Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Mata

Periode 7 November – 12 Disember 2015RS Family Medical Center (FMC), Sentul

Laporan Kasus

KATARAK SENILIS IMATUR ODS

Oleh:

Ali Husain Abdul Kadir112014346

Pembimbing :

dr. Margrette P.F Sp.M

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida WacanaJl. Terusan Arjuna No.6 Kebon Jeruk, Jakarta Barat. Telp. 021-56942061

KEPANITERAAN KLINIKSTATUS ILMU PENYAKIT MATA

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDAHari/Tanggal Ujian/Presentasi Kasus : November 2015

SMF ILMU PENYAKIT MATARumah Sakit Family Medical Center-Sentul

Nama : Ali Husain Abdul Kadir Tanda Tangan

NIM : 11-2014-346

Dr. Pembimbing/Penguji : dr. Margrette P.F Sp.M

.....................................

STATUS PASIEN

I. IDENTITAS

Nama : Ny N

Umur : 70 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Pekerjaan : Tidak bekerja

Alamat : Mandalasari

Tanggal Pemeriksaan : 12 November 2015

II. ANAMNESIS

Keluhan Utama :

Penglihatan ganda

Keluhan tambahan :

Sakit kepala, dan terasa pegal di daerah kedua mata

2

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien mengalami penglihatan ganda apabila melihat benda sejak 11 hari yang lalu.

Sebelumnya Os masih dapat melihat dengan baik walaupun agak kabur terutama

dalam melihat tulisan-tulisan besar namun saat ini Os menyatakan berasa tidak

nyaman karena penglihatan ganda. Os mempunyai riwayat hipertensi dengan tidak

terkontrol. Keluhan Os juga disertai dengan kedua mata buram sejak 6 bulan yang

lalu.

Riwayat Penyakit Dahulu

a. Umum

1. Asthma : tidak ada

2. Alergi : tidak ada

3. Hipertensi : Sejak 8 tahun yang lalu

4. Dislipidemia : tidak ada

b. Mata

5. Riwayat sakit mata sebelumnya : tidak ada

6. Riwayat penggunaan kaca mata : ada

7. Riwayat operasi mata : tidak ada

8. Riwayat trauma mata sebelumnya : tidak ada

Riwayat Penyakit Keluarga:

Penyakit mata serupa : tidak ada

Penyakit mata lainnya : tidak ada

Asthma : tidak ada

Alergi : tidak ada

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. STATUS GENERALIS

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Compos Mentis

Tanda Vital : Tekanan Darah : 160/100mmHg

Nadi : 84 x/menit

Respirasi : 20 x/menit

Suhu : 36,7oC

3

B. STATUS OPTHALMOLOGIS

OD PEMERIKSAAN OS

0,125 PH= 0,16 Visus FC 1/60

(16.0 mmHg) TIO (17,0 mmHg)

Orthoforia Posisi Bola Mata Orthoforia

Edema (-), Hiperemis (-)

spasme (-)Palpebra

Edema (-), Hiperemis (-)

spasme (-)

TenangKonjungtiva

Tenang

Pterygium grade 1

Jernih Cornea Jernih

Dalam COA Dalam

Bulat, sentral, refleks cahaya

langsung dan tak langsung

(+)

Iris/Pupil

Bulat, sentral, refleks cahaya

langsung dan tak langsung

(+)

Jernih Lensa Jernih

Bayangan iris pada lensa

dalam dan besar

(+)

Shadow test

Bayangan iris pada lensa

dalam dan besar

(+)

Jernih Vitreus Jernih

RF (+), Papil bulat, Batas

Tegas, CDR 0,4 , A/V 1:3,

retinal Flat

Fundus

Tidak dapat dinilai

NormalPergerakan Bola Mata

Normal

4

IV. PEMERIKSAAN LAIN

Tidak Dilakukan

V. RESUME

Anamnesis

Seorang perempuan berusia 70 tahun datang dengan keluhan kedua mata menderita

penglihatan ganda sejak 11 hari yang lalu SMRS. Keluhan Os disertai dengan

penglihatan buram sejak 6 bulan lalu. Os memiliki riwayat hipertensi.

Dari status oftalmologis didapatkan :

OD PEMERIKSAAN OS

0,125 PH=0,25 Visus 0.08 PH=0.05

Keruh Lensa Keruh

VI. DIAGNOSIS KERJA

Katarak senilis imatur ODS

VII. DIAGNOSIS BANDING

Katarak senilis imatur ODS

VIII. PEMERIKSAAN ANJURAN

Pemeriksaan Retinometri

IX. PENATALAKSANAAN

Medikamentosa

- Tidak diberikan

Non medikamentosa

- Tindakan pembedahan konsul ke Spesialis mata

Edukasi:

1. Pasien memakai obat yang diberikan sesudah operasi katarak

2. Pasien memakai kacamata yang telah dikoreksi.

5

IX. PROGNOSIS

OCCULI DEXTRA (OD) OCCULI SINISTRA (OS)

Ad Vitam : Bonam Bonam

Ad Fungsionam : Dubia bonam Dubia bonam

Ad Sanationam : Dubia bonam Dubia bonam

6