7/28/2019 Anamnesis Ipd Malaria

1/9

STATUS PENDERITA

No. catatanmedik : 160890/116

Masuk RS : 08 Mei 2012

Pukul : 09.00 WIB

I. ANAMNESISAutoanamnesis dengan penderita tanggal 08 Mei 2012

Identitas

Nama : Ny. A

Umur : 30 thn

Jenis Kelamin :Perempuan

Agama : Islam

Suku :Jawa

Bangsa : Indonesia

Status :Menikah

Pendidikan :Tamat SLTA

Pekerjaan :Ibu rumah tangga

Alamat : Pramuka

Tanggal Masuk Rumah Sakit : 08 Mei 2012

Jam Masuk Rumah Sakit : 09.00

TanggalPeriksa :08 Mei 2012

Jam Periksa : 09.15

7/28/2019 Anamnesis Ipd Malaria

2/9

RiwayatPenyakit

Keluhan Utama :Demam sejak 1 minggu SMRS.Keluhan Tambahan : Sakit kepala, nyeri perut, mual, muntah, sering capek dan lemas.

RiwayatPenyakitSekarang

Nyonya A datang ke RSPBA dengan keluhan demam sejak 1 minggu sebelum masuk rumah

sakit. Demam hilang timbul, biasanya timbul tiap 1-2 hari sekali, tinggi pada perabaan, hilang

dengan obat penurun demam, kemudian demam naik lagi. Ada menggigil. Penderita

berkeringat banyak saat demam turun. Demam turun mencapai suhu normal. Sakit kepala ada,

bersifat hilang timbul, sakit kepala seperti di tusuk-tusuk, timbul bersamaan dengan timbulnya

panas. Pasien juga merasakan nyeri di perut kiri, mual dan juga muntah sebanyak 1x, 4 hari

SMRS, banyaknya kurang lebih setengah gelas aqua berisi cairan dan makanan yang dimakan.

Pasien juga merasakan sering capek dan lemas. Batuk disangkal, lidah terasa pahit disangkal,

nyeri perut disangkal, bintik-bintik merah dikulit disangkal. BAB dan BAK tidak ada kelainan.

Riwayat bepergian ke luar daerah sebelumnya sakit disangkal. Pasien mengaku 13 hari

sebelum masuk rumah sakit, pasien pulang dari Bangka.

RiwayatPenyakitDahulu

Riwayat malaria disangkal.

Riwayat sakit thyfoid disangkal

Riwayat sakit demam berdarah disangkal

Riwayat sakit kuning disangkal

Riwayat tranfusi darah disangka

7/28/2019 Anamnesis Ipd Malaria

3/9

RiwayatPenyakitKeluarga

Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga disangkal, Hanya penderita yang sakit seperti ini

di keluarga.

RiwayatKecelakaan

Pasien menyangkal

RiwayatPengobatan

Pasien telah membeli obat penurun panas di warung

RiwayatAlergi

Tidak ada riwayat alergi obat ataupun alergi makanan.

Ananemsis sistem:

Mata : konjungtiva palpebral tampak pucat

Telinga hidung tenggorokan : tidak ada keluhan

Leher : tidak ada keluhan

Dada : tidak ada keluhan

Sistem kardiovaskuler : tidak ada keluhan

Sistem respirasi : tidak ada keluhan

Sistem gastrointestinal : mual dan muntah

Sistem urogenital : tidak ada keluhan

Sistem reproduksi : tidak ada keluhan

7/28/2019 Anamnesis Ipd Malaria

4/9

Sistem muskuloskeletal : tidak ada keluhan

Kejiwaan : tidak ada keluhan

II. PEMERIKSAAN FISIK, 08 Mei 2012, jam 09.15Status Present

Keadaan umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : kompos mentis

Tekanan darah : 120/70 mmHg

Denyut nadi : 86/ menit, regular, isi cukup.

Laju pernapasan : 24/ menit

Suhu : 37,9C (aksila)

TB : 168 , BB : 57kg

Status Generalis

KEPALA

Bentuk : Bulat

Rambut : Hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut, turgor kulit dahi cukup

Mata : Pupil isokor kanan dan kiri, diameter pupil 3mm, konjungtiva palpebral pucat

kanan dan kiri.

Sclera ikterik tidak ditemukan.

Telinga : Nyeri tekan tragus tidak ditemukan, keluar cairan tidak ditemukan, keluar darah

tidak ditemukan.

7/28/2019 Anamnesis Ipd Malaria

5/9

Hidung : Simetris, nyerti tekan tidak ditemukan, Rhinorrhea tidak ditemukan, epistaksis

tidak ditemukan .

Mulut : Lidah kotor tidak ditemukan, tremor tidak ditemukan, deviasi lidah tidak

ditemukan, faring hiperemis tidak ditemukan, gusi berdarah tidak ditemukan,

gigi caries tidak ditemukan, tonsil T1-T1.

LEHER

Bentuk : Simetris

Trakhea : Di tengah

KGB : Tidak teraba pembesaran

JVP : 5 0, tidak meningkat

THORAKS

PARU

Inspeksi :

Statis : Simetris (pulmo dextra = pulmo sinistra)

Dinamis : Pergerakan hemithorax simetris dextra = sinistra.

Palpasi :

Tidak teraba massa

Nyeri tekan tidak ditemukan

Vocal fremitus normal kanan = kiri.

7/28/2019 Anamnesis Ipd Malaria

6/9

Perkusi :

Dada kanan dan kiri sonor.

Batas pulmo-hepar : sonor-pekak ICS VI mid clavicula dextra

Batas pulmo-gaster : Sonor-timpani ICS VIII axilaris anterior sinistra

Auskultasi :

Vesikuler normal.

Rhonki tidak ditemukan kanan = kiri.

Wheezing tidak ditemukan kanan = kiri.

JANTUNG

Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat

Palpasi : Iktus kordis tidak teraba

Perkusi : Batas atas ICS II LPSS

Batas kanan ICS IV kanan LPSD

Batas kiri ICS V 2cm lateral dari LMCS

Auskultasi : BJ I-II reguler, murmur tidak ditemukan, gallop tidak ditemukan.

ABDOMEN

Inspeksi : Datar

Auskultasi : bising usus normal

Perkusi : pekak di epigastrica sinistra

Palpasi : Hepar tidakteraba, lien teraba di S2, nyeri tekan ditemukan diperut kiri

7/28/2019 Anamnesis Ipd Malaria

7/9

GENITALIA EXTERNA

Kelamin : tidak dilakukan.

EXTREMITAS

Suhu : Hangat

Edema : tidak ditemukan

Ujung jari : clubbing finger ditemukan

Kuku : CRT >2

Uji tourniquet : ptekie tidak ditemukan.

Refleks fisiologis : Normal

Refleks patologis : tidak ditemukan

III. PEMERIKSAAN PENUNJANGHEMATOLOGI

Hb : 8,5 g/dl (L: 14-18 g/dl; P: 12-15 g/dl)

Ht : 32,0 % (36-47%)

MCHC : 27,0% (30-35%)

Eri : 35jt (4-5juta)

Leu : 6500 /mm3(5.000-10.000 mm

3)

Tro : 136000/mm3(150000-450000 mm

3)

Ureum : 38,4mg/dl (15-40 mg/dl)

Creatinin : 1,5mg/dl (0.5-1.5mg/dl)

7/28/2019 Anamnesis Ipd Malaria

8/9

GDS : 191mg/dl (< 200mg/dl)

Apusan darah : plasmodium falciparum (+), plasmodium vivax (+)

Widal : Titer O Negatif Titer H negative

Urine

Warna : Kuning

Kekeruhan : Jernih

PH : 6.5(5-8)

Glukosa : negatif

IV. DIAGNOSIS KERJAMalaria falciparum dan vivax

V. DIAGNOSIS BANDING1. DBD2. Demam tifoid

7/28/2019 Anamnesis Ipd Malaria

9/9

VI. PENATALAKSANAANNon Farmakologi:

- Edukasi.3M + A, saat tidur menggunakan kelambu.

Memasang anti nyamuk pada ventilasi pintu dan jendela.

Menggunakan obat nyamuk semprot ataupun bakar.

Tidak keluar rumah antara senja dan malam, bila terpaksa keluar sebaiknya

mengenakan kemeja dan celana panjang berwarna terang karena nyamuk lebih

menyukai warna gelap.

menggunakan lotion anti nyamuk.

Meminum obat anti malaria bila akan memasuki daerah endemik.

- Tirah baringFarmakologi :

- Artesumoon.Artesunat 50mg/tablet : 200mg pada hari pertama sampai hari ke 3.

Amodiakuin (200mg/tablet) : 3 tablet hari pertama dan 2, dan 1.5 tablet pada hari ke 3.

- Domperidone 15mg 3x/hari.- Paracetamol 3 x500mg