defisiensi folat dan kobalamin adalah identik. Anemia

akibat defisiensi kobalamin adalah makrositik, dengan yang paling menonjol

macro-ovalocytosisdari sel darah merah. Neutrofil mungkin menjadi besar dan

hipersegmentasi. Dalam kasus lanjut, neutropenia dan trombositopenia dapat

terjadi, menyerupai anemia aplastik atau leukemia. Kadar serum vitamin B12

rendah, dan konsentrasi serum asam methylmalonic dan homosistein biasanya

meningkat. Konsentrasi besi serum dan asam folat serum normal atau meningkat.

Kadar bilirubin serum meningkat sedang (2-3 mg/dL) juga dapat ditemukan.

Ekskresi berlebihan asam methylmalonic dalam urin (normal, 0-3,5 mg/24 jam)

merupakan indeks yang handal dan sensitif dari kekurangan vitamin B12. (14)

Etiologi

Kekurangan vitamin B12 dapat disebabkan oleh asupan makanan yang tidak

memadai dari kobalamin, kekurangan faktor instrinsik, gangguan penyerapan usus

dari IF-CBL, atau tidak adanya protein transpor vitamin B12. (14)

Asupan makanan yang tidak memadai dari kobalamin

Kebutuhan harian kobalamin untuk anak-anak berkisar antara 0,4-2,4 µg. Karena

vitamin B12 terdapat dalam banyak makanan, kekurangan kobalamin dari makanan

jarang terjadi. Namun, kurang asupan tersebut dapat terjadi dalam kasus

pembatasan yang ekstrim (misalnya, vegetarian yang ketat) dimana tidak ada

produk hewan atau vitamin B12 yang dikonsumsi. Pada anak-anak, anemia

megaloblastik dapat muncul dalam 1 tahun kehidupan ketika disusui oleh ibu

vegetarian ketat. (14)

Kekurangan faktor instrinsik

Defisiensi kongenital faktor instrinsik dalah gangguan autosomal resesif yang

jarang terjadi. Hal ini tidak berhubungan dengan antibodi sel parietal atau kelainan

endokrin. Gejala menjadi menonjol pada usia dini (6-24 bulan), konsisten dengan

jabisnya cadangan vitamin B12 yang diperoleh dalam kandungan ibu. Sebagai

anemia menjadi parah, kelemahan, iritabilitas, anoreksi, dan kelesuan terjadi. Lidah

halus, merah dan sakit. manifestasi neurologis termasuk ataksia, parestesia,

hiporefleksia, respon babinski dan klonus. Operasi lambung juga dapat

menyebabkan kekurangan faktor instrinsik, dan anak-anak yang menerima obat

yang mengganggu sekresi asam lambung juga berisiko. Insufisiensi pankreas dapat

menyebabkan gangguan pembentukan kompleks faktor instrinsik yang juga dapat

menyebabkan defisiensi kobalamin. (14)

Gangguan absorbsi

Pasien dengan penyakit inflamasi seperti enteritis regional, enterocolitis

necroticans neonatal, atau penyakit celiac mungkin memiliki gangguan penyerapan

vitamin B12. Pertumbuhan berlebihan dari bakteri usus dalam divertikula atau

duplikasi dari usus kecil juga dapat menyebabkan kekurangan vitamin B12 oleh

konsumsi (persaingan) vitamin atau pemisahan kompleks kobalamin dengan faktor

instrinsik. Dalam kasus ini, respon hematologi dapat mengikuti terapi antibiotik

yang tepat. Di daerah endemik cacing pita ikan (Diphyllobothrium latum)

berkoloni dalam usus halus, dapat mengganggu absorbsi B12. Pada kasus infeksi

cacing ini, anemia megaloblastik terjadi dengan kadar serum vitamin B12 rendah,

faktor instrinsik yang normal, dan hasil tes Schilling yang abnormal tidak dapat

dikoreksi dengan penambahan eksogen faktor instrinsik. (14)

Tidak adanya protein transpor vitamin B12

Defisiensi TC-II merupakan penyebab yang jarang dari anemia megaloblastik.

Peran TC-II terhadap transportasi B12 mirip dengan transferin (Tf) untuk besi,

reseptor khusus untuk TC-II dan Tf ada di sel yang membutuhkan vitamin B12 dan

besi. Defisiensi kongenital diwariskan sebagai kondisi autosomal resesif

mengakibatkan kegagalan untuk menyerap dan mengangkut B12. Kebanyakan

pasien kekurangan TC-II, tetapi beberapa memiliki bentk fungsional yang rusak.

Kadar serum vitamin B12 pada defisiensi TC-II ditemukan normal karena

penyimpanan kobalamin oleh TC-I dan TCIII. Gangguan ini biasanya

bermanifestasi pada minggu-mingu pertama kehidupan. Secara karakteristik, ada

gagal tumbuh, diare, anemia megaloblastik, glositis, dan kelainan neurologis.

Diagnosis gangguan ini disarankan oleh adanya anemia megaloblastik berat dengan

vitamin B12 dan folat normal dan tidak ada bukti dari setiap kesalahan

metabolisme lainnya. (14)

Manifestasi klinis

Anak-anak dengan defisiensi vitamin B12 sering dengan manifestasi nonspesifik

seperti lemah, kelelahan, gagal tumbuh, dan lekas marah. Temuan umum lainnya

termasuk pucat, glositis, muntah, diare, dan ikterus. Gejala neurologis juga dapat

terjadi seperti parestesia, defisit sensorik, hipotonia, kejang, keterlambatan

perkembangan, regresi perkembangan, dan perubahan neuropsikiatri. Masalah

neurologis dari kekurangan B12 dapat terjadi tanpa adanya kelainan hematologi.

(14)

Diagnosis

Penyebab spesifik dari kekurangan vitamin B12 sering terlihat dari klinisnya.

Dalam kasus dimana ada penjelasan yang masuk akal untuk penurunan penyerapan

vitamin B12 (lambung atau ileum sebelumnya dioperasi), mungkin masuk akal

untuk memulai terapi yang tepat tanpa evaluasi lebih lanjut. Pada anak-anak yang

sangat muda di antaranya insufisiensi diet dapat menjadi faktor, evaluasi ibu untuk

anemia dan serum vitamin B12 sering bermanfaat. Jika tidak ada penyebab yang

jelas untuk penurunan serum vitamin B12, penyerapan vitamin B12 dapat dinilai

dengan tes Schilling. Meskipun tes ini dianggap sebagai standar emas untuk

pengujian penyerapan vitamin B12, tes Schilling kurang banyak tersedia. Ketika

orang normal makan sejumlah kecil vitamin B12 sampai telah dimasukkan cobalt-

57, vitamin radioaktif menggabungkan dengan IF pada sekresi lambung dan lolos

ke ileum terminal, di mana penyeraman terjadi. Karena vitamin diserap terikat untk

TCII dan dimasukkan kedalam jaringan, biasanya sedikit atau tidak ada yang

diekskresikan dama urin. Jika dosis besar (1mg) vitamin B12 dari nonradioactive

disuntikkan secara parenteral setelah 2 jam (flushing dose), sekitar 10-30% vitamin

radioaktif yang diserap sebelumnya diekskresi dalam urin 24 jam. (14)

Untuk mengkonfirmasi bahwa tidak adanya IF adalah sebagai dasar dari

malabsorbsi vitamin B12, jika diberikan dengan dosis kedua vitamin B12

radioaktif. Jumlah normal vitamin radioaktif sekarang harus diserap dan diekskresi

dalam urin. Namun, ketika hasil malabsorbsi vitamin B12 dari tidak adanya

reseptor vitamin B12 di ileum atau penyebab usu lainnya, tidak akan ada perbaikan

dalam penyerapan yang terjadi dengan IF. Hasil uji Schilling tetap normal pada

pasien dengan anemia pernisiosa. (14)

Pengobatan

Rejimen pengobatan pada anak-anak belum diteliti dengan baik. Penyebab

kekurangan vitamin B12 pada akhirnya harus menentukan dosis pengobatan serta

durasi terapi. Dosis penyesuaian harus dilakukan sebagai respon terhadap status

klinis dan nilai-nilai laboratorium. Kebutuhan fisiologis untuk vitamin B12 adalah

sekitar 1-3 µg/hari. Respon hematologi telah diamati dengan dosis kecil,

menunjukkan bahwa pemberian dosis kecil yang dapat digunakan sebagai uji

terapeutik bila diagnosis defisiensi vitamin B12 diragukan atau dalam keadaan

dimana anemia berat, dan dosis awal yang lebih tinggi mungkin mengakibatkan

gangguan metabolisme yang parah. (14)

E. Anemia Defisiensi Asam Folat

Asam folat adalah salah satu vitamin, termasuk dalam kelompok vitamin B,

merupakan salah satu unsur penting dalam sintesis DNA (deoxyribo nucleic acid).

Unsur ini diperlukan sebagai koenzim dalam sintesis pirimidin. Kebutuhan

meningkat pada saat terjadi peningkatan pembentukan sel seperti pada kehamilan,

keganasan dan bayi prematur. Anemia megaloblastik merupakan manifestasi paling

khas untuk defisiensi asam folat, walaupun ternyata defisiensi asam folat dapat

menyebabkan kelainan-kelainan yang berat mengenai jaringan non hemopoetik.

Kelainan ini bahkan sudah bermanifestasi sebagai kelainan kongenital yaitu neural

tube defect (NTD). Defisiensi asam folat juga mengakibatkan peningkatan

homosistenin plasma (hiperhomosisteinemia) yang dianggap sebagai salah satu

faktor risiko penyakit kardiovaskular berupa aterosklerosis. (15)

Molekul asam folat terdiri dari tiga gugus yaitu pteridin, suatu cincin

yang mengandung atom nitrogen, cincin psoriasis aminobenzoicacid

(PABA) dan asam glutamat. Tubuh manusia tidak dapat mensintesis

struktur folat, sehingga membutuhkan asupan dari makanan. Walaupun

banyak bahan makanan yang mengandung folat, tetapi karena sifatnya

termolabil dan larut dalam air, sering kali folat dari bahan-bahan

makanan tersebut rusak karena proses memasak. (15)

Sumber dan kebutuhan asam folat

Folat tersebar luas pada berbagai tumbuh-tumbuhan dan jaringan

hewan, terutama sebagai poliglutamat dalam bentuk metil atau formil

tereduksi. Sumber-sumber yang paling kaya akan asam folat adalah

ragi, hati, ginjal, sayur-sayuran berwarna hijau, kembang kol, brokoli;

dalam jumlah yang cukup terdapat dalam makanan yang terbuat dari

susu, daging dan ikan, dan sedikit dalam buah-buahan. Pemanasan

dapat merusak 50-90% folat yang terdapat dalam makanan. Asupan

sebanyak 3,1 mg/kgbb/hari dapat memenuhi angka kecukupan gizi

yang dianjurkan di Indonesia. (15)

Metabolisme asam folat

Sebagian besar asam folat dari makanan masuk dalam bentuk

poliglutamat. Absorpsi terjadi sepanjang usus halus, terutama di

duodenum dan jejunum proksimal dan 50-80% di antaranya dibawa ke

hati dan sumsum tulang. Folat diekskresi melalui empedu dan urin. Di

mukosa usus halus, poliglutamat dari makanan akan dihidrolisis oleh

enzim pteroil poliglutamathidrolase menjadi monoglutamat yang

kemudian mengalami reduksi/metilasi sempurna menjadi 5 metil

tetrahidrofolat (5-metil THF). Metil THF masuk ke dalam sel dan

mengalami demetilasi dan konjugasi. Dengan bantuan enzim metil

transferase, 5-metil THF akan melepaskan gugus metilnya menjadi

tetrahidrofolat (THF). Metilkobalamin akan memberikan gugus metil

tersebut kepada homosistein untuk membentuk asam amino metionin.

(15)(16)

Definisi

Anemia defisiensi asam folat (anemia megaloblastik) adalah Anemia

megaloblastik adalah suatu keadaan yang ditandai oleh adanya

perubahan abnormal dalam pembentukan sel darah, sebagai akibat

adanya ketidaksesuaian antara pematangan inti dan sitoplasma pada

seluruh sel seri myeloid dan eritorid. Anemia megaloblastik merupakan

manifestasi yang paling khas untuk defisiensi folat. (15)

Mekanisme

Mekanisme biokimiawi yang mendasari terjadinya perubahan

megaloblastik adalah terganggunya konversi dump menjadi dTMP.

Dalam keadaan normal dump dikonversi menjadi dTMP dengan adanya

enzim timidilat sintetase yang membutuhkan koenzim folat. Pada

defisiensi folat dump diubah menjadi dUTP melebihi kapasitas kerja

enzim dUTP dalam sel melalui konversi kembali menjadi dump,

akibatnya terjadi penumpukan dUTP di dalam sel, sehingga terjadi

kelambatan dalam sintesis DNA. (15)

Gejala klinis

Tanda anemia megaloblastik berupa glositis (lidah pucat dan licin),

stomatitis angularis, diare/konstipasi, anoreksia, ikterus ringan,

sterilitas, neuropati perifer bilateral, pigmentasi melalui pada kulit. (15)

Laboratorium

Hasil laboratorium dari anemia defisiensi asam folat adalah anemia

makrositik (mean corpuscular volume > 100fL). Variasi dalam RBC dan

ukuran yang umum. Jumlah retikulosit rendah, dan sel darah merah

bernukleus menunjukkan morfologi megaloblastik sering terlihat dalam

darah. Neutropenia dan trombositopenia jarang mungkin ada, terutama

pada pasien dengan defisiensi folat yang lama. Neutrofil besar dengan

beberapa hipersegmentasi inti. Kadar asam folat normal adalah 5-20

ng/mL. Dikatakan defisiensi asalm folat dengan kadar <3 ng/mL. Kadar

zat besi dan vitamin B12 dalam serum biasanya normal atau

meningkat. Apusan sumsum tulang didapatkan hipersellular karena

eritroid hiperplasia, dan perubahan megaloblastik yang menonjol. (17)

Diagnosis

Selain anamnesis dan pemeriksaan fisis, diagnosis ditegakkan

berdasarkan pemeriksaan folat serum dan folat eritrosit. Cara

pengukuran folat plasma dan eritrosit terbaru ialah dengan

menggunakan cara microbiological assay atau competitive binding

technique.20 Kadar asam folat serum normal sekitar 9-45 nm (3-16

mg/ml). Defisiensi asam folat ditegakkan bila kadar asam folat serum

kurang dari 3 mg/ml dan asam folat eritrosit kurang dari 100 mg/ml.

(17)

Diagnosis banding

Di samping asam folat, untuk pematangan akhir sel darah merah

diperlukan vitamin B12; 4,20 oleh karena itu anemia megaloblastik dapat

pula disebabkan oleh defisiensi vitamin B12. Seperti halnya defisiensi

asam folat, defisiensi vitamin B12 dapat mengakibatkan terjadinya

kerusakan jaringan non hemopoletik yaitu pada sistem saraf yang

memberikan gejala dan tanda neurologis seperti parestesia ekstremitas,

penurunan refleks tendon dalam dan pada stadium lanjut dapat terjadi

penurunan ingatan dan penurunan fungsi penglihatan.

Pengobatan dan pencegahan

Penggunaan terapi asam folat dalam klinik terbatas pada pencegahan

dan pengobatan defisiensi vitamin. Penggunaan asam folat secara

efektif tergantung pada keakuratan diagnosis dan pemahaman

mengenai mekanisme terjadinya penyakit. (15)

Prinsip-prinsip umum yang perlu diperhatikan: pemberian asam

folat profilaksis harus dengan indikasi yang jelas, pada setiap pasien

dengan defisiensi asam folat, harus dicari penyebabnya dengan teliti,

sebaiknya merupakan terapi yang spesifik, dan folat tidak dapat

memperbaiki kelainan neurologis, yang disebabkan oleh defisiensi

vitamin B12. (15)

Folat tersedia sebagai asam folat dalam bentuk tablet 0,1, 0,4, 10,

20 dan dalam bentuk injeksi asam folat 5 mg/cc. Selain itu terdapat

pula dalam berbagai sediaan multivitamin dan mineral. Pengobatan

pasien dengan anemia megaloblastik akut berupa asam folat 1-5 mg

intra muskular dan dilanjutkan dengan maintenance 1-2 mg/hari oral

selama 1-2 minggu. Pemberian asam folat secara oral dengan dosis 0,5-

1 mg sehari pada pasien anemia megaloblastik umumnya memuaskan.

Namun, jika diagnosis spesifik masih ragu, dosis yang lebih kecil (0,1

mg/hari) dapat digunakan untuk 1 minggu sebagai tes diagnostik,

karena respon hematologi dapat diharapkan dalam waktu 72 jam. Dosis

folat >0,1 mg dapat memperbaiki anemia defisiensi vitamin B12 tapi

mungkin memperburuk kelainan neurologis terkait. Di negara maju

percobaan terapeutik untuk membedakan penyebab yang berbeda dari

anemia megaloblastik jarang dilakukan karena vitamin B12 dean folat

biasanya sudah tersedia. Terapi asam folat (0,5-1 mg/hari) harus

dilanjutkan untuk waktu 3-4 minggu sampai respon hematologi yang

pasti telah terjadi. Terapi profilaktiks pada bayi prematur 50 mg/hari.

Terapi selama 4 bulan biasanya cukup untuk memperbaiki gejala klinis

dan untuk mengganti sel darah; namun bila penyebab defisiensi belum

dapat diatasi, perlu terapi yang lebih lama. (17)

BAB II. Simpulan