BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Diperkirakan sebanyak 20 persen dari anak-anak di Amerika akan

menderita anemia pada suatu waktu.1 Anemia didefinisikan sebagai

konsentrasi hemoglobin (Hgb) atau sel darah merah (SDM) kurang dari 5

persentil sesuai usia. Kadar Hgb bervariasi tergantung usia, dan banyak

pemeriksaan laboratorium menggunakan ukuran dewasa sebagai acuan kadar

normal. Oleh sebab itu, kadar Hgb pasien harus dibandingkan dengan acuan

kadar normal sesuai usia untuk mendiagnosis anemia2.

Penyebab anemia bervariasi tergantung usia. Pada banyak anak, anemia

bersifat asimtomatik, dan baru terdeteksi saat pemeriksaan laboratorium untuk

keperluan skrining. Skrining direkomendasikan hanya untuk anak-anak

dengan risiko tinggi. Anemia diklasifikasikan menjadi mikrositik, normositik,

atau makrositik, berdasarkan nilai mean corpuscular volume (MCV).

B. Tujuan

Tujuan penulisan referat ini adalah untuk lebih memahami alur evaluasi

bayi dan anak dengan anemia agar dapat menangani secara tepat penderita

anemia serta mencegah komplikasi yang dapat terjadi.

C. Manfaat

1. Diharapkan menjadi salah satu bahan masukan bagi instansi kesehatan

dalam rangka peningkatan pelayanan kesehatan di masa mendatang.

1

2. Diharapkan menjadi bahan pembelajaran yang baik mengenai diare kronik

terutama pada anak bagi mahasiswa kepaniteraan klinik Rumah Sakit

Umum Margono Soekarjo Purwokerto.

2

BAB II

JURNAL

EVALUASI ANEMIA PADA ANAK

JENNIFER JANUS, MD, Johns Hopkins Community Physicians, Hagerstown, MarylandSARAH K MOERSCHEL, MD, West Virginia University Robert C. Byrd Health Sciences Center Eastern Division, Harpers Ferry West Virginia

Anemia didefinisikan sebagai penurunan kadar hemoglobin kurang dari 5 persentil sesuai usia. Penyebab anemia bervariasi tergantung usia. Pada banyak anak, anemia bersifat asimtomatik, dan baru terdeteksi saat pemeriksaan laboratorium untuk keperluan skrining. Skrining direkomendasikan hanya untuk anak-anak dengan risiko tinggi. Anemia diklasifikasikan menjadi mikrositik, normositik, atau makrositik, berdasarkan nilai mean corpuscular volume (MCV). Anemia mikrositik ringan dapat diobati dengan terapi besi oral pada anak usia 6 sampai 36 bulan yang memiliki risiko anemia defisiensi besi. Jika anemia bersifat berat atau tidak membaik dengan terapi besi, pasien harus dievaluasi kemungkinan perdarahan gastrointestinal. Pemeriksaan lain yang digunakan untuk penilaian anemia mikrositik diantaranya adalah kadar besi serum, kadar timah, dan elektroforesis hemoglobin. Anemia normositik dapat disebabkan oleh penyakit kronis, hemolisis, atau kelainan sumsum tulang. Penilaian anemia normositik dilakukan berdasarkan fungsi sumsum tulang yang ditentukan oleh hitung jumlah retikulosit. Jika hitung jumlah retikulosit meningkat, pasien harus dievaluasi kemungkinan perdarahan atau hemolisis. Hitung jumlah retikulosit rendah menunjukkan aplasia atau kelainan sumsum tulang. Pemeriksaan yang biasa digunakan untuk menilai anemia mikrositik diantaranya adalah vitamin B12, kadar asam folat, pemeriksaan fungsi tiroid. Pemeriksaan gambaran darah tepi dapat memberikan informasi tambahan pada pasien dengan anemia dengan berbagai morfologi.

Diperkirakan sebanyak 20 persen dari anak-anak di Amerika akan menderita

anemia pada suatu waktu.1 Anemia didefinisikan sebagai konsentrasi hemoglobin

(Hgb) atau sel darah merah (SDM) kurang dari 5 persentil sesuai usia. Kadar Hgb

bervariasi tergantung usia, dan banyak pemeriksaan laboratorium menggunakan

3

ukuran dewasa sebagai acuan kadar normal. Oleh sebab itu, kadar Hgb pasien

harus dibandingkan dengan acuan kadar normal sesuai usia untuk mendiagnosis

anemia2 (Tabel 13).

Tabel 1. Nilai Normal Pemeriksaan Sel Darah Merah Berdasar UsiaHemoglobin(g per dL)

Hematokrit (%)

MCV (fL)

Usia Mean

2 SD Di bawah Mean Mean

2 SD Di bawah Mean Mean

2 SD Di bawah Mean

Kehamilan 26-30 mgg 13,4 11,0 41,5 34,9 118,2 106,7Kehamilan 28 minggu 14,5 NA 45 NA 120 NAKehamilan 32 minggu 15,0 NA 47 NA 118 NAAterm (umbilikus) 16,5 13,5 51 42 108 981-3 hari 18,5 14,5 56 45 108 952 minggu 16,6 13,4 53 41 105 881bulan 13,9 10,7 44 33 101 912 bulan 11,2 9,4 35 28 95 846 bulan 12,6 11,1 36 31 76 686 bulan – 2 tahun 12,0 10,5 36 33 78 702 – 6 tahun 12,5 11,5 37 34 81 756 – 12 tahun 13,5 11,5 40 35 86 7712 – 18 tahun (laki-laki) 14,5 13,0 43 36 88 7812 – 18 tahun (pr) 14,0 12,0 41 37 90 78Dewasa (laki-laki) 15,5 13,5 47 41 90 80Dewasa (perempuan) 14,0 12,0 41 36 90 80NA = not available (tidak tersedia)SD = standard deviationDiadaptasi dengan izin dari Robertson J, Shilkofski N, eds. The Harriet Lane Handbook. 17th Ed. Philadelphia, Pa: Mosby; 2005:337.

Anemia biasanya diklasifikasikan berdasarkan ukuran SDM, dinilai

berdasarkan nilai MCV. Anemia dapat bersifat mikrositik (MCV kurang dari 80

μm3 [80 fL]), normositik (80-100 μm3 [80-100 fL]), atau makrositik (lebih dari

100 μm3 [100 fL]). Distribusi SDM diukur berdasarkan ukuran varians SDM.

Distribusi SDM yang rendah menunjukkan keseragaman ukuran sel, sedangkan

4

distribusi luas menunjukkan peningkatan (lebih dari 14 persen) menunjukkan sel-

sel darah merah berbagai ukuran.

Etiologi

Meskipun banyak penelitian yang menunjukkan penurunan prevalensi

anemia,4,5 Pediatric Nutrition Surveillance System Report terbaru menunjukkan

peningkatannya diantara anak-anak dengan pendapatan kurang, dari 13 persen

tahun 2002 menjadi 15 persen pada tahun 2007,6 Penyebab anemia bervariasi

tergantung usia (Tabel 2).2,7 Anemia tidak dapat dianggap sebagai diagnosis,

namun penemuan yang membutuhkan penyelidikan lebih lanjut.8 Pada anak,

anemia biasanya disebabkan oleh penurunan produksi SDM atau peningkatan

destruksi.2

Tabel 2. Penyebab Anemia Berdasar UsiaPenyebab Etiologi dan

EpidemiologiPresentasi Petunjuk

dan pemeriksaan laboratorium

Neonatus7

Kehilangan darah

Perdarahan (solutio plasenta, subgaeal, traumatik); transfusi feto-maternal dan twin-twin transfusion.

5-10 persen dari seluruh kasus anemia neonatus.

Takipnu, pucat, perubahan kesadaran (iritabel, < menyusui); kehilangan darah >20% menyebabkan syok dan kolaps kardiopulmonal.

Anemia dengan pemeriksaan normal; Jumlah retikulosit biasanya normal, kemudian meningkat; pemeriksaan Kleihauerbetke positif pada perdarahan feto-maternal.

Isoimunisasi Inkompatibilitas ABO; Inkompatibilitas

Ikterik dan anemia ringan; bayi dengan isoimunisasi berat (co:

Tes Coombs positif; peningkatan kadar bilirubin; anemia normositik dengan

5

Rh.

Inkompatibilitas Rh terjadi pada 10,6 per 10.000 kelahiran hidup; 50% mengalami anemia.

inkompatibilitas Rh yang tidak diterapi) dapat menjadi hydrops fetalis.

peningkatan jumlah retikulosit.

Anemia hemolitik kongenital

Sferositosis, defisiensi G6PD.

Hiperbilirubinemi dan ikterik sedang.

Aktivitas enzim rendah; dengan hemolisis, GDT dapat menunjukkah hasil poikilositosis, retikulosit, badan Heinz, dan sel bite (pada defisiensi G6PD) atau sel spur (pada defisiensi piruvat kinase).

Infeksi kongenital

Parvovirus B19, HIV, sifilis, rubella, sepsis.

Pucat, iritabel, dan pemeriksaan lain yang berhubungan dengan infeksi (co: ketulian).

Anemia normositik dengan jumlah retikulosit rendah.

Sindrom Diamond-Blackfan

Aplasia sel darah merah kongenital karena peningkatan apoptosis sel prekursor eritroid.

Terjadi pada 7 dari 1 juta kelahiran hidup.

Neonatus pucat sampai anemia simtomatik, rata-rata diagnosis saat usia 3 bulan; sekitar 30% memiliki abnormalitas lain.

Anemia makrositi dengan jumlah retikulosit rendah.

Anemia fanconi

Peningkatan suseptibilitas sel progenitor di sumsum tulang meningkatkan apoptosis, menyebabkan pansitopeni.

Rata-rata diagnosis saat usia 8 tahun, namun abnormalitas kongenital lain dapat menyebabkan diangosis lebih awal (seperti titik cafe-au-lait; mikrosomi; berat lahir rendah; abnormalitas ibu jari, ginjal, tulang,

Anemia mikrositik dan retikulositopenia, trombositopenia, atau leukopenia; sequens DNA dapat mendeteksi mutasi genetik untuk kelompok komplemen anemia fanconi.

6

dan mata).

Bayi sampai anak2

Defisiensi besi

Kurang asupan, kehilangan darah kronis (konsumsi susu sapi berlebihan, penyakit inflamasi usus, divertikulum Meckel, parasit).

Biasanya asimtomatik; pada kasus berat dapat muncul dengan lemah, pucat, atau dispnu; jarang terjadi sebelum usia 6 bulan; risiko tertinggi pada usia 6-36 bulan.

Anemia mikrositik dengan peningkatan distribusi SDM, GDT menunjukkan mikrositik hipokromik dan terdapat sel target; kadar besi, ferritin, dan saturasi besi rendah, kadar transferrin meningkat.

Infeksi multipel

Infeksi bakteri atau virus sitokin-mediated menurunkan penggunaan besi dan produksi SDM.

Gejala yang muncul biasanya merupakan akibat dari proses infeksi.

Normositik atau mikrositik ringan, kadar besi serum normal atau rendah dengan kadar trasnferrin rendah; kadar ferritin mungkin dapat meningkat karena adanya proses akut.

Kehilangan darah

Trauma, perdarahan gastrointestinal.

Takipnu, takikardi, pucat, dan hipotensi.

Kadar Hgb awal dapat normal, diikuti dengan anemia dengan pemeriksaan laboratorium normal.

Kelainan struktur atau sintesis Hgb

Talasemia, sickle cell anemia.

Anemia pada talasemia dari ringan dan asimtomatik sampai berat, tergantung jumlah rantai heme yang terpengaruh; sickle cell muncul dengan hemolisis, krisis nyeri, daktilitis, dan krisis aplastik; gejala

Anemia mikrositik, RDW rendah, dan indeks Mentzer pada talasemia; elektroforesis Hgb mungkin menunjukkan Hgb F; gambaran darah tepi basofilik; hemolisis, retikulosit, dan Hgb S pada

7

jarang muncul saat lahir namun muncul pada setahun pertama.

elektroforesis pada penyakit sickle cell.

Defek enzim SDM

Defisiensi G6PD, defisiensi piruvat kinase

10% orang kulit hitam memiliki defisiensi G6PD.

Hiperbilirubinemia neonatus dan anemia hemolitik ketika terpapar stress oksidatif.

Aktivitas enzim rendah; gambaran hemolisis menunjukkan poikilositosis, retikulositosis, badan Heinz, dan sel bite (pada sel spur (pada defisiensi piruvat kinase)

Defek membran SDM

Sferositosis, elliptositosis.

Hiperbilirubinemi, splenomegali, penyakit kandung empedu, dan krisis aplastik; dominan autosom, riayat keluarga positif pada sekitar 75% pasien.

Makrositosis, retikulositosis, peningkatan kadar bilirubin dan laktat dehidrogenase; sferosit atau eliptosit pada GDT, test kerentanan osmotik biasa dilakukan namun tidak spesifik.

Anemia hemolitik didapat

Hemolisis mediated antobodi, hemolisis karena obat, sindrom hemolitik uremia, DIC.

Ikterik, lesu, dispnea.

Tes Coombs positif dan terdapat sferosit pada GDT pada hemolisis mediated antibodi; skistosit nampak pada GDT pada sindrom uremia hemolitik atau DIC.

Transient erythroblas-topenia anak

Reaksi imun transien melawan sel progenitor eritroid.

Anemia setelah menelan toksin atau infeksi paru, biasanya pada anak usia 6 bulan sampai 3 tahun.

Anemia normositik, dengan hitung retikulosit 0, anemia sembuh dalam 2 bulan.

Leukemia, myelo-fibrosis

Biasanya spontan, namun angka kejadian meningkat karena paparan

Anemia menyebabkan pucat, lesu, dan dispnea; pasien

Anemia normositik dengan penurunan retikulosit; leukopenia,

8

terhadap radiasi dan kemoterapi.

dengan leukemia bisa terdapat ptekia, demam ringan, nyeri tulang tak spesifik, pembengkakan gusi, atau ruam kulit.

leukositosis, atau trombositopenia; GDT terdapat sel-sel blast.

Keracunan timbal

Faktor risiko: usia muda, tinggal di rumah yang dibangun sebelum tahun 1970 atau di tanah yang terkontaminasi dan perilaku pica (seperti pada defisiensi besi).

Sebagai tambahan pada anemia, pasien dapat muncul dengan nyeri perut, perubahan kesadaran, penyakit ginjal, dan hipertensi.

Anemia mikrositik dapat muncul bersama dengan defisiensi besi; GDT dapat menunjukkan sel basofilik; bisa terdapat hemolisis.

Masa Kanak Akhir Sampai Remaja2

Defisiensi besi

Puncak kedua defisiensi besi terjadi pada masa remaja karena pertumbuhan pesat, menstruasi, dan intake nutrisi kurang.

Pucat, lesu, dan dispnea.

Sama seperti pada bayi dan anak-anak.

Penyakit kronis

Penyakit ginjal, hepar, hipotiroidisme, dan penyakit kronik lainnya.

Biasanya ringan dan asimtomatik.

Normositik atau mikrositik ringan, kadar besi serum rendah/normal dengan kadar transferrin meningkat karena reaksi fase akut.

Kehilangan darah

Sama seperti bayi dan anak, dan menstruasi pada remaja wanita.

Kelainan sintesis Hgb atau defek membran

Sama seperti pada bayi dan anak.

9

SDM

Anemia hemolitik didapat

Sama seperti pada bayi dan anak.

Leukemia dan kelainan sumsum tulang lainnya

Sama seperti pada bayi dan anak.

Catatan: etiologi diatas disusun berdasarkan prevalensi yang paling tinggi.

G6PD = glucose-6-phosphate dehydrogenase; Hgb = hemoglobin; SDM = sel darah merah.

Referensi no 2 dan 7.

Defisiensi besi biasanya disebabkan oleh penurunan produksi SDM. Faktor

risiko diantaranya prematuritas, diet yang buruk, konsumsi susu sapi lebih dari 24

oz per hari, dan kehilangan darah kronik.9 Penyebab lain berkurangnya produksi

SDM diantaranya adalah inflamasi infeksi kronis, atau kondisi inflamasi lain,

gagal ginjal, penggunaan obat-obatan, infeksi virus, dan kelainan sumsum tulang

(Tabel 3).2,10

Tabel 3. Faktor Risiko AnemiaEtiologi Faktor Risiko KomentarPenurunan Produksi SDM

Penyakit kronis

Penyakit ginjal dapat menyebabkan anemia karena penurunan kada eritropoetin; hipotiroid dapat menyebabkan anemia makrositik karena produksi DM terganggu; inflamasi kronis (seperti pada infeksi kronis atau penyakit rematik) dapat menyebabkan supresi eritropoesis karena sitokin; penyakit inflamasi usus atau penyakit celiac dapat menyebabkan anemia karena inflamasi dan malabsorpsi nutrisi.

Defisiensi Pica karena defisiensi besi dapat menyebabkan

10

besi10 timbal tertelan, dan timbal diserap lebih baik pada kondisi defisiensi besi; kadar besi harus diperiksa pada pasien dengan keracunan timbal.

Nutrisi kurang

Nutrisi kurang dapat menyebabkan desisiensi besi, asam folat, dan vitamin A, B12, dan D.

Prematuritas Penurunan penyimpanan besi dan peningkatan kebutuhan karena pertumbuhan dapat menyebabkan defisiensi besi; jarang terjadi sebelum berat badan menjadi dua kali lipat dibanding berat lahir.

Peningkatan destruksi SDM

Penggunaan obat

Primaquine, sulfamethoxazole, dan nitrofurantoin (Furadantin) dapat menyebabkan hemolisis; lebih jelas pada pasien defisiensi G6PD namun dapat terjadi pada pasien manapun; fenitoin (Dilantin) dapat menyebabkan anemia megaloblastik.

Etnisitas Keturunan afrika pada sickle cell; keturunan mediterania, asia, atau afrika pada talasemia; keturunan yahudi sephardic, filipina, yunani, sardinia, atau kurdi pada defisiensi G6PD.

Riwayat keluarga

Talasemia, sferositosis, sickle cell; riwayat keluarga dapat termasuk anemia, kondisi batu empedu, dan ikterik .

Katup jantung mekanik

Destruksi mekanik oleh katup dapat menyebabkan hemolisis.

Jenis kelamin Defisiensi G6PD dan piruvat kinase X-linked sehingga lebih sering muncul pada laki-laki.

Splenomegali Sekuestrasi dan peningkatan destruksi SDM dapat menyebabkan hemolisis.

Keduanya Infeksi Infeksi dapat mempercepat anemia hemolitik karena sistem imeun atau dapat menyebabkan krisis hemilisis pada pasien dengan defek enzim baaan dan sickle cell pada anak dengan transient erytroblastopenia.

G6PD = glucose-6-phosphate dehydrogenase; SDM = sel

G6PD = glucose-6-phosphate dehydrogenase; SDM = sel darah merah.Referensi no 2 dan 10.

11

darah merah.

Referensi no 2 dan 7.

Peningkatan perubahan SDM bisa disebabkan karena kehilangan darah,

destruksi mekanis SDM, atau hemolisis. Hemolisis diakibatkan defek SDM,

sehingga jenis kelamin, etnik, riwayat keluarga merupakan faktor risiko potensial.

Obat-obatan yang dapat menyebabkan anemia karena hemolisis immuned-

mediated atau stres oksidatif. Destruksi mekanis dapat terjadi pada individu

dengan katup jantung buatan, atau splenomegali. Kehilangan SDM dapat

merupakan akibat perdarahan akut.2

Diagnosis

Diagnosis Klinis

Mayoritas anak dengan anemia ringan tidak menunjukkan gejala atau tanda.

Beberapa dapat menunjukkan iritabel atau pica (pada defisiensi besi), ikterik

(pada anemia hemolitik), nafas pendek, atau palpitasi. Pemeriksaan fisik dapat

menunjukkan ikterik, takipneu, takikardi, dan gagal jantung, terutama pada anak-

anak dengan anemia akut atau anemia berat.

Pallor (pucat) kurang sensitif untuk memprediksi anemia ringan, namun

dapat digunakan untuk menilai anemia berat. 11-13 Terdapat penelitian yang

menunjukkan bahwa pemeriksaan fisik berupa pallor pada konjungtiva, lidah,

telapak tangan, atau kuku memiliki sensitivitas 93% dan spesifisitas sebesar 57%

untuk mendiagnosis anemia pada pasien dengan kadar Hgb kurang dari 5 g per dL

12

(50 g per L).14 Sensitivitas menurun sampai 66 persen ketika kadar Hgb 5 sampai

8 g per dL (50-80 g per L).14 Anemia kronis berhubungan dengan glositis,

murmur, dan hambatan pertumbuhan, meskipun kondisi-kondisi tersebut jarang

terjadi di negara maju.1

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan laboratorium yang digunakan untuk diagnosis anemia

diantaranya pemeriksaan kadar ferritin, yang menggambarkan cadangan besi,

transferrin, atau kapasitas total iron-binding, yang mengindikasikan kemampuan

tubuh untuk mentrasnport besi untuk produksi SDM.

Pemeriksaan Hgb gagal mendeteksi banyak kasus defisiensi besi awal atau

ringan karena usia SDM menggambarkan kadar besi sumsum tulang sejak 120

hari sebelumnya. Karena retikulosit beredar di darah hanya selama 2 hari,

pemeriksaan kadar hemoglobin retikulosit (RHC, reticulocyte hemoglobin

content) lebih akurat untuk menilai kadar besi sumsum tulang.15 Banyak kasus

anemia pada anak bukan disebabkan oleh defisiensi besi, sehingga pemeriksaan

Hgb saja bisa menyebabkan terapi yang tidak perlu dan pengulangan

pemeriksaan.16 Pemeriksaan RHC dapat mencegah terjadinya hal tersebut.

Penelitian pada 9 bayi sampai berusia 12 bulan, kadar Hgb kurang dari 11 g/dL

(110 g/L) hanya memiliki nilai sensitivitas 26% untuk mendeteksi defisiensi besi

(dinilai dengan saturasi transferrin kurang dari 10%), namun pemeriksaan RHC

kurang dari 27,5 pg memiliki sensitivitas sebesar 83% untuk mendeteksi

defisiensi besi.17 RHC tidak tersedia di setiap laboratorium, dan perlu dilakukan

13

penelitian apakah skrining dengan menggunakan pemeriksaan ini bermakna

secara klinis dan apakah cost-effective.

Pendekatan Anak dengan Anemia:

Ilustrasi Studi Kasus

Anemia pada Bayi Baru Lahir

Bayi cukup bulan dilahirkan dengan menggunakan forsep. Tidak terdapat

komplikasi saat kehamilan dan persalinan. Pemeriksaan awal menunjukkan hasil

yang normal, namun pada saat hari kedua pasien pucat dan rewel. Jumlah

eritrosit dan bilirubin didapatkan normal, dan kadar Hgb sebesar 9 gr/dL (90

g/L). Pemeriksaan fisik ulangan menunjukkan peningkatan lingkar kepala.

Penyebab anemia pada bayi baru lahir adalah perdarahan, penurunan

produksi SDM, dan peningkatan destruksi SDM. Perdarahan saat persalinan dapat

diakibatkan robekan tali pusat, plasenta previa, dan solutio plasenta. Transfusi

ibu-bayi terjadi pada 50% kehamilan namun biasanya tidak menyebabkan

kehilangan volume darah yang signifikan.7

Jumlah normal eritrosit menunjukkan bahwa sumsum tulang pasien

berfungsi normal. Hal ini menyingkirkan kemungkinan etiologi penurunan

produksi SDM, termasuk anemia fanconi, sindrom Diamond-Blackfan, dan

infeksi kongenital.

Perdarahan intra kranial sering dihubungkan dengan trauma persalinan,

seperti pada penggunakan vakum dan forsep. Pada kasus tertentu, hematom

subgaleal sudah dapat menyebabkan syok. Pemeriksaan fisik lain dapat ditemukan

14

diantaranya perubahan kesadaran, ikterik, takikardi, atau takipnu, dan peningkatan

lingkar kepala.7

Pada pasien ini, pemeriksaan CT-Scan menunjukkan adanya perdarahan

hematom subgaleal dan pasien dialihrawat ke NICU untuk diberikan transfusi dan

dilakukan monitoring.

Pada bayi baru lahir, peningkatan kadar bilirubin dan adanya anemia

menunjukkan adanya hemolisis. Jika kadar bilirubin bayi baru lahir meningkat,

diperlukan pemeriksaan lebih lanjut seperti tes coombs, untuk menilai adanya

isoimmunization (seperti pada ABO atau inkompatibilitas Rh) dan gambaran

darah tepi untuk sferositas atau defek membran SDM lainnya. Pemeriksaan G6PD

harus dipertimbangkan pada pasien dengan faktor risiko etnis tertentu atau riwayat

keluarga.

Anemia Mikrositik pada Bayi

Bayi laki-laki usia 12 bulan keturunan bangsa mediterania datang untuk

pemeriksaan kesehatan. Pasien mengkonsumsi susu sebanyak 32 ons/ hari.

Riwayat kesehatan dan pemeriksaan seluruh sistem normal. Pada pemeriksaan

fisik pasien memiliki berat badan berlebih untuk panjang badan. Tidak terdapat

kelainan lain yang tercatat. Pemeriksaan laboratorium menunjukkan kadar Hgb

9,8 gr/dL (98 g/L). MCV rendah (70 μm3 [70 fL]) dan distribusi SDM meningkat

(18%). Jumlah SDM 50 x 106 per mm3 (5,0 x 1012 per L). Pasien diberikan

suplemen besi oral dan setelah 1 bulan berikutnya pemberian terapi, kadar Hgb

mencapai normal yaitu 13 g/dL (130 g/L).

15

Centers for Disease Control (CDC) and Prevention, the American Academy

of Pediatrics (AAP), ataupun U.S. Preventive Services Task Force tidak

merekomendasikan skrining umum untuk anemia. Namun anak yang berisiko

tinggi harus dapat diidentifikasi dan dievaluasi saat usia 9-12 bulan (Tabel 4).9,18,19

Konsumsi susu berlebihan pada pasien di atas merupakan faktor risiko anemia 20-

22, oleh sebab itu, diperlukan pemeriksaan lebih lanjut.

Tabel 4. Perbandingan Rekomendasi Skrining AnemiaOrganisasi Rekomendasi Kelompok Risiko TinggiAmerican Academy of Pediatrics

Skrining direkomendasikan pada usia 9-12 bulan dan 6 bulan kemudian pada seluruh bayi dengan angka kejadian defisiensi besi yang tinggi, atau (pada populasi dengan angka kejadian 5 persen atau kurang) pada bayi dengan risiko medis karena diet yang menyebabkan risiko defisiensi besi.

Bayi prematur

Bayi KMK

Bayi yang diberi susu formula rendah besi

Bayi diatas 6 bln yang diberi ASI tanpa suplemen besi

Centers for Disease Control and Prevention

Skrining direkomendasikan untuk anak dari keluarga dengan pendapatan rendah atau keluarga yang baru berimigrasi berusia 9-12 bulan, kemudian 6 bulan kemudian, kemudian setiap tahun usia 2-5 tahun.

Skrining dipertimbangkan untuk bayi preterm dan KMI di bawah 6 bulan jika tidak diberi susu formula yang difortifikasi besi.

Bayi dan anak kecil dengan risiko, yang harus dievaluasi saatu berusia 9-12 bulan, lalu 6 bulan kemudian.

Permulaan remaja, seluruh wanita yang tidak hamil, harus di skrining setiap 5 sampai 10 tahun.

Bayi yang diberi susu formula non-fortifikasi besi atau susu sapi sebelum berusia 12 bulan.

Bayi yang diberi ASI berusia di atas 6 bulan tanpa pemberian suplemen besi.

Anak yang minum susu sapi lebih dari 24 oz per hari.

Anak dengan perawatan kesehatan khusus (misalnya pemberian obat yang mempengaruhi absorpsi besi, infeksi kronis, gangguan inflamasi, dan kehilangan darah).

U.S. Tidak terdapat rekomendasi untuk Bayi prematur.

16

Preventive Services Task Force

melakukan atau mencegah skrining anemia pada anak usia 6-12 bulan yang asimtomatik.

Skrining direkomendasikan pada usia 9-12 bulan untuk bayi berisiko tinggi.

Bayi BBLR.

Baru menjadi Imigran.

Remaja wanita yang diet sembarangan atau yang obesitas.

Wanita dewasa.

Informasi didapatkan dari referensi no 9, 18, dan 19.

Defisiensi besi ditandai dengan mikrositosis dan peningkatan distribusi

SDM. Karena anemia bersifat ringan dan riwayat serta hasil pemeriksaan

laboratorium konsisten dengan defisiensi besi, dapat dilakukan pemberian

suplemen besi oral dan pengulangan pemeriksaan laboratorium dalam 1 bulan 23

(Gambar 1). Terapi anemia ringan 3-6 mg besi/kg/hari.24 Dosis pemberian satu

kali sehari memberikan hasil yang sama dengan pemberian 2-3 kali sehari dan

tidak meningkatkan efek samping secara signifikan. 25

Peningkatan Hgb > 1 gr/dL (10 gr/L) setelah terapi besi menegakkan

diagnosis defisiensi besi. Jika kadar Hgb tidak meningkat atau anemia awal

bersifat berat, diperlukan pemeriksaan lebih lanjut termasuk pemeriksaan darah

lengkap (CBC), gambaran darah tepi, kadar besi, pemeriksaar feses rutin, dan

pemeriksaan timbal.

Pasien dengan talasemia biasanya memiliki indeks mentzer kurang dari 13

(Tabel 5)26,27 dan dapat berasal dari keturunan afrika, asia, atau mediterania.

Pasien dengan talasemia, elektroforesis hemoglobin dapat mengalami peningkatan

kadar Hb H atau Hb F.

17

Gambar 1. Algoritma evaluasi kadar hemoglobin (Hgb) rendah pada anak. (MCV=mean corpuscular volume)

Tabel 5. Perhitungan Indeks MentzerContoh pasien

MCV (fl)

Jml SDM (x106per mm3)

Indeks Mentzer(MCV/ jml SDM) Komentar

Anak usia 5 tahun dengan pucat

64 5,3 12 Indeks Mentzer <13 menunjukkan talasemia

Anak 2 tahun yang minum susu sapi lebih dari 30 oz per hari

72 4,8 15 Indeks Mentzer >13 menunjukkan defisiensi besi

Catatan: meskipun biasa digunakan, indeks Mentzer dan penanda lain yang digunakan untuk mendirensiasi defisiensi besi dari talasemia tidak secara seragam diakui.26

MCV = mean corpuscular volume; SDM = sel darah merah.

Informasi didapatkan dari referensi 26 dan 27.

18

Anemia sideroblastik, yang jarang terjadi, memiliki distribusi SDM dengan

kadar besi normal atau meningkat. Diperlukan aspirasi sumsum tulang untuk

menegakkan diagnosis. Besi digunakan jaringan selain sumsum tulang selain otak.

Penelitian menunjukkan adanya hubungan antara defisiensi besi dengan gangguan

neurokognitif.28-33 Tidak terdapat hubungan sebab akibat secara langsung dan

penelitian tersebut tidak menunjukkan adanya peningkatan perkembangan

psikomotorik atau kognitif secara langsung setelah pemberian terapi. Namun

terdapat hasil yang berbeda-beda pada penelitian yang dilakukan jangka panjang.34

Sampai terdapat penelitian lebih lanjut, pemberian besi harus diberikan pada

pasien defisiensi besi sampai 1 bulan setelah mencapai kadar Hgb normal. Total

pemberian biasanya berlangsung selama 3 bulan. Jika diperlukan pemberian yang

lebih lama, harus dilakukan pemeriksaan lebih lanjut seperti pemeriksaan darah

lengkap, gambaran darah tepi, kadar besi, dan pemeriksaan darah dalam fesis.23

Anemia Normositik pada Anak.

Anak berusia 8 tahun keturunan filipina datang dengan keluhan rasa lelah

yang bertambah selama 5 hari terakhir. Terdapat demam ringan dan nyeri

muskuloskeletal non spesifik. Tidak terdapat gejala infeksi saluran napas atas.

Pemeriksaan fisik menunjukkan kulit pucat, konjungtiva anemis, ptekia di wajah,

takikardi, dan murmur. Tidak terdapat ikterik pada sklera, pemeriksaan darah

lengkap menunjukkan kadar Hgb 7,8 g/dL (78 g/L) dan MCV 90 μm3 (90 fL).

Hitung jumlah leukosit 14.000/mm3 (14.000 x 109/L), dan jumlah trombosit 368 x

19

103/mm3 (368 x 109/L). Jumlah retikulosit 0,21% (Nilai normal pada anak usia 8

tahun 0,5-1,0%). Gambaran darah tepi menunjukkan adanya limfoblas 21%.

Ilustrasi kasus di atas menunjukkan anemia mikrositik pada anak yang

sebelumnya sehat. Anemia normositik biasanya muncul pada defisiensi besi awal

atau penyakit kronik, pasien sudah menunjukkan proses akut (kulit pucat,

takikardi, dan murmur). Hemoglobinopati, defek enzim, defek membran SDM

dan anemia hemolitik lain menyebabkan anemia normositik. Mempertimbangkan

jenis kelamin dan etnik pasien, defisiensi G6PD merupakan diagnosis diferensial.

Namun pasien tidak memiliki riwayat keluarga dan tidak terdapat ikterik,

sehingga tidak mungkin anemia hemolitik.

Anak yang keadaan umumnya baik dan baru saja mengalami infeksi virus,

perlu dipertimbangkan transient erytroblastopenia of childhood (TEC). Kondisi

ini terjadi pada anak berusia 6 bulan sampai 3 tahun setelah infeksi virus atau

terpajan agen. Merupakan manifestasi dari reaksi imun melawan erytroid

progenitor cells. Pasien dengan TEC, didapatkan nilai retikulosit awal 0, namun

meningkat perlahan seiring dengan proses penyembuhan pasien, yang biasanya

terjadi dalam 2 bulan sejak onset.35 Usia anak 8 tahun, kondisi sakit, dan tidak

adanya gejala infeksi virus menyebabkan diagnosis TEC tidak memungkinkan.

Tahap awal dari evaluasi anemia normositik adalah penentuan hitung

jumlah retikulosit (Gambar 2) untuk membedakan apakah diakibatkan

peningkatan destruksi SDM, seperti anemia hemolitik dari kelainan sumsum

tulang. Jumlah retikulosit rendah menunjukkan hipofungsi sumsum tulang.

Leukemia dan anemia aplastik dapat menyebabkan penurunan produksi SDM.

20

Karena leukemia dianggap sebagai diagnosis diferensial pada pasien ini, perlu

dilakukan pemeriksaan gambaran darah tepi yang dapat menegakkan diagnosis

leukemia.

Gambar 2. Algoritma evaluasi anemia normositik pada anak.

Jika diagnosis masih belum jelas, pemeriksaan lebih lanjut dapat berupa

pengukuran kadar besi darah dan penilaian fungsi hati, ginjal, dan tiroid untuk

mencari penyakit kronis. Saturasi besi normal atau meningkat dengan kadar besi

serum yang rendah menunjukkan infeksi atau penyakit kronis.

Pertimbangan lainnya.

Anemia makrositik jarang terjadi pada anak. Pemeriksaan awal berupa

pemeriksaan gambaran darah tepi (Gambar 3).36 Adanya netrofil hipersegmen

menunjukkan adanya anemia megaloblastik, yang disebabkan defisiensi asam

21

folat atau vitamin B12 atau akibat kelainan sintesis DNA lain. Nonmegaloblastik

lain yang menyebabkan makrositosis diantaranya adalah alkoholisme, hemolitik,

perdarahan, penyakit hepar, kelainan sumsum tulang (seperti anemia aplastik,

myelodisplasia, anemia sideroblastik) dan hipotirodisme. Pemeriksaan lanjutan

yang dilakukan tergantung penemuan apa yang didapatkan pada pemeriksaan

gambaran darah tepi.36

Gambar 3. Algoritma evaluasi anemia makrositik pada anak. Diadaptasi dari Davenport J. Macrocytic anemia. Am Fam Physician.

1996;53(1):158.

Anak yang lebih besar dan dewasa muda juga memiliki risiko anemia.

Gambungan antara pertumbuhan yang pesatr dan onset menstruasi pada wanita

dewasa muda merupakan faktor risiko tinggi anemia defisiensi besi.

22

Penatalaksanaan dan Pencegahan.

Defisiensi besi diterapi secara oral; terapi lainnya diarahkan pada

penanganan penyakit penyebab anemia. Pasien dengan gejala dan dengan anemia

berat harus mendapatkan trasnfusi darah selama pemeriksaan penyebab anemia

dilakukan. Transfusi diberikan sebanyak 10 mL/kg, dengan kecepatan kurang dari

5 mL/kg/jam. Pasien harus diawasi tanda-tanda gagal jantung selama transfusi

dilakukan.

The U.S. Food and Drug Administration merekomendasikan konsumsi besi

cukup untuk mencegah anemia defisiensi besi (Tabel 69). Setengah dari populasi

balita di Amerika tidak mendapatkan besi sesuai dengan kebutuhan yang

direkomendasikan.37 Namun, belum jelas apakah suplementasi besi menurunkan

insidensi anemia atau tidak. Penelitian di negara-negara di luar Amerika

menunjukkan hasil yang menjanjikan namun penelitian acak di Amerika

menunjukkan bahwa bayi usia 6 bulan risiko tinggi yang mendapatkan suplemen

besi 10 mg per hari tidak memiliki insidensi anemia yang lebih rendah atau

indikasi indeks abnormal defisiensi besi.38

Tabel 6. Kebutuhan Besi Harian Untuk Bayi Dan Anak Kecil.Usia Kebutuhan besi

harianSumber

Sampai 4-6 bulan (bayi aterm) 0,27 mg ASI atau susu formula yang difortifikasi besi.

4-6 bulan sampai 1 tahun (bayi aterm)

11 mg ASI atau susu formula ditambah makanan tinggi besi*

1 bulan sampai 1 tahun (bayi prematur atau BBLR)

2-4 mg per kg BB

Susu formula bayi prematur yang difortifikasi atau diberi suplementasi besi (2 mg per kg per hari) ditambah

23

dengan ASI dan makanan tinggi besi

1 sampai 3 tahun 7 mg Makanan tinggi besi.

*- jika bayi aterm diberi ASI tidak dapat mengkonsumsi besi cukup sampai usia 6 bulan, suplementasi besi dibutuhkan (1 mg per kg BB per hari).

Informasi didapatkan dari referensi no 9.

Kehidupan 4 sampai 6 bulan pertama, bayi cukup bulan menggunakan

cadangan besi hepar dan besi tambahan dari diet susu formula atau asi;

suplementasi besi tidak diperlukan pada bayi-bayi tersebut. namun bayi preterm,

tidak memiliki cadangan besi hepar yang cukup dan memerlukan jumlah besi

yang lebih banyak untuk mengejar pertumbuhan, bayo-bayi tersebut harus

mendapatkan suplemen besi. Dimulai dari usia 4 bulan sampai 6 bulan, bayi

memerlukan suplemen tambahan besi.39 Setengah gelas sereal kaya besi

mengandung 90% kebuthuhan harian besi yang direkomendasikan bayi usia 6

sampai 12 bulan. Daging bebas lemak, kacang-kacangan, padi yang sudah

difortifikasi besi, tofu, dan bayam adalah beberapa pilihan diet tinggi besi untuk

bayi yang sudah mengkonsumsi makanan padat.

24

SORT: Rekomendasi untuk praktek klinik.

Rekomendasi klinisEvidence rating

Referensi

Skrining anemia bagi bayi dan anak risiko tinggi direkomendasikan, skrining universal tidak direkomendasikan.

B 9, 18, 19

Jika anemia konsisten dengan defisiensi besi pada anak usia 6 sampai 36 bulan dengan nilai MCV rendah dan peningkatan distribusi SDM, dapat diberikan terapi besi oral selama satu bulan sebelum dilakukan pemeriksaan penunjang tambahan lainnya.

C 9, 18, 23

Anemia defisiensi besi harus diterapi dengan terapi besi oral.

C 9, 18

Defisiensi besi (dengan atau tanpa anemia) berhubungan dengan tingkah laku anak dan efek terhadap kognitif anak yang mungkin tidak reversibel.

C 28-33

Untuk mencegah anemia defisiensi besi, diet besi oral harus dipastikan diberikan pada bayi usia lebih dari 6 bulan, dan susu sapi harus dibatasi 16 sampai 24 oz per hari pada anak lebih dari 12 bulan.

C 9, 22

A=konsisten, good-quality patient-oriented; B=inkonsisten atau limited-quality patient-oriented; C=konsensus, disease-oriented, usual practice, opini ahli, atau seri kasus. Untuk informasi mengenai SORT evidence rating system, go to http://www.aafp.org/afpsort.xml.

25

DAFTAR PUSTAKA

1. Irwin JJ, Kirchner JT. Anemia in children. Am Fam Physician. 2001;

64(8):1379-1386.

2. Oski FA, Brugnara C, Nathan DG. A diagnostic approach to the anemic

patient. In: Nathan and Oski’s Hematology of Infancy and Childhood. 6th ed.

Philadelphia, Pa.: Saunders; 2003:409-418.

3. Robertson J, Shilkofski N, eds. The Harriet Lane Handbook. 17th ed.

Philadelphia, Pa.: Mosby; 2005:337.

4. Cusick Se, Mei Z, Freedman DS, et al. Unexplained decline in the preva-lence

of anemia among US children and women between 1988-1994 and 1999-

2002. Am J Clin Nutr. 2008;88(6):1611-1617.

5. Oken e, Rifas-Shiman SL, Kleinman KP, Scanlon KS, Rich-edwards JW.

Trends in childhood anemia in a Massachusetts health maintenance

organization, 1987-2001. MedGenMed. 2006;8(3):58.

6. Borland eW, Dalenius K, Grummer-Strawn L, Mackintosh H, Polhamus B,

Smith BL. Pediatric Nutrition Surveillance: 2007 Report. Atlanta, Ga.:

Centers for Disease Control and Prevention; 2009.

7. Bizzarro MJ, Colson e, ehrenkranz RA. Differential diagnosis and

management of anemia in the newborn. Pediatr Clin North Am.

2004;51(4):1087-1107.

26

8. Olhs RK, Christensen RD. Diseases of the blood. In: Behrman Re, Klieg-man

R, Jenson HB, eds. Nelson Textbook of Pediatrics. 17th ed. Philadel-phia, Pa.:

Saunders; 2004:1604-1634.

9. Pediatric Nutrition Handbook. 6th ed. elk Grove Village, Ill.: American

Academy of Pediatrics; 2009:403-422.

10. Wright RO, Tsaih SW, Schwartz J, Wright RJ, Hu H. Association between

iron deficiency and blood lead level in a longitudinal analysis of children

followed in an urban primary care clinic. J Pediatr. 2003;142(1):9-14.

11. Stoltzfus RJ, edward-Raj A, Dreyfuss ML, et al. Clinical pallor is useful to

detect severe anemia in populations where anemia is prevalent and severe. J

Nutr. 1999;129(9):1675-1681.

12. Montresor A, Albonico M, Khalfan N, et al. Field trial of a haemoglobin

colour scale: an effective tool to detect anaemia in preschool children. Trop

Med Int Health. 2000;5(2):129-133.

13. Strobach RS, Anderson SK, Doll DC, Ringenberg QS. The value of the

physical examination in the diagnosis of anemia. Correlation of the physical

findings and the hemoglobin concentration. Arch Intern Med.

1988;148(4):831-832.

14. Luby SP, Kazembe PN, Redd SC, et al. Using clinical signs to diagnose anae-

mia in African children. Bull World Health Organ. 1995;73(4):477-482.

15. Mast Ae, Blinder MA, Lu Q, Flax S, Dietzen DJ. Clinical utility of the

reticulocyte hemoglobin content in the diagnosis of iron deficiency. Blood.

2002;99(4):1489-1491.

27

16. White KC. Anemia is a poor predictor of iron deficiency among tod-dlers in

the United States: for heme the bell tolls. Pediatrics. 2005; 115(2):315-320.

17. Ullrich C, Wu A, Armsby C, et al. Screening healthy infants for iron

deficiency using reticulocyte hemoglobin content. JAMA. 2005;294(8):924-

930.

18. Centers for Disease Control and Prevention. Recommendations to pre-vent

and control iron deficiency in the United States. MMWR Recomm Rep.

1998;47(RR-3):1-29.

19. U.S. Preventive Services Task Force. Screening for iron deficiency ane-mia,

including iron supplementation for children and pregnant women:

recommendation statement. Rockville, Md.: Agency for Healthcare Research

and Quality; 2006. AHRQ publication no. 06-0589.

http://www.ahrq.gov/clinic/uspstf/uspsiron.htm. Accessed February 18, 2010.

20. Brotanek JM, Gosz J, Weitzman M, Flores G. Iron deficiency in early

childhood in the United States: risk factors and racial/ethnic disparities.

Pediatrics. 2007;120(3):568-575.

21. Nead KG, Halterman JS, Kaczorowski JM, Auinger P, Weitzman M.

Overweight children and adolescents: a risk group for iron deficiency.

Pediatrics. 2004;114(1):104-108.

22. American Academy of Pediatrics Committee on Nutrition. The use of whole

cow’s milk in infancy. Pediatrics. 1992;89(6 pt 1):1105-1109.

23. Segel GB, Hirsh MG, Feig SA. Managing anemia in pediatric office prac-tice:

part 1. Pediatr Rev. 2002;23(3):75-84.

28

24. Lexi-Comp, American Pharmaceutical Association. Pediatric Dosage

Handbook. 12th ed. Hudson, Ohio: Lexi-Comp; 2005:623-626.

25. Zlotkin S, Arthur P, Antwi KY, Yeung G. Randomized, controlled trial of

single versus 3-times-daily ferrous sulfate drops for treatment of ane-mia.

Pediatrics. 2001;108(3):613-616.

26. Mentzer WC Jr. Differentiation of iron deficiency from thalassemia trait.

Lancet. 1973;1(7808):882.

27. Demir A, Yarali N, Fisgin T, Duru F, Kara A. Most reliable indices in differ-

entiation between thalassemia trait and iron deficiency anemia. Pediatr Int.

2002;44(6):612-616.

28. Walter T, De Andraca I, Chadud P, Perales CG. Iron deficiency ane-mia:

adverse effects on infant psychomotor development. Pediatrics. 1989;84(1):7-

17.

29. Lozoff B, Jimenez e, Hagen J, Mollen e, Wolf AW. Poorer behavioral and

developmental outcome more than 10 years after treatment for iron deficiency

in infancy. Pediatrics. 2000;105(4):e51.

30. Halterman JS, Kaczorowski JM, Aligne CA, Auinger P, Szilagyi PG. Iron

deficiency and cognitive achievement among school-aged children and

adolescents in the United States. Pediatrics. 2001;107(6):1381-1386.

31. Grantham-McGregor S, Ani C. A review of studies on the effect of iron

deficiency on cognitive development in children. J Nutr. 2001;131 (2S-

2):649S-666S.

29

32. McCann JC, Ames BN. An overview of evidence for a causal relation between

iron deficiency during development and deficits in cognitive or behavioral

function. Am J Clin Nutr. 2007;85(4):931-945.

33. Beard JL. Why iron deficiency is important in infant development. J Nutr.

2008;138(12):2534-2536.

34. Logan S, Martins S, Gilbert R. Iron therapy for improving psychomotor

development and cognitive function in children under the age of three with

iron deficiency anaemia. Cochrane Database Syst Rev.2001;(2):CD001444.

35. Walters MC, Abelson HT. Interpretation of the complete blood count. Pediatr

Clin North Am. 1996;43(3):599-622.

36. Davenport J. Macrocytic anemia. Am Fam Physician. 1996;53(1):155-162.

37. U.S. Department of Agriculture. Supplementary data tables: USDA’s 1994-

1996 continuing survey of food intakes by individuals.

http://www.ars.usda.gov / SP2UserFiles / Place /12355000 / pdf / Supp.pdf.

Accessed September 3, 2008.

38. Geltman PL, Meyers AF, Mehta SD, et al. Daily multivitamins with iron to

prevent anemia in high-risk infants: a randomized clinical trial. Pedi-atrics.

2004;114(1):86-93.

39. Chaparro CM. Setting the stage for child health and development: prevention

of iron deficiency in early infancy. J Nutr. 2008;138(12):2529-2533.

30