54021829 peranan infeksi pada penyakit autoimun

I. AUTOIMUNITAS

Autoimunitas adalah respon imun terhadap antigen jaringan tubuh sendiri yang

disebabkan oleh mekanisme normal yang gagal berperan untuk mempertahankan self-telorance

sel B, sel T atau keduanya.1

Secara normal sel T yang belum matang dapat ditemukan dimanapun dan akan

mengalami delesi klonal di timus, sedangkan sel T yang matang berada dalam keadaan inaktif

klonal (anergi) hal ini dikarenakan sel di jaringan tidak memberikan sinyal kostimulasi. Sel T

spesifik autoantigen, pada keadaan tertentu tidak teraktivasi , meskipun dapat mengenali antigen

(immunological ignorance).2

Penyakit autoimun adalah penyakit yang menyebabkan kerusakan jaringan atau gangguan

fungsi fisiologis akibat respon autoimun. Perbedaan tersebut penting diketahui, karena respon

imun dapat terjadi tanpa disertai penyakit atau berupa penyakit yang diticetuskan oleh

mekanisme lain (seperti infeksi).1,2

Tabel 1. Insidensi penyakit autoimun yang meningkat pada wanita

Jenis Penyakit Autoimmun RASIO

Penyakit Hashimoto 50:1

Lupus Eritematus Sistemik (LES) 9:1

Penyakit Sjögren 9:1

Antiphospholipid syndrome 9:1

Primary biliary cirrhosis 9:1

Mixed connective tissue disease 8:1

Chronic active hepatitis 8:1

Penyakit Graves 7:1

Type I diabetes 2:1

Rheumatoid arthritis 4:1

Scleroderma 3:1

Myasthenia gravis 2:1

Multiple sclerosis 2:1

Chronic idiopathic thrombocytopenic purpura 2:1

Dikutip dari: Utama1

1

Dalam populasi, sekitar 3,5% orang menderita penyakit autoimun, 94% dari jumlah

tersebut berupa penyakit Grave (hipertiroidism), diabetes melitus tipe I, anemia pernisiosa,

artritis reumatoid, tiroiditis, vitiligo, sklerosis multipel dan Lupus Eritematus Sistemik (LES).

Penyakit lebih banyak ditemukan pada wanita (2,7 x dibanding pria), diduga karena peran

hormon. Lupus Eritematus Sistemik mengenai wanita 10 kali lebih sering dibanding pria.

I.1 KRITERIA AUTOIMUN

Untuk membuktikan bahwa autoimunitas merupakan sebab penyakit tertentu, diperlukan

sejumlah kriteria yang harus dipenuhi, seperti halnya postulat Koch untuk penyakit infeksi

mikroorganisme. Ada 6 butir yang diperlukan untuk menentukan kriteria autoimunitas. Bukti

terbaik adanya autoimunitas pada manusia adalah transfer pasif IgG melalui plasenta yang terjadi

pada kehamilan trismester ketiga. Hal ini dapat menerangkan terjadinya penyakit autoimun sementara

pada janin dan neonatus.

Tabel 2. Contoh beberapa auto-antigen dan penyakit yang berhubungan

Self antigen Contoh PenyakitReseptor hormon

Reseptor neurotransmitor Molekul adhesi Protein Plasma

Protein permukaan sel lain

Enzim intraselular

Molekul intraselular yang berperan dalam transkripsi dan translasi

Reseptor TSH Reseptor Insulin Reseptor asetikolinMolekul adhesi sel epidermal Faktor VIIIΒ2-Glikoprotein I dan protein antikoagulan lain SDM (antigen multipel) Trombosit Peroksidase tiroidSteroid 21-hidroksilasi (korteks adrenal) Dekarboksilase glutamat ( Sel β pulau Langerhans)Enzim lisosom (sel fagositik) Enzim mitokondrial (terutama dehidroginase piruvat) Ds-DNA Histon Topoisomerase I Sintase amino asil t-RNA Protein sentromer

Hiper/hipo-tiroidismeHiper/hipo-glikemia Miastenia gravisPenyakit kulit dengan lepuh Hemofilia didapatSindrom antifosfolipid

Anemia hemolitik Trombositopenia purpura Hipotiroidisme Kegagalan adrenokortikal (Penyakit Addison) Diabetes autoimun

Vaskulitis sistemik

Sirosis bilier primer LESLESSkleroderma difus Polimiositis Skleroderma yang terbatas


II. PENYEBAB AUTOIMUN

2

Penyebab dari autoimun tidak sepenuhnya jelas, tetapi pembentukan autoantibodi dan

aktivasi sel T didasarkan oleh mekanisme yang sama dengan yang berkerja pada reaksi imun

terhadap benda asing

Adapun penyebab penyakit autoimun diantaranya : 2

A. Predisposisi genetik

Genetik memegang peranan penting untuk penyakit autoimun. Peranan gen suseptibilitas.

Meskipun penyakit autoimun yang multipel sangat berkaitan dengan alel HLA yang spesifik ,

tetapi ekspresi molekul HLA tertentu tidak dengan sendirinya menjadi penyebab autoimunitas.

Defek pada jalur yang secara normal akan mengatur toleransi sentral atau perifer juga ikut

terlibat; jadi, defek pada jalur faal-faal atau molekul meolekul lain yang terlibat dalam proses

kematian yang ditimbulkan oleh aktivasi dapat mencegah apoptosis sel T autoreaktif.

Perkembangan sel T regulator yang cacat atau ekspresi antigen sendiri yang cacat oleh epitelium

kelenjar timus juga merupakan jalur yang dapat dipintas toleransi. Sebagian besar penyakit

autoimun pada manusia memiliki pola suseptibilitas/kerentanan yang kompleks,multigenik dan

tidak dapat dikaitkan hanya dengan mutasi gen yang tunggal.

B. Pengaruh hormon

Studi epidemiologi menemukan bahwa wanita lebih cenderung menderita penyakit

autoimun dibandingkan pria. Wanita pada umumnya juga memproduksi lebih banyak antibodi

dibanding pria yang biasanya merupakan respon proinflamasi Th1. Kehamilan sering disertai

dengan memburuknya penyakit terutama artritis rheumatik dan relaps sering terjadi setelah

melahirkan. Pengangkatan ovarium mencegah awitan autoimunitas spontan pada hewan

(terutama SLE) dan pemberian estrogen mempercepat awitan penyakit. Hormon hipofise,

prolaktin menunjukkan efek stimulator terutama terhdap sel T. Kadar prolaktin yang timbul tiba-

tiba setelah kehamilan berhubungan dengan kecenderungan terjadinya penyakit autoimun seperti

Rheumatoid Arthritis.

C. Infeksi

3

Infeksi sebagai penyebab autoimun sangat banyak diketahui, namun proses secara pasti

masih belum diketahui. Pembahasan untuk infeksi sebagai penyebab autoimun akan dibahas

pada bab khusus pada referat ini.

D. Obat

Banyak obat berhubungan dengan efek samping berupa idiosinkrasi dan patogenesisnya

terjadi melalui komponen autoimun (Gambar 1). Konsep autoimun melibatkan 2 komponen

yaitu respon imun tubuh berupa respon autoagresif dan antigen. Hal yang akhir sulit untuk

dibuktikan pada banyak autoimunitas oleh obat. Contoh-contoh sindrom autoimun yang diduga

ditimbulkan obat terlihat pada tabel 3. Antibodi menghilang bila obat dihentikan.

Gambar 1. Skema pembentukan autoantibodi


Tabel 3. Autoimmun akibat obat

4

Gejala/Penyakit ObatHepatitis kronis aktifAnemia hemolitikAnti membran basal glomerularMiastenia gravisPemfigusLES

Glomerulonefritis

Halotan (anestesi umum)Metildopa (antihipertensi)D-penisilamin (RA)D-penisilaminD-penisilaminHidralazin (antihipertensi)Prokainamid (antiaritmia)D-penisilamin

D-penisilamin


E. Radiasi UV

Pajanan dengan radiasi ultraviolet (biasanya sinar matahari) diketahui merupakan pemicu

inflamasi kulit dan kadang pemicu SLE. Radiasi UV dapat menimbulkan modifikasi struktur

radikal bebas self antigen yang meningkatkan imunogenitas.

F. Oksigen radikal bebas

Bentuk lain dari kerusakan fisik dapat mengubah imunogenitas self antigen terutama

kerusakan self molekul oleh radikal bebas oksigen yang menimbulkan sebagian proses inflamasi.

Pemicu lainnya adalah stres psikologi dan faktor makanan.

G. Logam

Berbagai logam seperti Zn, Cu, Cr, Pb, Cd, Pt, Perak dan metaloid (silikon) diduga dapat

menimbulkan efek terhadap sistem imun, baik in vitro maupun in vivo dan kadang serupa

autoimmunitas. Salah satu bentuk yang sudah banyak diteliti antara lain adalah reaksi terhadap

silikon. Silikon adalah kristal non metal, elemen ringan dan bentuk dioksidnya disebut silika.

Pajanan inhalasi debu silikon yang berhubungan dengan pekerjaan dapat menimbulkan penyakit

yang disebut silikosis. Respon imun yang terjadi dapat berupa produksi ANA, RF dan beberapa

karyawan menunjukkan gejala serupa skleroderma dengan endapan kompleks imun di

glomerulus dan glomerulosklerosis lokal. Penderita dengan silikosis menunjukkan kadar antibodi

terhadap kolagen tipe I dan III. Bentuk fulminan silikosis dikenal sebagai silikoproteinosis

ditandai oleh peningkatan ANA dan glomerulonefritis kresentik yang progrsif cepat. Meskipun

5

banyak dugaan keterlibatan logam dalam autoimunitas , namun masih banyak penelitian yang

harus dilakukan terhadap keterlibatan logam dalam autoimunitas.

Pada hewan dilaporkan : Litium menimbulkan penyakit tiroid autoimun; merkuri

menimbulkan penyakit ginjal autoimun, artritis dan vaskulitis.

Tabel 4. Berbagai logam yang berhubungan dengan autoimunitas pada manusia

Jenis Logam Jenis respon autoimun Penyakit

Kadmium Krom Tembaga Emas

Timah

Lithium

Platinum SilikonPerak

Auto-Ab terhadap laminin 1Antibodi antinuklear Autoimun terhadap SDM Auto-Ab anti-Ro, auto-Ab terhadap trombosit, ANA

Autoantibodi Ig M terhadap NF160 dan MBPAutoantibodi IgG terhadap NF68 dan GFAP

Autoantibodi terhadap tiroglobulin/peroksidase tiroid/sel parietal gaster, ANA

ANA ANAAutoantibodi terhadap fibrilarin

Tidak dilaporkanSindrom serupa SLETidak dilaporkan Penyakit ginjal autoimun, trombositopenia autoimun, serupa SLE, pemfigusTidak dilaporkan

Tiroid autoimun, sindrom serupa SLE

Tidak dilaporkan Penyakit serupa skleroderma Tidak dilaporkan


H. Kesalahan pengaturan sistem imun

T -helper yang mengendalikan imunitas seluler maupun humoral, sehingga toleransi T-

helper dianggap sangat penting bagi pencegahan penyakit autoimun. Ada lebih dari satu jalur

yang memungkinkan toleransi dapat dipintas dan semua jalur tersebut meliputi kombinasi gen

suseptibilitas serta adanya pemicu dari lingkungan (khususnya infeksi).

6

III. PATOFISIOLOGI AUTOIMUN

Ada beberapa patofisiologi terjadinya autoimun, diantaranya:3

1. Pelepasan Ag yang terasing

Beberapa penyakit yang berhubungan dengan pelepasan Ag yang terasing, dikarenakan

adanya kerusakan sel yang di awali suatu faktor lingkungan misalnya infeksi dan faktor lainnya

seperti asap rokok sehingga menyebabkan penyakit autoimun. Beberapa contoh diantaranya:

Merokok yang dapat menyebabkan Goodpasture’s syndrome

Pada keadaan normal, alveolar tidak terekspose untuk sistem imun. Adanya asap rokok

yang dapat merusak alveoli, menyebabkan kolagen yang terkespose. Kolagen yang terekspose

tadi akan membentuk anti kolagen antigen yang dapat merusak alveoli dan jaringan ginjal.

Anti-sperm Ab yang diproduksi pada beberapa pria yang telah dilakukan vasectomy. Juga

merupakan suatu proses autoimun.

Gambar 2. Proses pelepasan Ag yang terasing

2. Stimulasi imun

7

Mikroba dapat mengaktifkan APC untuk mengekspresikan kostimulator, dan ketika APC

ini muncul sebagai self antigen sehingga Self reactive Tcells menjadi aktif melebihi toleransi

yang ada, sehingga menyebabkan autoimunitas pada jaringan manusia.

Gambar 3. Proses stimulasi imun yang menyebabkan autoimunitas

3. Molecular mimicry

Beberapa antigen mikroba mempunyai reaksi silang terhadap self antigen (Molecular

mimicry). Hal ini menyebabkan respon kekebalan yang dicetuskan oleh mikroba yang dapat

mengaktifkan sel T spesifik untuk self antigen.

Gambar 4. Proses molecular mimicry

4. Faktor genetik

8

Beberapa genetik dengan alel MHC spesifik sangat rentan terhadap terjadinya proses

autoimun. Diabetes Tipe 1 salah satu contoh proses autoimun yang terjadi pada alel MHC

spesifik. Berawal dari sel B yang mempunyai alel MHC spesifik memproses sel antigen dengan

antigen fragmen yang tampak pada MHC II. Fragmen Dengan adanya presentasi antigen pada T

sel4-7 akan menyebabkan B cell antigen berikatan dengan T-cell receptor (TCR) dan hal ini akan

menyebabkan perangsangan signal pada T cell4-6. Karena aktifasi T cell sehingga terjadinya

produksi sitokin inflamasi yang kemudian mengaktifasi makrofag4-6.

Gambar 5. Faktor genetik yang menyebabkan autoimunitas

IV. INFEKSI SEBAGAI TRIGGER

9

Sampai saat ini belum diketahui apa faktor yang dapat mencetuskan atau mengawali

penyakit autoimun. Pada suatu hipotesis dipikirkan adanya faktor genetik (alel MHC,

mutasi gen sitokin atau apoptosis molekuler) dan infeksi. Hipotesis tentang infeksi

sebagai faktor pencetus penyakit autoimun timbul akibat adanya peranan primer pada

sistem imun yaitu ada pertahanan dan proteksi tubuh terhadap agen eksogen yang

biasanya adalah infeksi. Peranan sistem imun ini adalah timbulnya sel B atau T yang

autoreaktif sehingga dapat menggiring ke arah penyakit autoimun. Hubungan antara

infeksi dan penyakit autoimun telah lama diketahui namun mekanisme molekuler dan

selulernya belum diketahui secara pasti. 1,7

Infeksi dapat menyebabkan penyakit autoimun lewat beberapa mekanisme,

yaitu :1,7

- Kemiripan molekuler (molecular mimicry)

- Ekspresi antigen yang baru dan termodifikasi

- Super antigen

- Peningkatan proses dan presentasi antigen

- Pelepasan sitokin dan aktifasi imun

- Aktifasi limfosit

Pada terminologi kemiripan molekuler, didapatkan bahwa epitope peptida dari

agen infeksius memiliki bagian yang sama dengan epitope peptida tubuh, sehingga peptida

asing tersebut dapat mengaktifasi sel T spesifik autoreaktif untuk berespon terhadap

peptida tubuh. Adanya molekul patogen yang mirip dengan antigen tubuh akan

menghambat respon imun untuk melawan patogen tersebut karena toleransi imun terhadap

antigen tubuh sendiri. Walaupun agen infeksi mirip dengan antigen tubuh, tapi agen

tersebut memiliki sedikit perbedaan sehingga tubuh meningkatkan respon imun

terhadapnya. Namun peningkatan respon imun dapat melawan antigen tubuh sendiri karena

adanya reaktifitas silang. Maka kemiripan molekuler ini dapat mengawali reaksi autoimun

namun tidak cukup untuk menyebabkan penyakit autoimun. Dibutuhkan beberapa faktor

lain untuk terjadinya penyakit auotimun seperti faktor genetik dan lingkungan. 1,7

Super antigen merupakan protein yang diproduksi oleh sel yang terinfeksi

bakteri, mycoplasma, dan virus yang dapat berikatan dengan reseptor sel T melalui major

10

histocompatibility complex (MHC) class II. Super antigen dapat berperan dalam

patogenesis penyakit autoimun melalui beberapa cara. Dengan berikatan dengan sel B

melalui MHC class II , super antigen dapat mengaktifkan sel B tubuh untuk memproduksi

auto antibodi, akibatnya limfosit T juga teraktifasi. Mekanisme lainnya yaitu dengan

mengaktifasi antigen presenting cells seperti makrofag dengan produksi sitokin dan radikal

bebas sehingga mediator inflamasi lainnya juga dilepaskan. Aktifasi ini dapat mengganggu

presentasi antigen yang normal sehingga menyebabkan terpaparnya antigen tubuh sendiri

terhadap sel T yang teraktivasi. Adanya super antigen ini memang harus dibuktikan dengan

adanya bukti infeksi melalui pemeriksaan mikrobiologi, serologis atau isolasi material

genetik dari patogen. Walaupun demikian peranan super antigen ini sebenarnya juga belum

jelas, namun dari beberapa penelitian didapatkan beberapa bukti yang mengarah kepada

peranan super antigen. 7

Pembentukan limfosit T terjadi di thymus. Selama proses (proses pusat) ini

berlangsung, limfosit T yang bereaksi terhadap antigen tubuh sendiri dihilangkan. Selain

proses di pusat, terjadi juga proses di perifer. Namun dalam proses ini ada juga limfosit T

yang tidak dihilangkan dan terdapat di perifer. Hal ini terjadi karena antigen sendiri ini

(disebut juga antigen cryptic atau subdominan) belum dipresentasikan secara sesuai untuk

menginduksi toleransi. Pada beberapa infeksi, terjadi kerusakan jaringan dan kematian sel,

dimana cryptic antigen ini menjadi terpapar dan dapat dikenali oleh limfosit T. Yang

belum diketahui yaitu bagaimana cryptic antigen ini dapat bersifat imunogenik sehingga

dapat mengaktifkan limfosit dan memulai suatu respon imun. Mekanisme yang serupa juga

dapat dialami oleh non cryptic antigen, yang dapat terjadi akibat kerusakan sel, kematian

sel, stres oksidatif dan produksi radikal bebas yang terjadi pada infeksi. 7

Mekanisme lain yang dapat terjadi yaitu adanya peningkatan ekspresi molekul

MHC class I atau II, peningkatan proses dan presentasi antigen tubuh sendiri, pelepasan

sitokin melalui aktifasi imun, aktifasi limfosit langsung oleh limfotropik virus, dan

perubahan fungsi limfosit dan makrofag. 7

V. JENIS JENIS INFEKSI SEBAGAI PENYEBAB /PENCETUS AUTOIMUN

11

Terdapat beberapa penyebab ataupun pencetus dari proses autoimun. Diantaranya

infeksi bakterial, viral.

Beberapa agen infeksi yang dapat menyebabkan penyakit autoimun diantaranya :

virus, bakteri dan parasit lainnya.

Hubungan antara infeksi dan autoimunitas yang terjelas timbul karena kemiripan

(mimicry).

A. Virus dan autoimunitas

Berbagai virus berhubungan dengan berbagai penyakit autoimun yang mengenai sendi.

Virus adeni dan Coxsackie A9, B2, B4, B6 sering berhubungan dengan poliartritis,

pleuritis , mialgia, ruam kulit, faringitis, miokarditis dan leukositosis. Respons autoimun

terhadap virus Hepatitis C (HCV) adalah multifaktorial. Resolusi HCV terjadi pada

penderita dengan respon antibodi yang cepat dan infeksi cenderung menjadi kronis pada

penderita dengan respons antibodi yang lambat. Sekitar 10%-30% penderita dengan HCV

kronis disertai kadar rendah ANA dan 60-80% disertai RF. ACA ditemukan pada 22%

penderita HCV dan berbagai antibodi lainnya telah juga ditemukan. (Tabel 5.)

Tabel 5. Autoantibodi yang ditemukan pada penderita HCV

Krioglobulin

Faktor Reumatoid

Antibodi antinuclear

Antibodi antikardiolipin

Antibodi antineutrofil sitoplasma

Antibodi antitiroid

Antibodi anti-otot polos atau anti mikrosom ginjal


B. Bakteri dan autoimunitas

B.1 Karditis reumatik-demam reumatik akut

12

Beberapa penyakit autoimun yang ditimbulkan bakteri adalah demam reumatik

paska infeksi streptokok yang disebabkan oleh antibodi terhadap streptokok yang diikat

jantung dan menimbulkan miokarditis. Homologi juga ditemukan antara antigen protein

jantung dan antigen Klamidia Tripanozoma cruzi.

Keduanya berhubungan dengan miokarditis. Demam reumatik adalah gejala sisa

nonsupuratif penyakit Streptokok A, biasanya berupa faringitis dengan manifestasi 2-4

minggu pasca infeksi akut. Ada tiga gejala utama yaitu artritis (tersering), karditis dan

korea (gerakan tidak terkontrol, tidak teratur dari otot muka,lengan dan tungkai) yang

dapat disertai gejala kulit berupa ruam tidak sakit dan nodul subkutan. Gejala-gejala

tersebut biasanya timbul pada penderita yang menunjukkan beberapa gambaran klinis

utama dan jarang terjadi sendiri. Pada pemeriksaan imunologik ditemukan antibodi yang

beraksi dengan protein M dari mikroba penyebab. Antigen streptokok tersebut memiliki

epitop yang mirip dengan jaringan miokard jantung manusia dan antibodi terhadap

streptokok akan menyerang jantung (jaringan,katup). Pada pemeriksaan biopsi katup

jantung ditemukan infiltrasi sel plasma, endapan antibodi dan protein komplemen

jaringan. Antibodi terhadap antigen streptokok bereaksi silang dengan antigen otot

jantung dan menimbulkan kerusakan dan penyakit demam rematik. Penyakit menghilang

bila bakteri dieliminasi dan tidak terjadi produksi antibodi.1

B.2 Sindrom Reiter dan artritis reaktif

Infeksi saluran cerna oleh Salmonela, Sigela atau Kampilobakter dan saluran

kencing oleh Klamidia trakomatis atau Ureaplasmaurealitikum dapat memacu sindrom

Reiter yang berupa triad uretritis, artritis dan uveitis. Inflamasi insersi tendon dan

ligamen pada tulang merupakan ciri sindrom Reiter dan artritis reaktif. Penderita dengan

artritis perifer asimetris, sakit tumit dan tendon akiles dapat merupakan ciri utama. Sel-sel

inflamasi ditemukan dalam cairan sinovial.1

B.3 Eritema nodosum

13

Biasanya terjadi pada orang dewasa usia antara 18 tahun sampai dengan 33 tahun.

Infeksi streptokok ditemukan pada 28%, Klamidia 1.5% dan pada satu kasus masing-

masing ditemukan infeksi spesies mikoplasma, yersinia, HBV dan Tuberkulosis. Klinis

berupa nodul terutama pada ekstremitas bawah di permukaan ekstensor, namun lesi dapat

pula ditemukan di kaki atau lengan bawah. Dapat pula ditemukan sindrom Lofgren yang

terdiri atas eritema nodosum limfadenopati hilus bilateral dan poliartritis terutama

dipergelangan kaki seperti halnya juga terlihat pada sarkoidosis.1

B.4 Yersinia enterokolitis

Dua protein envelop Yersinia enterokolitis memiliki epitop yang sama dengan

domen ekstraselular respon TSH. Pada sindrom Guillain-Barre, antibodi terhadap

gangliosid manusia beraksi silang dengan endotoksin C. jejuni. Antibodi kolon yang

ditemukan pada kolitis ulseratif beraksi silang dengan E. coli. Antigen dalam T. cruzi

juga dapat beraksi silang dengan antigen otot jantung dan susunan saraf perifer dan

memacu beberapa lesi imunopatologik seperti terlihat pada penyakit Chagas. Kemiripan

molekul homolog antara mikroba dan komponen tubuh yang dianggap menimbulkan

reaksi silang dapat di lihat pada Tabel 6. 1

Tabel 6. Kemiripan molekul homolog antara mikroba dan komponen tubuh yang dianggap

menimbulkan reaksi silang

14

Molekul mikroba Komponen tubuh

Bakteri Sigela fleksneri artritogenik Nitrogenase KlebsielaUrease Proteus mirabilis65 kDa hsp M. tuberkulosis

HLA-B27HLA-B27HLA-DR4Sendi (artritis ajuvan)

VirusKoksaki BKoksaki B

EBV gp 110 (DNAJ hsp E. coli) Oktamer HBV

Glikoprotein HSV

Hemaglutinin campak

Gag p32 retrovirus

MiokardDekarboksilase asam glutamat

RA dengan epitop sel T Dw4

Protein dasar mielin

Reseptor asetikolin Subset sel T

RNA U-1


VI. INFEKSI SEBAGAI FAKTOR YANG MEMEPERBERAT AKTIVITAS

PENYAKIT AUTOIMUN

Infeksi selain berperan dalam pencetus/ trigger penyakit autoimun juga berperan terhadap

aktifitas pada penyakit autoimun dan menyebabkan keadaan yang memburuk dan bahkan

kematian.

Penderita dengan penyakit autoimun mempunyai kerentanan terhadap terjadinya infeksi,

dan biasanya infeksi dapat menjadi lebih berat dibandingkan dengan orang normal. Infeksi

dapat terjadi walaupun dengan virulensi yang rendah.

Pasien dengan penyakit autoimun mempunyai gejala klinis yang tidak jelas jika terjadi

suatu infeksi, sehingga dibutuhkan kewaspadaan dan diagnostik yang cepat dan tepat untuk

15

menentukan infeksi pada penderita autoimun. Jika tidak ditemukan diagnostik yang tepat

akan mengakibatkan keadaan fatal akibat infeksi tersebut.

Kerentanan terhadap terjadinya infeksi yang berat pada penderita dengan penyakit

autoimun dapat disebabkan terapi yang dijalani. Penggunaan kortikosteroid dengan dosis

tinggi dan lama. Penderita LES menggunakan terapi kortikosteroid terutama pada dosis lebih

20 mg prednison (atau yang setara) dapat meningkatkan kerentanan terhadap infeksi.

Pemakaian kortikosteroid jangka panjang akan meningkatkan resiko infeksi karena akan

mempengaruhi respon tubuh terhadap mikroorganisme dengan cara menurunkan respon

inflamasi, menurunkan respon sel efektor pada sel yang dimediasi oleh imunitas, lisis folikel

limfoid, dan penurunan sintesis immunoglobulin. Pada suatu studi di spanyol tahun 1993,

dikatakan bahwa pemakaian steroid selang sehari dibandingkan dengan pemakaian setiap

hari akan menurunkan resiko terjadinya infeksi. Obat-obat lain yang digunakan pada lupus

seperti obat imunosupresan terutama azatriopin dan siklofosfamid juga akan meningkatkan

resiko infeksi. 7-9

Walapun tidak dalam terapi kortikosteroid, namun resiko untuk terjadinya infeksi masih

meningkat pada penderita LES. Pada suatu studi yang dilakukan oleh Ropes, tanpa

pemberian kortikosteroid atau pemberian kortikosteroid yang jarang, ditemukan 79% kasus

infeksi berat dalam perjalanan penyakitnya. Kasus infeksi tersebut biasanya berhubungan

dengan eksaserbasi penyakit. Pada studi di Downstate eksaserbasi akut dari penyakit LES

berhubungan dengan peningkatan angka kejadian infeksi. Studi yang lain juga menyebutkan

bahwa aktifitas penyakit yang diukur dengan SLE disease activity Index (SLEDAI) atau

lupus activity index (LAI) berhubungan dengan insidensi infeksi. 8

Penderita LES walaupun dalam keadaan remisi, namun tetap beresiko untuk

mendapatkan infeksi karena terdapat defek genetik dalam mempertahankan fungsi imun

yang normal. Staples dkk membandingkan kejadian infeksi pada penderita LES dengan

penderita artritis rematoid dan sindroma nefrotik idiopatik, didapatkan kejadian infeksi 10

kali lebih banyak pada LES dibandingkan dengan kedua kelompok lainnya. 8

Insidensi infeksi pada LES mencerminkan keseluruhan morbiditas dan mempengaruhi

prognosis secara signifikan. Infeksi menjadi alasan terbanyak pasien dengan LES dirawat di

rumah sakit. Dari sebuah rumah sakit dilaporkan infeksi sebagai penyebab pasien LES

16

dirawat yaitu sebanyak 42% pasien. Infeksi menyebabkan 30-50% morbiditas dan mortalitas

dan menjadi penyebab pertama atau kedua kematian. Dari data di Down State Medical

Center New York didapatkan insidensi infeksi sebanyak 59 kasus dari 100 pasien per tahun,

dan didapatkan infeksi bakteri sebanyak 25 kasus dari 100 pasien per tahun. Pada studi

epidemiologis di Swedia tahun 1985 didapatkan insidensi infeksi sebanyak 142 kasus dari

100 pasien per tahun. Lebih dari setengah kasus infeksi akibat virus dan 40% akibat bakteri. 10,11

Beberapa infeksi yang sering pada penderita LES diantaranya bakteri, virus dan

jamur.

Sebagian besar infeksi pada LES disebabkan bakteri patogen (90%). Sumber

infeksi yang paling sering pada penderita lupus yaitu pada saluran urin, pernafasan dan kulit.

Mikroorganisme yang paling sering didapatkan pada kultur yaitu S. Aureus, E. Coli,

Klebsiella sp., dan Pseudomonas sp. Pada umumnya kokus gram positif dan batang gram

negatif sering menjadi penyebab infeksi yang berakhir dengan kematian. Bakteriemia sering

terjadi terutama pada pasien yang dirawat dengan lupus, dan kadang sulit dibedakan antara

sepsis dan eksaserbasi dari lupus. Contoh kasus didapat dari studi selama 20 tahun pada

3165 pasien SLE, didapatkan 17 kasus infeksi susunan saraf pusat. Eksaserbasi lupus

terdapat sebanyak 94% pada saat terjadi infeksi susunan saraf pusat. 11

Pada penderita dengan Rematoid arthritis (RA) infeksi yang tersering diantaranya

paru, kulit dan infeksi sendi.12 Beberapa faktor penyebab terjadinya infeksi pada RA

diantaranya imunosupresi baik itu dari penyakit RA sendiri maupun agen imunosupresi.

Pasien dengan perokok aktif dapat menyebabkan meningkatnya inflamasi paru pada

penderita RA. 13

Penggunaan kortikosteroid dosis tinggi pada RA juga berperan terhadap resiko

terjadinya infeksi. 14 Penelitian terhadap hipotesis ini sudah dilakukan yaitu observasi pada

609 pasien RA dan dengan jumlah yang sama dengan kontrol, penilaian penderita setelah

penggunaan kortikosteroid, leukopenia, usia, perokok, dan diabetes, dan RA sendiri

sebagai faktor terjadinya infeksi.12

Berbeda dengan resiko infeksi yang dihubungkan dengan penggunaan

kortikosteroid dan berpotensi menjadi imunosupresif dimana penggunaan nonbiologic

disease modifying antirheumatic drugs (DMARDs) tidak menunjukkan hubungan dengan

17

meningkatnya suatu resiko infeksi. Hal ini diilustrasikan pada penelitian retrospektif pada

27.710 pada pasien RA di Kanada, pada pasien tidak menggunakan kortikosteroid ,

dimana Relative Risk (RR) untuk infeksi yang serius pada pasien yang menggunakan

DMARD tidak mempunyai signifikan yang berbeda dibandingkan pasien yang tidak

menggunakan DMARD (adjusted RR for DMARD users 0.92 [95% CI 0.88-1.0]).15

VII. INFEKSI SEBAGAI FAKTOR YANG MENYEBABKAN KEMATIAN PADA

PENDERITA DENGAN PENYAKIT AUTOIMUN

Penderita dengan penyakit autoimun mempunyai kerentanan terhadap terjadinya

infeksi dan memperberat perjalanan penyakitnya, dan dapat menyebabkan kematian.

Penyebab utama pada tahun pertama pada penderita LES adalah aktifitas dari

penyakitnya (dengan keterlibatan renal, neurologi, dan kardiovaskular) atau dikarenakan

infeksi yang terjadi karena imunosupresif, dan karena perjalanan akhir dari penyakitnya

misalnya pada lupus nefritis dengan stadium akhir dari penyakit ginjal/ end stage renal

disease (ESRD). Penyebab kematian juga dapat disebabkan komplikasi dari terapi obat-

obatan, non-Hodgkin Lymphoma dan kanker paru. 16-21

18

Penelitian yang dilakukan pada 9547 pasien yang diikuti perjalananya selama 8.1

tahun, dimana diukur standar mortality rates (SMR) pada pasien LES dengan penyebab

kematian yang disebabkan penyakit kardiovaskular (SMR1.7), non-Hodgkin lumphoma

(SMR 2.8), kanker paru (SMR 19.4), Infeksi (SMR 9.0) khususnya pneumonia (SMR 2.8),

dan penyakit ginjal (SMR 4.3). Penelitian ini menunjukkan resiko tinggi pada penderita

wanita muda, kulit hitam dan waktu untuk severitas penyakitnya kurang dari 1 tahun. 21

Suatu studi pada 408 pasien dengan LES yang diikuti perkembangannya dengan

periode mean 11 tahun, dengan 144 orang meninggal dunia (35%). Penyebab utama

kematian yaitu lupus yang aktif (34%), Infeksi (22 %), penyakit kardiovaskular (16%), dan

kanker (6%).22

Studi prospektif lainnya pada 1000 pasien selama 10 tahun, dimana penyebab utama

kematian diantaranya LES yang aktif (26%), infeksi (25%) dan thrombosis (26%).23

Penyebab kematian pada penyakit Reumatoid arthritis diantaranya yang

berhubungan dengan komplikasi penyakit RA itu sendiri seperti vaskulitis rematoid, Felty’s

syndrome, dan rheumatoid lung. Penyakit kronik sistemik pada RA secara tidak langsung

memberikan respon dan menyebabkan kematian pada RA termasuk infeksi serius seperti

pneumonia, penyakit kardiovaskular , akselerasi aterosklerosis, dan neoplasma (primary

lymphoma). Beberapa penyebab kematian pada penderita RA dapat dilihat pada tabel 7.

Infeksi dengan penyebab kematian ketiga setelah kardiovaskular dan kanker.24

19

Tabel 7. Penyebab kematian pada RA pada populasi USA

Penyebab kematian RA (%)

Penyakit kardiovaskluar 42.1

Kanker 14.1

Infeksi 9.1

Penyakit ginjal 7.8

Penyakit saluran nafas 7.2

RA 5.3

Penyakit saluran cerna 4.2

Penyakit susunan syaraf pusat 4.2

Kecelakaan 1.0


Prevalensi infeksi paru pada pasien RA menyebabkan angka kejadian yang meningkat

dan angka kematian yang meningkat dibandingkan pada orang lain tanpa RA. Hal ini

dikarenakan keadaan seperti bronkiektasis, empyema dan nodul infektif. Beberapa factor

predisposisi diantaranya penyakit paru yang sudah ada, daya tahan yang berkurang

(lymphocytopenia), dan obat –obat immunosupresif. 24

Suatu studi lainnya menunjukkan pada pasien RA dengan peningkatan resiko 50% untuk

terjadinya mortalitas premature dengan angka harapan hidup 3 sampai 10 tahun. Angka

mortalitas yang langsung disebabkan RA sangat rendah yaitu 9.8 persen dari kematian. 25

Beberapa penyebab kematian pada RA termasuk penyakit jantung, amyloidosis,

instabilitas tulang servikal, gagal nafas akibat fibrosis alveoli. Beberapa yang berhubungan

dengan komorbid penyakit terutama penyakit kardiovaskular, serebrovaskular, infeksi,

lymphoma dan perdarahan gastrointestinal. 26

20

VIII. KESIMPULAN

Penyakit autoimun merupakan penyakit yang timbul karena respon imun terhadap antigen

jaringan sendiri yang disebabkan oleh mekanisme normal yang gagal berperan untuk

mempertahankan self-telorance sel B, sel T atau keduanya.

Banyak penyebab terjadinya autoimunitas salah satunya adalah infeksi. Berbagai macam

infeksi diantaranya bakterial dan virus. Infeksi memegang peranan besar hampir sebagian besar

untuk patogenisis terjadinya penyakit autoimun.

Infeksi selain sebagai pencetus terjadinya penyakit autoimun juga berperan sebagai faktor

pemberat penyakit autoimun itu sendiri dan bahkan sebagai penyebab kematian.

21

VII DAFTAR PUSTAKA

1. Utama Hendra. Autoimunitas dalam Imunologi Dasar. Balai Penerbit FK UI. Fakultas

Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta . Edisi ke-8, 2009; 120-126.

2. Silbernagl S. Patofisiologi penyakit autoimun dalam patofisiologi penyakit. Penerbit

ECG Jakarta. 2007; 53-54.

3. Abbas AK. Disease cause by immune responses hypersensitivity and autoimmunity.

Dalam cellular and molecular immunology. Shiv PilIai. 6th ed. 2007;419-440.

4. Silverman GJ et al. Arthritis Res Ther. 2003;5(suppl 4):S1-S6.

5. Dale DC et al. WebMD Scientific American Medicine. Chapter 6. WebMD Professional

Publishing. 2002; 173-174.

6. Klippel JH et al. Genetic and disease in Primer on the Rheumatic Diseases. 13th ed.

Arthritis Foundation; 2008. Hal 108.

7. Samarkos M, Vaiopoulos G. The role of infections in the pathogenesis of autoimmune

diseases. Current drug targets- Inflammation and allergy, 2005;4:99-103.

22

8. Ginzler EM, Dvorkina O. Infections in systemic lupus erythematosus. In Wallace D.J,

Hahn BH editors : Dubois` lupus erythematosus, 7th ed. California. Lippincott Williams &

Wilkins. 2002; 901-907.

9. Lupus and infections. Available at www.betterhealth.vic.gov.au.p1-3

10. Lu L.Y. Infections : inseparable from lupus? J Rheumatol R.O.C. 2007;21:1-3

11. Jamil B. Infections in systemic lupus erythematosus. Infection disease journal of

Pakistan.2004:18-21.

12. Doran, MF, Crowson, CS, Pond, GR, et al. Frequency of infection in patients with

rheumatoid arthritis compared with controls: a population-based study. Arthritis Rheum

2002; 46:2287.

13. Doran, MF, Crowson, CS, Pond, GR, et al. Predictors of infection in rheumatoid arthritis.

Arthritis Rheum 2002; 46:2294.

14. Smitten, AL, Choi, HK, Hochberg, MC, et al. The risk of hospitalized infection in

patients with rheumatoid arthritis. J Rheumatol 2008; 35:387.

15. Lacaille, D, Guh, DP, Abrahamowicz, M, et al. Use of nonbiologic disease-modifying

antirheumatic drugs and risk of infection in patients with rheumatoid arthritis. Arthritis

Rheum 2008; 59:1074.

16. Ward, MM, Pyun, E, Studenski, S. Mortality risks associated with specific clinical

manifestations of systemic lupus erythematosus. Arch Intern Med 1996; 156:1337.

17. Rubin, LA, Urowitz, MB, Gladman, DD. Mortality in systemic lupus erythematosus: the

bimodal pattern revisited. Q J Med 1985; 55:87.

18. Abu-Shakra, M, Urowitz, MB, Gladman, DD, Gough, J. Mortality studies in systemic

lupus erythematosus. Results from a single center. I. Causes of death. J Rheumatol 1995;

22:1259.

19. Abu-Shakra, M, Urowitz, MB, Gladman, DD, Gough, J. Mortality studies in systemic

lupus erythematosus. Results from a single center. II. Predictor variables for mortality. J

Rheumatol 1995; 22:1265.

20. Moss, KE, Ioannou, Y, Sultan, SM, et al. Outcome of a cohort of 300 patients with

systemic lupus erythematosus attending a dedicated clinic for over two decades. Ann

Rheum Dis 2002; 61:409.

23

21. Bernatsky, S, Boivin, JF, Joseph, L, et al. Mortality in systemic lupus erythematosus.

Arthritis Rheum 2006; 54:2550

22. Ward, MM, Pyun, E, Studenski, S. Causes of death in systemic lupus erythematosus.

Long-term followup of an inception cohort. Arthritis Rheum 1995; 38:1492.

23. Cervera, R, Khamashta, MA, Font, J, et al. Morbidity and mortality in systemic lupus

erythematosus during a 10-year period: a comparison of early and late manifestations in a

cohort of 1,000 patients. Medicine (Baltimore) 2003; 82:299.

24. Cush JJ, Weinblait EE, Kavanaugh A. Prognostic in Rheumatoid arthritis. Professional

communication Inc; 2010; 500-502.

25. Myasoedova, E, Davis JM, 3rd, Crowson, CS, Gabriel, SE. Epidemiology of rheumatoid

arthritis: rheumatoid arthritis and mortality. Curr Rheumatol Rep 2010; 12:379.

26. Krishnan, E, Lingala, VB, Singh, G. Declines in mortality from acute myocardial

infarction in successive incidence and birth cohorts of patients with rheumatoid arthritis.

Circulation 2004; 110:1774.

24

54021829 peranan infeksi pada penyakit autoimun

Documents