Lemas dan Cepat Lelah Pasca Gastrektomi

Jessicca Susanto

102011032

Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

Jalan Arjuna Utara No. 6 Jakarta Barat 11510

e-mail : jscrown88@hotmail.com

Skenario 6

Seorang wanita berusia 40 tahun berobat dengan keluhan lemas sejak 1 bulan SMRS. Sejak 1

bulan yang lalu pasien mengatakan sering lemas dan sulit berkonsentrasi. Selain itu pasien cepat

lelah terutama jika naik tangga dan berjalan jauh. 2 minggu yang lalu gejala pasien menetap dan

menurut pengawasan keluarga pasien terlihat pucat. 2 bulan yang lalu pasien habis dioperasi

lambung.

ANEMIA

Anemia secara fungsional didefinisikan sebagai penurunan jumlah massa eritrosit

sehingga tidak dapat memenuhi fungsinya untuk membawa oksigen dalam jumlah yang cukup ke

jaringan perifer (penurunan oxygen carrying capacity). Secara praktis anemia ditunjukkan oleh

penurunan kadar hemoglobin, hematokrit, atau hitung eritrosit. Tetapi yang paling lazim dipakai

adalah kadar hemoglobin, kemudian hematokrit. 1

Anemia bukanlah suatu kesatuan penyakit tersendiri, tetapi merupakan gejala berbagai

penyakit yang mendasarinya. Oleh karena itu dalam diagnosis anemia tidaklah cukup hanya

sampai kepada label anemia tetapi harus dapat ditetapkan penyakit dasar yang menyebabkan

anemia tersebut. Penentuan penyakit dasar juga penting dalam pengelolaan kasus anemia, karena

tanpa mengetahui penyebab yang mendasari anemia tidak dapat diberikan terapi yang tuntas

pada kasus anemia tersebut.

1

Kriteria Anemia

Parameter yang paling umum dipakai untuk menunjukkan penurunan massa eritrosit

adalah kadar hemoglobin, disusul oleh hematokrit dan hitung eritrosit. Pada umumnya ketiga

parameter itu saling bersesuaian. Harga normal hemoglobi sangat bervariasi secara fisiologik

tergantung umur, jenis kelamin, adanya kehamilan dan ketinggian tempat tinggal. WHO

menentukan cut-off point anemia untuk keperluan penelitian lapangan seperti terlihat pada tabel

berikut ini.

Kelompok Kriteria Anemia (Hb)

Laki-laki dewasa <13 gr/dL

Wanita dewasa tidak hamil <12 gr/dL

Wanita hamil <11 gr/dL

Beberapa peneliti di Indonesia mengambil jalan tengah dengan memakai kriteria

hemoglobin kurang dari 10 gr/dL sebagai awal dari work-up anemia, atau di India dipakai angka

10-11 gr/dL.

Etiologi dan Klasifikasi Anemia

Pada dasarnya anemia disebabkan oleh karena : 1) gangguan pembentukan eritrosit oleh

sumsum tulang, 2) kehilangan darah keluar tubuh (perdarahan); 3) proses pemecahan eritrosit

dalam tubuh sebelum waktunya (hemolisis).

Klasifikasi lain untuk anemia dapat dibuat berdasarkan gambaran morfologik dengan

melihat indeks eritrosit atau hapusan darah tepi. Dalam klasifikasi ini anemia dibagi menjadi tiga

golongan : 1). Anemia hipokromik mikrositer, bila MCV<80 fl dan MCH <27 pg; 2). Anemia

normokromik normositer, bila MCV 80-95 fl dan MCH 27-34 pg; 3). Anemia makrositer, bila

MCV >95 fl.

2

Klasifikasi Anemia Menurut Etiopatogenesis

A. Anemia karena gangguan pembentukan eritosit dalam sumsum tulang

1. Kekurangan bahan esensial pembentuk eritrosit

a. Anemia defisiensi besi

b. Anemia defisiensi asam folat

c. Anemia defisiensi vitamin B12

2. Gangguan penggunaan besi

a. Anemia akibat penyakit kronik

b. Anemia sideroblastik

3. Kerusakan sumsum tulang

a. Anemia aplastik

b. Anemia mieloplastik

c. Anemia pada keganasan hematologi

d. Anemia diseritropoetik

e. Anemia pada sindrom mielodisplastik

4. Anemia akibat kekurangan hormon eritropoetin pada gagal ginjal kronik

B. Anemia akibat hemoragi

1. Anemia pasca perdarahan akut

2. Anemia akibat perdarahan kronik

C. Anemia hemolitik

1. Anemia hemolitik intrakorporeal

a. Gangguan membran eritrosit (membranopati)

b. Gangguan ensim eritrosit (enzimopati) : anemia akibat defisiensi G6PD

c. Gangguan hemoglobin (hemoglobinopati)

- thalassemia

- hemoglobinopati struktural : HbS, HbE, dll

2. Anemia hemolitik ekstrakorporeal

a. anemia hemolitik autoimun

b. anemia hemolitik mikroangiopatik

c. lain-lain

D. Anemia dengan penyebab tidak diketahui atau dengan patogenesis yang kompleks

3

Klasifikasi Anemia Berdasarkan Morfologi dan Etiologi

I. Anemia hipokromik mikrositer

a. Anemia defisiensi besi

b. Thalassemia mayor

c. Anemia akibat penyakit kronik

d. Anemua sideroblastik

II. Anemia normokromik normositer

a. Anemia pasca perdarahan akut

b. Anemia aplastik

c. Anemia hemolitik akut

d. Anemia akibat penyakit kronik

e. Anemia pada gagal ginjal kronik

f. Anemia pada sindrom mielodisplastik

g. Anemia pada keganasan hematologik

III. Anemia mikrositer

a. Bentuk megaloblastik

1. Anemia defisiensi asam folat

2. Anemia defisiensi B12, termasuk anemia pernisiosa

b. Bentuk non megaloblastik

1. Anemia pada penyakit hati kronik

2. Anemia pada hipotiroidisme

3. Anemia pada sindrom mielodisplastik

Gejala Anemia

Gejala umum anemia adalah gejala yang timbul pada setiap kasus anemia, apapun

penyebabnya. Gejala umum anemia ini timbul karena : 1). Anoksia organ; 2). Mekanisme

kompensasi tubuh terhadap berkurangnya daya angkut oksigen.

Gejala umum anemia menjadi jelas apabila kadar hemoglobin telah turun di bawah 7

gr/dL. Berat ringannya gejala umum anemia tergantung pada : a). Derajat penurunan hemoglobin

b). Kecepatan penurunan hemoglobin; c). Usia; d). Adanya kelainan jantung dan paru

sebelumnya.

4

1. Gejala umum anemia

Gejala umum anemia, disebut juga sebagai sindrom anemia, timbul karena iskemia organ

target serta akibat mekanisme kompensasi tubuh terhadap penurunan kadar hemoglobin.

Gejala ini muncul pada setiap kasus anemia setelah penurunan hemoglobin sampai kadar

tertentu (Hb < 7 gr/dL). Sindrom anemia terdiri dari rasa lemah, lesu, cepat lelah, telinga

mendenging, mata berkunang-kunang, kaki terasa dingin, sesak nafas, dan dispepsia.

Pada pemeriksaan, pasien tampak pucat, yang mudah dilihat pada konjunctiva, mukosa

mulut, telapak tangan dan jaringan di bawah kuku. Sindrom anemia bersifat tidak spesifik

karena dapat ditimbulkan oleh penyakit di luar anemia dan tidak sensitif karena timbul

setelah penurunan hemoglobin yang berat (Hb < 7gr/dL).

2. Gejala khas Masing-Masing Anemia

Gejala ini spesifik untuk masing-masing jenis anemia. Sebagai contoh :

Anemia defisiensi besi : disfagia, atrofi papil lidah, stomatitis angularis, dan kuku

sendok

Anemia megaloblastik : glositis, gangguan neurologik pada defisiensi B12

Anemia aplastik : perdarahan dan tanda-tanda infeksi

3. Gejala Penyakit Dasar

Gejala yang timbul akibat penyakit dasar yang menyebabkan anemia sangat bervariasi

tergantung dari penyebab anemia tersebut.

Meskipun tidak spesifik, anamnesis dan pemeriksaan fisik sangat penting pada kasus anemia

untuk mengarahkan diagnosis anemia. Tetapi pada umumnya diagnosis anemia memerlukam

pemeriksaan laboratorium.

Pemeriksaan Penunjang untuk Anemia

Pemeriksaan Laboratorium

Terdiri dari pemeriksaan penyaring, pemeriksaan darah seri anemia, pemeriksaan sumsum

tulang, pemeriksaan khusus.

5

Pemeriksaan Penyaring

Pemeriksaan penyaring untuk kasus anemia terdiri dari pengukuran kadar hemoglobin, indeks

eritrosit dan apusan darah tepi.

Pemeriksaan Darah Seri Anemia

Pemeriksaan darah seri anemia meliputi hitung leukosit, trombosit, hitung retikulosit, dan laju

endap darah.

Pemeriksaan Sumsum Tulang

Pemeriksaan sumsum tulang memberikan informasi yang sangat berharga mengenai keadaan

sistem hematopoesis. Pemeriksaan ini dibutuhkan untuk diagnosis definitif pada beberapa jenis

anemia. Pemeriksaan sumsum tulang mutlak diperlukan untuk diagnossi anemia aplastik, anemia

megaloblastik, serta pada kelaianan hematologik yang dapat mensupresi sistem eritroid.

Pemeriksaan Khusus

Pemeriksaan ini hanya dikerjakan atas indikasi khusus, misalnya pada :

Anemia defisiensi besi : serum iron, TIBC, saturasi transferin, protoporfirin eritrosit,

feritin serum, reseptor transferin dan pengecatan besi pada sumsum tulang

Anemia megaloblastik : folat serum, vitamin B12, tes supresi deoksiuridin dan tes

Schilling

Anemia hemolitik : bilirubin serum, tes Coomb, elektroforesis Hb, dan lain-lain

Anemia aplastik : biopsi sumsum tulang

Juga diperlukan pemeriksaan hematologik tertentu seperti misalnya pemeriksaan faal

hati, faal ginjal, atau faal tiroid.

6

ANEMIA MEGALOBLASTIK

Anemia megaloblastik adalah gangguan yang disebabkan oleh sintesis DNA yang

terganggu. Sel-sel yang pertama dipengaruhi adalah yang secara relatif mempunyai sifat

perubahan yang cepat, terutama sel-sel awal hematopoetik dan epitel gastrointestinal.

Pembelahan sel terjadi lambat, tetapi perkembangan sitoplasmik normal, sehingga sel-sel

megaloblastik cenderung menjadi besar dengan peningkatan rasio dari RNA terhadap DNA. Sel-

sel awal/pendahulu eritroid megaloblastik cenderung dihancurkan dalam sumsum tulang. Dengan

demikian selularitas sumsum tulang sering meningkat tetapi produksi sel darah merah berkurang,

dan keadaan abnormal ini disebut dengan istilah eritropoesis yang tidak efektif.2

Klasifikasi Anemia Megaloblastik

Defisiensi Kobalamin

Asupan tidak cukup : vegetarian (jarang)

Malabsorpsi

o Defek penyampaian dari kobalamin dari makanan : achlorhidria gaster,

gastrektomi, obat-obat yang menghalangin sekresi asam

o Produksi faktor intrinsik yang tak mencukupi : anemia pernisiosa, gastrektomi

total, abnormalitas fungsional atau tak adanya faktor instrinsik yang bersifat

kongenital.

Pasca gastrektomi

Setelah gastrektomi atau kerusakan mukosa lambung yang luas karena bahan obat

yang merusak, maka akan terjadi anemia megaloblastik, karena sumber faktor intrinsic

telah dibuang. Pada para pasien yang demikian absorpsi kobalamin yang diberikan oral

akan terganggu. Anema megaloblastik dapat pula timbul karena gastrektomi parsial, yang

sebabnya belum jelas.

o Gangguan dari ileum terminalis : sprue tropikal, sprue non tropikal, enteritis

regional, reseksi intestinum, neoplasma dan gangguan granulomatosa (jarang),

sindrom Imerslund (malabsorpsi kobalamin selektif)

o Kompetisi pada kobalamin : fish tapeworm, bakteri blind loop syndrome

7

o Obat-obatan : p-aminosalicylic acid, kolkisin, neomisin

Lain-lain : NO (Nitrous Oxide) anesthesia, defisiensi transkobalamin II (jarang), defek

encim kongenital (jarang).

Defisiensi Asam Folat

Asupan yang tidak adekuat : diet yang tidak seimbang (sering pada peminum alkohol,

usia belasan tahun, beberapa bayi)

Keperluan yang meningkat : kehamilan, bayi, keganasan, peningkatan hematopoesis

(anemia hemolitik kronik), kelainan kulit eksfoliatif kronik, hemolisis.

Malabsorpsi : sprue tropikal, sprue nontropikal, obat-obat : phenytoin, barbiturat,

ethanol

Metabolisme yang terganggu : penghambat dihydrofolat reductase (metotreksat,

pirimetamin, triamteren, pentamidin, trimetoprim), alkohol.

Sebab-sebab lain

Obat-obat yang mengganggu metabolisme DNA : antagonis purin (6 merkaptopurin,

azatiopurin, dll). antagonis pirimidin (5-fluorourasil, sitosin arabinose, dll). lain-lain :

prokarbazin, hidroksiurea, acyclovir, zidovudin.

Gangguan metabolik (jarang) : asiduria urotik herediter, sindrom Lesch-Nyhan,lain-

lain

Anemia megaloblastik dengan Penyebab tak diketahui : anemia megaloblastik

refrakter, sindrom Diguglielmo, anemia diseritropoetik kongenital.

Asam Folat dan Vitamin B12

Asam folat dan vitamin B12 adalah zat yang berhubungan dengan unsur makanan yang

sangat penting bagi tubuh. Peran utama asam folat dan vitamin B12 ialah dalam metabolisme

intraseluler. Seperti yang diterangkan di depan, adanya defisiensi kedua zat tersebut akan

menghasilkan tidak sempurnanya sintesis DNA pada tiap sel, di mana pembelahan

kromosom sedang terjadi. Jaringan-jaringan yang memiliki pergantian sel yang sangat cepat

adkan mengalami perubahan yang sangat dramatis, antara lain adalah sistem hematopoiesis

yang sangat sensitif pada defisiensi dan menyebakan anemia megaloblastik.

8

Asam folat adalah nama yang biasa diberikan pad asam pteroylmonoglutamine. Zat ini

disintesis pada banyak macam tanaman dan bakteri. Buah-buahan dan sayur merupakan

sumber diet utama dari vitamin. Beberapa bentuk dari asam folat dalam diet sangat labil dan

dapat menjadi rusak pada saat dimasak. Keperluan minimal tiap hari secara normal kurang

lebih 50 µg, tetapi pada keadaan tertentu akan meningkat sejalan dengan peningkatan

metabolisme seperti pada kehamilan.

Defisiensi folat merupakan komplikasi yang sering terjadi pada penyakit usus halus

karena penyakit tersebut dapat mengganggu absorbsi folat dari makanan dan resirkulasi folat

lewat siklus enterohepatik. Pada alkoholisme akut dan kronik, asupan harian folat dalam

makanan akan terhambat, dan siklus enterohepatik akan terganggu oleh efek toksik dari

alkohol pada sel-sel parenkim hati, hal ini yang menjadi penyebab dari defisiensi folat yang

menimbulkan eritropoiesis megaloblastik.

Penyakit seperti anemia hemolitik dapat pula jadi rumit oleh komplikasi defisiensi folat

yang dapat terjadi. Obat-obat yang menghambat dihidrofolat reduktase (antara lain

metotreksat, trimetoprim) atau yang dapat mengganggu absorbsi dan peyimpanan folat dalam

jaringan tubuh (antikonvulsan tertentu, kontraseptif oral) mampu mengakibatkan penurunan

kadar folat dalam plasma, dan bersamaan waktunya dapat menjadi penyebab anemia

megaloblastik. Hal ini karena adanya gangguan maturasi yang disebabkan oleh defek inti sel.

Jadi gangguan maturasi yang timbul dalam pertumbuhan sel darah merah karena defisiensi

asam folat atau vitamin B12 disebabkan karena timbulnya defek dari inti sel darah merah

yang muda dalam sumsum tulang.

Folat dalam plasma pertama ditemukan dalam bentuk dari N5-metiltetrahidrofolat, suatu

monoglutamat, yang ditransport ke dalam sel-sel oleh zat pengangkut yaitu yang khusus

dalam bentuk tetrahidrokobalamin yang diperlukan, dan folat kemudian diubah menjadi

bentuk poliglutamat. Konjugasi pada plyglutamate mungkin berguna untuk penyimpanan

folat di dalam sel.

Asam Folat

Folat yang didapatkan dari makanan, akan dikonversikan menjadi methyl THF (yang

mana, seperti asam folat, hanya memiliki satu glutamat moieties) selama proses absorpsi di

usus halus. Saat methyl THF masuk ke dalam sel, maka akan dikonversikan lagi menjadi

9

folate polyglutamate. Folat berikatan dengan protein ditemukan pada permukaan sel

termasuk enterosit dan memfasilitasi pengambilan folat ke dalam sel. Tidak terdapat plasma

protein spesifik yang dapat meningkatkan pengambilan folat ke dalam sel.

Folat dibutuhkan dalam berbagai macam reaksi biokimia di dalam tubuh termasuk

transfer unit karbon tunggal, pada interkonversi asam amino (misalnya pada konversi

homosistein menjadi metionin) dan serin menjadi glisin atau pada sintesis prekursor purin di

DNA.

DNA dibentuk dari polimerase dari empat deoksiribonukleasida trifosfat. Defisiensi folat

menyebabkan anemia megaloblastik dengan menghambat sintesis thymidilate, salah satu

langkah dalam sintesa DNA dimana terjadi pembentukan thymidine monofosfat (dTMP),

reaksi ini membutuhkan 5,10 methylene THF polyglutamate sebagai koenzimnya.

Semua sel tubuh, termasuk sumsum tulang, menerima folat dari plasma dalam bentuk

methyl THF. B12 dibutuhkan dalam konversi methyl THF ini menjadi THF, suatu reaksi

dimana homosistein dimetilasi menjadi metionin. THF merupakan substrat dari sintesa folate

polyglutamate di dalam sel.

Vitamin B12

Vitamin ini disintesa secara alami oleh mikroorganisme; binatang memperoleh vitamin ini

dengan memakan binatang lain, atau dengan memakan bahan makanan yang telah

terkontaminasi bakteri. Vitamin ini ditemukan pada bahan makanan yang berasal dari hewan

seperi hati, daging, ikan dan produk susu, namun tidak terdapat pada buah-buahan, sereal,

dan sayur-mayur.

10

Aspek Nutrisi Vitamin B12 dan Asam Folat

Vitamin B12 Asam Folat

Kebutuhan diet normal per

hari

7-30 µg 200-250µg

Sumber makanan utama Produk hewan Paling banyak berasal dari

hati, sayuran hijau dan

gandum

Kebutuhan minimum

orang dewasa

1-2 µg 100-150µg

Simpanan dalam tubuh 2-3 mg 10-12 mg

Absorpsi

Lokasi Ileum Duodenum dan jejunum

Mekanisme Faktor intrinsik Konversi menjadi metilTHF

Limit 2-3µg/hari 50-80% dari kebutuhan diet

Sirkulasi enterohepatik 5-10 µg/hari 90µg/hari

Transpor dalam plasma Terikat pada haptocorrin Berikatan lemah dengan

albumin

Bentuk fisiologis mayor

intraselular

Methyl dan

deoxyadenosylcobalamine

Derivat polyglutamate

Bentuk terapeutik hydroxocobalamin Asam folat

Absorpsi. Intake B12 dalam makanan biasanya melebihi jumlah yang dibutuhkan oleh

tubuh. B12 kemudian akan berikatan dengan Intrinsic Factor (IF) yang disintesa oleh sel-sel

parietal gaster. Komleks IF-B12 kemudian dapat berikatan dengan permukaan reseptor

spesifik untuk IF, cubilin, yang kemudian akan berikatan dengan protein kedua, amnionless,

yang akan menyebabkan terjadinya endositosis dari kompleks cubilin IF-B12 di distal ileum

dimana B12 diserap dan IF kemudian dihancurkan.

Fungsi biokimia. Vitamin B12 merupakan koenzim yang digunakan pada dua reaksi biokimia

dalam tubuh. Pertama, dalam bentuk methyl B12 bertindak sebagai kofaktor dalam sintesa

metionin, enzim ini bertanggung jawab dalam proses metilasi dari homosistein menjadi

11

metionin menggunakan methyl THF dengan cara bertindak sebagai donor metil. Kedua,

dalam bentuk deoxyadenosyl B12, membantu proses konversi methylmalonyl koenzim A

menjadi succynil CoA.

Presentasi Klinis dari Anemia Megaloblastik

Onset biasanya tidak jelas dengan gejala dan tanda anemia yang berkembang secara bertahap

dan progresif. Pasien dapat tampak sedikit jaundice akibat pemecahan hemoglobin yang

berlebihan yang berasal dari eritropoesis inefektif di sumsum tulang. Dapat juga ditemukan

glossitis, stomatitis angularis, dan gejala ringan malabsorbsi dan turunnya berat badan akibat

abnormalitas epitel. Seringnya, pasien yang tidak memiliki gejala terdiagnosa saat melakukan

pemeriksaan morfologi darah tepi dimana ditemukan sel darah merah yang makrositosis.

Temuan Laboratoris

Bentuk anemia yang ditemukan adalah makrositik (MCV > 85 fL dan bahkan dapat

mencapai 120-140 fL pada kasus-kasus yang berat) dan biasanya sel-selnya berbentuk oval.

Jumlah retikulosit lebih rendah dan jumlah sel darah putih relatif lebih rendah, khususnya

pada pasien dengan anemia berat. Proporsi netrofil menunjukkan sel yang hipersegmen

(dengan lobus lebih dari 6). Sumsum tulang biasanya hiperseluler dan eritroblas berukuran

lebih besar dari normal. Karakteristik lainnya yang khas adalah ditemukannya metemielosit

berukuran raksasa dan abnormal.

Juga dilakukan pemeriksaan LDH dan Bilirubin Indirek, diharapkan hasilnya meningkat

akibat destruksi intramedular dari prekursor sel darah merah megaloblastik. Meningkatnya

LDH dan Bilirubin Indirek yang disertai dengan hitung retikulosit yang rendah menandakan

adanya eritropoesis inefektif.

Tes untuk mendiagnosis defisiensi kobalamin. Pemeriksaan yang paling penting adalah

mengukur level kobalamin dalam serum. Schilling test dapat dilakukan pada pasien yang

telah menjalani pengobatan dengan vitamin B12 dan asam folat. Selain itu, juga perlu

dilakukan pemeriksaan untuk kadar asam folat dalam serum.3

Result in

12

Test Normal Values Vitamin B12 def Folate def

Serum vitamin

B12

160-925 µg/L 120-680 pmol/L Low Normal or

borderline

Serum folate 3.0-15.0 µg/L 4-30 nmol/L Normal or raised Low

Red cell folate 160-640 µg/L 360-1460

nmol/L

Normal or low Low

Tatalaksana Anemia Megaloblastik

Sebagian besar pasien dengan megaloblastosis diterapi dengan kobalamin dan asam folat

untuk mengatasi defisiensi terhadap bahan ini. Terapi transfusi sebaiknya hanya terbatas pada

pasien dengan anemia yang berat, tak terkompensasi, dan mengancam nyawa. Karena anemia

megaloblastik biasanya berkembang secara perlahan, pasien biasanya sudah terbiasa dengan

keadaan anemianya sehingga tidak membutuhkan transfusi.

Kobalamin (1000mcg) sebaiknya diberikan secara parenteral setiap hari selama 2

minggu, kemudian per minggu hingga nilai hematokrit mencapai angka normal dan

kemudian diteruskan sebulan sekali seumur hidup. Namun lebih praktis untuk menggunakan

kobalamin parenteral di awal terapi lalu dilanjutkan dengan kobalamin oral karena

membutuhkan biaya yang lebih sedikit.

Folat (1-5 mg) sebaiknya diberikan secara oral. Apabila hal ini sulit dilakukan, dapat

diberikan secara parenteral.

Diet. Pasien harus mengkonsumsi sumber makanan kaya folat seperti asparagus, brokoli,

bayam, lemon, pisang, melon, hati, dan jamur. Untuk mencegah hilangnya folat, makanan ini

tidak boleh dimasak secara berlebihan. Untuk mencegah defisiensi kobalamin, pasien harus

mengkonsumsi bahan makanan yang berasal dari hewan, yaitu produk susu dan telur.

Prognosis

Prognosis adalah baik apabila etiologi dari megaloblastosis ini dapat diidentifikasi dan

diterapi dengan baik. Namun, pasien berada dalam risiko untuk mengalami gangguan jantung

sebagai komplikasi dari anemia dan hipokalemia sebagai efek samping dari terapi kobalamin.

DAFTAR PUSTAKA

13

1. Bharta M, “Pendekatan terhadap Pasien Anemia”; dalam Sudoyo A.W, Setyohadi B,

“Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam”; , Jilid II, Edisi IV ,Perkumpulan Dokter Spesialis

Penyakit Dalam Indonesia, 2006; 622-5

2. Hoffbrand A.V., Moss P.A.H., Petit J.E.; “Megaloblastic Anaemias and Other

Macrocytic Anaemias”, in “Essential Haematology”, Fifth Edition, Blackwell

Publishing, 2006;44-57

3. Schick P, MD; “Megaloblastic Anemia”, in eMedicine, 2009, available at

http://emedicine.medscape.com/

14