ANEMIA MAKROSITIK

Anemia Makrositik

• Anemia disertai peningkatan nilai volume eritrosit rata-rata (MCV).

• Ukuran RBC normal : (MCV : 80 – 100 fL dan 7 – 8.64

) • Makrosit : MCV > 100 fL, > 9.0

makrositosis

Keadaan dimana volume /ukuran eritrosit lebih dari normal

(MCV > 100 fL/ > 9.0 ).Makrositosis dapat terjadi pada :• Anemia Non Megaloblastik • Anemia Megaloblastik

ANEMIA MAKROSITIKHb < normalMCV > 100 fL

Non megaloblastik Anemia makrositik tanpa

defek sintesis DNA :• Alkoholism• Liver disease• Mielodisplasia• Hipothyroidism• Perokok • Aplastik anemia• Obat sitotoksik, dsb

Megaloblastik Anemia disertai defek

sintesis DNA dan gangguan maturasi sel darah di sumsum tulang :

• Defisiensi a.folat/def.B12 :

• Diet, steatorrhea/sprue gastrektomi, drug-induced

Penyebab RBC makrositperbedaannya:

Def.folat-vit B12

Liver disease retikulositosis

RBC makrositik, aniso-poikilo-sitosis.Target sel (-)

RBC makrositik, aniso-poikilositosis (-)Target sel (+)

RBC makrositik,Polikromasia (+)Basofilik stipplingTarget sel (-)

Interpretasi test laboratorium

sediaan apus makrositik anemiadarah

sumsum tulang perubahan tidak ada megaloblastik perubahan megaloblastik

retikulosit rendah tinggi rendah

respons terapi vit B12 folat mungkin mungkin anemia penyakit hemolitik hati

diagnosis def. vit B12 def. folat

Anemia makrositik non megaloblastik

Berhubungan dengan :• Peningkatan luas permukaan

membran eritrosit (increased membrane surface area)

• Peningkatan eritropoisis (accelerated erythropoisis)

• Alkoholism• COPD

Anemia makrositik non megaloblastik dapat disebabkan

• Penyakit hati (hepatic disease) • obstructive jaundice• Hipotiroidism• Alkoholism• Refractory anemia : anemia aplastik,

MDS, acquired sideroblastic anemia, myelophthisic anemia.

• Drug induced macrocytosis

Anemia Makrositik Megaloblastik

Penyebab :• Defisiensi vitamin B12 • Defisiensi asam folat • Defisiensi vit B12 dan asam folat

Defisiensi Vit B12 dapat disebabkan :

• Kekurangan vit B12 dalam diet : vegetarian• Lack of intrinsic faktor : Anemia pernisiosa , gastrectomy• Impaired ileal absorption of vit B12 : ileitis, sprue, defective receptors• Inherited disorders of DNA synthesis• Sekunder thd : kecacingan

(diphyllobothrium latum), drugs

Penyebab defisiensi asam folat

• Kekurangan folat dalam diet• Malabsorpsi folat : sprue• Kebutuhan folat meningkat : Kehamilan, anemia hemolitik

kronik, Hemodialisis kronik, Neoplasma• Obat antagonis thd folat.• Alkoholism

Patofisiologi : Anemia makrositik non megaloblastik pada hepatitis &

obstrucive jaundice• Eritrosit mature : tidak dapat

mensintesis lipid kebutuhan akan lipids disuplai oleh lipids (kolesterol & fosfatidil-cholin /lecithin) plasma.

• Proses transfer dipengaruhi antara lain oleh LCAT (lecithin-cholesterol- acyl-transferase), yg transfer FFA ke kolesterol bebas kolesterol ester ke plasma kolesterol di membran <

•

• Pada defisiensi LCAT, jumlah kolesterol bebas dan lecithin di membran RBC meningkat

• Pada hepatitis, aktivitas LCAT menurun penimbunan kolesterol dan lecithin di membran RBC, menyebabkan luas permukaan membesar oval makrosit dan sel target.

Makrositosis pada alkoholism

• Pada alkoholisme kronik, menimbulkan toksisitas pada sumsum tulang dan menimbulkan kekurangan nutrisi : defisiensi asam folat dari diet dan vitamin B12. makrositosis

• Makrosit menghilang setelah abstinence terhadap alkohol beberapa bulan

Makrositosis pada COPD

• Pada COPD terjadi retensi CO2 yang berakibat RBC lebih banyak menahan air (H2O) sehingga RBC membesar

Makrositosis pada hipotiroidism

• Pada hipotiroidism kadar kolesterol plasma dan trigliserida meningkat akibat berkurangnya aktivitas enzim LPL (lipid protein lipase) dan berkurangnya rpembentukan reseptor LPL di hati.

Anemia makrositik megaloblastik

• Disebabkan oleh gangguan sintesis DNA, yang disebabkan defisiensi vit B12 dan/atau folat.

• Merupakan penyebab utama anemia makrositik anemia megaloblastik.

Metabolisme vit B12

• Vit B12 berasal dari diet hasil sintesis mikro-organisma.

• Tubuh tidak dapat mensintesis vit B12• Absorpsi vit B12 dipengaruhi faktor

intrinsik (IF) yang disintesis oleh sel parietal di bagian fundus lambung.

• sekresi IF distimulasi oleh : methacholine, histamin, gastrin.

• Sekresi dihambat oleh : atropin, vagotomi, H-2 receptor blocker (cimetidine).

Metabolisme vit B12 (lanjutan)

• Di ileum komplek IF-B12 berikatan dengan reseptor spesifik di membran mikrovilli sel mukosa ileum diserap sel ileum masuk sirkulasi darah.

• Vit B12 di plasma berikatan dengan protein pengangkut transcobalamin TC-II, yang disintesis oleh hepatosit,

Metabolisme vit B12 (lanjutan)

• Komplek TC-II vit B12 ditransportasi ke dalam sel sumsum tulang & jaringan lain.

• Vit B12 disimpan di liver • Defisiensi TC-II anemia

megaloblastik

Patofisiologi defisiensi vit B12

• Penyebab utama anemia makrositik megaloblastik : kegagalan sintesis DNA.

• Dalam proses sintesis DNA, diperlukan vit B12 dan folat sebagai ko-faktor dalam proses sintesis DNA.

• Vit B12 diperlukan untuk konversi homocysteine methionine dalam proses perubahan methyl THF4 THF4 .

Methyonine synthetase Homocysteine + metil FH4 metionine + FH4 vit B12

DNA

dTMP DHF Polyglutamate

THF 5,10-methylene THF polyglutamate dUMP THF methionine B12 Homocyteine Methyl THF Membran sel Methyl THF plasma mukosa usus Diet folat

• Sintesis DNA dapat terhambat :Konsumsi obat : • chemotherapeutic agents :

methotrexate, purin antagonis (6-mercaptopurine), pyrimidine antagonist (cytosine arabinoside),

• obat hydroxylurea (obat vaso-occlusive pain pada sickle cell disease),

• zidovudine (obat HIV).

Defisiensi asam folat

• Dietary lack of folate• Malabsorption of folate : sprue• Increased need of folate :

Pregnancy, Chronic hemolytic anemia, Hemodialisis

• Drug : chemotherapeutic agents, alkohol, oral contraceptives, phenytoin

alkoholism

• Berpengaruh terhadap sumsum tulang : vakuolisasi rubriblast, meningkatkan serum besi, trombositopenia ringan, menghambat respons retikulosit thd jumlah asam folat fisiologis.

• Menimbulkan malabsorpsi beberapa bahan yang larut dalam air antara lain asam folat

Anemia pernisiosa

• Kelainan pada mukosa lambung (proses autoimun) dinding mukosa menipis infiltrasi sel plasma & limphoid metaplasia usus achlorhydria & sekresi IF kurang.

• Vit B12 tidak dapat diabsorpsi usus anemia megaloblastik

Manifestasi klinik

• Tanda-tanda anemia• Ikterus (slight jaundice) akibat

meningkatnya kadar bilirubin I.• Papila di lidah menghilang, lidah jadi

halus, terutama di bagian pinggir.• Lidah berwarna merah dan nyeri.• Gejala neurologi : parestesia, abn

gait• Mental : “megaloblastic madness”

Morfologi darah tepi & sumsum tulang

• Darah tepi :• Makrositosis (MCV > 100 fL). • RBC : oval makrosit (dibedakan

dengan makrosit pada retikulositosis (bulat, kebiruan, polichromatophilic RBC), makrosit pada liver disease, alkoholisme : bulat, kemerahan)

Darah tepi (lanjutan)

• Pada defisiensi berat : anisopoikilositosis : oval makrosit, target sel, schistosit, sferosit, tear drop cells. RDW (red cell distribution width) meningkat.

• Benda inklusi di RBC : Howell-Jolly body, basophilic stippling.

• Granulosit : hipersegmentasi inti netrofil segmen (lobus > 5 sebanyak > 5%),

Darah tepi (2)

• Ada triad : MCV > 100, oval makrosit, hipersegmentasi neutrofil megaloblastik.

• Pansitopenia (anemia, leukopenia, trombositopenia)

• Hitung retikulosit rendah.• Umur RBC lebih pendek,

ineffective erythropoisis, tanda2 hemolisis.

Sumsum tulang

• Prekursor RBC, WBC, megakariosit megaloblastik.

• Granulosit : metamielosit dan stabcell (batang) raksasa

• Megakariosit : hiperlobulated, pembentukan trombosit di sitoplasma megakariosit menurun.

Parameter laboratorium lain

• Kadar vit B12 serum rendah• Kadar asam folat serum rendah

(bila ada juga defisiensi folat)