POLISITEMIA VERA PENGERTIAN Polisitemia merupakan kelainan sistem hemopoises yang dihubungkan dengan peningkatan jumlah dan volume sel darah merah(eritrosit) secara bermakna mencapai 6-10 juta/ml di atas ambang batas nilai normal dalam sirkulasi darah merah (eritrosit) secara bermakna mencapai 6- 10 juta/ml di atas ambang batas nilai normal sirkulasi darah, tanpa memperdulikan jumlah leukosit dan trombosit. Disebut polisitemia vera bila sebagian populasi eritrosit berasal dari suatu klon sel induk darah yang abnormal (tidak membutuhkan eritropoetin untuk proses pematangannya). Berbeda dengan polisitemia sekunder dimana eritropoetin meningkat atau fisiologis sebagai kompensasi atas kebutuhan oksigen yang meningkat atau ertropoetin meningkat secara non fisiologis pada sindrom paraneoplastik sebagai manifestasi neoplasma lain yang mensekresi eritropetin. Perjalanan klinis: 3. Fase eritrositik atau fases polisitemia Berlangsung 5- 25 tahun,membutuhan flebotomi teratur untuk mengedalikan viskositas darah dalam batas normal. 2. Fase burn out atau spent out Kebutuhan flebotomi menurun jauh, kesan seperti remisi,kadang timbul anemia. 3. Fase mielofibrotik Bila terjadi sitopenia dan splenomegali progresif, menyerupai miefibrosis dan metaplasia mieloid 9. Fase terminal DAINOSIS International polycythemia Study Group II Diagnosis polisitemia dapat ditegakkan jika memenuhi kriteria a. A1+A2+A3 atau n. A1+A2+2 katagori Katagori A 16. Menigkatkan massa sel darah merah diukur dengan krom radioaktif Cr-51.Pada pria >36ml/kg dan wanita>32 ml/kg

1. Saturasi oksigen arterial > 92% (pada polisitemia vera, saturasi oksigen tidak menurun) 2. Splenomegali Katagori B 4. Trombositosis :trombosit >400.000/ml 5. Leukositosis :leukosit >12.000./ml (tidak ada panas) 6. Leukosit alkalifosfatase (LAF) score meningkat >100 (tanpa ada panas/infeksi) 7. Kadar vitamin B12 >900pg/ml dan atau UB12 BC dalam serum >2200pg/ml DIAGNOSIS BANDING Polisitemia sekunder akibat saturasi oksigen arterial rendah atau eritropoetin meningkat akibat manifestasi sindrom paraneoplastik PEMERIKSAAN PENUNJANG • Laboratorium: eritrosit, granulosit, trombosit, kadar B12 serum,NAP, saturasi O2 • TERAPI Prisip pengobatan • Menurunkan viskositas darah sampai ke tingkat normal dan mengendalikan eritpoesis dengan flebotomi • Menghindari pembedahan elektif pada fase eritosit /polisitemia yang belum terkendali

• Menghindari pengobatan berlebihan • Menghindari obat yang mutagenik, tertogenik dan berefek strilisasi pada pasien usia muda • Mengontrol panmieologis dengan fosfor ardioaktif dosis tertentu atau kemoterapi sitostatik pada pasien di atas 40 tahun bila didapatkan :-Trombosis persisten di atas 800.000/ml terutama jika disertai gejala tronbosis-Leukosis progresif-Splenomegali simtomatik atau menimbulkan sitopenia problematik-Gejala sistemik yang tidak terkendali seperti pruritus yang sukar dikendalikan, penurunan berat atau-hiperurikosuria yang sulit diatasiFlebotomi Pada PV tujuan prosedur flebotomi adalah mempertahankan hematrokit 42% pada wanita dan 47% pada pria untuk mencegah timbulnya hiperviskositas dan penurunan shear rate. Indikasi flebotomi terutama untuk semua pasien pada permulaan penyakit dan yang masih dalam usia subur. Indikasi:Polisitemia vera fase polisitemiaPolisitemia sekunder fisiologis hanya dilakukan jika Ht>55%(target Ht 55%)Polisitemia sekunder nonfisiologis bergantung pada derajat beratnya gejala yang ditimbulkan akibat hiperviskositas dan penurunan shear rate Kemoterapi sitostatika Tujuannya adalah sitoreduksiIndikasi:Hanya untuk polisitemia rubra primer(PV)Flebotomi sebagai pemeliharaan dibutuhkan >2 kali sebulanTrombositosis yang terbukti menimbulkan trombosisUrtikaria berat yang tidak dapat di atasi dengan antihistaminSplenomegali simtomatik/mengancam ruptur limpaCara Pemberian: Hidrosiurea 800-12000mg/m2hari atau 10-15mg/kg/kali diberikan dua kali sehari. Bila tercapai target dilanjutkan pemberian secara intermiten untuk pemeliharaan Klorambusil dengan dosis induksi 0,1-0,2 mg/kg/hari selama 3-6 minggu dan dosis pemeliharaan 0,4 mg/kgBB tiap 2-4 minggu. Busulfan 0,06 mg/KgBB/hari atau 1,8 mg/m2/hari. Bila tercapai target dilanjutkan pemberian secara intermiten untuk pemeliharaan

C. Fosfor radioaktif P32 pertama kali diberikan dengan dosis 2-3mCi/m2 intravena, bila per oral dinaikkan 25%. Selanjutnya bila setelah 3-4 minggu pemberian P32 pertama.Mendapatkan hasil, revalusi setelah 10-12 minggu. Dapat diulang jika diperlukanTidak berhasil, dosis kedua dinaikkan 25% dari dosis pertama, diberikan setelah 10-12 minggu dosis pertama.Pasien diperiksa setiap 2/3 bulan setelah keadaan stabilD. Kemoterapi Biologi(sitokin) E. Pengobatan suportif Hiperurisemia: allopurinol 100-600 mg/hariPruritus dengan urtikaria: antihistamin, PUVAGastritis/ulkus peptikum: antagonis reseptor H2Antiagregasi trombosit anagrelidKomplikasi Trombosis, perdarahan, miyelofibrosis PROGNOSIS Ad vitam: dubia ad malamAd fungsionam: malamAd sanasionam: malamWEWENANG . RS pendidikan :Dokter Spesials Penyakit Dalam dan PPDS Penyakit Dalam . RS non pendidikan : Dokter Spesials Penyakit Dalam UNIT YANG MENANGANI . RS pendidkan : Dokter SpesialisPenyakit Dalam Divisi Hematologi – ontologi Medik . RS non pendidikan :Bagian Ilmu Penyakit Dalam UNIT TERKAIT . RS pendidikan Deprtemen Patologi Klinik . RS non pendidkan : Bagian Patologi Klini

PolisitemiaDEFINISI

Polisitemia adalah suatu keadaan dimana terjadi peningkatan jumlah sel darah merah akibat pembentukan sel darah merah yang berlebihan oleh sumsum tulang.

PENYEBAB

Resiko terjadinya polisitemia ditemukan pada bayi yang:- Postmaturitas- Ibunya menderita tekanan darah tinggi (hipertensi) - Ibunya merokok- Ibunya menderita diabetes- Tinggal di daerah pegunungan- Terlalu banyak menerima darah dari plasenta sebelum tali pusar dijepit pada proses persalinan.

GEJALAPolisitemia menyebabkan darah menjadi kental dan menyebabkan berkurangnya kecepatan aliran darah ketika darah melalui pembuluh yang kecil.Jika penyakitnya berat, bisa menyebabkan pembentukan bekuan darah di dalam pembuluh darah.

Kulit bayi tampak kemerahan atau kebiruan.Bayi tampak lemas, pernafasannya cepat, refleks menghisapnya lemah dan denyut jantungnya cepat.

DIAGNOSADiagnosis ditegakkan berdasarkan gejala, hasil pemeriksaan fisik dan hasil hitung jenis darah.

PENGOBATANMembuang darah bisa membantu mengurangi kelebihan sel darah merah,tetapi juga menyebabkan berkurangnya volume darah dan memperburuk gejala polisitemia.Karena itu dilakukan transfusi ganti parsial untuk membuang sebagian darah bayi dan menggantinya dengan plasma dalam jumlah yang sama.

SUMBER : Apotik online dan media informasi obat - penyakit :: m e d i c a s t o r e . c o m

Kelebihan Sel Darah Itu Sebabkan StrokeRACIKAN UTAMA- Edisi Februari 2007 (Vol.6 No.7)

Tidak ada terapi spesifik untuk PV. Pengobatan utama ditujukan untuk mencegah kejadian trombotik. Pasien PV yang tidak menjalani pengobatan hanya dapat bertahan hidup selama 6-18 bulan, sedangkan bila diobati bisa sampai 10 tahun. Seorang anak, 12 tahun, mengeluh sakit kepala dan bengkak di perut. Pada pemeriksaan fisik ditemukan limpa membesar. Pemeriksaan darah tepi menunjukkan Hb 18 g/dL, eritrosit 7 juta/mm3, leukosit 22.000/mm3, dan trombosit 1.248.000/mm3. Setelah ditelusuri lebih lanjut, diagnosis polisitemia vera pun ditegakkan. Terapi phlebotomi lalu dilakukan namun tidak efektif. Langkah selanjutnya, anak diberikan aspirin 100 mg/kg/hari dan hidroksiurea 30 mg/kg/hari. Hasilnya, setelah 1 tahun anak tidak lagi menunjukkan gejala. Bahkan terjadi penurunan pada hasil pemeriksaan laboratorium, yaitu Hb 15,5 g/dL, trombosit 922.000/mm3, dan leukosit 12.800/mm3.Demikian laporan kasus seperti dipaparkan oleh Turker M dkk, dalam Pediatric Hematology and Oncology 2002. Kasus itu menjadi isu menarik karena polisitemia vera jarang sekali ditemukan pada anak-anak.   Usia Tua‘Polisitemia’ berasal dari bahasa Yunani: poly (banyak), cyt (sel), dan hemia (darah). Jadi, polisitemia berarti peningkatan jumlah sel darah (eritrosit, leukosit, trombosit) di dalam darah. Sementara itu, ‘vera’ diambil dari bahasa Latin yang artinya sejati. Kata ‘vera’ digunakan untuk membedakannnya dari keadaan (penyakit) lain yang juga bisa mengakibatkan peningkatan sel darah merah dalam darah.Polisitemia vera (PV) adalah gangguan mieloproliferatif kronik yang ditandai dengan peningkatan sel darah merah (eritrositosis), sehingga terjadi hiperviskositas aliran darah. Sesuai teori Virchow, kedua kondisi itu meningkatkan risiko trombosis. Maka dari itu, PV perlu dipikirkan pada pasien yang mengalami gangguan obstruktif vaskular seperti stroke atau transient ischemic attack.Dalam bidang hematologi, PV kurang populer dan jarang diperbincangkan. Mungkin karena insidennya rendah, hanya 2,3 per 100.000 penduduk.  PV dapat dialami semua usia, namun lebih sering pada usia lanjut dan jarang pada anak. Median usia pasien PV 60 tahun. Hanya sekitar 7% pasien PV yang berhasil didiagnosa sebelum usia 40 tahun. PV cenderung lebih banyak dialami pria daripada wanita (1,2:1).  Tiga JenisDikenal 3 jenis polisitemia yaitu relatif (apparent), primer, dan sekunder. Polisitemia relatif berhubungan dengan hipertensi, obesitas, dan stress. Dikatakan relatif karena terjadi penurunan volume plasma namun massa sel darah merah tidak mengalami perubahan.Polisitemia primer dikarenakan sel benih hematopoietik mengalami proliferasi berlebihan tanpa perlu rangsangan dari eritropoietin atau hanya dengan kadar eritropoietin rendah. Dalam keadaan normal, proses proliferasi terjadi karena rangsangan eritropoietin yang adekuat. Polisitemia vera adalah contoh polisitemia primer.

Terakhir, polisitemia sekunder. Pada jenis ini, proliferasi eritrosit disertai peningkatan kadar eritropoietin. Jadi, berbanding terbalik dengan polisitemia primer. Peningkatan massa sel darah merah lama kelamaan akan mencapai keadaan hemostasis dan kadar eritropoietin kembali ke batas normal. Contoh polisitemia sekunder fisiologis adalah hipoksia. Mutasi GenMekanisme terjadinya PV dikarenakan kelainan sifat sel tunas (stem cells) pada sumsum tulang. Dalam sumsum tulang pasien PV terdapat sel tunas normal dan abnormal. Sel tunas abnormal mengganggu dan menekan pertumbuhan serta pematangan sel tunas normal. Bagaimana perubahan sel tunas normal menjadi abnormal masih belum diketahui. Selain sel tunas, kelainan juga tampak pada induk sel darah. Pengamatan in vitro menunjukkan koloni induk sel darah dapat berkembang dan matang sendiri tanpa ada eritropoietin. Mutasi gen Janus kinase-2 (JAK2) dianggap sebagai penyebab dari kelainan-kelainan di atas. [Gambar 1] JAK merupakan golongan tirosin kinase yang berfungsi sebagai perantara reseptor membran dengan molekul sinyal intraselular. JAK berperan penting dalam proses inisiasi transduksi sinyal dari reseptor hematopoietic growth factor. Protein JAK berhubungan dengan reseptor domain dalam sitoplasma. JAK2 punya 2 domain yaitu domain kinase aktif (JH1) dan domain pseudokinasi inaktif (JH2). Domain JH2 berfungsi sebagai autoinhibitor untuk menekan aktivitas kinase JAK2.Dalam keadaan normal, kelangsungan proses eritropoiesis dimulai dengan ikatan antara ligan eritorpoietin (Epo) dengan reseptornya (Epo-R). Setelah terjadi ikatan timbul fosforilasi pada protein JAK. Protein JAK yang teraktivasi dan terfosforilasi, kemudian, memfosforilasi domain reseptor di sitoplasma. Akibatnya, terpiculah aktivasi molekul signal transducers and activators of transcription (STAT). Molekul STAT masuk ke inti sel (nukleus), lalu mengikat secara spesifik sekuens regulasi sehingga terjadi aktivasi atau inhibisi proses transkripsi dari hematopoietic growth factor.Nah, pada PV terjadi mutasi yang terletak pada posisi 617 (V617H) dari domain JH2. Mutasi itu menyebabkan kesalahan pengkodean guanin-timin menjadi valin-fenilalanin. Alhasil, aksi autoinhibitor JH2 tertekan sehingga proses aktivasi JAK2 berlangsung tak terkontrol. Hal itu mengakibatkan proses eritropoiesis dapat berlangsung tanpa atau dengan hanya sedikit hematopoietic growth factor. Percobaan in vivo menunjukkan terjadinya eritrositosis pada tikus yang mendapat transplantasi sumsum tulang yang mengandung mutasi JAK2-V617F, tapi tidak pada JAK2 tipe liar. Penyebab genetik lain yang masih mungkin adalah deregulasi ekspresi Bcl-x (inhibitor dari apoptosis), overekspresi PRV-1 dan transkripsi faktor gen NF-E2, serta ekspresi yang rusak dari reseptor trombopoietin. Gambar 1. (A) Ikatan Epo dengan reseptornya Epo-R akan memicu aktivasi dan fosforilasi protein JAK. Selanjutnya, timbul aktivasi molekul STAT. Molekul STAT masuk ke dalam inti sel dan menjalankan proses transkripsi. (B) Mutasi pada protein JAK menyebabkan proses transkripsi tidak memerlukan ikatan Epo dengan Epo-R. (Blood 2006;107:4214-22)

 Gejala BervariasiGejala pada PV bervariasi mulai dari yang bersifat ringan seperti gatal, rasa terbakar di ekstremitas distal (eritromelalgia) atau perdarahan hingga berat seperti trombosis. Pun terkadang disertai gejala non spesifik seperti lemah, sakit kepala, dan pusing.

Keluhan gatal dialami sekitar 40% pasien PV. Sifat gatal bertambah parah setelah mandi (terutama air hangat). Dilaporkan rasa gatal itu berhubungan dengan peningkatan sel mast dan kadar histamin. Sementara itu, manifestasi perdarahan biasanya ringan, berupa perdarahan gusi dan memar. Perdarahan diduga karena terjadi pemakaian berlebihan faktor von Willebrand oleh trombosit – dikenal dengan sindrom von Willebrand yang didapat (acquired). Keluhan eritromelalgia lebih jarang daripada rasa gatal, hanya kurang dari 5% pasien. Eritromelalgia ditandai dengan eritema, hangat, nyeri, dan terkadang infark pada ekstremitas distal terutama kaki dan tangan disertai sensasi terbakar. Eritromelalgia dapat berkembang menjadi iskemia jari bila proses terus berlanjut. Keadaan itu mungkin dikarenakan agregasi trombosit sehingga pada beberapa kasus, pemberian aspirin dosis rendah dapat memperbaiki gejala. DiagnosisSebelum menegakkan diagnosis PV, terlebih dahulu menyingkirkan kemungkinan polisitemia sekunder. Setelah penyebab sekunder dipastikan tidak ada, diagnosis PV ditegakkan dengan memenuhi kriteria mayor dan minor berdasarkan ketentuan Polycythemia Vera Study Group (PVSG). [Tabel 1, Gambar 2] Dalam kriteria mayor disebutkan bahwa massa sel darah merah diukur dalam satuan ml/kg. Sebenarnya, satuan itu kurang tepat. Pada obesitas, misalnya. Lemak tubuh relatif tidak mempunyai pembuluh darah, sehingga berat badan yang diukur tidak mencerminkan massa sel darah yang sebenarnya. International Council for Standardization in Haematology menyarankan menggunakan sebuah rumus yang meliputi luas permukaan tubuh, berat badan, jenis kelamin, dan volume plasma (level evidence: C). Saturasi oksigen pasien PV rendah. Ditemukan splenomegali pada saat palpasi. Namun metode palpasi ini rendah sensitivitasnya, 58%. Artinya, bila limpa pasien itu membesar, ada kemungkinan 42 pemeriksa menyatakan tidak ada pembesaran. Untuk mengantisipasi hal tersebut, pengukuran limpa dianjurkan dengan menggunakan pencitraan, seperti ultrasonografi. Tabel 1. Kriteria Diagnosis Polisitemia VeraKriteria MayorMassa sel darah merah >36 ml/kg pada pria atau >32 ml/kg pada wanitaSaturasi oksigen >92%Splenomegali

Kriteria MinorLeukosit alkalin fosfatase >100 U/LTrombosit >400.000/mm3Leukosit >12.000/mm3Kadar vitamin B12 serum >900 pg/ml atau kapasitas ikatan vitamin B12 yang tak terikat dalam serum >2200 pg/ml

 Peningkatan kadar Hb dan Ht

Hb >18 g/dL pada pria kulit putih dan >16 g/dL pria kulit hitam Ht >52% pria kulit putih dan >47% pria kulit hitam dan wanita

Splenomegali dengan/tanpa trombositosis dan leukositosisTrombosis vena portaApakah ada penyebab sekunder dari polisitemia vera?Apakah pasien memenuhi 3 kriteria mayor atau 2 mayor pertama dan 2 dari 4 minor?Polisitemia Vera

Konsultasi dengan spesialis hematologi Terapi pilihan:

o Phlebotomio Hidroksiurea dengan/tanpa phlebotomio Interferon alfa-2b

Polisitemia vera dapat disingkirkanTatalaksana penyebab dasarnyaBukan polisitemia vera; Pikirkan differensial diagnosis lain

YaYa

TidakTidak

YaTidak

Gambar 2. Algoritma Evaluasi dan Tatalaksana Polisitemia Vera (Am Fam Physician 2004;69:2139-46)

 Eritropoietin SerumSeringkali diagnosis PV sulit ditegakkan pasti. Bahkan harus terlebih dahulu membedakan polisitemia jenis primer dengan yang lain. Sebagai solusinya, dapat dikerjakan beberapa pemeriksaan laboratorium. Pertama-tama, PV diduga bila ada peningkatan Hb dan atau Ht yaitu Hb >18 g/dL pada pria kulit putih dan >16 g/dL pria kulit hitam; Ht >52% pria kulit putih dan >47% pria kulit hitam dan wanita. Peningkatan jumlah leukosit (>10 x 109/l neutrofil) atau trombosit (>400 x 109/l) menunjukkan polisitemia primer, terutama bila keduanya meningkat tanpa diketahui penyebab lain seperti infeksi atau karsinoma. Kadar feritin pada polisitemia primer menurun karena jumlah eritrosit yang meningkat tidak diimbangi plasma volume, sedangkan pada polisitemia sekunder normal. Pengukuran massa sel darah merah merupakan cara yang paling akurat untuk membedakan polisitemia primer dengan sekunder. Pengukuran dilakukan dengan zat radioaktif iodin-131. Sayangnya, pemeriksaan itu mahal dan membutuhkan ekspertesi ahli.Dua pemeriksaan lain yang dapat dilakukan secara rutin guna mendiagnosis PV adalah mengukur eritropoietin serum dan memeriksa histologi sumsum tulang. Kadar eritropoietin serum pada PV menurun, bahkan pada pasien yang sudah menjalani phlebotomi. Akan tetapi, kadar eritropoein serum juga menurun pada penyakit mieloproliferatif kronik lain. Oleh karena itu, pengukuran kadar eritropoietin serum tidak dapat digunakan sebagai alat diagnostik, hanya mengarahkan kemungkin PV saja (spesifisitas >90%). Pada kenyataannya, kadar eritropoietin serum pun dapat normal pada pasien yang telah positif didiagnosa PV (sensitivitas <70%). Pada PV tidak mungkin ditemukan serum eritropoietin meningkat.Karakteristik sumsum tulang pada PV adalah hiperselular, peningkatan jumlah megakariosit termasuk pembentukan cluster, adanya megakariosit raksasa disertai pleomorfisme pada morfologinya, fibrosis retikulin ringan, dan berkurangnya cadangan besi sumsum tulang. KomplikasiDalam keadaan lanjut, komplikasi dapat terjadi pada PV seperti postpolycythemic myelofibrosis, fibrosis tulang belakang, leukemia dan penyakit akibat trombosis. Postpolycythemic myelofibrosis ditandai dengan anemia dan sitopenia sel darah yang lain, perubahan morfologi

eritrosit (poikolositosis, tear-drop), perubahan leukoeritroblastik pada darah tepi, limpa yang terus membesar, serta fibrosis tulang belakang.  Kelainan ini ditemukan pada 10-20% pasien PV dan dikaitkan dengan trisomi 1q.Proses fibrosis pada tulang belakang berlangsung lambat. Mekanismenya masih belum diketahui. Kemungkinan dikarenakan ’perilaku’ abnormal megakariosit, yang mensintesis dan melepaskan sitokin fibrogenik seperti platelet-derived growth factor, basic fibroblas growth factor, dan transforming growth factor-β (TGF- β) secara autokrin.Rerata 8,4 tahun sejak pasien didiagnosis PV akan mengalami acute myeloid leukemia/myelodysplastic syndrome (AML/MDS). Begitu laporan dari European Collaboration on Low-dose Aspirin in Polycythemia Vera. Dilaporkan pula, obat-obat yang digunakan sebagai terapi pada PV dapat memicu terbentuknya AML/MDS.Banyaknya jumlah sel darah rentan memicu terjadinya trombosis. Risiko trombosis akan meningkat seiring usia, riwayat trombosis, hiperkolesterolemia dan kebiasaan merokok. Risiko trombosis juga berhubungan dengan hiperhomosisteinemia. Buktinya, 56% pasien PV mengalami hiperhomosisteinemia daripada 35% kelompok kontrol. Trombosis bisa terjadi di semua pembuluh darah. Baik arteri, vena, maupun kapiler. Trombosis pada vena yang sering terjadi adalah trombosis vena dalam pada ekstremitas bawah dan emboli paru. Pada pasien PV usia muda dapat terjadi trombosis vena intra-abdominal dan vena portal. Pada arteri, trombosis dapat terjadi di pembuluh darah otak, koroner, dan ekstremitas perifer. Manifestasi klinik akibat trombosis berupa eritromelalgia, dapat berkembang menjadi iskemi jari, lalu gangren jari-tungkai. Gejala neurologik sementara dan gangguan visual bisa terjadi kalau ada oklusi mikrovaskular. Abortus spontan berulang dan retardasi pertumbuhan janin bisa terjadi pada wanita hamil, yang dikarenakan infark multipel dan insufisiensi pada plasenta. Terapi Tidak SpesifikTidak ada terapi spesifik untuk PV. Pengobatan utama ditujukan untuk mencegah kejadian trombotik misalnya trombosis arteri-vena, serebrovaskular, trombosis vena dalam, infark miokard, oklusi arteri perifer, dan infark pulmonal. Selain itu, juga ditujukan mengurangi rasa gatal dan eritromelalgia ekstremitas distal. [Tabel 2]  Tabel 2. Rekomendasi Penatalaksanaan Polisitemia Vera berdasarkan British Society for Hematology (British Journal of Haematology;130:174-95)Phlebotomi untuk mengurangi kadar Ht <45%Aspirin 75 mg/hari, pertimbangkan kontraindikasiPertimbangkan rejimen sitoreduksi bila:Pasien tidak dapat mentoleransi phlebotomiSplenomegali progresifGejala sistemik lain seperti penurunan berat badan, keringat malamTrombositosisPemilihan rejimen sitoreduksi:<40 tahun: interferon (lini pertama), hidroksiakarbamid atau anagrelid (lini kedua)40-75 tahun: hidroksikarbamid (lini pertama), interferon atau anagrelid (lini kedua)>75 tahun: hidroksikarbamid (lini pertama), fosfor-32 atau busulfan (lini kedua)

 

Phlebotomi adalah terapi utama pada PV. Dengan metode ini, kadar Ht akan berkurang sehingga hiperviskositas darah ikut berkurang. Target Ht adalah <45% pada pria kulit putih dan <42% pada pria kulit hitam dan perempuan.Terapi lain yang non-invasif adalah menggunakan rejimen mielosupresif seperti radioaktif fosfor (fosfor-32), klorambusil, busulfan, pipobroman, dan hidroksiurea. Klorambusil, busulfan, dan pipobroman mulai jarang digunakan karena berkaitan dengan risiko meningkatnya leukemia iatrogenik. Sementara itu, fosfor-32 masih digunakan sebagai terapi tambahan bersama phlebotomi. Median survival ratenya kombinasi kedua terapi itu mencapai 10,9-11,8 tahun. Fosfor-32 dilaporkan mengurangi trombosis pada 3 tahun pertama pengobatan. Namun setelah 3 tahun, risiko trombosis kembali meningkat.Rejimen mielosupresif golongan non-alkylating seperti hidroksiurea banyak digunakan untuk PV, karena efek leukemogeniknya rendah. Hidroksiurea juga mengurangi risiko trombosis dibandingkan phlebotomi saja.Interferon alfa-2b rekombinan mengurangi proses mieloproliferasi, splenomegali, rasa gatal. Keuntungannya, interferon alfa-2b tidak bersifat mutagenik dibandingkan rejimen mielosupresif. Banyak pasien yang tidak mau melanjutkan penggunaan interferon karena efek samping dan biaya mahal.                Terapi-terapi yang sudah ada saat ini belum dapat menyembuhkan pasien. Yang bisa, hanya mengurangi gejala dan memperpanjang angka hidup pasien. Pasien PV yang tidak menjalani pengobatan hanya dapat bertahan hidup selama 6-18 bulan, sedangkan bila diobati bisa sampai 10 tahun. Semoga dengan kemajuan bioteknologi dan biomolekuler, terapi PV bisa lebih spesifik.  (Felix)

WASPADAI POLISITEMIA VERA, DARAH MEMADAT LALU MENYUMBAT Jumlah sel darah merah atau eritrosit manusia umumnya berkisar antara 4 hingga 6 juta per mikroliter darah. Jumlah ini yang terbanyak dibandingkan dengan sel darah lainnya. Namun, jumlah sel darah merah bisa melebihi batas normal. Kondisi ini dikenal dengan sebutan polisitemia vera.

Apapun yang ada di dalam tubuh kita, jika kurang maupun berlebih, mudah menyebabkan masalah. Demikian juga berlebihnya sel darah merah. Salah satu resikonya, bisa mencetuskan penggumpalan darah dan kemudian memicu penyumbatan pada jantung.

Banyak hal bisa menyebabkan polisitemia, antara lain faktor geografis. Orang yang tinggal di daerah dataran tinggi, yang memiliki kadar oksigen lebih rendah, cenderung memiliki eritrosit lebih banyak dibandingkan dengan orang yang tinggal di daerah dataran rendah.

Faktor penyebab lain, bisa dari kebiasaan yang tidak sehat, misalnya merokok. Para perokok umumnya memiliki jumlah eritrosit lebih banyak daripada orang yang tidak merokok.

Kondisi ini disebabkan fungsi paru-paru yang rusak akibat rokok, sehingga darah harus memasok oksigen lebih banyak ke paru-paru. Akibatnya, jumlah sel darah merah yang bertugas sebagai pengantar oksigen akan meningkat guna memenuhi kebutuhan oksigen ke paru-paru.Kenaikan jumlah sel darah merah yang disebabkan oleh faktor eksternal, seperti yang disebutkan di atas, tergolong sebagai polisitemia sekunder. Sementara lonjakan eritrosit yang disebabkan faktor internal disebut polisitemia primer.

KELAINAN GENETIKPolisitemia inilah yang juga dikenal kalangan medis sebagai polisitemia vera. Kata "vera"diambil dari bahasa latin, yang artinya sejati. Ini untuk membedakannya dari keadaan atau penyakit lain yang juga bisa mengakibatkan peningkatan sel darah merah.

Polisitemia vera disebabkan kelainan genetik.Tubuh tidak memiliki gen untuk menghentikan pertumbuhan sel darah merah. Bisa jadi tubuh bahkan terus memerintahkan sel darah merah untuk terus berkembang. Penyebab pasti dari mutasi gen ini belum ditemukan.Kelainan genetik ini belum tentu diturunkan dari orangtua. Bisa saja terjadi kasus seorang anak terkena polisitemia vera, padahal orangtuanya tidak memiliki kelainan genetik tersebut.

Kasus polisitemia cukup banyak ditemukan di Indonesia. Polisitemia vera bisa menyerang pria atau wanita dari usia 20-40 tahun.Untuk membedakan polisitemia vera dengan sekunder bisa dilakukan dengan mengukur kadar oksigen dalam darah arteri. Jika kadar oksigen rendah, artinya polisitemia sekunder.

Kadar eritripoietin (hormon yang merangsang pembentukan sel darah merah oleh sumsum tulang) dalam darah juga bisa diukur. Kadar eritripoietin yang sangat rendah biasanya ditemukan pada pengidap polisitemia vera.Kadang penyakit seperti tumor di ginjal atau hati juga bisa menyebabkan kadar eritripoietin meningkat. Akibatnya, penderitanya bisa memiliki kadar eritripoietin tinggi dan menderita

polisitemia sekunder.

BISA BERUJUNG STROKEKasus polisitemia vera jika dibiarkan terus menerus bisa menimbulkan berbagai masalah. Jumlah eritrosit yang terlalu banyak bisa menyebabkan penggumpalan darah. Darah yang menggumpal ini akan susah mengalir atau bahkan menyumbat pembuluh darah. Jika saluran darah ke otak tersumbat, bisa berujung pada stroke.

Sebenarnya darah yang menggumpal ini bisa diencerkan dengan obat pengencer darah. Namun, dengan catatan, eritrosit yang berlebih harus dibuang terlebih dahulu.Percuma saja mengencerkan darah jika eritrosit masih berlebih.Terapi untuk membuang darah ini disebut dengan teknik plebotomi.Caranya darah disedot dari dalam tubuh, sama seperti sedang mendonorkan darah.Bedanya, darah yang dibuang dengan alasan polisitemia vera tidak bisa didonorkan karena tidak memenuhi kriteria darah sehat.

MEMBUANG DARAHTidak ada tindakan operasi yang bisa dilakukan untuk mengatasi polisitemia vera. Ini dikarenakan yang mengalami keabnormalan bukanlah satu organ tertentu,melainkan darah yang mengalir ke seluruh tubuh.Tindakan operasi untuk mengoreksi sum-sum tulang belakang yang berperan sebagai pabrik pembuat darah juga tidak akan berguna.Yang mengalami keanehan genetik itu adalah darah, jadi gen tersebut tersimpan di darah, bukan di sum-sum tulang belakang.

Terapi yang diberikan kepada pasien polisitemia vera sebenarnya hanya bersifat menahan dan mengontrol eritrosit, sehingga pasien bisa terhindar dari komplikasi penyakit.Ini artinya pasien harus "membuang darah" seumur hidupnya.Malah seringkali tehnik ini tidak mempan digunakan pada pasien. Pada kondisi ini, dokter bisa memberikan obat untuk mengurangi sel darah merah, seperti jenis hidroxiurea . Ini sebenarnya obat untuk kemoterapi.Cara lain yang bisa ditempuh pasien adalah menjaga kondisi tubuh tetap sehat. Penderita dianjurkan menjalani pola makan sehat dan cukup berolahraga untuk mengurangi berbagai resiko komplikasi akibat polisitemia vera.

KENALI GEJALA

Pada tahap awal, polisitemia vera biasanya tidak menimbulkan gejala apapun. Namun, seiring dengan proses bertambah banyaknya sel darah merah, ada beberapa gejala yang bisa dikenali seperti : * Sakit kepala* Kepala serasa berputar* Gatal-gatal, terutama ketika sedang mandi air panas* Muncul tanda merah pada kulit* Susah bernafas atau nafas pendek-pendek* Susah bernafas, terutama ketika sedang dalam posisi berbaring* Sakit pada dada

* Perasaan terbakar atau lemas dibagian tangan, kaki, atau lengan* Perasaan kembung atau eneg di perut sebelah kiri atas* Cepat lelah* Susah bicara secara mendadak. Ini bisa jadi akibat pembuluh darah ke otak sudah tersumbat, sehingga mengakibatkan stroke.*Penglihatan terganggu/ganda* Gangguan keseimbangan dan koordinasi gerak tubuh.* Mengalami masalah ingatanBerbagai gejala di atas bisa muncul secara sendiri-sendiri, bisa datang berbarengan. Apabila sudah mengalami gejala tersebut dalam waktu yang lama, segeralah berkonsultasi ke dokter untuk menjalani pemeriksaan rutin.MEMBUAT LIMPA MENJADI BEKERJA DENGAN BERATBerbagai komplikasi penyakit yang bisa disebabkan polisitemia vera antara lain:* Penggumpalan darah Kelebihan sel darah merah bisa membuat darah lebih padat dari yang seharusnya. Darah yang lebih padat ini lama-lama aka menyumbat aliran darah ke seluruh tubuh. Darah yang bertambah padat dan penyumbatan pada aliran darah akan menimbulkan penggumpalan darah. Penggumpalan darah ini bisa menjurus pada penyakit kardiovaskular seperti serangan jantung. Bisa juga berujung pada stroke dan masalah pada paru-paru.* Membesarnya organ limpa (splenomegaly)Fungsi organ limpa adalah membantu tubuh melawan infeksi dan menyaring materi yang tidak dibutuhkan tubuh seperti sel darah yang sudah mati atau rusak.Meningkatnya sel darah merah akibat polisitemia vera membuat jumlah darah ikut melonjak.Kondisi ini membuat limpa harus bekerja keras dari biasanya dan menyebabkan bentuknya membesar. Jika limpa terus bertambah besar tidak terkendali, organ ini harus di angkat.* Masalah pada kulitPolisitemia vera juga bisa menimbulkan rasa gatal pada kulit, terutama setelah berendam atau mandi air panas. Pasien bisa saja mengalami sensasi aneh atau perasaan terbakar pada kulitnya, terutama kulit bagian lengan dan kaki. Ruam merah juga bisa timbul terutama di wajah, telapak, atau cuping telinga.* Masalah lainnya akibat kelebihan eritrosit.Komplikasi lainnya bisa meliputi peradangan pada bagian lambung, sendi dan menimbulkan batu asam urat di organ ginjal.* Kelainan darah lainDalam beberapa kasus polisitemia vera menyebabkan penyakit lain yang berkaitan dengan darah. Terutama bila sel darah lain sudah terpengaruh hingga turut mengacau siklus dan jumlah darah dalam tubuh.MEski jarang terjadi, polisitemia juga bisa mencetuskan kanker darah atau leukimia.SERING NAFAS DALAM DAN BATUK

PV merupakan salah satu tipe dari gangguan myeloproliferatif, dimana terjadi peningkatan kadar sel darah merah di dalam tubuh. Akibat dari kondisi itu, darah bisa memadat kemudian menggumpal dan menyumbat pembuluh arteri.Pasien PV kebanyakan harus menjalani perawatan dalam jangka lama, untuk menurunkan jumlah sel darah merah dan mencegah komplikasi.Sebagai tambahan terapi, sejumlah langkah ini bisa dilakukan untuk membantu mengurangi atau

mencegah timbulnya gejala PV:* Berhenti merokok atau mengunyah tembakau* Menjaga keseimbangan aktivitas dan istirahat* Hindari makanan kaya sodium atau garam. Makanan jenis ini menyebabkan retensi cairan dan akan memperburuk gejala* Berolahraga teratur, pilih yang intensitasnya sedang misalnya jalan kaki.Olahraga akan membanut meningkatkan sirkulasi dan menjaga fungsi jantung.* Konsumsi makanan sehat seimbang untuk menjaga berat badan tetap ideal.* Minum banyak air putih* Sering bernafas dalam dan batuk. Nafas dalam dan batuk dapat membantu menjaga saluran udara tetap terbuka dan mencegah infeksi.* Mandi dengan air dingin, jika air hangat akan membuat kulit gatal-gatal* Keringkan kulit segera setelah mandi* Jangan menggaruk kulit* Hindari bahan atau pakaian yang mudah mengiritasi kulit, misalnya penggunaan busana yang ketat bisa menyebabkan gatal-gatal di kulit.* Oleskan lotion untuk menjaga kelembaban kulit* Lindungi tangan dan kaki dari cedera, panas, udara dingin, serta tekanan* Jangan mengejan ketika buang air besar* Lakukan peregangan untuk kaki dan pergelangan untuk mencegah terjadinya penggumpalan pada pembuluh di kaki* Periksa kaki secara teratur dan konsultasikan ke dokter jika terdapat luka.Semoga bermanfaat, salam....