hepatitis kolestasis prototype
Post on 05-Dec-2015
222 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
Hepatitis Kolestasis
Khandar Yosua
Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
Jalan Arjuna Utara No. 6 Jakarta Barat 11510
khandaryosua@gmail.com
Pendahuluan
Hepatitis kolestasis merupakan komplikasi lebih lanjut akibat hepatitis. Dimana
kolestatis adalah kondisi dimana terjadi penghambatan aliran cairan empedu secara akut atau
kronis. Hepatitis kolestatis adalah hepatitis yang menyebabkan kolestatis intrahepatik yang
ditandai dengan penghambatan luas duktus biliaris sehingga eksresi cairan empedu gagal.1
Penyebab peyakit ini sendiri lebih kearah hepatitis yang disebabkan oleh berbagai
macam sebab. Yang paling khas dari penyakit ini adalah selalu adanya penyakit hepatitis
terlebih dahulu sebelum terjadinya kolestatis, yang ditandai dengan naiknya enzim enzim
yang terdapat di saluran empedu seperti Alkali fosfatase (ALP) dan γ-glutayl
transpeptidase(GGT). Meningkatnya kadar bilirubin dalam darah bisa juga menjadi salah
satu penanda bahwa ada terjadinya kolestasis.
Anamnesis
Kebanyakan pasien yang menderita gangguan saluran pencernaan, biasanya datang ke
rumah sakit atau tempat praktek dengan keluhan nyeri abdomen, banyak tapi tidak selalu.
Dalam hal ini nyeri harus kita bagi menjadi tiga, yaitu :
1. Visceral pain
Nyeri ini terjadi ketika organ kosong seperti usus dan duktus bilier berkontraksi
karena paksaan atau
terenggang secara paksa.
Organ padat seperti hati juga
bisa menjadi nyeri ketika
kapsulnya terenggang.
Biasanya susah untuk di
lokalisasikan. Tipikal teraba
di sekitar garis tengah
Gambar 1. Tipe nyeri viseral2
tergantung organ yang terlibat. Iskemia juga menstimulasi serabut nyeri viseral
ini.2
2. Parietal pain
Nyeri ini berasal dai inflamasi peritonium parietal. Nyeri yang menetap, biasanya
lebih berat dari pada nyeri viseral dan lebih bisa di lokalisasi di organ yang
bersangkutan. Biasanya di rangsang oleh gerakan atau batuk. Biasanya pasien lebih
memilih untuk diam di tempat.2
3. Referred pain
Nyeri ini dirasakan ditempat yang berbeda, tapi berada di tingkatan spinal yang
sama seperti organ yang rusak. Nyeri ini biasanya terbentuk ketika nyeri awal
menjadi lebih intens dan menyebar/menjalar dari tempat asalnya. Mungkin
dirasakan superficial atau dalam tapi biasanya terlokalisasi2
Selain tiga tipe nyeri tersebut harus dibedakan juga letak nyerinya, apakah berada di
kuadran atas atau di kuadran bawah. Letak ini berkaitan dengan posisi anatomis dari organ
organ yang terletak di dalam abdomen. Karena ini menyangkut organ hati maka yang penting
diperhatkan adalah nyeri yang terletak di kuadran atas sebelah kanan.
Ada lima hal yang perlu ditanyakan menyangkut nyeri abdomen kuadran atas,
diantaranya:2
1. Timing of the pain → timingnya akut atau kronik
2. Describe the pain in their own word → caritau dan biarkan pasien
mendeskripsikan bagaimana nyeri yang ia rasakan.
3. Point the pain → tentukan titik nyeri pasien tersebut terutama pada saat
pemeriksaan fisik, jika masih tidak jelas pada saat melakukan anamnesis
4. Severity of the pain → tentukan seberapa berat nyerinya dari 1-10 (tidak
menentukan penyebabnya)
5. Factor that aggravate or relieve the pain → cari tau faktor pemberat dan
peringan nyeri.
Ada juga beberapa gejala penyerta nyeri yang menyertai nyeri tersebut seperti mual,
muntah, kurang nafsu makan, dan gangguan pencernaan. Selain empat gejala tersebut kita
bisa juga menanyakan apakah adanya diare/konstipasi, susah menelan atau tidak, dan yang
terahkir dan terpenting adalah jaundice atau ikterus atau yang disebut penyakit kuning, ini
menjadi penting kenapa karena penyakit hati biasanya sangat berhubungan erat dengan gejala
yang satu ini. Gejala ini ditandai dengan menguningnya kulit dan sklera dari pasien yang
disebabkan karena meningkatnya jumlah bilirubin dalam darah karena berbagai macam
sebab.
Selain dari gejala gejala tersebut kita juga harus menanyakan beberapa faktor risiko
yang berhubungan erat dengan penyakit hati, diantaranya adalah makan di tempat yang tidak
biasanya (untuk menilai penularan virus hepatitis A), segala sesuatu yang berhubungan
dengan darah dan cairan tubuh harus ditanyakan (parenteral seperti transfusi darah/tertusuk
jarum), konsumsi alkohol, apakah ada obat obat tertentu yang dikonsumsi jangka panjang,
adanya penyakit kantung emepedu atau riwayat bedah, dan penyakit keturunan yang mungkin
diderita keluarga.2
Untuk pemeriksaan fisik selalu harus mengikuti empat alur penting yaitu inspeksi,
palpasi, perkusi, auskultasi sebagai tuntunan, walaupun tidak harus dilakukan semuanya.
Untuk penyakit yang berhubungan dengan hati yang harus kita lakukan adalah melakukan
palpasi di sekitar kuadran atas kanan abdomen untuk meraba adanya pelebaran hati atau tidak
dan adanya nyeri tekan di kuadran tersebut atau tidak, yang terahkir adalah ada/tidaknya
murphy sign, yaitu nyeri di bawah arcus costa ketika dilakukan palpasi dalam.2
Untuk membantu diagnosis lebih lanjut tentunya kita memerlukan adanya
pemeriksaan penunjang seperti test lab, USG, CT-scan, MRCP(magnetic resonance
cholangiography) , dan ERCP(endoscopic retrograde cholangipacreatography). Karena tes
lab tidak bisa membedakan antara kolestasis yang berasal dari intra/ekstra hepatic maka
diperlukanlah pemeriksaan penunjang yang lain tersebut. Walaupun dari test lab kita bisa
menegakkan diagnosis bahwa pasien tersebut mengalami kolestasis apabila beberapa kadar
serum meningkat. ERCP selain sebagai diagnostic juga bisa digunakan sebagai terapi untuk
membuang batu empedu yang ada di duktus biliaris.3
Working Diagnosis
Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan
penunjang yang cukup mendukung. Dimana data data yang didapatkan adalah :
Kesadaran compos mentis
Keadaan uum sakit sedang
PF sklera ikterik
1 jari dibawah arcus costa dan 2 jari dibawah processus xiphoideus hati teraba
rata, lunak, dan tajam
Nyeri tekan (+), murphy sign (-), shifting dullnes (-)
Billirubin direk = 16,25 mg/dl, bilirubin indirek 4,3 mg/dl
Hb = 12,5, Ht= 37, ALT = 1200, AST= 496, leukosit = 6400/μl, trombosit =
263.000/μl, GGT =154, ALP= 392, ureum dan kreatinin normal.
Dari data data tersebut maka dapat disimpulkan bahwa working diagnosis yang paling
cocok adalah Hepatitis tipe kolestasis.
Differential Diagnosis
Diagnosis diferential yang paling mendekati penyakit ini dan hampir memiliki gejala
dan tes lab yang mirip adalah kolestasis
ekstrahepatik. Dimana kedua penyakit ini
dibedakan berdasarkan etiologi penyebab
terjadinya kolestasis tersebut.
Penyebab kolestasis ekstrahepatik bisa dibagi menjadi dua yaitu
cholangiocarcinoma. Sedangkan yang termasuk
benign dan yang menjadi penyebab paling
sering dari kolestasis ekstrahepatik adalah
koledokolithiasis/batu saluran empedu, selain
itu bisa juga disebabkan karena bekas pasca
operasi, primary sclerosing cholangitis,
pancreatitis kronik, sindrom mirizzi, penyakit
parasit, dan AIDS.
Pemeriksaan penunjang yang perlu dilakukan untuk menyingkirkan kemungkinan ini
adalah USG, CT-scan, MRCP, dan ERCP. Bisa
dipilih salah satu, jika masih meragukan maka
bisa dilakukan pemeriksaan ulang dengan
teknik lain.
Etiologi
Pada pasien dengan kolestasis intrahepatik, diagnosis biasanya di tegakkan dengan
test serologi ditambah dengan biopsi perkutan hati. Daftar kemungkinan penyebab kolestasis
intrahepatic sangat panjang dan bervariasi. Beberapa kondisi yang biasanya menyebabkan
luka berpola hepatoseluler bisa jadi berbentuk varian kolestasis. Kedua hepatitis B dan C bisa
menyebabkan kolestasis hepatitis (fibrosing cholestatic hepatitis). Varian lain penyakit ini
juga dilaporkan pada pasien yang telah menjalani transplantasi organ. Hepatitis A, hepatitis
alkoholic, Epstein barr virus, dan cytomegalo virus mungkin juga muncul sebagai penyakit
kolestasis hati.3
Obat-obatan mungkin menyebabkan kolestasis intrahepatik, berbagai macam obat
bisa menyebabkan hepatitis. Kolestasis yang disebabkan oleh obat biasanya reversible setelah
menghilangkan obat yang menjadi penyebab, walaupun mungkin perlu waktu berbulan bulan
sampai kolestasis hilang. Primary biliary cirrhosis adalah sebuah penyakit autoiun yang
progresif merusak interlobularis duktus biliaris. Primary sclerosing cholangitis ditandai
dengan adanya kerusakan dan fibrosis pada duktus bilier yang besar.3
Vanishing bile duct syndrome dan adult bile ductopenia adalah kondisi unik dimana
terdapatnya pengurangan jumlah duktus biliaris yang terlihat pada spesimen biopsi hati. Ada
juga bentuk familial dari kolestasis intrahepatik, diantaranya adalah progressive familial
intrahepatic cholestasis types 1-3 dan benign recurrent cholestasis yang bisa menurun dari
keluarga.3
Ada juga kolestasis yang terjadi saat kehamilan yang akan hilang setelah melahirkan,
penyebabnya masih tidak jelas tapi di timbulkan karena pemberian estrogen. Penyebab lain
yang juga harus diwaspadai pada pasien pasien yang dirawat di ICU adalah pemberian
makanan total secara parenteral, sepsis, dan shock liver yang bisa menyebabkan ikterus.3
Patofisiologi
Kolestasis disebabkan oleh obstruksi di dalam hati (intrahepatik). Virus hepatitis akan
menyebabkan blokir yang meluas diduktus duktus kecil di empedu dan terjadilah koestasis.
Obstruksi tersebut menyebabkan cairan empedu yang mengandung bilirubin tidak dapat
mengalir keluar dan menyebabkan lemak terakumulasi di dalam darah dan tidak tereksresi
secara normal.1
Karena yang terhambat adalah duktus duktus yang berada di empedu maka bilirubin
yang akan terlihat adalah bilirubin direk dan bukan indirek. Hal ini disebabkan karena hati
masih bisa menerima dan mengubah bilirubin indirek menjadi bilirubin direk, tetapi hati tidak
lagi bisa menyalurkan bilirubin direk tersebut keluar lebih jauh ke dalam saluran pencernaan
karena adanya obstruksi di saluran saluran keluar tersebut. Sehingga terjadilah peningkatan
kadar bilirubin dalam darah yang menyebabkan terjadinya ikterus/jaundice yang akan mulai
menimbulkan gejala gejala tambahan.1
Gejala klinis
Gejala klinis kolestasis ditandai oleh adanya ikterus, pruritus, anoreksia, diare
persisten, urine berwarna gelap, dan tinja pucat seperti dempul.1 gejala ini juga disertai
dengan gejala hepatitis yang menjadi pencetus pertama obstruksi hingga menjadi kolestasis,
gejala tersebut seperti demam, mual, dan muntah.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan ikterus, ekskoriasi yang menunjukan kolestasis
lama atau obstruksi bilier yang lama, pada kasus kronik dapat terjadi asites dan
splenomegali.1 Pemeriksaan penunjang akan menunjukan adanya peningkatan kadar bilirubin
serum hingga mencapai >20mg/dl, SGOT SGPT meninggi sedang (tetapi bisa normal saat
bilirubin masih tinggi), peningkatan enzim petanda kolestasis (ALP,5-NT,GGT), tidak
adanya dilatasi dari saluran empedu pada USG menunjukan kolestasis intrahepatik, dan
diperlukan kombinasi dengan serologi dan biopsi hati.
Penatalaksanaan
Tujuan utama penatalaksanaan kolestasis intrahepatik adalah menghilangkan
keluhan, karena ikterus dan keluhan pruritus dapat menetap hingga berbulan-bulan. Unutk itu
dapat diberikan; 1) prednisone 30 mg/hari tapering off diberi dalam jangka waktu pendek
unutk mengatasi pruritus; 2) kolestiramin 12-16 g sehari dalam 2-4 bagian; 3) asam
urodioksikolat dosis tinggi 20 mg/kgBB. Penggunaan steroid dapat diganti dengan rifampisin.
Suplemen kalsium dan vitamin D dapat membantu mencegah kehilangan massa tulang pada
pasien kolestasis kronis.4,5
Non-medika mentosa, antara lain adalah:4,5
1) Rawat jalan, kecuali pada pasien dengan mual atau anoreksia berat yang akan
menyebabkan dehidrasi.
2) Mempertahankan asupan kalori dan cairan yang adekuat
3) Aktivitas fisis yang berlebihan dan berkepanjangan harus dihindari.
4) Pembatasan aktivitas sehari-hari tergantung dari derajat kelelahan dan malaise.
5) Obat yang tidak perlu harus dihindarkan.
6) Menjaga kebersihan diri dan lingkungan.
7) Menghindari penularan melalui makanan & minuman yang terkontaminasi, suntikan, tato,
tusukan jarum yang terkontaminasi, hubungan seksual, dan lainnya.
Komplikasi
Hepatitis kolestasis paling sering disebabkan oleh HAV dan dapat menyebabkan
obstruksi duktus empedu kronis yang dapat berkembang menjadi sirosis hati hepatis yang
berujung gagal hati dan seterusnya berlanjut menjadi osteoporosis dan osteomalasia.4,6,7
Prognosis
Hepatitis kolestasis; paling seting disebabkan Karena HAV, disertai dengan ikterus dan
pruritus, didapatkan anoreksia dan diare persisten. Pronosisnya baik seiring dengan
berkurangnya perjalanan penyakit.4,6,8
Daftar Pustaka
1. Ndraha S. Bahan ajar Gastroenterohepatologi. Jakarta: Biro Publikasi Fakultas
Kedokteran Ukrida; 2013. h. 139-40
2. Bickley L, Szilagyi P, Bates B. Bates' guide to physical examination and history-
taking. Philadelphia: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins; 2013. h.
436-44
3. Longo D, Harrison T. Harrison's principles of internal medicine. New York:
McGraw-Hill; 2012. h.328-9
4. Santityoso A. Hepatitis virus akut. Dalam: Sudoyo AW, Settiyohadi B, Alwi I,
Simadibrata M, Setiati S, editor. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jlid 1. Ed. V.
Jakarta: Interna Publishing; 2010. h. 644-52.
5. Gunawan SG, Nafrialdi RS, Elysabeth. Farmakologi dan terapi. Edisi ke 5. Jakarta:
FKUI; 2007. h. 210-46.
6. Teirney LM, McPhee SJ, Papadokis MA. Current medical diagnosis and treatment.
44thed. New York: Mc Graw-Hill; 2013. p. 678-712.
7. Billiary obstruction. Edisi 29 agustus 2009. Diunduh dari
http://emedicine.medscape.com/article/187001-overview, 12 Juni 2014.
8. Staf Pengajar Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Mikrobilogi kedokteran.
Edisi revisi. Jakarta: Bagian mikrobiologi FKUI; 2008. h. 147-152.
top related