7/27/2019 92622997-Bab-1

1/46

1

BAB 1. PENDAHULUAN

1.1Latar BelakangTubuh mampu berfungsi sebagai satu kesatuan yang harmonis karena

pengaturan hubungan saraf di antara berbagai sistem. Sistem saraf manusia

merupakan jalinan-jalinan saraf yang saling berhubungan, sangat khusus, dan

komplek. Sistem saraf bertujuan untuk mengkoordinasikan, mengatur, dan

mengendalikan interaksi antara individu dan lingkungan disekitar(Price dan

Wilson, 2005:1006). Sistem saraf juga merupakan sistem tubuh yang berperan

penting dalam mengatur aktivitas sebagian besar dari sistem tubuh lainnya,

misalnya sistem kardovaskuler, respirasi, gastrointestinal dan lain sebagainya,

oleh karena itu apabila sistem saraf mengalami gangguan, maka akan

mempengaruhi kinerja sistem lainnya.

Terjadinya ganggaun sistem saraf erat kaintannya dengan kondisi patologis

yang terjadi didalam tubuh, secara umum gangguan neurologis dapat disebabkan

oleh faktor-faktor yang merugikan, seperti terjadinya penurunan aliran darah,

adanya metabolisme toksik, maupun adanya mikroorganisme yang dapat

merugikan tubuh, seperti virus, bakteri, dan lain-lain.

Meduloblastoma merupakan salah satu penyakit yang mengganggu system

syaraf. Meduloblastoma adalah jenis tumor otak yang terjadi pada bayi dan anak

kecil. Mewakili 20% dari semua kanker SSP pediatrik, menurut definisi

meduloblastoma terjadinya di cerebellum yang merupakan bagian belakang otak

yang mengontrol berjalan,keseimbangan dan koordinasi motorik. Awalnya

medulloblastoma diklasifikasikan sebagai tumor neuroectodermal primitive

(Primitive Neuroectodermal Tumor/PNET). Tumor ini merupakan 7-8 % dari

semua tumor intracranial dan 30 % dari tumor otak pada anak.

1.2 Tujuan

1. Mengetahui anatomi dan fisiologi medulla2. Mengetahui pengertian Meduloblastoma3. Mengetahui epidemiologi Meduloblastoma

7/27/2019 92622997-Bab-1

2/46

2

4. Mengetahui etiologi Meduloblastoma5. Mengetahui factor risiko Meduloblastoma6. Mengetahui tanda dan gejala Meduloblastoma7. Mengetahui patofisiologi Meduloblastoma8. Mengetahui pemeriksaan fisik Meduloblastoma9. Mengetahui pemeriksaan penunjang Meduloblastoma10.Mengetahui penanganan Meduloblastoma11.Mengetahui pengobatan Meduloblastoma12.Mengetahui komplikasi dan prognosis Meduloblastoma13.Mengetahui pencegahan Meduloblastoma14.Mengetahui asuhan keperawatan pada pasien Meduloblastoma

1.3 Implikasi Keperawatan1. Perawat sebagai edukator

Perawat memberikan informasi kepada orang tua dan keluarga mengenai

penyakit Medulloblastoma dengan bahasa yang mudah dipahami.

2. Perawat sebagai konselora. Perawat memberikan konseling mengenai prosedur dalam menjalani

perawatan Medulloblastoma.

b. Perawat memberikan konseling kepada orang tua mengenai nutrisi yangharus dipenuhi oleh pasien Medulloblastoma.

c. Perawat membantu klien dalam memecahkan masalah dengan memberikanpilihan-pilihan yang terbaik guna mendapatkan pelayanan dan pengobatan

untuk klien Medulloblastoma.

3. Perawat sebagai advokasia. Perawat melindungi hak-hak pasien Medulloblastoma, dalam mendapatkan

pelayanan dan pengobatan yang sesuai.

b. Perawat memberikan saran - saran kepada klien jika klien dihadapkan padasuatu permasalahan, dengan membantu menyelesaikannya dan tidak lupa

menjelaskan tentang baik buruknya dari setiap pilihan.

4. Perawat sebagai klinisi

7/27/2019 92622997-Bab-1

3/46

3

Perawat memberikan asuhan keperawatan yang tepat pada anak yang

menderita penyakit Medulloblastoma dan memberikan pelayanan yang tepat

saat anak dirawat.

7/27/2019 92622997-Bab-1

4/46

4

BAB 2. TINJAUAN TEORI

2.1 Anatomi Fisiologi Medulla (Batang Otak)

Batang otak terdiri dari 3 bagian utama yaitu

- Mesencephalon,- Pons- Medulla Oblongata

Gb. 1. Letak medulla (medullo.ing.html)

2.1.1 Mesencephalon

Merupakan bagian otak yang pendek dan terkontriksi, yang

menghubungkan pons dan cerebellum. Fungsi dari mesencephalon adalah sebagai

jalur penghantar & pusat reflex. Bagian bagian mesencephalon yaitu:

Korpora quadrigemina kolikulus superior (berkaitan dgn refleks visual) &

inferior (berkaitan dengan refleks auditori).

Pedunkulus cerebralis dua berkas serabut silindris yang terbentuk dari traktus

ascenden & descenden yang membentuk bagian dasar mesencephalon.

Mengandung aquaductus Sylvius saluran yg menghubungkan ventrikel 3

dgn ventrikel 4.

7/27/2019 92622997-Bab-1

5/46

5

Didalam mesencephalon mengandung nuclei saraf cranial III, IV dan V

(sebagian). Terdapat juga substansi Nigra, yakni area neuron berpigmen yang

penting dalam fungsi motorik. Selain itu ada juga nukleus merah, yaitu masa

neuron merah muda berbentuk oval yang berperan dalam tonus otot & postur.

2.1.2. Pons

Pons terdiri dari substansi alba, dan menghubungkan medulla dengan

berbagai bagian otak melalui pedunkulus cerebralis. Pons merupakan Pusat

respiratori, mengatur frekuensi & kedalaman pernafasan. Serta terdapat nuklei

saraf kranial V, VI, VII & VIII.

2.1.3 Medulla Oblongata

Memiliki panjang sekitar 34 cm, berawal dari ponsforamen magnum.

bagian depan medulla adalah pyramid (tonjolan substansi putih, yang merupakan

lanjutan dari akson pada pedunkulus cerebri). Pada bagian belakang medullo

oblongata terdapat sebagian lanjutan traktus sensorik.

Nuklei merupakan pusat pemancar informasi yang dikirim ke pusat otak

yang lebih tinggi atau ke cerebellum. Pusat medulla adalah nuklei yg berperan

dalam pengendalian fungsi seperti frekuensi jantung, TD, pernafasan, batuk,

menelan & muntah. Dalam medulla terdapat nuklei N IX, X, XI & XII.

2.1.4 Pyramid

Decussatio pyramid terletak di area superior Medulla Spinalis. Pyramida

menonjol keluar krn 85% serabut piramida bersilangan ke sisi lain medulla

spinalis. Traktus pyramidalis/kortikospinalis lateral jalur motorik utama dari

cerebrum ke Medullo Spinalis. Sisa 15% akson akan memanjang pada traktus

kortikospinalis, dan bersilangan di MS.

2.1.5 Formasi Retikulasi

Merupakan jaring2 serabut saraf & badan sel yg tersebar di keseluruhan

bagian MO, pons & mesencephalon. Berfungsi u memicu & mptahankan

kewaspadaan & kesadaran.

7/27/2019 92622997-Bab-1

6/46

6

2.2 Pengertian

Hampir 20% kanker pada anak2 dimulai dari susunan saraf pusat SSP

yang terdiri atas otak,saraf tulang belakang dan sekitar fluida lapisan jaringan

(meninges).Dalam beberapa tahun terakhir kejadian tumor SSP meningkat.

Peningkatan ini sebagian terjadi karena kemajuan tindakan medis yang

mengetahui tumor ini sejak dini. Meduloblastoma adalah jenis tumor otak yang

terjadi pada bayi dan anak kecil. Itu mewakili 20% dari semua kanker SSP

pediatrik, menurut definisi meduloblastoma terjadinya di cerebellum yang

merupakan bagian belakang otak yang mengontrol berjalan, keseimbangan dan

koordinasi motorik.

Medulloblastoma rata rata terjadi pada anak-anak kurang dari usia 15

tahun dan yang paling sering pada usia 5-6 tahun dan 20% terjadi pada bayi

kurang dari 2 tahun. Penyakit ini kecenderungan terjadi pada anak laki-laki dari

pada perempuan. Tidak jelas apakah penyakit ini terjadi karena keturunan ataukah

tidak tetapi meduloblastoma terjadinya karena kelainan kromosom tertentu yang

terjadi dibeberapa titik selama perkembangan anak. Salah satu penyebabnyaadalah adanya virus tapi teori ini masih dalam penyelidikan.

Medulloblastoma adalah tumor yang tumbuh cepat di bagian otak

kecil letaknya lebih rendah di belakang otak. Juga disebut "fosa, posterior "daerah

ini merupakan bagian yang mengontrol keseimbangan, postur, dan fungsi

motor kompleks seperti berbicara dan keseimbangan. Tumor terletak di otak

kecil yang disebut sebagai "Infratentorial" tumor. Itu berarti tumor terletak di

bawah "tentorium". Pada anak-anak, medulloblastoma muncul paling sering di

dekat vermis, jembatan seperti cacing sempit yang menghubungkan sisi otak

kecil. Pada orang dewasa tumor ini cenderung terjadi dalam tubuh otak kecil,

terutama di bagian pinggir(www.abta.org).

http://www.abta.org/http://www.abta.org/http://www.abta.org/http://www.abta.org/

7/27/2019 92622997-Bab-1

7/46

7

Gb.2. letak utmor (abta.org)

Medulloblastoma adalah tumor ganas CNS yang paling umum terjadi pada

anak-anak. Medulloblastoma muncul pada ventrikel ke IV, di antara batang otak

dan cerebellum di daerah yang disebut fossa posterior. Gejala mungkin timbul

karena tekanan langsung oleh tumor pada area otak ini, atau dikarenakan

penyumbatan cairan cerebrospinal pada saluran ventrikel ke III atau ke IV dan

akibatnya adalah hidrosefalus. Gejala yang umum (termasuk sakit kepala dan

muntah) dikarenakan hidrocefalus dan keadaan tidak tenang yang progresif.

Diagnose biasanya ditegakkan setelah 1-3 bulan setelah terjadinya gejala, karena

medulloblastoma merupakan tumor dengan kecepatan pertumbuhan yang tinggi.

7/27/2019 92622997-Bab-1

8/46

8

Gb.3. ventrikel IV dan cerebellum (Ekserebral.html)

Secara histology, medulloblastoma memiliki banyak karakteristik dalam

tampilannya dan tersusun atas sel-sel primitive. Medulloblastoma adalah tumor

embrional (tumor yang muncul dari sel-sel embrional atau immatur pada masa

awal perkembangannya) yang paling umum terjadi. Tumor embrional lain yang

secara histology termasuk tumor yang mirip dengan medulloblastoma, seperti

supratentorial primitive neuroectodermal tumor, central neuroblastoma, dan

ependymoblastoma.

Jenis-jenis medulloblastoma meliputi:

a. Medulloblastoma Klasik (Classic Medulloblastoma)Jaringan medulloblastoma klasik tampak seperti biji yang dikemas dengan

rapat, sel-sel yang kecil dan bulat dengan inti besar dan berwarna (disebut

nuklei). Sementara bentuk klasik ini ditemukan pada sebagian besar baik pada

pediatric atau kasus dewasa,

b. Demoplastic Nodular medulloblastomaMengandung sekelompok sel-sel tumor pada jaringan dan kista kecil.

7/27/2019 92622997-Bab-1

9/46

9

c. Large-cell atau Medulloblastoma anaplasticDengan sel-sel tumor yang besar dan berbentuk bulat.

d. Medulloblastoma with Neuroblastic atau Neuronal differentiationDimana sel-sel tumor terlihat mirip dengan sel saraf yang abnormal.

e. Medulloblastoma with Glial differentiationMemiliki sel-sel yang terlihat mirip dengan sel glial otak.

f. Medullomyoblastoma dan Melanotic medulloblastomaKedua jenis ini jarang terjadi dan biasanya hanya ditemukan pada anak-anak.

Histologi susunan jaringan tersebut digunakan untuk mengelompokan

dan memberi nama tumor medulloblastoma, dan mungkin suatu saat akan menjadi

berguna dalam pemilihan terapi yang tepat. Untuk sekarang ini, diperkirakan

subtype dari medulloblastoma tidak mempengaruhi cara pengobatannya.

Secara mikroskopis, medulloblastoma merupakan jenis tumor yang cepat

membesar, biasanya mengilfitrasi cerebellum. Berasal dari dasar ventrikel IV, dan

jarang menyebar sampai ke rongga subarachnoid dan diluar system saraf pusat.

Sedangkan secara makroskopis, medulloblastoma terdiri dari sel-sel bulat yang

tidak berdiferensiasi, lamanya hidup sejak timbulnya gejala pertama sampai

meninggal kurang lebih 9 bulan.

2.3 Epidemiologi

Insidensi medulloblastoma adalah 1.5-2 kasus per 100.000 penduduk

dengan 350 kasus baru di Amerika Serikat setiap tahun. Tetapi, angka insidensi

tumor otak di Indonesia masih belum banyak ditemukan dalam literature.

Meskipun mayoritas terjadi sebagai kasus yang belum jelas penyebabnya,

tapi kondisi herediter telah dikaitkan dengan medulloblastoma, termasuk Gorlin

Syndrome (sindrom karsinoma sel nevoid basal), Blue rubber-bleb nevus

syndrome, Turcot syndrome (misal: glioma, poliposis sindrom) dan Rubinstein-

Taybi syndrome.

7/27/2019 92622997-Bab-1

10/46

7/27/2019 92622997-Bab-1

11/46

11

2.5 Faktor Resiko

Sebuah faktor resiko adalah segala sesuatu yang meningkatan kesempatan tumor

untuk berkembang pada tubuh manusia. Meskipun factor resiko dapat

mempengaruhi perkembangan tumor, tetapi tidak selalu dapat secara langsung

dapat menyebabkan tumor. Dalam beberapa kasus anak-anak dengan sindrom

karsinoma sel basal nevoid (NBCCS), suatu penyakit keturunan yang juga dikenal

sebagai sindrom Gorlin, memiliki peningkatan resiko terhadap medulloblastoma.

Sedangkan orang dewasa dengan NBCCS lebih memungkinkan untuk

mengembangkan berbagai jenis tumor.

2.6 Tanda dan Gejala

Seperti pada tumor otak pada umumnya, medulloblastoma juga dapat

menunjukan gejala-gejala utama yang serupa, yang disebut Trias Klasik yakni

meliputi :

- Nyeri kepala nyeri bersifat terus menerus, tumpul dan kadang-kadangterasa hebat sekali. Biasanya pagi hari dan diperberat saat aktivitas yangdapat meningkatkan TIK, misalnya: batuk, membungkuk, dan mengejan.

- Papil oedema/ papiledema satasis vena menimbulkan pembengkakanpapilla saraf optikus.

- Muntah akibat rangsangan pada medulla oblongata.Tanda-tanda yang paling umum adalah mual hingga muntah, sakit kepala

pagi hari saat bangun tidur, Terjadinya muntah yang terus menerus disebabkan

tingginya tekanan intrakranial akibat dari tersumbatnya jalur penting untuk aliran

serebospinal.

Gejala serebelar meliputi: ataksia (karena tumor melibatkan vermis

serebelar); ketidakseimbangan dan kurang koordinasi; dismetria ipsilateral (pada

anak yang lebih tua); lhetargy (lemas); kekakuan leher (ditimbulkan karena iritasi

meningeal; komplikasi dari herniasi tonsil dibawah foramen magnum); saat

memiringkan kepala didapatkan hasil kelumpuhan nervus toklear (CN IV) yang

dikarenakan kompresi tumor langsung; permaslahan pada motorik (misalnya

7/27/2019 92622997-Bab-1

12/46

12

menulis); perubahan visual misalnya penglihatan ganda (diplopia); terkadang jika

berjalan goyang maka anak-anak dengan medulloblastoma menjadi perhatian oleh

orang tua dan gurunya.

Manifestasi klinik lokal (akibat kompresi tumor pada bagian yang spesifik

dari otak), diantaranya:

1. Perubahan penglihatan, misalnya: hemianopsia, nystagmus, diplopia, kebutaan,

tanda-tanda papil edema.

2. Perubahan bicara, msalnya: aphasia

3. Perubahan sensorik, misalnya: hilangnya sensasi nyeri, halusinasi sensorik.

4. Perubahan motorik, misalnya: ataksia, jatuh, kelemahan, dan paralisis.

5. Perubahan bowel atau bladder, misalnya: inkontinensia, retensia urin, dan

konstipasi.

6. Perubahan dalam pendengaran, misalnya : tinnitus, deafness.

7. Perubahan dalam seksual

8. Lobus oksipital : Menimbulkan bangkitan kejang yang didahului dengan

gangguan penglihatan, Gangguan penglihatan pada permulaan bersifat

quadranopia berkembang menjadi hemianopsia, objeckagnosia.

9. Tumor di cerebelum : Umumnya didapat gangguan berjalan dan gejala TTIK

akan cepat erjadi disertai dengan papil udem, Nyeri kepala khas didaerah

oksipital yang menjalar keleher dan spasme dari otot-otot servikal.

10. Tumor fosa posterior : Diketemukan gangguan berjalan, nyeri kepala dan

muntah disertai dengan nystagmus, biasanya merupakan gejala awal dari

medulloblastoma.

Desiminasi leptomeningeal : menunjukan gejala yang jarang dan

berhubungan denga penyebaran tumor pada CSS; pasien dapat mengeluhkan rasa

kelemahan yang parah yang dikarenakan kompresi tumor pada akar saraf atau

saraf tulang belakang (misal: radiculopathy).

Kadang-kadang medulloblastoma bisa menyebar ke SSP atau saluran

spinal dimana akan menimbulkan gejala : Kehilangan kekuatan pada ekstrimitas

bawah, Backpain, Gangguan defekasi dan miksi, Kesulitan dalam berjalan. Tanda-

7/27/2019 92622997-Bab-1

13/46

13

tanda yang muncul pada pasien dengan medulloblastoma diantaranya:

papilloedema, disfungsi cerebral, kelumpuhan saraf cranial (ke VII dan ke VIII).

2.7 Patofisiologi

Gejala cenderung timbul perlahan, bertahap memburuk dalam beberapa

minggu atau beberapa tahun, tergantung derajat keganasan (bandingkan dengan

onset akut yang terjadi pada cerebrovascular accident diikuti perbaikan

bertahap bila pasien bertahan hidup). Kadang-kadang tumor menampilkan gejala

akut akibat perdarahan atau terbentuknya hidrosefalus.

Medduloblastoma merupakan salah satu jenis tumor agresif pada fossa

posterior intrinsic (berdasarkan lokasi), dan juga termasuk tumor infratentorial.

Berikut ini sedikit gambaran perbedaan antara jenis tumor supratentorial dan

infratentorial:

Tumor supratentorial Tumor infratentorial

/------- Efek massa -------/ obstruksi| | jalur CSS|---> Tanda dan gejala Herniasi tentorial |

| |! |

Herniasi tonsiller Epilepsi || |/-----> Gangguan fungsi

7/27/2019 92622997-Bab-1

14/46

14

Berdasarkan teori stadium Chang yang sering dipakai acuan. Sistem ini di

pakai sekitar tahun 1960 an sebelum meluasnya sistem scan radiologi. Jadi

melihat dengan sistem manual melihat ukuran tumor dari operasi dari situ bisa

dibedakan beberapa kategori :

1. T1 : tumor dengan diameter 3 cm, lebih menyerang pada 1 struktur yang

berdekatan atau sebagian isi ventrikel IV.

3. T3a : tumor dengan diameter >3cm, dan dengan penyebara. Tumor

menyerang 2 struktur yang berdekatan atau semua bagian ventrikel IV

dengan penyebaran ke saluran Sylvius, foramen magendie atau

foramen Luschka. Hidrocepalus internal.

4. T3b : tumor dengan diameter >3cm, dengan penyebaran ke kebatang otak.

Tumor timbul dari permukaas Ventrikel IV atau batang otak dan

memenuhi ventrikel IV.

5. T4 : tumor dengan diameter > 3cm dan menyebar melalui silvius dan

foramen magnum. Tumor lebih menyebar melalui saluran sylvius

untuk menyerang ventrikel III atau otak tengah (midbrain). Atau

tumor memanjang menuju bagian bawah cervical cord.

Metastase potensial: medulloblastoma memiliki kecenderungan paling

tinggi untuk penyebaran ekstraneural dari semua CNS neoplasma pada pediatric;

tulang adalah bagian yang paling umum untuk metastase tumor (80%); sumsum

tulang, nodus limfa, liver dan paru-paru juga merupakan organ yang umum untuk

metastase tumor.

Selain T kode M (metastase) juga dipakai sebagai simbol metastase :

1. M0 : tidak ada metastase, tidak ada tanda gangguan subarachnoid atau

metastasis hematogen.

2. M1 : sel tumor mikroskopis ditemukan di cairan cereblospinal.

7/27/2019 92622997-Bab-1

15/46

15

3. M2 : sel tumor diluar situs utama tapi masih di otak, kumpulan nodul

seperti biji-biji yang kasar terlihat di serebelum dan ruang

subarachnoid serebral atau ventrikel lateral.

4. M3 : sel tumor menjalar ke tulang punggung, dan terlihat kumpulan nodul

berbentuk seperti biji di ruang subarachnoid spinal.

5. M4 : menjalar di luar SSP hingga tulang belakang. (ekstraneural

metastasis).

2.8 Pemeriksaan Fisik

Pada pasien medulloblastoma, dari hasil pemeriksaan fisik bisa didapatkan data

sebagai berikut:

a. Fisiognomi- Peningkatan lingkar kepala (gejala yang sering muncul pada bayi)- Bayi tersebut memiliki fontanelles anterior penuh dengan sutura

cranial yang lebar.b. Pemeriksaan funduskopi

- Kesulitan visual, biasanya disebabkan papilledema, tetapi juga dapatberasal dari kelumpuhan saraf karnial.

- Beberapa studi telah menemukan papilledema pada 90% pasien.c. Pemeriksaan extraocular

- Sebagai konsekuensi dari hidrosefalus saraf cranial VI dapatdikompresi pada ligamentum petroclival, sehingga menghasilkan

diplopia dan paresis pandangan lateral.

- Kelumpuhan CN IV dapat dideteksi pada pemeriksaan ekstraocularyang teliti dan harus diprhatikan saat pasien dalam kondisi head tilt.

- Pasien dengan disfungsi saraf cranial ke IV memiliki kesulitan terbesarketika mata diputar medial dan akomodasi (misalnya saat turun

tangga).

7/27/2019 92622997-Bab-1

16/46

16

d. Pemeriksaan otot mata dapat mendeteksi mistakmus nystagmus meskipuntidak spesifik dan dapat berhubungan dengan lesi dari fermis cerebral.

e. Tanda-tanda Cerebellar- Medulloblastoma paling sering terletak pada garis tengah, oleh karena

itu dysmetria unilateral kurang umum terjadi dibandingkan ataksia

trunkal. Gejala selanjtunya lebih mudah diamati pada gaya berjalan.

- Seperti yang dinyatakan sebelumnya, medulloblastoma demoplasticlebih umum terjadi pada orang dewasa dan biasanya muncul di belahan

cerebelllar.

- Tanda disfungsi cerebellar ipsilateral pada tangan dan kaki lebih seringterjadi pasa subtype ini (medulloblastoma demoplastic).

f. Tortikollis: kepala dalam posisi head tilt dapat menjadi manifestasikelumpuhan foramen Magnum ataupun kelumpuhan saraf cranial ke IV.

2.9 Pemeriksaan Penunjang

Beberapa tes dapat menentukan perawatan yang efektif untuk enyakit

medulloblastoma. Untuk sebagian besar jenis tumor biopsy adalah satu-satunya

cara untuk membuat diagnosis definitive. Jika biopsi tidak memungkinkan, dokter

mungkin menyarankan tes lainnya yang membantu membuat diagnosis. Tes

imaging kemungkinan digunakan untuk mengetahui penyebaran tumor. Untuk

memilih tes diagnostik, dokter anak dapat mempertimbangkan faktor-faktor

berikut : usia dan kondisi medis, jenis tumor yang dicurigai, keparahan gejala,

serta hasil tes sebelumnya. Selain pemeriksaan fisik tes berikut ini dapat

digunakan untuk mendiagnosis medulloblastoma.

1. BiopsiBiopsi adalah pengankatan sejumlah ksil jaringan untuk diteliti dibawah

mikroskop.biopsi da[at membuat diagnosis yang pasti.

7/27/2019 92622997-Bab-1

17/46

17

Gambar 4. Sel tumor yang di Biopsi (abta.org)

2. MRIMRI dapat dilakukan baik dengan kontras laser (dye) maupun tidak,

dan kemudian digunakan untuk mengidentifikasi adanya tumor di otak.

Kontras dye diberikan pada intravena untuk meningkatkan tampilan

gambar. Dengan konsentrasi di jaringan yang abnormal, dye membuat

tumor terlihat lebih terang dari pada area sekitarnya.

Jika sebuah tumor yang diduga medulloblastoma telah

teridentifikasi, MRI pada tulang belakang bisa dilakukan untuk melihat

adanya tumaor di area tersebut. PET (Positron Emission Tomography) dan

MRS (Magnetic Resonance Spectroscopy) mungkin berguna jika apa yang

dilihat pada scan mengalami pertumbuhan, tumor hidup sebagai akibat

dari efek radiasi atau jaringan yang tidak tumbuh.

Hasil MRI pada anak dengan Medulloblastoma :

7/27/2019 92622997-Bab-1

18/46

18

Gb.5. temuan tumor medulloblastoma (abta.org)

Pada temuan hasil pemeriksaan dengan MRI, didapatkan hasil

pandangan multiplanar tanpa artefak tulang yang signifikan dalam fossa

posterior. Meskipun demikian, dengan tekana intracranial yang meningkat

pada anak-anak, pemeriksaan MRI perlu dipertimbangkan dengan hati-

hati. Anak yang lebih muda, biasanya memerlukan sedasi untuk

pemeriksaan ini. Tanpa pemantauan yang cermat, kandungan CO2 di otak

dapat meningkat, sehingga dapat menyebabkan hipertensi intracranial

yang lebih parah.

- Tumor terlihat pada gambaran pre-gadolinium T1-weighted. Dari hasilMRI, biasanya terlihat perluasan ventrikel ke IV dari asalnya di vermis

cerebellum, seperti digambarkan :

Gb.6.emedicine.com (Med Scape reference)

Batang otak dikompresi dan bergeser ke ventral.

http://refimgshow%282%29/http://refimgshow%282%29/

7/27/2019 92622997-Bab-1

19/46

19

- T1-weighted sagittal MRI pada anak laki-laki 8 tahun dengan gejalamual muntah, mengungkapkan tumor meningkat pada ventrikel ke IV.

Gb.7.emedicine.com (Med Scape reference)

- T1-weighted sagittal MRI pada anak laki-laki 4 tahun yangmenunjukan gaya berjalan ataksia dan pubertas yang terlalu cepat. MRI

memperlihatkan lokasi tumor heterogen yang meningkat pada ventrikel

IV, yang ditandai dengan hidrosefalus.

Gb.8.emedicine.com (Med Scape reference)

- Coronal MRI menegaskan adanya tumor dalam ventrikel IV padaseorang anak laki-laki 4 tahun dengan gaya berjalan ataksia dan pubertas

yang terlalu cepat (precocious puberty).

http://refimgshow%284%29/http://refimgshow%283%29/http://refimgshow%284%29/http://refimgshow%283%29/

7/27/2019 92622997-Bab-1

20/46

20

Gb.8.emedicine.com (Med Scape reference)

- Pada orang dewasa pola yang lebih heterogen biasanya sering terlihat.Gambaran Proton density dan T2-weighted menampilkan massa

hyperintense dengan luas di sekitar edema.

- Jika tumor meluas ke atas otak dan ventrikel III, ditandai hidrosefalusdengan trensependymal reabsorbsi CSF mungkin terjadi.

- Kadang daerah pendarahan atau kista dapat dibedakan. Karenaklasifikasi sangat jarang dilakukan, setiap area harus diperhatikan

dengan cermat , dan amati jjuga laju aliran darah (vaskularisasi).

- MRI bisa membantu membedakan medulloblastoma dan ependymoma.Ependyoma lebih meluas ke dalam lateral ventrikel ke IV atau lebih

jauh ke dalam sudut cerebellopontine.

- MRI juga dapat membantu membedakan antara medulloblastoma danglioma batang otak exophytic. Glioma batang otak exophytic memiliki

keterkaitan yang lebih luas pada dasar ventrikel IV.

- Pada orang dewasa, dapat memiliki variasi medulloblastomademoplastic. Bentuk tumor ini terletak lateral pada hemisfer dengan

batas yang tidak jelas dan daerah kistik atau nekrotik kecil.

- Disamping mengidentifikasi lesi primer, MRI bermanfaat dalammendeteksi lessi metastasis. Untuk memastikan metastase, MRI pada

tulang belakang perlu dilakukan, ketika medulloblastoma telah

terdiagnosa.

- Pencitraan tulang belakang paling baik dilakukan sebelum operasiuntuk menghindari gambaran pasca operasi, yang dapat ditafsirkan

http://refimgshow%285%29/

7/27/2019 92622997-Bab-1

21/46

21

menjadi metastase tumor. Metastase dapat terjadi pada system basalis.

Baik lessi berulang dan metastase menunjukan peningkatan yang

jarang terjadi.

3. CT-scanSemua tumor ditunjukan dengan perbandingan zat abu-abu pada

kontras tinggi CT. Berikut ini merupakan contoh hasil CT-scan pada

pasien dengan medulloblastoma.

A B

C DGb.9.-Hemispheric medulloblastoma with cyst in a 35-year-old man.

A, Contrast-enhanced CT scan shows a poorly defined, hyperdense mass in left

cerebellar hemisphere, a small cyst inside tumor, and edema in adjacent

parenchyma.

B, Axial Ti-weighted MR image shows a hypointense mass in left cerebellar

hemisphere.

C, Axial T2-weighted MR image shows tumor is isointense compared with normal

gray matter. Hyperintense cyst (arrow)and prominent vessel (arrowhead)are

seen inside tumor. Hyperintense edema, well differentiated from tumor and

adjacent normal brain, is present

7/27/2019 92622997-Bab-1

22/46

22

D, Coronal T2-weighted MR image shows tumor abuts left side of tentorium. Partial

obliteration of tentoriums low-intensity signal was due to volume averaging. At

surgery, no invasion of tentonum was found.

4. Myelography- Di waktu lampau., myelografi adalah standar tes diagnostic untuk

metastase medulloblastoma pada tulang belakang.

- Sekarang ini, ketika MRI merupakan kontraindikasi, myelografi akandigunakan disertai dengan CT-scan.

5. Pencitraan Rangka (Skeletal Imaging)- Metastase pada tulang harus diperhatikan pada setiap anak dengan

medulloblastoma dan nyeri tulang.

- Sebuah survey rangka (tulang) membantu menjelaskan lesi sklerotik.6. Tes Cairan Serebrospinal

Pungsi lumbal adalah metode yang paling umum untuk mendapatkan

CSS, namun hal ini dapat memicu herniasi tonsil cerebellum (coning) pada

pasien dengan piningkatan tekanan intracranial. Meskipun lebih aman,

pungsi lumbal yang dilakukan tidak lama setelah operasi bisamendapatkan hasil yang menyesatkan, cairan dapat mengandung sel-sel

yang secara kllinis tidak signifikan yang telah terganggu selama operasi,

hal ini dapat dilakukan 2 minggu setelah operasi.

7. Genetika TumorSampai saat ini penggunaan studi sitogenetika telah menjadi

kontroversi. Beberapa laporan telah menemukan korelasi antara

kandungan DNA aneuploid dan prognosis yang lebih baik. Sedangkan

DNA sel medulloblastoma paling banyak adalah diploid, dan menandakan

hasil yang lebih buruk. Kajian yang lebih mutakhir, gagal untuk

menghubungkan antara ploidi dan hasilnya.

Kelainan genetic yang paling umum ditemukan pada

medulloblastoma adalah 17 qi, yakni sebuah isokromosom pada lengan

kromosom 17. Ditemukan pada 1/3 sampai 2/3 medulloblastoma, dan

7/27/2019 92622997-Bab-1

23/46

23

merupakan hal yang umum pada tumor-tumor yang lainnya., termasuk

leukemia.

Hal yang menyertai isokromosom 17qi adalah hilangnya materi

genetic pada lengan pendek kromosom 17, dimana p53 (gen penekan

tumor) berada.

2.10 Penanganan1. Operasi/ Pembedahan

Selain untuk konfirmasi histology, tujuan utama operasi adalah

pengangkatan tumor sebanyak mungkin. Pasien dengan reseksi total yang

kemungkinan memiliki interval yang lebih panjang dari kekambuhan dari pada

pasien yang memiliki sisa tumor pada akhir operasi. Operasi juga memiliki

manfaat tambahan untuk memulihkan saluran/ jalur CSS di otak. Mayoritas

hidrosefalus pada pasien akan teratasi setelah menjalani operasi.

Pertimbangan bedah/ operasi dapat diberikan kepada pasien yang

menunjukan gejala neurological signifikan (terutama baik dengan perubahan

status mental atau bukti pencitraan adanya hidrosefalus misalnya edema

transpendymal) dan mereka memerlukan pemantauan selama perawatan di rumah

sakit. Sedangkan pasiena dengan tanda-tanda neurologis maupun hidrosefalus

yang sedikit, hasil pemeriksaan sebelum pembedahan dapat difasilitasi dengan

rawat jalan.

Tempurung kepala (kranium) awalnya dapat menampung peningkatan

kecil CSS dengan sedikit perubahan pada tekanan intrakarnial. Akan tetapi,

karena tengkorak merupakan wadah penampung yang kaku dengan sejumlah

volume tertentu, kenaikan yang lebih lanjut dalam intraventrikular dapat

menyebabkan peningkatan dramatis tekanan intracranial. Penurunan status mental

merupakan indikasi bahwa volume ventrikel mendekati batas ambang tersebut,

pembesaran ventrikel melampaui batas ambang dan disertai dengan konsekuensi

yang berpotensi pada kerusakan yang lebih parah.

7/27/2019 92622997-Bab-1

24/46

24

Penilaian neurologis oleh staf perawat sangatlah penting untuk dilakukan.

Penurunan yang lebih parah dalam status mental merupakan indikasi untuk

melakukan prosedur pembedahan untuk membuat drainase ventrikular eksterna

serta pemberian manitol.

- pada saat operasi, tingkat penyebaran tumor di subarachnoid dapat dinilai.

Ketika tekrena tumor, ruang disekitar subarakhnoidmenjadi buram, dengan

penampakan granular yang sering disebut sugar coating. Kondisi ini terkait

dengan awal penyebaran pada subarachnoid dan di sepanjang neuraxis dan

kambuhan (recurrence) awal.

- pada 1/3 kasus, tumor melekat pada dasar ventrikel IV dan menghalangi

reseksi total.

- jika operasi memerlukan manipulasi yang signifikan atau invasi dari batang

otak, pasien harus tetap di intubasi selama semalam setelah operasi dan dengan

hati-hati melakukan pemeriksaan fungsi saraf cranial bagian bawah. Tetapi jika

ahli bedah yakin bahwa ketrlibatan dasar ventrikel IV adalah minimal,maka

pasien dapat di ekstubasi di ruang operasi.

- penurunan mental merupakan indikasi untuk ventriculostomy dan membuka

saluran drainase. Drainase terus-menerus akan memungkinkan darah dan sel-

sel sisa postoperasi menjadi bersih, klem bisa dicoba lagi setelah 5 hari.

- jika pengulangan drainase gagal untuk meredakan gejala, maka sebuah shunt

ventriculoperitoneal harus dipasang untuk pengontrolan jangka panjang

hidrosefalus, akan tetapi hal ini diperlukan hanya pada 15% pasien. Alternative

lain untuk pemasangan shunt adalah dengan ventriculostomy pada ventrikel III.

Hal ini akan dapat membangun kembali saluran CSS tanpa adanya potensi

penyebaran tumor ke peritoneal.

- MRI pada 48 jam setelah pembedahan dilakukan untuk melihat adanya sisa

tumor, jika ahli bedah yakin bahwa sisa tumor dapat diangkat maka

kemungkinan pasien akan menjalani operasi tambahan untuk pengangkatan

sisa tumor tersebut. Pasien dirawat di ICU selama satu malam setelah operasi

- lakukan konsultasi pada ahli bedah saraf dan ahli radiasi onkologi.

7/27/2019 92622997-Bab-1

25/46

25

Pasien Post Op- Pencitraan diperlukan untuk memonitor adanya penyakit sisa,

keberhasilan perawatan medis serta terjadinya pengulangan atau

metastase. MRI harus diulang setiap 3 bulan pada tahun pertama,

setiap 4 bulan pada tahun ke dua, dan setiap 6 bulan pada tahun-tahun

berikutnya.

- Kemoterapi dan terapi radiasi dapat memperburuk edema danmemerlukan dosis rendah kortikosteroid untuk jangka waktu singkat.

- Obat anti epilepsy biasanya tidak diperlukan jika tumor terletak difossa posterior.

- Penyebaran penyekit ke kompartmen supratentorial dapatmenyebabkan kejang dan membutuhkan obat anti kejang.

- Kemoterapi biasanya diberikan dengan rawat inap.

2. Terapi Radiasi (penyinaran)Terapi radiasi pada medulloblastoma ditujukan untuk menghancurkan

sel-sel di sepanjang neuroaxis. Keadaan kambuh local telah dikaitkan dengan

dosis radiasi yang rendah pada sisi yang utama.pasien yang menerima kurang dari

5000 centigray (cGy) memiliki tingkat kekambuhan 2 kali lebih banyak dari pada

pasien yang menerima paling sedikit 5000 cGy.

Efek radioterapi tergantung dosis total, biasanya hingga 6.000 rad, dan

durasi pengobatan. Harus terdapat keseimbangan terhadap risiko pada struktur

normal sekitar. Umumnya, makin cepat sel membelah, makin besar

sensitivitasnya.

Rieken et al menemukan bahwa radiasi pada craniospinal yang menyertai

medulloblastoma menghasilkan peningkatan kelangsungan hidup 77% setelah 60

bulan pada anak-anak dan orang dewasa. Memulai pengobatan dalam waktu 28

hari, reseksi tumor maakroskopik yang komplit, dan histology demoplastik

dihubungkan dengan hasil yang lebih baik.

Selain itu, uji klinis telah mendokumentasikan bahwa terapi radiasi hanya

pada cranium menghasilkan metastase pada spinal (bahkan tanpa adanya sitologi

7/27/2019 92622997-Bab-1

26/46

26

positif atau bukti radiografi penyebaran tersebut). Terapi standar yang paling

sering untuk penyakit stadium rendah adalah 36 cGy untuk otak maupun tulang

belakang dengan dorongan 18-20 cGy ke sisi tumor primer. Beberapa institusi

menggunakan regimen yang berbeda termasuk dosis yang lebih tinggi pada

beberapa bagian. Terapi lain yang direkomendasikan adalah terapi sinar proton.

Radiasi memiliki dampak kerusakan pada pertumbuhan system saraf.

Komplikasi dari terapi radiasi dapat mencakup skor intelegence quotient (IQ)

yang rendah, postur tubuh yang kecil, disfungsi endokrin, kelainan perilaku/

perilaku yang abnormal, dan neoplasma sekunder (dialami oleh mereka yang

beruntung dan dapat bertahan hidup dalam waktu yang lama).

Komplikasi Radioterapi: Setelah tindakan, perburukan pasien bisa

terjadi karena beberapa hal:

- selama tindakan: peningkatan edema, reversible;- setelah beberapa minggu/bulan: demielinasi;- enam bulan-10 tahun: radionekrosis, irreversible (biasanya satu hingga

dua tahun).

Studi oleh Gupta et al melaporkan tingkat kelangsungan hidup yang baik

untuk anak yang memiliki resiko standar yang diobati dengan terapi

hyperfractionated (2 kali fraksi setiap hari) dengan total dosis tumor 68 Gy untuk

6-7 minggu. Cara ini mungkin menjadi alasan tidak dilakukannya kemoterapi..

Massa nekrosis yang berwarna putih, yang dapat membesar dan

menghasilkan efek gangguan masa dan vaskularisasi, hal ini merupakan

komplikasi lain pada radiasi jangka panjang yang ditakuti. Penuruna IQ dan

fungsi neurobehavioral dihubungkan langsung dengan usia dimana prosedur

radiasi diberikan. Bagain=manapun juga, radioterapi tetap menjadi terapi yang

paling efektif dan sangat membantu untuk medulloblastoma, dan digunakan

untuk anak-anak meskipun ada konsekuensinya.

3. KemoterapiKemoterapi telah dikembangkan untuk mengatasi penyakit yang

kambuh-kambuhan, dan umum digunakan untuk melawan medulloblastoma. Akan

7/27/2019 92622997-Bab-1

27/46

27

tetapi, meskipun sekarang ini kemoterapi telah umum digunakan, keuntungan

yang jelas masih belum dapat ditunjukan. Untuk mengurangi dosis radiasi atau

menunda penyinaran sampai bias ditoleransi dengan lebih baik, manfaat

kemoterapi berfokus pada anak-anak muda. Daiantara beberapa regimen yang

sering digunakan, salah satu obat yang paling agresif adalah 8 obat dalam 1

hari, dengan menggunakan vincristine, carmustine, procarbazine, hydroxyurea,

cisplatin, cytarabine, prednisone, and cyclophosphamide.

Kelompok Perkumpulan Kanker Anak baru-baru ini melaporkan hasil

yang baik dalam penggunaan protocol vincristine, lomustine, and prednisone

(VCP). Pediatric Oncology Group memperlihatkan hasil kemampuan bertahan

hidup yang hampir sama ketika penggunaan protocol vincristine,

cyclophosphamide, etoposide, and cisplatin , pada kelompok umur yang sama dan

kemoterapi tersebut diikuti dengan radiasi. Sejauh ini, manfaat terbesar dari

penggunaan kemoterapi dapat terlihat pada pasien dengan penyakit yang lebih

modern/ kompleks.

Studi baru-baru ini, sedang melihat kepekaan tumor terhadap radiasi

dengan diiringi penggunaan kemoterapi. Dan juga, pengggunaan kemoterapi

sebelum operasi untuk mengatasi pasien yang dalam kondisi ekstrim telah

dilakukan.

Seperti radiasi, kemoterapi juga mengandung efek racun yang

merugikan. Efeksampingnya termasuk toksisitas pada ginjal, ototoxicity,

hepatotoxicity, fibrosis paru, dan gangguan pencernaan. Sebagian besar efek

tersebut bersifat sementara dan berkurang dengan penarikan obat. Akan tetapi,

ketika methotrenate digunakan dengan kombinasi radiasi, dapat terjadi nekrosis

leukoencephalophaty yang irreversible.

2.11 Pengobatan

Medulloblastoma diatasi terutama dengan prosedur bedah, dan diikuti

dengan terapi radiasi dan kemoterapi. Beberapa obat dapat bermanfaat dalam

pengobatan medulloblastoma. Tidak terkecuali Glucocorticoids, yang dapat

membantu dalam menurunkan edema vasogenik. Manitol berguna untuk keadaan

7/27/2019 92622997-Bab-1

28/46

28

akut ketika pasien dalam kondisi hemiating. Kemoterapi digunakan untuk terapi

adjuvant pada beberapa pasien. Pengawasan terhadap kandungan senyawa toxic

yang dapat mempengaruhi beberapa sistem organ masih diteliti dalam bidang

onkologi.

1. Terapi SteroidSteroid secara dramatis mengurangi edema sekeliling tumor intrakranial,

namun tidak berefek langsung terhadap tumor.Dosis pembebanan

dekasametason 12 mg. iv, diikuti 4 mg. q.i.d. sering mengurangi perburukan

klinis yang progresif dalam beberapa jam. Setelah beberapa hari

pengobatan, dosis dikurangi bertahap untuk menekan risiko efek samping

yang tak diharapkan.

2. GlukokortikosteroidMengurang edema vasogenik adalah peran dari glukokortikosteroid pada

tumor otak ganas. Mereka bisa menjadi sangat efektif untuk medulloblastoma

dan bahkan dapat meringankan hidrosefalus dengan cara pembukaan kembali

jalur CSF pada fossa posterior. Meskipun banyak macam glukokortikosteroid

dapat digunakan, Dexametason adalah yang paling sering digunakan. Dosis

yang setara dengan berbagai glukokortikoid adalah 0,75 mg untuk

deksametason, 4 mg untuk metilprednisolon dan triamcinolone, 5 mg untuk

prednisolon dan prednison, mg 20 untuk hidrokortison, dan 25 mg untuk

kortison.

a. Dexamethasone (Decadron, Dexasone)Obat yang paling umum digunakan untuk mengobati edema vasogenik

sekunder pada medulloblastoma. Dianjurkan untuk mengurangi edema

setelah kraniotomi.

b. Methylprednisolone (solu-medrol, depo-medrol)c. Prednisolone (AK-Pred, Delta-Cortef, Articulose-50, Econopred)d. Prednisone (Sterapred)e. Hydrocortisone (solu-cortef, westcort)f. Cortisone (cortone acetate)

7/27/2019 92622997-Bab-1

29/46

29

Jenis-jenis obat di atas bekerja dengan cara mengurangi inflamasi dengan

menekan migrasi/ aktifitas leukosit polimorfonuklear dan menurunkan

permeabilitas kapiler.

3. DiuretikObat jenis ini digunakan dalam keadaan akut untuk mencegah kenaikan

tekanan intracranial yang lebih parah. Manitol (Osmitrol) dapat mengurangi

takanan ruang subarachnoid dengan menciptakan gradient osmotic antar CSS

dalam ruang subarachnoid dan plasma. Akan tetapi, obat diuretic tidak dapat

digunakan dalam jangka panjang.

2.12 Komplikasi dan Prognosis

2.11.1 Komplikasi

1. Hidrosefalus, merupakan komplikasi yang paling umum terjadi pada

medulloblastoma, karena kompresi dari jalur cairan serebrospinal.

Hidrosefalus dapat menybabkan masalah penglihatan sekunder.2. Disfungsi Cerebellar, merupakan komplikasi kedua yang paling umum

terjadi. Tumor infiltrasi otak kecil biasanya digaris tengah, menyebabkan

kesulitan dengan ambulasi dan trunkal ataksia. Disfungsi cerebellar dapat

menyebabkan masalah oada koordinasi dan cara berjalan (gait).

3. Kelumpuhan saraf cranial dari batang otak dapat menyebabkan kesulitan

dalam penglihatan, kemampuan bicara, dan menelan.

4. Dengan penyebaran subarachnoid ke sumsum tulang belakang, komplikasi

yang tidak menguntungkan adalah radiculopaty dan kelemahan.

5. Penyebaran Leptomeningeal, salah satu komplikasi yang paling ditakuti

yakni deseminasi CSF. Terapi medis dan terapi bedah harus diarahkan un

tuk mengendalikan penyebran pada saraf tengkorak dan saraf tulang

belakang beserta struktur terkait. Hal ini menandakan penyebaran penyakit

ke stratifikasi resiko tinggi.

7/27/2019 92622997-Bab-1

30/46

30

6. Komplikasi dapat timbul dikarenakan efek penanganan medulloblastoma.

Sebagian besar komplikasi bersifat sementara. Komplikasi yang paling

umum terjadi setelah pembedahan/ operasi adalah memburuknya ataksia dan

nistagmus yang bersifat sementara. Salah satu komplikasi yang paling

umum adalah cerebellar mutism. Sisi anatomis yang diduga terkena

adalah cerebellar nuclei. Gejalanya meliputi apatis, bicara minimal sampai

dengan tidak ada, amosi yang labil, dan penolakan untuk melakukan

gerakan. Hemipharesis dapat menyertai mutism. Saraf cranial yang lebih

rendah dapat baik-baik saja, tetapi menunjukan sindrom yang disertai

kesulitan menelan. Hal itu bisa terlihat jelas beberapa jam setelah operasi

dan berlangsung untuk beberapa minggu, tetapi bisa sembuh sepenuhnya.

Komplikasi lain termasuksindrom prinaud yang bersifat sementara dan

pneumocephalus. Sebuah komplikasi yang umum pada pembedahan di fossa

posterior adalah meningitis aseptic. Hal ini bisa dipersingkat dengan

penggunaan kortikosteroid jangka pendek.

7. Komplikasi dari terapi radiasi diantaranya penurunan IQ, tubuh yang kecil

(gangguan pertumbuhan), disfungsi endokrin, kelainan perilaku, neoplasma

sekunder, dan nekrosis pada substansi putih (white matter).

8. Kemoterapi juga memiliki efek yang merugikan pada beberapa system

organ, diantaranya: tokisitas pada ginjal, ototoxicity, hepetotoxicity, fibrosis

pulmonal, dan gangguan pada pencernaan. Methotrexate, ketika digunakan

dengan kombinasi radiasi, bisa menyebabkan nekrosis leukoencephalopathy

yang permanen.

2.11.2 Prognosis

Respon pasien terhadap pengobatan dipengaruhi oleh usia pasien saat

terdiagnosa, ukuran dan luas tumor yang bisa diambil dengan aman, dan level

metastase penyakit (M stage).

Secara keseluruhan, Tumor Otak Tengah tercatat di Amerika Serikat

sekitar 65%-70% orang dewasa (usia 20 keatas) dengan medullobalstoma masih

7/27/2019 92622997-Bab-1

31/46

31

hidup sampai 5tahun setelah diagnosa. Dalam presentase tersebut tidak

menunjukkan perbedaan antara pasien dengan kelompok resiko rebdah atau

tinggi, perbedaan karakteristik pasien, ataupun perbedaan antara respon pasien

terhadap obat.

Dengan terapi modern, rata-rata 70%-80% anak dengan resiko

medulloblastoma dapat memilki harapan hidup dan bebas penyakit pada 5 tahun

setelah diagnosa. Bahkan pada anak dengan resiko tinggi, terapi yang efektif

masih memungkinkan dan hasilnya 60% - 65% pasien dapat mengontrol

penyakitnya dalam jangka waktu yang lama.

Medulloblastoma adalah tumor yang sangat agresif. Bahkan setelah

menunjukan respon yang baik untuk operasi dan radiasi, kekambuhan biasa

terjadi, kekambuhan paling sering terjadi dalam waktu 2 tahun setelah

penanganan. Lokasi yang paling umum untuk terjadi kekambuhan adalah pada

tumor primer di fossa posterior. Dengan penggunaan kemoterapi adjuvant,

kejadian kekambuhan pada kanal tulang belakang dan daerah supratentorial

tampaknya menurun.

Metastase sistemik, karena tidak adanya shunt (saluran) CSS juga masalah

yang terjadi pada 10-20 % pasien. Tulang adalah sisi metastase sistemik yang

paling umum, didikuti oleh daerah nodus limfe. Usia yang lebih besar pada saat

diagnose telah dikaitkan dengan prognosis yang lebih baik, kemungkinan besar

karena orang dewasa lebih sering mengalami medulloblastoma demoplastic yang

kurang agresif. Mengapa perempuan memiliki kemungkinan kekambuhan yang

lebih kecil masih belum dapat dipahami.

2.12 Pencegahan

Untuk saat ini masih belum ada pencegahan yang dapat dilakukan, baik

untuk mencegah penyakitnya maupun mencegah kekambuhan/ pengulangannya.

7/27/2019 92622997-Bab-1

32/46

32

BAB 3. PATHWAYS

Etiologi pertumbuhan sel tumor

Otak abnormal

Tumor otak pada fossa posterior operasi, radiasi, kemoterapi

G. Perfusi Cerebral Massa dalam otak bertambah Ansietas

Penekanan jaringan otak terhadap ventrikel IV

Obstruksi Aliran CSS

Penimbunan CSS dalam Ventrikel

Vol. CSS >>>

Nyeri TIK

Muntah, Nausea

Risk Kekurangan Nutrisi

kompresi batang otak

+ medulla oblongata

Obstruksi system serebral Gangguan pola nafas

Obstruksi drainage vena retina kompresi pada akar saraf/ saraf spinal

Papil Edema kelemahan pada ekstrimitas bawah

Kompresi saraf optikus kesulitan berjalan

Gangguan penglihatan Gangguan mobilitas fisik

Perubahan persepsi visual

7/27/2019 92622997-Bab-1

33/46

33

BAB 4. ASUHAN KEPERAWATAN

4.1 Pengkajiana. Data Subyektif Identitas Pasien dan Penanggung Jawab

- Identitas keluarga / penanggungjawab klien dikaji seperti biasa, meliputinama, jenis kelamin, usia, alamat, suku bangsa, dll.

- Jenis kelamin : insidensi medulloblastoma lebih banyak terjadi pada jeniskelamin laki-laki dari pada wanita

- Usia : medulloblastoma lebih sering terjadi pada anak-anak kurang dari15 tahun, dan rata-rata 5-6 tahun.

- Dx Medis : medulloblastoma Riwayat keluarga

- Genogram- Kaji adanya anggota keluarga yang pernah mengalami tumor baik itu di

otak maupun bagiaan tubuh lainnya. Hal ini dilakukan karena untuk

sementara diduga etiologi dari medulloblastoma adalah factor genetic.

Status kesehatan- Riwayat kesehatan sekarang :

Keluhan Utama (saat MRS dan saat ini)Pasien dengan medulloblastoma biasanya datang dengan keluhan

yang mengarah pada gejala peningkatan TIK, yakni: pusing yang

diperparah dengan aktivitas yang meningkatkan TIK (missal:

batuk, mengejan, dll). Pusing biasanya paling parah dirasakan pada

pagi hari saat bangun tidur.

Alasan MRS dan perjalanan penyakit saat iniPasien masuk rumah sakit dikarenakan sering mengalami nyeri

kepala yang hebat, disertai muntah maupun papiledema. Dimana

gejala-gejala tersebut merupakan gejala umum dari tumor otak

yang biasa disebut trias klasik.

Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya

7/27/2019 92622997-Bab-1

34/46

34

Pada awalnya orang tua/ keluarga pasien menganggap gejala nyeri

kepala dan muntah adalah hal yang biasa terjadi pada anak-anak,

atau dianggap sebagai gejala masuk angin (kembung). Sehingga

pasien hanya diberikan obat analgesic maupun antasida. Ketika

gejala pada anak tidak berkurang dan semakin menunjukan

keparahan, barulah orang tua membawa ke pelayanan kesehatan.

- Riwayat kesehatan lalu : Penyakit yang pernah dialami

Anak dengan sindrom karsinoma sel basal nevoid (NBCCS) atau

sindrom Gorlin (suatu jenis penyakit keturunan) akan memiliki

risiko lebih tinggi terhadap medulloblastoma.

Pernah dirawatPasien yang sudah pernah dirawat akan menunjukan respon koping

yang lebih baik terhadap perubahan lingkungan di RS jika

dibandingkan dengan anak yang pertama kali dirawat di RS. Hal ini

dikarenakan mereka sudah memiliki pengalaman rawat inap

sebelumnya, yang akan mengurangi ansietas/ kecemasan yang

dirasakan.

AlergiPengkajian tentang riwayat alergi sangat diperlukan, kerena

berkaitan dengan terapi (khususnya terapi medis dan pemberian

diet) pada pasien selama dirawat di rumah sakit.

- Riwayat penyakit keluarga : Apakah ada anggota keluarga lain yang pernah mengalami

medulloblastoma atau tumor otak yang lainnya, karena

medulloblastoma disuga merupakan penyakit genetic.

Pengkajian 14 kebutuhan dasar menurut Virginia Handerson, yaitu :1. Bernafas

Dikaji apakah pasien mengalami gangguan pernafasan, sesak, atau batuk,

serta ukur respirasi rate.Apabila terjadi gangguan pada pernapasan, maka

7/27/2019 92622997-Bab-1

35/46

35

berate telah terjadi kompresi pada area medulla oblongata yang merupakan

pusat respirasi.

2. MakanDikaji apakah klien menghabiskan porsi makan yang telah disediakan RS,

apakah pasien mengalami mual atau muntah ataupun kedua-duanya.

Pasien dengan peningkatan TIK akibat penekanan tumor maupun karena

produksi CSS yang berlebih akan menyebankan muntah dan rasa mual.

Muntah juga dapat terjadi karena penekanan pada area medullo oblongata.

3. MinumDikaji kebiasaan minum pasien sebelum dan saat berada di RS, apakah ada

perubahan (lebih banyak minum atau lebih sedikit dari biasanya).

4. Eliminasi (BAB / BAK)Dikaji pola buang air kecil dan buang air besar. Biasanya gangguan BAB/

BAK muncul apabila medulloblastoma telah menyebar ke SSP atau

saluran spinal..

5. Gerak dan aktifitasDikaji apakah pasien mengalami gangguan/keluhan dalam melakukan

aktivitasnya saat menderita suatu penyakit (dalam hal ini adalah setelah

didiagnosa mengalami alergi) atau saat menjalani perawatan di RS.

Pada pasien dengan medulloblastoma akan mengalami ataksia (karena

tumor mengenai vermis serebellar), gangguan keseimbangan dan

koordinasi, letargi (lemas), dll. Yang akan mengganggu pola gerak dan

aktifitas pasien.

6. Rasa NyamanDikaji kondisi pasien yang berhubungan dengan gejala-gejala penyakitnya,

misalnya pasien merasa nyeri kepala (dikaji dengan PQRST : faktor

penyebabnya, kualitas/kuantitasnya, lokasi, lamanya dan skala nyeri).

Pasien akan merasakan nyeri kepala yang hebat karena TIK yang

meningkat, karena kompresi pada otak, khususnya kompresi pada fossa

posterior.

7/27/2019 92622997-Bab-1

36/46

36

7. Kebersihan DiriDikaji kebersihan pasien saat dirawat di RS. Gejala-gejala yang timbul

pada pasien (seperti nyeri kepala, lemah, gangguan penglihatan, dll) akan

dapat menyebabkan pasien mengalami kesulitan dalam melakukan

perawatan diri (selfcare deficit), sehingga pasien memerlukan bantuan dari

perawat maupun keluarga untuk melakukan perawatan kebersihan diri.

8. Rasa AmanDikaji apakah pasien merasa cemas akan setiap tindakan keperawatan

yang diberikan kepadanya, dan apakah pasien merasa lebih aman saat

ditemani keluarganya selama di RS. Hal ini lebih berpengaruh pada

kondisi psikis anak, terutama anak-anak yang biasa ditemani oleh orang

tuanya.

9. Sosial dan komunikasiDikaji bagaimana interaksi pasien terhadap keluarga, petugas RS dan

lingkungan sekitar (termasuk terhadap pasien lainnya).

Kadang medulloblastoma dapat menyebabkan aphasia (perubahan bicara)

karena tumor menyebar ke SSP dan mengakibatkan gangguan bahkan

kelumpuhan pada CN IX / CN X. Hal tersebut akan mengganggu pasien

dalam berkomunikasi dengan orang lain disekitarnya.

10.PengetahuanDikaji tingkat pengetahuan pasien maupun keluarga tentang penyakit yang

diderita saat ini dan terapi yang akan diberikan untuk kesembuhannya.

Kurangnya pengetahuan mengenai penyakit maupun prosedur pengobatan/

terapi akan dapat menyebabkan kekhawatiran atau ansietas.

11.RekreasiDikaji apakah pasien memiliki hobi ataupun kegiatan lain yang ia senangi.

Jika pasien biasa melakukan rekreasi sebelum masuk rumah sakit, maka

kemungkinan pasien akan cepat mengalami kejenuhan selama pmenjalani

perawatan di rumah sakit karena hilangnya waktu untuk rekreasi. Sehingga

perawat maupun keluarga perlu menciptakan suasana lingkungan yang

nyaman dan dapat menghilangkan kebosanan/ kejenuhan pasien.

7/27/2019 92622997-Bab-1

37/46

37

12.SpiritualDikaji bagaimana pendapat pasien tentang penyakitnya, apakah pasien

menerima penyakitnya adalah karena murni oleh penyakit medis ataupun

sebaliknya. Pada pasien anak-anak atau bayi, kondisi spiritual tidak terlalu

memiliki pengaruh yang besar.

Pengkajian lainnya:1. Perubahan dalam individu atau pertimbangan perubahan mental

dapat terjadi karena pengaruh tumor pada serebral, atau perubahan mental

bias terjadi akibat efek dari terapi, misalnya terapi radiasi dapat

menyebabkan penurunan IQ.

2. Adanya ketidakmampuan sensasi ( parathesia atau anasthesia)

berhubungan dengan adanya kelumpuhan pada CN, khususnya

medulloblastoma mengganggu CN ke IIIXII.

3. Masalah penglihatan (hilangnya ketajaman atau diplopia) akibat

kompresi pada lobus oksipitalis, ataupun karena gejala papilodema.

4. Mengeluh bau yang tidak biasanya sering tumor bermetastase pada

otak lobus temporalis.

5. Perlu dikaji adanya perubahan anatomi maupun fisiologis pada diri

pasien akibat dari komplikasi/ efek terapi. Misalnya:

- pada efek postoperasi dapat menimbulkan komplikasi cerebellar

multism, meliputi gejala aphatis, emosi labil, bicara minimal sampai

tidak ada, dll.

- pada terapi radiasi dapat menyebabkan pasien mengalami penurunan

IQ, neoplasma sekunder, disfungsi endokrin, nekrosis pada white

matter, dll

- pada kemoterapi dapat menyebabkan pasien sering mengalami

toksisitas pada ginjal, hati, gangguan pencernaan, dll.

7/27/2019 92622997-Bab-1

38/46

38

b. Data Obyektif1. Kekuatan pergerakan

Biasanya pasien mengalami kelemahan serta gangguan pada

ekstrimitas bawah akibat penyebaran tumor ke spinal cord.

2. BerjalanPasien dapat mengalami gangguan cara berjalan (gait), dan kurang

koordinasi akibat disfungssi serebellar

3. Tingkat kewaspadaan dan kesadaranPenurunan kesadaran dapat terjadi ketika pasien mengalami hipoksia

jaringan akibat desakan oleh CSS yang berlebih sehingga mengganggu

perfusi jaringan

4. Pupil : ukuran, kesamaan, dan reaksiDapat terjadi gangguan pada lobus oksipital serpa gangguan pada

nervus cranial (khususnya CN III) yang berpengaruh pada penglihatan

pasien

5. Tanda-tanda vitalTanda vital yang menunjukan prubahan nyata adalah pola nafas,

karena terganggunya medulla oblongata yang merupakan daerah pada

otak yang pengatur pernafasan

6. Pemeriksaan funduscopy untuk mengetahui papilaedema

9. Ketidaknormalan berbicara

Merupakan akibat kelumpuhan saraf cranial pada area batang otak.

10. Ketidaknormalan saraf-saraf cranial

Dapat ditemukan dengan melakukan pengkajian 12 sistem saraf

cranial.

15.Gejala-gejala peningkatan tekanan intracranialMeliputi nyeri kepala yang hebat (memburuk dengan pergerakan yang

menyebabkan peningkatan TIK), mual, muntah, dll.

Pemeriksaan fisik Keadaan umum: Tingkat kesadaran, CCS Tanda-tanda vital: khususnya pola nafas

7/27/2019 92622997-Bab-1

39/46

39

Keadaan fisik: kelemahan, koordinasio Kepala dan leher: kekuatan otot kepala dan lehero Dada: retraksi dada yang menunjukan gejala kesulitan pernafasano Abdomen: distensi abdomen, bising usus, dll (akibat gangguan

keseimbangan nutrisi)

o Ekstremitas: kelemahan sampai kelumpuhan pada ekstrimitaso Pemeriksaan neurologist

Pemeriksaan Penunjang Arterigrafi atau Ventricolugram ; untuk mendeteksi kondisi patologi pada

sistem ventrikel dan cisterna.

CTSCAN ; Dasar dalam menentukan diagnosa. Radiogram ; Memberikan informasi yang sangat berharga mengenai

struktur, penebalan dan klasifikasi; posisi kelenjar pinelal yang mengapur;

dan posisi selatursika.

Elektroensefalogram (EEG) ; Memberi informasi mengenai perubahankepekaan neuron.

Ekoensefalogram ; Memberi informasi mengenai pergeseran kandunganintra serebral.

Sidik otak radioaktif ; Memperlihatkan daerah-daerah akumulasi abnormaldari zat radioaktif. Tumor otak mengakibatkan kerusakan sawar darah otak

yang menyebabkan akumulasi abnormal zat radioaktif.

4.2 Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri akut berhubungan dengan peningkatan TIK.2. Gangguan perfusi cerebral berhungan dengan kerusakan sirkulasi oleh

penekanan tumor.

3. Gangguan pola nafas berhubungan dengan kompresi langsung pada batangoyak dan medulla oblongata.

4. Ansietas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang penyakit,prosedur terapi serta pembedahan.

7/27/2019 92622997-Bab-1

40/46

40

5. Resiko kekurangan nutrisi berhubungan dengan untake nutrisi tidakadekuat.

6. Perubahan persepsi visual berhubungan dengan tekanan pada lobusoksipital

7. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kompresi pada akar sarafdan saraf spinal.

4.3 Intervensi Keperawatana. Dx 1 : Nyeri akut berhubungan dengan peningkatan TIK.Data penunjang: klien mengatakan nyeri, pucat pada wajah, gelisah, perilaku tidak

terarah/hatihati, insomnia, perubahan pola tidur.

Kriteria hasil: Klien melaporkan nyeri berkurang/terkontrol, klien menunjukkan

perilaku untuk mengurangi kekambuhan.

Intervensi & Rasional :

1. Kaji keluhan nyeri: intensitas, karakteristik, lokasi, lamanya, faktor yangmemperburuk dan meredakan.

R: Nyeri merupakan pengalaman subjektif dan harus dijelaskan olehpasien. Identifikasi karakteristik nyeri dan faktor yang berhubungan

merupakan suatu hal yang amat penting untuk memilih intervensi yang

cocok dan untuk mengevaluasi keefektifan dari terapi yang diberikan.

2. Observasi adanya tanda-tanda nyeri non verbal seperti ekspresi wajah, gelisah,menangis/meringis, perubahan tanda vital.

R: Merupakan indikator/derajat nyeri yang tidak langsung yang dialami.

3. Instruksikan pasien/keluarga untuk melaporkan nyeri dengan segera jika nyeritimbul.

R: Pengenalan segera meningkatkan intervensi dini dan dapat mengurangi

beratnya serangan.

4. Berikan kompres dingin pada kepala.R: Meningkatkan rasa nyaman dengan menurunkan vasodilatasi.

7/27/2019 92622997-Bab-1

41/46

41

b. Dx 2: Gangguan perfusi cerebral berhungan dengan kerusakan sirkulasi olehpenekanan tumor.

Data penunjang: perubahan tingkat kesadaran, kehilangan memori, perubahan

respon sensorik/motorik, gelisah, perubahan tanda vital.

Kriteria hasil: Tingkat kesadaran stabil atau ada perbaikan, tidak adanya tanda

tanda peningkatan Tekanan Intra Kranial.

Intervensi & Rasional:

1. Pantau status neurologis secara teratur dan bandingkan dengan nilai standar.

R: Mengkaji adanya perubahan pada tingkat kesadran dan potensial

peningkatan TIK dan bermanfaat dalam menentukan okasi, perluasan dan

perkembangan kerusakan SSP.

2. Pantau tanda vital tiap 4 jam.

R: Normalnya autoregulasi mempertahankan aliran darah ke otak yang

stabil. Kehilangan autoregulasi dapat mengikuti kerusakan vaskularisasi

serebral lokal dan menyeluruh.

3. Pertahankan posisi netral atau posisi tengah, tinggikan kepala 200-300.

R: Kepala yang miring pada salah satu sisi menekan vena jugularis dan

menghambat aliran darah vena yang selanjutnya akan meningkatkan TIK.

4. Pantau ketat pemasukan dan pengeluaran cairan, turgor kulit dan keadaan

membran mukosa.

R: Bermanfaat sebagai indikator dari cairan total tubuh yang terintegrasi

dengan perfusi jaringan.

5. Bantu pasien untuk menghindari/membatasi batuk, muntah, pengeluaran fesesyang dipaksakan/mengejan.

R: Aktivitas ini akan meningkatkan tekanan intra toraks dan intra abdomen

yang dapat meningkatkan TIK.

6. Perhatikan adanya gelisah yang meningkat, peningkatan keluhan dan tingkahlaku yang tidak sesuai lainnya.

R: Petunjuk non verbal ini mengindikasikan adanya penekanan TIK atau

menandakan adanya nyeri ketika pasien tidak dapat mengungkapkan

keluhannya secara verbal.

7/27/2019 92622997-Bab-1

42/46

42

c. Dx 3: Ansietas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang penyakit,prosedur terapi serta pembedahan.

Data penunjang: Klien dan keluarga meminta informasi, ketidakakuratan

mengikuti instruksi, perilaku yang tidak tepat.

Kriteria hasil: Klien/keluarga mengungkapkan pemahaman tentang kondisi dan

pengobatan, memulai perubahan perilaku yang tepat.

Intervensi & Rasional :

1. Diskusikan etiologi individual dari sakit kepala bila diketahui.

R: Mempengaruhi pemilihan terhadap penanganan dan berkembnag ke

arah proses penyembuhan.

2. Bantu pasien dalam mengidentifikasikan kemungkinan faktor predisposisi.

R: Menghindari/membatasi faktor-faktor yang sering kali dapat mencegah

berulangnya serangan.

3. Diskusikan mengenai pentingnya posisi/letak tubuh yang normal.

R: Menurunkan regangan pada otot daerah leher dan lengan dan dapat

menghilangkan ketegangan dari tubuh dengan sangat berarti.

4. Diskusikan tentang obat dan efek sampingnya.

R: Pasien mungkin menjadi sangat ketergantungan terhadap obat dan tidak

mengenali bentuk terapi yang lain.

4.4 ImplementasiImplementasi tindakan keperawatan dilaksanakan sesuai dengan rencana/

intervensi yang telah dibuat. Perawat dapat melaksanakan tindakan mandiri

maupun kolaborasi.

4.5 EvaluasiEvaluasi dilaksanakan sesuai dengan format SOAP, dimana:

S : Respon verbal/ subyektif pasien setelah dilakukan tindakan keperawatan.

O : Data obyektif yang ditunjukan pasien setelah dilakukan tindakan

keperawatan.

7/27/2019 92622997-Bab-1

43/46

43

A : Analisis masalah pasien terkait dengan hasil yang didapatkan setelah

dilakukannya tindakan keperawatan.

P : Rencana tindakan keperawatan dilanjutkan, dihentikan, atau dimodifikasi.

7/27/2019 92622997-Bab-1

44/46

44

BAB 5. PENUTUP

4.4 KesimpulanMedulloblastoma adalah tumor yang tumbuh cepat di bagian otak

kecil letaknya lebih rendah di belakang otak. Juga disebut "fosa, posterior ",

daerah ini merupakan bagian yang mengontrol keseimbangan, postur, dan fungsi

motor kompleks seperti berbicara dan keseimbangan. Tumor terletak di otak

kecil yang disebut sebagai "Infratentorial" tumor.

Medulloblastoma rata-rata terjadi pada anak-anak kurang dari usia 15

tahun dan yang paling sering pada usia 5-6 tahun dan 20% terjadi pada bayi

kurang dari 2 tahun. Penyakit ini kecenderungan terjadi pada anak laki-laki

daripada perempuan. Tidak jelas apakah penyakit ini terjadi karena keturunan atau

tidak tetapi medulloblastoma terjadinya karena kelainan kromosom tertentu yang

terjadi dibeberapa titik selama perkembangan anak.

Pasien dengan Medulloblastoma, memiliki peningkatan kesempatan untukbertahan hidup yang signifikan berkat peningkatan terhadap pelayanan

pengobatan.

5.2 Saran

Perawat hendaknya dapat memberikan bentuk pelayanan yang maksimal

terhadap penderita medulloblastoma. Dengan segala keterbatasan yang dimiliki

penderita medulloblastoma, diharapkan tidak menjadi suatu hal yang dapat

menurunkan derajat kesehatan atau kesembuhan dari pasien tersebut. Selain itu

perawat juga harus meningkatkan kompetensinya agar dapat menentukan tindakan

asuhan keperawatan secara efektif.

7/27/2019 92622997-Bab-1

45/46

45

DAFTAR PUSTAKA

Buku :

M. Sacharin, Rosa.1996.Prinsip Perawatan Pediatrik. Jakarta: EGC.

Nelson. 2006.Ilmu Keperawatan Anak, Vol.3. Jakarta: EGC.

Price, Sylvia A. 2006. Patofisiologi Konsep Klinis dan Proses-Proses Penyakit

Volume 1 Edisi 6. EGC: Jakarta.Rendle, Short, John. 1994. Ikhtisar Penyakit Anak, Jilid 2, Ed. 6. Jakarta: Binar

Putra Aksara.

Smeltzer, Suzanne C. & Bare, Brenda G. 1996. Buku Ajar Keperawatan Medikal

Bedah Brunner & Suddarth.Edisi 8.Volume 3.Terjemahan oleh Andry

Hartono. 2002. Jakarta: EGC.

American brain Tumor Assocoation. 2006:Focusing on Tumor Medulloblastoma.

Jurnal :

C. C. S. Poon, S.M. Lim, W.S Huang. 19775. Congenital Medulloblastoma.

Singapore Medical Journal, Vol. 16, No. 3, September 1975.

Kevin Lay, Mandy Tam, Sharon Karackattu: Deferential Gene Expression in

Metastatic Medulloblastoma.

Louis Pobereskin, Cecil Treip. 1986. Adult Medulloblastoma. Journal of

Nurology, Neurosurgery, and Psychiatry.

Pierre M.Bourgounin, Donatella Tampieri, dkk. 1992. CT and MRI Imaging

Findings in Adults with Cerebellar Medulloblastoma: Comparison with

Findings in Children. AJR, September 1992.

7/27/2019 92622997-Bab-1

46/46

46

Roger J.Packer (2010) :Medulloblastoma, Written for the Childhood Brain Tumor

Foundation, Germantown, Maryland 20876.

Link:

http: // childrenhospital.org/ childrens-hospital-boston/ medulloblastoma.

http: // emedicine.htm/medulloblastoma.

http: //support.cancer.net/ medulloblastoma-childhood.

http: // abta.org/ medulloblastoma