95535866 anemia megaloblastik

LAPORAN KASUS

Pembimbing :

dr. James Towoliu, SpPD

Penyusun :

Putri Yuliani

030.05.174

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam

Rumah Sakit Angkatan Laut Dr. Mintohardjo

Periode 29 Nopember 2010– 4 Februari 2011

Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti

STATUS PASIEN

A. Identitas Pasien

Nama : Tn. S

Jenis kelamin : Laki-laki

Usia : 52 tahun

Agama : Islam

Status Pernikahan : Menikah

Pekerjaan : Tentara

Pendidikan : AKABRI

Alamat : Ciracas, Jakarta Timur

Suku bangsa : Jawa

Tanggal Masuk Rumah Sakit : 27 Desember 2010

B. Anamnesis

Dilakukan autoanamnesis terhadap pasien pada tanggal 30 Desember 2010 pada

pukul 15.00 WIB.

Keluhan Utama

Lemas sejak 2 minggu sebelum masuk Rumah Sakit (SMRS)

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RSAL Dr.Mintohardjo dengan keluhan tubuh terasa lemas sejak

2 minggu SMRS. Rasa lemas sebenarnya dirasakan sudah sejak 5 bulan yang lalu.

Saat itu OS sedang akan mendonorkan darahnya di PMI seperti biasa, namun

dikatakan tidak layak untuk menjadi donor karena jumlah hemoglobin yang berada

dibawah syarat minimum ( 11,6 gr/dL). Bulan-bulan berikutnya OS kembali dikatakan

tidak memenuhi syarat untuk mendonorkan darah dengan alasan yang sama. Saat

itu keluhan lemas sudah dirasakan, namun tidak disertai oleh keluhan lainnya. 3

minggu SMRS, keluhan lemas semakin berat, sehingga OS berobat ke RS Cilandak,

disana dirawat selama 5 hari, dinyatakan menderita anemia, lalu dipulangkan setelah

Hb mencapai 11 gr/dL. Namun setelah itu pasien merasa keluhan lemas tetap tidak

membaik, sehingga kembali berobat ke RSAL. Saat ini OS mengeluhkan nyeri perut

sebelah kanan terutama bila ditekan. OS tidak mengeluhkan adanya mual-muntah,

maupun gangguan BAB atau BAK. OS hanya mengeluhkan nafsu makan menurun,

dan berat badan turun 12 kg selama 2 bulan terakhir.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat hipertensi disangkal

Riwayat diabetes mellitus disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat hipertensi disangkal

Riwayat diabetes mellitus disangkal

Riwayat Kebiasaan

Os merupakan perokok sejak usia 20-an, merokok 1-2 bungkus perhari, merk Djarum

Super. Baru berhenti merokok saat dirawat di rumah sakit. Os juga sering

mengkonsumsi kopi, kratingdaeng, dan extra joss. Os memiliki kebiasaan olahraga

tenis meja 1kali/minggu. Pasien bukan vegetarian, memiliki kebiasaan makan yang

cukup baik, menghindari jeroan, namun cukup sering mengkonsumsi hati.

C. Pemeriksaan Fisik

Tanggal 30 Desember 2010 pada pukul 07.00 WIB

Keadaan umum

Kesan sakit : sakit sedang, terpasang infus RL di lengan kanan

Kesadaran : compos mentis

TB / BB : 165 cm / 50 Kg

BMI : 18.3 kg/m2

Status gizi : cukup

Habitus : atletikus

Cara berbaring : aktif

Mobilitas : aktif

Sikap pasien : kooperatif

Cara bicara : wajar

Tanda vital

Tekanan darah : 130/70 mmHg

Suhu : 36.8ºC diukur di axilla

Nadi : 72 kali/menit (kuat, isi cukup, reguler, equal kanan dan kiri)

Pernafasan : 24 kali/menit

Kulit

Warna kulit : sawo matang tidak pucat, tidak ikterik, tidak sianosis

Suhu raba : hangat

Kelembaban : cukup

Turgor : baik

Hiperpigmentasi : tidak ada

Kepala

Bentuk kepala : normocephali

Deformitas : tidak ada

Rambut : warna hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut

Wajah : simetris, ikterik (-),sianosis (-), tidak ada nyeri tekan sinus

paranasalis

Mata : alis warna hitam, simetris, distribusi merata, tidak mudah

dicabut, ekteropion (-/-), enteropion (-/-), ptosis (-/-),

exopthalmus (-/-), oedem palpebra (-/-), injeksi siler (-/-),

injeksi konjungtiva (-/-), pupil bulat (+/+), simetris (+/+),

isokor(+/+), RCL (+/+), RCTL (+/+), CA (+/+), SI (-/-)

Telinga : normotia, liang telinga (+/+) normal, serumen(+/+) , sekret(-/-

), membran timpani tidak dapat diobservasi, nyeri tekan tragus

dan mastoid (-/-)

Hidung : bentuk hidung normal, deformitas (-), pernafasan cuping

hidung (-), lubang hidung simetris, septum deviasi (-), sekret(-)

,mukosa hiperemis (-), oedem concha (-)

Bibir : simetris, warna merah, mukosa tidak kering, cyanosis(-)

Mulut dan tenggorokan : gigi lengkap, gusi merah muda, hiperemis (-). lidah agak

kotor, tidak hiperemis, tidak tremor, tidak ada deviasi lidah,

uvula di tengah, hiperemis(-), tonsil T1-T1 tenang, arcus

faringeus hiperemis (-), palatum intak

Leher : pembesaran KGB submentalis(-), submandibularis(-),

cervicalis(-), pembesaran kelenjar thyroid (-), trakhea lurus

ditengah, kaku kuduk (-), JVP 5+0 cmH2O

Thorax depan

Bentuk thorax simetris, tidak ada retraksi sela iga, hiperpigmentasi (-), benjolan/massa

(-), spider nevi (-), tidak terdapat ginekomastia.

Paru-paru

Inspeksi : bentuk thorax normal,gerak nafas simetris saat statis dan dinamis,

pernapasan abdominothorakal

Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan, vokal fremitus sama keras kiri dan kanan,

massa/benjolan (-), angulus costae <90 º

Perkusi : sonor dikedua lapang paru, nyeri ketuk (-)

Batas paru-hepar : ICS V linea midclavicularis dextra

Batas paru-lambung : ICS VI linea axillaris anterior sinistra

Peranjakan paru : ICS V : sonor menjadi redup

ICS VI : redup menjadi pekak

ICS VII : pekak

Auskultasi : suara napas vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-), krepitasi (-/-),

pleural friction rub (-/-)

Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : Ictus cordis teraba dari ics 5 tepat linea midclavicularis sinistra

Perkusi:

Batas atas jantung : ICS III linea sternalis sinistra

Batas kiri jantung : ICS IV linea sternalis sinistra

Batas kanan jantung : ICS VI linea sternalis dextra

Auskultasi : BJ 1 dan 2 reguler, murmur(-), gallop(-)

Abdomen

Inspeksi : datar, vena kolateral(-), spider nevi(-), smiling umbilicus (-), distensi

(-), masa/benjolan (-), peristaltik usus tidak tampak.

Palpasi :turgor dinding perut supel, nyeri tekan (+) pada regio lumbal

dextra, defense muscular(-), hepar teraba 3 jari dibawah arcus

costae, lien tidak teraba membesar, murphy sign(-), ginjal tidak

teraba.

Perkusi : timpani di seluruh abdomen, nyeri ketuk (+), shifting dullness(-)

Auskultasi : bising usus (+) normal, Arterial bruit (-), metallic sound (-)

Thorax belakang

Inspeksi : Bentuk simetris saat statis dan dinamis, Tidak ada deformitas pada

tulang belakang, tidak terlihat adanya massa atau benjolan

Palpasi : vokal fremitus sama keras kanan dan kiri, tidak ada nyeri tekan, tidak

ada benjolan

Perkusi : sonor di kedua lapang paru, tidak ada nyeri

Batas bawah paru kanan : Setinggi T10, linea skapularis dekstra

Batas bawah paru kiri : Setinggi T9, linea skapularis sinistra

Auskultasi : suara napas vesikuler, tidak ada ronkhi, tidak ada wheezing

Extremitas atas

Tidak tampak ikterik, sianosis (-), palmar eritem (-), oedem (-), akral hangat

Extremitas bawah

Tidak tampak ikterik, sianosis (-), akral hangat, pitting oedem (-)

D. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

a. Darah dan Kimia Darah

Parameter 27/12 28/12 29/12 30/12

Hemoglobin 7,8 gr/dL 8,6 gr/dL 10,4 gr/dL 10,4gr/dL

Hematokrit 24 % 26 % 33% 32%

Leukosit 12.600/mm3 12.300/mm3 12.500/mm3 15.100/mm3

Trombosit 771.000/mm3 702.000/mm3

715.000/mm3 705.000/mm3

LED 140

Trigliserida 73

Kolesterol 142

Kolesterol HDL

32

Kolesterol LDL

93

Protein Total

8.6

Albumin 2.6

Globulin 6.0

Bilirubin Total

1.99

Bilirubin Direk

1.24

Bilirubin Indirek

0.75

Alkali Phosphatase

1250

Asam Urat 5.8

SGOT 67

SGPT 92

Ureum 32

Creatinine 1.1

GDS 136 mg/dL

b. Pemeriksaan Morfologi Darah Tepi

Eritrosit : normokrom, anisositosis, makrosit (+), polikromasi (+),

ovalosit (+)

Leukosit : kesan jumlah meningkat, dominasi netrofil segmen

(shift to the right), limfosit atipik (+), hipersegmented

toxix granul (-), sel muda tidak ditemukan

Trombosit : kesan jumlah meningkat

Kesan : gambaran anemia defisiensi asam folat/B12, leukosit,

trombositosis

E. FOLLOW – UP

28 Desember 2010 29 Desember 2011 30 Desember 2010

S : lemas, mual-muntah (+), nafsu

makan menurun, BAB (-)

O : Ku/Ks : SS/CM

T : 100/70 mmHg

N : 80 x/mnt

S : 37,4°C

P : 24 x/mnt

Mata : CA +/+, SI -/-

Thorax :

Cor : Bj I,II reg, G-, M-

S : napas agak sesak, BAB (-) 1

mgg

O : Ku/Ks : SS/CM

T : 110/70 mmHg

N : 84 x/mnt

S : 37,7°C

P : 24 x/mnt

Mata : CA +/+, SI -/-

Thorax :


S : nyeri perut sebelah kanan

seperti ditusuk-tusuk

O : Ku/Ks : SS/CM

T : 120/70 mmHg

N : 84 x/mnt

S : 36°C

P : 24 x/mnt

Mata : CA -/-, SI -/-

Thorax :


Paru :

suara nafas vesikuler , ronkhi

(-/-), wheezing (-/-)

Abd : supel, BU + N,H/ L ttm

, NT E-, tympani

Ext : akral hangat, oedem (-)

A : Anemia megaloblastik

P : IVFD RL 20 tts/mnt

Ranitidin tab 2 x 1

Curcuma 3 x1

As folat 3 x 1

Vit B12 3 x1

PCT 3 X 1

Levofloksasin 1 x 500 mg

Ambroxol 3 x 1

Laxadin syr 3 x C1

Transfusi PRC

Hb : 8,6 gr/dL

Ht :26%

Leukosit : 12.300/mm3

Trombosit : 707.000/mm3

Paru :


(-/-), wheezing (-/-)


, NT E-, tympani


A : Anemia megaloblastik


Ranitidin tab 2 x 1

Curcuma 3 x1

As folat 3 x 1

Vit B12 3 x1

PCT 3 X 1


Ambroxol 3 x 1

Laxadin syr 3 x C1

Transfusi PRC

Hb : 10,4 gr/dL

Ht : 33 %



Paru :


(-/-), wheezing (-/-)


, NT (+) pada regio lumbal

dextra, nyeri ketuk (+), tympani


A : Anemia megloblastik


Ranitidin tab 2 x 1

Curcuma 3 x1

As folat 3 x 1

Vit B12 3 x1

PCT 3 X 1


Ambroxol 3 x 1

Laxadin syr 3 x C1

Saran : USG Abdomen

Hb : 10,4 gr/dL

Ht : 31%



F. RESUME

Tn.S, 52 tahun, datang ke IGD RSAL Dr.Mintohardjo dengan keluhan tubuh

terasa lemas sejak 2 minggu SMRS. Rasa lemas sebenarnya dirasakan sudah sejak 5

bulan yang lalu. Saat itu OS sedang akan mendonorkan darahnya di PMI seperti

biasa, namun dikatakan tidak layak untuk menjadi donor karena jumlah hemoglobin

yang berada dibawah syarat minimum ( 11,6 gr/dL). Bulan-bulan berikutnya OS

kembali dikatakan tidak memenuhi syarat untuk mendonorkan darah dengan alasan

yang sama. Saat itu keluhan lemas sudah dirasakan, namun tidak disertai oleh

keluhan lainnya. 3 minggu SMRS, keluhan lemas semakin berat, sehingga OS berobat

ke RS Cilandak, disana dirawat selama 5 hari, dinyatakan menderita anemia, lalu

dipulangkan setelah Hb mencapai 11 gr/dL. Namun setelah itu pasien merasa

keluhan lemas tetap tidak membaik, sehingga kembali berobat ke RSAL. Saat ini OS

mengeluhkan nyeri perut sebelah kanan terutama bila ditekan. OS hanya

mengeluhkan nafsu makan menurun, dan berat badan turun 12 kg selama 2 bulan

terakhir.

Pada pemeriksaan fisik, kesadaran compos mentis, hemodinamik stabil,

ditemukan konjunctiva anemis pada pemeriksaan mata. Pada pemeriksaan

abdomen, ditemukan nyeri tekan dan nyeri ketuk pada regio lumbal dextra.

Pada pemeriksaan laboratorium, didapatkan hasil anemia (Hb 7,8 gr/dL), leukositosis

(12.600/mm3), dan trombositosis (771.000/mm3). Juga ditemukan gangguan pada

fungsi hati (SGOT 67 , SGPT 92), LED 140 mm, hipoalbuminemia, dan nilai alkali

phosphatase yang sangat meningkat.

Pada pemeriksaan morfologi darah tepi didapatkan kesan gambaran anemia

defisiensi asam folat/B12, leukosit, trombositosis

G. DIAGNOSA KERJA

Anemia Megaloblastik e.c defisiensi Asam Folat dan B12

H. PENATALAKSANAAN

a. Nonmedikamentosa

Diet : Diet makanan yang mengandung asam folat seperti

asparagus, brokoli, bayam, pisang, melon, hati, dan

jamur. Makanan tersebut tidak boleh dimasak secara

berlebihan untuk menghindari hilangnya zat-zat yg

diperlukan tubuh. Dan untuk mencegah defisiensi

kobalamin, pasien harus mengkonsumsi produk susu

dan telur.

b. Medikamentosa

Transfusi PRC hingga Hb ≥ 10 gr/dL

Asam Folat tablet 3 x 1

B12 3 x 1


Curcuma 3 x 1

I. ANJURAN PEMERIKSAAN

USG Abdomen

J. PROGNOSIS

Ad vitam : Dubia ad Bonam

Ad functionam: Dubia ad Bonam

Ad sanationam : Dubia ad Bonam

K. ANALISA KASUS

Pasien laki-laki usia 52 tahun datang dengan keluhan seluruh tubuh terasa

lemas dan cepat lelah yang dirasa makin memberat dalam 2 minggu terakhir ini.

Gejala ini sesuai dengan gejala umum anemia, disebut juga sebagai sindrom anemia,

timbul karena iskemia organ target serta akibat mekanisme kompensasi tubuh

terhadap penurunan kadar hemoglobin. Gejala ini muncul pada setiap kasus anemia

setelah penurunan hemoglobin sampai kadar tertentu (Hb < 7 gr/dL). Namun, pada

pasien ini tidak terdapat gejala umum anemia lainnya seperti telinga berdenging,

mata berkunang-kunang, dan sesak napas. Mungkin disebabkan oleh tubuh masih

dapat beradaptasi dengan baik dengan penurunan kadar hemoglobinnya.

Pada pemeriksaan fisik, kelainan yang ditemukan hanya konjunctiva yang

tampak pucat. Hal ini sesuai dengan gejala yang paling awal dapat ditemukan pada

pasien dengan anemia karena pada konjunctiva terdapat pembuluh-pembuluh darah

perifer yang paling mudah dilihat. Gejala lain yang dapat tampak pada pasien dengan

anemia adalah wajah tampak pucat, kemudia pada ujung-ujung jari dan telapak

tangan.

Pada pemeriksaan laboratorium darah lengkap, ditemukan nilai hemoglobin

yang berada di bawah normal, 7.8 gr/dL yang memastikan bahwa pasien menderita

anemia. Setelah dapat dipastikan memiliki anemia, maka perlu dilakukan

pemeriksaan lebih lanjut untuk mengetahui tipe anemia yang diderita pasien. Maka

dilakukan pemeriksaan morfologi darah tepi untuk mengetahui sifat dan

karakteristik sel darah merah apakah makrositik, mikrositik, normositik, atau

hipokrom.

Pada pemeriksaan morfologi darah tepi, ditemukan kesan gambaran anemia

defisiensi asam folat/ B12 disertai leukositosis dan trombositosis. Anemia defisiensi

folat/B12 biasa dikenal dengan nama anemia megaloblastik, dimana ditemukan sel-

sel eritrosit yang berukuran lebih besar dari normal dengan kromasi yang hampir

sama dengan sel-sel eritrosit normal. Ukuran yang besar ini berasal dari kegagalan

sintesis DNA akibat kekurangan asam folat dan kobalamin sehingga eritrosit sulit

menjadi matang.

Berdasarkan temuan ini, maka dimulailah terapi untuk anemia defisiensi

asam folat dan vitamin B12 dengan memberikan suplementasi asam folat dan

kobalamin. Pada anemia jenis ini, karena anemia berlangsung secara bertahap dan

perlahan-lahan, biasanya pasien sudah terbiasa atau dapat beradaptasi dengan nilai

hemoglobinnya yang rendah sehingga transfusi darah tidak perlu dilakukan. Namun,

pada pasien ini, karena keluhan lemas sudah semakin memberat dan nilai

hemoglobinnya sudah mencapai 7.8 gr/dL maka diputuskan untuk memberikan

transfusi dengan PRC hingga Hb mencapai 10 gr/dL.

Setelah diberikan transfusi sebanyak ± 500 cc, Hb pasien dapat mencapai 10

gr/dL dan keluhan berkurang. Namun karena berdasarkan anamnesa, pasien tidak

memiliki masalah dengan intake asupan asam folat maupun B12, maka perlu

dilakukan pemeriksaan yang lebih lanjut untuk mengetahui penyebab pasti anemia

dari pasien, maka disarankan dilakukan USG abdomen sesuai dengan keluhan pasien

yang mengalami nyeri perut pada regio lumbal dextra.

TINJAUAN PUSTAKA

ANEMIA

Anemia secara fungsional didefinisikan sebagai penurunan jumlah massa eritrosit

sehingga tidak dapat memenuhi fungsinya untuk membawa oksigen dalam jumlah yang

cukup ke jaringan perifer (penurunan oxygen carrying capacity). Secara praktis anemia

ditunjukkan oleh penurunan kadar hemoglobin, hematokrit, atau hitung eritrosit. Tetapi

yang paling lazim dipakai adalah kadar hemoglobin, kemudian hematokrit.

Anemia bukanlah suatu kesatuan penyakit tersendiri, tetapi merupakan gejala

berbagai penyakit yang mendasarinya. Oleh karena itu dalam diagnosis anemia tidaklah

cukup hanya sampai kepada label anemia tetapi harus dapat ditetapkan penyakit dasar yang

menyebabkan anemia tersebut. Penentuan penyakit dasar juga penting dalam pengelolaan

kasus anemia, karena tanpa mengetahui penyebab yang mendasari anemia tidak dapat

diberikan terapi yang tuntas pada kasus anemia tersebut.

Kriteria Anemia

Parameter yang paling umum dipakai untuk menunjukkan penurunan massa eritrosit adalah

kadar hemoglobin, disusul oleh hematokrit dan hitung eritrosit. Pada umumnya ketiga

parameter itu saling bersesuaian. Harga normal hemoglobi sangat bervariasi secara

fisiologik tergantung umur, jenis kelamin, adanya kehamilan dan ketinggian tempat tinggal.

WHO menentukan cut-off point anemia untuk keperluan penelitian lapangan seperti terlihat

pada tabel berikut ini.

Kelompok Kriteria Anemia (Hb)

Laki-laki dewasa <13 gr/dL

Wanita dewasa tidak hamil <12 gr/dL

Wanita hamil <11 gr/dL

Beberapa peneliti di Indonesia mengambil jalan tengah dengan memakai kriteria

hemoglobin kurang dari 10 gr/dL sebagai awal dari work-up anemia, atau di India dipakai

angka 10-11 gr/dL.

Etiologi dan Klasifikasi Anemia

Pada dasarnya anemia disebabkan oleh karena : 1) gangguan pembentukan eritrosit

oleh sumsum tulang, 2) kehilangan darah keluar tubuh (perdarahan); 3) proses pemecahan

eritrosit dalam tubuh sebelum waktunya (hemolisis).

Klasifikasi lain untuk anemia dapat dibuat berdasarkan gambaran morfologik dengan

melihat indeks eritrosit atau hapusan darah tepi. Dalam klasifikasi ini anemia dibagi menjadi

tiga golongan : 1). Anemia hipokromik mikrositer, bila MCV<80 fl dan MCH <27 pg; 2).

Anemia normokromik normositer, bila MCV 80-95 fl dan MCH 27-34 pg; 3). Anemia

makrositer, bila MCV >95 fl.

Klasifikasi Anemia Menurut Etiopatogenesis

A. Anemia karena gangguan pembentukan eritosit dalam sumsum tulang

1. Kekurangan bahan esensial pembentuk eritrosit

a. Anemia defisiensi besi

b. Anemia defisiensi asam folat

c. Anemia defisiensi vitamin B12

2. Gangguan penggunaan besi

a. Anemia akibat penyakit kronik

b. Anemia sideroblastik

3. Kerusakan sumsum tulang

a. Anemia aplastik

b. Anemia mieloplastik

c. Anemia pada keganasan hematologi

d. Anemia diseritropoetik

e. Anemia pada sindrom mielodisplastik

4. Anemia akibat kekurangan hormon eritropoetin pada gagal ginjal kronik

B. Anemia akibat hemoragi

1. Anemia pasca perdarahan akut

2. Anemia akibat perdarahan kronik

C. Anemia hemolitik

1. Anemia hemolitik intrakorporeal

a. Gangguan membran eritrosit (membranopati)

b. Gangguan ensim eritrosit (enzimopati) : anemia akibat defisiensi G6PD

c. Gangguan hemoglobin (hemoglobinopati)

- thalassemia

- hemoglobinopati struktural : HbS, HbE, dll

2. Anemia hemolitik ekstrakorporeal

a. anemia hemolitik autoimun

b. anemia hemolitik mikroangiopatik

c. lain-lain

D. Anemia dengan penyebab tidak diketahui atau dengan patogenesis yang kompleks

Klasifikasi Anemia Berdasarkan Morfologi dan Etiologi

I. Anemia hipokromik mikrositer

a. Anemia defisiensi besi

b. Thalassemia mayor

c. Anemia akibat penyakit kronik

d. Anemua sideroblastik

II. Anemia normokromik normositer

a. Anemia pasca perdarahan akut

b. Anemia aplastik

c. Anemia hemolitik akut

d. Anemia akibat penyakit kronik

e. Anemia pada gagal ginjal kronik

f. Anemia pada sindrom mielodisplastik

g. Anemia pada keganasan hematologik

III. Anemia mikrositer

a. Bentuk megaloblastik

1. Anemia defisiensi asam folat

2. Anemia defisiensi B12, termasuk anemia pernisiosa

b. Bentuk non megaloblastik

1. Anemia pada penyakit hati kronik

2. Anemia pada hipotiroidisme

3. Anemia pada sindrom mielodisplastik

Gejala Anemia

Gejala umum anemia adalah gejala yang timbul pada setiap kasus anemia, apapun

penyebabnya. Gejala umum anemia ini timbul karena : 1). Anoksia organ; 2). Mekanisme

kompensasi tubuh terhadap berkurangnya daya angkut oksigen.

Gejala umum anemia menjadi jelas apabila kadar hemoglobin telah turun di bawah 7

gr/dL. Berat ringannya gejala umum anemia tergantung pada : a). Derajat penurunan

hemoglobin; b). Kecepatan penurunan hemoglobin; c). Usia; d). Adanya kelainan jantung

dan paru sebelumnya.

1. Gejala umum anemia

Gejala umum anemia, disebut juga sebagai sindrom anemia, timbul karena iskemia

organ target serta akibat mekanisme kompensasi tubuh terhadap penurunan kadar

hemoglobin. Gejala ini muncul pada setiap kasus anemia setelah penurunan

hemoglobin sampai kadar tertentu (Hb < 7 gr/dL). Sindrom anemia terdiri dari rasa

lemah, lesu, cepat lelah, telinga mendenging, mata berkunang-kunang, kaki terasa

dingin, sesak nafas, dan dispepsia. Pada pemeriksaan, pasien tampak pucat, yang

mudah dilihat pada konjunctiva, mukosa mulut, telapak tangan dan jaringan di

bawah kuku. Sindrom anemia bersifat tidak spesifik karena dapat ditimbulkan oleh

penyakit di luar anemia dan tidak sensitif karena timbul setelah penurunan

hemoglobin yang berat (Hb < 7gr/dL).

2. Gejala khas Masing-Masing Anemia

Gejala ini spesifik untuk masing-masing jenis anemia. Sebagai contoh :

Anemia defisiensi besi : disfagia, atrofi papil lidah, stomatitis angularis, dan

kuku sendok

Anemia megaloblastik : glositis, gangguan neurologik pada defisiensi B12

Anemia aplastik : perdarahan dan tanda-tanda infeksi

3. Gejala Penyakit Dasar

Gejala yang timbul akibat penyakit dasar yang menyebabkan anemia sangat

bervariasi tergantung dari penyebab anemia tersebut.

Meskipun tidak spesifik, anamnesis dan pemeriksaan fisik sangat penting pada kasus

anemia untuk mengarahkan diagnosis anemia. Tetapi pada umumnya diagnosis anemia

memerlukam pemeriksaan laboratorium.

Pemeriksaan Penunjang untuk Anemia

Pemeriksaan Laboratorium

Terdiri dari pemeriksaan penyaring, pemeriksaan darah seri anemia, pemeriksaan sumsum

tulang, pemeriksaan khusus.

Pemeriksaan Penyaring

Pemeriksaan penyaring untuk kasus anemia terdiri dari pengukuran kadar hemoglobin,

indeks eritrosit dan apusan darah tepi.

Pemeriksaan Darah Seri Anemia

Pemeriksaan darah seri anemia meliputi hitung leukosit, trombosit, hitung retikulosit, dan

laju endap darah.

Pemeriksaan Sumsum Tulang

Pemeriksaan sumsum tulang memberikan informasi yang sangat berharga mengenai

keadaan sistem hematopoesis. Pemeriksaan ini dibutuhkan untuk diagnosis definitif pada

beberapa jenis anemia. Pemeriksaan sumsum tulang mutlak diperlukan untuk diagnossi

anemia aplastik, anemia megaloblastik, serta pada kelaianan hematologik yang dapat

mensupresi sistem eritroid.

Pemeriksaan Khusus

Pemeriksaan ini hanya dikerjakan atas indikasi khusus, misalnya pada :

Anemia defisiensi besi : serum iron, TIBC, saturasi transferin, protoporfirin eritrosit,

feritin serum, reseptor transferin dan pengecatan besi pada sumsum tulang

Anemia megaloblastik : folat serum, vitamin B12, tes supresi deoksiuridin dan tes

Schilling

Anemia hemolitik : bilirubin serum, tes Coomb, elektroforesis Hb, dan lain-lain

Anemia aplastik : biopsi sumsum tulang

Juga diperlukan pemeriksaan hematologik tertentu seperti misalnya pemeriksaan

faal hati, faal ginjal, atau faal tiroid.

ANEMIA MEGALOBLASTIK

Anemia megaloblastik adalah gangguan yang disebabkan oleh sintesis DNA yang

terganggu. Sel-sel yang pertama dipengaruhi adalah yang secara relatif mempunyai sifat

perubahan yang cepat, terutama sel-sel awal hematopoetik dan epitel gastrointestinal.

Pembelahan sel terjadi lambat, tetapi perkembangan sitoplasmik normal, sehingga sel-sel

megaloblastik cenderung menjadi besar dengan peningkatan rasio dari RNA terhadap DNA.

Sel-sel awal/pendahulu eritroid megaloblastik cenderung dihancurkan dalam sumsum

tulang. Dengan demikian selularitas sumsum tulang sering meningkat tetapi produksi sel

darah merah berkurang, dan keadaan abnormal ini disebut dengan istilah eritropoesis yang

tidak efektif.

Klasifikasi Anemia Megaloblastik

Defisiensi Kobalamin

Asupan tidak cukup : vegetarian (jarang)

Malabsorpsi

o Defek penyampaian dari kobalamin dari makanan : achlorhidria gaster,

gastrektomi, obat-obat yang menghalangin sekresi asam

o Produksi faktor intrinsik yang tak mencukupi : anemia pernisiosa, gastrektomi

total, abnormalitas fungsional atau tak adanya faktor instrinsik yang bersifat

kongenital.

o Gangguan dari ileum terminalis : sprue tropikal, sprue non tropikal, enteritis

regional, reseksi intestinum, neoplasma dan gangguan granulomatosa

(jarang), sindrom Imerslund (malabsorpsi kobalamin selektif)

o Kompetisi pada kobalamin : fish tapeworm, bakteri blind loop syndrome

o Obat-obatan : p-aminosalicylic acid, kolkisin, neomisin

Lain-lain : NO (Nitrous Oxide) anesthesia, defisiensi transkobalamin II (jarang), defek

encim kongenital (jarang).

Defisiensi Asam Folat

Asupan yang tidak adekuat : diet yang tidak seimbang (sering pada peminum

alkohol, usia belasan tahun, beberapa bayi)

Keperluan yang meningkat : kehamilan, bayi, keganasan, peningkatan

hematopoesis (anemia hemolitik kronik), kelainan kulit eksfoliatif kronik,

hemolisis.

Malabsorpsi : sprue tropikal, sprue nontropikal, obat-obat : phenytoin,

barbiturat, ethanol

Metabolisme yang terganggu : penghambat dihydrofolat reductase (metotreksat,

pirimetamin, triamteren, pentamidin, trimetoprim), alkohol.

Sebab-sebab lain

Obat-obat yang mengganggu metabolisme DNA : antagonis purin (6

merkaptopurin, azatiopurin, dll). antagonis pirimidin (5-fluorourasil, sitosin

arabinose, dll). lain-lain : prokarbazin, hidroksiurea, acyclovir, zidovudin.

Gangguan metabolik (jarang) : asiduria urotik herediter, sindrom Lesch-

Nyhan,lain-lain

Anemia megaloblastik dengan Penyebab tak diketahui : anemia megaloblastik

refrakter, sindrom Diguglielmo, anemia diseritropoetik kongenital.

Asam Folat dan Vitamin B12

Asam folat dan vitamin B12 adalah zat yang berhubungan dengan unsur makanan

yang sangat penting bagi tubuh. Peran utama asam folat dan vitamin B12 ialah dalam

metabolisme intraseluler. Seperti yang diterangkan di depan, adanya defisiensi kedua

zat tersebut akan menghasilkan tidak sempurnanya sintesis DNA pada tiap sel, di mana

pembelahan kromosom sedang terjadi. Jaringan-jaringan yang memiliki pergantian sel

yang sangat cepat adkan mengalami perubahan yang sangat dramatis, antara lain adalah

sistem hematopoiesis yang sangat sensitif pada defisiensi dan menyebakan anemia

megaloblastik.

Asam folat adalah nama yang biasa diberikan pad asam pteroylmonoglutamine. Zat

ini disintesis pada banyak macam tanaman dan bakteri. Buah-buahan dan sayur

merupakan sumber diet utama dari vitamin. Beberapa bentuk dari asam folat dalam diet

sangat labil dan dapat menjadi rusak pada saat dimasak. Keperluan minimal tiap hari

secara normal kurang lebih 50 µg, tetapi pada keadaan tertentu akan meningkat sejalan

dengan peningkatan metabolisme seperti pada kehamilan.

Defisiensi folat merupakan komplikasi yang sering terjadi pada penyakit usus halus

karena penyakit tersebut dapat mengganggu absorbsi folat dari makanan dan resirkulasi

folat lewat siklus enterohepatik. Pada alkoholisme akut dan kronik, asupan harian folat

dalam makanan akan terhambat, dan siklus enterohepatik akan terganggu oleh efek

toksik dari alkohol pada sel-sel parenkim hati, hal ini yang menjadi penyebab dari

defisiensi folat yang menimbulkan eritropoiesis megaloblastik.

Penyakit seperti anemia hemolitik dapat pula jadi rumit oleh komplikasi defisiensi

folat yang dapat terjadi. Obat-obat yang menghambat dihidrofolat reduktase (antara

lain metotreksat, trimetoprim) atau yang dapat mengganggu absorbsi dan peyimpanan

folat dalam jaringan tubuh (antikonvulsan tertentu, kontraseptif oral) mampu

mengakibatkan penurunan kadar folat dalam plasma, dan bersamaan waktunya dapat

menjadi penyebab anemia megaloblastik. Hal ini karena adanya gangguan maturasi yang

disebabkan oleh defek inti sel. Jadi gangguan maturasi yang timbul dalam pertumbuhan

sel darah merah karena defisiensi asam folat atau vitamin B12 disebabkan karena

timbulnya defek dari inti sel darah merah yang muda dalam sumsum tulang.

Folat dalam plasma pertama ditemukan dalam bentuk dari N5-metiltetrahidrofolat,

suatu monoglutamat, yang ditransport ke dalam sel-sel oleh zat pengangkut yaitu yang

khusus dalam bentuk tetrahidrokobalamin yang diperlukan, dan folat kemudian diubah

menjadi bentuk poliglutamat. Konjugasi pada plyglutamate mungkin berguna untuk

penyimpanan folat di dalam sel.

Asam Folat

Folat yang didapatkan dari makanan, akan dikonversikan menjadi methyl THF (yang

mana, seperti asam folat, hanya memiliki satu glutamat moieties) selama proses

absorpsi di usus halus. Saat methyl THF masuk ke dalam sel, maka akan dikonversikan

lagi menjadi folate polyglutamate. Folat berikatan dengan protein ditemukan pada

permukaan sel termasuk enterosit dan memfasilitasi pengambilan folat ke dalam sel.

Tidak terdapat plasma protein spesifik yang dapat meningkatkan pengambilan folat ke

dalam sel.

Folat dibutuhkan dalam berbagai macam reaksi biokimia di dalam tubuh termasuk

transfer unit karbon tunggal, pada interkonversi asam amino (misalnya pada konversi

homosistein menjadi metionin) dan serin menjadi glisin atau pada sintesis prekursor

purin di DNA.

DNA dibentuk dari polimerase dari empat deoksiribonukleasida trifosfat. Defisiensi

folat menyebabkan anemia megaloblastik dengan menghambat sintesis thymidilate,

salah satu langkah dalam sintesa DNA dimana terjadi pembentukan thymidine

monofosfat (dTMP), reaksi ini membutuhkan 5,10 methylene THF polyglutamate sebagai

koenzimnya.

Semua sel tubuh, termasuk sumsum tulang, menerima folat dari plasma dalam

bentuk methyl THF. B12 dibutuhkan dalam konversi methyl THF ini menjadi THF, suatu

reaksi dimana homosistein dimetilasi menjadi metionin. THF merupakan substrat dari

sintesa folate polyglutamate di dalam sel.

Vitamin B12

Vitamin ini disintesa secara alami oleh mikroorganisme; binatang memperoleh vitamin

ini dengan memakan binatang lain, atau dengan memakan bahan makanan yang telah

terkontaminasi bakteri. Vitamin ini ditemukan pada bahan makanan yang berasal dari

hewan seperi hati, daging, ikan dan produk susu, namun tidak terdapat pada buah-

buahan, sereal, dan sayur-mayur.

Aspek Nutrisi Vitamin B12 dan Asam Folat

Vitamin B12 Asam Folat

Kebutuhan diet normal per

hari

7-30 µg 200-250µg

Sumber makanan utama Produk hewan Paling banyak berasal dari

hati, sayuran hijau dan

gandum

Kebutuhan minimum orang

dewasa

1-2 µg 100-150µg

Simpanan dalam tubuh 2-3 mg 10-12 mg

Absorpsi

Lokasi Ileum Duodenum dan jejunum

Mekanisme Faktor intrinsik Konversi menjadi metilTHF

Limit 2-3µg/hari 50-80% dari kebutuhan diet

Sirkulasi enterohepatik 5-10 µg/hari 90µg/hari

Transpor dalam plasma Terikat pada haptocorrin Berikatan lemah dengan

albumin

Bentuk fisiologis mayor

intraselular

Methyl dan

deoxyadenosylcobalamine

Derivat polyglutamate

Bentuk terapeutik hydroxocobalamin Asam folat

Absorpsi. Intake B12 dalam makanan biasanya melebihi jumlah yang dibutuhkan oleh

tubuh. B12 kemudian akan berikatan dengan Intrinsic Factor (IF) yang disintesa oleh sel-

sel parietal gaster. Komleks IF-B12 kemudian dapat berikatan dengan permukaan

reseptor spesifik untuk IF, cubilin, yang kemudian akan berikatan dengan protein kedua,

amnionless, yang akan menyebabkan terjadinya endositosis dari kompleks cubilin IF-

B12 di distal ileum dimana B12 diserap dan IF kemudian dihancurkan.

Fungsi biokimia. Vitamin B12 merupakan koenzim yang digunakan pada dua reaksi

biokimia dalam tubuh. Pertama, dalam bentuk methyl B12 bertindak sebagai kofaktor

dalam sintesa metionin, enzim ini bertanggung jawab dalam proses metilasi dari

homosistein menjadi metionin menggunakan methyl THF dengan cara bertindak sebagai

donor metil. Kedua, dalam bentuk deoxyadenosyl B12, membantu proses konversi

methylmalonyl koenzim A menjadi succynil CoA.

Presentasi Klinis dari Anemia Megaloblastik

Onset biasanya tidak jelas dengan gejala dan tanda anemia yang berkembang secara

bertahap dan progresif. Pasien dapat tampak sedikit jaundice akibat pemecahan

hemoglobin yang berlebihan yang berasal dari eritropoesis inefektif di sumsum tulang.

Dapat juga ditemukan glossitis, stomatitis angularis, dan gejala ringan malabsorbsi dan

turunnya berat badan akibat abnormalitas epitel. Seringnya, pasien yang tidak memiliki

gejala terdiagnosa saat melakukan pemeriksaan morfologi darah tepi dimana ditemukan

sel darah merah yang makrositosis.

Temuan Laboratoris

Bentuk anemia yang ditemukan adalah makrositik (MCV > 85 fL dan bahkan dapat

mencapai 120-140 fL pada kasus-kasus yang berat) dan biasanya sel-selnya berbentuk

oval. Jumlah retikulosit lebih rendah dan jumlah sel darah putih relatif lebih rendah,

khususnya pada pasien dengan anemia berat. Proporsi netrofil menunjukkan sel yang

hipersegmen (dengan lobus lebih dari 6). Sumsum tulang biasanya hiperseluler dan

eritroblas berukuran lebih besar dari normal. Karakteristik lainnya yang khas adalah

ditemukannya metemielosit berukuran raksasa dan abnormal.

Juga dilakukan pemeriksaan LDH dan Bilirubin Indirek, diharapkan hasilnya

meningkat akibat destruksi intramedular dari prekursor sel darah merah megaloblastik.

Meningkatnya LDH dan Bilirubin Indirek yang disertai dengan hitung retikulosit yang

rendah menandakan adanya eritropoesis inefektif.

Tes untuk mendiagnosis defisiensi kobalamin. Pemeriksaan yang paling penting

adalah mengukur level kobalamin dalam serum. Schilling test dapat dilakukan pada

pasien yang telah menjalani pengobatan dengan vitamin B12 dan asam folat.

Selain itu, juga perlu dilakukan pemeriksaan untuk kadar asam folat dalam serum.

Result in

Test Normal Values Vitamin B12 def Folate def

Serum vitamin

B12

160-925 µg/L 120-680 pmol/L Low Normal or

borderline

Serum folate 3.0-15.0 µg/L 4-30 nmol/L Normal or

raised

Low

Red cell folate 160-640 µg/L 360-1460

nmol/L

Normal or low Low

Tatalaksana Anemia Megaloblastik

Sebagian besar pasien dengan megaloblastosis diterapi dengan kobalamin dan asam

folat untuk mengatasi defisiensi terhadap bahan ini. Terapi transfusi sebaiknya hanya

terbatas pada pasien dengan anemia yang berat, tak terkompensasi, dan mengancam

nyawa. Karena anemia megaloblastik biasanya berkembang secara perlahan, pasien

biasanya sudah terbiasa dengan keadaan anemianya sehingga tidak membutuhkan

transfusi.

Kobalamin (1000mcg) sebaiknya diberikan secara parenteral setiap hari selama 2

minggu, kemudian per minggu hingga nilai hematokrit mencapai angka normal dan

kemudian diteruskan sebulan sekali seumur hidup. Namun lebih praktis untuk

menggunakan kobalamin parenteral di awal terapi lalu dilanjutkan dengan kobalamin

oral karena membutuhkan biaya yang lebih sedikit.

Folat (1-5 mg) sebaiknya diberikan secara oral. Apabila hal ini sulit dilakukan, dapat

diberikan secara parenteral.

Diet. Pasien harus mengkonsumsi sumber makanan kaya folat seperti asparagus,

brokoli, bayam, lemon, pisang, melon, hati, dan jamur. Untuk mencegah hilangnya folat,

makanan ini tidak boleh dimasak secara berlebihan. Untuk mencegah defisiensi

kobalamin, pasien harus mengkonsumsi bahan makanan yang berasal dari hewan, yaitu

produk susu dan telur.

Prognosis

Prognosis adalah baik apabila etiologi dari megaloblastosis ini dapat diidentifikasi

dan diterapi dengan baik. Namun, pasien berada dalam risiko untuk mengalami

gangguan jantung sebagai komplikasi dari anemia dan hipokalemia sebagai efek samping

dari terapi kobalamin.

DAFTAR PUSTAKA

Bharta M, “Pendekatan terhadap Pasien Anemia”; dalam Sudoyo A.W, Setyohadi B,

“Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam”; , Jilid II, Edisi IV ,Perkumpulan Dokter Spesialis

Penyakit Dalam Indonesia, 2006; 622-5

Hoffbrand A.V., Moss P.A.H., Petit J.E.; “Megaloblastic Anaemias and Other

Macrocytic Anaemias”, in “Essential Haematology”, Fifth Edition, Blackwell

Publishing, 2006;44-57

Schick P, MD; “Megaloblastic Anemia”, in eMedicine, 2009, available at

http://emedicine.medscape.com/

95535866 anemia megaloblastik

Documents