presentation case dr lenny

Identitas

• Nama : Tn. AS• Jenis Kelamin : Laki-laki• Umur : 38 tahun• Tempat/Tanggal Lahir : Cimahi; 07-11-1976• Agama : Islam• Bangsa/Suku : Sunda• Status Pernikahan : Menikah• Pendidikan : SMA• Pekerjaan : Tidak bekerja• Alamat : Cibeber RT 04/RW 12.

Cimahi Selatan.

• Autoanamnesis di Ruang Rajawali Tanggal 03 November 2014 pukul 14.20 WIB

• Alloanamnesis dari Kakak kandung (Bp. A) pasien, tanggal 02 Desember 2014 pukul 11.00 WIB

Keluhan Utama

• Pasien dibawa ke RSJ Provinsi Jawa Barat oleh keluarganya dengan keluhan sering mengamuk sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit.

• 11 tahun yang lalu pasien menjadi murung, dan suka menyendiri (hipoaktif)

• 9 tahun sebelum masuk rumah sakit pasien selalu ingin kabur (poriomanie), bicara kasar (agresivitas verbal), bicara tidak nyambung(inkoheren), sering melamun(hipoaktif), napsu makan berkurang (anoreksia), melempar-lempar barang, dan mengamuk (agresivitas motorik).

• Pasien sering mengatakan kepada keluarganya bahwa ia melihat sesuatu yang tidak dilihat oleh orang lain (halusinasi visual).

• 3 tahun kemudian muncul kembali gejala seperti mengamuk, melempar kaca (agresivitas motorik), bicara dan tertawa sendiri (austistik), teriak-teriak (agresivitas verbal), sering keluyuran(poriomanie), kurang tidur(insomnia).

(bulan September sampai oktober 2008).• 3 tahun kemudian pasien membakar kasur,

mengamuk(agresivitas motorik), keluyuran(poriomanie), bicara sendiri (autistik), dan tidur kurang(insomnia).

(bulan mei sampai juni 2011)• 2 tahun kemudian pasien keluyuran(poriomanie), marah-

marah (agresivitas verbal), mondar-mandir(agitasi), bicara dan ketawa sendiri(autistik).

(bulan april sampai juni 2013)

• 1 tahun kemudian pasien marah-marah, teriak-teriak (agresivitas verbal), memukul tetangga (agresivitas motorik), dan bicara sendiri(autistik).

• ( bulan September sampai oktober 2014).• 1 minggu SMRS sering mengamuk dan marah-marah

(agresivitas motorik dan verbal), sering mengoda (agresivitas motorik dan verbal) pemudi-pemudi dan terkadang memukul (agresivitas motorik) anak-anak, keluyuran (poriomanie) tanpa menggunakan celana di luar rumah (regresi), napsu makan menurun (anoreksia), mandi jarang(hipoaktif) dan sulit tidur(insomnia).

• Keluarga mengaku pasien malas meminum obat. Keluarga menyangkal pasien ingin maupun percobaan bunuh diri. Riwayat keluarga, kejang dan trauma disangkal.

Riwayat Gangguan Psikiatrik

• Tidak ada riwayat gangguan psikiatri sebelumnya.

Riwayat Gangguang

• Pasien terdapat riwayat hepatitis B sejak 2005. • Pasien tidak memiliki riwayat trauma, operasi, kejang serta

tidak memiliki riwayat penyakit asma, kencing manis, dan darah tinggi.

Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif (NAPZA)

• Pasien tidak memiliki riwayat penggunaan obat-obatan dan minuman keras. Pasien memiliki riwayat merokok.

Riwayat perkembangan fisik

• Pasien dilahirkan di bidan secara normal dan cukup bulan. Pasien tidak ada keterlambatan dalam proses pertumbuhan.

• Perkembangan fisik pasien sesuai dengan usianya.

• Masa kanak-kanak: Pasien tergolong anak yang cukup aktif, memiliki banyak teman di sekolah maupun di lingkungan tempat tinggalnya. Dan senang bermain dengan teman sebayanya. Serta pasien akrab dengan kakak dan adik-adiknya. Hubungan dengan orang tua cukup baik.

•  • Masa remaja: Pasien tergolong anak yang pendiam

namun memiliki beberapa teman. Saat ada masalah sering bercerita kepada orang-orang dekat.

•  • Masa dewasa: pasien bekerja sebagai satpam, pasien

mempunyai banyak teman

• Riwayat Pendidikan• Pasien merupakan tamatan dari STM. Prestasi belajar di

sekolah baik, dan tidak pernah tinggal kelas.

• Riwayat pekerjaan• Pasien pernah menjadi satpam.

• Riwayat Kehidupan Beragama• Pasien terlahir di keluarga muslim, pasien rajin sholat, dan taat

dalam beragama.

• Riwayat kehidupan sosial dan Perkawinan• Pasien belum menikah

• Penampilan• Seorang laki-laki 38 tahun dengan penampilan fisik sesuai

usianya. Rambut pendek berwarna hitam dengan banyak uban, kulit sawo matang, berpakaian rapih. Pada saat wawancara pasien memakai seragam RSJ Prov. Jabar dan menggunakan sandal jepit. Kebersihan diri dan kerapihan cukup. Ekspresi wajah pasien tenang.

• Kesadaran• Kesadaran neurologis : Compos mentis• Kesadaran Psikiatrik : Tampak terganggu.

Perilaku dan aktivitas psikomotor

• Sebelum wawancara: Pasien tampak agak gelisah

• Selama wawancara: Pasien duduk bersila tampak agak gelisah, Pasien menjawab pertanyaan yang diberikan, ada kontak mata. Jawabannya tidak sesuai pertanyaan yang diajukan. Terkadang berbicara hal-hal yang kurang masuk akal.

• Sesudah wawancara: Pasien langsung menyudahi wawancara kemudian pasien tidur.

• Sikap terhadap Pemeriksa• Pasien bersikap tidak kooperatif dalam menjawab setiap

pertanyaan yang ditanyakan namun terkadang suka menyimpang dari pertanyaan yang diajukan.

• Pembicaraan• Cara Berbicara: Pasien tidak kooperatif dalam menjawab

semua pertanyaan diajukan. Pasien berbicara cukup jelas. Tidak ada kontak mata

• Gangguan Berbicara: tidak terdapat gangguan bicara

Alam perasaan

• Mood : irritable• Afek Ekspresi Afektif • Arus : Cepat• Stabilitas :Stabil• Kedalaman : Dangkal• Skala Diferensiasi : luas • Keserasian : Serasi• Pengendalian : Kuat• Ekspresi : Wajar• Dramatisasi : Ada• Empati : Tidak dapat berempati

Gangguan persepsi

• Halusinasi : Tidak ada• Waham : Kebesaran (+) : berkerja di pabrik

pencetak uang, banyak uang.• Ilusi : Tidak ada• Depersonalisasi : Tidak ada• Derealisasi : Tidak ada

Sensorium dan Kognitif (Fungsi Intelektual)

• Taraf Pendidikan : Tamat STM• Pengetahuan Umum : baik• Kecerdasan : cukup• Konsentrasi : cukup• Daya Orientasi Waktu : Baik (ingat jam makan siang)• Tempat : cukup baik

(keberadaan di rumah sakit jiwa) • Orang : cukup baik(tahu

sedang bicara dengan dokter)• Situasi : cukup baik (tahu dalam

keadaan ramai, sepi)

• Daya Ingat• Jangka Panjang : Tidak baik ( pasien lupa alamat

rumah)• Jangka Pendek : Cukup Baik ( dapat mengingat nama

pemeriksa)• Segera : Baik (dapat mengulangi ucapan pemeriksa)• Gangguan : Terdapat gangguan pada daya ingat• Pikiran Abstrak : Tidak terkaji• Visuospasial : Tidak terkaji• Bakat kreatif : Baik (menyanyi)• Kemampuan Menolong Diri : Cukup baik (pasien

mampu mengurus dirinya sendiri seperti mandi, makan, berpakaian sendiri)

Proses Pikir

• Arus Pikir / Bentuk pikiran• Produktivitas : Spontan menjawab pertanyaan yang

diajukan• Kontinuitas Pikiran: asosiasi longgar (+), tangensial (+),

inkoherensia (+), spontan menjawab pertanyaan• Hendaya Berbahasa : Tidak ada

• Isi Pikir• Preokupasi : Tidak ada• Waham :Waham kebesaran ( punya banyak uang,

kerja di pabrik pencetak uang)• Obsesi : Ada• Fobia : Tidak ada• Gagasan Rujukan : Tidak ada • Gagasan Pengaruh : Tidak ada

Pengendalian implus

• Baik, selama wawancara pasien dapat berlaku dengan tenang dan tidak menunjukkan gejala yang agresif.

Daya nilai

• Daya Nilai Sosial : Baik • Uji Daya Nilai : Baik • Daya Nilai Realita :Terganggu (waham kebesaran)

• Tilikan• Derajat 1: pasien merasa dirinya baik-baik saja.

• Realibilitas• Terganggu

• Status Internus• Keadaan Umum : Baik• Kesadaran : Compos mentis• Tekanan Darah : 110/90 mmHg• Nadi : 79 x/menit• Pernafasan : 18 x/menit• Suhu : 36,5˚C

• Semua sistem dalam batas normal

Status Neurologis

• Saraf kranial (I-XII) : Dalam batas normal• Gejala rangsang meningeal : Dalam batas normal• Mata : Kelopak edem (-), konjugtiva anemis -/-, sclera

ikterik -/-• Pupil : Pupil isokor, reflex cahaya +/+ • Ofthalmoscopy : Dalam batas normal• Motorik : Dalam batas normal• Sensibilitas : Dalam batas normal• Sistem saraf vegetative : Dalam batas normal• Fungsi luhur : Dalam batas normal• Gangguan khusus : Dalam batas normal

Pemeriksaan Penunjang

• Pemeriksaan Laboratorium• Hematologi• Hemoglobin 15,4 g/dl N. 12-16• Lekosit 9200 /mm3 N 4000 -

10000• HT 45% N: L; 40-64• Kimia• SGOT 44, IU/I N 0- 37 IU/I• SGPT 55,4 IU/I N. 0-42 IU/I

• Usulan:• USG Hepar, Kimia darah.

Iktisar penemuan bermakna

• Pasien laki-laki 38 tahun dibawa ke RSJ provinsi Jawa Barat oleh keluarga dengan keluhan mengamuk (agresivitas motorik) sejak 1 minggu sejak masuk rumah sakit. Pasien sering mengamuk dan marah-marah (agresivitas motorik dan verbal) tanpa alasan yang jelas, sering mengoda (agresivitas motorik dan verbal) pemudi-pemudi dan terkadang memukul (agresivitas motorik) anak-anak, keluyuran (poriomanie) tanpa menggunakan celana di luar rumah (regresi), napsu makan menurun (anoreksia), mandi jarang(hipoaktif) dan sulit tidur(insomnia). Pasien mengaku memilika banyak uang, bekerja di pabrik pencetak uang (waham kebesaran).

• 11 tahun yang lalu pasien menjadi murung, dan suka menyendiri (hipoaktif) factor pencetus orang tua meninggal dan sejak saat itu pasien berhenti bekerja. 9 tahun yang lalu kabur (poriomanie), bicara kasar (agresivitas verbal), bicara tidak nyambung(inkoheren), sering melamun(hipoaktif), napsu makan berkurang (anoreksia), melempar-lempar barang, dan mengamuk (agresivitas motorik). Pasien melihat sesuatu yang tidak dilihat oleh orang lain (halusinasi visual). Pasien di rawat di RSJ provinsi Jawa Barat selama 1 bulan (bulan maret sampai april tahun 2005).

• 3 tahun kemudian muncul kembali gejala seperti mengamuk, melempar kaca (agresivitas motorik), bicara dan tertawa sendiri (austistik), teriak-teriak (agresivitas verbal), sering keluyuran(poriomanie), kurang tidur(insomnia). Pasien kembali dirawat ke RSJ provinsi Jawa Barat (bulan September sampai oktober 2008). 3 tahun kemudian pasien membakar kasur, mengamuk (agresivitas motorik), keluyuran (poriomanie), bicara sendiri (autistik), dan tidur kurang(insomnia). Pasien kembali dibawa ke RSJ provinsi Jawa Barat untuk dirawat (bulan mei sampai juni 2011).

• 2 tahun kemudian pasien keluyuran(poriomanie), marah-marah (agresivitas verbal), mondar-mandir(agitasi), bicara dan ketawa sendiri(autistik). Pasien kembali dibawa ke RSJ provinsi Jawa Barat untuk dirawat (bulan april sampai juni 2013). 1 tahun kemudian pasien marah-marah, teriak-teriak (agresivitas verbal), memukul tetangga (agresivitas motorik), dan bicara sendiri(autistik). Pasien kembali dibawa ke RSJ provinsi Jawa Barat untuk dirawat ( bulan September sampai oktober 2014).

• Pada saat wawancara pasien mengatakan ia memiliki banyak uang, dan berkerja di pabrik pencetak uang (waham kebesaran). Selama wawancara pasien tidak koperatif dengan pemeriksa, kontak mata tidak ada, terkadang berbicara hal-hal tidak masuk akal (inkoheren).

• Pada pemerikaan fisik internikus dan neurologikus dalam batas normal. Pemeriksaan penunjang didapati SGOT dan SGPT meningkat 44, IU/I, 55,4 IU/I.

AKSIS I : Gangguan Klinis dan kondisi lainnya yang mungkin menjadi fokus perhatian klinis

• Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, kasus ini dapat digolongkan dalam :

• Gangguan kejiwaan, berupa:• Adanya penderitaan (distress) orang tua meninggal.• Gangguan jiwa fungsional / Gangguan Mental Non-

Organik , karena:• Tidak terdapat adanya gangguan kesadaran neurologik• Tidak ada gangguan fungsi intelektual

• Menurut PPDGJ III : Gangguan mental psikotik ini termasuk Skizofrenia (F20), karena memenuhi diagnostik :

• Waham kebesaran• Gejala berlangsung lebih dari satu bulan• Pasien tidak dapat bekerja. • Skizofrenia ini termasuk tipe Paranoid (F20.0) karena :• Memenuhi kriteria umum skizofrenia• Halusinasi dan/atau waham nya menonjol :

• Adanya waham kebesaran berupa mempunyai banyak uang, dan memiliki pabrik pencentak uang.

• Tidak terdapat gangguan afektif

Diagnosis Banding

• Gangguan skizoafektif tipe manik• Diagnosis ini dapat disingkirkan karena pada kasus ini

tidak terdapat peningkatan afek yang menonjol atau tidak menonjol dikombinasi dengan iritabilitas atau kegelisan yang memuncak.

• Gangguan afektif manik, dengan gejala psikotik• Diagnosis ini dapat disingkirkan karena pada kasus ini

tidak didapatkan waham kejar sedangkan pada pada manic dengan gejala psikotik ada waham curiga yang menjadi waham kejar.

• Aksis II: Gangguan Kepribadian dan Retardasi Mental• Pada kasus ini Tidak ditemukan gangguan kepribadian

dan tidak ada retardasi mental.• Aksis III: Kondisi Medik Umum• Hepatitis B .• Aksis IV: Masalah Psikososial dan Lingkungan• Masalah keluarga yaitu orang tua meninggal.• Aksis V: Global Assessment of Functioning (GAF)• Global Assessment Functional 60–51:• Gejala sedang (moderate), disabilitas sedang.

EVALUASI MULTIAKSIAL

• Aksis I: F20.0 Skizofrenia paranoid• Aksis II : Z03.2 Tidak ada diagnosis• Aksis III : Hepatitis B• Aksis IV :Masalah keluarga• Aksis V :GAF = 60-51

Faktor yang mempengaruhi prognosis

• Faktor yang mendukung prognosis baik:• Masih ada dukungan dari keluarga • Pasien memiliki kemauan untuk sembuh dan mau untuk

minum obat serta kontrol secara teratur.• Faktor pencetusnya jelas yaitu masalah keluarga, orang tua

meninggal

• Faktor yang mendukung prognosis buruk:• Lingkungan sekitar yang masih resah dengan keberadaan

pasien• Gejala pasien sudah belangsung lama dan sering kambuh.

Prognosis

• Ad vitam : bonam• Ad functionam : dubia ad malam• Ad sanationam : dubia ad bonam

Farmakoterapi

• Haloperidol 5 mg S 3 dd 1• Clopromazine 100mg S 0-0-1• Carbamazepin 200mg S 0-0-1

Terapi

• Psikoterapi:• Memotivasikan pasien supaya mau minum obat secara

teratur dan rutin kontrol berobat• Memberikan kesempatan kepada pasien untuk

menceritakan masalahnya dan meyakinkan pasien bahwa dia dapat mengatasi masalah tersebut.

• Memotivasi pasien untuk mengontrol emosi dan perilaku

Terapi

• Sosioterapi:• Memotivasi pasien supaya mengikuti berbagai aktivitas

seperti, mengikuti kegiatan yang ada di lingkungan sekitar seperti kerja bakti. Maupun kegiatan berkelompok lainnya.

• Memotivasi pasien untuk selalu rajin beribadah

GOD BLESS U

Terima kasih