1

Presentasi kasus Presentasi kasus Acute Lymphoblastic Acute Lymphoblastic

LeukemiaLeukemia

Presentasi kasus Presentasi kasus Acute Lymphoblastic Acute Lymphoblastic

LeukemiaLeukemia

Rezky mawarni, 20100310187 Rezky mawarni, 20100310187 Pembimbing : dr. Juliani, M Kes, Sp APembimbing : dr. Juliani, M Kes, Sp A

Rezky mawarni, 20100310187 Rezky mawarni, 20100310187 Pembimbing : dr. Juliani, M Kes, Sp APembimbing : dr. Juliani, M Kes, Sp A

IDENTITAS PASIENIDENTITAS PASIEN

NamaNama : An. F.N: An. F.N

UmurUmur : 8 tahun: 8 tahun

Jenis kelaminJenis kelamin : Laki-laki: Laki-laki

AlamatAlamat : Wironanyan: Wironanyan

Masuk RSMasuk RS : 14 januari 2015: 14 januari 2015

2

AnamnesisAnamnesisKeluhan utama : anak terlihat pucat, lemasKeluhan utama : anak terlihat pucat, lemas

RPS : Pasien datang dengan keluhan RPS : Pasien datang dengan keluhan demam sejak 2 hari SMRS, panas naik demam sejak 2 hari SMRS, panas naik turun (+), batuk(+), pilek (+), lemas(+), turun (+), batuk(+), pilek (+), lemas(+), pucat (+), kejang (-), diare (-), mual (-) pucat (+), kejang (-), diare (-), mual (-) muntah (-), pusing (-), makan/minum(+/-), muntah (-), pusing (-), makan/minum(+/-), BAK/BAB (+/+), mimisan (-), mudah lelah BAK/BAB (+/+), mimisan (-), mudah lelah (+).(+).

RPD : Pure red cell aplasia dengan anemia RPD : Pure red cell aplasia dengan anemia mikrositik hipokromik 1 tahun yll.mikrositik hipokromik 1 tahun yll.

RPK : Riwayat penyakit serupa disangkalRPK : Riwayat penyakit serupa disangkal3

Pemeriksaan fisikPemeriksaan fisikKu : somnolen , lemasKu : somnolen , lemas

Vital sign : HR : 135 x/menit Spo2 : 99 %Vital sign : HR : 135 x/menit Spo2 : 99 %

RR : 31 x/menitRR : 31 x/menit

T : 37,5 cT : 37,5 c

KEPALAKEPALABentuk kepala: NormochepalBentuk kepala: NormochepalMata: Cekung (-/-), Mata: Cekung (-/-), SISI (-/-), CA ( (-/-), CA (++//++)), sianosis disekitar , sianosis disekitar bibir (-), bibir pucat (+).bibir (-), bibir pucat (+).Hidung:Hidung: DischargeDischarge (-/-),(-/-), deformitasdeformitas (-), (-), epistaksisepistaksis (-(-))Telinga: Otore (-/-), nyeri tekan (-/-)Telinga: Otore (-/-), nyeri tekan (-/-)Mulut:Mulut: L Lidah kotor (-)idah kotor (-), sariawan (-), pucat (+), sariawan (-), pucat (+)Pharing: Hiperemis (-)Pharing: Hiperemis (-)Leher:Limfonodi tidak teraba, Leher:Limfonodi tidak teraba, pembesaran tonsil (-)pembesaran tonsil (-)

4

5

EKSTREMITAS EKSTREMITAS Superior: akral hangat (+), sianosis Superior: akral hangat (+), sianosis

(-), CRT > 2 detik, nadi lemah, (-), CRT > 2 detik, nadi lemah, edema (-)edema (-)

Inferior : akral hangat (+), sianosis Inferior : akral hangat (+), sianosis (-), CRT > 2 detik, edema (-)(-), CRT > 2 detik, edema (-)

6

Pemeriksaan penunjangPemeriksaan penunjang

7

DIFFERENTIAL DIAGNOSAAnemia FanconiJRA (Juvenile Rheumathoid Arthritis)LMA (Acute Leukemia Myeloid)Limfoma Non-Hodgkin

DIAGNOSIS :Acute lymphoblastic leukimiaAcute lymphoblastic leukimia

8

penatalaksanaanpenatalaksanaan

Inf D5 ¼ NS 50 tpmInf D5 ¼ NS 50 tpm

Transfusi PRC 500 ccTransfusi PRC 500 cc

Injeksi Cefotaxim 3 x 750 mgInjeksi Cefotaxim 3 x 750 mg

Injeksi Gentamycin 1 x 70 mgInjeksi Gentamycin 1 x 70 mg

Alopurinol 3 x 73 mgAlopurinol 3 x 73 mg

Asam folat 1 x 5 mgAsam folat 1 x 5 mg

9

LEUKIMIALEUKIMIA

keganasan yang ditandau dengan keganasan yang ditandau dengan proliferasi sel imatur (sel leukemik) di proliferasi sel imatur (sel leukemik) di sumsum tulang, darah tepi dengan sumsum tulang, darah tepi dengan infiltrasi organ hati, limpa, dan kelenjar infiltrasi organ hati, limpa, dan kelenjar limfe. Proliferasi sel imatur limfe. Proliferasi sel imatur mengakibatkan penumpukan sel leukemik mengakibatkan penumpukan sel leukemik di dalam sumsum tulang dengan akibat di dalam sumsum tulang dengan akibat fungsi hematopoesis dan trombopoesis fungsi hematopoesis dan trombopoesis tertekan. Proliferasi sel imatur biasanya tertekan. Proliferasi sel imatur biasanya disertai dengan penurunan apoptosis.2 disertai dengan penurunan apoptosis.2

10

Klasifikasi leukimiaKlasifikasi leukimia

Akut :Akut : Leukemia myeloid akut M0-M7 Leukemia myeloid akut M0-M7 Leukemia limfoblastik L1-L3 Leukemia limfoblastik L1-L3

Kronik :Kronik :Leukemia myeloid kronik Leukemia myeloid kronik Leukemia limfositik kronik Leukemia limfositik kronik

11

Acute lymphoblastic Acute lymphoblastic leukimialeukimia

Penyakit keganasan yang ditandai Penyakit keganasan yang ditandai oleh akumulasi limfoblas. Hal ini oleh akumulasi limfoblas. Hal ini terjadi akibat proliferasi monoklonal terjadi akibat proliferasi monoklonal dan ekspansi seri limfoid yang imatur dan ekspansi seri limfoid yang imatur di sumsum tulang, darah, dan organ di sumsum tulang, darah, dan organ lain.lain.

12

InsidensiInsidensi

Insiden ALL terjadi jauh lebih tinggi pada anak-anak kulit putih daripada kulit hitam. Perbedaan juga tampak pada jenis kelamin, dimana kejadian ALL lebih tinggi pada anak laki-laki kurang dari 15 tahun. Insiden kejadian 3,5 per 100.000 anak berusia kurang dari 15 tahun.Puncak insiden pada umur 2-5 tahun dan menurun pada dewasa 

13

Etiologi Etiologi  Faktor predisposisi1.      Penyakit defisiensi imun tertentu, misalnya

agannaglobulinemia; kelainan kromosom, misalnya sindrom Down (risikonya 20 kali lipat populasi umumnya); sindrom Bloom.

2.      VirusSel leukemia mempunyai enzim trankriptase

(suatu enzim yang diperkirakan berasal dari virus). Limfoma Burkitt, yang diduga disebabkan oleh virus EB, dapat berakhir dengan leukemia.

14

3.      Radiasi ionisasiRadiasi pada ibu selama kehamilan dapat meningkatkan risiko pada janinnya. Baik dilingkungan kerja, maupun pengobatan kanker sebelumnya. Terpapar zat-zat kimiawi seperti benzene, arsen, kloramfenikol, fenilbutazon, dan agen anti neoplastik.4.      HerediterFaktor herediter lebih sering pada saudara sekandung terutama pada kembar monozigot.

15

5.      Obat-obatanObat-obat imunosupresif, obat karsinogenik seperti diethylstilbestrol Faktor Lain1.       Faktor eksogen seperti sinar X, sinar radioaktif, dan bahan kimia (benzol, arsen, preparat sulfat), infeksi (virus dan bakteri).2.      Faktor endogen seperti ras3.      Faktor konstitusi seperti kelainan kromosom, herediter (kadang-kadang dijumpai kasus leukemia pada kakak-adik atau kembar satu telur).

16

Secara morfologik menurut Frenc-American-British ( FAB) ALL dibagi menjadi tiga yaitu: L1: ALL dengan sel limfoblas kecil-kecil dan merupakan 84% dari ALL.

 

17

18

L2: sel lebih besar, inti regular, kromatin bergumpal, nucleoli prominen dan sitoplasma agak banyak. Merupakan 14% dari ALL

 L3: ALL mirip dengan limfoma Burkitt, yaitu sitoplasma basofil dengan banyak vakuola, hanya merupakan 1% dari ALL

19

Manifestasi klinisManifestasi klinisGejala leukemia akut dapat digolongkan menjadi tiga yaitu;1.      Gejala kegagalan sumsum tulang:a.       Anemia menimbulkan gejala pucat dan lemah. Disebabkan karena produksi sel darah merah kurang akibat dari kegagalan sumsum tulang memproduksi sel darah merah. Ditandai dengan berkurangnya konsentrasi hemoglobin, turunnya hematokrit, jumlah sel darah merah kurang. Anak yang menderita leukemia mengalami pucat, mudah lelah, kadang-kadang sesak nafas.

20

b.      Netropenia menimbulkan infeksi yang ditandai demam, malaise, infeksi rongga mulut, tenggorokan, kulit, saluran napas, dan sepsis sampai syok septic.c.       Trombositopenia menimbulkan easy bruising, memar, purpura perdarahan kulit, perdarahan mukosa, seperti perdarahan gusi dan epistaksis. Perdarahan ini dapat terjadi secara spontan atau karena trauma. Apabila kadar trombosit sangat rendah, perdarahan dapat terjadi secara spontan.

21

2.      Keadaan hiperkatabolik yang ditandai oleh:Kaheksia, keringat malam, hiperurikemia yang dapat menimbulkan gout dan gagal ginjal

3.      Infiltrasi ke dalam organ menimbulkan organomegali dan gejala lain seperti:Nyeri tulang dan nyeri sternum, limfadenopati superficial, splenomegali atau hepatomegali biasanya ringan, hipertrofi gusi dan infiltrasi kulit, sindrom meningeal: sakit kepala, mual muntah, mata kabur, kaku kuduk, ulserasi rectum, kelainan kulit.

22

4.      Gejala lain yang dijumpai adalah:a.       Leukostasis terjadi jika leukosit melebihi 50.000/µL. penderita dengan leukositosis serebral ditandai oleh sakit kepala, confusion, dan gangguan visual. Leukostasis pulmoner ditandai oleh sesak napas, takhipnea, ronchi, dan adanya infiltrasi pada foto rontgen.b.      Koagulapati dapat berupa DIC atau fibrinolisis primer. DIC lebih sering dijumpai pada leukemia promielositik akut (M3). DIC timbul pada saat pemberian kemoterapi yaitu pada fase regimen induksi remisi.

23

c.       Hiperurikemia yang dapat bermanifestasi sebagai arthritis gout dan batu ginjal.d.      Sindrom lisis tumor dapat dijumpai sebelum terapi, terutama pada ALL. Tetapi sindrom lisis tumor lebih sering dijumpai akibat kemoterapi.

24

Pemeriksaan penunjangPemeriksaan penunjang1.      Pemeriksaan LaboratoriumA.       Hitung darah lengkap (Complete Blood Count) dan Apus Darah Tepi Jumlah leukosit dapat normal, meningkat, atau rendah pada saat diagnosis.  Hiperleukositosis (> 100.000/mm3) terjadi pada kira-kira 15% pasien dan dapat melebih 200.000/mm3.Pada umumnya terjadi anemia dan trombositopenia Proporsi sel blast pada hitung leukosit bervariasi dari 0-100%Hitung trombosit kurang dari 25.000/mm3

 Kadar hemoglobin rendah 25

B.      Aspirasi dan Biopsi sumsum tulangApus sumsum tulang tampak hiperselular dengan limpoblast yang sangat banyak lebih dari 90% sel berinti pada ALL dewasa. Dari pemeriksaan sumsum tulang akan ditemukan gambaran monoton, yaitu hanya terdiri dari sel limfopoetik patologis sedangkan sistem lain terdesak (aplasia sekunder).

26

C.       SitokimiaPada ALL, pewarnaan Sudan Black dan mieloperoksidase akan memberikan hasil yang negative. Mieloperoksidase adalah enzim sitoplasmik yang ditemukan pada granula primer dari precursor granulositik yang dapat dideteksi pada sel blast AML.Sitokimia berguna untuk membedakan precursor B dan B-ALL dari T-ALL. Pewarnaan fosfatase asam akan positif pada limfosit T yang gans, sedangkan sel B dapat memberikan hasil yang positif pada pewarnaan periodic acid Schiff (PAS). TdT yang diekspresikan oleh limpoblast dapat dideteksi dengan pewarnaan imunoperoksidase atau flow cytometry

27

D.      Imunofenotif (dengan sitometri arus/ Flow cytometry)

Reagen yang dipakai untuk diagnosis dan identifikasi subtype imunologi adalah antibody terhadap:a.       Untuk sel precursor B: CD 10 (common ALL antigen), CD19,CD79A,CD22, cytoplasnic m-heavy chain, dan TdTb.      Untuk sel T: CD1a,CD2,CD3,CD4,CD5 ,CD7,CD8 dan TdTc.       Untuk sel B: kappa atau lambda CD19,CD20, dan CD22

28

E.       SitogenetikAnalisi sitogenetik sangat berguna karena beberapa kelainan sitogenetik berhubungan dengan subtype ALL tertentu, dan dapat memberikan informasi prognostik. Translokasi t(8;14), t(2;8), dan t (8;22) hanya ditemukan pada ALL sel B, dan kelainan kromosom ini menyebabkan disregulasi dan ekspresi yang berlebihan dari gen c-myc pada kromosom 8.F.       Biopsi limpaPemeriksaan ini memeperlihatkan poriferasi sel leukemia dan sel yang berasal dari jaringan limpa yang terdesak, seperti limposit normal, RES, granulosit, dan pulp cell.

29

PenatalaksanaanPenatalaksanaan1. Transfusi darah diberikan bila kadar hb kurang dari 6 g %. Pada trombositopenia yang berat dan perdarahan masih, dapat diberikan tranfusi trombosit dan  bila terdapat tanda- tanda DIC dapat diberikan heparin.2. Kortikosteroid (prednison, kortison, deksametason, dan sebagainya).Setelah dicapai remisi dosis dikurangi sedikit demi sedikit dan akhirnya dihentikan.3. Sitostatika :Vinkristin (Oncocin), rubidomisin (daunorubycine), sitosin, arabinosid, L-asparaginase, siklofosamid atau CPA adriamisin, dan sebagainya. Umumnya sitostatika diberikan dalam kombinasi bersama+sama dengan prednison

30

Cara pengobatan :1. Induksi :  Bertujuan untuk mencapai remisi, yaitu dengan pemberian

berbagai obat, baik secara sistemik maupun intratekal sampai sel blas dalam sumsum tulang kurang dari 5%.

Sistemik : VCR (vinkristin) : 2 mg/m2/ minggu, intravena diberikan 6

kali ADR (adriamisin) : 40 mg/m2/ minggu intravena diberikan

3 kali, dimulai pada hari ketiga pengobatan Pred (Prednison): 50 mg/m2/ hari peroral diberikan selama

5 minggu, kemudian tepering off selama 1 minggu. SSP : Profilaksis : MTX (metotreksat) 10 mg/m2/ minggu

intratekal, diberikan 5 kali dimulai bersamaan dengan atau setelah VCR pertama.

Radiasi cranial : dosis total 2400 rad, dimulai setelah konsolidasi terakhir (siklofosfamida)

31

2. KonsolidasiAgar sel yang tersisa tidak cepat memperbanyak diri lagi.a.MTX : 15 mg/m2/ hari diberikan 3 kali, dimulai satu minggu setelah VCR keenam, kemudian dilanjutkan denganb. 6-MP (6-merkaptopurin) 500 mg/m2/ hari peroral, diberikan 3 kali.c. CPA(siklofosfamid) 800 mg/m2/ kali diberikan sekaligus pada akhir minggu kedua dari konsolidasi

32

3. Rumat (maintenance) Untuk mempertahankan masa remisi, dilakukan dengan pemberian titostatik separuh dosis biasa. Di mulai satu minggu setelah konsolidasi terakhir CPA dengan :6-MP : 65 mg/m2/ hari peroral MTX : 20 mg/m2/minggu peroral, dibagi dalam 2 dosis 4. Reinduksi Untuk mencegah ralaps, dilakukan setiap 3+6 bulan dengan pemberian obat-obat seperti pada induksi selama 10-14 hari. Selama reinduksi obat-obat rumat dihentikan.Sistemik : a.VCR : dosis sama dengan dosis induksi, diberikan 2 kali b.Pred : dosis sama dengan dosis induksi, diberikan 1 minggu penuh dan 1minggu kemudian tapering off. SSP : MTX intratekal : dosis sama dengan dosis profilaksis diberikan 2 kali. 33

34

PROGNOSISPROGNOSISPROGNOSISPROGNOSIS

Kematian masih >>Kematian masih >> Dengan sitostatika baru ( kombinasi ), prognosa Dengan sitostatika baru ( kombinasi ), prognosa

lebih baiklebih baik Brdasarkan tipe ( L1 lebih baik , L3 lebih buruk )Brdasarkan tipe ( L1 lebih baik , L3 lebih buruk )

RISIKO:RISIKO: Baik / biasaBaik / biasa Tinggi / burukTinggi / buruk

35

RESIKO TINGGI RESIKO TINGGI RESIKO TINGGI RESIKO TINGGI

Bila terdapat 1 atau lebih:Bila terdapat 1 atau lebih:

HiperleukositosisHiperleukositosis

Pembesaran kel mediatinumPembesaran kel mediatinum

Morfologi : L3Morfologi : L3

Terdapat sel leukemia di LCSTerdapat sel leukemia di LCS