Hemolisis adalah kerusakan dini dari sel darah merah, sebelum masa hidup normal mereka ~ 120 hari. Ini terjadi dalam sirkulasi (intravascular) atau dalam sistem makrofag yaitu retikuloendotelial; hati, limpa dan sumsum tulang (ekstravaskuler). Dalam anemia sel sabit, masa hidupnya singkat yaitu ~ 5 hari. Hemolisis tidak menunjukkan gejala, tetapi jika sumsum tulang tidak cukup mengkompensasi, dapat berakibat anemia hemolitik.

Sebuah pendekatan pertama untuk mengkonfirmasi hemolisis dan kemudian menemukan penyebab untuk mencoba menjawab 4 pertanyaan:

1. Apakah ada peningkatan kerusakan sel darah merah? • Anemia normal atau ↑ MCV.

• ↑ Bilirubin: tidak terkonjugasi, dari pemecahan hem (sebelem penyakit kuning pada hati).

• ↑Urinary urobilinoaen (saluran kemih tidak terkonjugasi pada bilirubin).

• ↑ Serum laktat dehy 'rogenase (LDH) seperti yang dilepaskan dari sel darah merah.

2. Apakah ada peningkatan produksi sel darah merah? • ↑ Reticulocytes, menyebabkan ↑ MCV (reticulocytes adalah sel darah merah besar yang matang) dan po-lychromasia.

3. Apakah, hemolisis terutama pada ekstra atau intravaskular? ekstravaskuler hemolisis dapat menyebabkan hipertrofi limpa dan splenomegali. Fitur hemolisis intravaskuler adalah: • ↑ hemoglobin plasma bebas: dibebaskan dari sel darah merah.

• Methaemalbuminaemia: beberapa Hb bebas dipecah dalam sirkulasi untuk memproduksi haem dan globin; hem dikombinasikan dengan albumin untuk membuat rnethaemalbumin.

• ↓ naptoglobin Plasma: membersihkan plasma Hb bebas, kemudian dipindahkan oleh hati.

• Haemoglobinuria: menyebabkan urin merah-coklat, tidak adanya sel darah merah.

• Haemosiderinuria: terjadi ketika kapasitas ikatan haptoglobin terlampaui, menyebabkan Hb bebas disaring oleh glomeruli ginjal, penyerapan Hb bebas melalui tubulus ginjal dan penyimpanan dalam sel tubular sebagai haemosiderin. Ini terdeteksi dalam urin pada pengelupasan sel tubular dengan pewarnaan biru Prusia ~ 1 minggu setelah di set (termasuk hemolisis intravascular kronis)

4. Mengapa ada hemolisis? Penyebab berada di halaman 332. Sejarah Riwayat keluarga, ras, penyakit kuning, urin gelap, obat, anemia sebelumnya, perjalanan.

Pemeriksaan Penyakit kuning, hepatosplenomegali, batu empedu (pigmen, karena↑bilirubin dari hemolisis), borok kaki (karena aliran darah yang jelek).

Investigasi FBC, reticulocytes, bilirubin, LDH, haptoglobin, urobilinogen kemih. Tebal dan tipis film untuk layar perjalanan malaria. Darah mungkin menunjukkan polychromasia dan macrocy'osis karena reticulocytes, atau jalur dengan diagnosa:

•Anemia hipokrom mikrositik (talasemia).

•Sel sabit (sickle-cell anemia).

•Schistocytes (gambar 4, halaman 333; anemia hemolitik mikroangiopati). •Abnormal sel dalam keganasan hematologikal. •Spherocytes (spherocytosis keturunan atau anemia hemolitik autoimun). •Elliptocytes (gambar 7, halaman 333; elliplocytosis keturunan). • Heinz tubuh. Sel 'menggigit', * (defisiensi dehidrogenase glukosa-6-fosfat).

Tes selanjutnya

• Tes langsung antiglobulin (Coombs) (DAT, gambar 1) mengidentifikasi sel darah merah dilapisi dengan antibody atau pelengkap. A (+ hasil telah menunjukkan penyebab hemolisis kekebalan tubuh tersebut. • umur RBC dapat ditentukan oleh label kromium dan situs utama dari RBC kerusakan juga mungkin dapat diidentifikasi. Tes ini jarang dilakukan sekarang.

Penyebabnya sekarang mungkin jelas, tetapi pemeriksaan lebih lanjut mungkin diperlukan. Membran yang abnormal diidentifikasi pada film dan dapat dikonfirmasi oleh pengujian kerapuhan osmotik. Elektroforesis Hb akan mendeteksi haemoglobinopathies. Tes enzim dicadangkan untuk situasi saat penyebab lainnya telah dikecualikan.

1 Lihat Provan 0, Oxford Handbook Laboratorium Klinik ami Investigasi 3e OUP.

2 Pada melewati limpa Solas Langgeng Sejahtera, badan Heinz bisa dihapus, meninggalkan RBC dengan gigitan dibawa keluar dari jika p333 Lihat gambar 2.

Tes Coombs langsung / Tes langsung antiglobin

1. Sampel darah dari pasien dengan anemia hemolitik imun dimediasi: antibodi akan diperlihatkan melekat pada antigen di permukaan RBC.

2. Sel darah merah pasien dicuci, yang diinkubasi dengan antibodi antihuman (reagen Coombs).

3. Sel darah merah mengaglutinasi: antibodi antihuman membentuk link antara sel darah merah dengan mengikat antibodi manusia pada sel darah merah. (Hasil tes positif)

Tes Coombs tidak langsung / Tes langsung antiglobin

1. Serum penerima diperoleh, mengandung antibodi (Ig's).

2. Sampel darah Donor ditambahkan ke tabung dengan serum.

3. Ig penerima yang menargetkan sel-sel merah darah donor membentuk kompleks antibodi-antigen.

4. Ig's Antihuman (antibodi Coombs) ditambahkan ke larutan.

5. Terjadi aglutinasi sel darah merah, karena Ig manusia melekat pada sel-sel darah merah. (Hasil tes positif)

Gambar 1. Uji Coombs langsung mendeteksi antibodi di sel darah merah. Tes Coombs tidak langsung digunakan dalam pengujian prenatal dan sebelum transfusi darah. Mendeteksi antibodi terhadap sel darah merah yang bebas dalam serum: serum diinkubasi dengan sel darah merah dari antigenisitas yang diketahui. Jika aglitinasi terjadi, tes Coombs tidak langsung positif dengan izin resmi dari Ana Rad.

Tambahan:

- Antigens pada permukaan sel darah merah

- Antibodi anti-sel darah merah manusia

- Antibody antihuman antibody (reagen Coombs)

332. Penyebab anemis hemolitik

Diperoleh - dibagi menjadi penyebab kekebalan (imun) dan non-kekebalan (non imun) tubuh.

1. Perantara imun dan uji antiglobulin langsung +ve (halaman 330): • Obat diinduksi Penyebab pembentukan autoantibodies RBC dari mengikat membran RBC (misalnya penisilin) atau produksi kompleks imun (misalnya kina). • Autoimun anemia hemolitik (AIHA, gambar I): Dimediasi oleh autoantibodies menyebabkan hemolisis terutama ekstravaskuler dan spherocytosis. Penggolongan sesuai dengan suhu optimal untuk mengikat sel darah merah: AIHA Hangat: IgG perantara, mengikat pada tubuh 37 ° C. ft: Steroid / imunosupresan (± splenektomi). AIHA Dingin: IgM perantara, mengikat di TI (<4°C), mengaktifkan komplemen sel permukaan. Penyebab anemia kronis diperburuk oleh dingin, seringkali dengan Raynaud atau acrocyanosis. ft; Jaga agar tetap hangat. Chlorambucil dapat membantu. Penyebab: Kebanyakan idiopatik; penyebab 2° dari AIHA hangat termasuk penyakit lymphoproliferative (misalnya CLL, limfoma), obat-obatan, penyakit autoimun, misalnya SLE. AIHA dingin dapat mengikuti infeksi, misalnya Mycoplasma dan EBV.

• Paroxysmal haemogiobinuria dingin terlihat dengan virus / sifilis. Hal ini disebabkan oleh antibodi Donath-La'idsteiner menempel pada sel darah merah dalam udara dingin, membatasi diri menyebabkan hemolisis perantara komplemen pada suasana hangat. Isoimmune: reaksi transfusi akut (halaman 359); penyakit hemolitik dari kelahiran baru.

2. Antiglobulin langsung / AIHA Coombs-ve: (2% dari seluruh AIHA) autoimmune hepatitis, hepatitis B & C; pasca flu dan vaksinasi lainnya; obat (piperacillin, rituximab)

3. Mikroangiopati anemia hemolitik (MAHA): Sebuah gangguan mekanik IR sel darah merah, sirkulasi, menyebabkan hemolisis intravaskular dan schistocytes (gambar 4,5). Penyebab sindrom hemolitik-uremik (HUSI, TTP (halaman 308), Die, pre-eclampsia, eclampsia. Pengobatan yang mendasari penyakit: Transfusi atau pertukaran plasma mungkin diperlukan.

4. Infeksi: Malaria (halaman 394): RBC lisis dan ‘demam blackwater’ (haemogiobinuria).

5. Haemoglobinuria paroxysmal malam adalah jarang diperoleh gangguan stem-sel, dengan hemolisis (khususnya pada waktu malam→ haemoglobinuria), kegagalan sumsum + trombofilia. Trombosis viceral (hati, rnesenteric, vena CMS) & emboli paru memprediksi hasil yang buruk. Δ: haemosiderin urin + ve. Sel darah merah yang sensitif terhadap lisis diperantarai komplemen karena glucosylphosphatidylinositol ditunjukkan oleh seluler immuno-fenotip. Ham's test +ve

(induksi lisis asam invitro, jarang dilakukan). R: antikoagulan. Eculizumab memiliki peran. Transplantasi sel induk bersifat kuratif.

Keturunan Apakah ada cacat dalam enzim RBC, membran, atau Hb?

1. Cacat enzim:

• Kekurangan glukosa-6-fosfat dehidrogenase (G6PD) adalah cacat pada kepala enzim RBC, mempengaruhi 100 juta terutama ♂ di Afrika, Mediterania, Tengah / Timur Jauh. Kebanyakan tanpa gejala, tetapi mungkin mendapatkan krisis oksidatif yang terjadi akibat ↓ produksi glutathione, diendapkan dengan obat-obatan (misalnya primakuin, sulfonamid, aspirin), paparan kacang Vicia Fava (favism), atau penyakit. Selama serangan, ada anemia cepat dan penyakit kuning, dengan sel menggigit dan sel blister (gambar 2,3) pada film. Warisan: x-linked. Δ; enzim assay (> 8 minggu setelah krisis sel darah merah muda mungkin memiliki cukup enzyme, jadi hasilnya mungkin tampak normal), ft; menghindari pengendapan (misalnya, pacar (gambar 8)); transfusi jika parah.

• Kekurangan piruvat kinase ↓ produksi ATP menyebabkan ↓ kelangsungan hidup RBC. Autosom resesif; homozigot memiliki penyakit kuning pada neonatal; kemudian, hemolisis dengan splenomegaly±penyakit kuning. Δ; Enzim assay. (Px; Sering tidak diperlukan; splenektomi dapat membantu.

2. Cacat membrane

• Spherocytosis keturunan Autosomal dominan mengalami kecacatan membran RBC. Sedikit kerusakan bentuk bulat RBCs, sehingga terjebak dalam limpa → hemolisis ekstravaskuler. Tanda: Splenomegali, penyakit kuning. Δ; Mild anemia. Film: gambar 6.

• Elliptocytcsis keturunan Autosomal dominan, paling tidak menunjukkan gejala. Px; Folat, Sfjlenectomy bersifat kuratif tetapi dicadangkan untuk kasus yang parah. Film: gambar 7.

3. Haemoglobinopathy: penyakit sel sabit (halaman 334) • Thalassaemia (halaman 336). Faktor-faktor yang memperburuk hemolisis menyebabkan ↑ Infeksi hemolisis. Anemia ini dapat diperburuk oleh parvoviruses (halaman 142), menghentikan produksi eritropoiesis sumsum, anemia aplastik yaitu, tanpa pembentukan retikulosit (halaman 358).

Gambar 1. Anemia hemolitik autoimun: antibody dilapisi sel merah dibawah fagositosis oleh

monosit

Gambar 2. Sebuah ‘gigit’ sel pada G6PD, setelah perpindahan tubuh Heinz oleh limpa; dibentuk

dari denaturasi Hb selama krisis oksidasi.

Gambar 3. Sel ‘blisters’ (ditunjukkan) dalam G6PD, diikuti perpindahan tubuh Heinz. Kontraksi

sel merah juga (ujung panah).

Gambar 4. Anemia microangiopathik contoh dari DIC: total fragmen sel (schistocytes)

Gambar 5. Helaian fibrin, disimpan dalam HUS & TTP (halaman 308), irisan RBCS

(microangiopathic). Katup jantung mekanik juga mengiris RBCS.

Gambar 6. Spherocytosis keturunan. Tes kerapuhan osmotic: RBCS menunjukkan ↑ kerapuhan

pada larutan hipotonis.

Gambar 7. Elliptocytosis keturunan.

Gambar 8. Menghindari penggunaan henna dalam penurunan G6DP.

Gambar 1© Prof C Lawrence; gambar 2-7 © Prof B. Bain © Massachustts Medical Society;

gambar 8 © Catherine Cartwright-Jones (artist) dan Roy Jones (photographer)

334. Anaemia sel sabit

sel sabit anemia adalah suatu autosomal gangguan resesif yang menyebabkan produksi 3 rantai globin abnormal. Sebuah substitusi asam amino pada gen pengkodean untuk rantai β (Glu - Val pada posisi 6) hasil dalam produksi HbS daripada HbA. HbA2 dan HbF masih diproduksi. Hal ini sering terjadi pada orang asal Afrika. Homozygot (SS) menderita anemia sel sabit (HbSS), dan heterozigot (HBAs) sel sabit, yang menyebabkan ketidakmampuan (dan melindungi dari malaria falciparum) kecuali di hipoksia, misalnya tekanan di dalam pesawat terbang atau anestesi, bila peristiwa vaso-oklusi terjadi, sehingga semua orang keturunan Afrika memerlukan tes sabit-sel pra-op. Gejala sickling juga terjadi pada pengkodean gen heterozigot dengan varian Hb lainnya (misalnya HBc mengarah ke HbSC, atau β-talasemia sifat yang mengarah ke HbS / βthal).

Patogenesis HbS berpolimerisasi ketika terdeoksigenasi, menyebabkan sel darah merah untuk berubah bentuk. Ini menghasilkan sel sabit, yang rapuh dan haemolyse, dan juga blok kapal kecil.

Prevalensi 1:700 keturunan orang Afrika.

Pengujian hemolisis adalah variabel. Hb≈6-9g/dL, ↑ reticulocytes 10-20%, ↑bilirubin. Film: sel sabit dan sel-sel target (gambar 1). Uji kelarutan sabit: + ve, tetapi tidak membedakan antara HbSS dan HBAs. Electrophoresis Hb: mengkonfirmasikan diagnosis dan mengenalkan, AS negara bagian, dan Hb varian lain. ►Ditujukan untuk diagnosis pada saat kelahiran (darah tali pusat) untuk membantu profilaksis pneumococcal prompt (vaksin, halaman 160 ± penisilin V).

Tanda & gejala hemolisis kronis biasanya ditoleransi (kecuali dalam situasi krisis; BOX). Vaso-oklusif krisis kesakitan: umum, karena oklusi pembuluh darah mikro. Sering mempengaruhi sumsum, menyebabkan sakit parah, dipicu oleh dingin, dehidrasi, infeksi pada hipoksia. Tangan dan kaki akan terpengaruh jika < 3 tahun yang mengarah ke dactylitis. Oklusi dapat menyebabkan iskemia mesenterika, menirukan perut yang akut. infark SSP terjadi pada -10% dari anak-anak, menyebabkan stroke, kejang atau cacat kognitif. Transkranial dop-pler ultrasonografi menunjukkan risiko stroke yang akan datang, dan transfusi darah dapat mencegah hal ini dengan mengurangi HbS. Nekrosis ovascular juga (misalnya kepala femur), borok kaki (gambar 2) dan rendah-aliran, priapism ( juga terlihat pada CML, dapat menanggapi hidrasi, α-agonis seperti fenilefrin atau berdarah dan irigasi dengan garam, jika > 12 jam dorongan untuk menghindar cavernosus-spongiosum dapat mencegah kemudian impotensi). Krisis aplastik:. Hal ini disebabkan oleh parvovirus B19, dengan pengurangan tiba-tiba di produksi sumsum, terutama meningkat. Biasanya membatasi diri < 2 minggu; transfusi mungkin diperlukan. Krisis Pengasingan: Terutama mempengaruhi limpa yang belum mengalami atrofi. Ada penyatuan darah dalam hati + limpa, dengan organomegaly, anemia berat dan shock. Urgent transfusi diperlukan.

Komplikasi • infark limpa terjadi sebelum 2 tahun, karena oklusi mikrovaskuler, menyebabkan tsusceptibility infeksi (halaman 367, 40% kematian anak disebabkan sabit cara ini; suplemen zinc dapat membantu ) • Miskin pertumbuhan • kronis gagal ginjal • Batu empedu • Penyakit retina • kelebihan besi atau infeksi melalui darah setelah transfusi berulang • kerusakan Lung: hipoksia→fibrosis → pulmonary hipertension, sebagian dicegah dengan spirometri insentif; maksimal 10 inspirations/2 jam.

Pengelolaan penyakit kronis ►Dapatkan bantuan dari Hematologi. • Hydroxycarbamide jika sering krisis. Dosis contoh: 20mg/kg/d jika eGFR > 60mL/min.1

• infark limpa menyebabkan hyposplenism. Profilaksis, dalam hal antibiotik dan imunisasi, harus diberikan (halaman 367).

• demam anak berisiko septicaemia: masuk berulang dapat dihindari dengan keluar ¬ ceftriaxone pasien (misalnya 2 dosGS, iv 50mg/kg pada hari 0 dan 1). Penerimaan mungkin masih diperlukan, misalnya jika Hb <5g/dL, WCC < 5 atau > 30 x 109/ L, T° > 40°C, sakit parah, dehidrasi, infiltrasi paru-paru. Carilah nasihat ahli.

• transplantasi sumsum tulang dapat bersifat kuratif, tapi masih kontroversial.

Pencegahan genetik konseling, tes prenatal (berutang halaman 152-3) pendidikan orang tua dapat membantu mencegah 90% kematian dari krisis penyerapan.

1. Jangka panjang T hydroxycarbamide menyebabkan produksi hemoglobin janin (HbF), polimerisasi 1Mb krisis yang menguntungkan sehingga lebih sedikit, gejala dada, penerimaan, transfusi darah + kematian ↓ sebesar 40%. Hal ini mungkin res'ilt dari episode demam iskemia sumsum dan embolisasi. Nitrat oksida dinaikkan.

• Berikan dorongan, analgesia , misalnya opiat IV (lihat halaman 576).

• Pasangan silang darah. FBC, reticulocytes, kultur darah, tanda-tanda MSU ± CXR jika T0 ↑ atau dada.

• rehydrate dengan INP dan tetap hangat. Berikan O2; oleh masker jika PaO2; ↓ atau SATS O2 <95%.

• 'Buta' Antibiotic (misalnya sefalosporin, halaman 382) jika tanda-tanda T° > 38°, sehat, atau dada.

• Ukur PCV, reticulocytes, hati, dan ukuran limpa dua kali sehari.

• Berikan transfusi darah jika hemoglobin atau reticulocytes jatuh tajam. Kecoocokan darah untuk golongan darah antigen Rh (c, D, E) dan Kell, untuk mencegah bentuk alloantibody. Ini membantu oksigenasi, dan pertukaran transfusi yang baik (disediakan untuk mereka yang cepat memburuk: ini adalah proses di mana darah dihapus dan darah donor diberikan secara bertahap). Indikasi: berat dada krisis, dicurigai pada CNS atau kegagalan multiorgan-ketika proporsi HbS harus dikurangi menjadi <30%.

Sindrom akut dada: menimbulkan berbagai infiltrat paru yang melibatkan segmen paru lengkap, menyebabkan rasa sakit, demam, takipnea, bersin, dan batuk. Hal ini serius. insidens: ~ 0,1 episode / pasien / tahun. 13% dalam studi Vichinsky tengara ventilasi diperlukan, 11% mengalami gejala CMS, dan 9% dari mereka lebih dari 20 tahun meninggal. krisis menyakitkan Pro-dromal terjadi ~ 2,5 hari sebelum kelainan pada CXR di 50% pasien. Pokok penyebab dari infiltrat adalah emboli lemak dari sumsum tulang atau infeksi dengan Chlamydia, Mycoplasma, atau virus. Px: analgesia O2, buta antibiotik (sefalosporin + macrolide) sampai hasil budaya yang terkenal. Bronkodilator (misalnya salbutamol, halaman 175) telah terbukti efektif pada mereka dengan mengi atau obstruksi fungsi paru di presentasi. Transfusi darah (pertukaran jika terjadi keparahan). Ambil untuk ITU jika PaO2 tidak dapat disimpan di atas 9.2kPa (70mmHg) ketika menghirup udara.

Pasien analgesia terkendali (misalnya dengan dosis pediatrik) Pertama coba kehangatan, hidrasi, dan analgesia oral: 5mg/kg/6 jam ibuprofen (fosfat kodein lmg/kg/4-8 jam PO sampai 3mg/kg/hari mungkin juga dicoba, tapi kurang efektif). Jika ini gagal, lihat di bangsal dan menawarkan morfin dengan ivi-misalnya 0,1mg/kg. Mulailah dengan morfin 1mg / kg pada 50ml dextrose 5%, dan mencoba tingkat 1ml/jam, memungkinkan pasien untuk memberikan bolus

tambahan 1mL bila diperlukan. Melakukan respirasi dan skor sedasi setiap ¼ jam+ SATS O2 jika dada / nyeri perut. Berhubungan dengan layanan sakit setempat.

Gambar 1. Sel sabit film: ada sel sabit, sel target, dan sel darah merah bernukleus.

Gambar 2. Kaki borok dalam sel sabit sakit

Gambar 1 & 2 Prof © c Lawrence

336. Thalasemia

Para thalassaemias adalah penyakit genetik dimana sintesis Hb tidak seimbang, karena ada target (atau tidak produksi) satu rantai globin (lihat BOX). Ketidakcocokan globin pengendap, kerusakan membran RBC, menyebabkan mereka hemolisis saat masih di sumsum. Biasanya terjadi pada daerah dari Mediterania ke Timur Jauh.

β thalassaemias biasanya disebabkan oleh titik mutasi gen INP-globin pada kromosom 11, yang menyebabkan produksi rantai β ↓ (β +) atau ketiadaan (β +). Variasi kombinasi mutasi mungkin terjadi (misalnya β0/β0; β + / β +; atau β + / β0;)

Pengujian FBC, MCV, film, besi, HbA2, HbF, Hb elektroforesis. MRI dapat memantau siderosis miokard dari kelebihan zat besi.

β talasemia minor atau sifat (misalnya β + / β +; keadaan heterozigot): Ini adalah sebuah negara carrier, dan biasanya tanpa gejala. Ringan, anemia dapat ditahan dengan baik (Hb> 9g/dL) yang dapat memburuk dalam kehamilan. MCV <75f L, HbAz> 3,5%, sedikit ↑ HbF. Sering bingung dengan anemia kekurangan zat besi.

β Thalassemia intermediat menggambarkan keadaan antara dengan anemia sedang tetapi tidak memerlukan transfusi. Mungkin ada splenomegali. Ada berbagai penyebab termasuk homozigot ringan mutasi p talasemia, misalnya β+ / β+ atau co-pewarisan sifat β talasemia dengan haemoglobiropathy lain, misalnya HBc thalassaemia (1 induk memiliki sifat HBc, dan yang lainnya β + ). Sel sabit thalassemia β+ menghasilkan gambar yang mirip dengan anemia sel sabit.

β talasemia mayor (Coofe / anemia) menunjukkan kelainan pada kedua gen β-globin, dan menyajikan pada tahun 1, dengan anemia berat dan gagal tumbuh. haemopoiesis Extra-meduler (sel darah merah yang dibuat di luar sumsum) terjadi respon anemia, menyebabkan karakteristik bentuk kepala, misalnya tengkorak kepala (gambar 1 & 2) dan hepato-splenomegali (juga karena hemolisis). Ada osteopenia (dapat menanggapi asam zole-dronic). X-ray tengkorak menunjukkan 'bulu di ujung' tanda akibat ↑ aktivitas sumsum. Transfusi darah seumur hidup diperlukan, dengan menghasilkan kelebihan zat besi / deposisi terlihat setelah ~ 10 tahun sebagai gagal endokrin (hipofisis, tiroid, diabetes mellitus → pankreas), penyakit hati, dan toksisitas jantung.

Film ini menunjukkan sangat hipokrom, sel mikrositik + sel target + sel darah merah bernukleus. HbF ↑ ↑, variabel HbA2, tidak ada HbA.

Pengobatan ► Promosikan kebugaran; diet yang sehat. Folat (± karnitin) suplemen membantu.

• Reguler (~ 2-4 mingguan) transfusi seumur hidup untuk menjaga Hb> 9g/dL, untuk menekan haematopoiesis extramedullary efektif dan untuk memungkinkan pertumbuhan normal.

• Besi-chelators untuk mencegah kelebihan zat besi. Oral deferiprone + desferrioxamine dua kali seminggu. SE: nyeri, diafness??, katarak, kerusakan retina, ↑ risiko dari Yersinia. Alternatif: deferasirox (halaman 334). NB: kelebihan zat besi adalah masalah besar yang menyebabkan hipotiroidisme, hipokalsemia. Hipogonadisme (laki-laki muda mungkin mendapatkan bantuan dari gel testosteron).

• Dosis besar asam askorbat juga meningkatkan ekskresi urin dari besi.

• splenektomi jika hipersplenisme berlangsung dengan peningkatan kebutuhan transfusi (halaman 367) ini paling dihindari sampai > 5 tahun karena resiko infeksi.

• hormonal pengganti atau pengobatan untuk komplikasi endokrin misalnya diabetes mellitus, hipotiroidisme. Terapi hormon pertumbuhan variabel yang telah berhasil.

• Transplantasi sumsum histocompatible dapat menawarkan kesempatan untuk sembuh.

Pencegahan Pendekatan termasuk konseling genetik atau diagnosis antenatal menggunakan darah janin atau DNA, kemudian aborsi 'terapi'.

Pada α thalassaemias (gambar 3) Ada dua yang dipisahkan gen α- globin pada setiap chro-mosome 16. Ada empat gen (disebut αα / αα). α-thalassaemias terutama disebabkan oleh penghapusan gen. Jika semua 4 gen α akan dihapus (--/--), kematian dalam rahim (hidrops Ban). Di sini, HbBarts (γ4) hadir, yang fisiologis tidak berguna. penyakit HBH terjadi jika 3 gen akan dihapus (--/- α); mungkin ada anemia moderat dan fitur dari hemolisis: hepatosplenomegali bisul kaki, dan penyakit kuning. Dalam film darah, ada pembentukan P4 tetramers (= HBH) karena rantai p kelebihan, HbBarts, HbA dan HbA2. Jika 2 gen dihapus (--/αα atau-α /-α), ada daerah carrier tanpa gejala, dengan ↑ MCV. Dengan satu gen dihapus, keadaan klinis adalah normal.

Struktur hemoglobin

Tiga jenis utama Hb dalam darah orang dewasa adalah:

Jenis Rantai Peptida % Dalam darah orang dewasa % Dalam darah janin

HbA α2β2 97 10-50

HbA2 α2δ2 2.5 Trace

HbF α2γ2 0.5 50-90

Hemoglobin dewasa (HbA) adalah tetramer dari 2 <x- dan 2 p-globin setiap rantai mengandung kelompok hem. Pada tahun pertama kehidupan, hemoglobin dewasa menggantikan hemoglobin janin (HbF).

Mungkin berpikir karena rincian molekul thalassaemia begitu baik bekerja keluar mewakili mereka yang merupakan contoh sempurna dari prinsip reduksionis di tempat kerja: mencari tahu apa yang terjadi dalam molekul, dan Anda akan dapat menjelaskan semua manifestasi dari penyakit. Tapi ini tidak begitu. Kita harus menyadari bahwa dua orang dengan mutasi sama pada lokus β mereka mungkin memiliki penyakit yang cukup berbeda. Co-pewarisan gen lainnya dan kondisi (misalnya thalassemia α) adalah bagian dari penjelasan, seperti efisiensi produksi haemoglobin janin. Alasan berada di luar pemisahan co-gen sederhana mempromosikan pembentukan Hb janin. Tingkat proteolitik kelebihan rantai α-globin juga mungkin penting-sebagai mekanisme yang tak ada hubungannya dengan peristiwa genetik atau molekul. Jadi pelajaran thalassaemias mengajarkan lebih lembut daripada yang reduksionis: itu jika Anda ingin memahami seluruh gambar, Anda harus melihat pada setiap tingkat: genetik, molekuler, fisiologis, sosial, dan budaya. Setiap tingkat mempengaruhi yang lain, tanpa harus menentukan mereka.

Gambar 1.β talasemia mayor: memerintah extramedullary haematopoiesis karena

Gambar 2 talasemia mayor.β: tengkorak x-ray © Dr E van der Enden (gambar I) & koleksi Crookston

Gambar 3. α-talasemia menunjukkan sel-sel topi Meksiko (juga disebut sel target)-salah satunya disusun pada panel kiri. Perhatikan juga air mata sel-drop pada panel sebelah kanan, dan 2 ledakan normo (bernukleus sel darah merah, satu di setiap panel). Panah yang lebih pendek pada poin panel kiri untuk badan Howell-Jolly. Perhatikan bahwa sel-sel yang tidak topi Meksiko agak kecil (mi ¬ crocytic). Ada juga poikilocytosis (poikilos Apakah Yunani untuk bervariasi-jadi ini hanya berarti bahwa kapal memegang hemoglobin adalah bentuk bervariasi). Courtesy of Prof.Tangiin & Kbroglu Dr

Setelah cedera, 3 proses menghentikan pendarahan: vasokonstriksi, kesenjanga -penyumbatan oleh trombosit, dan cascade koagulasi (gambar 1). Gangguan haemostasis jatuh ke dalam 3 grup. Pola perdarahan adalah penting, gangguan pembuluh darah dan platelet berkepanjangan mengakibatkan pendarahan dari luka, perdarahan ke dalam kulit (misalnya purpura mudah memar), dan perdarahan dari selaput lendir (misalnya epistaksis, perdarahan dari gusi, menorrhagia). Gangguan koagulasi menyebabkan perdarahan tertunda ke sendi dan otot.

1. Cacat Vascular kongenital: Osler-Weber-Rendu syndrome (halaman 722), penyakit jaringan ikat (misalnya sindroma Ehlers-Danlos berutang halaman 642, elasticum pseudoxanthoma). Perolehan: pikun purpura, infeksi (misalnya meningokokus, campak, demam berdarah), steroids, penyakit kudis (pendarahan perifollicular), Henoch-Schonlein purpura (halaman 716), sakit memar sindrom wanita yang mengalami kesemutan di bawah kulit diikuti oleh memar lebih dari anggota badan / batang, dapat diselesaikan tanpa pengobatan.

2. Gangguan platelet (gangguan sumsum) menurunnya produksi trombosit: anemia aplastik (halaman 358), anemia megaloblastik,, sumsum infiltrasi (misalnya leukemia, myeloma), supresi sumsum (obat sitotoksik, radioterapi). Kelebihan kehancuran: kekebalan: kekebalan thrombocytopenic purpura (ITP, bawah), menyebabkan autoimun lainnya seperti SUE. CLL, obat-obatan misalnya heparin, virus; Non-kekebalan: DTC halaman 346, purpura thrombocytopenic trombotik (TTP) atau HUS (halaman 308), penyerapan (dalam hipersplenisme). ITP disebabkan oleh autoantibodi antiplatelet. Hal ini akut (biasanya pada anak-anak, 2 minggu setelah infeksi mendadak membatasi diri purpura: halaman 97) atau kronis (terlihat terutama pada wanita). ITP kronis mengalir dengan berfluktuasi kearah perdarahan, purpura (khususnya tergantung daerah tekanan), epistaksis & menorrhagia. Tidak ada splenomegali. Pengujian di ITP: megakaryocytes ↑ di sumsum, autoantibodies antiplatelet sering hadir. Px: Tidak ada jika ringan. Jika gejala atau platelet memungkinkan <20 x 109 / L, 1mg/kg/d prednisolon, dan mengurangi setelah remisi; bertujuan untuk menjaga platelet> 30 x 109 / L - memerlukan waktu beberapa hari untuk bekerja. Jika kambuh, obat splenektomi ≤ 80%. Jika ini gagal: imunosupresi, misalnya azathioprine atau siklofosfamid. Transfusi trombosit tidak digunakan (kecuali selama splenektomi atau mengancam jiwa haemorrhage) seperti ini dengan cepat dihancurkan oleh autoantibodi. Imunoglobulin IV sementara dapat meningkatkan jumlah platelet misalnya untuk operasi, kehamilan. Eltrombopag adalah oral baru thrombopoietin-reseptor agonis yang merangsang thrombopoiesis. Pontly functioning platelet: Dilihat pada penyakit myeloproliferative, NSAID, dan ↑ urea.

3. Gangguan Koagulasi kongenital: Hemofilia, penyakit von Willebrand's (halaman 726). Perolehan: Antikoagulan, penyakit hati, DIC (halaman 346), defisiensi vitamin K. Hemofilia kekurangan Factor VIII; diwarisi dalam pola resesif X-linked di 1:10.000 tahun kelahiran laki-laki biasanya karena inversi sebuah 'ujung flip' di gen Faktor VIII dalam kromosom X. Ada tingkat tinggi mutasi baru (30% tidak memiliki riwayat keluarga).

Presentasi tergantung pada tingkat keparahan dan sering dalam permulaan hidup atau setelah pembedahan / trauma dengan pendarahan ke dalam sendi yang mengarah kelumpuhan ke arthropathy, dan ke otot menyebabkan hematoma (↑ tekanan dapat menyebabkan palsies saraf dan sindrom kompartemen).

Diagnosa oleh ↑ APTT dan ↓ uji faktor VIII.

Manajemen: Carilah nasihat ahli. Hindari NSAID3 dan suntikan IM (gambar 2).

Pendarahan Minor: tekanan dan elevasi bagian desmopressin (0.3μg/kg/12jam INP lebih dari 20menit) menaikkan tingkat faktor VIII, dan mungkin sudah cukup.

Pendarahan Mayor (haemarthrosis misalnya): tingkat ↑ faktor VIII sampai 50% dari normal.

Pendarahan yang mengancam jiwa (misalnya menghalangi jalan napas) perlu kadar 100%, misalnya dengan faktor VIII rekombinan.

Konseling genetik: halaman 154.

Hemofilia B (penyakit Christmas) defisiensi Faktor IX (diwariskan, x-linked resesif); berperilaku klinis seperti hemofilia A.

Perolehan hemofilia adalah perdarahan diatesis menyebabkan mukosa besar berdarah pada laki-laki dan perempuan yang disebabkan tiba-tiba oleh munculnya autoantibodies yang mengganggu dengan faktor VIII. Pengujian: APPT ↑; VIII ↑ autoantibody; faktor aktivitas VIII <50%. Px: steroid.

Penyakit hati menghasilkan gangguan perdarahan rumit dengan ↓ sintesis faktor pembekuan, ↓ penyerapan vitamin K, dan kelainan fungsi trombosit.

Malabsorpsi disebabkan penyerapan yang kurang vitamin K (diperlukan untuk sintesis faktor II, VII, IX, dan X). Pengobatan iv vitamin K (10mg) atau FFP untuk perdarahan akut ..

Gambar 2. hemofilia ringan setelah suntik IM ion

Gambar 1. Jalur Intrinsik dan ekstrinsik koagulasi.

Fibrinolisis sistem fibrinolisis menyebabkan pembubaran fibrin dan bertindak melalui generasi plasmin. Proses dimulai dengan rilis aktivator jaringan plasminogen (t-PA); dari sel-sel endotel, proses dirangsang oleh pembentukan fibrin. t-PA mengkonversi; plasminogen tidak aktif untuk plasmin yang kemudian dapat membelah fibrin, serta beberapa faktor lain. t-PA dan plasminogen baik fibrin mengikat sehingga lokalisasi fibrinolisis ke daerah bekuan darah.

Mekanisme agen fibrinolisis

Alteplase (= rt-PA = Actilyse ®; dari DNA rekombinan) adalah enzim fibrinolitik meniru t-PA, seperti di atas. Plasma t ½ = 5 menit.

Streptokinase adalah eksotoksin streptokokus dan membentuk kompleks dalam plasma dengan plasminogen untuk membentuk kompleks penggerak, yang membentuk plasmin dari plasminogen terikat. Awalnya ada plasmin formasi cepat yang dapat menyebabkan tidak

terkendalinya fibrinolisis. Namun, plasminogen dengan cepat dikonsumsi di kompleks dan kemudian plasmin hanya diproduksi sebagai plasminogen yang disintesis. Kompleks penggerak mengikat fibrin, sehingga menghasilkan beberapa lokalisasi fibrinolisis.

Ada 3 set pertanyaan untuk dijawab:

1. Apakah ada keadaan darurat?-Membutuhkan resusitasi segera atau bantuan senior?

• Apakah pasien akan menghilangkan darah (pusing pada duduk, shock, koma, halaman 800)?

• Apakah ada hipovolemia (hipotensi postural, oliguria)?

• Apakah ada perdarahan SSP (meningism, SSP, dan tanda-tanda retina)?

• Apakah ada kondisi yang mendasarinya yang meningkat tampaknya perdarahan kecil menjadi bencana yang berkembang? Sebagai contoh:

• Perdarahan pada kehamilan atau puerperium

• pendarahan GI pada seorang pria penyakit kuning (faktor koagulasi yaitu sudah habis)

• Perdarahan pada seseorang yang sudah anemia (khususnya jika dibius tidak wajar).

2. Mengapa pasien perdarahan? Apakah perdarahan normal, pemberi keadaan (misalnya pembedahan, trauma bersalin,), atau apakah pasien memiliki kelainan perdarahan (BOX)? • Apakah ada penyebab sekunder misalnya obat? (Warfarin), alkohol, penyakit hati, sepsis?

• Apakah ada perdarahan, memar, atau purpura?

• lalu atau keluarga sejarah misalnya perdarahan kelebihan selama trauma, kedokteran gigi, operasi?

• Adakah pola perdarahan menunjukkan pembuluh darah, platelet, atau masalah koagulasi (halaman 338)? Adakah bocoran vena atau kanula tempat perdarahan (DIC, halaman 346)? Cari kondisi gabungan (misalnya dengan DIC).

• Adakah lapisan pembekuan abnormal? Periksa FBC, trombosit, PT, APTT dan waktu trombin. Pertimbangkan D-dimer, pendarahan waktu, dan faktor uji VIII.

3. Dalam kasus gangguan perdarahan, apa mekanismenya? Untuk membantu menemukan sebuah jawaban lakukan FBC, film, dan tes koagulasi (tabung sitrat; hasil kesalahan jika diisi):

• Waktu Prothrombin (PT): Thromboplastin ditambahkan untuk menguji sistem ekstrinsik. PT dinyatakan sebagai rasio dibandingkan dengan kontrol [International Normalized Ratio (INR), kisaran normal = 0,9-1,2]. Tes ini untuk kelainan pada faktor I, II, V, VII, X. diperkepanjang oleh: warfarin / kekurangan vitamin K, penyakit hati, DIC.

• Waktu aktivasi tromboplastin parsial (APTT): Kaolin yang ditambahkan untuk menguji dalam sistem instrinsik. Pengujian: kelainan dalam faktor I, II, V, VIII, IX, X, XII. Normal kisaran 35-45 detik. Diperpanjang oleh: heparin pengobatan, hemofilia, DIC, penyakit hati.

• Waktu thrombin: Thrombin akan ditambahkan ke plasma untuk mengkonversi fibrinogen menjadi fibrin. Normal range: 10-15 detik. Berkepanjangan oleh: pengobatan heparin, DIC, dysfibrinogenaemia.

• D-dimer adalah produk degradasi fibrin, dibebaskan dari rantai silang fibrin selama fibrinolisis (halaman 339). Ini terjadi selama mati, atau di hadapan vena thromboembolism-dalam (DVT) atau pulmonary embolism (PE ). D-dimer mungkin juga dibesarkan di peradangan, misalnya dengan infeksi atau keganasan.

• Waktu perdarahan tes hemostasis. Hal ini dilakukan dengan membuat dua sayatan kecil ke dalam kulit lengan bawah. Normal waktu untuk hemostasis: ≤ 10min. NB: ini jarang dilakukan, karena tergantung pada operator, mempertimbangkan PFA-100 sebagai pengganti(BOX 2).

Interpretasi • Trombosit: Jika rendah, lakukan FBC, film, pembekuan.

• PT. Jika panjang, mencari penyakit hati atau penggunaan antikoagulan.

• APTT: Jika panjang, pertimbangkan penyakit hati, hemofilia (vm atau kekurangan ix), atau heparin.

• Pendarahan waktu: Dibesarkan pada penyakit von Willebrand's (halaman 726). gangguan platelet, dan jika rendah tetapi dosis tidak penuh aspirin.

• Jika kedua PT & APTT sangat dibangkitkan, dengan trombosit rendah, dan dimer, dianggap mati.

Manajemen tergantung pada derajat perdarahan. Jika terkejut, resusitasi (halaman 804). Jika perdarahan terus berlanjut dengan adanya gangguan pembekuan atau transfusi masif, membahas kebutuhan FFP dan trombosit dengan sebuah Hematologi. Dalam ITP (halaman 338), steroid ± iv imunoglobulin dapat digunakan. Terutama pada kehamilan (berutang halaman 88), berkonsultasi dengan ahli. Apakah ada overdosis dengan antikoagulan (halaman 854)? Dalam berdarah hemofilia, berkonsultasi awal untuk penggantian faktor koagulasi. Jangan pernah memberikan suntikan IM. Pikirkan pertimbangan: lihat BOX 3.