Buerger Disease (Thromboangiitis Obliterans)

DEFINISI

Penyakit buerger atau thromboangiitis obliterans (TAO) adalah suatu kondisi inflamasi oklusif segmental dari arteri dan vena dengan thrombosis dan rekanalisasi pada pembuluh darah tersebut.

Penyakit ini merupakan penyakit inflamasi non-aterosklerosis yang berpengaruh pada arteri ukuran kecil dan sedang serta vena pada ekstremitas atas maupun bawah.

Penyakit buerger’s (thromboangitis obliterans / TAO) ditandai dengan tidak adanya atau hanya sedikit ateroma, dengan inflamasi vaskuler segmental, adanya fenomena vasooklusif, dan keterlibatan dari arteriola dan venula dari ekstremitas atas dan bawah.

 EPIDEMIOLOGI

Tingkat kejadian TAO lebih besar di Asia dibandingkan di Amerika atau Eropa utara dan Afrika. Sedangkan India, Korea, Jepang, Israel, Yahudi mempunyai insiden penyakit yang paling tinggi. Juga sering pada asia selatan dan asia tengah.

Sering terjadi pada orang yang merokok. Banyak pasien dengan penyakit buerger adalah perokok berat, tetapi beberapa kasus terjadi pada pasien perokok sedang. Disebutkan bahwa penyakit ini merupakan reaksi autoimun yang dipacu oleh bahan didalam rokok.bagaimanapun faktor  risiko kardiovaskuler lain selain rokok juga penting ,khususnya intoleransi glukosa.

75-90% terjadi pada pria kurang dari 45 tahun. 10-25% terjadi pada pasien wanita. Paling sering pada umur 20-40 tahun, jarang di atas 50 tahun,

Kematian yang diakibatkan oleh Penyakit Buerger masih jarang, tetapi pada pasien          penyakit ini yang terus merokok, 43% dari penderita harus melakukan satu atau lebih amputasi  pada 6-7 tahun kemudian.

Data terbaru, pada bulan Desember tahun 2004 yang dikeluarkan oleh CDC publication, sebanyak 2002 kematian dilaporkan di Amerika Serikat berdasarkan penyebab kematian, bulan, ras dan jenis kelamin (International Classification of Diseases, Tenth Revision,1992), telah dilaporkan total dari 9 kematian berhubungkan dengan Tromboangitis Obliterans, dengan perbandingan laki-laki dan perempuan adalah 2:1 dan etnis putih dan hitam adalah 8:1.

ETIOLOGI

Penyebab penyakit buerger tidak diketahui dengan jelas, tetapi penyakit tersebut berhubungan erat dengan penggunaan rokok. Penggunaan atau terpaparnya rokok merupakan hal yang mendasari inisiasi dan progresifitas dari penyakit ini.

Disebutkan adanya tromboangitis obliterans memiliki peningkatan sensitivitas selular kolagen  tipe I dan II dibandingkan pada pasien dengan aterosklerosis obliterans atau pasien dengan kontrol normal.

Kelainan ini hampir sama dengan penyakit autoimune lainnya, Tromboangitis Obliterans memiliki predisposisi genetik tanpa penyebab mutasi gen secara langsung. Sebagian besar peneliti mencurigai bahwa penyakit buerger adalah suatu endarteritis yang dimediasi sistem imun study imunositokimia mengidentifikasikan deposisi linear dari immunoglobulin dan factor komplemen lamina elastik. Adanya antigen tidak ditemukan. Peranan hyperhomocysteinemia dalam pathogenesis dari penyakit buerger, adalah masih kontoversial.

Hubungan antara kondisi trombofilik seperti sindrom antifosfolipid dan penyakit buerger juga telah pula diusulkan. Endothelial perifer tergantung vasodilatasi terganggu pada pasien dengan penyakit buerger yang mana mekanisme endothelial vasodilatasi terlihat intak.

PATOFISIOLOGI

Mekanisme penyebaran penyakit Buerger belum jelas, tetapi beberapa penelitian telah mengindikasikan suatu implikasi fenomena imunologi yang mengawali tidak berfungsinya pembuluh darah dan wilayah sekitar trombus. Pasien dengan penyakit ini memperlihatkan hipersensitivitas pada injeksi intradermal ekstrak tembakau, mengalami peningkatan sel yang sangat sensitive pada kolagen tipe I dan III, meningkatkan serum titer anti endotelial antibody sel , dan merusak endotel terikat vasorelaksasi pembuluh darah perifer.

Meningkatkan prevalensi dari HLA-A9, HLA-A54, dan HLA-B5 yang dipantau pada pasien ini, yang diduga secara genetik memiliki penyakit ini.

Akibat iskemia pembuluh darah (terutama ekstremitas inferior), akan terjadi perubahan patologis :

(a) otot menjadi atrofi atau mengalami fibrosis,

(b) tulang mengalami osteoporosis dan bila timbul gangren maka terjadi destruksi tulang

yang berkembang menjadi osteomielitis,

(c) terjadi kontraktur dan atrofi,

(d) kulit menjadi atrofi,

(e) fibrosis perineural dan perivaskular,

(f) ulserasi dan gangren yang dimulai dari ujung jari.

GEJALA KLINIS

Gejala karena berkurangnya pasokan darah/ iskemia ke lengan atau tungkai terjadi secara perlahan, dimulai pada ujung-ujung jari tangan atau jari kaki dan menyebar ke lengan dan tungkai, sehingga akhirnya menyebabkan gangren (kematian jaringan). Sekitar 40% penderita juga mengalami peradangan vena (terutama vena permukaan) dan arteri dari kaki atau tungkai.

Manifestasi terdini mungkin klaudikasi (nyeri pada saat berjalan) yang patognomonik untuk penyakit Buerger. Klaudikasi kaki merupakan cermin penyakit oklusi arteri distal yang mengenai arteri plantaris atau tibioperonea.

Penderita merasakan kedinginan, mati rasa, kesemutan atau rasa terbakar. Penderita seringkali mengalami fenome Raynaud ( suatu kondisi dimana ekstremitas distal : jari, tumit, tangan, kaki, menjadi putih jika terkena suhu dingin) dan kram otot, biasanya di telapak kaki atau tungkai.

Pada penyumbatan yang lebih berat, nyerinya lebih hebat dan berlangsung lebih lama.

Nyeri istirahat iskemik timbul progresif dan bisa mengenai tidak hanya jari kaki, tetapi juga jari tangan dan jari yang terkena bisa memperlihatkan tanda sianosis atau rubor, bila bergantung. Sering terjadi radang lipatan kuku dan akibatnya paronikia. Infark kulit kecil bisa timbul, terutama pulpa falang distal yang berlanjut menjadi gangren atau ulserasi kronis yang nyeri.

Pada perabaan, kulit sering terasa dingin. Selain itu, pulsasi arteri yang rendah atau hilang merupakan tanda fisik yang penting. Tromboflebitis migran superfisialis dapat terjadi beberapa bulan atau tahun sebelum tampaknya gejala sumbatan penyakit Buerger.

Fase akut menunjukkan kulit kemerahan, sedikit nyeri, dan vena teraba sebagai saluran yang mengeras sepanjang beberapa milimeter sampai sentimeter di bawah kulit. Kelainan ini sering muncul di beberapa tempat pada ekstremitas tersebut dan berlangsung selama beberapa minggu. Setelah itu tampak bekas yang berbenjol- benjol.Tanda ini tidak terjadi pada penyakit arteri oklusif, maka ini hampir patognomonik untuk tromboangitis obliterans.

Gejala klinis Tromboangitis Obliterans sebenarnya cukup beragam. Ulkus dan gangrene terjadi pada fase yang lebih lanjut dan sering didahului dengan udem dan dicetuskan oleh trauma. Daerah iskemia ini sering berbatas tegas yaitu pada ujung jari kaki sebatas kuku. Batas ini akan mengabur bila ada infeksi sekunder mulai dari kemerahan sampai ke tanda selulitis.

Perjalanan penyakit ini khas, yaitu secara bertahap bertambah berat. Penyakit berkembang secara intermitten, tahap demi tahap, bertambah falang demi falang, jari demi jari. Datangnya serangan baru dan jari mana yang bakal terserang tidak dapat diramalkan.

Morbus buerger ini mungkin mengenai satu kaki atau tangan, mungkin keduanya. Penderita biasanya kelelahan dan payah sekali karena tidurnya terganggu oleh nyeri iskemia.

 DIAGNOSIS

Diagnosis penyakit Burger ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisikdan arteriorgrafi. Terapi dan follow up.

Kriteria Diagnosis

Diagnosis pasti penyakit Tromboangitis Obliterans sering sulit jika kondisi penyakit ini sudah sangat parah. Ada beberapa kriteria yang dapat dijadikan kriteria diagnosis walaupun kriteria tersebut kadang-kadang berbeda antara penulis yang satu dengan yang lainnya. Beberapa hal di bawah ini dapat dijadikan dasar untuk mendiagnosis penyakit Buerger :

a. Adanya tanda insufisiensi arterib. Umumnya pria dewasa muda

c. Perokok berat

d. Adanya gangren yang sukar sembuh

e. Riwayat tromboflebitis yang berpindah

f. Tidak ada tanda arterosklerosis di tempat lain

g. Yang terkena biasanya ekstremitas bawah

Diagnosis pasti dengan patologi anatomi

Sebagian besar pasien (70-80%) yang menderita penyakit Buerger mengalami nyeri iskemik bagian distal saat istirahat dan atau ulkus iskemik pada tumit, kaki atau jari-jari kaki. Penyakit Buerger’s juga harus dicurigai pada penderita dengan satu atau lebih tanda klinis berikut ini :

a. Jari iskemik yang nyeri pada ekstremitas atas dan bawah pada laki-laki dewasa muda dengan riwayat merokok yang berat.

b. Klaudikasi kaki

c. Tromboflebitis superfisialis berulang

d. Sindrom Raynaud

 

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tidak terdapat pemeriksaan laboratorium yang spesifik untuk mendiagnosis penyakit Buerger. Tidak seperti penyakit vaskulitis lainnya, reaksi fase akut (seperti angka sedimen eritrosit dan level protein C reaktif) pasien penyakit Buerger adalah normal.

Pengujian yang direkomendasikan untuk mendiagnosis penyebab terjadinya vaskulitis termasuk didalamnya adalah pemeriksaaan darah lengkap; uji fungsi hati; determinasi konsentrasi serum kreatinin, peningkatan kadar gula darah dan angka sedimen, pengujian antibody antinuclear, faktor rematoid, tanda-tanda serologi pada CREST (calcinosis cutis, Raynaud phenomenon, sklerodaktili and telangiektasis) sindrom dan scleroderma dan screening untuk hiperkoagulasi, screening ini meliputi pemeriksaan antibodi antifosfolipid dan homocystein pada pasien buerger sangat dianjurkan

Angiogram pada ekstremitas atas dan bawah dapat membantu dalam mendiagnosis penyakit Buerger. Pada angiografii tersebut ditemukan gambaran “corkscrew” dari arteri yang terjadi akibat dari kerusakan vaskular, bagian kecil arteri tersebut pada bagian pergelangan tangan dan kaki. Angiografi juga dapat menunjukkan oklusi (hambatan) atau stenosis (kekakuan) pada berbagai daerah dari tangan dan kaki.

Penurunan aliran darah (iskemi) pada tangan dapat dilihat pada angiogram. Keadaan ini akan memgawali terjadinya ulkus pada tangan dan rasa nyeri.

Pemeriksaan dengan Doppler dapat juga membantu dalam mendiagnosis penyakit ini, yaitu dengan mengetahui kecepatan aliran darah dalam pembuluh darah. Pada pemeriksaan histopatologis, lesi dini memperlihatkan oklusi pembuluh darah oleh trombus yang mengandung PMN dan mikroabses; penebalan dinding pembuluh darah secara difus. LCsi yang lanjut biasanya memperlihatkan infiltrasi limfosit dengan rekanalisasi.

Metode penggambaran secara modern, seperti computerize tomography (CT) dan Magnetic resonance imaging (MRI) dalam diagnosis dan diagnosis banding dari penyakit Buerger masih belum dapat menjadi acuan utama. Pada pasien dengan ulkus kaki yang dicurigai Tromboangitis Obliterans, Allen test sebaiknya dilakukan untuk mengetahui sirkulasi darah pada tangan dan kaki.

Pemeriksaan lain yang dapat dikerjakan adalah Allen’s test, untuk menilai aliran arteri radialis dan arteri ulnaris. Hasil abnormal menunjukan adanya sumbatan pada arteri distal dan menunjukan keterlibatan ekstremitas atas. Ini dapat digunakan untuk membedakan dari penyakit aterosklerosis.

Ada pula sistem skoring dari Papa untuk membantu penegakkan diagnosis Buerger’s disease sebagai berikut

Poin positif

Kriteria +1 +2Usia onset 30-40 tahun <> Klaudikasio intermiten kaki Ada riwayat Ada saat pemeriksaanEkstremitas atas asimptomatik SimptomatikTromboflebitis superficial Ada riwayat Ada saat pemeriksaan

migrans Fenomena Raynaud Ada riwayat Ada saat pemeriksaanAngiografi, biopsi Khas untuk salah satu Khas untuk keduanya

Poin negatif

Kriteria -1 -2Usia onset 45-50 tahun >50 tahunJenis kelamin, kebiasaan merokok

wanita Tidak merokok

lokasi 1 ekstremitas Tidak ada ekstremitas yang terlibat

Hilangnya pulsasi brakial FemoralArtiosklerosis, DM, hipertensi, hiperlipidemi

Terdiagnosis dalam 5-10 tahun kemudian

Terdiagnosis dalam 2-5 tahun kemudian

Interpretasi dari total poin-poin tersebut antara lain

0-1 diagnosis Buerger’s disease tersingkirkan

2-3 tersangka, probabilitas rendah

4-5 probabilitas sedang

≥6 probabilitas tinggi, diagnosis dapat dipastikan

DIAGNOSIS BANDING

Penyakit Buerger harus dibedakan dari penyakit oklusi arteri kronik aterosklerotik. Keadaan terakhir ini jarang mengenai ekstremitas atas. Penyakit oklusi aterosklerotik diabetes timbul dalam distribusi yang sama seperti Tromboangitis Obliterans, tetapi neuropati penyerta. biasanya menghalangi perkembangan klaudikasi kaki.

  PENATALAKSANAAN

A.   Terapi secara umum

Pasien dengan penyakit buerger dianjurkan untuk berhenti merokok secepatnya dan total. Ini cukup efektif dalam sebagai terapi. Selain itu terapi lain belum disetujui sbagai konsesus sebagi pilihan terapi.  Terapi suportif antara lain meliputi:

Pemijatan lembut dan penghangatan untuk meningkatkan sirkulasi Menghindari kondisi yang mengurangi sirkulasi perifer, seperti kondisi dingin

Menghidari duduk atau berdiri  pada satu posisi dalam waktu lama

Gunakanlah alas kaki yang dapat melindungi untuk menghindari trauma kaki dan panas atau juga luka karena kimia lainnya.

Menghindari pakaian yang ketat

Lakukanlah perawatan lebih awal dan secara agresif pada lula-luka ektremis untuk menghindari infeksi

 

B.   Terapi medikametosa

Cilostazol, suatu inhibitor fosfodiester dengan efek vasodilatasi dan

anti platelet, dapat memperbaiki klaudikasio hingga 40-60% melalui

mekanisme yang belum sepenuhnya jelas.2,4

Statin, juga memperbaiki klaudikasio intermiten

Pentoxifylline, bekerja menurunkan viskositas darah

Amlodipin atau nifedipin sebagai vasodilator jika terjadi vasospasme

Aspirin dosis rendah dan obat iloprost (analog prostasiklin)

Antibiotic diindikasikan untuk infeksi sekunder.

Masih dalam tahap penelitian penggunaan stem sel terapi untuk mengobati gejala yang

berhubungan dengan iskemik yang mana terapi konvensional  gagal.

Pengobatan lain yang diusulkan meliputi: carperitide ( atrial peptide natriuretic),

limaprost  dan analog prostaglandin lainnya

jika dicurigai penyakit ini disebabkan sensitifitas dari komponen nikotinn dari rokok

maka nicotine replacement therapy (NRT) dapat digunakan, bagaimanapun, penemuan

saat ini mendukung adanya hubungan pengurangan rokok dengan pengurangan iskemik

progresif dan oleh karena itu semua produk tembakau seharusnya dihentikan.

C.   Terapi Bedah

Terapi bedah untuk penderita buerger meliputi debridement konservatif jaringan nekrotik atau gangrenosa , amputasi konservatif dengan perlindungan panjang maksimum bagi jari atau ekstremitas, dan kadang-kadang simpatektomi lumbalis bagi telapak tangan atau simpatetomi jari walaupun kadang jarang bermanfat

1. Revaskullarisasi Arteri

Revaskularisasi arteri pada pasien ini juga tidak mungkin dilakukan sampai terjadi penyembuhan pada bagian yang sakit. Keuntungan dari bedah langsung (bypass) pada arteri distal juga msih menjadi hal yang kontroversial karena angka kegagalan pencangkokan tinggi. Bagaimanapun juga, jika pasien memiliki bebrapa iskemik pada pembuluh darah distal, bedah bypass dengan pengunaan vena autolog sebaiknya dipertimbangkan.

2.    Simpatektomi

Dikatakan simpaktektomi dapat mencegah amputasi. Simpatektomi dapat dilakukan untuk menurunkan spasma arteri pada pasien penyakit Buerger. Melalui simpatektomi dapat mengurangi nyeri pada daerah tertentu dan penyembuhan luka ulkus pada pasien penyakit buerger tersebut, tetapi untuk jangka waktu yang lama keuntungannya belum dapat dipastikan.

Simpatektomi lumbal dilakukan dengan cara mengangkat paling sedikit 3 buah ganglion simpatik, yaitu Th12, L1 dan L2. Dengan ini efek vasokonstriksi akan dihilangkan dan pembuluh darah yang masih elastis akan melebar sehingga kaki atau tangan dirasakan lebih hangat.

3.    Amputasi

Terapi bedah terakhir untuk pasien penyakit Buerger (yaitu pada pasien yang terus mengkonsumsi tembakau) adalah amputasi tungkai tanpa penyembuhan ulcers, gangrene yang progresif, atau nyeri yang terus-menerus serta simpatektomi dan penanganan lainnya gagal. Hidarilah amputasi jika memungkinkan, tetapi, jika dibutuhkan, lakukanlah operasi dengan cara menyelamatkan tungkai kaki sebanyak mungkin.

PROGNOSIS

Pada pasien yang berhenti merokok, 94% pasien tidak perlu mengalami amputasi;       apalagi pada pasien yang berhenti merokok sebelum terjadi gangrene, angka kejadian amputasi  mendekati 0%. Hal ini tentunya sangat berbeda sekali dengan pasien yang tetap merokok, sekitar  43% dari mereka berpeluang harus diamputasi selama periode waktu 7 sampai 8 tahun   kemudian, bahkan pada mereka harus dilakukan multiple amputasi. Pada pasien ini selainUmumnya dibutuhkan amputasi tungkai, pasien juga terus merasakan klaudikasi (nyeri pada saat berjalan) atau fenomena raynaud’s walaupun sudah benar-benar berhenti mengkonsumi tembakau

 

 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmedhealth/PMH0001225/

http://emedicine.medscape.com/article/460027-overview#a0104