A. KONSEP DASAR PENYAKIT

1. Definisi/pengertian

Stroke hemoragik terjadi apabila pembuluh darah di otak pecah sehingga

menyebabkan iskemia ( penurunan aliran darah) dan hipoksia di hilir (Corwin,

2009). Menurut Sylvia, 2006

Stroke hemoragik dapat terjadi apabila lesi vaskular intraserebrum mengalami

ruptur sehingga terjadi perdarahan ke dalam ruang subaraknoid atau langsung ke

dalam jaringan otak.

2. Epidemiologi/ insiden Status

Insiden stroke meningkat secara eksponensial dari 30 tahun, dan etiologi

bervariasi menurut usia. Peningkatan usia adalah salah satu faktor paling

signifikan. 95% dari stroke terjadi pada orang usia 45 tahun dan lebih tua, dan

dua-pertiga dari stroke terjadi pada orang-orang di atas usia 65. Namun, stroke

dapat terjadi pada semua usia, termasuk pada janin. Pria 25% lebih besar

kemungkinannya untuk menderita stroke daripada wanita.

3. Penyebab/ Faktor Predisposisi

1. Infark otak (80%)

Emboli

a. Emboli kardiogenik : Fibrilasi atrium atau aritmia lain, Trombus mural

ventrikel kiri, Endokarditis (infeksi atau non-infeksi)

b. Emboli paradoksal (foramen ovale paten)

c. Emboli arkus aorta

Aterotrombotik (penyakit pembuluh darah sedang-besar)

a. Penyakit ekstrakranial : Arteri karotis interna, Arteri vertebralis

b. Penyakit intracranial : Arteri karotis interna, Arteri serebri media, Arteri

basilaris, Lakuner (oklusi arteri perforans kecil)

2. Perdarahan intraserebral (15%)

Hipertensif, Malformasi arteri-vena, Angiopati amiloid

3. Perdarahan subaraknoid (5 %)

4. Penyebab lain (dapat menimbulkan infark atau perdarahan)

a. Thrombosis sinus dura

b. Diseksi arteri karotis atau vertebralis

c. Vaskulitis sistem saraf pusat

d. Penyakit moya-moya (oklusi arteri besar intracranial yang progresif)

(Mansjoer, 2000: 17)

4. Patofisiologi

Mekanisme patofisilogi umum

Gangguan pasokan aliran darah otak dapat terjadi dimana saja di dalam arteri-

arteri yang membentuk sirkulus Willisi : arteria karotis interna dan sistem

vertebrobasilar atau semua cabang-cabangnya. Secara umum, apabila aliran darah

ke jaringan otak terputus selama 15-20 menit maka akan terjadi infark atau

kematian jaringan. Akan tetapi dalam hal ini tidak semua oklusi di suatu arteri

menyebabkan infark di daerah otak yang diperdarahi oleh arteri tersebut.

Alasannya adalah bahwa mungkin terdapat sirkulasi kolateral yang memadai di

daerah tersebut. Proses patologik yang paling mendasari mungkin salah satu dari

berbagai proses yang terjadi di dalam pembuluh darah yang memperdarahi otak.

Patologinya dapat berupa: keadaan penyakit pada pembuluh darah itu sendiri

seperti aterosklerosis dan trombosis atau robeknya dinding pembuluh darah dan

terjadi peradangan, berkurangnya perfusi akibat gangguan status aliran darah

misalnya syok atau hiperviskositas darah, gangguan aliran darah akibat bekuan

atau infeksi pembuluh ektrakranium dan ruptur vaskular dalam jaringan otak.

(Sylvia A. Price dan Wilson, 2006)

5. Klasifikasi

Stroke hemoragik adalah disfungsi neurologis fokal yang akut dan disebabkan

oleh perdarahan primer substansi ,otak yang terjadi secara spontan bukan oleh

karena trauma kapitis, disebabkan oleh karena pecahnya pembuluh arteri, vena,

dan kapiler (Djoenaidi Widjaja et. al,1994). Perdarahan otak dibagi dua, yaitu

a. Perdarahan Intraserebri (PIS)

Pecahnya pembuluh darah (mikroaneurisma) terutama karena hipertensi

mengakibatkan darah masuk ke dalam jaringan otak, membentuk massa yang

menekan jaringan otak dan menimbulkan edema otak.

b. Perdarahan Subarakhnoid (PSA)

Perdarahan ini berasal dari pecahnya aneurisma berry atau AVM. Aneurisma

yang pecah ini berasal dari pembuluh darah sirkulasi Willisi dan cabang –

cabangnya yang terdapat diluar parenkim otak (Juwono, 1993).(muttaqin,

2008;237;239)

Berdasarkan menurut perjalanan penyakit atau stadiumnya :

a. TIA. Gangguan neurologis lokal yang terjadi selama beberapa menit sampai

beberapa jam saja. Gejala yang timbul akan hilang dengan spontan dan

sempurna dalam waktu kurang dari 24 jam.

b. Stroke Involusi. Stroke yang terjadi masih terus berkembang, gangguan

neurologis terlihat semakin berat dan bertambah buruk. Proses dapat berjalan 24

jam atau beberapa hari.

c. Stroke Komplet. Gangguan neurologis yang timbul sudah menetap atau

permanen. Sesuai dengan istilahnya stroke komplet dapat diawali oleh serangan

TIA berulang. (muttaqin, 2008 ;240).

6. Gejala klinis

Menurut WHO, dalam International Statistical Classification of Diseases and

Related Health Problem 10th Revision, stroke hemoragik dibagi atas:

1. Perdarahan intraserebral (PIS)

2. Perdarahan subaraknoid (PSA)

Stroke akibat PIS mempunyai gejala prodromal yang tidak jelas, kecuali nyeri

kepala karena hipertensi. Serangan seringkali siang hari, saat aktivitas atau

emosi/marah. Sifat nyeri kepalanya hebat sekali. Mual dan muntah sering terdapat

pada permulaan serangan. Hemiparesis/hemiplegic biasa terjadi sejak permulaan

serangan. Kesadaran biasanya menurun dan cepat masuk koma (65% terjadi

kurang dari setengah jam, 23% antara ½ s.d.2 jam, dan 12% terjadi setelah 2 jam,

sampai 19 hari).

Gejala neurologis yang timbul bergantung pada berat ringannya gangguan

pembuluh darah dan lokasinya. Manifestasi klinis stroke akut dapat berupa:

• Kelumpuhan wajah atau anggota badan (biasanya hemiparesis) yang timbul

mendadak

• Gangguan sensibilitas pada satu atau lebih anggota badan (gangguan

hemisensorik)

• Perubahan mendadak status mental (konfusi, delirium, letargi, stupor, atau

koma)

• Afasia (bicara tidak lancar, kurangnya ucapan, atau kesulitan memahami

ucapan)

• Disartria (vbicara pelo atau cadel)

• Gangguan penglihatan (hemianopia atau monokuler) atau diplopia

• Ataksia (trunkal atau anggota badan)

• Vertigo, mual dan muntah, atau nyeri kepala

(Mansjoer, 2000: 17-18)

7. Pemeriksaan fisik

a) Keadaan umum

(1) Kesadaran : umumnya mengelami penurunan kesadaran

(2) Suara bicara : kadang mengalami gangguan yaitu sukar dimengerti, kadang

tidak bisa bicara

(3) Tanda-tanda vital : tekanan darah meningkat, denyut nadi bervariasi

b) Pemeriksaan integumen

(1) Kulit : jika klien kekurangan O2 kulit akan tampak pucat dan jika

kekurangan cairan maka turgor kulit kan jelek. Di samping itu perlu juga dikaji

tanda-tanda dekubitus terutama pada daerah yang menonjol karena klien stroke

hemoragik harus bed rest 2-3 minggu

(2) Kuku : perlu dilihat adanya clubbing finger, cyanosis

(3) Rambut : umumnya tidak ada kelainan

c) Pemeriksaan kepala dan leher

(1) Kepala : bentuk normocephalik

(2) Muka : umumnya tidak simetris yaitu mencong ke salah satu sisi

(3) Leher : kaku kuduk jarang terjadi

d) Pemeriksaan dada

Pada pernafasan kadang didapatkan suara nafas terdengar ronchi, wheezing

ataupun suara nafas tambahan, pernafasan tidak teratur akibat penurunan

refleks batuk dan menelan.

e) Pemeriksaan abdomen

Didapatkan penurunan peristaltik usus akibat bed rest yang lama, dan kadang

terdapat kembung.

f) Pemeriksaan inguinal, genetalia, anus

Kadang terdapat incontinensia atau retensio urine

g) Pemeriksaan ekstremitas

Sering didapatkan kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh.

h) Pemeriksaan neurologi

(1) Pemeriksaan nervus cranialis. Umumnya terdapat gangguan nervus

cranialis VII dan XII central.

(2) Pemeriksaan motorik. Hampir selalu terjadi kelumpuhan/kelemahan pada

salah satu sisi tubuh.

(3) Pemeriksaan sensorik. Dapat terjadi hemihipestesi.

(4) Pemeriksaan refleks

Pada fase akut reflek fisiologis sisi yang lumpuh akan menghilang. Setelah

beberapa hari refleks fisiologis akan muncul kembali didahuli dengan refleks

patologis.

8. Pemeriksaan diagnostic/Penunjang

Diagnose stroke yang cepat sangat penting untuk meminimalkan

kerusakan. CT scan adalah metode pilihan untuk pengkajian tanda akut

stroke. CT sangat sensitive terhadap hemoragi, suatu pertimbangan penting

karena ada perbedaan vital pada terapi stroke iskemik versus stroke

hemoragik. CT scan juga mudah diakses, bahkan pada rumah sakit kecil

atau rumah sakit penunjang.(Corwin,2009:252)

9. Terapi/Tindakan Penanganan

Pada pasien yang strokenya dapat diidentifikasi bersifat iskemik, agens

trombolitik, seperti aktivator plasminogen jaringan (tissues plasminogen

activator,TPA), dapat diberikan. TPA harus diberikan sedini mungkin

(minimal dalam 3 jam pertama serangan) agar lebih efektif dalam

mencegah kerusakan jangka panjang. Akan tetapi, akan berbahaya jika

mengatasi stroke hemoragik dengan trombolitik karena agens ini

meningkatkan perdarahan dan memperburuk hasil.

Terapi fisik, bicara dan okupasional sering kali diperlukan (Corwin, 2009:

252-253).

10. Komplikasi

Individu yang mengalami stroke mayor pada bagian otak yang mengontrol

respons pernapasan atau kardiovaskular dapat meninggal. Destruksi area

ekspresif atau reseptif pada otak akibat hipoksia dapat menyebabkan

kesulitan komunikasi. Hipoksia pada area motorik otak dapat

menyebabkan paresis. Perubahan emosional dapat terjadi pada kerusakan

korteks, yang mencangkup system limbik. (Corwin,2009:252)

B. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

I. PENGKAJIAN.

Pengkajian data dasar

1) Identitas klien

Meliputi nama, umur, jenis kelamin. Selain itu perlu juga di kaji pendidikan,

alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam MRS, nomor register,

diagnose medis klien.

2) Keluhan utama

Keluhan yang merupakan alasan klien masuk rumah sakit. Misalnya

hemiparese pada ekstremitas.

3) Riwayat penyakit sekarang

Kondisi klien saat ini. Misalnya, klien lemah, dan mengalami hemiparese

ekstrimitas.

4) Riwayat penyakit dahulu

Riwayat penyakit sebelumnya seperti pernah menderita stroke sebelumnya.

5) Riwayat penyakit keluarga

Biasanya adanya riwayat keluarga yang menderita hipertensi, kelainan jantung

dan diabetes mellitus. Sering juga terdapat riwayat keluarga yang menderita

kelainan pembuluh darah seperti artera vehol malformasi, asma bronchial dan

penyakit paru obtruksi menahun (PPOM).

Pengkajian pola fungsi kesehatan

a. Aktivitas/istirahat

Gejala: klien kesulitan untuk melakukan aktivitas karena kelemahan,

hemiplegia, dan lambat dalam merespon

Tanda: terjadi kelemahan umum, gangguan tingkat kesadaran, klien tidak

mampu menggerakkan ekstremitas kanan.

b. Sirkulasi

Tanda:

TD : 140/90 mmHg

N : frekuensi dapat bervariasi karena efek stroke pada pusat vasomotor.

S : 36,7O C

c. Integritas Ego

Tidak dapat dikaji karena klien dalam keadaan tidak sadar

d. Eliminasi

Klien terpasang kateter urine

e. Makanan/cairan

Gejala: nafsu makan hilang, mual muntah karena peningkatan TIK, kehilangan

sensasi/rasa kecap

Tanda: kesulitan menelan

f. Neurosensori

Gejala: sinkope/pusing, sakit kepala, kelemahan/kesemutan, penglihatan

menurun/penglihatan ganda, hilangnya rangsangan sensorik kontralateral,

gangguan rasa pengecepan dan penciuman

Tanda: pada tingkat kesadaran biasanya terjadi koma, letargi, gangguan fungsi

kognitif seperti penurunan memori terjadi kelemahan/paralisis pada

ekstremitas, afasia, kehilangan kemampuan untuk mengenali masuknya

rangsangan visual dan pendengaran, kehilangan kemampuan motorik

(apraksia), ukuran/reaksi pupil tidak sama

g. Nyeri/kenyamanan

Gejala: sakit kepala dengan intensitas yang berbeda-beda

Tanda: gelisah, ketegangan pada otot/fasia.

h. Pernapasan

Gejala:keluarga klien mengatakan klien kesulitan bernapas dan terdengar

suara ”grok-grok” saat bernapas

Tanda: terdengar suara napas tambahan (ronchi), ketidakmampuan untuk

mengeluarkan sputum, memakai alat bantu oksigen, Napas irregular,

RR>20x/menit

i. Keamanan

Tanda: masalah penglihatan, perubahan persepsi terhadap orientasi tempat

tubuh, tidak mampu mengenali objek, warna, kata dan wajah yang peranah

dikenalnya dengan baik, gangguan berespon terhadap panas/dingin, kesulitan

menelan

j. Pola hubungan dan peran

Gejala: keluarga klien mengatakan klien mengalami kesukaran untuk

berkomunikasi akibat gangguan bicara.

k. Pola persepsi dan konsep diri

Tidak dapat dikaji karena klien dalam keadaan tidak sadar

l. Pola reproduksi seksual

Gejala: penurunan gairah seksual akibat dari beberapa pengobatan stroke,

seperti obat anti kejang, anti hipertensi, antagonis histamin yang diberikan

sebelumnya.

Pemeriksaan fisik

a) Keadaan umum

Kesadaran : umumnya mengalami penurunan kesadaran (dapat diukur

dengan

GCS).

Tanda-tanda vital : tekanan darah meningkat, denyut nadi bervariasi

tergantung dari mekanisme kompensasi sistem konduksi jantung dan pengaruh

sistem saraf otonom, respiratory rate biasanya terdapat suara ronchi, dan

pengukuran suhu.

b) Pemeriksaan integumen

Kulit : kulit akan tampak pucat karena kekurangan oksigen dan turgor kulit

akan buruk karean kekurangan cairan. dikaji adanya tanda-tanda dekubitus

terutama pada daerah yang menonjol karena klien stroke hemoragik harus bed

rest selama 2-3 minggu.

c) Pemeriksaan kepala dan leher

Kepala : bentuk normocephalik.

Muka : umumnya tidak simetris yaitu mencong ke salah satu sisi.

Leher : kaku kuduk jarang terjadi.

d) Pemeriksaan dada

Pada pernafasan kadang didapatkan suara nafas terdengar ronchi, wheezing

ataupun suara nafas tambahan, pernafasan tidak teratur akibat penurunan

refleks batuk dan menelan.

e) Pemeriksaan abdomen

Didapatkan penurunan peristaltik usus akibat bed rest yang lama, dan kadang

terdapat kembung.

f) Pemeriksaan inguinal, genetalia, anus

Kadang terdapat incontinensia atau retensi urine.

g) Pemeriksaan ekstremitas

Sering didapatkan kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh.

h) Pemeriksaan neurologi

Pemeriksaan nervus cranialis : Umumnya terdapat gangguan nervus cranialis

VII dan XII central.

Pemeriksaan motorik : sering terjadi kelumpuhan/kelemahan pada

salah satu sisi tubuh.

Pemeriksaan sensorik : Dapat terjadi hemihipestesi.

Pemeriksaan refleks : Pada fase akut reflek fisiologis sisi yang

lumpuh akan menghilang. Setelah beberapa hari refleks fisiologis akan muncul

kembali didahuli dengan refleks patologis.

(Doenges, 1999)

II. ANALISA DATA

No Analisis data Etiologi Masalah keperawatan

1 S: keluarga klien mengatakan

klien sulit bernapas dan

terddengan suara “grok-grok”

ketika bernapas

O:

memakai alat bantu

oksigen

pola napas irregular

RR= 24x/menit

Suara napas ronchi

Ketidakmampuan

mengeluarkan sputum

karena reflek batuk

hilang

Penurunan tingkat

kesaadaran dari apatis-

koma

Lidah menutupi jalan

napas dan Reflex batuk

menurun.

Penumpukan

kotoran/benda asing di

jalan napas

Bersihan jalan napas

tidak efektif

Bersihan jalan napas tidak

efektif

2 S:-

O:

Klien mengalami

Hemiparese sehingga

tidak mampu memenuhi

kebutuhan perawatan diri

Tubuh klien terlihat kotor

Gangguan fungsi

motorik

Kelemahan anggota

gerak

Hemiplagie/hemiparesis

paraplagie tetraplagie

Tidak mampu

memenuhi kebutuhan

perawatan diri

Defisit perawatan diri

Defisit perawatan diri

3. S:-

O:

Tampak terjadi

hemiparese pada

ekstremitas kanan.

Klien dalam keadaan

tidak sadar

Gangguan fungsi

motorik

Kelemahan anggota

gerak

Hemiplagie/hemiparesis

paraplagie tetraplagie

Gangguan mobilitas

fisik

Gangguan mobilitas fisik

III. DIAGNOSA YANG SERING MUNCUL PADA PENDERITA STROKE

1. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan faktor fisiologis: disfungsi

neuromuscular ditandai dengan suara napas ronchi (+), napas irreguler, dan

memakai alat bantu oksigen.

2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neuromuskular ditandai

dengan terjadi hemiperase pada ekstremitas kanan

3. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler ditandai

dengan Klien mengalami Hemiparese sehingga tidak mampu memenuhi

kebutuhan perawatan diri, Tubuh klien terlihat kotor

RENCANA PERAWATAN

1. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan faktor fisiologis: disfungsi

neuromuscular ditandai dengan suara napas ronchi (+), napas irreguler, dan

memakai alat bantu oksigen.

Tujuan :

Setelah diberikan askep selama …x 24 jam, diharapkan bersihan jalan nafas efektif,

dengan criteria hasil :

- Klien mampu batuk dan mengeluarkan sputum dengan efektif.

- Ronchi (-)

- Frekuensi, irama, dan kedalaman pernapasan normal dengan RR : 12-20 x/menit.

- Pola napas reguler

INTERVENSI

Mandiri :

a. Auskultasi suara napas klien

Rasional : Mengetahui suara napas klien, untuk tindakan keperawatan

selanjutnya.

b. Kaji status pernafasan meliputi respiratory rate, penggunaan otot bantu nafas,

warna kulit.

Rasional : Tachipnea, pernafasan dangkal, dan gerakan otot dada tidak

simetris sering terjadi karena ketidak nyamanan gerakan dinding dada/cairan

paru.

c. Berikan cairan (khususnya yang hangat) sedikitnya 2500 ml/hari.

Rasional : Cairan (khususnya yang hangat) dapat memobilisasi dan

mencairkan sekret.

d. Lakukan suction jika terdapat sekret di jalan nafas

Rasional : Merangsang batuk atau pembersihan jalan nafas secara mekanik

pada klien yang tak mampu melakukan karena batuk tak efektif atau

penurunan tingkat kesadaran.

e. Posisikan kepala lebih tinggi

Rasional : Posisi kepala yang lebih tinggi memungkinkan upaya nafas lebih

dalam dan lebih kuat. Tindakan ini meningkatkan inspirasi maksimal,

meningkatkan pengeluaran secret untuk memperbaiki ventilasi.

f. Bantu klien mempelajari melakukan batuk yang efektif, misalnya menekan

dada dan batuk efektif sementara posisi duduk tinggi.

Rasional : Nafas dalam memudahkan ekspansi maksimum paru-paru. Batuk

adalah pembersihan jalan nafas alami, membantu silia untuk mempertahankan

jalan nafas paten. Penekanan menurunkan ketidaknyamanan dada dan posisi

duduk memungkinkan upaya nafas lebih dalam dan lebih kuat.

Kolaborasi:

a. Kolaborasi dengan fisiotherapist untuk melakukan fisiotherapi dada

Rasional : Memudahkan pengenceran dan pembuangan sekret. Koordinasi

pengobatan/jadwal dan masukan oral menurunkan muntah karena batuk,

pengeluaran sputum.

b. Berikan obat sesuai indikasi : mukolitik, ekspektoran, bronkodilator,

analgesik.

Rasional : Alat untuk menurunkan spasme broncus dengan mobilisasi sekret.

Analgesik diberikan untuk memperbaiki batuk dengan menurunkan

ketidaknyamanan tetapi harus digunakan secara hati-hati, karena dapat

menekan upaya pernafasan.

2. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler ditandai

dengan Klien mengalami Hemiparese sehingga tidak mampu memenuhi

kebutuhan perawatan diri, Tubuh klien terlihat kotor

Tujuan :

Setelah diberikan askep selama …x 24 jam, diharapkan Kebutuhan perawatan diri

klien terpenuhi dengan kriteria hasil :

- Klien dapat melakukan aktivitas perawatan diri sesuai dengan kemampuan klien

- tubuh klien terlihat bersih dan rapi

INTERVENSI

Mandiri :

a. Tentukan kemampuan dan tingkat kekurangan dalam melakukan perawatan diri

Rasional :

Membantu dalam mengantisipasi/merencanakan pemenuhan kebutuhan secara

individual

b. Beri motivasi kepada klien untuk tetap melakukan aktivitas dan beri bantuan

dengan sikap sungguh

Rasional :

Meningkatkan harga diri dan semangat untuk berusaha terus-menerus

c. Hindari melakukan sesuatu untuk klien yang dapat dilakukan klien sendiri, tetapi

berikan bantuan sesuai kebutuhan

Rasional :

Klien mungkin menjadi sangat ketakutan dan sangat tergantung dan meskipun

bantuan yang diberikan bermanfaat dalam mencegah frustasi, adalah penting bagi

klien untuk melakukan sebanyak mungkin untuk diri-sendiri untuk mepertahankan

harga diri dan meningkatkan pemulihan

d. Berikan umpan balik yang positif untuk setiap usaha yang dilakukannya atau

keberhasilannya

Rasional :

Meningkatkan perasaan makna diri dan kemandirian serta mendorong klien untuk

berusaha secara kontinyu

Kolaborasi :

a. Kolaborasi dengan ahli fisioterapi/okupasi

Rasional :

Memberikan bantuan yang mantap untuk mengembangkan rencana terapi dan

mengidentifikasi kebutuhan alat penyokong khusus

3. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neuromuskular ditandai

dengan terjadi hemiperase pada ekstremitas kanan

Tujuan:

Setelah diberikan askep ....x 24 jam diharapkan mobilisasi klien mengalami

peningkatan, dengan kriteria hasil:

- mempertahankan posisi optimal,

- mempertahankan/meningkatkan kekuatan dan fungsi bagian tubuh yang terserang

hemiparesis dan hemiplagia.

- mempertahankan perilaku yang memungkinkan adanya aktivitas.

Intervensi

Mandiri:

a. Kaji kemampuan secara fungsional/luasnya kerusakan awal dan dengan cara

yang teratur.

Rasional : Mengidentifikasi kekuatan/kelemahan dan dapat memberikan

informasi mengenai pemulihan. Bantu dalam pemilihan terhadap intervensi

sebab teknik yang berbeda digunakan untuk paralisis spastik dengan flaksid.

b. Ubah posisi minimal setiap 2 jam (telentang,miring) dan sebagainya dan jika

memungkinkan bisa lebih sering jika diletakkan dalam posisi bagian yang

terganggu.

Rasional : Menurunkan risiko terjadinya trauma/iskemia jaringan. Daerah

yang terkena mengalami perburukan/sirkulasi yang lebih jelek dan

menurunkan sensasii dan lebih besar menimbulkan kerusakan pada kulit/

dekubitus.

c. Letakkan pada posisi telungkup satu kali atau dua kali sekali jika klien dapat

mentoleransinya.

Rasional : Membantu mempertahankan ekstensi pinggul fungsional;tetapi

kemungkinan akan meningkatkan ansietas terutama mengenai kemampuan

klien untuk bernapas.

d. Mulailah melakukan latihan rentang gerak aktif dan pasif pada semua

ekstremitas saat masuk. Anjurkan melakukan latihan sepeti latihan

quadrisep/gluteal, meremas bola karet, melebarkan jari-jari kaki/telapak.

Rasional : Meminimalkan atrofi otot, meningkatkan sirkulasi, membantu

mencegah kontraktur. Menurunkan risiko terjadinya hiperkalsiuria dan

osteoporosis jika masalah utamanya adalah perdarahan. Catatan: Stimulasi

yang berlebihan dapat menjadi pencetus adanya perdarahan berulang.

e. Sokong ekstremitas dalam posisi fungsionalnya, gunakan papan kaki (foot

board) seelama periode paralisis flaksid. Pertahankan posisi kepala netral.

Rasional : Mencegah kontraktur/footdrop dan memfasilitasi kegunaannya jika

berfungsi kembali. Paralisis flaksid dapat mengganggu kemampuannya untuk

menyangga kepala, dilain pihak paralisis spastik dapat meengarah pada deviasi

kepala ke salah satu sisi.

f. Tempatkan bantal di bawah aksila untuk melakukan abduksi pada tangan.

Rasional : Mencegah adduksi bahu dan fleksi siku.

g. Tempatkan ”handroll’ keras pada teelapak tangan dengan jari – jari dan ibu

jari saling berhadapan.

Rasional : Alas/dasar yang keras menurunkan stimulasi fleksi jari-jari,

mempertahankan jari-jari dan ibu jari pada posisi normal (posisi anatomis).

h. Posisikan lutut dan panggul dalam posisi ekstensi.

Rasional : Mempertahankan posisi fungsional.

i. Bantu untuk mengembangkan keseimbangan duduk (seperti meninggikan

bagian kepala tempat tidur, bantu untuk duduk di sisi tempat tidur, biarkan

klien menggunakan kekuatan tangan untuk menyokong berta badan dan kaki

yang kuat untuk memindahkan kaki yang sakit; meningkatkan waktu duduk)

dan keseimbangan dalam berdiri (seperti letakkan sepatu yang datar;sokong

bagian belakang bawah klien dengan tangan sambil meletakkan lutut penolong

diluar lutut klien;bantu menggunakan alat pegangan paralel dan walker).

Rasional : Membantu dalam melatih kembali jaras saraf, meningkatkan

respon proprioseptik dan motorik.

j. Anjurkan klien untuk membantu pergerakan dan latihan dengan menggunakan

ekstremitas yang tidak sakit untuk menyokong/ menggerakkan daerah tubuh

yang mengalami kelemahan.

Rasional : Mungkin diperlukan untuk menghilangkan spastisitas pada

ekstremitas yang terganggu.

Kolaborasi

a. Konsultasikan dengan ahli fisioterapi secara aktif, latiahn resistif, dan

ambualsi klien.

b. Bantulah dengan stimulasi elektrik, seperi TENS sesuai indikasi.

c. Berikan obat relaksan otot, antispasmodik sesuai indikasi seperti baklofen dan

trolen.

EVALUASI

No

dx

Evaluasi

1 Implementasi dinyatakan berhasil jika dalam waktu…x 24 jam, diharapkan

bersihan jalan nafas efektif, dengan criteria hasil :

Bersihan jalan nafas efektif :

- Klien mampu batuk dan mengeluarkan sputum dengan efektif.

- Ronchi (-)

- Frekuensi, irama, dan kedalaman pernapasan normal dengan RR : 12-20

x/menit.

- Pola napas regular

2 Implementasi dinyatakan berhasil jika dalam waktu … x 24 jam diharapkan

perawatan diri klien terpenuhi dengan kriteria hasil :

- Klien dapat melakukan aktivitas perawatan diri sesuai dengan kemampuan klien

- tubuh klien terlihat bersih dan rapi

3 Implementasi dinyatakan berhasil jika dalam waktu ....x 24 jam diharapkan

mobilisasi klien mengalami peningkatan, dengan kriteria hasil:

Mobilisasi klien mengalami peningkatan, dengan kriteria hasil:

- mempertahankan posisi optimal,

- mempertahankan/meningkatkan kekuatan dan fungsi bagian tubuh yang

terserang hemiparesis dan hemiplagia.

- mempertahankan perilaku yang memungkinkan adanya aktivitas.

DAFTAR PUSTAKA

Corwin, Elizabeth. 2009. Buku Saku Patofisiologi. Jakarta : EGC

Doengoes, M. E, 1999, Rencana Asuham Keperawatan Pedoman untuk Perencanaan dan

Pendokumentasian Perawatan Klien. Edisi 3. Jakarta ; EGC

Mansjoer, Arif, dkk. 2000. Kapita Selekta Kedokteran Edisi Ketiga Jilid 2. Jakarta : Media

Aesculapius

Muttaqin, Arif. 2008. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Persarafan.

Jakarta

: Salemba Medika

Price, Sylvi A. 2006. Patofisiologi Konsep Klinis Dasar Penyakit. Jakarta ; EGC

Santosa, Budi. 2005. Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2005 -2006. Jakarta; Prima

Medika.

Smeltzer, C. Suzane. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, Edisi 8 Vol. 3 . Jakarta :

EGC.