PRESENTASI KASUS

PANSITOPENIA

et causa

ANEMIA APLASTIK

Diajukan Kepada :

Dr. Bambang Purnomo, Sp.PD

Disusun Oleh :

Ajeng Amelianingtyas G1A209169

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATANUNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

SMF PENYAKIT DALAMRSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARJO

PURWOKERTO

2011

HALAMAN PENGESAHAN

PANSITOPENIA

et causa

ANEMIA APLASTIK

Disusun oleh :

Ajeng Amelianingtyas G1A209169

Telah dipresentasikan dan disetujui pada :

Hari :

Tanggal :

Dokter Pembimbing

Dr. Bambang Purnomo, Sp.PD

1

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. S

Usia : 52 Tahun

Alamat : Karang Dadar RT 06 W 03, Kalibagor

Jenis kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Pendidikan : SD

Tanggal masuk : 15 Desember 2010

Tanggal periksa : 15 Desember 2010

No. CM : 896297

R. Rawat : Dahlia

II. ANAMNESIS

A. Keluhan utama : Lemas berulang

B. Keluhan tambahan : Pucat, pusing, mudah sakit, sering timbul

kebiruan dan dada berdebar-debar.

C. Riwayat penyakit sekarang

Pasien seorang wanita berusia 52 tahun datang ke IGD RSMS pada

tanggal 15 Desember 2010 dengan keluhan lemas sejak tiga hari yang lalu.

Lemas dirasakan setelah beraktivitas dan berulang setiap tiga bulan sekali sejak

2,5 tahun ini.

Lemas disertai dada berdebar-debar terutama setelah berjalan atau

bekerja lama, kadang-kadang pasien mengeluhkan pusing. Pasien menyangkal

mudah sakit. Pasien juga menyangkal adanya perdarahan. Lemas dirasakan

membaik setelah beristirahat, tapi apabila mulai bekerja lagi, pasien merasakan

lemas lagi. Lemas dirasakan bertambah memberat setelah satu tahun terkhir ini.

Lemas dirasakan pasien terjadi setiap waktu sehingga pasien merasa

aktivitas pekerjaannya terganggu. Pasien menjadi susah berpikir dan tidak

mampu menyelesaikan pekerjaanya secara tuntas dibandingkan dengan

sebelum ia mengalami lemas.

2

Selain lemas, pasien juga merasakan wajahnya menjadi pucat yang

terjadi bersamaan dengan timbulnya lemas. Pucat timbul secara perlahan dan

muncul pertama kali di wajah. Setelah wajahnya terlihat semakin pucat, pasien

mengaku telapak tangan dan pangkal kukunya juga berwarna pucat. Pasien

mengatakan pucatnya terjadi setiap waktu dan tidak hilang walaupun pasien

telah tidur lebih dari 8 jam per hari ataupun setelah mengkonsumsi sayuran

berwarna hijau.

Pusing yang dirasakan pasien tidak terasa seperti berputar atau nyeri.

Keluhan pusing timbul sejak 2,5 tahun yang lalu bersamaan dengan timbulnya

rasa lemas, dan pusing timbul kumat-kumatan terutama ketika pasien

beraktivitas. Ketika pusing terjadi, pasien merasa kesulitan untuk berpikir

sehingga pasien hanya ingin beristirahat dengan cara berbaring. Pasien

mengaku pusingnya mereda bahkan menghilang setelah beristirahat. Pasien

meminum obat-obatan warung untuk menghilangkan rasa pusingnya, namun

rasa pusingnya tidak menghilang.

Pasien menyangkal pusingnya dipengaruhi oleh makanan atau minuman

tertentu. Pasien juga menyangkal pernah mengalami trauma pada kepalanya,

ataupun rasa pusing yang disertai dengan mata berkunang-kunang ketika

bangun dari berbaring. Pasien mengaku tidak menderita penyakit tekanan darah

tinggi ataupun ada anggota keluarganya yang menderita penyakit darah tinggi.

Pasien mengaku sering dirawat di RSUD Margono Soekarjo dua sampai

empat kali dalam setahun dengan keluhan lemas, dada berdebar, sesak nafas,

dan ngliyeng pada saat beraktivitas. Pasien dirawat di RSUD untuk

mendapatkan transfusi darah, pasien lupa berapa kantong pada waktu pertama

kali pasien dirawat dan terakhir kali pasien dirawat. Setelah mendapatkan

transfusi darah, pasien biasanya sudah merasa sembuh dan bisa pulang.

Pasien mengaku tidak ada kelainan dalam BAB dan BAK. Pasien

menyangkal adanya BAB dan BAK berdarah. Pasien menyangkal adanya

muntah darah. Pasien mengaku sudah berhenti menstruasinya sejak sepuluh

tahun yang lalu.

3

Pasien menyangkal bahwa ia adalah penderita penyakit gula ataupun

ada anggota keluarganya yang menderita penyakit gula. Pasien juga

menyangkal ada perubahan dalam pola makannya sehari-hari antara sebelum

hingga sesudah lemas.

Pasien menyangkal tempat tinggalnya berpindah ke daerah yang lebih

dingin satu bulan terakhir ini. Pasien juga menyangkal matanya berubah

menjadi kuning.

Pasien mengatakan bahwa sebelumnya ia tidak pernah menderita sakit

demam disertai lemas dengan warna kuning pada mata dan BAK yang

berwarna seperti air teh. Pasien tidak pernah menderita keganasan yang diobati

dengan obat-obatan ataupun diobati dengan cara disinar. Pasien juga tidak

pernah menderita sakit demam typoid dan mendapat pengobatan antibiotik

untuk demam typhoid.

Pasien menyangkal pernah mengalami gejala-gejala lemas disertai

pucat sebelumnya. Pasien juga menyangkal ada anggota keluarganya yang

menderita gejala-gejala yang sama dengan pasien.

Pasien mempunyai riwayat transfusi darah sejak 2,5 tahun yang lalu.

Tranfusi darah berulang setiap tiga bulan sekali setelah pasien merasa lemas.

D. Riwayat penyakit dahulu

- Riwayat penyakit DM disangkal

- Riwayat hipertensi disangkal

- Riwayat penyakit jantung disangkal

- Riwayat penyakit keganasan disangkal

- Riwayat penyakit demam typhoid disangkal

- Riwayat sakit kuning disangkal

- Riwayat batuk lama dengan berobat rutin 9 bulan disangkal

- Riwayat batuk darah disangkal

- Riwayat BAB dan muntah darah/hitam disangkal

- Riwayat BAK darah/Hematuri disangkal

- Riwayat penyakit infeksi saluran kemih disangkal

4

E. Riwayat penyakit keluarga

- Riwayat penyakit DM disangkal

- Riwayat hipertensi disangkal

- Riwayat penyakit perdarahan disangkal

- Tidak ada keluarga yang menderita berdebar-debar, lemas, pucat, pusing

dan nafsu makan menurun.

- Tidak ada anggota keluarga pasien yang menderita sakit yang sama seperti

pasien.

F. Riwayat Sosial ekonomi:

Pasien merupakan seorang ibu rumah tangga dengan tiga orang anak,

suaminya bekerja sebagai petani yang mempunyai lahan sawah sendiri.

Pasien tinggal di pedesaan yang pemukimannya tidak terlalu padat. Dalam

satu bulan penghasilan keluarga mencapai ± Rp.1.500.0000. Biaya

pengobatan pasien ditanggung oleh pasien sendiri.

III. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum : Sedang, kooperatif.

2. Kesadaran : Compos mentis

3. Vital sign : TD : 120/80 mmHg

N : 84 /mnt

R : 20 /mnt

S : 36,5C

Berat Badan : 48 kg

Tinggi badan : 159 cm

Status Generalis

1. Pemeriksaan kepala

Bentuk kepala : Mesocephal, simetris, tanda radang (-).

Rambut : Warna rambut hitam keputihan, tidak mudah

dicabut, distribusi merata.

5

Mata : Simetris, konjungtiva anemis (+/+), sklera

ikterik (-/-), refleks pupil (+/+) normal isokor

3 mm, edema palpebra (-/-).

Telinga : Discharge (-), deformitas (-).

Hidung : Discharge (-), deformitas (-), nafas cuping

hidung (-)

Mulut : Bibir kering (-), bibir pucat (+), lidah kotor (-),

sianosis (+), atrofi papil lidah (+)

2. Pemeriksaan leher

Inspeksi : Trakea di tengah, pembesaran kelenjar,

tiroid (-).

Palpasi : JVP tidak meningkat, pembesaran limfonodi (-).

3. Pemeriksaan thoraks

Pulmo

Inspeksi : Dinding dada simetris, retraksi interkostal (-),

ketinggalan gerak (-), jejas (-).

Palpasi : Vokal fremitus paru kanan sama dengan kiri.

Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru.

Auskultasi : Suara Dasar : Vesikuler

Suara Tambahan : (-).

Cor

Inspeksi : ictus cordis tampak SIC VI 2 jari lateral LMC

sinistra

Palpasi : ictus cordis teraba pada SIC VI 2 jari lateral

LMC sinistra, kuat angkat (-), thrill(-).

Perkusi : batas jantung

Kanan atas SIC II LPS dextra

Kanan bawah SIC IV LPS dextra

6

Kiri atas SIC II LPS sinistra

Kiri bawah SIC VI 2 jari lateral LMC sinistra

Auskultasi : S1 > S2, reguler, murmur (-) gallop (-)

4. Pemeriksaan Abdomen

Inspeksi : Tampak cembung, venektasi (-), spider nevi (-)

Palpasi : Supel, nyeri tekan (-).

Hepar tidak teraba, nyeri tekan (-).

Lien, tidak teraba.

Perkusi : Tympani.

Tes pekak alih (-).

Auskultasi : Bising Usus (+) Normal.

5. Pemeriksaan ekstremitas

Superior : Oedem (-/-), jari tabuh (-/-), sianosis (+/+),

pucat (+/+).

Inferior : Oedem (-/-), jari tabuh (-/-), sianosis (+/+),

pucat (+/+), refleks fisiologis (+/+), refleks

patologis (-/-).

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

(Laboratorium tanggal 15 Desember 2010 jam 10.42)

Darah rutin

Hb : 2,3 (14-18 g/dl)

Leukosit : 2170 (4800-10.800/l)

Hematokrit : 7 (42-52%)

Eritrosit : 0,6 (4,7-6,1 jt/l)

Trombosit : 6000 (150.000-400.000/l)

MCV : 113 (79-99 pg)

MCH : 37 (27-31)

MCHC : 33,5 (33-37 g/dl)

LED : 15 (0-15 mm/jam)

7

Hitung jenis

- Eosinofil : 0,5 (1-3)

- Basofil : 0 (0-1)

- Neutrofil Batang : 0 (2-6 )

- Neutrofil Segmen : 23,1 (50-70)

- Limfosit : 68,9 (20-40)

- Monosit : 7,5 (2-8)

Laboratorium tanggal 16 Juni 2010 jam 13.06)

Kimia klinik

- Ureum : 14,3 (19,3- 42,8 mg/dl)

- Kreatinin : 0,7 (0,8-1,5 mg/mnt)

- GDS : 169 ( 200 mg/dl)

Elektrolit

- Natrium : 137 (137-145 mmol/L)

- Kalium : 2,8 (2,5-8,1 mmol/L)

- Klorida : 102 (95-107 mmol/L)

- Kalsium : 8,8 (8,4-10,2 mmol/L)

Gambaran darah tepi:

Gambaran eritrosit : Anisositosis berat (makrosit, normosit, mikrosit),

poikilositosis sedang (krenasi, tear drop cell, ovalosit), polikromasi (+)

Gambaran leukosit : Estimasi jumlah menurun,granulasi toksik (+)

Gambaran trombosit : Estimasi jumlah menurun, bentuk besar (+),

clumping (-)

Kesan : Pansitopenia dengan anemia makrositik normokromik

DD: anemia aplastik

Anemia karena perdarahan

Laboratorium tanggal 17 Desember 2010 jam 10.06)

8

Darah rutin

Hb : 9,3 (14-18 g/dl)

Leukosit : 2300 (4800-10.800/l)

Hematokrit : 28 (42-52%)

Eritrosit : 3,1 ( 4,7-6,1 jt/l)

Trombosit : 26000 (150.000-400.000/l)

MCV : 80,3 (79-99 pg)

MCH : 28,7 (27-31)

MCHC : 35,8 (33-37 g/dl)

Hitung jenis

- Eosinofil : 1,9 (1-3)

- Basofil : 0 (0-1)

- Neutrofil Batang : 0 (2-6 )

- Neutrofil Segmen : 30,8 (50-70)

- Limfosit : 58,9 (20-40)

- Monosit : 8,4 (2-8)

V. KESIMPULAN

A. Anamnesa

- Lemas berulang sejak tiga hari yang lalu

- Pucat, pusing, susah berpikir, dan dada berdebar-debar.

- Keluhan-keluhan timbul saat beraktivitas

- Riwayat mondok 3-4 kali dalam setahun sejak 2,5 tahun yang lalu

dengan keluhan yang sama

- Riwayat penyakit DM disangkal

- Riwayat hipertensi disangkal

- Riwayat penyakit jantung disangkal

- Riwayat penyakit keganasan disangkal

- Riwayat penyakit demam typhoid disangkal

- Riwayat sakit kuning disangkal

9

- Riwayat batuk lama dengan berobat rutin 9 bulan disangkal

- Riwayat batuk darah disangkal

- Riwayat BAB dan muntah darah/hitam disangkal

- Riwayat BAK darah/Hematuri disangkal

- Riwayat penyakit infeksi saluran kemih disangkal

B. Pemeriksaan fisik

Keadaan umum : Sedang, kooperatif.

Kesadaran : Compos mentis

Vital sign : TD : 120/80 mmHg

N : 84 /mnt

R : 24 /mnt

S : 36,5C

Mata : Conjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-).

Mulut : Tampak pucat.

Pemeriksaan thoraks : Pembesaran cor ke laterocaudal.

Abdomen : t, tidak ada tanda-tanda asites.

Ekstremitas : Pucat pada ekstremitas superior dan inferior.

C. Laboratorim

Anemia berat, Pansitopenia, anemia normositik normokromik

Gambaran darah tepi:

o Gambaran eritrosit : Anisositosis berat (makrosit, normosit, mikrosit),

poikilositosis sedang (krenasi, tear drop cell, ovalosit), polikromasi

(+)

o Gambaran leukosit : Estimasi jumlah menurun,granulasi toksik (+)

o Gambaran trombosit : Estimasi jumlah menurun, bentuk besar (+),

clumping (-)

Kesan : Pansitopenia dengan anemia makrositik normokromik

DD: anemia aplastik

Anemia karena perdarahan

10

VI. DIAGNOSIS BANDING

1. Pansitopenia et causa anemia aplastik

2. Anemia megaloblastik

3. Leukemia akut stadium praleukemik

VII. DIAGNOSIS KERJA

Pansitopenia et causa anemia aplastik

VIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Biopsi sumsum tulang ( Bone Marrow Puncture dan Bone Marrow Biopsi)

IX. PENATALAKSANAAN

A. Farmakologi :

1. IVFD NaCL 0.9 % 20 tetes/menit

2. Inj. Dexametason 3 x 1 ampul i.v

3. Transfusi PRC

Jumlah darah yang diperlukan (ml):

= (Hb yang diinginkan – Hb sekarang) x 3 x BB

= (12 – 2,3) x 3 x 48

= 1396 1436 ml

= 1436 = 6 kantong PRC

250

4. Transfusi trombosit

B. Rencana Monitoring

1. Awasi vital sign

2. Awasi adanya tanda perdarahan spontan

3. Cek HB, lekosit dan trombosit post transfusi

4. Awasi ada tidaknya penurunan kesadaran

5. Awasi produksi urin

C. Edukasi

11

1. Menjelaskan pada pasien tentang penyakit, pengelolahan, dan

prognosisnya

2. Bed rest

3. Diet:

Ket: Tinggi Badan: 159 cm

Berat Badan: 48 kg

BMI = (BB/TB)2 = 48/(1,59)2 = 18.98

Diet tinggi kalori (35 kkal/kgBB/hari). Pada pasien ini kalori

yang dibutuhkan 1680 kkal/ hari.

Diet rendah garam dan kalium (2 gr/hari).

Diet tinggi protein (0,8 gr/kgBB/hari). Diet protein yang

mempunyai nilai biologis tinggi masih dibenarkan. Pada pasien

ini protein yang dianjurkan yaitu 38,4 gr/hari

X. PROGNOSIS

Ad fungsional : Dubia ad malam

Ad vitam : Dubia ad malam

Ad sanationam : in fause

12